JURNAL READING

*Kepaniteraan Klinik Senior/G1A220111

**Pembimbing/dr. Chairunnisa, Sp.Rad

Primary Intra-Articular Synovial Sarcoma of the Knee:

A Report of Two Cases and Review of the Literature

Resty Tri Arini, S.Ked*

dr. Chairunnisa, Sp.Rad**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RADEN MATTAHER JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2021
 HALAMAN PENGESAHAN
Jurnal Reading

Primary Intra-Articular Synovial Sarcoma of the Knee:

A Report of Two Cases and Review of the Literature

Disusun Oleh :
Resty Tri Arini, S.Ked
G1A220111

Sebagai Salah Satu Tugas

Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Jambi
Fakultas Kedokteran dan Ilmu kesehatan Universitas Jambi

Laporan Ini Telah Diterima dan Dipresentasikan

Jambi, Desember 2021

Pembimbing,

dr. Chairunnisa, Sp.Rad

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur penulis haturkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas
Rahmat dan Karunia yang telah dilimpahkan-Nya, sehingga penulis dapat
menyelesaikan laporan Jurnal Reading dengan judul “Primary Intra-Articular
Synovial Sarcoma of the Knee: A Report of Two Cases and Review of the
Literature” ini.
Dalam kesempatan ini, penulis mengucapkan terima kasih kepada
dr.Chairunnisa, Sp.Rad selaku pembimbing dalam pembuatan laporan ini. Penulis
menyadari bahwa dalam pembuatan laporan ini masih banyak kekurangan. Oleh karena
itu, penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun dari pembaca.

Jambi, Desember 2021

Penulis
 LAPORAN KASUS

Sarkoma Sinovial Intra-Articular Primer pada Lutut:

Laporan Dua Kasus dan Tinjauan Literatur
Justin E Hellwinkel, Ryan P Farmer*, Austin Heare, Joshua Smith, Nathan Donaldson, Michael
Fadell dan Travis Heare

ABSTRAK
Kasus: Kami menyoroti dua kasus lesi intra-artikular primer sesuai dengan gambaran
pencitraan pada Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS) dan kondromatosis sinovial.
Neoplasma jinak ini biasanya ditatalaksana dengan sinovektomi arthroscopic. Namun
adanya insuflasi cairan pada sendi lutut akan menimbulkan keganasan intra-artikular
sehingga dapat mengubah pilihan terapi.
Kesimpulan: Adanya massa intra-artikular di dalam lutut harus diperhatikan diagnosis
bandingnya dengan cermat. Kasus-kasus ini menyoroti pentingnya mematuhi algoritma
diagnostik dan pengobatan untuk pengelolaan massa jaringan lunak dengan tujuan
menghindari komplikasi yang berpotensi memperburuk penyakit. Kasus ini mendukung
konsensus bahwa biopsi eksisi arthroscopic tidak diindikasikan sebagai prosedur utama
untuk massa jaringan lunak intra-artikular dengan etiologi yang belum diketahui.
Kata kunci
Sarkoma sinovial, Intra-artikular, Lutut, Sinovitis villonodular berpigmen,
Kondromatosis sinovial, Artroskopik, Artroskopi, Biopsi

PENDAHULUAN
Sarkoma sinovial adalah istilah yang mengecoh yang awalnya diciptakan
mengacu pada gambaran patologis yang serupa dengan sinovium pada tahap awal
perkembangannya. Pada kenyataannya, Sinovial Sarcoma (SS) adalah neoplasma ganas
yang langka, yang menyumbang hanya 2,5 - 10% dari semua sarkoma jaringan lunak
[1,2]. Insiden puncak SS terjadi pada dekade ketiga kehidupan, dan 30% kasus terjadi
pada anak-anak dan remaja di bawah usia 20 tahun. Meskipun sarkoma synovial lebih
sering terjadi pada orang dewasa, sarkoma ini tetap menjadi sarkoma jaringan lunak
yang paling umum pada anak-anak dan remaja, setelah rhabdomyosarcoma [3].
 Sekitar 80% dari SS primer muncul di ekstremitas, paling sering di daerah para-
artikular, bagian lutut yang menjadi tempat yang paling umum. Namun, yang berasal
dari intra-artikular sebenarnya sangat jarang, terhitung kurang dari 5% kasus [4-7]. Dari
sudut pandang onkologis, SS umumnya dianggap sebagai sarkoma tingkat tinggi yang
ditandai dengan pertumbuhan tumor yang lambat, dan kecenderungan untuk menyerang
struktur lokal. Tumor ini memiliki insiden metastasis 30-60%, yang terkadang
berkembang lebih dari 5 tahun setelah diagnosis awal [8-13]. Sarkoma sinovial sering
didiagnosis setelah dilakukanya eksisi bedah dari lesi jinak yang salah didiagnosis.
Eksisi massa ini telah terbukti meninggalkan tumor residual hingga 82% kasus [14].
Sarkoma sinovial risiko rendah pada pasien anak dan remaja yang diobati dengan eksisi
bedah saja menunjukkan 72% - 90% kelangsungan hidup bebas kejadian pada 5 tahun
[15,16]. Tumor risiko menengah dan tinggi yang diobati dengan pembedahan saja
memiliki kelangsungan hidup 5 tahun yang lebih bervariasi antara 36% - 76%, yang
meningkatkan kebutuhan untuk pengobatan adjuvant [17].
Sarkoma sinovial relatif kemosensitif dalam kelas sarkoma jaringan lunak.
Sebuah penelitian terhadap 313 kasus sarkoma sinovial menunjukkan respons 27,8%
terhadap kemoterapi dibandingkan dengan 18,8% sarkoma jaringan lunak lainnya [18].
Ifosfamide dan doxorubicin adalah kemoterapi yang paling manjur untuk tumor ini dan
telah terbukti menghasilkan 60% kelangsungan hidup pada 5 tahun tanpa adanya eksisi
bedah. Kemoterapi dikombinasikan dengan eksisi bedah dan terapi radiasi
meningkatkan kelangsungan hidup secara keseluruhan menjadi 80-95% setelah 3 tahun
[19,20].
Fitur radiografi SS telah dijelaskan oleh banyak penulis, namun, tidak ada
karakteristik pencitraan definitif diagnostik untuk SS [21-24]. Faktanya, dalam
beberapa kasus SS intra-artikular yang telah dilaporkan, sebagian besar didiagnosis
secara klinis sebagai lesi jinak umum seperti sinovitis, synovial chondromatosis, dan
Pigmented Villonodular Synovitis (PVNS) [11]. Kami menyajikan dua kasus primer SS
intra-artikular lutut, bersama dengan tinjauan singkat tentang praktik terbaik dalam
diagnosis dan pengelolaan lesi intra-artikular dengan etiologinya belum diketahui.
KASUS 1
Seorang laki-laki berusia 17 tahun datang ke klinik ortopedi sekitar satu bulan
setelah mengalami cedera hiperekstensi pada lutut kirinya saat berjalan menuruni
tangga. Dia awalnya datang ke departemen darurat dan kemudian konsultasi ke ortopedi
setelah kegagalan manajemen konservatif. Pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan
fokal di sepanjang garis sendi lateral dan posterior dengan efusi kecil yang teraba. Tes
Apley positif dan pada foto polos dibaca seperti biasa (Gambar 1). Robekan meniscal
lateral dengan kemungkinan capsular sprain posterior suspected dan pasien dikirim
untuk MRI lutut kiri (Gambar 2, Gambar 3 dan Gambar 4 menunjukkan massa
berlobus, dengan sinyal T1 rendah dan T2 heterogen yang berukuran hingga 2,7 cm AP
dengan 3,0 cm craniocaudal, dengan 3,7 cm dimensi transversal di dalam fossa
interkondilus, hanya superfisial dari ligamentum cruciatum posterior tengah dan meluas
ke recessus posterior medial. Massa tampak ringan, heterogen dan artefak tersebar
minimal dengan deposisi kalsium atau hemosiderin).

