CONTOH FORMAT SURAT BIASA

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231 Surabaya, Agustus 2022

Nomor : B/ /VIII/OPS.1.1./2022/Roops
Klasifikasi: BIASA
Lampiran : -
Perihal : undangan peragaan Sispamkota
Tahun 2022. Kepada

Yth. KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

PROVINSI JAWA TIMUR

di

Surabaya

1. Rujukan Surat Perintah Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur Nomor:

Sprin/544/VII/-OPS.1.1./2022 tanggal 28 Juli 2022 tentang pelaksanaan pelatihan
Sispamkota Tahun 2022.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, diinformasikan bahwa Polda Jatim

akan melaksanakan peragaan Sistem Pengamanan Kota (Sispamkota) dalam
rangka pengamanan Pilpres Tahun 2020 pada:

a. hari/tanggal: Senin/29 Agustus 2022;

b. pukul : 08.00 WIB s.d. selesai;

c. tempat : lapangan upacara Kodam V/Brawijaya, Jalan Raden Wijaya,
Surabaya;
d. pakaian : yang berlaku pada hari itu.

3. Berkaitan dengan butir satu dan dua di atas, dimohon kehadiran Ketua dengan
mengikutsertakan 6 orang Komisioner Komisi Pemilihan Umum Provinsi Jawa Timur.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

KAROOPS

Tembusan: NAMA PEJABAT

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP ------------
1. Kapolda Jatim.
2. Irwasda Polda Jatim.
 CONTOH FORMAT SURAT BIASA-LAMPIAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231 Surabaya, Agustus 2022

Nomor : B/ /VIII/OPS.1.1./2022/Roops
Klasifikasi: BIASA
Lampiran : satu lembar
Perihal : undangan peragaan Sispamkota
Tahun 2022. Kepada

Yth. DAFTAR NAMA PEJABAT

(TERLAMPIR)

di

Tempat

1. Rujukan Surat Perintah Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur Nomor: Sprin/544/VII/-OPS.1.1./2021
tanggal 28 Juli 2020 tentang pelaksanaan pelatihan Sispamkota Tahun 2020.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, diinformasikan bahwa Polda Jatim akan melaksanakan
peragaan Sistem Pengamanan Kota (Sispamkota) dalam rangka pengamanan Pilkada Tahun 2020
pada:

a. hari/tanggal : Senin/29 Agustus 2022;

b. pukul : 08.00 WIB s.d. selesai;

c. tempat : lapangan upacara Kodam V/Brawijaya, Jalan Raden Wijaya, Surabaya;

d. pakaian : yang berlaku pada hari itu.

3. Berkaitan dengan butir satu dan dua di atas, dimohon kehadiran tersebut alamat pada kegiatan
dimaksud.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

KAROOPS

Tembusan: NAMA PEJABAT

KOMISARIS BESAR POLISI NRP ------------
1. Kapolda Jatim.
2. Irwasda Polda Jatim.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN SURAT KAPOLDA ATIM
DAERAH JAWA TIMUR NOMOR : B/ /VIII/OPS.1.1./2022/ROOPS
Jalan Achmad Yani 116, Surabaya 60231 TANGGAL: AGUSTUS 2022

DAFTAR NAMA PEJABAT

1. GUBERNUR JAWA TIMUR

2. PANGDAM V/BRAWIJAYA

3. PANGARMATIM

4. KETUA DPRD JATIM

5. KEPALA KEJAKSAAN TINGGI JATIM

6. KETUA PENGADILAN TINGGI JATIM

7. KEPALA BINDA JATIM

8. KASGARTAP III SURABAYA

9. DANLANUD MULJONO

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

KAROOPS

NAMA PEJABAT
KOMISARIS BESAR POLISI NRP -------------
 CONTOH FORMAT SURAT PENGANTAR

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
SEKRETARIAT UMUM
Jalan AchmadYani116, Surabaya 60231 Surabaya, Agustus 2022

Nomor : B/ /VIII/DIK.3./2022/Setum

Klasifikasi: BIASA Kepada

Yth. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH

JAWA TIMUR

di

Surabaya

SURAT PENGANTAR

NO. ISI BANYAKNYA KETERANGAN

Notulen rapat evaluasi pelak- Satu Eksemplar Disampaikan dengan

sanaan masa transisi menuju hormat untuk menjadi
New Normal di wilayah kota maklum.
Surabaya, Kabupaten Sidoarjo
dan Gresik, tanggal 21 Agustus
2022.

