Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab menyatakan, bahwa saya akan
mengikuti kegiatan ekstrakurikuler ;
A. Ekstrakurikuler Wajib
No Ekstra
1. Pramuka
2. Komputer
B. Ekstrakurikuler Pilihan**
No Ekstra Pilihan
1. Qiraati
2. Rebana
3. Tari
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, serta diketahui dan disetujui oleh orang
tua/wali saya.
Kudus, 2022
Mengetahui,
Orangtua/ wali Yang Membuat Pernyataan
( ) ( )
**
Beri tanda centang pada ekstra yang dipilih.