Anda di halaman 1dari 12

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS PENDIDIKAN
SD Negeri 1 JOMBANG
Jl. Gatot Kaca No. 056 Jombang
Email: sdn1jombang@gmail.com

Jombang, 16 November 2022

SURAT IZIN CUTI TAHUNAN


NOMOR:254/ICT/X/2022

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada pegawai negeri sipil.

Nama : Apriliana Cindy styowardani S.Pd


NIP : 19880912 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Setelah 5 hari kerja dan dipotong cuti bersama selama 1 (satu), sehingga cuti yang diberikan
selama 4 (empat) hari kerja, terhitung mulai tanggal 20 November sampai 25 November 2022
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
b. Setelah selesai menjalankan cuti tahunan wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagimana mestinya.
Demikianlah surat izin cuti tahunan ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Spriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

Tembusan
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Jawa Timur
2. SD Negeri 1Jombang
3. Guru Yang Bersangkutan ( Apriliana Cindy Styowardani )
PERMINTAAN CUTI TAHUNAN

Jombang, 13 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN 1 Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini.

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 198804 12 2012 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun 2022 selama 5 (lima) hari kerja,
terhitung mulai tanggal 20 s.d 25 November 2022. Selama menjalankan cuti alamat saya adalah
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Duren No. 12 Jombang, Jawa Timur.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagimana mestinya.

Hormat saya,

Apriliana Cindy S S.Pd


NIP. 19881204 201204 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : 5 hari
2. Cuti Besar : - hari
3. Cuti Sakit : - hari
4. Cuti Bersalin : -.hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : - hari
6. Keterangan Lain-lain : - hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
............................................................................
.................................................................

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005
PERMINTAAN CUTI SAKIT

Jombang, 14 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN 1 Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apriliana Cindy St5yowardani S.Pd


NIP : 19881204 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti sakit selama 15 (lima belas) hari, terhitung mulai
tanggal 14 s.d 28 November karena saya mengalami kecelakan dan oleh dokter terlampir.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Duren No. 12 Jombang, Jawa Timur.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriliana Cindy S S.Pd


NIP. 19881204 201204 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : - hari
2. Cuti Besar : - hari
3. Cuti Sakit : 15 hari
4. Cuti Bersalin : -.hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : - hari
6. Keterangan Lain-lain : - hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
............................................................................
.................................................................

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

PERMINTAAN CUTI BESAR


Jombang, 15 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SDN 1 Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 202104 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti besar selama 1 (Satu) bulan terhitung mulai tanggal 20
November s.d 20 Desember, karena akan melangsungkan pernikahan yang pertama.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Duren No. 12 Jombang, Jawa Timur.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriliana Cindy S S.Pd


NIP. 19880412 201204 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : - hari
2. Cuti Besar : 30 hari
3. Cuti Sakit : - hari
4. Cuti Bersalin : -.hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : - hari
6. Keterangan Lain-lain : - hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
............................................................................
.................................................................

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

PERMINTAAN CUTI KARENA ALASAN PENTING


Surabaya, 15 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 1 Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti karena alasan penting 3 (tiga) hari terhitung mulai
tanggal 20 s.d 22 November, karena menunggu anak dirumah sakit.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Duren No. 12 Jombang, Jawa Timur.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriliana Cindy S S.Pd


NIP. 19880412 201204 2101

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : - hari
2. Cuti Besar : - hari
3. Cuti Sakit : - hari
4. Cuti Bersalin : -.hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : 3 hari
6. Keterangan Lain-lain : - hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
............................................................................
.................................................................

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

PERMINTAAN CUTI BERSALIN


Surabaya, 15 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 1 Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1Jombang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti bersalin untuk persalinan yang ke 2 selama 3 (tiga)
bulan terhitung mulai tanggal 22 November s.d 22 Januari 2023.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Duren No. 12 Jombang, Jawa Timur.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriliana Cindy S S.Pd


NIP. 19880412 201204 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : - hari
2. Cuti Besar : - hari
3. Cuti Sakit : - hari
4. Cuti Bersalin : 90 hari
5. Cuti Karena Alasan Penting : - hari
6. Keterangan Lain-lain : - hari KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
............................................................................
.................................................................

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

PERMINTAAN CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA


Surabaya, 15 November 2022

Kepada
Yth. Kepala Sekolah SD Negeri 1 Jombang
Di
Jombang

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang
Dengan ini mengajukan permintaan cuti diluar tanggungan negara selama 1 (satu) bulan
terhitung mulai tanggal 20 November s.d 20 Desember 2022.
Selama menjalankan cuti alamat saya adalah Jl. Duren No. 12 Jombang, Jawa Timur.
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Apriliana Cindy S S.Pd


NIP. 19880412 201204 2 010

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN/PERTIMBANGAN ATASAN


Cuti yang telah diambil dalam tahun yang LANGSUNG:
bersangkutan:
1. Cuti Tahunan : - hari
2. Cuti Besar : - hari
3. Cuti Sakit : - hari
4. Cuti Bersalin : - hari Bambang M.Pd
5. Cuti Karena Alasan Penting : - hari NIP. 19640712 198808 1 007
6. Keterangan Lain-lain : 30 hari
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
............................................................................ BERWENANG MEMBERIKAN CUTI:
.................................................................