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLDA JATIM

Tembusan: NURLAILA AKROMI, S.E., M.Si.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65030754
Distribusi A2, B1 dan B2 Polda Jatim.

CONTOH FORMAT SPRIN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH JAWA TIMUR
SEKRETARIAT UMUM

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/ /VIII/SIP.3.1./2022

Pertimbangan: bahwa untuk kepentingan dinas dalam rangka pelatihan naskah dinas
dan tata kearsipan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar : Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7 Tahun

2017 tentang Naskah Dinas dan Tata Persuratan Dinas di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia.

DIPERINTAHKAN

Kepada : 1. PEMBINA SUTRISNO, S.Sos., M.M., NIP 196802221996031003

KASUBBAGBINSETTAKAH SETUM POLDA JATIM

2. PENDA SRI SUMANTI, S.E., NIP 197306271998032004

KAURBINSET SUBBAGBINSETTAKAH SETUM POLDA JATIM

Untuk : 1. di samping melaksanakan tugas dan jabatan sehari-hari, ditunjuk

sebagai instruktur pelatihan naskah dinas dan tata kearsipan pada
Satker Polda Jatim;

2. melaporkan hasil pelaksanaan pelatihan kepada Kasetum Polda

Jatim;

3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di: Surabaya

pada tanggal : Agustus 2022

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLDA JATIM

Tembusan: NURLAILA AKROMI, S.E., M.Si.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65030754
1. Kapolda Jatim.
2. Irwasda Polda Jatim.
 CONTOH FORMAT SPRIN-LAMPIRAN

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR
SEKRETARIAT UMUM

SURAT PERINTAH
Nomor: Sprin/ /VIII/SIP.3.1./2022

Pertimbangan: bahwa untuk kepentingan dinas dalam rangka pelatihan naskah dinas
dan tata kearsipan, dipandang perlu mengeluarkan surat perintah.

Dasar : Peraturan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor 7 Tahun

2017 tentang Naskah Dinas dan Tata Persuratan Dinas di Lingkungan
Kepolisian Negara Republik Indonesia.

DIPERINTAHKAN

Kepada : NAMA, PANGKAT/NRP/NIP DAN JABATAN SEBAGAIMANA TERCAN-

TUM DALAM LAMPIRAN SURAT PERINTAH INI.

Untuk : 1. di samping melaksanakan tugas dan jabatan sehari-hari, ditunjuk

sebagai instruktur pelatihan naskah dinas dan kearsipan pada
Satker Polda Jatim;

2. melaporkan hasil pelaksanaan pelatihan kepada Kasetum Polda

Jatim;

3. melaksanakan perintah ini dengan saksama dan penuh rasa

tanggung jawab.

Selesai.

Dikeluarkan di: Surabaya

pada tanggal : Agustus 2022

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLDA JATIM

Tembusan: NURLAILA AKROMI, S.E., M.Si.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65030754
1. Kapolda Jatim.
2. Irwasda Polda Jatim.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA LAMPIRAN SPRIN KASETUM POLDA JATIM
DAERAH JAWA TIMUR NOMOR : SPRIN/ /VIII/SIP.3.1./2022
SEKRETARIAT UMUM TANGGAL : AGUSTUS 2022

