E Policy

PT Mandiri AXA General Insurance
Customer Care Center

AXA Tower lt. GF
Jl. Prof. Dr. Satrio Kav.18, Kuningan City
Jakarta 12940, Indonesia
Tel : 1500733 (Senin-Jumat, 08.00-17.00 WIB)
Email : customer.general@axa-mandiri.co.id
Website : www.axa-mandiri.co.id
PT BCA FINANCE QQ HENDI TRI WAHYONO, SH Tanggal Te rbit Polis 2 1 De ce mbe r 2 0 2 1

DSN KRAJAN RT 022 RW 003 Da te o f Is s ue
KELURAHAN KEDUNGGEBANG, KECAMATAN TEGALDLIMO , Nomor Polis BCAFTLP2 112 6 38 58 0
JAWA TIMUR 684 84 Po licy Number
As urans i Sant unan Ke rugian Tot al Ke ndaraan
New Bus ines s
SER TIF IK AT POLIS / POLICY SCH EDU LE

Polis ini merujuk kepada polis ut ama dengan nomor : 10 112 7 0 0 7 2 0 0 0 0 0 1
Rin cia n Polis / Policy Det a ils

Nomor Se rt if ikat Polis BCAFTLP2 112 6 38 58 0
P o lic y Ce rtific a te Nu m be r
Nomor Re f e re ns i Polis 9 6 110 0 7 2 32 0 0 1
P o lic y R e fe re n c e Nu m be r
Pe riode Pe rt anggungan 2 0 De ce mbe r 2 0 2 1 t o 2 0 De ce mbe r 2 0 2 5 (dimulai dan berakhir pukul 12.00 siang
Co v e r P e rio d wakt u set empat dimana polis dit erbit kan)
Plan 2 0 % of Sum Ins ure d
P la n
Manf aat IDR 35,0 0 0 ,0 0 0 . 0 0

B e n e fit
Det a il Risiko / Risk Det a ils

Tipe Pe rt anggungan TLO
Ty pe o f Co v e r
Mode l Ke ndaraan O UTLANDER
M a k e & M o d e l o f V e h ic le
Tahun Pe mbuat an 2 0 12
Y e a r o f M a n u fa c tu re
Pe nggunaan Ke ndaraan Pe rs onal

Ty pe O f U s e
Nomor Polis i DK 12 2 4 JI
R e g is tra tio n Nu m be r
Sum Ins ure d IDR 17 5,0 0 0 ,0 0 0 . 0 0

S u m In s u re d
Nomor Rangka MHMG AWP2 TCK0 0 2 9 50

Ch a s is Nu m be r
Nomor Me s in 4 B11KP2 18 8
En g in e Nu m be r
PT Mandiri AXA General Insurance 1 of 18

AXA Tower lt. GF
Pr em iu m Su m m a r y
20 D e c 20 21-20 D e c 20 22 175,000,000 x 0.002 IDR 350,000.00
20 D e c 20 22-20 D e c 20 23 175,000,000 x 0.002 IDR 350,000.00
20 D e c 20 23-20 D e c 20 24 175,000,000 x 0.002 IDR 350,000.00
20 D e c 20 24 -20 D e c 20 25 175,000,000 x 0.002 IDR 350,000.00
Pre mi Akhir IDR 1,4 0 0 ,0 0 0 . 0 0
Fin a l P re m iu m
Ca t a t a n Pen t in g / Im p or t a n t Not ice

1. Jika t erjadi perist iwa yang mungkin akan menimbulkan t unt ut an sant unan yang diat ur pada Po licy Wo rding, Tert anggung wajib
menyampaikan dokumen-dokumen pendukung klaim sebagai berikut :
Formulir klaim yang t elah dilengkapi dan dit andat angani oleh t ert anggung;
Surat perset ujuan penyelesaian gant i rugi klaim dari t ert anggung at au bukt i bayar klaim dari asuransi;
Fot okopi KTP Tert anggung;
2. Pembayaran klaim selambat -lambat nya dalam wakt u 30 (t iga puluh) hari kalender set elah dokumen lengkap.
3. Formula pengembalian premi at as pelunasan kredit debit or dipercepat :
((N - T)/N) x Pr x 17.5%
Ket erangan :
N : Jangka Wakt u Dalam Hari
T : Jangka Wakt u yang Telah Dilalui Dalam hari
Pr : Premi Sekaligus/ Premi yang Dibayarkan Oleh Tert anggung (Gross Premi)
1. In ca s e o f incident which might ca us e da ma ges cla im tha t regula ted in Po licy Wo rding, the Ins urer s ha ll be o bliga ted to s ubmit cla im s uppo rting do cuments a s
fo llo ws :
Cla im fo rm tha t ha s been co mpleted a nd s igned by the ins ured;
Letter o f a greement to s ettle the cla im fro m the ins ured o r pro o f o f cla im pa yment fro m the ins ura nce;
Co py o f the ins ured Identity Ca rd;
2. Pa yment o f cla im within no t la ter tha n 30 (thirty) ca lenda r da ys a fter co mplete do cument.
3. Fo rmula a ccelera ted refund premium o n debto r credit :

((N - T)/N) x Pr x 17.5%
Info rma tio n :

N : Perio d o f Time in da ys
T : Perio d o f Time a lrea dy pa s s ed in da ys
Pr : All a t o nce premium/ Premium Pa id by the Ins ured (G ro s s Premi)
Jakarta, 21 December 2021


AXA Tower lt. GF
I Dewa Putu Sidan Bayu

Head of Operations Processing and Service

AXA Tower lt. GF
P O LI C Y W O R D I N G
ASURANSI SANTUNAN KERUG IAN
TO TAL LO SS PRO TECTIO N INSURANCE
TO TAL KENDARAAN
Lingkup Pert anggungan Polis yang Policy coverage at t aching t o and forming
t ergabung dengan dan merupakan sat u part of Cert i cat e of Insurance
kesat uan dengan Sert i kat Asuransi
PT Mandiri AXA General Insurance set uju PT Mandiri AXA General Insurance agrees
unt uk menanggung Tert anggung t o insure t he Insured Person(s) against loss
Perorangan t erhadap kerugian yang dit ut up covered by t his Policy subject t o and in
berdasarkan Polis ini dengan syarat dan accordance wit h t he exclusions, limit at ions,
sesuai dengan pengecualian, pembat asan, provisions and t erms described herein
ket ent uan dan syarat yang t ert era di sini.
Pas al 1. De nis i Umum Art icle 1. Ge ne ral De nit ion

Unt uk Kepent ingan pert anggungan ini, For t he purposeof t his Insurance, t he
berlaku de nisi berikut ini: following de nit ions apply:
1. "Te rt anggung" adalah orang perorangan 1. "Ins ure d" means person or legal ent it y
at au badan hukum yang memiliki who has nancial int erest on mot or
kepent ingan keuangan at as Kendaraan vehicle and binds t o t he Insurer t o obt ain
Bermot or dan mengikat kan diri dengan prot ect ion for t he t ot al loss prot ect ion.
Penanggung unt uk mendapat kan
perlindungan at as sant unan kerugian
kendaraan.
2. "Kami/Pe nanggung" berart i PT Mandiri 2. "We /O ur/Us /Ins ure r" means PT Mandiri
AXA General Insurance AXA General Insurance
3. "Pe riode Polis " berart i t anggal mulai 3. "Policy Pe riod" means t he init ial/original
awal / resmi dari polis ini, t ercant um pada st art dat e of t his cover, st at ed on policy
Ikht isar Polis. schedule.
4 . "Nilai Pe rt anggungan" adalah sejumlah 4 . "Sum Ins ure d" means t he sum of money
uang yang harus dibayarkan oleh t hat must be paid by t he Insurer t o t he
Penanggung kepada Tert anggung dalam Insured in t he event of loss suff ered on
hal t erjadi kerugian yang diderit a pada t he object insured as a result of risk
objek yang dipert anggungkan sebagai guarant eed by t he Policy.
akibat risiko yang dijamin oleh Polis.
5. "As urans i Ke ndaraan Be rmot or" adalah 5. "Mot or Ve hicle Ins urance " means a
polis asuransi kendaraan bermot or at as policy of mot or insurance which is
nama Tert anggung selama periode maint ained in t he Insured name
asuransi, dikeluarkan oleh perusahaan t hroughout t he period of insurance, is
asuransi yang t erdaft ar di Indonesia dan issued by an insurer aut horized in
melindungi kendaraan Tert anggung dalam Indonesia and covers t he Insured’s vehicle
hal kerugian Tot al. in respect of t ot al loss.
6. "Ke rugian Tot al" adalah kerugian dan 6. "Tot al Los s " means t he loss and / or
at au kerusakan unit kendaraan bermot or damage of t he mot or vehicle unit due t o
karena suat u perist iwa yang dijamin oleh an event guarant eed by t he Mot or
Polis Asuransi Kendaraan Bermot or dimana Vehicle Insurance Policy where t he cost of
biaya perbaikan, penggant ian at au re pair, replacement or recovery t o it s
pemulihan ke keadaan semula sesaat original st at e immediat ely prior t o t he

