No Urut : 1434

TEMBAR CHECKTIST
KETENGKAPAN VERVAI TUNJANGAN PROFESI GURU (TPC) TERHUTANG
TAHUN 2018
KABUPATEN MOJOKERTO

NAMA : H.M. SUBHAN, S.Pd.I.

PeglD :9L00O071L24577
NIP
NU PTK | 29627 495572000t2
NPK :7713100096093
NRG : Lto282L47 083
NAMA MADRASAH : MI ROUDLOTUL HUDA

KETENGKAPAN
NO JENIS BERKAS KETERANGAN
ADA TIDAK
1 Sertifikat Pendidik
,r'
7 Sk lnpassing (Bagi Yang Sudah lnpassing) I t/
3 Detail Data PTK (dashboard SIMPATIKA)
4 Surat Keterangan Melaksanakan Tugas (SKMT)
I
- SKMT (529a) beserta lampiran (Madrasah Satminkal)
- SKMT (S29b) beserta lampiran (Madrasah Non Satminkal)

5 Surat Keterangan Beban Kerja (SKBK) beserta lampiran

(s29e)
6 Hasil Rekapitulasi Bulanan Kehadiran Guru (S35) Bulan
t/
,/
II
Terhutang
7 Surat Keputusan Analisa Kelayakan Penerima Tunjangan
(SKAKPT) (S36d) Bulan Terhutang
8 Surat Pernyataan
\,/
I
9120122, 12:27 AM Cetak Akun

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Dokumen ini adalah formulir Resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
; i',.ri:,r :, PUSAT LAYANAN SIMPATIKA dariKEMENAG.

DETAILDATAPTK ver201306041217

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA REPI]BLIK INDONESIA

Nama Lengkap M. SUBHAN

J. Kelamin L
Pendidikan Terakhir S1

NUPTK 2962749651200012
NRG 110282t47083 V
PegID 91000071t24617
NPK 7713100096093 m-
Status VerVal ffi
Tgl. TerbitNUPTK 0
Status Pegawai Non PNS

Fungsi Guru
Jabatan /Tugas Kepala Sekolah

Proses Verval Verval Tahap 2

Status Aktif Aktif

Instansi MI ROIIDLOTUL HUDA

Instansi ID 20555775

Alamat Sekolah Jl Dsn Losari Ds Bleberan Kec. Jatirejo

Provinsi Jawa Timur
Kota/Kabupaten Kab. Moiokerto
Kecamatan Jatirejo

MaPel Utama Guru Kelas MI

MaPel Sertifikasi [2015-028] Guru Kelas MI

Verval Tahun 2022

Semester I
Aklif

Verval Tahun 2021

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2021

Aktif
Semester 1

Verval Tahun 2020

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2020 Akrif

1t2
9120122, 12:27 AM Cetak Akun

Semester 1

Verval Tahun 2019

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2019

Aktif
Semester 1

Verval Tahun 2018

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2018

Aklif
Semester I

Verval Tahun 2017

Semester 2
Aklif

Verval Tahun 2017

Aktif
Semester 1

Verval Tahun 2016

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2016

Aklif
Semester I

Verval Tahun 2015

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2015

Semester I
Aklif

Verval Tahun 2014

Aktif
Semester 2

Verval Tahun 2014

Aktif
Semester 1

2t2
 KEIVENTERIAN AGAMA REPUBLIK INOONESIA Surat ini adalah dokumen r€smi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh Sl[,lPATlKlA
JI. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat'10710, OIRJEiI PENDIS KEi'EI{AG RI,
':-'l::1 Telepon 02'l-3812344, Fax- 021-3483398'l ht$:/slmpallka.kemenag,go.id

HASIL REKAPITULASI BULANAN KEHADIRAN GURU

SIMPATIKA. DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI uer.2o18o4130812 s35
Periode rekap : Oktober 2018 Tgl. Cetak i 31 Oltuber 2Ol8

IDENTITAS GURU

Nama M. SUBHAN

NIP Tempat lahir MOJOKERTO

NRG 110242147083 Tgl. lahir 30 Juni 1971

NUPTK 29627 49651200012 J. kelamin Laki-laki

NPK 77'l 31 00096093

SATMINKAL GURU

Lokasi MI ROUDLOTUL HUDA

tugas Jenjanq: MI
Kota/Kab Kab- Moiokerto
Provi nst Jawa Iidrur

DATA KETIDAKHADIRAN

Sakit ljin Alpa Total

0 I 0 1

Data diatas telah diperil(sa ddr diiamin kebenarannya oleh

SATMINKAI-
RoU (o
li,4
tC
o
ruL

Catatan:
TTD Kepald SATMINKAL harop dibubuhi sternpel resmi
SATMINKAL terkait.
 ABSENSI
GURU RA DAN MADRASAH
DI LINGKUNGAN KEMENAG KAB. MOJOKERTO
No. ID 243A Periode Waktu
Nama M SUBHAN Dari 01-10-2018 s/d 31-'10-2018

Tanggal Jam Masuk Jam Pulang Scan t asuk Scan Keluar Terlambat Plg Cpt Jam KerJa Jml Hadir

10t1t2018
1012t20'18
07:00
07:00
12:30
12:30
06:33
06:33
15:46
12:45
II
II
05:30
05:30
09.'12
06:11

