TANDA BUKTI PENDAFTARAN SELEKSI BADAN AD HOC

PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-33270920142219

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Kaligelang
Nama Peserta : Dwi Sri Ameylia
NIK : 3327094405010004
Tempat/Tanggal Lahir : Pemalang, 04 May 2001
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal dan Jam Pendaftaran : 29 December 2022 12:35 WIB

Selamat! Anda telah berhasil mendaftar pada seleksi PPS KABUPATEN Pemalang
Desa Kaligelang Pemilu 2024.

Silakan menyampaikan dokumen persyaratan dalam bentuk hardcopy ke KPU

KABUPATEN Pemalang paling lambat 1 (satu) hari sebelum penelitian
administrasi berakhir.
 TANDA TERIMA DOKUMEN PERSYARATAN (HARDCOPY)
SELEKSI BADAN AD HOC PEMILU 2024

NO. PENDAFTARAN: 14-33270920142219

Tingkatan Badan Ad Hoc : PPS

Wilayah Kerja : Desa Kaligelang
Nama Peserta : Dwi Sri Ameylia
NIK : 3327094405010004
Tanggal Penyerahan Dokumen : 29 December 2022 12:35 WIB

DOKUMEN PERSYARATAN
1. Surat Pendaftaran ditandangani [ ]
2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk elektronik [ ]
3. Fotokopi Ijazah Sekolah Menengah Atas/Sederajat atau Ijazah [ ]
Terakhir
4. Surat Pernyataan sesuai format yang ditandatangani di atas materai [ ]
Rp. 10.000,- (sepuluh ribu rupiah)
5. Surat Keterangan Sehat Jasmani Dan Rohani yang dikeluarkan oleh [ ]
Puskesmas, Rumah Sakit, atau Klinik yang termasuk di dalamnya
terdapat pemeriksaan tekanan darah, kadar gula darah, dan kolesterol
6. Daftar Riwayat Hidup [ ]
7. Pas Foto Berwarna 4x6 [ ]
8. Surat Keterangan dari partai politik yang bersangkutan bagi calon [ ]
yang paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai
Politik*) hanya diperuntukan bagi yang pernah menjadi anggota partai
politik

Saya menyatakan bahwa data diri dan dokumen persyaratan yang saya
sampaikan secara digital melalui SIAKBA maupun secara fisik kepada KPU
sebagai persyaratan administrasi seleksi Badan Ad Hoc tersebut adalah benar
serta saya menyetujui bahwa seluruh data dan dokumen yang saya sampaikan
sepenuhnya menjadi milik KPU.

Yang menerima dokumen, Yang menyerahkan dokumen,

KPU Kabupaten Pemalang Peserta Seleksi Badan Ad hoc Pemilu 2024

(.............................................) (.............................................)