AXA Tower lt. GF
sebelum t erjadinya kerugian dan at au occurrence of loss and or damage equal

kerusakan sama dengan at au lebih t inggi t o or higher t han 75% (Sevent y Five per
dari 75% (t ujuh puluh lima persen) dari cent ) of t he Act ual Price, and / or lost due
harga sebenarnya, dan at au hilang karena t o t heft and not found wit hin 60 (sixt y)
pencurian dan t idak diket emukan dalam days of t heft .
wakt u 60 (enam puluh) hari sejak
t erjadinya pencurian.
7. "Ke ndaraan Be rmot or" adalah 7. "Mot or Ve hicle " shall be four or more-
kendaraan roda empat at au lebih yang wheeled vehicles driven by mot or or
digerakkan oleh mot or at au mekanik lain ot her engines and having license t o be
dan memiliki izin Int ernal unt uk digunakan used in public road.
di jalan umum yang menjadi obyek
pert anggungan.
8. "Ke aus an" adalah kerusakan bert ahap 8. "We ar and t e ar" means t he gradual
t erkait dengan penggunaan, umur dan det eriorat ion associat ed wit h t he use,
jarak t empuh kendaraan. age and mileage of t he vehicle.
9. "Manf aat " adalah jumlah dari Manfaat , 9. "Be ne t " means t he respect ive sum
sebagaimana t ercant um pada Ikht isar insured, as st at ed in t he Policy Schedule,
Polis yang dapat dibayarkan oleh payable by t he Company under t he t erms
Perusahaan dengan t unduk pada syarat - and condit ions of t his Policy in respect of
syarat dan ket ent uan dari Polis ini each event or loss covered by t his Policy.
sehubungan dengan masing-masing
perist iwa at au kerugian yang dijamin
berdasarkan Polis ini.
10. "Ke ndaraan Darurat " adalah kendaraan 10. "Eme rge ncy Cars " means any vehicle
yang dit unjuk dan diberi wewenang t hat is designat ed and aut horized t o
unt uk menanggapi keadaan darurat respond t o an emergency in a life-
dalam sit uasi yang mengancam jiwa. t hreat ening sit uat ion.
11. Ke rus uhan adalah t indakan suat u 11. Riot shall mean an act of a group of at
kelompok orang minimal sebanyak 12 least 12 (t welve) persons, who in t he
(dua belas) orang yang dalam execut ion of t heir common purpose
melaksanakan suat u t ujuan bersama cause public dist urbance t umult uously
menimbulkan suasana gangguan wit h violence and damage t o t he
ket ert iban umum dengan kegaduhan propert y of ot hers, not amount ing t o
dan menggunakan kekerasan sert a Civil Commot ions .
pengrusakan hart a benda orang lain,
yang belum dianggap sebagai suat u
Huru- hara .
12. Pe mogokan adalah t indakan 12. St rike s is a deliberat e act of damage,

pengrusakan yang disengaja oleh by a group of workers of at least 12
sekelompok pekerja, minimal sebanyak (t welve) persons or one half of t he
12 (dua belas) pekerja at au separuh dari ent ire workforce (if t he t ot al number of
jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh workforce is less t han 24 persons),
pekerja kurang dari dua puluh empat refusing t o work as usual in an at t empt
orang), yang menolak bekerja t o force t he employer t o accept t heir
sebagaimana biasanya dalam usaha demands or t o prot est against any
unt uk memaksa majikan memenuhi t erms of employment enforced by t he
t unt ut an dari pekerja at au dalam employer.
melakukan prot es t erhadap perat uran
at au persyarat an kerja yang diberlakukan

AXA Tower lt. GF
oleh majikan.
13. Pe nghalangan Be ke rja adalah t indakan 13. Locke d- out Workers is a deliberat e act
pengrusakan yang sengaja dilakukan oleh of damage, by a group of workers of at
sekelompok pekerja, minimal sebanyak least 12 (t welve) persons or one half of
12 (dua belas) pekerja at au separuh dari t he ent ire workforce (if t he t ot al
jumlah pekerja (dalam hal jumlah seluruh number of workforce is less t han
pekerja kurang dari dua puluh empat t went y-four persons), t o prot est
orang), akibat dari adanya pekerja yang against t he t erminat ion or suspension of
diberhent ikan at au dihalangi bekerja oleh a fellow employee by t he employer.
majikan.
14 . Pe rbuat an Jahat adalah t indakan 14 . Malicious Act s is an act of any

seseorang yang dengan sengaja person(s) deliberat ely causing damage
merusak hart a benda orang lain karena t o t he propert y of ot hers driven by
dendam, dengki, amarah at au vandalist is, vengeance, hat red, anger or vandalist ic,
kecuali t indakan yang dilakukan oleh except such act s done by t he
seseorang yang berada di bawah employee(s) of t he Insured, or any
p e ng a w a s a n at au at as perint ah person(s) on behalf of t he Insured, or by
Tert anggung at au yang mengawasi at au person(s) ent rust ed by t he Insured t o
menguasai hart a benda t ersebut , at au maint ain or keep such propert y, or by
oleh pencuri/ perampok/ penjarah. t hieves/robbers/loot ers.
15. Tawuran adalah perkelahian ant ar 15. Brawling is t he ght bet ween groups
kelompok orang yang melibat kan of persons involving minimum of 5 ( ve)
minimal sebanyak 5 (lima) orang persons causing dist urbances t o public
menimbulkan suasana gangguan order and use violence and dest ruct ion
ket ert iban umum dengan kegaduhan to t he propert y of ot hers not
dan menggunakan kekerasan sert a amount ing t o Riot .
pengrusakan hart a benda orang lain
yang belum dianggap sebagai
Ke rus uhan
16. Pe nce gahan adalah t indakan pihak yang 16. Pre ve nt ive Act s is an act of any
be rwe nang dalam usaha menghalangi, lawfully const it ut ed aut horit y or body in
menghent ikan at au mengurangi dampak an at t empt t o prevent or suppress t he
at au akibat dari t erjadinya risiko-risiko occurrence of any of insured perils or t o
yang dijamin. minimize t he consequences of any such
perils.
17. Huru- hara adalah keadaan di sat u kot a 17. Civil Commot ions is an act of a large
di mana sejumlah besar massa secara number of people act ing t oget her
bersama-sama at au dalam kelompok- disrupt ing public peace and dist urbance
kelompok kecil menimbulkan suasana t umult uously wit h violence and a chain
gangguan ket ert iban dan keamanan o f dest ruct ion of a large number of
masyarakat dengan kegaduhan dan propert ies, indicat ed by t he cessat ion of
menggunakan kekerasan sert a rent et an more t han one half of t he normal
pengrusakan sejumlah besar hart a act ivit y of commercial/shopping or
benda, sedemikian rupa sehingga t imbul business areas or schools or public
ket akut an umum, yang dit andai dengan t ransport at ion in one cit y for at least
t erhent inya lebih dari separuh kegiat an 24 (t went y-four) hours consecut ively
normal pusat perdagangan/pert okoan commencing immediat ely before, during
at au perkant oran at au sekolah at au or aft er t he event .
t ransport asi umum di kot a t ersebut
selama minimal 24 (duapuluh empat ) jam

