PT Mandiri AXA General Insurance

Customer Care Center

AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (Senin-Jumat, 08.00-17.00 WIB)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

HANIF MUHAMMAD MUFID Tanggal 10 De ce mbe r 2 0 2 1

JALAN SILIWANGI GANG OYO NO.8 Da te
4 3113 SUKABUMI Nomor Re f e re ns i ECMTRAVI1- 4 9 34 51
Reference Number
As urans i Mandiri Trave l Int e rnat ional
New Bus ines s

IK H TISAR POLIS/POLICY SCH EDU LE

Rin cia n Polis / Policy Det a ils
Nomor Se rt if ikat Polis ECMTRAVI1- 4 9 34 51
P o lic y Ce rtific a te Nu m be r
Nama Pe me gang Polis HANIF MUHAMMAD MUFID
P o lic y h o ld e r Na m e

Tujuan G e rmany
D e s tin a tio n

Je nis Pe rjalanan Single Trip

Ty pe o f Trip

Je nis Pake t Plat inum

Ty pe o f P a c k a g e

Pe riode As urans i 2 7 De ce mbe r 2 0 2 1 t o 2 6 March 2 0 2 2 (bot h dat e inclusive)

In s u ra n c e P e rio d

Rin cia n Pr em i / Pr em iu m Br ea kd ow n
Premi Kot or IDR 2,288,000.00
G ro s s Premium
Biaya Mat erai IDR 10,000.00
Sta mpduty

Pre mi Akhir IDR 2,298,000.00

Fin a l P re m iu m

Rin cia n Risiko / Risk Det a ils

Jumlah Dewasa 1
Number o f Adults

PT Mandiri AXA General Insurance 1 of 4

 PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (Senin-Jumat, 08.00-17.00 WIB)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

Rin cia n Wisa t a w a n / Tr a v eller d et a ils

Nama Wis at awan Tanggal Lahir Pas s port

No.
Tra v e lle r Na m e D a te o f B irth P a s s po rt
1 HANIF MUHAMMAD MUFID 01 Sept ember 1999 C335 5609

Rin g ka sa n M a n f a a t / Ben ef it s Su m m a r y

De s krips i Manf aat /De s cript ion of Be ne f it Uang Pe rt anggungan / S u m

In s u re d (IDR)

Kecelakaan diri / Pers o na l a ccident Rp 2.600.000.000

Penut upan penerbangan ganda / Do uble inflight co ver Rp 5.200.000.000
Biaya pengobat an, gigi dan lainnya / Medica l, denta l & emergency medica l a s s is ta nce Rp 2.600.000.000
Biaya pengobat an di Indonesia / Medica l expens es in Indo nes ia Rp 16.250.000
Pemulangan jenazah / Repa tria tio n o f mo rta l rema in Biaya sebenarnya
Manfaat perawat an anak & kunjungan duka / Child ca re benefits a nd grief vis it Rp 39.000.000
Evakuasi medis darurat / Emergency medica l eva cua tio n & repa tria tio n Biaya sebenarnya
Tanggung jawab hukum pribadi / pers o na l lia bilty Rp 1.950.000.000
Penundaan perjalanan / Tra vel dela y Rp 1.300.000/6 jam sampai dengan
Rp 6.500.000
Pembat alan karena penundaan perjalanan / Ca ncella tio n due to tra vel dela ys Rp 26.000.000
Kehilangan uang muka at au pembat alan / Lo s t o f depo s it o r ca ncella tio n Rp 65.000.000
Pengurangan perjalanan / Trip curta ilment Rp 65.000.000
Penerbangan t idak sinambung / Flight mis co nnectio n Rp 650.000/4 jam sampai dengan Rp
6.500.000
Pembajakan (Rp 650.000/ hari) / Hija cking (USD 50.00/ da y) Rp 13.000.000
Asuransi isi rumah / Ho us e ho ld co ver Rp 65.000.000
Risiko sendiri sewa kendaraan / Own ris k o f rent a vehicle Rp 3.250.000
Biaya t elepon darurat / Emergency telepho ne Rp 2.600.000
Bagasi dan barang milik pribadi (limit set iap barang/set Rp 3.900.000) / Ba gga ge & pers o na l Rp 32.500.000
effects (limit a nyo ne item/s et USD 300) Maks. Rp 6.500.000 unt uk lapt op
Dokumen perjalanan / Tra vel do cuments Rp 13.000.000
Kehilangan uang / Lo s s o f mo ney Rp 3.900.000
Bagasi yang t ert unda minimal 6 jam / Ba gga ge dela y minima l 6 ho urs Rp 6.500.000
Perlindungan kart u kredit / Credit ca rd pro tectio n Rp 6.500.000
Sant unan t unai rumah sakit (IDR 650,000.00 / hari) / Ho s pita l ca s h a llo wa nce (USD 50 / da y) Rp 6.500.000
Asuransi Resiko Golf / G o lf ris k Rp 3.250.000
Asuransi Resiko Terorisme / Terro ris m YA
Kehilangan pendapat an akibat kecelakaan / Lo s s o f Inco me due to Accident Rp 1.300.000/minggu sampai dengan
13,000,000

