Lampiren 9 ' ASUHAN KEPERAWATAN FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DIIGD Tangeat So Mov 20% ‘Waktu kedatangan Orang yang dibubengi ——— Telp. Di Terima dari Fasilitas perawatan Kursi Roda ___Ambulans. __Branker of Yiowor | CARA KEDATANGAN PENGKAJIAN PRIMER (dikaji oleh mahasiswa dengan meminta Kartu tanda pengenal) 1, Anamnesa Hdentitas pasien Nama Umar ™. Jenis kelamin Agama ‘Alamat ‘Tanggal Masuk Tanggal pengkajian Wdentitas penanggung jawab Nama Umur Jenis Kelamin Agama ‘Alamat Pekarjaan Dipindai dengan CamScannerHubungan dengan pasien ron No Telp . TRIASE: a. Airway @ Anon Mut Yate Trlete adn Guim, C CLEAR) Breathing « Semon Circulation Sed vont, CAT 62 Merv (6d, Worwol Tale oder Rerdatnlinn Teer_aht_lowk. Disability + Resqons Alert wet asm Reflec 1A bes WF Ce, Ve Ne © Exposure’ EKG vo Avmewr feta Sven. et, KLASIFIKASI TRIASE MERAHW/DARURAT/PI \/ 1 KUNING/URGEN/P2 1 HUAUINON URGEN/P3 1 BIRU/URGEN BERVARIASUPS Y _HITAM/EKSPETAN TINDAKAN KEDARURATAN DATA ‘ACTION Whe Aengne lew] Wen 8 Qu fot oo Rasen Stalk Dipindai dengan CamScannerSurvey sekunder : KELUHAN UTAMA; OLDCART / SMPLE/ KOMPAK © Onset of Symptom awitan Gejala) Ke YOd gat WN of Mewbrak wover let Seidran fon Tax enna, Wel DU WeurpyoiR Kon Ket, Seta (7) Mak) nV are ee © L Location of problem (Lokasi Masalah) Frew fain Mistry gle x © D Duration of symptom (Durasi gejala op Yo Kecelacnan a \waas. © CCharacteristic Of Symptom) SARK Saow aK KE © A Aggravating Rae © RRelieving 27 Dipindai dengan CamScannerDram ch Yous Wewonr: Riwayat medis yang, + Nude RIWAYATPENGOBATAN Obat-abaian Dosis Dosis Terakhir Frekuenst |__(resepobat bebas) _ - RIWAYAT CEDERA Anton _ode - 28 Dipindai dengan CamScannerf MBKANISME CEDERA Restrain Terdorong keluar Pengemudi Penumpang. PENAPISAN KDRT eA ah anda berada di temy i? co i tempat yang aman’ + ‘pais ota yn rocngnacen neryakh fa 1 tahun terab UNTUK KASUS DENGAN ALASAN YANG TIDAK JELAS ° Mepeape ada gatang ke 1GD| at Apakah ada yang berbeda hari ipi? Np, Wari wi brads oi \G0 + Apakah pyeri terasa hebat hari ini? Re woapma’ tae Ye. bog} Kou 4 Kpakah ada yang berubah hari ini? Dipindai dengan CamScannerPOLA PEMELIHARAAN ANJURAN KESEHATAN PENGGUNAAN Tembakaw :__CTidad) __berhanti(tangeat)__pipa__Ceruty_<1 bkwhari___1-2 bks/hari___Riwayat bks/tahun Atkohot + Cida)__jenisjumtah__rari__/minggu___/oulan ‘Obat tain s_ (iaad)_ve denis, Penggunaan. Alergi(obat-obatan,makanan,plester,zat warna) Reaksi POLA AKTIVITAS /OLAHRAGA KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI: 0 -Mandici 1=Dengan bantuan 2=Bantuan dari orang lain 3 =Bantuan dengan peralatan dan orang 4-Tergantug hak mampu POLA ARTIVITAS 0 1 3 4 Makan/minum_ Mandi Berpakaian /Berdandan- E= Berpindah Dorian. Menaiki tangga E ef<}s| | de Berbelanja Masak Pemeliharaan Rumah _ v v ALAT BANTU:___Tidak ada___Kruk___Pispot di tempat tidur___ Walker 7 yar ———Tongkat____Belavmitela__Kursi Roda___lain-lain POLA NUTRISI DAN METABOLISME Diet /suplemen Khusus Iniruksi Diet sebetumnya ——s_ya_(Fidah) Nafsu maken +—Normal___Meningkat__Menurut__(Fenurunas) Cousd 30 Dipindai dengan CamScannerKecap__Mual___Muntah__Stomatitis | Peningkatan berst hadan 6 bulan terakhir _Ada___| 5_CFidah ad) Kesutitan menelan = Tidak)_Makanan padat__Cair +__Atas(_Parsial__Lengkap)___Buawah(___Parsial___Lenghap) Gigh Pradapsion —<___SaTMsh Riwayat masala kulitdan penyembulian__fidak ada__Penyembuban abnormal_Ruam __Kering___Keringat berlebihan. —_ POLA ELEMINASI Kebiasaan defehasi = *Defekasi¢hari__ Tg defiekasi terak! i Dalam batas __— Konstipasi____Diare____Inkontinensia _— Ostomi ____Jenis__Allat Kebiasaan berkeih | _/_ DBN___Frekuensi___Disurit _—— Nematuria___Retensi Inkontinensia : ¢ Tidak___Ya___Total__Siang hari, Malam hari _____ Kndang-kadang_Kesulitan menahan berkemih, __— Kesulitan mencapai toilet \__Nokturia___Dorongan Alat bantu : MV. Kateterisasi intermiten __. Kateter