AXA Tower lt. GF
secara t erus-menerus yang dimulai

se be lum, selama at au set elah kejadian
t ersebut .
18. Pe mbangkit an Rakyat adalah gerakan 18. Ins urre ct ion/Popular Ris ing is an
sebagian besar rakyat di Ibukot a Negara, uprising of a majorit y of t he people in
at au di t iga at au lebih Ibukot a Propinsi t he capit al cit y of t he count ry, or in
dalam kurun wakt u 12 (duabelas) hari, t hree or more capit al cit ies of t he
yang menunt ut penggant ian Pemerint ah pro v ince s wit hin 12 (t welve) days,
yang sah de jure at au de fact o, at au demanding a change in t he government
melakukanpenolakan secara t erbuka de jure or de fact o, or open resist ance
t erhadap Pemerint ah yang sah de jure against t he government de jure or de
at au de fact o, yang belum dianggap fact o, not amount ing t o a Re be llion.
sebagai suat u Pe mbe ront akan
19. Pe ngambilalihan Ke kuas aan adalah 19. Us urpe d Powe r is a sit uat ion where
keadaan yang memperlihat kan bahwa t he est ablished government de jure or
Pemerint ah yang sah de jure at au de de fact o has been overt hrown and
fact o t elah digulingkan dan digant ikan replaced by anot her power t hat impose
oleh suat u kekuat an yang and or enforce t heir own rules.
memberlakukan dan at au memaksakan
pemberlakuan perat uran - perat uran
mereka sendiri.
20. Re volus i adalah gerakan rakyat dengan 20. Re volut ion is an uprising of t he people
ke ke rasan unt uk melakukan perubahan wit h force t o make a radical change t o
radikal t erhadap sist em ket at anegaraan t he current public administ rat ion syst em
(pemerint ahan at au keadaan sosial) at au of t he count ry or t o overt hrow t he
menggulingkan Pemerint ah yang sah de est ablished government de jure or de
jure at au de fact o, yang belum dianggap fact o, not amount ing t o a Re be llion.
sebagai suat u Pe mbe ront akan.
21. Pe mbe ront akan adalah t indakan 21. Re be llion is a st at e of organized

t erorganisasi dari suat u kelompok orang resist ance against t he est ablished
yang melakukan pembangkangan dan aut horit y de jure or de fact o wit h t he
at au penent angan t erhadap Pemerint ah object ive t o supplant or overt hrow it
yang sah de jure at au de fact o dengan wit h force using re arms which
kekerasan yang menggunakan senjat a t hreat ens t he exist ence of such
api, yang dapat menimbulkan ancaman aut horit y.
t erhadap kelangsungan Pemerint ah yang
sah de jure at au de fact o.
22. Ke kuat an Milit e r adalah kelompok 22. Milit ary Powe r is an act by a group of
angkat an bersenjat a baik dalam maupun home or foreign armed forces personnel
luar negeri minimal sebanyak 30 (t iga consist ing of at least 30 (t hirt y) persons
puluh) orang yang menggunakan using force wit h t he int ent ion t o
kekerasan unt uk menggulingkan overt hrow t he est ablished aut horit y or
Pemerint ah yang sah de jure at au de t o cause public disorder and dist urbance.
fact o at au menimbulkan suasana
gangguan ket ert iban dan keamanan
umum.
23. Invas i adalah t indakan kekuat an milit er 23. Invas ion is an act by t he milit ary power
suat u negara memasuki wilayah negara of one count ry t o penet rat e or invade
lain dengan maksud menduduki at au t he t errit ory of anot her wit h t he
menguasainya secara sement ara at au object ive t o permanent ly or t emporarily

AXA Tower lt. GF
t et ap. occupy and t ake cont rol over such

t errit ory.
24 . Pe rang Saudara adalah kon ik 24 . Civil War is an armed con ict bet ween
bersenjat a ant ardaerah at au ant arfaksi regions or polit ical fact ions wit hin t he
polit ik dalam bat as t erit orial suat u t errit orial limit s of a count ry wit h t he
negara dengan t ujuan memperebut kan object ive t o gain legit imat e power.
legit imasi kekuasaan.
25. Pe rang dan Pe rmus uhan adalah kon ik 25. War and Hos t ilit ie s is a widespread
bersenjat a secara luas (baik dengan at au armed con ict (whet her or not war has
t anpa pernyat aan perang) at au suasana been declared) or a warlike sit uat ion
perang ant ara dua negara at au lebih, bet ween t wo or more count ries,
t ermasuk lat ihan perang suat u negara including milit ary exercises of a count ry
at au lat ihan perang gabungan ant ar or joint -milit ary exercises bet ween
negara. count ries.
26. Makar adalah t indakan seseorang yang 26. Subve rs ive is an act by any person on
bert indak at as nama at au sehubungan behalf of or in connect ion wit h any
dengan suat u organisasi at au organizat ion wit h act ivit ies direct ed
sekelompok orang dengan kegiat an t owards t he overt hrow by force of t he
yang diarahkan pada penggulingan gove rnme nt de jure or de fact o, or
dengan kekerasan Pemerint ah yang sah in uencing it by Te rroris m or Sabot age
de jure at au de fact o at au or violence.
mempengaruhinya dengan Te roris me
at au Sabot as e at au kekerasan.
27. Te roris me adalah suat u t indakan, 27. Te rroris m is an act , including but not
t ermasuk t et api t idak t erbat as pada limit ed t o t he use of force or violence
penggunaan pemaksaan at au kekerasan and/or t he t hreat t hereof, of any person
dan at au ancaman dengan menggunakan or group(s) of persons whet her act ing
pemaksaan at au kekerasan, oleh alone or on behalf of or in connect ion
seseorang at au sekelompok orang, baik wit h any organizat ion(s) or
bert indak sendiri at au at as nama at au government (s), commit t ed for polit ical,
berkait an dengan sesuat u organisasi religious, ideological or similar purposes
at au pemerint ah, dengan t ujuan polit ik, including t he int ent ion t o in uence any
agama, ideologi at au yang sejenisnya government and/or t o put t he public, or
t ermasuk int ensi unt uk memengaruhi any sect ion of t he public, in fear.
pemerint ahan dan/at au membuat publik
at au bagian dari publik dalam ket akut an.
28. Sabot as e adalah t indakan pengrusakan 28. Sabot age is a dest ruct ive act against
hart a benda at au penghalangan propert y or t he obst ruct ion of work
kelancaran pekerjaan at au yang process or causing t he reduct ion in value
berakibat t urunnya nilai suat u pekerjaan, of work, by any person or group(s) of
yang dilakukan oleh seseorang at au pe rs ons whet her act ing alone or on
sekelompok orang, baik bert indak sendiri behalf of or in connect ion wit h any
at au at as nama at au berkait an dengan organizat ion(s) or government (s) in an
sesuat u organisasi at au pemerint ah at t empt t o achieve a polit ical, religious,
dalam usaha mencapai t ujuan polit ik, ideological or similar goals including t he
agama, ideologi at au yang sejenisnya int ent ion t o in uence any government
t ermasuk int ensi unt uk memengaruhi and/or t o put t he public, or any sect ion
pemerint ahan dan/at au membuat publik of t he public, in fear.
at au bagian dari publik dalam ket akut an.
29. Pe njarahan adalah pengambilan at au 29. Loot ing is t he appropriat ion of

AXA Tower lt. GF
perampasan hart a benda orang lain oleh propert y belonging t o anot her by any
seseorang (t ermasuk oleh orang-orang person (including t hose employed by or
di bawah pengawasan Tert anggung), under t he cont rol of t he Insured), wit h
unt uk dikuasai at au dimiliki secara t he int ent ion of permanent ly depriving
melawan hukum. t hat ot her of it .
Pas al 2 . Wilayah Art icle 2 . Are a