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Gatot Kaca No. 056 Jombang
Email: sdn1jombang@gmail.com

Jombang, 16 November 2022

SURAT IZIN SAKIT


NOMOR:264/ICS/X/2022

.Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada pegawai negeri sipil.

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Selama 15 hari, terhitung mulai tanggal 14 s.d 28 November 2022 dengan ketentuan setelah
berakhir jangka waktu cuti tersebut, wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya dan
bekerja kembali sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat izin cuti sakit ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

Tembusan
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Jawa Timur
2. SD Negeri 1 Jombang
3. Guru Yang Bersangkutan ( Apriliana Cindy S )
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Gatot Kaca No. 056 Jombang
Email: sdn1jombang@gmail.com

Jombang, 16 November 2022

SURAT IZIN CUTI KARENA ALASAN PENTING


NOMOR:224/SICKAP/X/2022

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada pegawai negeri sipil.

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Selama 3 (hari), terhitung mulai tanggal 20 s.d 22 November 2022 dengan ketentuan sebagai
berikut:
Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
b. Setelah selesai menjalankan cuti karena alasan penting wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagimana mestinya.
Demikianlah surat izin cuti karena alasan penting ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

Tembusan
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Jawa Timur
2. SD Negeri 1 Jombang
3. Guru Yang Bersangkutan ( Apriliana Cindy S )
PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Gatot kaca No. 056 Jombang
Email: sdn1jombang@gmail.com

Jombang,16 November 2022

SURAT IZIN CUTI BERSALIN


NOMOR:334/ICB/X/2022

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada pegawai negeri sipil.

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Selama 3 (bulan) terhitung mulai tanggal 22 November s.d 22 Januari 2023 dengan ketentuan
sebagai berikut:
Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
b. Setelah selesai menjalankan cuti bersalin wajib melaporkan diri kepada atasan
langsungnya dan bekerja kembali sebagimana mestinya
Demikianlah surat izin cuti bersalin ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

Tembusan
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Jawa Timur
2. SD Negeri 1 Jombang
3. Guru Yang Bersangkutan ( Apriliana Cindy S)

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Gatot Kaca No. 056 Jombang
Email: sdn1jombang@gmail.com

Jombang, 16 November 2022

SURAT IZIN CUTI BESAR


NOMOR:274/ICB/X/2022

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada pegawai negeri sipil.

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Selama 1 (satu) bulan terhitung mulai tanggal 20 November s.d 20 Desember 2022 dengan
ketentuan sebagai berikut:
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
b. Setelah selesai menjalankan cuti besar wajib melaporkan diri kepada atasan langsungnya
dan bekerja kembali sebagimana mestinya.
Demikianlah surat izin cuti besar ini saya buat untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

Tembusan
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Jawa Timur
2. SD Negeri 1 Jombang
3. Guru Yang Bersangkutan ( Apriliana Cindy S)

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG


DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI 1 JOMBANG
Jl. Gatot Kaca No. 056 Jombang
Email: sdn1jombang@gmail.com

Jombang, 16 November 2022

SURAT IZIN DILUAR TANGGUNGAN NEGARA


NOMOR: 245/IDTN/X/2022

Diberikan cuti tahunan untuk tahun 2022 kepada pegawai negeri sipil.

Nama : Apriliana Cindy Styowardani S.Pd


NIP : 19880412 201204 2 010
Pangkat/Gol : Penata Muda / III A
Jabatan : Guru
Satuan Organisasi : SD Negeri 1 Jombang

Selama 1 (satu) bulan terhitung mulai tanggal 20 November s.d 20 Desember 2022 dengan
ketentuan sebagai berikut:
Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
a. Sebelum menjalankan cuti tahunan wajib menyerahkan pekerjaanya kepada atasa
langsungnya
b. Setelah selesai menjalankan cuti diluar tanggungan negara wajib melaporkan diri
kepada atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagimana mestinya.
Demikianlah surat izin cuti diluar tanggungan negara ini saya buat untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Sekolah,

Supriyadi M.Pd
NIP. 19640711 198807 1 005

Tembusan
1. Dinas Pendidikan Kabupaten Jawa Timur
2. SD Negeri 1 Jombang
3. Guru Yang Bersangkutan ( Apriliana Cindy S)

Anda mungkin juga menyukai