PT MEDIKA LOKA JAKABARING RUMAH SAKIT HERMINA OPI JAKABARING Jl. Gub. H.A Bastari RT. 026 Dusun I, Desa Sungai Kedukan Kec. Rambutan, Kab.Banyuasin Telp. (0711) 3031520 (Hunting), Fax. (0711 ) 5541468 ‘Website : www.herminahospitals.com FORMULIR LAPORAN KEJADIAN TUMPAHAN LIMBAH B3 Tanggal/jam | Lalai kejadian | Nama Petugas Cara penanganan Hasil akhri 9S met 2092 | Tidore | Sariti 13:30 Sengaja “Pascrg warning siqct ? Amoi SME, Sang APD y ader dédaram box spieit, Seperti sarung tangan, pace Mata. gage, aero, 3. 4ukup muntetheaer meng ur 7 koran, kulUP Sompai Mere sip H. Seogi otenunggu meresap, Sapear tastong tuning, | Sate ty masukaR bora cram kantong tuning is te Lorin vem me ‘ Steen Be we 6. legastan 20 Yq sidah dé Qunaean dan masukan ke tantorg euning TS fom Gagaran dan laperean be Ses / tesving Tanggal Mulai Penanganan 8s 28.20, POP? ‘Tanggal Selesai Penanganan : Kepala Intalasi ANALISA TIM MFK : TANGGALPT MEDIKA LOKA JAKABARING RUMAH SAKIT HERMINA OPI JAKABARING Jl. Gub. H.A Bastari RT. 026 Dusun I!, Desa Sungai Kedukan Kec. Rambutan, Kab.Banyuasin pluoeaean Telp. (0711) 3031520 (Hunting), Fax. (0711 ) 5541468 ‘Website : www.herminahospitals.com FORMULIR LAPORAN PENANGANAN LIMBAH B3 DIRUMAH SAKIT HERMINA OPI JAKABARING (INTERNAL ) 1. DATA KEJADIAN Jenis kejadian —: TY| untahan Ruangan Lanicit 3 RINCIAN KEJADIAN 1. Tanggal dan Waktu Insiden ‘Tanggal OS. mei 2092. Jam 2. Jenis Tumpahan :. Muntahac. 3. Kronologis Kejadian :. fade! fori bamic fanggai os. mei aoa, futul 18:30 wi AE. f5(00. ayn tah. d PuangaN .. Rrowatan...lasiai..3.. déEomar. 306: 4. Jenis Insiden* Kejadian Nyaris Cedera / KNC Kejadian Sentimel 5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden* Karyawan : Dokter (Gerawal) Petugas Lainnya Pasien Keluarga / Pendamping Pasien Pengunjung Lain-Lain cc. sss Sebutkan ) 6. Kejadian Terjadi Pada* Lain-lain. (sebutkan )PT MEDIKA LOKA JAKABARING RUMAH SAKIT HERMINA OPI JAKABARING Jl. Gub. H.A Bastari RT. 026 Dusun I!, Desa Sungai Kedukan Kec. Rambutan, Kab. Banyuasin at ate Telp. (0711) 3031520 (Hunting), Fax. (0711 ) 5541468 Website : www.herminahospitals.com LEMBAR KRONOLOGIS KEJADIAN Nama Pembuat Sori Tanda Tangan Unit KerjaJabatan —; Cteomtq Service werd! No | Tanggal Jam Uraian Kejadian % mel a093 | :0 wi | Fedo bei amis dargaai of mei 2022 futui 8:30 wip feah terjadi tunpahae muatahan dtanai 3 kgat di amar 406. barera gaien muci Selinger muntah dttantai 1. Diisi lengkap siapa, apa, bila mana, dimana, mengapa, 2. Rahasia jangan difotocopy