Pert anggungan ini berlaku di seluruh This coverage shall be applicable
wilayah Negara Republik Indonesia. t hroughout t he t errit ory of The Republic
of Indonesia.
Pas al 3. Jaminan Art icle 3. Cove rage

Asuransi ini akan memberikan sant unan This insurance will provide compensat ion
kepada t ert anggung at as rasa t o t he insured for t he t ot al loss t o t he
ket idaknyamanan yang diakibat kan oleh vehicle owned by t he Insured caused by:
kerugian t ot al pada kendaraan yang dimiliki
Tert anggung yang disebabkan oleh:
1. resiko apapun kecuali resiko yang 1. any risk except t he risk t hat is excluded in
dikecualikan dalam pengecualian polis dan t he exclusion of policies and
2. Nilai Pert anggungan at as asuransi 2. The Sum Insured of t he mot or vehicle

kendaraan bermot or yang dimiliki oleh insurance owned by t he Insured has been
Tert anggung t elah dibayarkan oleh paid by insurance company.
perusahaan asuransi.
Jumlah manfaat yang dibayarkan oleh The amount of bene t s paid by t his
asuransi ini adalah sesuai dengan manfaat insurance is in accordance wit h t he
yang t ercant um dalam Ikht isar Polis. bene t s list ed in t he Policy Schedule.
Nilai manfaat yang dibayarkan t idak The payable value shall not exceed t he
melebihi dari maksimum manfaat yang maximum bene t as st at ed in t he Policy
t ert era dalam ikht isar polis. Schedule.
Pas al 4 . Ke t e nt uan Umum Art icle 4 . Ge ne ral Condit ions

1. Kendaraan t elah diasuransikan dengan 1. Vehicle has been insured wit h
polis asuransi kendaraan bermot or dengan comprehensive or t ot al loss mot or
jaminan comprehensive at au t ot al loss insurance policy t hat issued by an insurer
oleh perusahaan asuransi di Indonesia. aut horised in Indonesia.
2. Tidak pernah mengalami Kerugian Tot al. 2. Never experienced Tot al Loss
3. Tert anggung adalah pemegang polis 3. The Insured is t he policyholder of mot or

asuransi kendaraan bermot or. vehicle insurance policy.
4 . Kendaraan harus digunakan dengan baik 4 . The vehicle must be used properly during
selama periode asuransi. t he period of insurance.
5. Kendaraan yang diasuransikan merupakan 5. The vehicle being insured is a privat e

kendaraan pribadi. vehichle.
6. Polis asuransi berlaku apabila Kerugian 6. The policy works if t he claim of Tot al Loss
Tot al yang dialami oleh unit kendaraan experienced by t he Insured's mot or
bermot or milik Tert anggung dapat vehicle unit can be paid by t he insurance
dibayarkan klaimnya oleh perusahaan company t hat issue t he mot or vehicle
asuransi yang menerbit kan polis asuransi insurance policy.
kendaraan bermot or.
7. Kendaraan Bermot or t erdaft ar resmi di 7. The vehicle must be officially regist ered in
Indonesia. Indonesia.

AXA Tower lt. GF
Pas al 5. Ke t e nt uan Umum Art icle 5. Pe nge cualian

Se t iap jaminan yang kami s e diakan Any cove r we provide is s ubje ct t o
be rlaku pe nge cualian be rikut : t he f ollowing e xclus ions .
Jika pe rus ahaan as urans i ke ndaraan If your mot or ve hicle ins urance
be rmot or Anda t idak me mbayarkan company doe s not pay claim bas e d
klaim be rdas arkan ke rugian t ot al yang on t he los s e xpe rie nce d by t he
dialami ole h t e rt anggung. ins ure d.
Kami juga t idak akan me lakukan We als o will not make any payme nt
pe mbayaran be rdas arkan polis Anda unde r your policy if t he Tot al Los s
jika Ke rugian Tot al t e rjadi s e cara o c c u r s dire ct ly or indire ct ly as a
langs ung at au t idak langs ung s e bagai re s ult of :
akibat dari:
1. Se t iap ins ide n yang t idak t e rjadi 1. any incide nt t hat doe s not occur
dalam Pe riode as urans i; wit hin your Pe riod of ins urance ;
2. Akt ivit as pe rang at au pe rang s e pe rt i 2. War or warlike act ivit y howe ve r –
apa pun – unt uk pe rang t idak pe rlu war doe s not ne e d t o be de clare d;
dinyat akan;
3. Pe rmus uhan, pe mbe ront akan at au 3. Hos t ilit ie s , re be llion, or re volut ion
re volus i
4 . Kont aminas i ole h kimia dan / at au 4 . Cont aminat ion by che mical and/or
biologis age n, yang dihas ilkan dari biological age nt s , which re s ult s f rom
t indakan Te roris me ; an act of Te rroris m;
5. Apapun yang be rs if at nuklir at au 5. Anyt hing nucle ar or radioact ive ;
radioakt if ;
6. Ge mpa bumi, le t us an gunung be rapi, 6. e art hquake , volcanic e rupt ion,
angin t opan, badai, t s unami, hujan winds t orm, t e mpe s t , t s unami, hail,
e s , banjir, ge nangan air & wat e r ood, inundat ion & wat e r hamme r,
hamme r,t anah longs or at au ge jala lands lide or ot he r ge ological or
ge ologi at au me t e orologi lainnya; me t e orological s ympt oms ;
7. ke rus uhan, pe mogokan, 7. riot , s t rike , lock- out , brawling, civil
pe nghalangan be ke rja, t awuran, huru- c o m m o t i o n , ins urre ct ion, us urpe d
hara, pe mbangkit an rakyat , powe r, re volut ion, re be llion, milit ary
pe ngambilalihan ke kuas an, re volus i, powe r, invas ion, civil war, war and
p e m b e r o nt a k a n, ke kuat an milit e r, hos t ilit ie s , s ubve rs ive act , t e rroris m,
invas i, pe rang s audara, pe rang dan s abot age , loot ing;
pe rmus uhan, makar, t e roris me ,
s abot as e , pe njarahan;
8. Ke ndaraan yang digunakan de ngan 8. Ve hicle t hat are us e f or criminal act
t ujuan kriminal
Be be rapa je nis ke ndaraan dike cualikan Some t ype s of ve hicle s are not
unt uk as urans i ini, yait u : e ligible f or t his ins urance , t he s e are :
Ke ndaraan yang digunakan de ngan Ve hicle t hat are us e f or criminal act

t ujuan kriminal
Taks i, ke ndaraan yang digunakan
Taxis , de live ry and courie r ve hicle s ;
unt uk pe ngiriman dan ke ndaraan

