(3) BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Yth. Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang di berikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdrli berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini Terima Kasih atas partisipasi anda Salam BPJS Kesehatan 1, Data Diri Anda 2. Jenis Kelamin ox 07696 33. 3. No. HP (mohon diisi dengan benar) 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama Gn tempo 5, Tanggal Berkunjung Io fay Bor! peniluian Anda untuk sei pertanyaan dengan memberl anda “X" pada kolom YAVTIDAK, Jawaban yang dplth mervpakan pendapat anda No | PERTAYAAN ya | TIDAK 1 | Apakan Hari dan fam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? x 2. | Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? 3. | Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terksit prosedur pelayanan JKN-KIS? * 4 | Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? [2s 5 | Apakah wakcu tonggu antrian anda mendafar sampai dengan masuk ke poli dokter kkurang dari 30 menit? 6. | Apakah dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi keschatan anda dengan baik? 7. | Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? 8 | Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan pasien lainnya? “Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri) 10 | Apakeh FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? II. Hal apa menurut anda yang masih perlu diperbaikan terkait dengan pelayanan