vw _, PT. SINAR SAMUDRA MARINA wt Jl. Raya Wates Desa Tambah Rejo, Kec Gading Rejo Sere. Pringsewu No. 042/X11/07-PS/2022 Pringsewu, 19 Desember 2022 Perihal: Usulan Penonaktifan Peserta Yth. Kepala Cabang BPJS Kesehatan Lampung Di Bandar Lampung Bersama ini kami menyampaikan penonaktifan pekerja dari PT. Sinar Samudra Marina dikarenakan berakhirnya hunungan kerja dengan data sebagai berikut No Penyebab PHK Jumlah Pekerja 1 | Mengundurkan Diri 1 Orang Daftar Tenaga kerja terlampir Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik selama ini diucapkan terimakasih. Direktur Tembusa Dinas Ketenagakerjaan Wilayah Lampunganyyauiq wT apwoyy @0z/TU/IO Ip uexznpunsusp 996L7ZTZEBS8O| TL6S86¢£00000} imsoT IM] | MEDD, ren Sunyrysay, uesely dHON laa NM SIINME ‘ON | uemedaey euen | oN ping Weud [eUISyoW! BUrE|Os UEFeYDSOY UBUEAD[Ag UEUTUTES eduRy UBYyMFeUOUTp yMUN URYINS_ Ip BueA ello eye ZZOT AOQuIOSAC 61 jedduey, TCOT/SA-LOMX/ZPO: OWN yeaNg UesTduTeTve, PT. SINAR SAMUDRA MARINA Ss" Jl. Raya Wates Desa Tambah Rejo, Kec Gading Rejo eee Pringsewu SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PIMPINAN PERUSAHAAN Nama Lengkap Hendrawan Kasmita Nama Perusahaan: PT. Sinar Samudra Marina Jabatan Direktur No. Hp/Email 081379459055/ hrd@surbamulia.com DENGAN INI MENYATAKAN : 1 Bahwa telah dilakukan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) karena Mengundurkan Diri terhadap 1 (satu) orang karyawan dan PHK atas karyawan tersebut diusulkan untuk dinonaktifkan dari kepesertaan JKN KIS. Bahwa seluruh data/informasi/dokumen yang dilampirkan dalam surat pengajuan penonaktifan pekerja ini adalah benar, dan Kebenaran terhadap dokumen yang disampaikan oleh Pemberi Kerja merupakan tanggung jawab dari Pemberi Kerja Bahwa telah dilakukan sosialisasi kepada pekerja yang diusulkan untuk dinonaktifkan terkait hak dan kewajiban yang berkaitan dengan Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat ( JKN-KIS) Dalam hal Pemberi Kerja memberikan dokumen yang tidak benar, Pemberi Kerja diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan Perundang-Undangan Pemberi Kerja menyetujui bahwa dalam hal adanya perselisihan antara Pekerja dan Pemberi Kerja, kepesertaan para Pekerja yang terdaftar di BPJS Kesehatan tidak dapat dilakukan penonaktifan Apabila Pemberi Kerja melakukan penonaktifan kepada Pekerja yang berselisih maka seluruh risiko yang terjadi atas penonaktifan yang dilakukan menjadi tangung jawab Badan Usaha dan melepaskan BPJS Kesehatan dari segala tuntutan hukum terhadap penonaktifan yang dilakukan. Dalam hal terjadi sengketa atau perselisihan akibat Pemutusan Hubungan Kerja, Pemberi Kerja wajib mendaftarkan kembali Pekerjanya menjadi Peserta Program Jaminan Kesehatan dan membayarkan iuran sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.SURAT PENGUNDURAN DIRI Kepada Yth, PT. Sinar Samudra Marina Di ‘Tempat Saya yang bertanda tangan d bawah ini, Nama : Dwi Lestari Tanggal Lahir : 28 September 1991 Alamat : Perum Tj. Baru Blok C6 No. 02 Negara Ratu Natar, Lampung Selatan Jabatan : Accounting Dengan Hormat, Dengan surat ini, saya Dwi Lestari bermaksut untuk mengundurkan diri dari PT. Sinar Samudra Marina sebagai karyawan, terhitung sejak tanggal 01 Desember 2022. Saya mengucapkan terima kasih atas kesempatan dan kepercayaan yang telah diberikan kepada saya untuk bekerja di PT. Sinar Samudra Marina. Saya juga memohon maaf kepada seluruh karyawan dan manajemen PT. Sinar Samudra Marina atas semua kesalahan saya selama bekerja. Demikian surat pengunduran diri ini saya sampaikan dengan sebenar-benarya tanpa desakan dari pihak manapun. Terima kasih atas dukungan dan bimbingan yang selama ini saya peroleh. Bandar Lampung, 09 November 2022 Hormat Saya, Df Dwi Lestari