PT Mandiri AXA General Insurance

Customer Care Center

AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (24 Jam)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

OKTA NURIKA Tanggal 0 8 Se pt e mbe r 2 0 2 0

TAMAN BUMI PRIMA BLOK C NO. 1 Da te
CIMAHI UTARA, CIMAHI, JABAR Nomor Re f e re ns i ECMTRAVI1- 52 8 151
Reference Number
As urans i Mandiri Trave l Int e rnat ional
New Bus ines s

IK H TISAR POLIS/POLICY SCH EDU LE

Rin cia n Polis / Policy Det a ils
Nomor Se rt if ikat Polis ECMTRAVI1- 52 8 151
P o lic y Ce rtific a te Nu m be r
Nama Pe me gang Polis O KTA NURIKA
P o lic y h o ld e r Na m e

Tujuan Malays ia
D e s tin a tio n

Je nis Pe rjalanan Single Trip

Ty pe o f Trip

Je nis Pake t Spe s ial As ia

Ty pe o f P a c k a g e

Pe riode As urans i 0 8 Se pt e mbe r 2 0 2 0 t o 30 Se pt e mbe r 2 0 2 0 (bot h dat e inclusive)

In s u ra n c e P e rio d

Rin cia n Pr em i / Pr em iu m Br ea kd ow n
Premi Kot or IDR 507,000.00
G ro s s Premium
Biaya Mat erai IDR 6,000.00
Sta mpduty

Pre mi Akhir IDR 513,000.00

Fin a l P re m iu m

Rin cia n Risiko / Risk Det a ils

Jumlah Dewasa 1
Number o f Adults

PT Mandiri AXA General Insurance 1 of 4

 PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (24 Jam)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

Rin cia n Wisa t a w a n / Tr a v eller d et a ils

Nama Wis at awan Tanggal Lahir Pas s port

No.
Tra v e lle r Na m e D a te o f B irth P a s s po rt
1 OKTA NURIKA 27 Oct ober 1986 C64 6 7792

Rin g ka sa n M a n f a a t / Ben ef it s Su m m a r y

De s krips i Manf aat /De s cript ion of Be ne f it Uang Pe rt anggungan / S u m

In s u re d (IDR)

Kecelakaan diri / Pers o na l a ccident Rp 325.000.000

Penut upan penerbangan ganda / Do uble inflight co ver Rp 650.000.000
Biaya pengobat an, gigi dan lainnya / Medica l, denta l & emergency medica l a s s is ta nce Rp 325.000.000
Biaya pengobat an di Indonesia / Medica l expens es in Indo nes ia Rp 16.250.000
Pemulangan jenazah / Repa tria tio n o f mo rta l rema in Biaya sebenarnya
Manfaat perawat an anak & kunjungan duka / Child ca re benefits a nd grief vis it Rp 39.000.000
Evakuasi medis darurat / Emergency medica l eva cua tio n & repa tria tio n Biaya sebenarnya
Tanggung jawab hukum pribadi / pers o na l lia bilty Rp 1.625.000.000
Penundaan perjalanan / Tra vel dela y Rp 650.000/6 jam sampai dengan Rp
2.600.000
Pembat alan karena penundaan perjalanan / Ca ncella tio n due to tra vel dela ys Rp 26.000.000
Kehilangan uang muka at au pembat alan / Lo s t o f depo s it o r ca ncella tio n Rp 13.000.000
Pengurangan perjalanan / Trip curta ilment Rp 13.000.000
Penerbangan t idak sinambung / Flight mis co nnectio n Rp 650.000/4 jam sampai dengan Rp
1.300.000
Pembajakan (Rp 650.000/ hari) / Hija cking (USD 50.00/ da y) Rp 13.000.000
Asuransi isi rumah / Ho us e ho ld co ver Rp 13.000.000
Risiko sendiri sewa kendaraan / Own ris k o f rent a vehicle N/A
Biaya t elepon darurat / Emergency telepho ne Rp 650.000
Bagasi dan barang milik pribadi (limit set iap barang/set Rp 3.900.000) / Ba gga ge & pers o na l Rp 13.000.000
effects (limit a nyo ne item/s et USD 300) Maks. Rp 6.500.000 unt uk lapt op
Dokumen perjalanan / Tra vel do cuments Rp 6.500.000
Kehilangan uang / Lo s s o f mo ney Rp 3.250.000
Bagasi yang t ert unda minimal 6 jam / Ba gga ge dela y minima l 6 ho urs Rp 2.600.000
Perlindungan kart u kredit / Credit ca rd pro tectio n Rp 1.300.000
Sant unan t unai rumah sakit (IDR 650,000.00 / hari) / Ho s pita l ca s h a llo wa nce (USD 50 / da y) Rp 6.500.000
Asuransi Resiko Golf / G o lf ris k N/A
Asuransi Resiko Terorisme / Terro ris m YA
Kehilangan pendapat an akibat kecelakaan / Lo s s o f Inco me due to Accident Rp 1.300.000/minggu sampai dengan
13,000,000

