PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Jonderal Sosharto Nomer 57 Kupang Kode Pos 85118, e-mail poskodanodit@gmallcom FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU ‘A IDENTITAS: NAMA LENGKAP LOLANG WAHYUNING TYAS YOHANES, AMd Par JENIS KELAMIN erPS TEMPAT LAHIR MALANG TANGGAL LAHIR 1997-11-18 “Format Tahun-Bulan-hari NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN —:5271045811970001, NUPTK Z ci PASTIKAN NUPTK VALID *) AGAMA : KRISTEN PROTESTAN NAMA IBU KANDUNG YULIANI DYAH WAHYUNING TYAS. STATUS PERKAWINAN, KAWIN | BELUM KAWIN /_DUDA_/ JANDA B. DOMISILL PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR, KABUPATENIKOTA ‘SUMBA BARAT KECAMATAN LOL a ALAMAT JL WEE KAROU = DESA/KELURAHAN WEE KAROU. C. KEPEGAWAIAN ‘STATUS KEPEGAWAIAN NS GENS /KONTRAK PROVHONOR SEKOLAM / GTT/.GTY.BNS KEMENAG *) NIP : Bee JENIS PTK. (GURUKELAS / GURU MAPEL / GURU SK GURU BENDAMBING KHUSUS MATA PELAJARAN YANG DI AMPU FRONT OFFICE LEMBAGA PENGANGKAT PEM PUSAT /PEMPROV./-PEMKAB//YAVASAN/ KEPSEK /KOMITE *) NO SK PENGANGKATAN 126/424 2/KP/SMKN2/ILBYI2021 ‘TMT PENGANGKATAN 2021-01-04 *Format Tahun-Bulen-hari SUMBER GAJI ‘APBN-APBD PROV-/APBO KAB-/-YAYASAN/ SEKOLAH / KEPSEK// LEMBAGA DONOR /LAINNYA *) LISENS! KEPALA SEKOLAH SUDAH / BELUM D. PENUGASAN KABUPATENIKOTA SEKOLAH ‘SUMBA BARAT KECAMATAN SEKOLAH LAMBOYA, NAMA SEKOLAH | NPSN SMKNEGERI2LAMBOYA/69966968 STATUS PENUGASAN INDUK /_ BUKANINDUK NOMOR SURAT TUGAS 28/424,2KP/SMKN2ABYN2021 = TANGGAL SURAT TUGAS 2021-01-04 “Format Tahun-Bulan-hari TMT TUGAS: 2021-01-04 E_ CONTACT PERSON. HP > 081 338 237 553 _ Email 7 Akt LAMBOYA, 26 APRIL 2022 Mengetahui. Kepaia SMK NEGERI 2 LAMBOYA Pemohon, SEMUELBAGA, SP Np. 1878112400172 1 004 Nip. {Kon ata Fr vo Sc tir sh dca toning dan 9 Soy ae 2 ergo Rapa 5 Samus tan wa Rea NP. Sener pa