KARTU KENDAL! PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 @ AGI ANAK USIA 6 SAMPAI DENGAN 11 TAHUN PUSKESMAS SAMBAS Vohsn Yang berkan = ( )COVIO-49Bicfama —()SINOVAC A MEJAPRAREGISTRASL_No Peserta: ru NO ANTRAL, NO Regotest Tet Voksine( )Pestama ( ) Kedia BPS (PBI _(_)MANDIRI(_)UMUM Nama NK Tengga Latin Umer Th [enw Kaamin -( Ylaites ( )Peemman | No HP ape te hamncad ( Tuliskan Kelas A/B/C) | couPeKeRsaaN jamwenm «mma Hamat RT RW Dvsun Desa Kecamatan Kab SES ee Ti Peneriasan Hasi_——[Tngak nyt + [Sune [_]ssha> 37.5 °C, vakeran ance "Cl sampai sasaran sembuh Texanan Darah Taga teanan darah >14000 pengukurantekanan darn Sung $ ma smpa 10 (sepuun) mene | dengan menggunakan maneet anak) emudan ike mash tngg maka vatsnas [stunda dan ang Peon Ya [ae 7 [Aosrah ana menaapa van (akan i) Sa Ya vatenan Ginga | aang dan'2 mnogu sebelurny? Z |Patah anak pea ea COV Ta? Lika Va ania aerating dan sedang faksins unda 1 bun seth sem untuk raat beat vases und 3 buon settsh serum 7 [ipaiah dla targa dapat rnin dengan pa Lika Va vekanan onda dan ark joovo-se7 [iat cata aa ender Garam aan bate Lika Ya, vekanas Ganda, rps pic tau nye menelan atau murah stu date? nk berabet 5 [Boston isn Tad ait anak pean enGapat a aaa ana Sa psomsan RS wa mencerta ecru cde fsyaiansemin [per seeak rapes, Kjan, tok ear, berber |sctar, pecsrohon,hperena, emer heat? 7 [ira ak endangers ganaanWranios Lika Ya, vara! 7 valsneal dda ampa (hgeran aio man, arg brat dan dese nun [cnkan oleh dor yong mersuat 92 turuk, HIV barat, keganasan)? on ieee~“ [Apakah saat ini anak sedang menjalani pengobatan Jika Ya, vaksinasi ditunda, sampai jimunosupresan jangka panjang (steroid lebih dari 2 dizinkan oleh dokter yang merawat minggu, sitostatika)? [Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat seperti Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah Isesak napas, bengkak, urtikaria di seluruh tubuh atau sakit gejala syok anafilaksis (tidak sadar) setelah vaksinasi lsebelumnya? Apakah anak penyandang penyakit hemofilia/kelainan Jika Ya, vaksinasi disarankan di rumah pembekuan darah? sakit HASIL SKRINING : KETERANGAN Nama Petugas : [Z tanuut vaksin [CJ tunpa = [J Tidak DIBERIKAN