Gambar 1: Pemandangan matahari terbit, AP dan Lateral lutut kiri tidak menunjukkan
kelainan.
 Gambar 2: Gambar aksial T2 lemak jenuh dan Proton Density MRI lutut kiri.

Gambar 3: Gambar T1 Sagital post-konras, Gradien Echo, dan T2 Fat-Saturated dari

lutut kiri.

Gambar 4: Gambar MRI jenuh lemak Coronal Proton Density dari lutut kiri.

Pertimbangan diagnose diferensial pada gambaran MR awal mencakupi PVNS

fokal, daripada difus, jenis, atau kurang lebih seperti kista ganglion pericruciate yang
complicated. Namun, setelah tindak lanjut MRI dengan gradient echo dan gambar post-
kontras, diagnosis yang paling mungkin adalah PVNS fokal, atau lebih kecil
kemungkinannya, kondromatosis sinovial yang terkalsifikasi sebagian. Satu bulan
kemudian, pasien menjalani biopsi eksisi posterior terbuka untuk dugaan PVNS fokal.
Bagian beku intraoperatif dilaporkan menunjukkan struktur vili berlapis sinovial
yang menonjol dengan sel xanthomatous, sel raksasa yang langka, sel inflamasi, dan
hemosiderin, konsisten dengan diagnosis PVNS. Namun, pemeriksaan mikroskopis dari
bagian permanen dilaporkan tidak sesuai dengan diagnosis bagian beku (Gambar 5 dan
Gambar 6). Hibridisasi Fluorescent In Situ (FISH) studi spesimen positif untuk t (X;18)
penataan ulang gen SYT, mengkonfirmasikan diagnosis sarkoma sinovial. Margin pada
spesimen yang direseksi jelas tetapi sel tumor ada dalam beberapa milimeter dari
margin kapsul yang direseksi.

Gambar 5: Gambar tumor diwarnai dengan H&E dengan margin bertinta pada 10x (A);
H&E 2x (B); H&E 10x (C) dan H&E 40x (D).

Bagian permanen menunjukkan nodul sel tumor bifasik yang berbatas tegas
yang terdiri dari sel spindel padat dengan inti tumpang tindih yang tersusun dalam
fasikula dan sel epiteloid pembentuk kelenjar dengan inti vesikular dan sitoplasma
amfofilik. Makrofag hemosiderin-sarat hadir berdekatan dengan fokus perdarahan. Sel
tumor diidentifikasi di dekat margin bertinta. Sel tumor tidak menunjukkan aktivitas
mitosis yang tinggi.
 Gambar 6: Gambar noda patologi yang berbeda termasuk MIB (A); BCL-2 (B); Pan
sitokeratin (C).

Sel-sel kelenjar secara difus sangat positif untuk pan cytokeratin immunostain;
kepositifan sel spindel sesekali juga dicatat. Imunostain BCL-2 positif kuat dan difus
dalam sitoplasma komponen sel spindel dengan kepositifan fokus pada komponen
kelenjar. Immunostain CD99 menunjukkan pewarnaan latar belakang. Imunostain
CD68 menyoroti makrofag yang tersebar. Immunostain CD34 menunjukkan pembuluh
yang tersebar.

Stadium, pengobatan, dan tindak lanjut

Stadium tumor dengan PET/CT dan CT non-kontras dada dilakukan dan tidak
menunjukkan bukti adanya metastasis dari penyakit, meskipun fokus peningkatan
penyerapan FDG tercatat di lutut kiri posterior di lokasi tumor primer yang diketahui,
kemungkinan mewakili perubahan inflamasi pasca operasi.
2 bulan kemudian, pasien dibawa kembali ke ruang operasi untuk artrotomi dan
eksisi ulang margin kapsuler sebelumnya. Patologi akhir saat ini menunjukkan tidak ada
bukti neoplasma residual dengan margin bersih. Pasien menjalani terapi radiasi pasca
operasi. Tidak ada kemoterapi yang diindikasikan, karena tumornya kurang dari 5 cm.
Pasien diizinkan untuk mengurangi aktivitas berat setelah operasi dengan
menghindari aktivitas jenis benturan sampai kontrol 6 bulan pasca operasi. Pada kontrol
tindak lanjut pasca operasi 2 tahun, dia baik-baik saja dan tidak memiliki bukti
kekambuhan lokal atau penyakit metastasis pada MRI serial CT scan lutut dan dada kiri
pada interval 3 bulan.

KASUS 2
Seorang anak laki-laki 14 tahun datang ke ahli bedah ortopedi dengan nyeri lutut
selama beberapa bulan tanpa diketahui penyebabnya. Rasa sakitnya berangsur-angsur
memburuk, terutama saat fleksi lutut yang dalam. Dia menyangkal adanya
ketidakstabilan atau gejala mekanis. Gejala pasien tetap refrakter terhadap manajemen
konservatif sehingga film polos lutut diperoleh (Gambar 7).

Gambar 7: Pandangan AP dan Lateral lutut kanan menunjukkan massa terkalsifikasi di

garis tengah lutut posterior.

Gambar-gambar ini mendorong ahli bedah yang merawat untuk memesan MRI
tanpa kontras untuk lebih mengkarakterisasi massa (Gambar 8 dan Gambar 9).
Diagnosis banding berikut MRI termasuk chondromatosis sinovial, sinovitis
villonodular berpigmen atipikal, atau tubuh longgar chondral besar.
 Gambar 8: Gambar MRI koronal dan sagital T1 lutut kanan.

Gambar 9: Gambar jenuh lemak T2 aksial, koronal, dan sagital lutut kanan.

MRI menunjukkan massa berbobot T1 rendah dan T2 rendah 3,9 × 1,6 × 2,9 di ruang
sendi posterior yang tampak terkait erat dengan ligamen meniscofemoral dari Wrisberg.

