INGGRIS BARU

Itu
JURNAL dari OBAT
DIDIRIKAN PADA 1812 2 Januari 2014 VOL. 370  TIDAK. 1

Stenting dan Terapi Medis

untuk aterosklerotik Renal-Arteri Stenosis
Christopher J. Cooper, MD, Timothy P. Murphy, MD, Donald E. Cutlip, MD, Kenneth Jamerson, MD,
William Henrich, MD, Diane M. Reid, MD, David J. Cohen, MD, Alan H. Matsumoto, MD, Michael Steffes, MD, Michael
R. Jaff, DO, Martin R. Prince, MD, Ph.D., Eldrin F. Lewis, MD,
Katherine R. Tuttle, MD, Joseph I. Shapiro, MD, MPH, John H. Rundback, MD, Joseph M. Massaro, Ph.D.,
Ralph B. D'Agostino, Sr., Ph.D., dan Lance D. Dworkin, MD, untuk Penyidik CORAL *

ABSTRAK
Dari University of Toledo, Toledo, OH (CJC);
LATAR BELAKANG
Rumah Sakit Rhode Island (TPM, LDD) dan
Aterosklerotik stenosis ginjal-arteri adalah masalah umum pada orang tua. Alpert Medical School of Brown University
Meskipun dua uji acak yang tidak menunjukkan manfaat dari stenting ginjal-arteri (TPM, LDD) - baik di Providence; Harvard
Clinical Research Institute (DEC, JMM,
sehubungan dengan fungsi ginjal, kegunaan stenting untuk pencegahan kejadian RBD), Beth Apakah-Rael Deaconess
ginjal dan kardiovaskular yang merugikan tidak pasti. Medical Center (DEC), Massachusetts
General Hospital (MRJ), Brigham dan
METODE Rumah Sakit Wanita (EFL), dan Boston
University School of Public Health (RBD) -
Kami secara acak 947 peserta yang memiliki stenosis ginjal-arteri aterosklerosis dan semua di Boston; University of Michigan,
baik hipertensi sistolik saat mengambil dua atau lebih obat antihipertensi atau penyakit Ann Arbor (KJ); Universitas Texas Health
Science Center, San Antonio (WH); National
ginjal kronis terapi medis ditambah stenting ginjal-arteri atau terapi medis saja. Peserta
Heart, Lung dan Blood Institute, Bethesda,
diikuti untuk terjadinya kejadian kardiovaskular dan ginjal yang merugikan (titik akhir MD (DMR); Saint Luke Mid America Heart
komposit kematian akibat kardiovaskuler atau ginjal, myocar panggil infark, stroke, Institute, Uni-hayati of Missouri-Kansas City
School of Medicine, Kansas City (DJC);
rawat inap untuk gagal jantung kongestif, insufisiensi ginjal progresif, atau kebutuhan University of Virginia, Charlottesville (AHM);
untuk terapi ginjal pengganti ). Uni-hayati of Minnesota, Minneapolis (MS);
Weill Cornell Medical Center, New York
HASIL (MRP); Providence Sacred Heart Medical
Center dan University of Washington School
Selama periode tindak lanjut median dari 43 bulan (kisaran interkuartil, 31-55), tingkat titik akhir
of Medicine, Spokane (KRT); Mar-wajib
komposit primer tidak berbeda secara signifikan antara peserta yang di bawah-pergi stenting University, Huntington, Virginia Barat (JIS);
selain menerima terapi medis dan mereka yang menerima terapi medis sendiri (35,1% dan 35,8%, dan Holy Name Medical Center, Teaneck NJ
(JHR). Alamat permintaan cetak ulang Dr
masing-masing; rasio hazard dengan stenting, 0,94; 95% confi-dence interval [CI], 0,76-1,17; P = Cooper di Departemen Kedokteran,
0,58). Ada juga tidak ada perbedaan yang signifikan antara kelompok perlakuan di tingkat Universitas Toledo, 3000 Arlington Ave., MS
1036, Toledo, OH 43614, atau
masing-masing komponen titik akhir primer atau di semua penyebab kematian. Selama tindak
christopher.cooper@utoledo.edu.
lanjut, ada perbedaan sederhana konsisten tekanan darah sys-folat mendukung kelompok stent (-
* Sebuah daftar lengkap dari para peneliti
2,3 mm Hg; 95% CI, -4,4 ke -0,2; P = 0,03).
di Outcomes Kardiovaskular di ginjal
aterosklerotik Lesi (CORAL) studi
KESIMPULAN
disediakan dalam Tambahan Ap-
stenting ginjal-arteri tidak memberikan manfaat yang signifikan sehubungan pendix, tersedia di NEJM.org.
dengan preven-tion peristiwa klinis ketika ditambahkan ke terapi medis yang Artikel ini diterbitkan pada 18
komprehensif, multifaktorial pada orang dengan stenosis ginjal-arteri aterosklerosis November 2013, di NEJM.org.
N Engl J Med 2014; 370: 13-
dan hipertensi atau penyakit anak-ney kronis. (Didanai oleh National Heart, Lung 22. DOI: 10,1056 /
dan Blood Institute dan lain-lain;. ClinicalTrials.gov nomor, NCT00081731) NEJMoa1310753
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.

N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014 13

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE KAMI NGL A ND JOU R NA L dari ME DICINE

R ENAL-ARTERI STENOSIS, YANG hadir dalam 1 sampai 5% dari orang dengan hiper-ketegangan, 1,2 sering
terjadi dalam kombinasi dengan arteri perifer atau arteri koroner dis-
3,4
meredakan. Hasil skrining berbasis masyarakat menunjukkan bahwa prevalensi di antara orang
5
tua dari 65 tahun mungkin setinggi 7%. stenosis ginjal-arteri dapat menyebabkan hipertensi,
6
nefropati iskemik, dan beberapa komplikasi jangka panjang. studi terkontrol yang dilakukan pada
1990-an menunjukkan bahwa ginjal-arteri angio-plasty atau stenting mengakibatkan signifikan
7,8 9,10
reduc-tions tekanan darah sistolik dan dalam stabilisasi penyakit ginjal kronis. Sub-sequently,
ada peningkatan pesat dalam tingkat stenting ginjal-arteri antara Medicare benefi-ciaries, dengan
11
jumlah tahunan prosedur meningkat 364% antara 1996 dan 2000. Namun, tiga percobaan acak dari
12-14
angioplasti ginjal-arteri gagal menunjukkan manfaat sehubungan dengan tekanan darah. Dua uji
15,16
coba acak-kan berikutnya stenting tidak menunjukkan manfaat terhadap fungsi ginjal. Untuk
pengetahuan kita, tidak ada penelitian hingga saat ini telah de-ditandatangani secara khusus untuk
menilai hasil klinis.
Mengingat prevalensi stenosis ginjal-arteri aterosklerotik, kondisi ini merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang penting. Jika stenting mencegah pro-gression penyakit ginjal kronis dan
menurunkan tekanan darah, ia memiliki potensi untuk mencegah konsekuensi kesehatan yang serius,
termasuk kejadian kardiovaskular dan ginjal yang merugikan. Sebaliknya, jika stenting
menganugerahkan tak satu pun dari manfaat ini, kemungkinan mengeluarkan biaya yang cukup
besar tanpa keuntungan kesehatan masyarakat. Oleh karena itu, kami melakukan uji klinis secara
acak untuk menentukan ef-fects dari stenting ginjal-arteri pada kejadian peristiwa penting yang
17
merugikan kardiovaskular dan ginjal.

