Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tsyafiuddin No. 65Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391211 / 08115776213
Email : sambascommunityhealthcenter@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 443.1/24402/B.1/SBS/X-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosa, S.ST.Bdn


NIP : 19650801 198803 2 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sambas
Unit Kerja : Puskesmas Sambas
Alamat : Jalan Tsyafiuddin No 65 Dusun Sukamantri, Desa Dalam Kaum, Kec.
Sambas
No Telepon/Hp : 0853 8918 6264

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menghabiskan Vaksin Pfizer yang diminta
dalam waktu 1 (satu) minggu, setelah di amprahkan ke Puskesmas Sambas.

Demikian surat pernyataan saya buat,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sambas, 28 Oktober 2022


Kepala Puskesmas Sambas,

ROSA, S.ST
NIP. 19650801 198803 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tsyafiuddin No. 65Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391211 / 08115776213
Email : sambascommunityhealthcenter@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 443.1/00000/B.1/SBS/XI-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosa, S.ST.Bdn


NIP : 19650801 198803 2 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sambas
Unit Kerja : Puskesmas Sambas
Alamat : Jalan Tsyafiuddin No 65 Dusun Sukamantri, Desa Dalam Kaum, Kec.
Sambas
No Telepon/Hp : 0853 8918 6264

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menghabiskan Vaksin Pfizer yang diminta
dalam waktu 1 (satu) minggu, setelah di amprahkan ke Puskesmas Sambas.

Demikian surat pernyataan saya buat,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sambas,11 Nopember 2022


Kepala Puskesmas Sambas,

ROSA, S.ST
NIP. 19650801 198803 2 008
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tsyafiuddin No. 65Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391211 / 08115776213
Email : sambascommunityhealthcenter@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 443.1/26703/B.1/SBS/XII-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : HIDAYAT, A.Md.Kep.


NIP : 19721013 199403 1 004
Pangkat / Gol : Penata / III C
Jabatan : Kasubbag Tata Usaha Puskesmas Sambas
Unit Kerja : Puskesmas Sambas
Alamat : Jalan Tsyafiuddin No 65 Dusun Sukamantri, Desa Dalam Kaum, Kec.
Sambas
No Telepon/Hp : 0852 5208 3272

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menghabiskan Vaksin Pfizer yang diminta
dalam waktu 1 (satu) minggu, setelah di amprahkan ke Puskesmas Sambas.

Demikian surat pernyataan saya buat,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sambas, 01 Desember 2022


An. Kepala Puskesmas Sambas
Kasubbag Tata Usaha

HIDAYAT, A.Md.Kep
NIP. 19721013 199403 1 004
PEMERINTAH KABUPATEN SAMBAS
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAMBAS
Jalan Tsyafiuddin No. 65Kode Pos 79462
Telp. (0562) 391211 / 08115776213
Email : sambascommunityhealthcenter@gmail.com

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 443.1/28303/B.1/SBS/XII-2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rosa, S.ST.Bdn


NIP : 19650801 198803 2 008
Pangkat / Gol : Pembina / IV a
Jabatan : Kepala Puskesmas Sambas
Unit Kerja : Puskesmas Sambas
Alamat : Jalan Tsyafiuddin No 65 Dusun Sukamantri, Desa Dalam Kaum, Kec.
Sambas
No Telepon/Hp : 0853 8918 6264

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menghabiskan Vaksin Pfizer yang diminta
dalam waktu 1 (satu) minggu, setelah di amprahkan ke Puskesmas Sambas.

Demikian surat pernyataan saya buat,atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Sambas,12 Desember 2022


Kepala Puskesmas Sambas,

ROSA, S.ST
NIP. 19650801 198803 2 008

Anda mungkin juga menyukai