POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES DENPASAR

HIMPUNAN MAHASISWA
JURUSAN GIZI
Sekretariat : Jalan Gemitir No. 72 Denpasar Timur
Telp. 0361-462641, Fax : 0361-465232
Email : hmjgizipoltekkesdps@gmail.com

Nomor : KH.02.01/HMJ-GIZI/083/I/2023 Jumat, 06 Januari 2023

Lampiran : 3 (tiga) lembar
Perihal : Pemberitahuan Kegiatan Pelantikan MAPALA 2023
Yth. Orang Tua/Wali
Mahasiswa/i Semester II Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Denpasar
di -
Tempat
Dengan hormat,
Sehubungan dengan diadakannya kegiatan Pelantikan Mapala Wanarakzi 2023
yang diselenggarakan oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan Gizi, maka kami selaku
panitia penyelenggara memohon kerjasama agar Putra/i Bapak/Ibu diizinkan untuk
mengikuti kegiatan tersebut pada :

Hari, tanggal : Sabtu - Minggu, 28 - 29 Januari 2023

Pukul : 06.00 - 22.00 WITA dan 05.30 - 11.00 WITA
Tempat : Teba Majelangu, Desa Budaya Kertalangu, Denpasar Timur

Adapun surat izin orang tua serta formulir riwayat kesehatan (terlampir). Atas
perhatian dan kerjasamanya, kami ucapkan terimakasih.

Jumat, 06 Januari 2023

Ketua Himpunan Mahasiswa Jurusan Gizi
Poltekkes Kemenkes Denpasar Panitia Penyelenggara
Ketua,

I Wayan Labda Wiguna

Adel Viona
NIM. P07131120013 NIM. P07131221050

Contact Person :
Ketua Panitia : I Wayan Labda Wiguna (081329773094)
Sekretaris : Ida Ayu Putu Sulistya Dewi (085934771713)
Lampiran I
SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Selaku wali / orang tua dari :

Nama :
NIM :
Kelas :
Prodi :

Dengan ini memberikan izin / tidak memberikan izin kepada anak saya untuk mengikuti
kegiatan Pelantikan Calon Anggota Mapala Wanarakzi Jurusan Gizi Tahun 2023.
Demikian surat ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Catatan :
1. Peserta merupakan mahasiswa aktif Semester II Jurusan Gizi Poltekkes Kemenkes
Denpasar.
2. Peserta telah melakukan vaksinasi (minimal vaksinasi pertama) dan mengirimkan bukti
vaksinasi pada link yang telah disediakan (terlampir).
3. Coret yang tidak perlu

Denpasar,
Orang Tua/Wali,

(Nama Orang Tua/Wali)

Lampiran II

FORMULIR RIWAYAT KESEHATAN

IDENTITAS PRIBADI
• Nama Lengkap :
• NIM :
• Program Studi :
• Agama :
• No HP :
• Tinggi / Berat Badan :

RIWAYAT KESEHATAN
1. Vegetarian : Ya Tidak
2. Memiliki penyakit asma : Ya Tidak
3. Memiliki penyakit jantung : Ya Tidak
4. Memiliki penyakit khusus : Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan…………………………………………………………….
5. Memiliki alergi : Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan…………………………………………………………….
6. Pernah memiliki Riwayat sakit/operasi sebelumnya : Ya Tidak
Jika iya, tolong sebutkan…………………………………………………………….
Catatan :
1. Lingkari sesuai dengan penyakit yang pernah diderita.

Denpasar,

(Nama Mahasiswa)
 Lampiran III
SUSUNAN ACARA PELANTIKAN
ANGGOTA MAPALA WANARAKZI 2021/2022
Sabtu, 28 Januari 2023
No Waktu Kegiatan
Kumpul Bersama, Persiapan Dan
1 06.00-07.00
Persembahyangan
2 07.00-07.30 Berangkat Menuju Tujuan
3 07.30 Sampai Tujuan
4 07.30-08.30 Sarapan
Persiapan ditenda
5 08.30-09.00
Bersih-bersih area lapangan
Kumpul di lapangan (Pembekalan
6 09.00-09.30
Outbond)
7 09.30-17.00 Outbond
MCK, Istirahat Makan Malam dan
8 17.00-19.00
Persiapan Api Unggun
9 19.00-21.00 Api Unggun
10 21.00-22.00 Renungan
11 22.00 Berlayar ke Pulau Kapuk
Tempat Pelaksana
Kampus Jurusan Gizi Sie Acara
TeBa Majalangu, Desa Sie Perleng +
Budaya Kertalangu Transport
TeBa Majalangu, Desa
Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa
Sie Acara
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa Peserta dan
Budaya Kertalangu Seluruh Panitia
TeBa Majalangu, Desa Sie Perleng +
Budaya Kertalangu Transport
TeBa Majalangu, Desa
Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa
Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu + Dosen
TeBa Majalangu, Desa
Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa
Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
 Minggu, 29 Januari 2023

No Waktu Kegiatan Tempat Pelaksana

TeBa Majalangu, Desa
1 05.30-06.00 Senam Pagi Sie Acara
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa Peserta dan
2 06.00-07.00 MCK
Budaya Kertalangu Seluruh Panitia
TeBa Majalangu, Desa
3 07.00-08.00 Sarapan dan Persiapan Pelantikan Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa
4 08.00-08.30 Persiapan Pelantikan Sie Acara
Budaya Kertalangu
Peserta, Dosen
TeBa Majalangu, Desa
5 08.30-10.00 Pelantikan dan Seluruh
Budaya Kertalangu
Panitia
TeBa Majalangu, Desa
6 09.00-09.30 Pengumuman Awards Sie Acara
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa
7 09.30-10.00 Acara Bebas Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
TeBa Majalangu, Desa
8 10.00-11.00 Persiapan Pulang Seluruh Panitia
Budaya Kertalangu
Peserta dan
9 11.00 Pulang Rumah Masing-masing
Seluruh Panitia