indwelling__Kateter Eksternal ____ Inkontinensia singkat___Jenis implantasi penis _ POLA TIDUR/STIRAHAT Kebiasaan ;_ _jam/malam_~_Tidur siang__-_Tidur sore Merasa segar setelah tidur_¥”_Ya___Tidak pi buruk Masalah-masalah__ Tak ada___Terbangun di POLA KOGNITIF-PERSEPSI A Sadar___Afasia reseptif_____Mengingat cerita buruk Terorientasi, Kelam piker_ Kombatif___Takresponsif Status mental 3 Dipindai dengan CamScannerf f icara + _ Normal___Tak jelas__Gagap_Afasia ekspresif Bahasa lisan_________tnterpreter Bahasa sehari-hari __Indonesia_/_Daerah__Lain-lain Kemampuan Membaca Bahasa Indonesia :_y/_Ya____Tidak Kemampuan Berkomunuikasi: Ya___ Tidak Tinghat Anictas ——:_x/ Ringan___Sedang_Berat___Panik Keterampilan Interaksi :_v Tepat___Lain-lain Pendengaran : DBN____Kerusakan(__Kanan___hiri )_Tuli Kanan___Kiriy ‘Alat bantu dengar___Tinnitus Penglihatan : DBN____Kacamata____Lensa Kontak hatarah, Penatalhsanan ayers Toe Nog dale POLA TOLERANSI KOPING STRES PERSEPSI DIRVKONSEP DIRT Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit (finan sial,perawatan di Remwayan — Arowtur- Kehilangan/perubahan besar di masa lalu; tidak_"__ya. Dipindai dengan CamScannerKODE: (1)Tak dapat di terapkan (2) Tak bisa didapatkan (3) Tidak menjadi preioritas saat ini (4) Lain-tain (uraikan jika ada) POLA SEXUALITAS/REPRODUKSI TMA ‘Masalah mastruasi z YA Tidak, Pap smearterakhir Gee Se eee ee Pemeriksaan payudara/Testis mandairi bulanan :_Y_Ya__Tidak Masalah sehsual B/D Penykit Tibet ede. —_— POLA PERAN - HUBUNGAN Pekerjaan aw Status pekerjaan 1 Bekerja Ketidak mampuan jangka pendek v. Ketidak mampuan jangka panjang_Y”_Tidak Bekerja Tetangga/Teman, Tak ada Sistem Pendukng ___Pasangan _%_Keluarga serumah Keluarga tinggal berjauhan Lain - lain ‘Ma: oe berkenaan dengan perawatan di rumah sakit Dipindai dengan CamScannerPOLA KEYAKINAN ~ NILAT ‘Agama :____Katolih Roma _Protestan,_Yahud Lain= tain s/ Ve Pantangan Keagamaan :_ Tidak _Ya(Uriakan) Tidak Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat inj ;__Ya PENGKAJIAN FISIK (Objehtif ) ) 2 3) 4) DATA KLINIS Usin:_\U__ Tinggi badan _14T_Beratbadan = _4-_( Aktual/Perkiraan ) ‘Suhu oar *C Nadi Kuat Lemah_ VS __Teratur ‘Tekanan darah : Lengan kanan__(Cengan kit) _Duduk. Berbaring, PERNAFASAN / SIRKULASIFrekuensi Dangkal Kualitas = __w DBN Sulit Batuk v Tidak ‘Yad uraikan VITAL SIGN Temp KESADARAN GCS(Glasgow coma score) :Diarhkan pada ‘5 CE q Vs Ma) pengkajian kritis /fokus ‘Auskuliasi—: . Lobus kanan atas__¥” DBN Menurun Tak ada__ Bunyi Abnormal . Lobus kiri atas VY DBN Tak ada. Bunyi abnormal Lobuskananbawah = DBN) = Menurun Tak ada Bunyi abnormal 34 menurun Dipindai dengan CamScanner© Lobus Kiri bawah, ¥__ppw Menurun Tak eda__Bunyi abnormal, . Nadi pedalis kanan Kut __Lemah, —Tak ada . ‘Nadi pedaluis Kiri Kus __Lemah —_Ts ada 5) METABOLISME INTEGUMENKULIT Wama |__Pucat___Sianotik__Abu-abu____tkterik___ ‘Suhu Hangat_Dingit Turgor vi ‘Ya/Deskripsi lokasi_____— Edema :¥ Tidak ada _ya/Deskripsi/Lokasi —$—_—_—_—_—_—— ‘Memar Aidak ada, Ya/Deskripsi/Lokasi____________——— Kemerahan = o/Tidak ada _Ya/DeskripsifLokasi_____—— Pruritus ‘YalDeskripsi/Lokasi__———————______—— Selang Ureikan___ MULUT Gusi ._¥_DBN___Plak putih__Lesi___Lain-Iain Gigi :_/ DBN___Lain-lain ‘ABDOMEN Bising Usus :_vAda____Tidak ada 6) NEURO/SENSORI Pupil _¥_Sama___Tak ada Kiri Kanan : Reaktif terhadap Kiri SA Ya__Tidak/Uraikan, __ Kanan + ya__Tidak/Uraikan, Maw _M.Bersih__Berair___Kemerahan___Lain-lain 35 Dipindai dengan CamScannerA ‘bration B Bum ‘Complait of pain Draining wound Fracture c D ) E Eechy mosys F wane: 6 Fossible FX. " Hematomoa ' Foreign body L Laceration P Penetrating Wound R Rash s Scar x Decubitus + Pulse Present 7 Pulse absent rs Tindakan perawat pada saat TRIASE TANGGAL/JAM_ DATA, ACTION RESPON, al ba ie Frantur kitty | Rewalewqau. ear NH Mey Mae Sy 7 A nt | so tae, ae | cle. 6 Dipindai dengan CamScanner