Setelah ini, ahli bedah yang merawat menyarankan biopsi eksisi arthroscopic,
yang dilakukan pada bulan berikutnya. Pendekatan arthroscopic standar digunakan
dengan penambahan portal posteromedial aksesori untuk memvisualisasikan massa.
Artroskopi diagnostik adalah normal kecuali untuk massa lutut posteromedial, yang
memiliki konsistensi seperti pasta. Tiga spesimen biopsi diperoleh dan sisa lesi
dihilangkan dengan alat cukur arthroscopic.
Diagnosis patologi diterima oleh institusi yang merawat dan kemudian dikirim
ke dua fasilitas luar yang berbeda untuk konfirmasi. Semua ahli patologi yang terlibat
setuju dengan diagnosis sarkoma sinovial. Ini lebih lanjut dikonfirmasi dengan analisis
genetik. CT dada dan MRI ulangi dengan kontras lutut kanan tidak menunjukkan bukti
atau metastasis atau tumor residual. Pasien kemudian dirujuk ke tim sarkoma
multidisiplin untuk manajemen lebih lanjut.

Stadium, pengobatan, dan tindak lanjut

Tiga bulan setelah reseksi arthroscopic awal pasien dibawa ke OR untuk biopsi
node sentinel dari daerah inguinal kanan. Pasien pertama kali terlihat di institusi luar di
mana biopsi lesi dilakukan, dan diagnosis dibuat. Pasien ditawarkan amputasi di atas
lutut sebagai perawatan bedah di fasilitas ini. Mereka memutuskan untuk mencari
pendapat kedua dari institusi kami untuk pilihan pengobatan alternatif yang
menyebabkan keterlambatan dalam manajemen definitif lesinya. Di fasilitas kami,
biopsi simpul sentinel dilakukan. Patologi selanjutnya dan pemindaian PET tidak
menunjukkan bukti penyakit metastasis. Pilihan pengobatan didiskusikan dengan
pasien, termasuk amputasi di atas lutut, atau reseksi lebar ekstra artikular dengan
rekonstruksi rotationplasty. Karena kontaminasi ruang sendi dan ekstravasasi cairan ke
jaringan sekitarnya dengan artroskopi sebelumnya, dirasakan bahwa reseksi intra-
artikular berulang dan terapi radiasi berpotensi menghasilkan hasil yang kurang
menguntungkan untuk pasien ini. Pasien dan keluarganya memilih untuk melanjutkan
dengan reseksi lebar ekstraartikular dan rekonstruksi rotationplasty. Prosedur ini
dilakukan tanpa komplikasi dan dengan margin akhir yang bersih.
Protokol rehabilitasi pasca operasi adalah mulai menggunakan prostetik
bantalan iskiadika dan fisioterapi formal pada 8 minggu kunjungan pasca operasi. Pada
kunjungan 12 minggu pasca operasi, prostetiknya dipotong dan dipasang kembali untuk
memungkinkan bantalan tungkai dan dia diinstruksikan untuk bekerja kembali ke fungsi
penuh.
Pada kunjungan 1 tahun pasca operasi tidak ada bukti kekambuhan lokal atau
penyakit metastasis pada pengawasan MRI dan CT scan dada.

DISKUSI
Sebuah tinjauan literatur mengungkapkan hanya 22 kasus yang dilaporkan dari
sarkoma sinovial primer intra-artikular termasuk pasien kami, dan menyoroti betapa
jarangnya kondisi ini terjad. Lutut adalah bagian yang paling umum dilaporkan dengan
SS intra-artikular primer dengan total 16 kasus. Fossa suprapatellar atau infrapatellar
terlibat dalam 6 pasien, dan kompartemen posterolateral pada 1. Fossa interkondilar
terlibat pada 3 pasien, termasuk pasien kami, dan 6 sisanya tidak diungkapkan. Saat ini,
9 kasus SS intra-artikular telah dilaporkan dengan temuan MRI spesifik [25-36].
Radiografi polos tampak normal pada sekitar 50% sarkoma sinovial dan
terutama sering terjadi pada lesi yang lebih kecil. Kalsifikasi dapat dilihat pada sekitar
30% dari tumor ini pada radiografi polos [32]. Seperti tumor jaringan lunak lainnya,
MRI adalah studi pencitraan pilihan untuk mengevaluasi SS intra-artikular. Ukuran
tumor, invasi regional, serta keterlibatan struktur anatomi yang berdekatan dapat
divisualisasikan pada MRI dan membantu dalam perencanaan bedah. Namun,
membedakan antara neoplasma jinak dan ganas seringkali menantang. Temuan MRI
klasik pada SS meliputi: penampakan “mangkuk anggur”, area hiper-, iso-, dan
hipointensitas pada urutan T2 yang dikenal sebagai intensitas sinyal rangkap tiga;
tingkat cairan-cairan; dan penampilan multilobulated dengan septa intervensi [21-
24,37]. Sayangnya, temuan ini hanya menghasilkan spesifisitas yang tinggi pada tumor
> 5 cm. Tumor < 5 cm dapat menunjukkan intensitas sinyal yang homogen dengan
batas yang dibatasi dengan baik, membuat diagnosis yang akurat menjadi lebih sulit
[38].
Kasus 1 dan 2 mengilustrasikan bagaimana neoplasma ganas ini dapat
menyamar sebagai proses jinak dan pencitraan lanjutan dapat mengabadikannya lebih
lanjut. Awalnya, kasus-kasus ini disalahartikan sebagai lesi jinak pada studi pencitraan
dan bahkan pada analisis bagian beku intraoperatif dalam Kasus 1. Faktanya, kesalahan
sarkoma ini sebagai entitas jinak telah terjadi dengan hampir setiap kasus SS intra-
artikular yang dilaporkan dalam literatur saat ini [ 11,25-34]. Laporan kasus terbaru dari
Freidman, et al. pada tahun 2013, menunjukkan kegagalan untuk mempertimbangkan
keganasan pada pria berusia 26 tahun dengan massa lutut intra-artikular 2,7 cm yang
menyebabkan kesalahan diagnosis PVNS dan reseksi arthroscopic berikutnya seperti
pada Kasus 2 yang disajikan di sini [11]. Setelah diagnosis patologis pada kedua kasus
ini, risiko kontaminasi intra-artikular dan/atau sisa tumor mengatur tahapan untuk
prosedur yang jauh lebih invasif daripada yang ditawarkan sebelumnya; amputasi di
atas lutut atau rotasiplasti, versus reseksi luas dan terapi radiasi [11]. Diperkirakan
bahwa waktu yang lama antara biopsi dan operasi definitif seperti yang terlihat pada
Kasus 2 akan menghasilkan hasil yang lebih buruk karena pertumbuhan sel kanker.
Tidak ada perbedaan dalam kekambuhan lokal atau kematian yang terlihat setelah
menunggu hingga dua bulan di antara operasi. Namun, pengobatan definitif untuk
mengangkat tumor harus dilakukan secepat dan seaman mungkin [39,40]. Kasus-kasus
ini menyoroti pentingnya menjaga kecurigaan tingkat tinggi terhadap keganasan saat
bekerja tumor muskuloskeletal dan mengikuti algoritma diagnostik dan pengobatan.
Ketika dihadapkan dengan neoplasma ini, dokter tidak perlu ragu untuk
mengulang studi pencitraan seperti MRI. Cukup menambahkan urutan pasca-kontras
dapat sangat meningkatkan sensitivitas dan detail dari studi ini [22]. Mempertahankan
ambang batas yang rendah untuk berkonsultasi dengan spesialis tumor muskuloskeletal
juga dapat membantu menghindari salah urus neoplasma ganas dan komplikasi yang
berpotensi menimbulkan bencana. Hal ini ditunjukkan oleh Mankin, et al. pada tahun
1982 dan dikonfirmasi pada tindak lanjut pada tahun 1996 ketika memeriksa
pengelolaan neoplasma ganas [38]. Mereka menunjukkan 19% pasien yang kesalahan
biopsinya memaksa ahli bedah untuk melakukan prosedur yang berbeda atau lebih
invasif atau menggunakan radiasi tambahan atau perawatan kemoterapi. Sepuluh persen
pasien memiliki perubahan hasil termasuk kecacatan, kehilangan fungsi, kekambuhan
lokal, atau kematian yang disebabkan oleh masalah yang berkaitan dengan biopsi, dan
18 pasien mengalami amputasi yang tidak perlu sebagai akibat dari biopsi. Ketika
membandingkan institusi rujukan dengan pusat perawatan, mereka menemukan tingkat
komplikasi terkait biopsi yang jauh lebih rendah ketika prosedur ini dilakukan di
institusi perawatan [38].
Ketika dihadapkan dengan massa jaringan lunak intra-artikular, ahli bedah harus
mengambil pendekatan bertahap untuk diagnosis seperti halnya neoplasma
muskuloskeletal lainnya. Ini dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
menyeluruh. Studi pencitraan minimal harus mencakup radiografi polos, dan MRI
(termasuk T1 dan T2, saturasi lemak, dan seri kontras pasca-gadolinium). CT scan
tambahan, PET scan, dan USG dapat digunakan dalam situasi tertentu [41]. Setelah
studi pencitraan yang tepat, beberapa lesi jinak dapat diamati secara rutin selama tindak
lanjut. Studi pencitraan yang menghasilkan diagnosis banding besar termasuk tumor
yang berpotensi agresif atau ganas merupakan indikasi untuk biopsi. Saat melakukan
biopsi, ahli bedah harus mengoperasi seolah-olah laporan patologi akhir akan
mengungkapkan keganasan. Biopsi umumnya terdiri dari 3 jenis: Biopsi jarum; biopsi
insisional terbuka; atau biopsi eksisi terbuka. Meskipun ada beberapa publikasi yang
menggambarkan keberhasilan biopsi eksisi massa intra-artikular secara artroskopi,
konsensus ahli onkologi muskuloskeletal adalah bahwa artroskopi tidak diindikasikan
sebagai metode utama yang direncanakan untuk biopsi untuk massa jaringan lunak
intra-artikular [42-46]. Insuflasi lutut dengan saline berisiko penyebaran sel tumor intra-
artikular dan potensi ekstravasasi ke sekitarnya jaringan [11,22].

