SURAT PENDAFTARAN

CALON ANGGOTA KPU PROVINSI BANTEN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : MUKSIN

Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

Tempat Tgl. Lahir/Usia : TANGERANG, 21-04-1985/37 Tahun

Pekerjaan : Tenaga Pengajar (Dosen/Guru) -SMP AL

BADAR DANGDEUR

Alamat : KP. PEUTEUY RT 006/001 DS. TOBAT

TOBAT, KEC. BALARAJA, TANGERANG

dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPU Provinsi Banten
berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon Anggota KPU Provinsi Banten
Nomor …………………………… tanggal …………………….

Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi

ketentuan pasal 21 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan
Umum.

, 13 February 2023

PENDAFTAR,

( MUKSIN )