MET HOD S
STUDI PENGAWASAN
Cardiovascular Outcomes di ginjal Lesi athero-sklerotik (CORAL) penelitian adalah multi-pusat,
open-label, acak, percobaan terkontrol yang membandingkan terapi medis saja dengan terapi medis
ditambah stenting ginjal-arteri pada pasien dengan stenosis ginjal-arteri aterosklerotik dan tekanan
17
tinggi darah, penyakit ginjal kronis, atau keduanya. Metode telah dijelaskan Previ-menerus.
Protokol uji coba dikembangkan oleh komite pengarah (lihat Tambahan Ap pendix, tersedia dengan
teks lengkap artikel ini di NEJM.org) dan telah disetujui oleh Institu-tional dewan peninjau di setiap pusat
yang berpartisipasi. Para anggota komite pengarah menjamin keakuratan dan kelengkapan data dan
analisis dan kesetiaan laporan ini untuk protokol percobaan, yang tersedia di NEJM.org.
Pendanaan diberikan oleh National Heart, Lung, dan Darah Institute. Obat yang disumbangkan oleh
AstraZeneca dan Pfizer. Perangkat Angioguard pendek-tip disumbangkan oleh Cordis, dan
dukungan keuangan tambahan diberikan oleh kedua Cordis dan Pfizer. Tak satu pun dari
penyandang dana memiliki peran dalam desain protokol sidang, dalam koleksi, analisis atau
interpretasi data, atau keputusan untuk mengirimkan naskah untuk publikasi. Percobaan telah
dilakukan di bawah bimbingan seorang pemantauan keamanan data dan dewan independen yang
diadakan oleh National Heart, Lung, dan Darah Institute.

STUDI POPULASI
Sebelum masuk ke persidangan, semua situs yang berpartisipasi diminta untuk lolos dalam fase roll-
dalam. Kualifikasi yang terlibat persetujuan keahlian dari interventionalist onsite dipimpin oleh
laboratorium inti angio-grafis. Rincian proses ap-proval ini dijelaskan dalam Lampiran supplemen-
tary.

Percobaan pendaftaran dimulai pada tanggal 16 Mei 2005. Semua pasien yang berpartisipasi
diberikan informed consent tertulis. Menurut protokol percobaan asli, orang dengan stenosis ginjal-
arteri parah yang memenuhi syarat jika mereka memiliki hipertensi dengan tekanan darah sistolik
155 mm Hg atau lebih tinggi saat menerima dua atau lebih antihipertensi medica-tions. stenosis
ginjal-arteri berat didefinisikan angiografi sebagai stenosis minimal 80% tetapi kurang dari 100%
dari diameter atau stenosis minimal 60% tetapi kurang dari 80% dari diameter arteri, dengan gradien
tekanan sistolik minimal 20 mm Hg. Semua angiogram dianalisis oleh laboratorium inti
angiographic di Uni-hayati dari Virginia dengan penggunaan divalidasi komputerisasi analisis
pembuluh darah kuantitatif pro-gram (Medis QVA 6.0).
 Sejumlah perubahan selanjutnya dibuat dalam kriteria pendaftaran selama persidangan tapi sebelum
sidang menyimpulkan atau data yang unblinded. Ambang 155 mm Hg untuk mendefinisikan
hipertensi sistolik tidak lagi ditentukan. Pasien yang tidak memiliki hipertensi sistolik tapi siapa
yang memiliki stenosis ginjal-arteri
14 N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta
Stenting DAN TERAPI MEDIS UNTUK GINJAL-ARTERI STENOSIS

bisa mendaftarkan diri jika mereka memiliki penyakit ginjal kronis, yang didefinisikan sebagai perkiraan laju filtrasi
2
glo-merular (GFR) kurang dari 60 ml / menit / 1,73 m dari luas permukaan tubuh, yang dihitung dengan
18
menggunakan Modifikasi modifikasi dari Diet di Renal Disease (MDRD) rumus. stenosis ginjal-arteri yang parah
dapat diidentifikasi dengan menggunakan ultrasonografi dupleks, magnetik reso-nance angiography, atau dihitung
angiografi tomografi.
Kriteria eksklusi adalah stenosis ginjal-arteri karena fibromuskular dysplasia, penyakit ginjal kronis dari penyebab lain
selain iskemik ne-phropathy atau berhubungan dengan kadar kreatinin serum lebih tinggi dari 4,0 mg per desiliter (354 umol
per liter), panjang ginjal kurang dari 7 cm, dan lesi yang tidak dapat diobati dengan penggunaan stent tunggal. kriteria
inklusi dan eksklusi lengkap tercantum dalam Lampiran Tambahan.

PENGACAKAN DAN INTERVENSI

 Peserta dalam kelompok stent menjalani penempatan stent Palmaz Kejadian (Cordis); predilation
dilakukan pada kebijaksanaan penyidik. Semua arteri ginjal dengan stenosis 60% atau lebih dirawat.
Pada pasien dengan beberapa stenosis, stenting dapat dilakukan sebagai prosedur tunggal atau dalam
interval 2 sampai 4 minggu. Sebelum Agustus 2006, penggunaan pendek ujung An-gioguard
perangkat yang diperlukan untuk emboli protec-tion; setelah tanggal ini, perangkat perlindungan
emboli disetujui oleh Food and Drug Administration (FDA) telah digunakan pada kebijaksanaan
operator.
Crossover dari kelompok terapi medis untuk kelompok stent ditinjau oleh panitia Crossover yang
ditunjuk. Crossover tidak ap-terbukti kecuali acara hasil kualifikasi telah terjadi atau semua kondisi
berikut dipenuhi: gagal akut anuric ginjal, lengkap occlu-sion semua arteri ginjal, dan setidaknya
satu ginjal lebih dari 8 cm.