AXA Tower lt. GF
kurir;
Ke ndaraan yang awalnya t idak Ve hicle s not originally built t o
dibangun unt uk s pe s i kas i Indone s ia, Indone s ian s pe ci cat ions , or modi e d
at au dimodi kas i s e lain s e s uai ot he r t han in accordance wit h t he
de ngan s pe s i kas i pabrikan; manuf act ure r’s s pe ci cat ions ;
Ke ndaraan darurat ; Eme rge ncy ve hicle s ;
Mot or home s , caravans , bus e s or
Rumah mot or, karavan, bus at au t ruk
t rucks
Pas al 6. Ke wajiban Unt uk Art icle 6 . O bligat ion t o Dis clos e Fact
Me ngungkapkan Fakt a
1. Tert anggung wajib : 1. The Insured shall be obligat ed t o:
1.1. mengungkapkan fakt a mat erial yait u 1.1. disclose mat erial fact s namely
inf ormasi, ket erangan, keadaan dan informat ion, dat a, sit uat ion, and fact s
fakt a yang mempengaruhi in uencing t he considerat ions of t he
pert imbangan Penanggung dalam Insured in accept ing or reject ing an
m e n e r i m a at au menolak suat u applicat ion of insurance coverage and
permohonan penut upan asuransi dan in det ermining premium if t he
dalam menet apkan suku premi relevant applicat ion is accept ed;
a p a b i l a permohonan dimaksud
dit erima;
1.2. membuat pernyat aan yang benar 1.2. provide correct st at ement regarding
t ent ang hal-hal yang berkait an m a t t e r s relat ed to insurance
dengan penut upan asuransi; yang coverage; being submit t ed bot h at
disampaikan baik pada wakt u t he dat e of insurance agreement is
p e m b u a t a n perjanjian asuransi drawn up and during t he coverage
maupun selama jangka wakt u period.
pert anggungan.
2. Jika Tert anggung t idak melaksanakan 2. t he Insured fails t o perform it s obligat ion
kewajiban sebagaimana diat ur dalam ayat as st ipulat ed in paragraph (1) of This
(1) Pasal ini, Penanggung t idak wajib Art icle, t he Insurer shall not be obligat ed
membayar kerugian yang t erjadi dan t o indemnify and shall be ent it led t o
berhak menghent ikan pert anggungan t erminat e t he coverage as well as shall
sert a t idak wajib mengembalikan premi not be obligat ed t o ret urn t he premium.
3. Ket ent uan pada ayat (2) diat as t idak 3. rovisions set fort h in paragraph (2) above
berlaku dalam hal fakt a mat erial yang shall not be applicable in case t he
t idak diungkapkan at au yang dinyat akan aforement ioned mat erial fact s being
dengan t idak benar t ersebut t elah undisclosed or st at ing incorrect ly have
diket ahui oleh Penanggung, namun been known by t he Insurer, but t he
Penanggung t idak mempergunakan Insurer does not exercise it s right s t o
haknya unt uk menghent ikan t erminat e coverage wit hin 30 (t hirt y) days
pe rt anggungan dalam wakt u 30 (t iga aft er t he Insurer knows t he
puluh) hari set elah Penanggung aforement ioned violat ion.
menget ahui pelanggaran t ersebut .
Pas al 7 . Pe mbayaran Pre mi Art icle 7 . Pre mium Payme nt

1. Merupakan syarat dari t anggung jawab 1. Premium payment shall be requirement s
Penanggung at as jaminan asuransi of t he Insurer responsibilit ies for insurance
berdasarkan Polis ini, set iap premi securit y based on t his Policy, any payable
t erhut ang harus sudah dibayar lunas dan premium should have been set t led and

AXA Tower lt. GF
secara nyat a t elah dit erima seluruhnya have been obviously received by t he
oleh Penanggung, dalam hal: Insurer fully, in case of t he following:
1.1. jangka wakt u pert anggungan 4 5 1.1. t he insurance coverage of 4 5 (fort y
(empat puluh lima) hari at au lebih, ve) days or more, t he premium
maka pelunasan pembayaran premi payment set t lement must be
harus dilakukan dalam t enggang conduct ed wit hin a grace period of
wakt u 60 (enam puluh) hari kalender 6 0 (sixt y) calendar days as of t he
t erhit ung sejak t anggal mulai eff ect ive dat e of t he Policy;
berlakunya Polis;
1.2. jangka wakt u pert anggungan 1.2. t he aforement ioned coverage period
t ersebut kurang dari 30 (t iga puluh) of less t han 30 (t hirt y days), t he
hari, pelunasan pembayaran premi premium payment set t lement must
harus dilakukan pada saat Polis be conduct ed at t he issuance of t he
dit erbit kan. Policy.
2. Pembayaran premi dapat dilakukan 2. Premium payment can be made in check,

dengan cara cek, bilyet giro, t ransfer at au t ransfer form, t ransfer, or ot her met hods
dengan cara lain yang disepakat i ant ara agreed on bet ween t he Insurer and t he
Penanggung dan Tert anggung. Insured. The Insurer shall be deemed t o
Penanggung dianggap t elah menerima have received premium payment , when:
pembayaran premi, pada saat :
2.1. dit erimanya pembayaran premi; at au 2.1. premium payment has been received;
or
2.2. premi bersangkut an sudah masuk ke 2.2. t he relat ed premium has been
rekening bank Penanggung; at au t ransferred t o t he Insurer bank
account ; or
2.3. Penanggung t elah menyepakat i 2.3. t he Insurer has agreed relat ed

pelunasan premi bersangkut an secara premium set t lement in writ ing.
t ert ulis.
3. Jika Tert anggung t idak memenuhi 3. If t he Insured fails t o ful ll it s obligat ion
kewajiban sebagaimana dimaksud ayat (1) as int ended in paragraph (1) above, t his
diat as, Polis ini berakhir dengan sendirinya Policy shall aut omat ically t erminat e as of
sejak berakhirnya t enggang wakt u t he t erminat ion of t he aforement ioned
t ersebut t anpa kewajiban bagi grace period wit hout obligat ion for t he
Penanggung unt uk menerbit kan Insurer t o issue endorsement and t he
endosemen dan Penanggung dibebaskan Insurer shall be released from all
dari semua t anggung jawab berdasarkan responsibilit ies by virt ue of t he policy.
polis. Namun demikian Tert anggung t et ap However, t he Insurer shall remain
berkewajiban membayar premi unt uk obligat ed t o pay t he premium for
jaminan selama t enggang wakt u securit y during grace period of premium
pembayaran premi, sebesar 20% (dua payment , in t he amount of 20% (t went y
puluh persen) dari premi sat u t ahun percent ) of t he annual premium.
4 . Apabila t erjadi kerugian yang dijamin oleh 4 . In case of any loss secured by t he Policy
Polis dalam t enggang wakt u sebagaimana wit hin t he grace period as set fort h in
dimaksud pada ayat (1) di at as, paragraph (1) above, t he Insurer shall be
Penanggung akan bert anggung jawab responsible for t he aforement ioned loss if
t e r ha d a p kerugian t ersebut apabila t he Insured set t les t he premium wit hin
Tert anggung melunasi premi dalam t he relat ed grace period.
t engggang wakt u bersangkut an.

AXA Tower lt. GF
Pas al 8 . Be rlakunya Pe rt anggungan Art icle 8 . Validit y of Cove rage

1. Polis ini berlaku sejak Tanggal Berlakunya 1. This Policy is eff ect ive as of t he Policy
Polis sepert i yang t ercant um dalam Eff ect ive Dat e as st at ed in t he Policy
Ikht isar Polis dan/at au Sert i kat Polis at au O verview and / or Policy Cert i cat e or
sejak Tanggal Perubahan Polis, mana yang from t he Policy Change Dat e, whichever is
lebih akhir pada pukul 12.00 WIB di kant or lat er at 12.00 West ern Indonesia Time at
pusat Penanggung di Jakart a dan akan t he Insurance head office in Jakart a and
t erus berlanjut hingga jangka wakt u will cont inue unt il a cert ain period in which
t ert ent u di mana pert anggungan diakhiri t he coverage is t erminat ed As st ipulat ed
sebagaimana diat ur dalam Polis. in t he Policy.
2. Masa pert anggungan sesuai dengan yang 2. The coverage period as st at ed in Policy
t ercant um dalam Ikht isar Polis dan/at au O verview and / or Policy Cert i cat e
Sert i kat Polis.
3. Set elah berakhirnya periode polis asuransi, 3. Aft er t he t erminat ion of t he insurance
perjanjian asuransi ini dapat diperpanjang policy period, t his insurance agreement
unt uk jangka wakt u yang sama dengan may be ext ended for t he same period of
syarat dan kondisi yang sama sepert i t ime wit h t he same t erms and condit ions
pada polis sebelumnya. Tert anggung harus as in t he previous policy. The Insured must
memberikan pemberit ahuan kepada provide not ice t o t he Insurer in writ ing or
Penanggung secara t ert ulis at au secara orally 15 ( ft een) working days before t he
lisan 15 (lima belas) hari kerja sebelum end of t he policy period. Likewise, if t he
berakhirnya periode polis. Demikian juga, Insurer does not want an ext ension of
jika Penanggung t idak menginginkan t he insurance policy agreement t hen t he
perpanjangan perjanjian polis asuransi Insurer will not ify in writ ing t o t he Insured
maka Penanggung akan memberit ahukan wit hin t he same period
secara t ert ulis kepada Tert anggung dalam
jangka wakt u yang sama
Pas al 9 . Mat a Uang Art icle 9 . Curre ncy
Dalam hal premi dan at au klaim In t he event t hat t he premium and or