DAFTAR NAMA-NAMA INSTRUKTUR PELATIHAN

NASKAH DINAS DAN KEARSIPAN

NO. NAMA PANGKAT/NRP/NIP JABATAN PENUGASAN KET

1 2 3 4 5 6
PENANGGUNG
1. NURLAILA AKROMI, S.E., M.Si. AKBP/65030754 KASETUM POLDA JATIM
JAWAB
Dra. LULUP SRIMEININGSIH, PEMBINA/ KAURRENMIN SETUM KOORDINATOR
2.
M.M. 196503051991032003 POLDA JATIM INSTRUKTUR
PEMBINA/ KASUBBAGSIPTAKA INSTRUKTUR MATERI
3. WULANDARI S.R., S.S.
197104021996032001 SETUM POLDA JATIM TATA KEARSIPAN
PEMBINA/ KASUBBAGBINSETTAKAH INSTRUKTUR MATERI
4. SUTRISNO, S,Sos., M.M.
196802221996031003 SETUM POLDA JATIM NASKAH DINAS
KAURBINSET SUBBAG- INSTRUKTUR MATERI
PENDA/
5. SRI SUMANTI, S.E. BINSETTAKAH SETUM TATA PERSURATAN
197306271998032004
POLDA JATIM DINAS
PENGATUR/ BANUM SUBBAGSIPTAKA
6. IMAM SUJATMIKO OPERATOR
198310072008101002 SETUM POLDA JATIM

Dikeluarkan di: Surabaya

pada tanggal : Agustus 2022

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLDA JATIM

NURLAILA AKROMI, S.E., M.Si.

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 65030754
 CONTOH FORMAT NOTA DINAS
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR
SEKRETARIAT UMUM

NOTA DINAS
Nomor: B/ND- /VIII/OPS.1.1.1./2022/Setum

Kepada: Yth. Distribusi A2, B1 dan B2 Polda Jatim

Dari : Kepala Sekretariat Umum Polda Jatim

Perihal : undangan peragaan Sispamkota Tahun 2022.

1. Rujukan Surat Perintah Kepala Kepolisian Daerah Jawa Timur Nomor:

Sprin/544/VII/-OPS.1.1.1./2020 tanggal 28 Juli 2022 tentang pelaksanaan pelatihan
Sispamkota Tahun 2022.

2. Sehubungan dengan rujukan tersebut di atas, dimohon kehadiran tersebut alamat

dalam acara peragaan Sistem Pengamanan Kota (Sispamkota) dalam rangka
pengamanan Pilpres Tahun 2024 yang akan dilaksanakan pada:

a. hari : Senin;

b. tanggal : 29 Agustus 2022;

c. pukul : 08.00 WIB s.d selesai;

d. tempat : lapangan upacara Kodam V/Brawijaya, Jalan Raden Wijaya,

Surabaya;

e. pakaian: PDL II.

3. Berkaitan dengan butir satu dan dua di atas, dimohon hadir 30 menit sebelum acara
dimulai.

4. Demikian untuk menjadi maklum.

Surabaya, Agustus 2022

KEPALA SEKRETARIAT UMUM POLDA JATIM

Tembusan: NAMA PEJABAT

AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP ------------
Kapolda Jatim.
 CONTOH FORMAT ST-1 LB
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT TELEGRAM

DARI : KAPOLDA JATIM DERAJAT : BIASA

KLASIFIKASI: BIASA
KEPADA : 1. KAPOLRESTABES SURABAYA
2. KAPOLRESTA SIDOARJO
3. KAPOLRESTA MALANG KOTA
4. KAPOLRESTA BANYUWANGI
5. KAPOLRES SEJATIM

TEMBUSAN : 1. KAPOLDA JATIM

2. IRWASDA POLDA JATIM

NOMOR: ST/ /VIII/OPS.1.1.1./2022 TGL: -8-2022

AAA TTK REF SURAT PERINTAH KAPOLDA JATIM NO: SPRIN/544/VII/OPS.1.1.1./2019 TGL 28 JULI
2020 KMA TTG PELAKSANAAN LAT SISPAMKOTA TH 2020 TTK

BBB TTK SEHUB DGN REF TSB DI ATAS KMA DIMOHON KEHADIRAN KA DLM ACARA
PERAGAAN SISTEM PENGAMANAN KOTA (SISPAMKOTA) DLM RANGKA
PENGAMANAN PILKADA TH 2020 YG AKAN DILAKS TTK DUA