Kami ditugaskan peserta, dalam rasio 1: 1, baik terapi medis saja atau stenting ditambah terapi medis. Pengacakan
dilakukan dengan cara sistem suara pengacakan interaktif dengan menggunakan rancangan permutasi. Semua peserta
pada kedua kelompok perlakuan mendapat terapi antiplatelet dan terapi medis protokol-driven lain untuk mengontrol
19,20
tekanan darah dan kadar glukosa dan lipid sesuai dengan pedoman.
Kecuali kontraindikasi, obat tindak ing yang diamanatkan oleh protokol: angiotensin II tipe-1 reseptor blocker Cande-
sartan (Atacand, AstraZeneca), dengan atau tanpa hidroklorotiazid, dan agen kombinasi amlodipine-atorvastatin (Caduet,
Pfizer), dengan dosis disesuaikan atas dasar tekanan darah dan status lipid. Peserta menerima kartu voucher yang
memungkinkan mereka untuk mendapatkan medica-tions (candesartan, hidroklorotiazid, dan atorvastatin-amlodipine) dari
Phar-Ottawa lokal mereka tanpa biaya pribadi. Tekanan darah Target kurang dari 140/90 mm Hg pada pasien tanpa kondisi
hidup bersama dan kurang dari 130/80 mmHg pada pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis. Obat disesuaikan
17
sampai tujuan tekanan darah tercapai. Tekanan darah diukur tiga kali, 2 menit-utes terpisah, di masing-masing peserta,
dengan penggunaan perangkat oscillometric. Pengukuran dilakukan saat peserta duduk dengan tenang, dan rata-rata dari dua
pengukuran terakhir digunakan.
POIN STUDI END
Titik akhir primer adalah terjadinya peristiwa kardiovaskular atau ginjal utama - sebuah kompos-ite
kematian akibat kardiovaskuler atau ginjal, stroke, infark miokard, rawat inap untuk gagal jantung
kongestif, progresif ginjal insufisiensi-ficiency, atau kebutuhan untuk ginjal permanen -replace-ment
terapi. infark miokard adalah adjudi-kombatan atas dasar adanya gejala klinis atau perubahan
elektrokardiografi dan spidol jantung meningkat. Rawat inap untuk gagal jantung con-gestive termasuk
dalam analisis jika pasien dirawat di rumah sakit selama 12 jam atau lebih karena tanda-tanda
didokumentasikan dan Symp-tom gagal jantung dan menerima terapi intravena (vasodilator, diuretik, atau
inotropik) dur-ing rumah sakit tinggal. Progresif ginjal insuffi-efisiensi didefinisikan sebagai pengurangan
dari baseline dari 30% atau lebih dalam perkiraan GFR, dengan pengurangan berkelanjutan selama 60
hari atau lebih lama dan tidak disebabkan penyebab lain. Sekunder titik akhir klinis termasuk komponen
individual dari titik akhir primer (dengan kematian dari penyebab mobil-diovascular dan kematian akibat
penyebab ginjal sebagai titik akhir terpisah), serta semua penyebab mor-tality. definisi lengkap dari titik
akhir studi disediakan dalam Tambahan Appen-dix. Sebuah komite end-titik yang anggotanya tidak
menyadari kelompok penugasan adjudi-kasikan semua titik akhir.

Definisi titik akhir yang dimodifikasi pada tanggal 12 Maret 2012, dengan com- CORAL kemudi

N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014 15

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE KAMI NGL A ND JOU R NA L dari ME DICINE

komisi, dan modifikasi telah disetujui oleh data dan keamanan papan monitoring dan FDA.
modifikasi ini, yang dibuat sebelum data yang unblinded dan dengan komite pengarah menyadari
angka kejadian di kelompok belajar, dimaksudkan untuk membawa definisi titik akhir dalam
keselarasan dengan definisi acara klinis yang telah berevolusi selama ini belajar. Rincian perubahan
definisi titik akhir yang disediakan dalam Tabel S1 dalam Lampiran Tambahan.

ANALISIS STATISTIK
Kami awalnya menghitung bahwa 1080 peserta akan perlu mendaftarkan diri untuk studi untuk memiliki% kekuatan
90 untuk menguji hipotesis bahwa stenting akan mengurangi kejadian titik akhir primer sebesar 25% (rasio hazard,
0,75) pada 2 tahun, pada

5322 Potensi peserta disaring

4375 Apakah tidak terdaftar

801 Ditolak untuk berpartisipasi
210 Apakah ditarik oleh dokter
1866 kriteria eksklusi anatomi Met
628 kriteria eksklusi klinis Met
870 Punya alasan yang tidak ditentukan lain

947 pengacakan menjalani

467 Apakah ditugaskan untuk stent ditambah medis

terapi
442 intervensi ditugaskan menjalani
25 Tidak menjalani ditugaskan
intervensi
9 Tidak memiliki prosedur stent
berusaha
3 Bisa tidak stent disampaikan
13 Tidak memenuhi kriteria lesi

8 Apakah dikecualikan karena

Masalah integritas ilmiah

62 Dihentikan tindak lanjut

33 Mengundurkan diri sebelum titik akhir primer
8 Mengundurkan diri setelah titik akhir primer
19 Apakah hilang untuk menindaklanjuti sebelum
Titik akhir primer
2 Apakah hilang untuk menindaklanjuti setelah
Titik akhir primer

459 Apakah termasuk dalam analisis primer

 480 Apakah ditugaskan untuk terapi medis saja
478 intervensi ditugaskan menjalani
2 terapi medis Ditolak
19 Dilalui ke stent ditambah medis
terapi
7 Mencapai titik akhir primer
sebelum crossover untuk stent

8 Apakah dikecualikan karena

Masalah integritas ilmiah

81 Dihentikan tindak lanjut

53 Mengundurkan diri sebelum titik akhir primer
7 Mengundurkan diri setelah titik akhir primer
18 Apakah hilang untuk menindaklanjuti sebelum
Titik akhir primer
3 Apakah hilang untuk menindaklanjuti setelah
Titik akhir primer

472 Apakah termasuk dalam analisis primer

Gambar 1. Skrining, Pengacakan, dan Tindak Lanjut.

