SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA

PPK KECAMATAN MANTEWE

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : EKO WIJAYA

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : KALUMPANG, 20-08-1988/34 Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -

Alamat : JALAN KODECO KM.37 DUSUN 2RT.04 RW.02

MENTAWAKAN MULIA, KEC. MANTEWE,
TANAH BUMBU

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK Kecamatan Mantewe
berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kecamatan Mantewe
Nomor …… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

Tanah Bumbu, 02
November 2022

PENDAFTAR,

( EKO WIJAYA )