SATU TTK HR SENIN TTK

DUA TTK TGL 29 AGUSTUS 2022 TTK

TIGA TTK PKL 08.00 WIB SD SELESAI TTK

EMPT TTK TEMPAT DI LAPANGAN UPACARA KODAM V/BRAWIJAYA KMA

JL RADEN WIJAYA SURABAYA TTK

LIMA TTK PAKAIAN PDL II TTK

CCC TTK SURAT TELEGRAM INI BERSIFAT UNDANGAN TTK

DDD TTK DUM TTK HBS

AN KAPOLDA JATIM
KAROOPS

NAMA PEJABAT
KOMBES POL. NRP ----------------
 CONTOH FORMAT ST-LEBIH 1 LB
KEPOLISIAN NE GARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TIMUR

SURAT TELEGRAM

DARI : KAPOLDA JATIM DERAJAT : KILAT

KLASIFIKASI: BIASA
KEPADA : 1. DISTRIBUSI C POLDA JATIM
2. KARUMKIT BHAYANGKARA SEJATIM

TEMBUSAN : 1. KAPOLDA JATIM

2. IRWASDA POLDA JATIM

NOMOR : ST/ /IX/LIT.1.4./2022 TGL: - 9 - 2022

AAA TTK REF TTK DUA

SATU TTK PERPOL NO 14 TH 2018 TTG SUSUNAN ORGANISASI DAN TATA KERJA
KEPOLISIAN DAERAH TTK

DUA TTK PERKAP NO 17 TH 2007 TTG TATA KEARSIPAN DI LINGKUNGAN POLRI

TTK

TIGA TTK PERKAP NO 7 TH 2017 TTG NASKAH DINAS DAN TATA PERSURATAN
DINAS DI LINGKUNGAN POLRI TTK

EMPT TTK SURAT TELEGRAM KAPOLDA JATIM NO: ST/91/I/LIT.1.4./2020 TGL 16 JAN
2022 KMA TTG PERMINTAAN FOTOKOPI ARSIP NASKAH DINAS TTK

BBB TTK SEHUB DGN REF DI ATAS KMA DIINFOKAN KPD TSB ALAMAT BHW SETUM POLDA JATIM
AKAN MELAKSANAKAN SUPERVISI DAN ASISTENSI GEL II TH 2020 KE POLRES DAN
RUMKIT BHAY SEJATIM KMA DGN SASARAN PENERAPAN NASKAH DINAS DAN
PENGELOLAAN ARSIP TTK

