YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM “DAAR ET TOHIRIN”

Akte Notaris : Indrarini Sawitri, SH Tangerang

No. 204 Tanggal 28 Maret 2009

SMA IT DAAR ET TOHIRIN

NSS : 202 280 301 015

Alamat : Jl. Cisoka - Jayanti Kp. Nyompok Gabus Ds. Carenang Kec. Cisoka Kab.
Tangerang-Banten HP. 0812 852 5827

SURAT IZIN ATASAN

Nomor:
30 /SMA IT- Drt/VIII/ 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SYAEFUL MILLAH, S.Pd
NIP/NUPTK : ................
Pangkat/Gol : ................
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMAI DAAR ET TOHIRIN

Memberikan izin kepada:

Nama : MUKSIN
NIP/NUPTK : .................
Pangkat/Gol : ................
Jabatan : GURU
Status Kepegawaian : GTY

Untuk mengikuti seleksi Calon Guru Penggerak pada Program Pendidikan Guru Penggerak dan apabila
dinyatakan lulus menjadi Calon Guru Penggerak, bersedia:
1. memberikan dukungan terkait proses seleksi yang akan dijalani sebelum Pendidikan Guru
Penggerak dimulai;
2. memberikan Surat Tugas dan izin kepada yang bersangkutan untuk melaksanakan Pendidikan
Guru Penggerak setelah yang bersangkutan dinyatakan lolos dalam seleksi;
3. memberikan ijin dan dukungan untuk yang bersangkutan melaksanakan Pendidikan Guru
Penggerak dengan tetap berkomitmen menjalankan tugas di sekolah seperti biasa;
4. selama menjalankan Pendidikan Guru Penggerak, berkomitmen untuk berusaha tidak
memindahtugaskan yang bersangkutan ke luar kabupaten/kota atau provinsi.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tangerang, 04 Agustus 2023