TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-19710510062212

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Kelurahan Kacang Pedang
Nama Peserta : MUHAMMAD USMAN HABIBIE
NIK : 1971050101030009
PANGKALPINANG, 01 January
Tempat/Tanggal Lahir :
2003
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal dan Jam
: 27 December 2022 00:06 WIB
Pendaftaran

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS Kota Pangkal Pinang
Kelurahan Kacang Pedang Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

Kota Pangkal Pinang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian administrasi
berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-19710510062212

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Kelurahan Kacang Pedang
Nama Peserta : MUHAMMAD USMAN HABIBIE
NIK : 1971050101030009
Tanggal Penyerahan Dokumen : 27 December 2022 00:06 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kota Pangkal Pinang Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)