KESIMPULAN
Algoritma diagnostik dan manajemen untuk pemeriksaan massa jaringan lunak
telah tersedia dan digunakan secara efektif selama bertahun-tahun. Meskipun ini
faktanya menunjukkan bahwa banyak neoplasma ganas tampak jinak pada studi
pencitraan, yang mengarah pada penegakan diagnosa dan pengobatan yang tidak tepat,
memerlukan pertimbangan yang cermat dalam mendiagnosis banding lesi massa intra-
artikular yang terisolasi. Dokter yang merawat harus memiliki ambang batas yang
rendah dalam mencari konsultasi dengan ahli onkologi muskuloskeletal untuk
membantu dalam pengembangan diagnosis banding yang tepat sebelum melanjutkan
dengan prosedur arthroscopic.
Hal yang penting bahwa ahli bedah ortopedi mengenali kasus seperti yang
dijelaskan di atas dan terus menjaga indeks kecurigaan yang tinggi ketika berhadapan
dengan lesi baru dengan etiologi yang tidak diketahui. Dengan mematuhi prinsip-
prinsip yang divalidasi, ahli bedah dapat terus mendiagnosis dan mengobati penyakit
yang mengancam jiwa dengan tepat, mencegah komplikasi dan meningkatkan tingkat
kelangsungan hidup pasien.
ISSN: 2572-3235

Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031

DOI: 10.23937/2572-3235.1510031
International Journal of Volume 4 | Issue 1
Open Access

Radiology and Imaging Technology

Case Report

Primary Intra-Articular Synovial Sarcoma of the Knee: A Report of

Two Cases and Review of the Literature
Justin E Hellwinkel, Ryan P Farmer*, Austin Heare, Joshua Smith, Nathan Donaldson,
Michael Fadell and Travis Heare
Check for
updates
Children’s Hospital Colorado, Aurora, USA

*Corresponding author: Ryan P Farmer, MD, Children’s Hospital Colorado, 13123 E 16th Ave, Aurora, CO 80045, USA, Tel:
303-884-5143, E-mail: ryan.farmer@ucdenver.edu

