PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Jalan Jenderal Soehero Nomar 7 Kuang Kode Pos 85118, eal pockedapodiet@gmai com FORMULIR TAMBAH PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK) BARU ‘A IDENTITAS, NAMA LENGKAP MARKUS MONE JALA, SE JENIS KELAMIN Ley 2 Z TEMPAT LAHIR 2 LAWUTA i i TANGGAL LAHIR 1983-08-18 "Format Tahun-Bulan-hari NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN —:-_§31212180630003 ere NUPTK PASTIKAN NUPTK VALID *) AGAMA KRISTEN PROTESTAN eee NAMA IBU KANDUNG THEODORA BOBA MAL “STATUS PERKAWINAN KAWIN | BELUM KAWIN | DUDA / JANDA 5. DOMISILL PROVINS! NUSA TENGGARA TIMUR. KABUPATENIKOTA, ‘SUMBA BARAT KECAMATAN LABOYA BARAT. ALAMAT LAWUTA, DESAKELURAHAN, RAIAKA, G KEPEGAWAIAN STATUS KEPEGAWAIAN BNSLCPNS /KONTRAK PROV.HONOR SEKOLAH / GTT.GTVLENS KEMENAG *) NIP - JENIS PTK GURU KELAS / GURU MAPEL / GURU.BK + GURU RENDAMPING KHUSUS / MATA PELAJARAN YANG Di AMPU- LAUNDRY LEMBAGA PENGANGKAT PEM PUSAT / PEMPROV/PEMKAB/-YAYASAN/ KEPSEK KOMITE *) NO SK PENGANGKATAN (01/424IKP/SMKNZILBY/V/2016 i ‘TMT PENGANGKATAN, 2016.06.01 “Format Tahun-Bulan-hari SUMBER GAJI ‘APBN--APBD PROV_LAPBD KAB--VAVASAN/ SEKOLAH / KEPSEK/ LEMBAGA.DONOR/LAINNYA *) LISENS! KEPALA SEKOLAH SUDAH | BELUM D, PENUGASAN KABUPATENIKOTA SEKOLAH ‘SUMBA BARAT KECAMATAN SEKOLAH ‘LAMBOYA a NAMA SEKOLAH | NPSN ‘SMK NEGERI 2 LAMBOYA / 69966968 ‘STATUS PENUGASAN INDUK _/_BUKANINDUK 2 NOMOR SURAT TUGAS (01/424/KP/SMKN2/LBYIV12016 TANGGAL SURAT TUGAS 2016-06-04 “Format Tahun-Bulan-hari IMT TUGAS 2016-06-01 "Format Tahun-Bulan-hari E_ CONTACT PERSON. HP + 081 237 471 394 “Yang Aktif dan dapat dihubungi Emait Tnarkuemon(ar1805@¢mallsom Aktit LAMBOYA, 26 APRIL 2072 Mengetahui, Kopala SWK NEGERI2 LAMBOYA, Pemgyon, —=- ‘SEMUEL BAGA, SPs markut MONE JaLA, SE Np. 19751124 200972 1 004 Nip. ‘ete Frm br Stony yang st dea en andar, np slp eh 2 longa sama 5 Sermuncan wap Kea Scoetyng ast pet