SURAT PERNYATAAN

CALCN ANGGOTA PPK UNTUK PEMILIHAN UMUM TAHUN 2024

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : tll(L, \{/l.JAYA

Jenis Keiamin : Laki-laki

Tempat Tg1. Lahir/Usia : KALUN4PANG, 20-08-1988 / 34Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) - SMK NEGERI

1 SIMPANG EI\{PAT

Alamat : JALAN KODECO KM.37 DUSUN 2 RT.04 RW.02

N{enta-wa-han Mulia,Kec. N{antewe, Tanah
BumLru

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK

Kabupaten Tanah Bumbu Kecamatan Maltewe:

1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara

Republik Indonesia Taliun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia,
Bhineka Tunggal lka, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;

2) tidak menjadi anggota Partai Politik;

3) bebas dari penyalahgunaan narkotika;

4) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (iima) tahun atau lebih;

5) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah

memei:oleh kekuatan huli'.rm tetap karena melakukan tindak pidana yang
diancam dengan pidana penjara 5 (1ima) tahun atau lebih;

6) tidak rnenjadi tim kampanye atau tim pemenangan atau saksi peserta
Pemilu atau Pemilihan pada penyelengga,raan Pemilu dan Pemilihan paling
J.^1^* q /1i*^! +-1-,,'^ +^-^'l .Li-.
^l--1,^t
JITT<AqL U4AII J IATIITq' Ld I UI I LL] dII] .
 71 tidak berada da1am ikatan perkawinal dengan sesarna penyelenggara
trerniiu;

8) tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);

gl mempunyai kemampuan cian kecakapan daiam membaca, menuiis dan

berhitung; dan

i0) mampu mengoperasikan perangkat teknoiogi informasi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK.

Tanah Bumbu, 20 November 2A22

Yang membuat

( EKO WTJAYA )