FORMULIR MUTU

POLTEKKES KEMENKES DENPASAR

FORM PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

BAYI BARU LAHIR 1 JAM PERTAMA

Nomor : Tanggal : Revisi : Hal :

Poltekkes Kemenkes- 30-08-2018 01 1-5
00000-00-00-00

I. DATA SUBJEKTIF (Tanggal : ..……/………/...…. Pukul : ……………..)

1.
Identitas Ibu Ayah
Nama
Umur
Agama
Suku bangsa
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Telepon/HP
Jaminan kesehatan

2. Alasan
dirawat : ................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............

3. Riwayat persalinan ini :

Lama Kala I dan Komplikasi :

1
 Lama Kala II dan Komplikasi :

4. Riwayat Bayi dalam Kandungan

a. HPHT ibu……………………………………………..
(TP………………………………)
b. Riwayat pemeriksaan kehamilan
ANC….….kali, di….……..., TT….……………kali, tanggal………………………
Obat yang pernah dikonsumsi ibu selama kehamilan ini………………….……..
c. Tanda bahaya kehamilan yang pernah dialami : ÿ Tidak ada ÿ Ada .…….
………..., Tindakan…………………………., Terapi……………………………..
d. Pemeriksaan penunjang yang pernah dilakukan : ÿ Tidak ada ÿ Ada,
tanggal.......…..
hasil……………………………………………………………………………....
…………………………………………………………………………………………
….

5. Riwayat kesehatan
a. Penyakit yang sedang atau pernah diderita ibu :
ÿ Jantung ÿ Hipertensi ÿAsma ÿ TBC ÿ Hepatitis ÿ PMS ÿ HIV/AIDS
ÿ TORCH ÿ Infeksi Saluran Kencing ÿ Epilepsi ÿ Malaria)
b. Penyakit keluarga yang menular :
ÿ Hepatitis ÿ TBC ÿ PMS ÿ HIV/AIDS
c. Riwayat penyakit keturunan :
ÿ DM ÿ Hipertensi ÿ Jantung
d. Riwayat faktor keturunan :
ÿ Kelainan Kongenital ÿ Kelainan Jiwa ÿ Kelainan Darah

6. Data biologis, psikologis, sosial, spiritual

a. Riwayat IMD : ÿ Dilakukan ÿ Tidak ÿ Berhasil ÿ Tidak

2
 Refleks hisap : ÿ Baik ÿ Lemah
b. Istirahat dan aktivitas
Kondisi fisik saat ini : ÿ Aktif ÿ Lemah
c. Eleminasi
BAB/pengeluaran meconium : ÿ Ada, pukul: ……………. ÿ Tidak
BAK terakhir : pukul: ..……………

II. DATA OBJEKTIF (Tanggal : ..……/………/...…. Pukul : ……………..)

1. Keadaan umum : …………………………………………………………………….
Postur tubuh bayi : ÿ normal ÿ tidak
Gerak bayi : ÿ aktif ÿ lemah
Pemeriksan Antopometri : BB:……... PB:……….. LK:………. LD:………
Tanda vital :Suhu:…………oC, Nadi:………….x/mnt, Respirasi:………..x/mnt

2. Pemeriksaan fisik
a. Kepala
Cepal hematoma : ÿ ada ÿ tidak
Caput Suksedanium : ÿ ada ÿ tidak
b. Wajah : ÿ oedema ÿ pucat ÿ tidak ada kelainan
c. Mata
Kelainan kongenital : ÿ ada ÿ tidak
Pengeluaran : ÿ ada ÿ tidak
d. Telinga
Daun telinga : ÿ terlipat ÿ tidak
e. Mulut
Celah Bibir : ÿ ada ÿ tidak
Langit-langit (palatum) : : ÿ utuh ÿ tidak
Reflex hisap : ÿ kuat ÿ lemah
f. Leher : ÿ Tidak ada kelainan ÿ Pembengkakan kelenjar limfe
ÿ Bendungan vena jugularis ÿ Pembesaran kelenjar tyroid
g. Kulit
Lanugo : ÿ Sedikit ÿ Banyak

3
 h. Dada dan aksila :
Kelainan : ÿ Tidak ada ÿ Ada, jenis kelainan…....……………………………
Retraksi : ÿ Ada ÿ tidak
i. Abdomen
Pembesaran abnormal : ÿ ada ÿ tidak ada
Tali Pusat : Perdarahan : ÿ ada ÿ tidak ada
j. Punggung
Kelainan tulang belakang : ÿ ada ÿ tidak ada
k. Genetalia dan anus
1. Perempuan :
Labia mayora sudah menutupi labia minora : ÿ iya ÿ tidak
Klitoris : ÿ menonjol ÿ tidak
Lubang uretra : ÿ ada ÿ tidak ada
Pengeluaran cairan patologis : ÿ ada ÿ tidak ada
2. Laki-laki :
Testis : ÿ sudah turun ke skrotum ÿ belum turun ke skrotum
Lubang Uretra : ÿ ada ÿ tidak ada
Letak uretra : ÿ diatas ÿ dibawah ÿ diujung
3. Lubang anus : ÿ ada ÿ tidak

b. Tangan dan Kaki

Kelainan kongenital : ÿ ada ÿ tidak
Gerak tangan dan kaki : ÿ aktif ÿ tidak
Garis telapak tangan dan kaki : ÿ banyak ÿ sedikit

III. ANALISIS

Neonatus aterm umur ..... jam dengan vigorous baby dalam masa adaptasi.
1. ……………………………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………

4
IV. PENATALAKSANAAN

1. …………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………
3. …………………………………………………………………………………………
4. …………………………………………………………………………………………
5. …………………………………………………………………………………………
6. …………………………………………………………………………………………

Mengetahui, …….......,………………………….
Pembimbing Lapangan Mahasiswa

Mengetahui,
Pembimbing institusi