CCC TTK SUSUNAN TIM SUPERVISI DAN ASISTENSI SBB TTK DUA

SATU TTK AKBP NURLAILA AKROMI, S.E., M.Si. KMA KASETUM POLDA JATIM SBG
KETUA TIM TTK

DUA TTK TIM I TTK DUA

AA TTK PEMBINA SUTRISNO, S.Sos., M.M. KMA KASUBBAGBINSET-

TAKAH SETUM POLDA JATIM (ANGGT) TTK

BB TTK PENATA TK I SSRI SUMANTI, S.E. KMA PAURBINSET SETUM

POLDA JATIM (ANGGT) TTK
 CC TTK …..
2 SURAT TELEGRAM KAPOLDA JATIM
NOMOR : ST/ /IX/LIT.1.4./2022
TANGGAL : -9-2022

CC TTK BRIPDA DINAR ROZALY FAIS KMA BANUM URRENMIN

SETUM POLDA JATIM (DRIVER) TTK

TIGA TTK TIM II TTK DUA

AA TTK PEMBINA WULANDARI S.R., S.S. KMA KASUBBAGSIPTAKA

SETUM POLDA JATIM (ANGGT) TTK

BB TTK PENATA TK NINIK HARIYATI, S.Pd., M.M. KMA KAURTAKAH

SETUM POLDA JATIM (ANGGT) TTK

CC TTK PENGATUR IMAM SUJATMIKO KMA BANUM SUBBAGSIPTAKA

SETUM POLDA JATIM (DRIVER) TTK

DDD TTK JADWAL SUPERVISI DAN ASISTENSI TTK DUA

SATU TTK TIM I TTK DUA

AA TTK TGL 13 SEPT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

BANGKALAN DAN SAMPANG KMA SELANJUTNYA TIM
MENUJU DAN BERMALAM DI PAMEKASAN TTK

CC TTK TGL 14 SEPT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

PAMEKASAN DAN SUMENEP TTK

DD TTK TGL 15 SEPT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

PAMEKASAN DAN SUMENEP TTK

DUA TTK TIM II TTK DUA

AA TTK TGL 20 SEPT 2020 MELAKS SUPERVISI DI POLRES MADIUN

DAN MADIUN KOTA KMA SELANJUTNYA TIM MENUJU DAN
BERMALAM DI NGAWI TTK

BB TTK TGL 21 SEPT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES NGAWI

DAN MAGETAN BERTEMPAT DIPOLRES NGAWI TTK

CC TTK TGL 22 SEPT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

PONOROGO DAN PACITAN KMA BERTEMPAT DI POLRES
PONOROGO TTK

TIGA TTK TIM I TTK DUA

AA TTK TGL 11 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

PASURUAN DAN PASURUAN KOTA KMA BERTEMPAT DI
POLRES PASURUAN SELANJUTNYA TIM MENUJU DAN
BERMALAM DI PROBOLINGGO KOTA TTK

CC TTK TGL 12 OKT 2022 …..

 3 SURAT TELEGRAM KAPOLDA JATIM
NOMOR : ST/ /IX/LIT.1.4./2022
TANGGAL : -8-2022

CC TTK TGL 12 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

PROBOLINGGO KOTA DAN PROBOLINGGO KMA
SELANJUTNYA BERMALAM DI BATU TTK

DD TTK TGL 13 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES BATU KMA

POLRES MALANG KOTA DAN MALANG TTK

EMPT TTK TIM II TTK DUA

AA TTK TGL 18 OKT 2020 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

LAMONGAN DAN JOMBANG BERTEMPAT DI POLRES
LAMONGAN KMA SELANJUTNYA TIM MENUJU DAN
BERMALAM DI BOJONEGORO TTK

BB TTK TGL 20 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

BOJONEGORO DAN TUBAN BERTEMPAT DIPOLRES
BOJONEGORO TTK

CC TTK TGL 21 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

MOJOKERTO KOTA DAN POLRES MOJOKERTO KMA
BERTEMPAT DI POLRES MOJOKERTO TTK

LIMA TTK TIM I TTK DUA

AA TTK TGL 27 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES KEDIRI

KMA POLRES KEDIRI KOTA DAN NGANJUK KMA BERTEMPAT
DI POLRES KEDIRI KOTA SELANJUTNYA TIM MENUJU DAN
BERMALAM DI BLITAR KOTA TTK

CC TTK TGL 28 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES BLITAR

KOTA DAN BLITAR BERTEMPAT DI POLRES BLITAR KOTA
KMA SELANJUTNYA BERMALAM DITRENGGALEK TTK

DD TTK TGL 29 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

TRENGGALEK KMA POLRES TULUNGAGUNG BERTEMPAT DI
POLRES TRENGGALEK TTK

ENAM TTK TIM II TTK DUA

AA TTK TGL 5 OKT 2020 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

BONDOWOSO KMA JEMBER DAN LUMAJANG BERTEMPAT
DI POLRES BONDOWOSO BERMALAM DI BONDOWOSO KMA
SELANJUTNYA TIM MENUJU DAN BERMALAM DI
BANYUWANGI TTK

BB TTK TGL 6 OKT 2022 MELAKS SUPERVISI DI POLRES

BANYUWANGI DAN SITUBONDO BERTEMPAT DIPOLRES
BANYUWANGI TTK
 EEE TTK BERKAITAN …..
4 SURAT TELEGRAM KAPOLDA JATIM
NOMOR : ST/ /IX/LIT.1.4./2022
TANGGAL : -9-2020

EEE TTK BERKAITAN DGN HAL TSB DI ATAS KMA GUNA KELANCARAN PELAKS SUPERVISI DAN
ASISTENSI DIMAKSUD DIATUR KETENTUAN SBB TTK DUA