Abstract ond most common soft-tissue sarcoma in children and

Case: We highlight two cases of primary intra-articular le-
sions with imaging consistent with Pigmented Villonodular
Synovitis (PVNS) and synovial chondromatosis. These be-
nign neoplasms are typically treated with arthroscopic sy-
novectomy. However fluid insufflation of the knee joint in
the setting of intra-articular malignancies can dramatically
change treatment options.
Conclusion: Isolated intra-articular masses in the knee
should have careful consideration of the differential diag-
nosis. These cases highlight the importance of adhering to
diagnostic and treatment algorithms for the management of
soft tissue masses to avoid potentially catastrophic com-
plications. These cases support the consensus that ar-
throscopic excisional biopsy is not indicated as the primary
procedure for an intra-articular soft tissue mass of unknown
etiology.
Keywords
Synovial sarcoma, Intra-articular, Knee, Pigmented villo-
nodular synovitis, Synovial chondromatosis, Arthroscopic,
Arthroscopy, Biopsy
Introduction
Synovial sarcoma is a misleading term initially coined
in reference to its pathological appearance that mimics
synovium in its early stage of development. In reality, Sy-
novial Sarcoma (SS) is a rare malignant neoplasm, which
accounts for only 2.5 - 10% of all soft-tissue sarcomas
[1,2]. Peak incidence of SS occurs in the third decade
of life, and 30% of cases occur in children and adoles-
cents younger than 20 years of age. Although synovial
sarcoma is more common in adults, it remains the sec-
adolescents, after rhabdomyosarcoma [3].
Approximately 80% of primary SS arise in the ex-
tremities, most commonly in the para-articular regions,
the knee being the most common site. However, true
intra-articular origin is extremely rare, accounting for
less than 5% of cases [4-7]. From an oncological stand-
point, SS is generally regarded as a high-grade sarcoma
characterized by slow tumor growth, and a propensity
to invade local structures. These tumors have a 30-60%
incidence of metastases, which may sometimes develop
more than 5 years after the initial diagnosis [8-13].
Synovial sarcomas are often diagnosed after surgi-
cal excision of misdiagnosed benign lesions. Excision
of these masses have shown to leave residual tumor in
up to 82% of cases [14]. Low-risk synovial sarcomas in
pediatric and adolescent patients treated with surgical
excision alone show 72% - 90% event-free survival at 5
years [15,16]. Intermediate and high risk tumors treated
with surgery alone have a more variable 5-year surviv-
al between 36% - 76%, which raises the need for adju-
vant treatment [17]. Synovial sarcoma is relatively che-
mosensitive within the class of soft tissue sarcomas. A
study of 313 cases of synovial sarcomas showed a 27.8%
response to chemotherapy compared to 18.8% of other
soft tissue sarcomas [18]. Ifosfamide and doxorubicin
are the most efficacious chemotherapies for this tumor
and have shown to result in 60% survival at 5 years in
the absence of surgical excision. Chemotherapy com-
bined with surgical excision and radiation therapy in-
creases overall survival to 80-95% after 3 years [19,20].

Citation: Hellwinkel JE, Farmer RP, Heare A, Smith J, Donaldson N, et al. (2018) Primary Intra-Articular
Synovial Sarcoma of the Knee: A Report of Two Cases and Review of the Literature. Int J Radiol Imaging
Technol 4:031. doi.org/10.23937/2572-3235.1510031
Received: July 24, 2017: Accepted: January 22, 2018: Published: January 24, 2018
Copyright: © 2018 Hellwinkel JE, et al. This is an open-access article distributed under the terms of the
Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction
in any medium, provided the original author and source are credited.

Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031 • Page 1 of 8 •

DOI: 10.23937/2572-3235.1510031
Figure 1: Sunrise, AP and Lateral views of the left knee show no abnormality.
Figure 2: Axial T2 fat saturated and Proton Density MRI images of the left knee.
The radiographic features of SS have been described
by multiple authors, however, there are no definitive
imaging characteristics that are diagnostic for SS [21-
24]. In fact, in the few cases of intra-articular SS that
have been reported, the majority were clinically diag-
nosed as common benign lesions such as synovitis, sy-
novial chondromatosis, and Pigmented Villonodular
Synovitis (PVNS) [11]. We present two cases of primary
intra-articular SS of the knee, along with a brief review
of best-practices in diagnosis and management of in-
tra-articular lesions of uncertain etiology.
Case 1
A 17-year-old male presented to the orthopaedics
clinic approximately one month after a hyperextension
injury to his left knee while walking down stairs. He
was originally seen in the emergency department and
presented to orthopaedics after failure of conservative
management. Physical exam revealed focal tenderness
along the lateral and posterior joint line with a small pal-
Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031
ISSN: 2572-3235
pable effusion. A positive Apley’s test was elicited and
plain films were read as normal (Figure 1). Lateral me-
niscal tear with possible posterior capsular sprain was
suspected and the patient was sent for an MRI of the
left knee (Figure 2, Figure 3 and Figure 4 demonstrate a
lobulated mass, with low T1 and heterogeneous T2 sig-
nal measuring up to 2.7 cm AP by 3.0 cm craniocaudal by
3.7 cm transverse dimensions within the intercondylar
notch, just superficial to the mid posterior cruciate lig-
ament and extending into the medial posterior recess.
The mass shows mild, heterogeneous enhancement
and minimal scattered blooming artifact consistent with
calcium or hemosiderin deposition).
The primary differential considerations on initial MR
images included PVNS of the focal, rather than diffuse,
type, or less likely a complicated pericruciate ganglion
cyst. However, after follow-up MRI with gradient echo
and post-contrast images, most likely diagnosis was fo-
cal PVNS, or less likely, partially calcified synovial chon-
dromatosis. One month later, the patient underwent
• Page 2 of 8 •
DOI: 10.23937/2572-3235.1510031 ISSN: 2572-3235

Figure 3: Sagittal T1 post-contrast, Gradient Echo, and T2 Fat-Saturated MRI images of the left knee.

Figure 4: Coronal Proton Density fat saturated MRI images of the left knee.

Figure 5: Images of the tumor stained with H&E with inked margins at 10x (A); H&E 2x (B); H&E 10x (C) and H&E 40x (D).
Permanent sections show well-defined nodules of biphasic tumor cells consisting of dense spindle cells with overlapping
nuclei arranged in fascicles and gland-forming epithelioid cells with vesicular nuclei and amphophilic cytoplasm. Hemosid-
erin-laden macrophages were present adjacent to foci of hemorrhage. Tumor cells were identified near the inked margins.
The tumor cells did not exhibit high mitotic activity.

Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031 • Page 3 of 8 •

DOI: 10.23937/2572-3235.1510031 ISSN: 2572-3235

A B

C
Figure 6: Images of different pathology stains including MIB (A); BCL-2 (B); Pan cytokeratin (C).
The glandular cells are diffusely were strongly positive for pan cytokeratin immunostain; occasional spindled cell positivity was
also noted. A BCL-2 immunostain was strongly and diffusely positive in the cytoplasm of the spindle cell component with focal
positivity in the glandular component. A CD99 immunostain showed background staining. CD68 immunostains highlighted
scattered macrophages. A CD34 immunostain shows scattered vessels.

