BERITA ACARA SERAH TERIMA JABATAN

KEPALA UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI TEMBOKREJO 01

KECAMATAN GUMUKMAS KABUPATEN JEMBER
TAHUN 2022

Pada hari ini, Sabtu tanggal enam bulan Agustus tahun dua ribu dua puluh dua di UPTD Satdik SDN
Tembokrejo 01 Kecamatan Gumukmas Kabupaten Jember berdasarkan Surat Keputusan Bupati Jember
Nomor 800/2728/310/2022 tanggal 29 Juli 2022 tentang penugasan Kepala Sekolah untuk tugas rangkap sebagai
Plt. Kepala Sekolah di UPTD Satuan Pendidikan SDN Tembokrejo 01. Telah terjadi serah terima jabatan
antara :

1. Nama : NINIK MULYANI,S.Pd.SD

NIP : 19620726 198606 2 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina Tk 1 /IV b
Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN TEMBOKREJO 01
Selanjutnya disebut Pihak I (Pertama)

2. Nama : Drs. MAKHMUD

NIP : 19640510 198504 1 001
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk 1 /IV b
Jabatan : Kepala UPTD Satuan Pendidikan SDN BAGOREJO 04
Selanjutnya disebut Pihak ke II (Kedua)

Pihak I menyerahkan segala tanggung jawab dan kewenangannya kepada pihak II, dan Pihak II menerima
penyerahan dari pihak I dengan lampiran-lampiran tersebut di bawah ini dan terlampir sebagai berikut :
a. Lampiran I memuat tentang keadaan Guru dan Penjaga SD
b. Lampiran II memuat tentang kesiswaan
c. Lampiran III memuat tentang keuangan
d. Lampiran IV memuat tentang perpustakaan
e. Lampiran V memuat tentang kepramukaan
f. Lampiran VI memuat tentang inventaris dan meubelair

Berita Acara serah terima jabatan ini dibuat rangkap 3 (tiga) diperuntukkan : satu bendel untuk pihak I, satu
bendel untuk pihak II, satu bendel untuk Pengawas. Dengan catatan segala sesuatu yang belum terselesaikan
sampai dengan tanggal serah terima ini, masih menjadi tanggung jawab Pihak I.
Berita Acara serah terima ini ditandatangani bersama dan kami buat sebenar-benarnya dengan mengingat
sumpah jabatan untuk dipergunakan seperlunya.

Jember, 6 Agustus 2022

Yang menerima, Yang menyatakan,

Drs. MAKHMUD NINIK MULYANI,S.Pd.SD

NIP. 19640510 198504 1 001 NIP. 19620726 198606 2 001

Mengetahui :
Pengawas Bina Kec. Gumukmas

Drs. SUMARTONO, M.Pd.

NIP.19640603 198504 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

PROFIL SEKOLAH

1. Nama dan alamat sekolah : SD. Negeri Tembokrejo 01

Jln. Melati No. 30
Desa Tembokrejo
Kecamatan Gumukmas
Kabupaten Jember
Email: sdntembokrejo01@gmail.com
2. Kategori Sekolah : Pedesaan
3. NPSN : 20524189
4. Status : Negeri
5. Terakreditasi : B
6. Nama Yayasan (bagi swasta) : -
7. Alamat yayasan : -
8. Status Sekolah : Negeri
9. Kepemilikan Tanah Sekolah : Milik *)
10. Tahun didirikan : 1926
11. Tahun beroperasi : 1926
12. Ijin Operasional : -
13. Status Tanah : Hak Pakai *)
14. Jumlah Rombongan Belajar Tahun Pelajaran 2021/2022
a. Kelas I. : 2 Rombongan belajar
b. Kelas II. : 1 Rombongan belajar
c. Kelas III : 2 Rombongan belajar
d. Kelas IV : 1 Rombongan belajar
e. Kelas .V : 2 Rombongan belajar
f. Kelas VI : 2 Rombongan belajar

15. Data Ruang :

KONDISI

NO JENIS RUANG JUMLAH RUSAK

BAIK
BERAT SEDANG RINGAN

1 Ruang Kelas 12 10 2
2 Ruang Guru 1 1
3 Ruang Kepala Sekolah 1 0 1
4 Ruang Perpustakaan 1 1
5 Ruang Laboratorium 1 1

16. Data Tendik

No Status Guru Tingkat Pendidikan
SMP SLTA D1 D2 D3 S1 S2
1 Guru Tetap 5
2 Guru Tidak Tetap 1 5

3 Pengadministrasi Umum 2

Jumlah 3 10
17. Air Bersih : Sumur/PAM/lainnya *)
Debit Air : Cukup/kurang *)
18. Dana Ops dan Perawatan : PSM/Komite
Sekolah/Yayasan/Subsidi/….... *)
19. Akte Yayasan : ada/tidak ada **)
20. Susunan Pengurus : ada/tidak ada **)
21. Fotokopi akte yayasan : ada/tidak ada **)
22. Fotokkopi bukti kepemilikan
Tanah dan bangunan : ada/tidak ada **)
23. Foto existing dari kegiatan yang diusulkan (dicetak berwarna ukuran 4 R)
24. Jumlah Komputer yang dimiliki : 11 unit