Semua peserta yang mengalami pengacakan dimasukkan dalam analisis primer, dengan pengecualian dari
16 peserta (8 di setiap kelompok) terdaftar di satu situs di mana kekhawatiran mengenai integritas ilmiah yang
berkaitan dengan informed consent dan kelayakan peserta yang terdaftar dibesarkan selama pemantauan .
19 pasien yang menyeberang dari terapi medis saja untuk stent ditambah terapi medis dimasukkan dalam
intention-to-treat Analy-sis dalam kelompok terapi sendiri medis.

16 N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Stenting DAN TERAPI MEDIS UNTUK GINJAL-ARTERI STENOSIS

Tipe tingkat kesalahan saya dua sisi dari 0,05. Karena perekrutan lebih lambat daripada yang diantisipasi, data dan
pemantauan keamanan papan direkomendasikan termi-bangsa perekrutan pada tanggal 30 Januari 2010 (di mana titik 947
peserta telah menjalani randomiza-tion), dan tindak lanjut diperpanjang melalui Septem-ber 28, 2012, untuk melestarikan
kekuatan statistik.
Semua analisis dilakukan atas dasar-tion-to-treat Inten. Semua peserta yang di bawah-pergi pengacakan termasuk
dalam Inten-tion-to-treat analisis dengan pengecualian dari 16 peserta (8 di setiap kelompok) yang en-rolled di satu
situs di mana isu-isu integritas ilmiah diidentifikasi; sebuah administrasi deci-sion dibuat untuk mengecualikan data
dari peserta ini dari analisis intention-to-treat (lihat informasi tambahan di bawah ini). variabel kontinyu dinyatakan
sebagai sarana dan standar deviasi dan dibandingkan dengan penggunaan Student t-tes. Median disajikan dengan
rentang di-terquartile. variabel kategori yang mantan ditekan sebagai proporsi dan dibandingkan dengan penggunaan
uji chi-square atau uji Fisher, yang sesuai. hasil waktu-ke-acara (termasuk titik akhir primer) dinyatakan sebagai
perkiraan Kaplan-Meier dan dibandingkan antara kelompok perlakuan dengan penggunaan statistik log-rank. Cox
proportional-bahaya model yang digunakan untuk memperkirakan rasio hazard dan interval kepercayaan 95% terkait.
analisis sekunder prespecified termasuk tes untuk efek interaksi antara titik utama akhir dan jenis kelamin, ras, ada
atau tidak adanya dia-bêtes, dan ada tidaknya iskemia ginjal global (didefinisikan sebagai stenosis 60% atau lebih dari
diameter semua arteri memasok baik anak-Neys atau stenosis 60% atau lebih dari diameter semua arteri memasok
fungsi ginjal tunggal). Efek pengobatan terhadap tekanan darah sistolik dari waktu ke waktu diperkirakan dengan
menggunakan analisis ukuran berulang.
Titik akhir komposit primer diuji pada tingkat 0,0497 untuk menyesuaikan untuk analisis sementara tunggal.
Semua analisis lainnya dilakukan pada tingkat 0,05 tanpa penyesuaian untuk beberapa perbandingan.

Resu LT S
STUDI POPULASI DAN PENGOBATAN
Antara 16 Mei 2005, dan 30 Januari 2010, total 5322 pasien disaring, dan 947
 Tabel 1. Karakteristik dasar dari Studi Kependudukan, Menurut Perawatan Group. *

stenting
ditambah Medis
Terapi medis terapi Hanya
Ciri (N = 459) (N = 472)
Umur (tahun) 69,3 ± 9,4 69,0 ± 9,0
Kelamin jantan (%) 51,0 48,9
Ras (%) †
Hitam 7.0 7.0
Lain 93,0 93,0
Indeks massa tubuh‡ 28,2 ± 5,3 28,7 ± 5,7
tekanan darah sistolik (mm Hg) 149,9 ± 23,2 150,4 ± 23,0
tekanan darah pada tingkat target (%) § 29,2 25,3
2
Perkiraan GFR (ml / menit / 1,73 m ) ¶ 58,0 ± 23,4 57,4 ± 21,7
Tahap ≥3 penyakit ginjal kronis (%) 49,6 50,4
Metode identifikasi stenosis (%)
angiography 68,4 68,6
duplex ultrasonografi 25,5 24.2
Dihitung angiography tomografi 4.4 5.3
Magnetic resonance angiography 1,7 1,9
riwayat kesehatan dan faktor risiko (%)
Diabetes 32,4 34,3
infark miokard sebelumnya 26,5 30,2
Riwayat gagal jantung 12.0 15.1
Merokok di tahun lalu 28.0 32.2
hiperlipidemia 89.4 90,0
findings‖ angiografi
% Stenosis, sebagaimana dinilai oleh
laboratorium inti 67,3 ± 11,4 66,9 ± 11,9
% Stenosis, sebagaimana dinilai oleh
penyidik 72,5 ± 14,6 74,3 ± 13,1
iskemia global (%) ** 20,0 16.2
Penyakit bilateral (%) †† 22.0 18.1

* Plus-minus nilai adalah sarana ± SD. Tidak ada perbedaan yang signifikan menjadi-tween kelompok di salah satu karakteristik yang
tercantum di sini (P> 0,05).
† Ras adalah dilaporkan sendiri. Lainnya termasuk putih (91,5% pada kelompok stent dan 90,9% dalam medis terapi-satunya kelompok),
serta Indian Amerika atau Alaska Native, Asia, dan penduduk asli Hawaii atau lainnya Kepulauan Pasifik.
‡ Indeks massa tubuh adalah berat dalam kilogram dibagi dengan kuadrat dari tinggi badan dalam meter.
§ Tingkat target tekanan darah kurang dari 140/90 mm Hg untuk pasien tanpa kondisi hidup bersama dan kurang dari 130/80 mmHg
untuk pasien dengan diabetes atau penyakit ginjal kronis.
¶ perkiraan laju filtrasi glomerulus (GFR) dihitung dengan menggunakan Modifikasi modifikasi dari Diet dalam formula Penyakit
ginjal.
‖ Data angiografi ditunjukkan untuk pasien yang menjalani invasif angiogra-phy.
* iskemia global yang didefinisikan sebagai stenosis 60% atau lebih dari diameter semua arteri memasok kedua ginjal atau stenosis 60%
atau lebih dari diameter semua arteri memasok fungsi ginjal tunggal.
† Penyakit bilateral didefinisikan sebagai stenosis 60% atau lebih dari diameter setidaknya satu arteri memasok setiap ginjal.