an open posterior excisional biopsy for presumed focal
PVNS.
Intraoperative frozen section was reported to show
prominent synovial-lined villous structures with xan-
thomatous cells, rare giant cells, inflammatory cells,
and hemosiderin, consistent with a diagnosis of PVNS.
However, microscopic exam of permanent sections was
reported to be discordant with the frozen section diag-
nosis (Figure 5 and Figure 6). Fluorescent In Situ Hybrid-
ization (FISH) studies of the specimen were positive for
t (X;18) SYT gene rearrangement, confirming a diagnosis
of synovial sarcoma. Margins on the resected specimen
were clear but tumor cells were present within millime-
ters of the resected capsular margin.
Staging, treatment, and follow-up
Staging of the tumor with PET/CT and non-contrast
CT of the chest were undertaken and showed no evi-
dence of metastatic disease, although a focus of in-
creased FDG uptake was noted in the posterior left knee
at the site of the known primary tumor, likely represent-
ing post-operative inflammatory change.
2 months later, the patient was taken back to the op-
erating suite for arthrotomy and re-excision of the prior
capsular margin. Final pathology at this time demon-
strated no evidence of residual neoplasm with clean
margins. The patient underwent postoperative radia-
tion therapy. No chemotherapy was indicated, as the
tumor was less than 5 cm.
The patient was allowed to weight-bear following
surgery with the avoidance of impact type activities
until his 6 month post-operative visit. At the 2 year
post-operative follow up visit he was doing well and had
no evidence of local recurrence or metastatic disease on
serial MRI of the left knee and chest CT scans at 3 month
intervals.
Case 2
A 14-year-old boy presented to an orthopaedic sur-
geon with several months of knee pain with no known
inciting event. The pain had been gradually worsening,
especially with deep knee flexion. He denied any insta-
bility or mechanical symptoms. The patient’s symptoms
remained refractory to conservative management so
plain films of the knee were obtained (Figure 7).
These images prompted the treating surgeon to or-
der an MRI without contrast to further characterize the
mass (Figure 8 and Figure 9). The differential diagnosis
following MRI included synovial chondromatosis, atypi-
cal pigmented villonodular synovitis, or a large chondral
loose body.
Following this, the treating surgeon suggested ar-
throscopic excisional biopsy, which was done the fol-
lowing month. A standard arthroscopic approach was
used with the addition of an accessory posteromedial
portal to visualize the mass. Diagnostic arthroscopy was
normal except for the posteromedial knee mass, which
had a paste-like consistency. Three biopsy specimens

Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031 • Page 4 of 8 •

DOI: 10.23937/2572-3235.1510031
were obtained and the remainder of the lesion was re-
moved with an arthroscopic shaver.
Pathology diagnosis was received by the treating in-
stitution and subsequently sent out to two different out-
side facilities for confirmation. All pathologists involved
agreed with the diagnosis of synovial sarcoma. This was
further confirmed with genetic analysis. CT chest and
repeat MRI with contrast of the right knee showed no
evidence or metastasis or residual tumor. The patient
was subsequently referred to a multidisciplinary sarco-
ma team for further management.
Staging, treatment, and follow-up
Three months following the initial arthroscopic re-
section the patient was taken to the OR for sentinel
node biopsy from the right inguinal region. The patient
Figure 7: AP and Lateral views of the right knee show cal-
cified mass in posterior midline knee.
Figure 8: Coronal and sagittal T1 MRI images of right knee.
Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031
ISSN: 2572-3235
was first seen at an outside institution where a biopsy
of the lesion was performed, and diagnosis was made.
The patient was offered above the knee amputation as
surgical treatment at this facility. They decided to seek
a second opinion from our institution for alternative
treatment options which led to a delay in definitive
management of his lesion. At our facility the sentinel
node biopsy was performed. Subsequent pathology and
PET scan revealed no evidence of metastatic disease.
Treatment options were discussed with the patient, in-
cluding above-knee amputation, or extra-articular wide
resection with rotationplasty reconstruction. Because
of the contamination of the joint space and fluid extrav-
asation into the surrounding tissues with the previous
arthroscopy, it was felt that repeat intra-articular resec-
tion and radiation therapy would potentially yield less
favorable outcomes for this patient. The patient and
his family elected to proceed with extra-articular wide
resection and rotationplasty reconstruction. This pro-
cedure was performed without complication and with
clean final margins.
Post-operative rehabilitation protocol was to begin
use of an ischial bearing prosthetic and formal physio-
therapy at the 8 week post-operative visit. At the 12-
week post-operative visit his prosthetic was cut-down
and refitted to allow for limb-bearing and he was in-
structed to work towards a return to full function.
At a 1 year post-operative visit there was no evidence
of local recurrence or metastatic disease on surveillance
MRI and chest CT scans.
Discussion
A review of the literature reveals only 22 reported
cases of primary, intra-articular synovial sarcoma includ-
ing our patients, and highlights just how rare this con-
dition remains. The knee is the most common reported
site of primary intra-articular SS with 16 total cases. The
suprapatellar or infrapatellar fossa were involved in 6
patients, and the posterolateral compartment in 1. The
• Page 5 of 8 •
DOI: 10.23937/2572-3235.1510031
Figure 9: Axial, coronal, and sagittal T2 fat saturated images of right knee.
The MRI shows a 3.9 × 1.6 × 2.9 low T1 and low T2 weighted mass in the posterior joint space that appeared intimately as-
sociated with the meniscofemoral ligament of Wrisberg.
intercondylar notch was involved in 3 patients, includ-
ing ours, and the remaining 6 were undisclosed. Cur-
rently, 9 cases of intra-articular SS have been reported
with specific MRI findings [25-36].
Plain radiographs appear normal in approximately
50% of synovial sarcomas and are especially common
in smaller lesions. Calcifications can be seen in approxi-
mately 30% of these tumors on plain radiographs [32]. As
with other soft tissue tumors, MRI is the imaging study
of choice for evaluating intra-articular SS. Tumor size,
regional invasion, as well as involvement of adjacent
anatomical structures may be visualized on MRI and aid
in surgical planning. However, distinguishing between
benign and malignant neoplasms is often challenging.
Classic MRI findings in SS include: a “bowl-of-grapes”
appearance, areas of hyper-, iso-, and hypointensity on
T2 sequence known as triple signal intensity; fluid-fluid
levels; and multilobulated appearance with interven-
ing septa [21-24,37]. Unfortunately, these findings only
yield a high specificity in tumors > 5 cm. Tumors < 5 cm
may demonstrate homogenous signal intensity with
well-circumscribed margins, making accurate diagnosis
more difficult [38].
Cases 1 and 2 illustrate how these malignant neo-
plasms can masquerade as benign processes and ad-
vanced imaging can further perpetuate this. Initially,
these cases were mistaken for benign lesions on imag-
ing studies and even on intraoperative frozen section
analysis in Case 1. In fact, mistaking this sarcoma for a
benign entity has happened with nearly every reported
case of intra-articular SS in the current literature [11,25-
34]. The most recent case report from Freidman, et al. in
2013, demonstrated failure to consider malignancy in a
26-year-old man with a 2.7 cm intra-articular knee mass
that led to a misdiagnosis of PVNS and subsequent ar-
throscopic resection as in Case 2 presented here-in [11].
After pathologic diagnosis in both these cases, the risk
of intra-articular contamination and/or residual tumor
Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031
ISSN: 2572-3235
set the stage for a much more invasive procedure than
may originally have been offered; above-knee amputa-
tion or rotationplasty, versus wide resection and radi-
ation therapy [11]. It is presumed that prolonged time
between biopsy and definitive surgery as seen in Case 2
would result in poorer outcomes due to growth of can-
cer cells. No difference in local recurrence or mortality
has been seen after waiting up to two months between
surgeries. However, definitive treatment to remove the
tumor should be done as quickly and safely as possible
[39,40]. These cases highlight the importance of keep-
ing a high level of suspicion for malignancy when work-
ing up musculoskeletal tumors and adhering to diagnos-
tic and treatment algorithms.
When faced with these neoplasms, clinicians should
not hesitate to repeat imaging studies such as MRI.
Simply adding post-contrast sequences can greatly en-
hance the sensitivity and detail of these studies [22].
Maintaining a low threshold for consulting a musculo-
skeletal tumor specialist can also help avoid misman-
agement of malignant neoplasms and potentially cata-
strophic complications. This was shown by Mankin, et
al. in 1982 and confirmed on follow-up in 1996 when
examining management of malignant neoplasms [38].
They showed 19% of patients for whom a biopsy error
forced the surgeon to carry out a different or more in-
vasive procedure or to use additional radiation or che-
motherapy treatments. Ten percent of patients had a
change in outcome including disability, loss of function,
local recurrence, or death attributable to problems re-
lated to the biopsy, and 18 patients had an unnecessary
amputation as a result of the biopsy. When comparing
referring institutions to treatment centers they found
significantly lower rates of biopsy related complications
when these procedures were performed at treating in-
stitutions [38].
When faced with an intra-articular soft tissue mass,
surgeons should take a stepwise approach to diagnosis
• Page 6 of 8 •
DOI: 10.23937/2572-3235.1510031
as with any other musculoskeletal neoplasm. This be-
gins with a thorough history and physical examination.
Imaging studies should at minimum include plain radi-
ography, and MRI (including T1 and T2, fat saturation,
and post-gadolinium contrast series). Adjunctive CT
scan, PET scan, and ultrasound may be used in specific
situations [41]. Following appropriate imaging studies
some benign lesions may be routinely observed during
follow up. Imaging studies yielding large differential di-
agnosis including potentially aggressive or malignant
tumors is indication for biopsy. When performing a bi-
opsy, the surgeon must operate as if the final pathology
report will reveal malignancy. Biopsies are generally of
3 types: Needle biopsy; open incisional biopsy; or open
excisional biopsy. Although there have been several
publications illustrating successful excisional biopsy of
intra-articular masses arthroscopically, the consensus
of musculoskeletal oncologists is that arthroscopy is not
indicated as a planned primary method of biopsy for an
intra-articular soft tissue mass [42-46]. Insufflation of
the knee with saline risks intra-articular spread of tumor
cells and potential extravasation into the surrounding
tissues [11,22].
Conclusion
Diagnostic and management algorithms for the
workup of soft tissue masses have been available and
used effectively for many years. Though this is the case
the fact that many malignant neoplasms appear benign
on imaging studies, which leads to misdiagnosis and in-
appropriate treatment, necessitates that careful consid-
eration of the differential diagnosis of isolated intra-ar-
ticular mass lesions be undertaken. Treating physicians
should have a low threshold in seeking consultation of
a musculoskeletal oncologist to assist in the develop-
ment of an appropriate differential diagnosis prior to
proceeding with arthroscopic procedures.
It is important that orthopaedic surgeons recognize
cases like the ones described above and continue to
keep a high index of suspicion when dealing with new
lesions of unknown etiology. By adhering to validated
principals, surgeons can continue to appropriately di-
agnose and treat life-threatening disease, preventing
complications and improving patient survival rates.
References
1. Sistla R, Tameem A, Vidyasagar JV (2010) Intra articular
synovial sarcoma. Indian J Pathol Microbiol 53: 115-116.
2. Corey RM, Swett K, Ward WG (2014) Epidemiology and
survivorship of soft tissue sarcomas in adults: A national
cancer database report. Cancer Med 3: 1404-1415.
3. Sultan I, Rodriguez-Galindo C, Saab R, Yasir S, Casanova
M, et al. (2009) Comparing children and adults with synovi-
al sarcoma in the Surveillance, Epidemiology, and End Re-
sults program, 1983 to 2005: An analysis of 1268 patients.
Cancer 115: 3537-3547.
4. Weiss SW, Goldblum JR, Folpe AL (2007) Enzinger and
Weiss’s Soft Tissue Tumors. Elsevier Health Sciences.
Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031
ISSN: 2572-3235
5. Spillane AJ, A’Hern R, Judson IR, Fisher C, Thomas JM
(2000) Synovial sarcoma: A clinicopathologic, staging, and
prognostic assessment. J Clin Oncol 18: 3794-3803.
6. Helpert C, Davies AM, Evans N, Grimer RJ (2004) Differ-
ential diagnosis of tumours and tumour-like lesions of the
infrapatellar (Hoffa’s) fat pad: Pictorial review with an em-
phasis on MR imaging. Eur Radiol 14: 2337-2346.
7. Nordemar D, Öberg J, Brosjö O, Skorpil M (2015) Intra-ar-
ticular synovial sarcomas: Incidence and differentiating
features from localized pigmented villonodular synovitis.
Sarcoma 2015: 903873.
8. Eilber FC, Dry SM (2008) Diagnosis and management of
synovial sarcoma. J Surg Oncol 97: 314-320.
9. Gofman A, Issakov J, Kollender Y, Soyfer V, Dadia S, et
al. (2007) Synovial sarcoma of the extremities and trunk: A
long-lasting disease. Oncol Rep 18: 1577-1581.
10. Krieg AH, Hefti F, Speth BM, Jundt G, Guillou L, et al.
(2011) Synovial sarcomas usually metastasize after >5
years: A multicenter retrospective analysis with minimum
follow-up of 10 years for survivors. Ann Oncol 22: 458-467.
11. Friedman MV, Kyriakos M, Matava MJ, McDonald DJ, Jen-
nings JW, et al. (2013) Intra-articular synovial sarcoma.
Skeletal Radiol 42: 859-867.
12. Jo VY, Fletcher CD (2014) WHO classification of soft tissue
tumours: An update based on the 2013. (4th edn), Patholo-
gy 46: 95-104.
13. Park JH, Kang CH, Kim CH, Chae IJ, Park JH (2010) Highly
malignant soft tissue sarcoma of the extremity with a de-
layed diagnosis. World J Surg Oncol 8: 84.
14. Choi ES, Han I, Cho HS, Kang HG, Kim JH, et al. (2015)
Distinct clinical characteristics of unplanned excision in sy-
novial sarcoma. Clin Orthop Surg 7: 254-260.
15. Ferrari A, Chi YY, De Salvo GL, Orbach D, Brennan B, et al.
(2017) Surgery alone is sufficient therapy for children and
adolescents with low-risk synovial sarcoma: A joint analy-
sis from the European paediatric soft tissue sarcoma Study
Group and the Children’s Oncology Group. Eur J Cancer
78: 1-6.
16. Brennan B, Stevens M, Kelsey A, Stiller CA (2010) Synovial
sarcoma in childhood and adolescence: A retrospective se-
ries of 77 patients registered by the Children’s Cancer and
Leukaemia Group between 1991 and 2006. Pediatr Blood
Cancer 55: 85-90.
17. Ferrari A, Gronchi A, Casanova M, Meazza C, Gandola L,
et al. (2004) Synovial sarcoma: A retrospective analysis of
271 patients of all ages treated at a single institution. Can-
cer 101: 627-634.
18. Vlenterie M, Litière S, Rizzo E, Marréaud S, Judson I, et
al. (2016) Outcome of chemotherapy in advanced synovial
sarcoma patients: Review of 15 clinical trials from the Eu-
ropean Organisation for Research and Treatment of Can-
cer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group; Setting a new
landmark for studies in this entity. Eur J Cancer 58: 62-72.
19. Ferrari A, Miceli R, Rey A, Oberlin O, Orbach D, et al.
(2011) Non-metastatic unresected paediatric non-rhab-
domyosarcoma soft tissue sarcomas: Results of a pooled
analysis from United States and European groups. Eur J
Cancer 47: 724-731.
20. Ferrari A, De Salvo GL, Brennan B, van Noesel MM, De
Paoli A, et al. (2015) Synovial sarcoma in children and ad-
olescents: The European Pediatric Soft Tissue Sarcoma
Study Group prospective trial (EpSSG NRSTS 2005). Ann
• Page 7 of 8 •
DOI: 10.23937/2572-3235.1510031 ISSN: 2572-3235

