FORMULIR SKRINING PENYAKIT TIDAK MENULAR (PTM)

TANGGAL PEMERIKSAAN :
A. IDENTITAS PESERTA POSBINDU
1. NIK :
2. Nama :
3. Tanggal Lahir :
4 Jenis Kelamin :L/P
5 No tel p :
6 Status Pendididkan : Tidak Sekolah/SD/SMP/SMA/DIPLOMA/S1/S2
7 Alamat :
8 Pekerjaan :
9 Status Perkawinan : BELUM/MENIKAH/JANDA/DUDA
10 Golongan Da rah : A / O / B / AB
B. RIWAYAT PENYAKIT MENULAR PADA KELUARGA

Penyakit Diabetes Melitus/ Penyakit Hipertensi/ Penyakit Jantung/ Penyakit Stroke/ Penyakit Asma/
Penyakit Kanker/ Kolesterol Tinggi/ benjolan Abnormal di Pa yuda ra

C. RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI

Penyakit Diabetes Melitus/ Penyakit Hipertensi/ Penyakit Jantung/ Penyakit Stroke/ Penyakit Asma/
Penyakit Kanker/ Kolesterol Tinggi

D. WAWANCARA
1. Merokok : ya/tidak 4. Pola Makan :
2. Kurang Aktifitas : ya/tidak - Gula berlebih : ya/tidak
3. Konsumsi alkohol : ya/tidak - Ga ram berlebih : ya/tidak
- Lemak berl ebi h :a /yti da k
- kura ng ma kan s yur & bua h a: /yti dak
E. TEKANAN DARAH : (mmHg (140/90 mmHG)
F. TINGGI BADAN / BERAT BADAN : kg / cm
G. LINGKAR PERUT : (P <80 cm ; L < 90 cm)
H. PEMERIKSAAN GULA : mg/dL (200 mg/dL)
I. BENJOLAN PAYUDARA t:emdiuka n / ti da k di temuka n
J. RUJUK PUSKESMAS : ya/tidak
K. GANGGUAN INDERA :
1. Gangguan Penglihatan 2. Gangguan Pendengaran
- Mata kanan : ya/tidak - Telinga Kanan : ya/tidak
- Mata ki ri : ya/tidak - Telinga Ki ri : ya/tidak
- Rujuk Puskesmas : ya/tidak - Rujuk Puskesmas : ya/tidak
L. EDUKASI : ya/tidak