SATU TTK KAPOLRES MENGHADIRKAN KASIUM POLRES DAN SATU ANGGT KMA
SATU ORG DR MASING-MASING BAG KMA SAT DAN SEKSI TTK

DUA TTK KAPOLRES MENUNJUK SATU POLSEK KMA TIM SUPERVISI DATANG KE
POLSEK YG DITUNJUK TTK

TIGA TTK KARUMKIT BHAYANGKARA TULUNGAGUNG MEMERINTAHKAN KASUB-

BAGRENMIN DAN SATU ANGGT UTK HADIR GABUNG DI POLRES
TULUNGAGUNG TTK

EMPT TTK KARUMKIT BHAYANGKARA MOCH DAHLAN SURABAYA MEMERINTAHKAN

KASUBBAGRENMIN DAN SATU ANGGT UTK HADIR GABUNG DI
POLRESTABES SURABAYA TTK

LIMA TTK KARUMKIT BHAYANGKARA BONDOWOSO MENGHADIRKAN KASUBBAG-

RENMIN DAN SATU ANGGT KMA SATU ORG DR MASING-MASING SUBBAG
DAN SUBBID TTK

ENAM TTK PERSONEL YG HADIR AGAR MEMBAWA FOTOKOPI ARSIP NASKAH DINAS
BENTUK NOTA DINAS KMA SURAT KMA SURAT TELEGRAM KMA SURAT
PERINTAH KMA KEPUTUSAN DAN LAIN-LAIN MASING-MASING SATU
NASKAH TTK

TUJH TTK MENERAPKAN PROTOKOL KESEHATAN COVID-19 YAITU SEBELUM

PELAKSANAAN SUPERVISI SEMUA PERSONEL YG HADIR CUCI TANGAN
DGN SABUN DAN AIR MENGALIR ATAU DGN HAND SANITIZER KMA
MENGGUNAKAN MASKER DAN ATAU FACE SHIELD SERTA JAGA JARAK
TTK

DLPN TTK MENYIAPKAN RUANGAN/AULA YG DPT MENAMPUNG KAPASITAS 25 SD 30

ORG DGN JARAK ANTARA TEMPAT DUDUK 1 SD 1,5 METER KMA
SEBELUM PELAKSANAAN AGAR RUANGAN/AULA DISEMPROT DGN
CAIRAN DISINFEKTAN TTK

FFF TTK SURAT TELEGRAM INI BERSIFAT PEMBERITAHUAN UTK DILAKS TTK

GGG TTK DUM TTK HBS TTK

AN KAPOLDA JATIM
WAKA

Drs. SLAMET HADI SUPRAPTOYO, S.H., M.H.

BRIGJEN POL
 CONTOH FORMAT KEPUTUSAN

EPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TIMUR

KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Nomor: Kep/ /VIII/2022

tentang

KODE KLASIFIKASI ARSIP

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Menimbang : bahwa dalam rangka pelaksanaan tata kearsipan berdasarkan kode

klasifikasi arsip, dipandang perlu menetapkan keputusan.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan;

2. Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/313/V/2010 tanggal 19 Mei 2010 tentang Kode Klasifikasi
Arsip Kepolisian Negara Republik Indonesia.

Memperhatikan: Surat Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia No. Pol.:

B/1496/VI/2004/Setum tanggal 16 Juni 2004 perihal jadwal retensi
arsip.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

TENTANG KODE KLASIFIKASI ARSIP.

1. kode klasifikasi arsip merupakan acuan bagi setiap pegawai di

lingkungan Polda Jatim dalam melaksanakan pemberkasan
kearsipan;

2. keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di: Surabaya

pada tanggal: Agustus
2019
KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TIMUR

Kepada Yth.: NAMA KAPOLDA JATIM.

INSPEKTUR JENDERAL POLISI
Distribusi A2, B dan C Polda Jatim.
Tembusan:
 LAMBANG TRI BRATA

NASKAH DINAS (SURAT, SPRIN, KEP, LAP DLL)

LEBAR: 2,2 CM TINGGI 2 CM

AMPLOP SURAT
LEBAR: 1,8 CM TINGGI 1,5 CM

COVER
LEBAR: 5 CM TINGGI 4,5 CM