berdasarkan polis ini dit et apkan dalam claim hereunder is st ipulat ed in a foreign
mat a uang asing t et api pembayarannya currency, but t he payment t hereof is
dilakukan dengan mat a uang rupiah, maka made in Rupiah, such payment shall be
pembayaran t ersebut dilakukan dengan made by using t he selling rat e of Bank
menggunakan kurs jual Bank Indonesia Indonesia at t he t ime of payment .
pada saat pembayaran.
Pas al 10 . Pe nghe nt ian Pe rt anggungan Art icle 10 . Te rminat ion of Cove rage
1. Apabila t erjadi penghent ian 1. In t he event of coverage t erminat ion, t he
pert anggungan, premi akan dikembalikan premium shall be ret urned according t o
s e s ua i dengan ket ent uan at au krit eria Terms or Crit eria t hat list ed in Policy
yang t ercant um dalam sert i kat polis. Schedule. However, in t he event t hat t he
Namun demikian, dalam hal penghent ian coverage t erminat ion is conduct ed by t he
pert anggungan dilakukan oleh Insured and for t he durat ion of t he
Tert anggung dan selama jangka wakt u coverage period t hat has been gone
pert anggungan yang t elah dijalani, t elah t hrough, t here has been claim t he amount
t erjadi klaim yang jumlahnya melebihi of which exceeds t he amount of premium
jumlah premi yang t ercant um dalam indicat ed in t he Coverage Summary, t he
Ikht isar Pert anggungan, maka Tert anggung Insured shall not be ent it led t o t he ret urn
t idak berhak at as pengembalian premi o f premium for t he coverage period not
unt uk jangka wakt u pert anggungan yang yet gone t hrough.

AXA Tower lt. GF
belum dijalani.
2. Pert anggungan berakhir secara ot omat is 2. The coverage shall t erminat e
set elah : aut omat ically following :
a. berakhirnya jangka wakt u a. The t erminat ion of coverage period
pert anggungan menurut Polis ini. according t o t his Policy.
b. t erjadi perist iwa yang menyebabkan b. The occurrence of event causing t he
kendaraan mengalami Kerugian Tot al. vehicle t o suff er from Tot al Loss. The
Tert anggung t idak berhak at as Insured shall not be ent it led t o t he
pengembalian premi unt uk jangka ret urn of premium for t he period not
wakt u yang belum dijalani, baik unt uk yet gone t hrough, bot h for t he
jangka wakt u pert anggungan kurang coverage period of less t han and
at aupun lebih dari 12 (dua belas) more t han 12 (t welve) mont hs.
bulan.
3. Sehubungan ket ent uan dalam Pasal ini, 3. In respect of t he provisions of t his Art icle,
Penanggung dan Tert anggung sepakat Insurers and Insured shall agree not t o
unt uk Int ernal t idak memberlakukan impose t he provisions of Art icle 1266 of
ket ent uan Pasal 1266 Kit ab Undang- t he Civil Code (Civil Code) and t erminat ion
Undang Hukum Perdat a (KUH Perdat a) dan of coverage wit hout t he approval of t he
penghent ian pert anggungan dilakukan court s.
t anpa memerlukan perset ujuan pengadilan
Negeri.
Pas al 11. Pe rubahan Ris iko Art icle 11. Ris k Change
1. Tert anggung wajib memberit ahukan 1. The Insured shall be obligat ed t o not ify
kepada Penanggung set iap keadaan yang t he Insurer of any sit uat ion increasing risks
memperbesar risiko yang dijamin Polis, secured by t he Policy, by no lat er t han 7
selambat -lambat nya dalam wakt u 7 (seven) calendar days in t he event t hat
(t ujuh) hari kalender apabila t erjadi t here is a change(s) t o risk coverage
perubahan t erhadap risiko yang occur, include but not limit ed t o changes
dit anggung, t ermasuk namun t idak in t he part and or in t he ut ilizat ion of
t erbat as at as perubahan pada bagian dan Mot or Vehicle covered.
at au penggunaan Kendaraan Bermot or.
2. Sehubungan dengan perubahan risiko 2. In relat ion t o t he risk change set fort h in
pada ayat (1) di at as, Penanggung berhak: paragraph (1) above, t he Insurer shall be
ent it led t o:
2.1. menet apkan pert anggungan ini 2.1. decide t o cont inue t his coverage
dit eruskan dengan suku premi yang wit h t he exist ing premium and or
sudah ada at au dengan suku premi wit h a higher premium, or
yang lebih t inggi, at au
2.2. menghent ikan pert anggungan 2.2. t erminat e t he coverage by ret urning
dengan pengembalian premi t he premium as set fort h in Art icle
sebagaimana diat ur pada Pasal 10 10 paragraph (2).
ayat (2).
Pas al 12 . Pe ngalihan Ke pe milikan Art icle 12 . Trans f e r of O wne rs hip

Apabila Kendaraan Bermot or dan at au If t he ownership of Mot or Vehicle and or
kepent ingan yang dipert anggungkan beralih int erest covered is t ransferred by any
kepemilikannya dengan cara apapun, Polis met hod what soever, t his Policy shall
ini berakhir dengan sendirinya set elah 10 aut omat ically t erminat e aft er 10 (t en)
(sepuluh) hari kalender sejak t anggal calendar days as of t he aforement ioned

AXA Tower lt. GF
pengalihan kepemilikan t ersebut , kecuali t ransfer of ownership, unless t he Insurer

apabila Penanggung memberikan gives his/her writ t en approval t o cont inue
perset ujuan secara t ert ulis unt uk t he coverage.
melanjut kan pert anggungan.
Pas al 13. Ke wajiban Te rt anggung Art icle 13. O bligat ion of t he Ins ure d
Dalam Hal Te rjadi Ke rugian in Cas e of Los s
1. Tert anggung, set elah menget ahui at au 1. Aft er t he Insured knows or should have
seharusnya menget ahui adanya kerugian known t he t ot al loss of Mot or Vehicles
t ot al at as Kendaraan Bermot or dan at au and or int erest insured, he/she shall be
kepent ingan yang dipert anggungkan, obligat ed t o:
wajib:
1.1. memberit ahu Penanggung secara 1.1. not ify t he Insured in writ ing or orally
t ert ulis at au secara lisan yang diikut i followed by writ t en not i cat ion t o
dengan t ert ulis kepada Penanggung t he Insured by no lat er t han 5 ( ve)
selambat -lambat nya 5 (lima) hari calendar days as of t he loss;
kalender sejak kerugian;
1.2. melaporkan kepada dan mendapat 1.2. report t o and obt ain st at ement
surat ket erangan dari Kepolisian let t er from t he Regional Police (Polda)
Daerah (Polda) di t empat kejadian at t he incident locat ion in case of
dalam hal kerugian t ot al akibat t ot al loss due t o t heft .
pencurian.
Pas al 14 . Laporan Tidak Be nar Art icle 14 . Incorre ct Re port