PT Mandiri AXA General Insurance 2 of 4

 PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (Senin-Jumat, 08.00-17.00 WIB)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

Ca t a t a n Pen t in g / Im p or t a n t Not ice

- This Schedule should be read in conjunct ion wit h t he Terms and Condit ions of t he Policy at t ached.
- St amp dut y has been set t led wit h comput erized as per approval of Dirjen Pajak syst em number No. SI-
000002/SK/WPJ.04 /KP.01/2019 dat ed 06/02/2019.
- This policy is aut omat ic generat ed by an elect ronic syst em owned by PT Mandiri AXA General Insurance, wit hout t he inclusion of
st amp and wet signat ure not diminish t he validit y of t his policy.

Jakarta, 10 12 2021
PT Mandiri AXA General Insurance

I Dewa Putu Sidan Bayu

Head of Operations Processing and Service

PT Mandiri AXA General Insurance 3 of 4

 PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center
AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (Senin-Jumat, 08.00-17.00 WIB)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id

PREM IU M NO TE
Dat e: 10/12/2021

No.: INV-IT-257829

No. Referensi : ECMTRAVI1-4 934 51

Reference No .
Nama & Alamat Tert anggung : HANIF MUHAMMAD MUFID
Na me & Addres s o f Ins ured JALAN SILIWANGI GANG OYO NO.8
4 3113 SUKABUMI
,
Jangka Wakt u : 27/12/2021 - 26/03/2022
Perio d
Jenis Asuransi : Asuransi Mandiri Travel Int ernat ional
Type o f Ins ura nce

Cat at an / No te s Pe rincian / D e ta ils

Pembayaran dilakukan melalui t ransaksi bank t ransfer ke Premi : IDR 2,288,000.00

Rekening No. a.n PT MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE, dengan Premium
mencant umkan Nomor Referensi Polis yang dibayarkan dan Biaya : IDR 10,000.00
Nama Tert anggung dengan format : No. Referensi Polis Mat erai
ECMTRAVI1-4 934 51 a.n HANIF MUHAMMAD MUFID Duty Co s t

Jumlah : IDR 2 ,2 9 8 ,0 0 0 . 0 0
Payment should be done t hru bank t ransfer t o Account No. PT
To ta l
MANDIRI AXA GENERAL INSURANCE, wit h st at ing t he Policy
Reference Number and Insured Name wit h format : No. Referensi
Polis ECMTRAVI1-4 934 51 a.n HANIF MUHAMMAD MUFID

PT Mandiri AXA General Insurance

Tuliskan no. referensi polis at au no. not a dikolom pesan pada slip
t ransfer.

Plea s e input the Po licy Reference No o r No te No in the mes s a ge co lumn o n I De wa Put u Sidan Bayu
the tra ns fer s lip. He ad of O pe rat ions Proce s s ing and Se rvice
Dokumen ini BUKAN BUKTI PEMBAYARAN
This Document is not a proof of payment

PT Mandiri AXA General Insurance 4 of 4