Gumukmas, 6 Agustus 2022

Mengetahui Kepala Sekolah
Ketua Komite Sekolah SD Negeri Tembokrejo 01

SUKONO NINIK MULYANI,S.Pd.SD

NIP. 19620726 198606 2 001

Catatan:
*) coret yang tidak
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

DAFTAR NAMA GURU DAN TENDIK SD

UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI TEMBOKREJO 01
TAHUN 2022

NO NAMA JABATAN DINAS Keterangan

1 MIFTAKHUL ULUM Guru & Bendahara Bos PNS

2 ANDRIANI Pengadministrasi Umum PNS

3 YOGI ASWORO PRAKOSO Guru PPPK

4 SLAMET HADI WIYONO Guru PPPK

5 NOVIE YENNIARIYANTI Guru PPPK

6 SITI FATIMAH ULFA Guru PPPK

7 NIKEN WAHYU WULANSARI Guru GTT SK BUPATI

8 ANIEK UMIYATUZ ZAHROH Guru GTT SK BUPATI

9 PRAYOGO MAHARDI WIDODO Guru GTT SK BUPATI

DHESY MULIANA
10 Guru GTT SK Kepala Sekolah
KARTIKASARI

11 SRI BEKTI AJENG PRATIWI Guru GTT SK Kepala Sekolah

12 M. AYNUR RIDWAN Guru GTT SK Kepala Sekolah

13 DANIAL AZIZI Tenaga Administrasi Sekolah PTT SK Kepala Sekolah

14 SLAMET WIDODO Penjaga Sekolah PTT SK Bupati

15 SUKONO Komite -
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

DATA SISWA
TAHUN PELAJARAN 2022/2023

Kelas Keadaan Siswa Jumlah

Laki Laki Perempuan

1 14 12 26

2 11 8 19

3 19 10 29

4 8 17 25

5 22 24 46

6 19 15 34

Jumlah 82 97 179
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

PERPUSTAKAAN

Dalam hal ini untuk bangunan perpustakaan UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri
Tembokrejo 01 memiliki ruang dalam kondisi baik dan masih beroperasi sampai sekarang. Di
dalam ruangan terdapat buku literatur dan alat peraga mengajar.
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

KEPRAMUKAAN

Untuk kepramukaan UPTD Satuan Pendidikan SD Negeri Tembokrejo 01 berjalan

dengan baik.

Gugus Depan UPTD Satdik SDN Tembokrejo 01

Pa : 25-061
Pi : 25-062
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

IVENTARIS DAN MEUBELIER

MEREK /
NO NAMA BARANG JUMLAH KONDISI
SPESIFIKASI
1 CPU MSI A68HM - AMD.A4 1 BAIK
2 AFOX H61-I3.2120 1 BAIK
3 VENOMRXH61-I3.3220 1 BAIK
4 ECSH61-I3.3220 1 BAIK
5 SAMSUNGH61-I7.3770 1 BAIK
6 DELL-LED19 3 BAIK
MONITOR
7 ASUS-LED19 1 BAIK
8 INFORCE-LED1950 1 BAIK
9 LAPTOP ACER A314-35 2 BAIK
10 ACER A514-53 1 BAIK
11 HP 245 G5 3 BAIK
12 ADVAN-I3 1 BAIK
13 PROYEKTOR VIEWSONIC-PJD5253 1 BAIK
14 KIPAS DINDING MATSUNICHI 6 BAIK
15 KIPAS BERDIRI MASPION 1 BAIK
16 UPS KENIKA 1 BAIK
17 PRINTER EPSON-L485 1 BAIK
18 SPEAKER AKTIF ACS 1 BAIK
19 LAYAR PROYEKTOR 1 BAIK
20 TV POLYTRON 1 BAIK
21 LEMARI KAYU 12 BAIK
22 ETALASE KACA 4 BAIK
23 MEJA KERJA GURU 7 BAIK
24 KURSI KERJA GURU 15 BAIK
25 KURSI SISWA 150 BAIK
26 MEJA SISWA 180 BAIK
 DAFTAR HADIR
SERAH TERIMA JABATAN KEPALA SEKOLAH
UPTD SATUAN PENDIDIKAN SD NEGERI TEMBOKREJO 01
6 AGUSTUS 2022

No
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
.

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
DINAS PENDIDIKAN
UPTD. SATUAN PENDIDIKAN SDN TEMBOKREJO 01
KECAMATAN GUMUKMAS
Jl. Melati No. 30 Tembokrejo – Gumukmas (68165) email: sdntembokrejo01@gmail.com

KEUANGAN

I. Penyaluran Dana BOS Tahap I

1. Alokasi anggaran Tahap I : Rp. 53.280.000
2. Dana masuk rekening Bank Tahap I : Rp. 53.280.000 tanggal 16 Februari 2022

II. Penyerapan Dana BOS Tahap I

Tanggal Uraian Jumlah

25 Februari 2022 Pencairan ke-1 dana BOS Tahap I Rp. 34.294.600

11 Maret 2022 Pencairan ke-2 dana BOS Tahap I Rp. 18.985.400

Jumlah Rp. 53.280.000

III. Penyaluran Dana BOS Tahap II

1. Alokasi anggaran Tahap II : Rp. 69.593.000
2. Dana masuk rekening Bank Tahap II : Rp. 0