N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014 17

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE KAMI NGL A ND JOU R NA L dari ME DICINE

Tabel 2. Akhir Poin klinis. *

stenting ditambah Terapi medis

Terapi medis Hanya Tingkat bahaya
end Point (N = 459) (N = 472) (95% CI) P Nilai

tidak. (%)
Primer titik akhir: kematian akibat kardiovaskuler atau ginjal, stroke, urat 161 (35,1) 169 (35.8) 0,94 (0,76-1,17) 0,58
infark cardial, rawat inap untuk gagal jantung kongestif, progres-
insufisiensi ginjal sive, atau terapi ginjal pengganti † permanen
Komponen titik akhir primer ‡
Kematian akibat kardiovaskular atau ginjal 20 (4.4) 20 (4.2)
Pukulan 12 (2.6) 16 (3.4)
infark miokard 30 (6.5) 27 (5.7)
Rawat inap untuk gagal jantung kongestif 27 (5.9) 26 (5.5)
insufisiensi ginjal progresif 68 (14,8) 77 (16.3)
Terapi ginjal pengganti permanen 4 (0.9) 3 (0.6)
Sekunder klinis akhir points§
Kematian dari setiap penyebab 63 (13,7) 76 (16.1) 0.80 (0,58-1,12) 0,20
Kematian akibat kardiovaskuler 41 (8.9) 45 (9.5) 0.89 (0,58-1,36) 0.60
Kematian akibat penyebab ginjal 2 (0.4) 1 (0.2) 1,89 (0,17-20,85) 0.60
Pukulan 16 (3.5) 23 (4.9) 0.68 (0,36-1,28) 0,23
infark miokard 40 (8.7) 37 (7.8) 1,09 (0,70-1,71) 0.70
Rawat inap untuk gagal jantung kongestif 39 (8.5) 39 (8.3) 1.00 (0,64-1,56) 0.99
insufisiensi ginjal progresif 77 (16.8) 89 (18.9) 0.86 (0,64-1,17) 0.34
Terapi ginjal pengganti permanen 16 (3.5) 8 (1.7) 1,98 (0,85-4,62) 0.11

* Rasio hazard dihitung dengan menggunakan multivariabel proporsional-bahaya regresi. nilai P dihitung dengan menggunakan
statistik log-rank.
† Hanya acara pertama per peserta termasuk dalam komposit.
‡ Komponen komposit yang termasuk hanya jika itu adalah acara pertama yang berkontribusi terhadap titik
akhir primer. § Acara pertama untuk setiap komponen dari titik akhir komposit primer dimasukkan sebagai titik
akhir sekunder.

secara acak ditugaskan untuk stenting ditambah terapi medis (467 pasien) atau terapi medis saja (480
pasien) (Gambar. 1). Alasan nonenroll-ment dari pasien yang diskrining diperlihatkan pada Gambar
1 dan Tabel S2 dalam Lampiran Tambahan. Salah satu pusat ditemukan selama pemantauan telah
memperoleh persetujuan dari beberapa peserta setelah prosedur penelitian telah dimulai. situs yang
dihentikan dari penelitian, dan 16 berpartisipasi dan-celana di situs yang ditarik dari penelitian ini,
karena masalah integritas ilmiah yang berkaitan dengan informed consent dan kelayakan
berpartisipasi dan-celana. Semua data studi yang dilaporkan untuk 931 peserta sidang tetap-ing.
Kedua kelompok juga cocok pada awal (Tabel 1). Di antara 472 pasien dalam kelompok medi-
cal-terapi, 19 menyeberang ke stenting. Sebanyak 12 crossover tidak disetujui oleh
Komite Crossover; 7 disetujui karena mereka terjadi setelah pasien telah memiliki pri-mary end-event point. Peserta
diikuti selama rata-rata 43 bulan (kisaran interkuartil, 31-55).

Stenting DAN periprosedural ACARA

Stent ditempatkan di 434 dari 459 pasien dalam kelompok stent (94,6%) dan mengakibatkan rata-rata (± SD) pengurangan
stenosis dari 68 ± 11% sampai 16 ± 8% (P <0.001) (Gambar. 1) . Komplikasi angiografi yang paling umum adalah arteri
dissec-tion, yang terjadi pada 11 pasien (rincian pengobatan stent, termasuk prosedural Komplikasi-tions, diberikan dalam
Tabel S3 di Lampiran supplemen-tary). Tidak ada satu dalam kelompok stent (atau dalam medis terapi-satunya kelompok)
diperlukan dialisis dalam waktu 30 hari setelah pengacakan. Satu orang

18 N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Stenting DAN TERAPI MEDIS UNTUK GINJAL-ARTERI STENOSIS

(0,2%) pada kelompok stent dimulai dialisis antara 30 dan 90 hari setelah pengacakan. Seorang pasien secara acak
ditugaskan untuk terapi medis saja mengalami stroke fatal pada hari pengacakan.

HASIL KLINIS
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam terjadi-rence titik komposit akhir primer menjadi-tween kelompok stent
dan kelompok terapi-satunya medis (35,1% dan 35,8%, masing-masing; rasio hazard, 0,94; 95% confidence interval
[CI], 0,76-1,17; P = 0,58) (Tabel 2 dan 2) Gambar.. Selain itu, tidak ada perbedaan signifikan antara kelompok yang
diamati pada tingkat komponen titik akhir primer (Tabel 2, dan S1 Gambar. Melalui S6 dalam Lampiran Tambahan).
Kami juga mengamati tidak ada perbedaan yang signifikan dalam semua penyebab kematian selama masa tindak
lanjut (Tabel 2).
Tidak ada interaksi yang diamati antara memperlakukan-ment dan empat sub kelompok prespecified yang
didefinisikan menurut jenis kelamin, ras (kulit hitam vs orang lain), ada atau tidak adanya iskemia global, dan ada
tidaknya diabetes sehubungan dengan terjadinya end utama event point (Gambar. 3). Selain itu, tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam efek pengobatan yang diamati pada sub kelompok lainnya.

