BPJS Kesehatan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Yth. Peserta JKN-KIS, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang di berikan oleh Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama yang melayani Peserta JKN-KIS, maka kami sangat berterima kasih apabila Bapak/Ibu/Sdr/i berkenan untuk mengisi Formulir KESSAN ini Terima Kasih atas partisipasi anda Salam BPJS Kesehatan 1. Data Diri Anda ppo2bbg0392\4+ 2. Jenis Kelamin re 3. No. HP (mohon diisi dengan benar) 4, Nama Puskesmas/Dokter Praktik/Klinik Pratama Fun eanpcr! 5. Tanggal Berkunjung wh ir {Berl penilalan Anda untuk setiap pertanyaan dengan member tanda “X" pada kolom YA/TIDAK, Jawaban yang dipilih merupakan pendapat anda NO. PERTAYAAN YA TIDAK 1 | Apakah Hari dan Jam praktik pelayanan sesuai dengan yang tercantum pada papan nama? x 2 | Apakah ada Petugas Administrasi yang melayani anda? ne 3. | Apekah anda mendapatkan informasi yang jelas terkait prosedur pelayanan JKN-KIS? 4) | Apakah tempat duduk di ruang tunggu cukup untuk semua pasien yang berkunjung? ‘5 _| Apakah waktu tunggu antrian anda mendaflar sampai dengan masuk Ke poli dokter kurang dari 30 menit? 6 | Apakah dokter melakukan pemeriksaan dan menjelaskan kondisi keschatan anda dengan baik? 7. | Apakah pemeriksaan dan konsultasi yang diberikan dokter lebih dari 6 menit? 8 | Apakah anda mendapatkan pelayanan yang sama dengan pasien lainnya? » 9 | Aba pelavanan yang anda terime di Faslitas Kesehatan ini tanpa bisyatambahan’ (kecuali atas permintaan sendiri) — 10 | Apakah FKTP melakukan perbaikan atas keluhan yang pernah Anda sampaikan? Ze Il. Hal apa menurut anda yang masih perlu diperbaikan terkait dengan pelayanan