Oncol 26: 567-572. 34. Blacksin MF, Siegel JR, Benevenia J, Aisner SC (1997) Sy-
novial sarcoma: Frequency of nonaggressive MR charac-
21. Jones BC, Sundaram M, Kransdorf MJ (1993) Synovial
teristics. J Comput Assist Tomogr 21: 785-789.
sarcoma: MR imaging findings in 34 patients. AJR Am J
Roentgenol 161: 827-830. 35. Abdelkrim SB, Trabelsi A, Hammedi F, Boudagga MZ, Bdi-
oui A, et al. (2010) Synovial Sarcoma: A Clinicopathological
22. Morton MJ, Berquist TH, McLeod RA, Unni KK, Sim FH
and Radiological Study of 12 Cases Seen Over 18 Years.
(1991) MR imaging of synovial sarcoma. AJR Am J Roent-
World J Oncol 1: 14-18.
genol 156: 337-340.
36. Stacy GS, Nair L (2007) Magnetic resonance imaging fea-
23. Murphey MD, Gibson MS, Jennings BT, Crespo-Rodriguez
tures of extremity sarcomas of uncertain differentiation. Clin
AM, Fanburg-Smith J, et al. (2006) From the archives of the
Radiol 62: 950-958.
AFIP: Imaging of synovial sarcoma with radiologic-patho-
logic correlation. Radiographics 26: 1543-1565. 37. Lewis JJ, Antonescu CR, Leung DH, Blumberg D, Healey
JH, et al. (2000) Synovial sarcoma: A multivariate analysis
24. Tateishi U, Hasegawa T, Beppu Y, Satake M, Moriyama
of prognostic factors in 112 patients with primary localized
N (2004) Synovial sarcoma of the soft tissues: Prognostic
tumors of the extremity. J Clin Oncol 18: 2087-2094.
significance of imaging features. J Comput Assist Tomogr
28: 140-148. 38. Mankin HJ, Mankin CJ, Simon MA (1996) The hazards of
the biopsy, revisited. Members of the Musculoskeletal Tu-
25. McLain R, Buckwalter J, Platz CE (1990) Synovial sarco-
mor Society. J Bone Joint Surg Am 78: 656-663.
ma of the knee: Missed diagnosis despite biopsy and ar-
throscopic synovectomy. A case report. J Bone Joint Surg 39. Han I, Kang HG, Kang SC, Choi JR, Kim HS (2011) Does
Am 72: 1092-1094. delayed reexcision affect outcome after unplanned excision
for soft tissue sarcoma? Clin Orthop Relat Res 469: 877-
26. Fetsch J, Meis J (1992) Intra-articular Synovial Sarcoma.
883.
Laboratory Investigation.
40. Fiore M, Casali PG, Miceli R, Mariani L, Bertulli R, et al.
27. McKinney CD, Mills SE, Fechner RE (1992) Intraarticular
(2006) Prognostic effect of re-excision in adult soft tissue
synovial sarcoma. Am J Surg Pathol 16: 1017-1020.
sarcoma of the extremity. Ann Surg Oncol 13: 110-117.
28. Scully SP, Temple HT, Harrelson JM (1999) Synovial sar-
41. Mayerson JL, Scharschmidt TJ, Lewis VO, Morris CD
coma of the foot and ankle. Clin Orthop Relat Res 220-226.
(2014) Diagnosis and Management of Soft-tissue Masses.
29. Namba Y, Kawai A, Naito N, Morimoto Y, Hanakawa S, J Am Acad Orthop Surg 22: 742-750.
et al. (2002) Intraarticular synovial sarcoma confirmed by
42. Nourissat G, Kakuda C, Dumontier C (2007) Arthroscopic
SYT-SSX fusion transcript. Clin Orthop Relat Res 221-226.
excision of osteoid osteoma of the elbow. Arthroscopy 23:
30. Ishida T, Iijima T, Moriyama S, Nakamura C, Kitagawa T, et 799.e1-799.e4.
al. (1996) Intra-articular calcifying synovial sarcoma mim-
43. Sandokji A (2015) Arthroscopic treatment of an aneurysmal
icking synovial chondromatosis. Skeletal Radiol 25: 766-
bone cyst of the patella: A case report. Int J Health Sci (Qa-
769.
ssim) 9: 79-82.
31. Kan JH, Hernanz-Schulman M, Damon BM, Yu C, Connolly
44. Lu KH (2004) Subcutaneous pigmented villonodular syno-
SA (2008) MRI features of three paediatric intra-articular
vitis caused by portal contamination during knee arthrosco-
synovial lesions: A comparative study. Clin Radiol 63: 805-
py and open synovectomy. Arthroscopy 20: e9-e13.
812.
45. Sharma V, Cheng EY (2009) Outcomes after excision of
32. Bui-Mansfield LT, O’Brien SD (2008) Magnetic resonance
pigmented villonodular synovitis of the knee. Clin Orthop
appearance of intra-articular synovial sarcoma: Case re-
Relat Res 467: 2852-2858.
ports and review of the literature. J Comput Assist Tomogr
32: 640-644. 46. Colman MW, Ye J, Weiss KR, Goodman MA, McGough RL
(2013) Does combined open and arthroscopic synovecto-
33. Gresswell SD, Corsini AA, Balsamo LH, Miles EF (2013)
my for diffuse PVNS of the knee improve recurrence rates?
Intra-articular synovial sarcoma treated with a transfemoral
Clin Orthop Relat Res 471: 883-890.
amputation: A case report and review of the literature. Mil
Med 178: e956-e962.

Hellwinkel et al. Int J Radiol Imaging Technol 2018, 4:031 • Page 8 of 8 •