Tert anggung yang bert ujuan memperoleh The Insurer having int ent ion t o obt ain
keunt ungan dari jaminan Polis ini t idak pro t from t his Policy securit y shall not
berhak mendapat kan sant unan apabila be ent it led t o obt ain compensat ion if
dengan sengaja int ent ionally:
1. mengungkapkan fakt a dan at au membuat 1. disclosing fact s and or making incorrect
pernyat aan yang t idak benar t ent ang hal- st at ement regarding mat t ers relat ed t o
hal yang berkait an dengan permohonan t he applicat ion submit during t he
yang disampaikan pada wakt u pembuat an preparat ion of t his Policy and relat ing t o
Polis ini dan yang berkait an dengan t he loss and or damages occurred.
kerugian dan at au kerusakan yang t erjadi.
2. memperbesar jumlah kerugian yang 2. increasing t he loss amount suff ered.
diderit a.
3. memberit ahukan barang-barang yang 3. st at ing t he non-exist ing goods as exist ing
t idak ada sebagai barang-barang yang goods during t he incident and st at ing
ada pada saat perist iwa dan menyat akan t hat such goods have been dest royed.
barang-barang t ersebut musnah.
4 . menyembunyikan barang-barang yang 4 . hiding t he goods saved or remaining
t erselamat kan at au barang-barang goods and st at ing t hem as lost goods.
sisanya dan menyat akan sebagai barang -
barang yang hilang.
5. mempergunakan surat at au alat bukt i 5. using false let t er or evidence, lie, or fraud.
palsu, dust a at au t ipuan.
Art icle 15. Claim Support ing

Pas al 15. Dokume n Pe ndukung Klaim
Docume nt
Jika t erjadi perist iwa yang mungkin akan In case of incident which might cause

AXA Tower lt. GF
menimbulkan t unt ut an sant unan, damages claim, t he Insurer shall be

Tert anggung wajib menyampaikan obligat ed t o submit claim support ing
dokumen-dokumen pendukung klaim document s as follows:
sebagai berikut :
1. Formulir klaim yang t elah dilengkapi dan 1. Claim form t hat has been complet ed and
dit andat angani oleh t ert anggung; signed by t he insured;
2. Let t er of agreement t o set t le t he claim

2. Surat perset ujuan penyelesaian gant i rugi
from t he insured or proof of claim
klaim dari t ert anggung at au bukt i bayar
payment from t he mot or vehicle
klaim dari asuransi kendaraan bermot or;
insurance;
3. Fot okopi Kart u Tanda Penduduk 3. Copy of t he insured Ident it y Card

Tert anggung.
Pembayaran klaim selambat -lambat nya Payment of claim wit hin not lat er t han 30
dalam wakt u 30 (t iga puluh) hari kalender (t hirt y) calendar days aft er complet e
set elah dokumen lengkap. document .
Pas al 16 . Klaus ul Pe rs e lis ihan Art icle 16 . Dis put e Claus e

1. Dalam hal t imbul perselisihan ant ara
1. In t he event of any disput e arising
Penanggung dan Tert anggung sebagai
bet ween t he Insurer and t he Insured as
akibat dari penafsiran at as t anggung
consequence of t he int erpret at ion of
jawab at au besarnya sant unan dari Polis
liabilit y or amount of indemnit y of t his
ini, maka perselisihan t ersebut akan
Policy, t he disput e shall be set t led
diselesaikan melalui forum perdamaian
amicably by t he complaint handling and
at au musyawarah oleh unit int ernal
resolut ion unit t oget her wit h unit whom
Penanggung yang menangani Pelayanan
handle t he claim process and/or ot her
dan Penyelesaian Pengaduan bagi
relat ed unit of t he Insurers wit hin 60
Ko ns ume n Bersama-sama dengan unit
(sixt y) calendar days from t he disput e
yang mengelola proses klaim dan/at au
arose. The disput e arises since t he Insured
unit -unit lainnya yang t erkait . Perselisihan
has expressed disagreement in writ ing on
t imbul sejak Tert anggung menyat akan
t he subject mat t er of t he disput e.
secara t ert ulis ket idaksepakat an at as hal
yang diperselisihkan. Penyelesaian
perselisihan melalui perdamaian at au
musyawarah dilakukan dalam wakt u paling
lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak
t imbulnya perselisihan.
2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui 2. If t he disput e could not be set t led

perdamaian at au musyawarah amicably as provided in it em 1 above in
sebagaimana diat ur pada ayat 1 t idak 60 (sixt y) days, bot h t he Insurer and t he
mencapai kesepakat an dalam hari 60 Insured shall make st at ement of
(enam puluh) hari kalender, maka disagreement in writ ing. Then t he Insured
ket idaksepakat an t ersebut harus shall choose t o set t le t he disput e
dinyat akan secara t ert ulis oleh t hrough out of t he court or court
Penanggung dan Tert anggung. Selanjut nya set t lement by select ing eit her one of t he
Tert anggung dapat memilih penyelesaian following disput e set t lement clauses as
sengket a di luar pengadilan at au melalui st at ed below.
pengadilan dengan memilih salah sat u
klausul penyelesaian sengket a
sebagaimana diat ur di bawah ini.

AXA Tower lt. GF
A. LEMBAG A ALTERNATIF A. ALTERNATIVE DISPUTE

PENYELESAIAN SENG KETA RESO LUTIO N BO DY
Dengan ini dinyat akan dan disepakat i It is hereby declared and agreed t hat
bahwa Tert anggung dan Penanggung t he Insured and t he Insurer shall set t le
akan melakukan penyelesaian t he disput e t hrough t he Indonesian
sengket a melalui Badan Mediasi dan Insurance Mediat ion and Arbit rat ion
Arbit rase Asuransi Indonesia (BMAI) Board (BMAI) subject t o t he t erms and
sesuai dengan Perat uran dan Prosedur procedures of BMAI or any ot her
BMAI at au melalui Lembaga Alt ernat if alt ernat ive insurance disput e
Penyelesaian Sengket a Asuransi resolut ion body which is regist ered in
lainnya yang t erdaft ar di Ot orit as Jasa t he Financial Services Aut horit y
Keuangan
B. PENG ADILAN B. CO URT

bahwa Tert anggung dan Penanggung t he Insured and t he Insurer shall set t le
akan melakukan penyelesaian t he disput e t hrough t he Court
sengket a melalui Pengadilan Negeri di (Pengadilan Negeri) wit hin t he
wilayah Republik Indonesia t errit ory of t he Republic of Indonesia.
Pas al 17 . Klaus ul Pe mbe rit ahuan Art icle 17 . Los s Not i cat ion Claus e
Ke rugian (30 hari ke rja) (30 workdays )
Sekalipun ada sesuat u yang t erkandung di Not wit hst anding anyt hing cont ained herein
sini yang bert ent angan dengan it u, t o t he cont rary it is agreed t hat t his
disepakat i bahwa Asuransi ini t idak akan Insurance will not be prejudiced by any
berprasangka oleh penundaan, kesalahan, inadvert ent delays, errors or omissions in
at au kelalaian yang t idak disengaja dalam not ifying t he Company of any
memberi t ahu Perusahaan t ent ang segala circumst ances or event s giving rise or
keadaan at au perist iwa yang menimbulkan likely t o give rise t o a claim under t his
at au kemungkinan akan menimbulkan klaim Policy.
berdasarkan Polis ini.
Pas al 18 . Klaus ul Pe nambahan & Art icle 18 . Addit ions & De le t ions
Pe nghapus an (30 hari) Claus e (30 days )
bahwa penambahan dan penghapusan addit ions and delet ions t o t he schedule
pada ikht isar polis akan secara ot omat is will be aut omat ically held covered wit hout
dilakukan t anpa pemberit ahuan sebelumnya prior not ice subject t o t he insured’s
jika t ert anggung mengajukan penambahan submit t ing such addit ions and delet ions
d a n penghapusan t ersebut dalam wakt u wit hin t hirt y days.
t iga puluh hari.
Pas al 19 . Klaus ul Tot al Ke rugian Art icle 19 . Cons t ruct ive Tot al Los s
Kons t rukt if (7 5% ) Claus e (7 5% )
Dicat at dan diset ujui bahwa kerugian at au Not ed and agreed t hat a loss or damage
kerusakan akan dianggap sebagai Kerugian would const it ut e a Tot al Loss Only if t he
Tot al hanya jika biaya perbaikan dan / cost of repairing and/or replacing t he
at au penggant ian bagian yang rusak dari damaged part (s) of t he Insured object ,
objek Pert anggungan, berdasarkan kut ipan based on quot at ion made by t he repair
yang dibuat oleh bengkel / dealer suku shop /part s dealer appoint ed by t he
cadang yang dit unjuk oleh Penanggung Insurer reaches or exceeds 75% of t he
mencapai at au melebihi 75% dari nilai act ual cash value of t he Insured object