TEKANAN DARAH LEBIH WAKTU

Pada awal, peserta mengambil rata-rata 2,1 ± 1,6 obat antihipertensi. Pada akhir penelitian, jumlah obat meningkat di kedua
kelompok stent dan medis terapi-satunya kelompok tetapi tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok (3,3 ± 1,5
dan 3,5 ± 1,4 obat, masing-masing; P = 0,24). tekanan darah sistolik menurun di kedua kelompok terapi-satunya medis
(15,6 ± 25,8 mm Hg) dan kelompok stent (16,6 ± 21,2 mm Hg). Dalam analisis longitudinal, tekanan darah sistolik adalah
sedikit lebih rendah pada kelompok stent dibandingkan kelompok terapi-satunya medis (-2,3 mm Hg; 95% CI, -4,4 ke -0,2
mm Hg; P = 0,03), dan perbedaan bertahan sepanjang periode follow-up (Gambar. S7 dalam Lampiran Tambahan).

DIS C US SION
Persidangan CORAL dirancang untuk menguji apakah stenting ginjal-arteri, ketika ditambahkan ke protocoldriven
terapi medis kontemporer, meningkatkan hasil klinis pada orang dengan aterosklerosis
 100

90
Stent ditambah terapi medis

Survivalfree
80

(%)
40

70
60

50 Terapi medis saja

-

30 rasio hazard dengan stenting, 0,94 (95% CI, 0,76-

1,17)
20 P = 0,58 dengan uji log-rank
10
0
0 1 2 3 4 5
Tahun dari
Pendaftaran
Tidak at Risk
terapi medis 472 371 314 214 115 40
sendirian
Stent ditambah
medi- 459 362 318 224 131 59
terapi kal

Gambar 2. Kurva Kaplan-Meier untuk Hasil Primer.

kurva survival yang dipotong pada 5 tahun karena ketidakstabilan kurva karena beberapa peserta tetap dalam studi setelah 5
tahun.

stenosis ginjal-arteri. Kami tidak menemukan manfaat dari stenting sehubungan dengan tingkat titik akhir
primer komposit atau komponen individu, termasuk kematian akibat kardiovaskuler atau ginjal, stroke,
infark miokard, gagal jantung kongestif, insufisiensi ginjal progresif, dan kebutuhan untuk ginjal terapi -
Penggantian. Hasil ini konsisten di semua subkelompok prespecified, termasuk pasien dengan iskemia
ginjal global dan pasien dengan karakteristik risiko tinggi lainnya. Kami melakukan mengamati
sederhana, tapi secara statistik signifikan, pengurangan 2 mm Hg tekanan darah sistolik dengan stenting,
tapi penurunan ini tidak diterjemahkan ke dalam penurunan kejadian klinis.
15
percobaan acak lainnya, termasuk Angioplasti dan stenting untuk Renal Artery Lesi (ASTRAL) trial
dan Penempatan Stent dan Tekanan Darah dan Lipid-Menurunkan untuk Pencegahan Perkembangan
16
Disfungsi ginjal disebabkan oleh aterosklerosis Ostial Stenosis dari Arteri Renal trial (STAR), menilai
kegunaan stenting ginjal-arteri sehubungan dengan fungsi ginjal dan menunjukkan tidak ada perbedaan
yang signifikan dalam ukuran kunci ini. Studi-studi ini telah dikritik karena mendaftar beberapa peserta
yang tidak memiliki stenosis ginjal-arteri klinis signifikan dan karena tidak memiliki temuan mereka
21
dikonfirmasi oleh laboratorium inti. Selain itu, tidak ada penelitian sebelumnya yang dirancang spesifik

N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014 19

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 T dia NE KAMI NGL A ND JOU R NA L dari ME DICINE

Stent ditambah P Nilai

Medis Terapi medis untuk
bagian jenis Terapi Sendirian Hazard Ratio (95% CI) Interaksi
tidak. pasien / Total ada. (%)
Secara keseluruhan 161/459 (35,1) 169/472 (35,8) 0,94 (0,76-1,17)

kadar kreatinin 0,09

> 1,6 mg / dl 43/84 (51,2) 34/87 (39,1) 1,35 (0,86-2,11)
≤1.6 mg / dl 112/352 (31,8) 128/367 (34,9) 0,87 (0,67-1,12)
perkiraan GFR 0.80
2
≥45 ml / menit / 1,73 m 91/288 (31,6) 105/311 (33,8) 0.93 (0,70-1,23)
2
<45 ml / menit / 1,73 m 64/148 (43,2) 57/143 (39,9) 0,98 (0,68-1,40)

Diabetes 0,17
iya nih 69/148 (46,6) 66/162 (40,7) 1,15 (0,82-1,61)
Tidak 92/309 (29,8) 103/310 (33,2) 0,84 (0,64-1,12)
Seks 0.64
Pria 75/234 (32,1) 78/231 (33,8) 0,89 (0,65-1,22)
Wanita 86/225 (38,2) 91/241 (37,8) 0.99 (0,74-1,33)
iskemia global 0,32
iya nih 39/89 (43.8) 20/51 (39,2) 1,07 (0,62-1,83)
Tidak 119/356 (33,4) 106/264 (40.2) 0,78 (0,60-1,01)
Ras 0.62
Hitam 11/29 (37,9) 10/30 (33,3) 1,01 (0,42-2,43)
Lain 126/356 (35,4) 136/357 (38,1) 0.88 (0,69-1,13)
tekanan darah sistolik dasar 0,55
> 160 mm Hg 66/148 (44,6) 58/139 (41,7) 1,02 (0,71-1,45)
≤160 mm Hg 95/309 (30,7) 108/328 (32,9) 0,90 (0,68-1,18)
Usia 0.56
> 70 tahun 91/226 (40,3) 94/220 (42,7) 0,87 (0,65-1,16)
≤70 tahun 70/233 (30,0) 75/252 (29,8) 1.00 (0,72-1,39)
situs AS 0,38
iya nih 137/385 (35,6) 146/387 (37,7) 0,90 (0,71-1,14)
Tidak 24/74 (32,4) 23/85 (27,1) 1,22 (0,69-2,16)
Maksimal diameter stenosis 0.66
≥80% 77/198 (38,9) 64/166 (38,6) 0.93 (0,67-1,30)
<80% 77/231 (33,3) 79/208 (38.0) 0,84 (0,61-1,14)
0,4 0,6 1.0 1,6 2.7

stent ditambah Medis

Medis Terapi
terapi Lebih baik sendiri lebih baik

Gambar 3. Plot hutan Efek Pengobatan dalam Subkelompok.

