Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

DINAS PENDIDIKAN, KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA


SD 4 SIDOREKSO
Alamat : Sidorekso RT 01/III Kaliwungu Kudus, Tlp (0291) 4245535 Kode Pos 59361

SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN EKSTRAKURIKULER


SD 4 SIDOREKSO
TAHUN AJARAN 2022/2023

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :
Kelas :
Nama Orang Tua

Dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab menyatakan, bahwa saya akan
mengikuti kegiatan ekstrakurikuler ;
A. Ekstrakurikuler Wajib
No Ekstra
1. Pramuka
2. Komputer
B. Ekstrakurikuler Pilihan**
No Ekstra Pilihan
1. Qiraati
2. Rebana
3. Tari

Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, serta diketahui dan disetujui oleh orang
tua/wali saya.

Kudus, 2022

Mengetahui,
Orangtua/ wali Yang Membuat Pernyataan

( ) ( )

**
Beri tanda centang pada ekstra yang dipilih.

Anda mungkin juga menyukai