AXA Tower lt. GF
t unai akt ual objek Tert anggung sesaat immediat ely before t he occurrence of t he
sebelum t erjadinya kerugian at au loss or damage, Decision of Insurer will be
kerusakan, Keput usan Penanggung akan nal & binding
bersifat nal & mengikat .
Pas al 2 0 . Klaus ul Bank Art icle 2 0 . Banke rs Claus e

Dengan ini dicat at dan diset ujui, bahwa It is not ed and agreed t hat if t he
jika hart a benda yang dipert anggungkan propert y insured by t his Policy has been
dalam Polis ini t elah diagunkan kepada mort gaged wit h t he mort gagee and t hat
Pemegang Agunan dan oleh karena it u, in consequence t here of, it has been
t elah diset ujui oleh Pemegang Agunan agreed wit h t he said mort gagee and t he
t e rse but dan Tert anggung, bahwa dalam Insured, t hat in case of loss, if any,
hal t erjadi kerugian yang dijamin oleh Polis, payable under t his Policy any payment up
jika ada, set iap pembayaran gant i rugi t o t he amount t o which t he said
sampai sejumlah yang menjadi hak mort gagee is ent it led for principal,
Pemegang Agunan berupa uang pokok int erest accrued and cost s shall be made
pinjaman, bunga yang t erhut ang dan biaya t o t he said mort gagee wit hout prejudice
bagi Pemegang Agunan t ersebut t anpa t o t he right s t he Insured may have on
mengabaikan hak-hak yang mungkin masih t he diff erence.This clause t o be null and
dimiliki Tert anggung at as selisihnya. Klausula void on receipt of advice from t he said
ini menjadi bat al dan t idak berlaku lagi mort gagee t hat t hey are no longer
p a d a saat ada pemberit ahuan dari int erest ed in t he propert y insured under
Pemegang Agunan t ersebut , bahwa t his Policy.
mereka sudah t idak memiliki kepent ingan
lagi at as hart a benda yang
dipert anggungkan dibawah Polis ini.
Pas al 2 1. Pe nut up Art icle 2 1. Clos ing

1. Isi polis ini t elah disesuaikan dengan 1. This policy has complied wit h prevailing
perat uran perundang-undangan t ermasuk laws and regulat ions including regulat ions
ket ent uan Perat uran O t orit as Jasa of Financial Service Aut horit y.
Keuangan. 2. O t her mat t ers which may not be
2. Unt uk hal-hal yang belum at au t idak cukup sufficient ly st ipulat ed in t his Policy shall be
diat ur dalam Polis ini, berlaku ket ent uan subject t o t he provisions of t he
Kit ab Undang-Undang Hukum Perdat a, Commercial Code (Kit ab Undang-Undang
Kit ab Undang-Undang Hukum Dagang Hukum Dagang) and/or prevailing Laws
dan/at au Perat uran Perundang-undangan and Regulat ions.
yang berlaku. This wording is a t ranslat ion of t he
(Terjemahan ini merupakan t erjemahan dari original version in Bahasa Indonesia; in t he
dokumen berbahasa Indonesia. Jika event of any disput e arising from t he
t erdapat perbedaan penafsiran dalam versi int erpret at ion of any meaning herein, t hey
Bahasa Inggris ini, maka versi Bahasa shall be int erpret ed according t o t he
Indonesia yang akan dijadikan sebagai original Bahasa Indonesia version.
acuan.)

E Policy

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

E Policy

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PT Mandiri AXA General Insurance

Customer Care Center

PT BCA FINANCE QQ HENDI TRI WAHYONO, SH Tanggal Te rbit Polis 2 1 De ce mbe r 2 0 2 1

SER TIF IK AT POLIS / POLICY SCH EDU LE

Rin cia n Polis / Policy Det a ils

Manf aat IDR 35,0 0 0 ,0 0 0 . 0 0

Det a il Risiko / Risk Det a ils

Pe nggunaan Ke ndaraan Pe rs onal

Sum Ins ure d IDR 17 5,0 0 0 ,0 0 0 . 0 0

Nomor Rangka MHMG AWP2 TCK0 0 2 9 50

PT Mandiri AXA General Insurance 1 of 18

Ca t a t a n Pen t in g / Im p or t a n t Not ice

3. Fo rmula a ccelera ted refund premium o n debto r credit :

Info rma tio n :

Jakarta, 21 December 2021

PT Mandiri AXA General Insurance 2 of 18

I Dewa Putu Sidan Bayu

PT Mandiri AXA General Insurance 3 of 18

Pas al 1. De nis i Umum Art icle 1. Ge ne ral De nit ion

PT Mandiri AXA General Insurance 4 of 18

sebelum t erjadinya kerugian dan at au occurrence of loss and or damage equal

12. Pe mogokan adalah t indakan 12. St rike s is a deliberat e act of damage,

PT Mandiri AXA General Insurance 5 of 18

14 . Pe rbuat an Jahat adalah t indakan 14 . Malicious Act s is an act of any

PT Mandiri AXA General Insurance 6 of 18

secara t erus-menerus yang dimulai

21. Pe mbe ront akan adalah t indakan 21. Re be llion is a st at e of organized

PT Mandiri AXA General Insurance 7 of 18

t et ap. occupy and t ake cont rol over such

29. Pe njarahan adalah pengambilan at au 29. Loot ing is t he appropriat ion of

PT Mandiri AXA General Insurance 8 of 18

Pas al 2 . Wilayah Art icle 2 . Are a

Pas al 3. Jaminan Art icle 3. Cove rage

2. Nilai Pert anggungan at as asuransi 2. The Sum Insured of t he mot or vehicle

Pas al 4 . Ke t e nt uan Umum Art icle 4 . Ge ne ral Condit ions

3. Tert anggung adalah pemegang polis 3. The Insured is t he policyholder of mot or

5. Kendaraan yang diasuransikan merupakan 5. The vehicle being insured is a privat e

PT Mandiri AXA General Insurance 9 of 18

Pas al 5. Ke t e nt uan Umum Art icle 5. Pe nge cualian

Ke ndaraan yang digunakan de ngan Ve hicle t hat are us e f or criminal act

PT Mandiri AXA General Insurance 10 of 18

Pas al 7 . Pe mbayaran Pre mi Art icle 7 . Pre mium Payme nt

PT Mandiri AXA General Insurance 11 of 18

2. Pembayaran premi dapat dilakukan 2. Premium payment can be made in check,

2.3. Penanggung t elah menyepakat i 2.3. t he Insurer has agreed relat ed

PT Mandiri AXA General Insurance 12 of 18

Pas al 8 . Be rlakunya Pe rt anggungan Art icle 8 . Validit y of Cove rage

Pas al 9 . Mat a Uang Art icle 9 . Curre ncy

Dalam hal premi dan at au klaim In t he event t hat t he premium and or

PT Mandiri AXA General Insurance 13 of 18

Pas al 12 . Pe ngalihan Ke pe milikan Art icle 12 . Trans f e r of O wne rs hip

PT Mandiri AXA General Insurance 14 of 18

pengalihan kepemilikan t ersebut , kecuali t ransfer of ownership, unless t he Insurer

Pas al 14 . Laporan Tidak Be nar Art icle 14 . Incorre ct Re port

Art icle 15. Claim Support ing

PT Mandiri AXA General Insurance 15 of 18

menimbulkan t unt ut an sant unan, damages claim, t he Insurer shall be

2. Let t er of agreement t o set t le t he claim

3. Fot okopi Kart u Tanda Penduduk 3. Copy of t he insured Ident it y Card

Pas al 16 . Klaus ul Pe rs e lis ihan Art icle 16 . Dis put e Claus e

2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui 2. If t he disput e could not be set t led

PT Mandiri AXA General Insurance 16 of 18

A. LEMBAG A ALTERNATIF A. ALTERNATIVE DISPUTE