rasio bahaya untuk stenting ditambah terapi medis terhadap terapi medis saja mencakup semua data yang tersedia tindak lanjut untuk
com-posite titik akhir primer. Tak satu pun dari tes untuk interaksi pengobatan dan subkelompok yang signifikan (P> 0,05). Untuk
mengkonversi nilai-nilai untuk creati-sembilan untuk micromoles per liter, kalikan dengan 88,4. perkiraan laju filtrasi glomerulus (GFR)
dihitung dengan menggunakan Modifikasi modifikasi dari Diet dalam formula Penyakit ginjal. iskemia global yang didefinisikan sebagai
stenosis 60% atau lebih dari diameter semua arteri memasok kedua ginjal atau stenosis 60% atau lebih dari diameter semua arteri
memasok fungsi ginjal tunggal. Untuk sub-kelompok kulit hitam dibandingkan orang lain, analisis terbatas pada situs AS. SBP
menunjukkan tekanan darah sistolik.

khusus untuk mendeteksi manfaat sehubungan dengan peristiwa klinis. Kami berusaha untuk
mengatasi masalah ini di CORAL.
Isu kunci dalam interpretasi hasil kami adalah apakah terapi medis yang diberikan kepada peserta
CORAL dapat direplikasi dalam praktek klinis. Terapi medis dalam penelitian kami termasuk
penggunaan blocker angiotensin-receptor, dengan atau tanpa diuretik tipe diuretik,
denganpenambahan amlodipine untuk kontrol tekanan darah. Selain itu, peserta menerima terapi
antiplatelet dan atorvastatin untuk pengelolaan tingkat lipid, dan diabetes sesuai dengan pedoman praktek
19,20
klinis. Dengan regimen ini, pasien yang menerima pengobatan medis saja memiliki hasil
kardiovaskular dan ginjal sangat baik, meskipun usia lanjut dan tingginya tingkat hipertensi, diabetes,

20 N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Stenting DAN TERAPI MEDIS UNTUK GINJAL-ARTERI STENOSIS

penyakit ginjal kronis, dan hidup bersama kondisi kardiovaskular lainnya.

stenting ginjal-arteri tetap menjadi prosedur umum dalam praktek klinis saat ini. Studi CORAL menunjukkan
bahwa, ketika ditambahkan ke latar belakang terapi medis yang berkualitas tinggi, stenting ginjal-arteri kontemporer
tidak memberikan manfaat tambahan. Dari hasil ini, jelas bahwa terapi medis tanpa stenting adalah strategi
manajemen yang lebih disukai untuk sebagian besar orang dengan stenosis ginjal-arteri aterosklerotik.
Persidangan CORAL memiliki beberapa keterbatasan. Pertama, pasien dapat terdaftar dalam sidang dengan stenosis
ginjal-arteri dari 60% atau lebih, dan ada perdebatan tentang keparahan stenosis yang diperlukan untuk membenarkan
22
intervensi. Namun, kami tidak dapat menunjukkan manfaat antara peserta dengan stenosis ginjal-arteri lebih dari 80%,
yang diukur oleh penyidik mendaftar. Kedua, kita tidak memasukkan pasien dengan fibromuskular displasia, dan beberapa
penelitian menunjukkan bahwa angioplasti saja dapat meningkatkan kontrol tekanan darah dan bahkan menyembuhkan
23
hipertensi pada orang-orang muda. Ketiga, meskipun kriteria inklusi untuk CORAL yang sengaja luas, beberapa pasien
yang diskrining dan dianggap memenuhi syarat tidak terdaftar dalam persidangan, termasuk pasien yang tidak terdaftar
karena preferensi dokter mereka. Beberapa pasien-pasien ini mungkin telah diperlakukan dengan cara stenting oleh dokter
yang yakin akan manfaat klinis dari prosedur. Meskipun demikian, baseline klinis dan karakteristik angiografi dari populasi
penelitian, serta respon terhadap tekanan darah sistolik, yang sangat mirip dengan yang di pasien yang terdaftar di
24-26
singlegroup sebelumnya, uji coba FDA-persetujuan stent ginjal.
Singkatnya, stenting ginjal-arteri tidak memberikan manfaat yang signifikan sehubungan dengan
pencegahan kejadian klinis ketika ditambahkan ke terapi medis yang komprehensif, multifaktorial
pada orang dengan stenosis ginjal-arteri aterosklerosis dan hipertensi atau penyakit ginjal kronis.
konten adalah semata-mata tanggung jawab penulis dan tidak selalu mewakili pandangan resmi dari National Institutes of Health.
Didukung oleh hibah (U01HL071556, U01HL072734, U01HL072735, U01HL072736, dan U01HL072737) dari National Heart,
Lung, dan Blood Institute of National Institutes of Health.
Dr Murphy melaporkan memegang kepemilikan saham di Summa Therapeutics. Dr. Cutlip melaporkan bahwa pihaknya memegang
kontrak penelitian dengan Medtronic, Boston Scientific, dan Abbott Vascular. Dr Cohen melaporkan menerima biaya pribadi dari
Abbott, AstraZeneca, Eli Lilly, dan Medtronic, dan dukungan hibah dari Abbott, AstraZeneca, Eli Lilly, Medtronic, Boston Scientific,
Biomet, dan Janssen. Dr. Matsumoto laporan menerima biaya konsultasi dari Boston Scientific dan Perusahaan Obat dan dukungan
hibah dari Medtronic, Masak dan WL Gore. Dr. Jaff laporan menerima biaya konsultasi dari AstraZeneca dan melayani sebagai
penasihat terkompensasi ke Cordis, Boston Scientific, Abbott, Covidien, dan Medtronic. Dr Lewis melaporkan menerima dukungan
hibah dari Novartis, Amgen, dan Sanofi Aventis. Dr. Tuttle laporan menerima biaya konsultasi dan dukungan hibah dari Eli Lilly. Dr.
Rundback laporan menerima biaya untuk keanggotaan dewan dari VIVA Dokter, biaya pribadi dari Covidien, Biotronik, dan St Jude,
dan biaya kuliah dari Covidien dan CSI. Tidak ada potensi konflik kepentingan lain yang relevan dengan artikel ini dilaporkan.
Pengungkapan bentuk yang disediakan oleh penulis yang tersedia dengan teks penuh artikel ini di NEJM.org.

