BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Yth. Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang di berikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdrii berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini Terima Kasih atas partisipasi anda Salam BPJS Kesehatan 1. Data Diri Anda 02203094970, 2. Jenis Kelamin Pe 3, No. HP (mohon diisi dengan benar) 4. Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama My Teapcee. 5. Tanggal Berkunjung “ire, Bor penilaian Anda untuk setiap pertenyaan dengan memberl tanda "X" pada kolom YA/TIDAK, Jawaban yang diplih merupakan pendepat ande NO PERTAYAAN YA__| TIDAK 1. | Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? 2. | Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? x 3. | Apakah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? 4 | Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? “Apakah waktu tunggu anirian anda mendaftar sampai dengan masuk ke poli dokter ‘kurang dari 30 menit? 6 | Apakah dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi kesehatan anda dengan baik? 0 7. | Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? 8 | Apekah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan pasien lainnya? ‘Apakah pelayanan yang anda terima di Fasilitas Kesehatan ini tanpa biaya tambahan? (kecuali atas permintaan sendiri) 10 | Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? ae I. Hal apa menurut anda yang masih peru diperbaikan terkait dengan pelayanan