PT Mandiri AXA General Insurance 2 of 4

 PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (24 Jam)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

Ca t a t a n Pen t in g / Im p or t a n t Not ice

- This Schedule should be read in conjunct ion wit h t he Terms and Condit ions of t he Policy at t ached.
- s ta mp duty ha s been s ettled with co mputerized s ys tem number: SI-00002/SK/WPJ.04/KP.01/2019 da ted 06 Februa ry 2019

- This policy is aut omat ic generat ed by an elect ronic syst em owned by PT Mandiri AXA General Insurance, wit hout t he inclusion of
st amp and wet signat ure not diminish t he validit y of t his policy.

Jakarta, 08 09 2020
PT Mandiri AXA General Insurance

I Dewa Putu Sidan Bayu

Head of Operations Processing and Service

PT Mandiri AXA General Insurance 3 of 4

 PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (24 Jam)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

PREM IU M NO TE
Dat e: 08/09/2020

No.: INV-IT-3624 25

No. Referensi : ECMTRAVI1-528151

Reference No .
Nama & Alamat Tert anggung : OKTA NURIKA
Na me & Addres s o f Ins ured TAMAN BUMI PRIMA BLOK C NO. 1
CIMAHI UTARA, CIMAHI, JABAR
,
Jangka Wakt u : 08/09/2020 - 30/09/2020
Perio d
Jenis Asuransi : Asuransi Mandiri Travel Int ernat ional
Type o f Ins ura nce

Cat at an / No te s Pe rincian / D e ta ils

Pembayaran dilakukan melalui t ransaksi bank t ransfer ke Premi : IDR 507,000.00

Rekening No. a.n PT MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE, dengan Premium
mencant umkan Nomor Referensi Polis yang dibayarkan dan Biaya : IDR 6,000.00
Nama Tert anggung dengan format : No. Referensi Polis Mat erai
ECMTRAVI1-528151 a.n OKTA NURIKA Duty Co s t

Jumlah : IDR 513,0 0 0 . 0 0

Payment should be done t hru bank t ransfer t o Account No. PT
To ta l
MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE, wit h st at ing t he Policy
Reference Number and Insured Name wit h format : No. Referensi
Polis ECMTRAVI1-528151 a.n OKTA NURIKA

PT Mandiri AXA General Insurance

Tuliskan no. referensi polis at au no. not a dikolom pesan pada slip
t ransfer.

Plea s e input the Po licy Reference No o r No te No in the mes s a ge co lumn o n I De wa Put u Sidan Bayu
the tra ns fer s lip. He ad of O pe rat ions Proce s s ing and Se rvice
Dokumen ini BUKAN BUKTI PEMBAYARAN
This Document is not a proof of payment

PT Mandiri AXA General Insurance 4 of 4