REFERENSI
1. Derkx FH, Schalekamp MA. Ginjal ar-tery stenosis dan hipertensi. Lancet 1994; 344: 237-9.
2. Ram CV. hipertensi renovaskular. Curr Opin Nephrol Hypertens 1997; 6: 575-
9.
3. Olin JW, Melia M, Young JR, Graor RA, Risius B. Prevalensi stenosis arteri ginjal atheroscle-rotic pada pasien dengan aterosklerosis di tempat lain. Am
J Med 1990; 88: 46N-51N.
4. Harding MB, Smith LR, Himmelstein SI, et al. stenosis ginjal arteri: prevalensi dan faktor risiko yang terkait pada pasien un-dergoing kateterisasi
jantung rutin. J Am Soc Nephrol 1992; 2: 1608-1616.
5. Hansen KJ, Edwards MS, Craven TE, et al. Prevalensi penyakit renovaskular pada orang tua: studi berbasis populasi. J Vasc Surg 2002; 36: 443-51.
6. Goldblatt H, Lynch J, Hanzal RF, Summerville WW. Studi tentang experimen-tal hipertensi: I. Produksi elevasi per-sisten tekanan darah sistolik
dengan cara iskemia ginjal. J Exp Med 1934; 59: 347-79.
7. Blum U, Krumme B, Flügel P, et al. Pengobatan ostial stenosis ginjal-arteri dengan endoprostheses pembuluh darah setelah un-sukses balon angioplasty.
N Engl J Med 1997; 336: 459-65.
8. Burket MW, Cooper CJ, Kennedy DJ, et al. angioplasti arteri ginjal dan penempatan stent: prediktor yang menguntungkan out-datang. Am Hati J 2000;
139: 64-71.
9. Harden PN, MacLeod MJ, Rodger RS, et al. Pengaruh stenting ginjal-arteri pada perkembangan gagal ginjal renovaskular. Lancet 1997; 349: 1133-6.
10. Watson PS, Hadjipetrou P, Cox SV, Piemonte TC, Eisenhauer AC. Pengaruh stenting arteri ginjal pada fungsi ginjal dan ukuran pada pasien dengan
penyakit reno-vaskular aterosklerotik. Sirkulasi 2000; 102: 1671-7.
11. Murphy TP, Soares G, Kim M. In-lipatan dalam pemanfaatan intervensi arteri re-nal perkutan oleh Medicare ben
eficiaries, 1996-2000. AJR Am J Roentgenol 2004; 183: 561-8.
12. van Jaarsveld SM, Krijnen P, Pieterman H, et al. Pengaruh balon angioplasty pada hipertensi pada stenosis ginjal-arteri
aterosklerotik. N Engl J Med 2000; 342: 1007-1014.
13. Plouin PF, Chatellier G, Darne B, Raynaud A. Darah Tekanan hasil angioplasti pada stenosis arteri renalis aterosklerotik: uji coba
secara acak. Hyperten-sion 1998; 31: 823-9.
14. Webster J, Marshall F, Abdalla M, et al. Acak perbandingan percuta-neous angioplasty vs terapi medis terus untuk pasien
hipertensi dengan stenosis arteri ginjal atheromatous. J Hum Hypertens 1998; 12: 329-35.
15. The ASTRAL Penyidik. Revascu-larization dibandingkan terapi medis untuk stenosis ulang nal-arteri. N Engl J Med 2009; 361:
1953-1962.
16. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. penempatan stent pada pasien dengan ath-

N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014 21

The New England Journal of Medicine
Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.
 Stenting DAN TERAPI MEDIS UNTUK GINJAL-ARTERI STENOSIS

erosclerotic stenosis ginjal arteri dan fungsi ginjal im-dipasangkan: uji coba secara acak. Ann Intern Med 2009; 150: 840-8.
17. Cooper CJ, Murphy TP, Matsumoto A, et al. Stent revaskularisasi untuk pra-campur kejadian kardiovaskular dan ginjal di antara
pasien dengan stenosis ginjal arteri dan hipertensi sistolik: pemikiran dan desain sidang CORAL. Am Hati J 2006; 152: 59-66.
18. Stevens LA, Coresh J, Greene T, Levey AS. Menilai fungsi ginjal - mea-sured dan perkiraan laju filtrasi glomerulus. N Engl J Med 2006;
354: 2473-83.
19. Chobanian AV, Bakri GL, Black HR, et al. Ketujuh Laporan Komite Na-tional Bersama Pencegahan, detec-tion, Evaluasi, dan
Penanganan Tekanan Darah Tinggi: laporan JNC 7. JAMA 2003; 289: 2560-72.
20. Ahli Panel Detection, evaluasi penawaran
tion, dan Pengobatan Darah Tinggi Cho-lesterol di Dewasa. Ringkasan Eksekutif Laporan Ketiga Program Pendidikan Kolesterol Nasional (NCEP) Panel
Ahli pada Deteksi, Evaluasi, dan Pengobatan Kolesterol Darah Tinggi di Dewasa (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001; 285: 2486-97.
21. Foy A, Ruggiero NJ II, Filippone EJ. Revaskularisasi pada stenosis arteri ginjal. Cardiol Rev 2012; 20: 189-93.
22. Yu H, Zhang D, Haller S, et al. Menghalangi-minants fungsi ginjal pada pasien dengan stenosis arteri ginjal. Vasc Med 2011; 16: 331-8.
23. Trinquart L, Mounier-Vehier C, Sapoval M, Gagnon N, Plouin PF. Khasiat revaskularisasi untuk ginjal arteri ste-nosis yang disebabkan oleh
fibromuskular displasia: review sistematis dan meta-analisis. Hipertensi 2010; 56: 525-32.
24. Rocha-Singh K, Jaff MR, Rosenfield K. Evaluasi keselamatan dan efektif-an stenting arteri ginjal setelah unsuc-cessful balon angioplasty: studi
ASPIRE-2. J Am Coll Cardiol 2005; 46: 776-83.
25. Jaff MR, Bates M, Sullivan T, et al. penurunan yang signifikan pada tekanan darah sistolik berikut stenting arteri ginjal pada pasien dengan tidak
terkendali hyperten-sion: hasil dari sidang HERCULES. Kateter Cardiovasc Interv 2012; 80: 343-
50.
26. Rocha-Singh K, Jaff MR, stenting arteri Lynne Kelley E. ginjal dengan noninvasif USG duplex tindak lanjut: 3 tahun ulang sults dari RENAISSANCE
percobaan stent ginjal. Kateter Cardiovasc Interv 2008; 72: 853-62.
Copyright © 2013 Massachusetts Medical Society.

22 N ENGL J MED 370; 1 NEJM.ORG 2 Januari 2014

The New England Journal of Medicine

Download dari nejm.org pada tanggal 6 Juli 2017. Untuk penggunaan pribadi saja. Tidak lain menggunakan tanpa izin.
Copyright © 2014 Massachusetts Medical Society. Seluruh hak cipta.