10t3t20't8
't0t4t2018
07:00
07:00
12:3Q
12'.30
06:37
06:34
12-.41

12:32
II
II
05:30
05:30
06:04
05:57
10/5/20'18 07:00 '10:30 06:30 1O:32
II
II
03:30 04:02
10t6t20't8
1017t2018
10t8t2018
07:00
07:00
07:00
12..30
'12:3O

12:30
r 06:'15

06:16
12:53

12:48
II
05:30

05:30
06:38

06:31

10t912018
10t10t20't8
07:00
07:00
'12:30

12:3O
06:20
06:19
'12:39
13:16
II I
05:30
05:30
06:18
06:57
10h1t201s 07:00 12:30 06'.24 13:22 05:30 06:57
10t12/20',t8 07:00 10:30 06:33 12:14
II
II
03:30 05:4'l
10t13t2014
10r14t2018
07:00
07:00
'12:30

12"30
06:21 '12:4O
-I II
05:30 06:19

10t15t2018 07:00 12:30 06:25 13:11 05:30 06:45

10t't6t2018 07:00 12:3O 06:19 12:43 05:30 06]24
10t17t2018 07:00 12:30
- 06:28 I 01:00 04:30 05:01
'to118t2018
't0t19t2018
07:00
07:00
12:3O

10:30
06:23
06:27
12:56
10:48 -I 05:30
03:30
06:33
04'20
'tot20t2018 07:00 12:-3O 06:31 13:O2 05:30 06:30
10t21t20't8 07:00 '12:30

'to122t2018 07:00 12:3o 06:15 12:5O 05:30 06:34

10t2312018 07:00 12:30 06.22 14:47 05:30 08:25
10t24t20'18
10t25120'18
07:00
07:00
'12:30
'12:30
06:05
06:37
-II12:42
III 01:00 04:30
05:30
05:24
06:05
10t26t2018 07:00 10:30 06:33 10:56 03:30 04:22
10t27120'18 07:00 12:30 06:34 12:33 05:30 05:58
1ot2st201a 07:00 12'.30
10129t20't8 07:00 12:30 06:24 '13:27 05:30 07:03
10t3012018 07:00 12:30 06:26 12:45 05:30 06:18
1013112018 07:00 12:30 06:05 1?:32 R UO(N 05:30 06:26

Mengetahui
PENGAWAS [Irii

.&>
ROUOI-OTUL HUDA

Suv rrxTo , S, rts, M,M/ Atl ,s

#l
Nlf, L?LS tuz t33oo3l@t
3t28t2022 Hal. 1

@Copy R;Sht Apl*tsi Abler,si Fil.gerpriil Pealulw Kabq4iatrll. Mojok*to

 KEMENTERIAN AGAJ\,IA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbilkan oleh SIITPATIKA
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat '10710, DIRJEN PENDIS KEMEXAG RI,
Telepon 021 -3812344, Fax. 021-34833981 http://Bimpatika.kemenag.go.id

HASIL REKAPITULASI BULANAN KEHADIRAN GURU

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI L'er2o78o4r3o8i2 s35
Periode rekap : November 2018 Tgl. Cetak 30 tlqrsltbe. 201 8

IDENTITAS GURU

Nama i M. SUBHAN

NIP Tempat lahir MOJOKERTO

NRG 110242147083 Tgl. lahir 30 Juni 1971

NUPTK i 2962749651200012 J. kelamin Laki.laki

NPK 7713100096093

SATMINKAL GURU

Lokasi MI ROUDLOTUL HUDA

tugas Jeniang: Ml
Kota,/Kab: Kab-Moiokerto
Provinsi: Jawa lirirur

DATA KETIDAKHADIRAN

Sakit ljin AIpa Total

0 0 0 0

Data diatas telah diperiksa dan diiamin kebenarannya oleh

SATMINKAL,
B U r-)

!
.Y

li0 ]U

TTD Kepala SATMINKAL horap dibubuhi stempel resmi

SATMINKAL terkait.
 ABSENS!
GURU RA DAN MADRASAH
DI LINGKUNGAN KEMENAG KAB. MOJOKERTO
No. lD 2434 Periode Waktu
Nama M SUBHAN Dari 01-11-2018 Yd 3G,11-2018

Tanggal Jam Maiuk Jam Pulang Scan Masuk Scan Keluar Terlambat Plg Cpt Jam Keria Jml Hadir

11t1t2018 07:00 12:30 06:32 12:36 05:30 06:03

1'lta2018
1',t t3t2018
07:00
07:00
10:30
12:3o
06:27
06:28
10:36
14:27
II
II
03:30
05:30
04:09
07:59
11t4t2018
11t5t20',t8
07:00
07:00
12'.30
12:30
I 06:24 12:34
LII
II 05:30 06:'10
't'U6t2018
11t7 t2018
07:00
07:00
12:30
12:30
06:29
06:23
12:37
13:01
II
II
05:30
05:30
06:07
06:38
11t8t2018
't't t9t20't8
07:00
07:00
12:30
10:30
06:40
06:16
12..38

1O:41
II
rI
05:30
03:30
05:58
04:24
'11t10t2018
11t11l201A
07:00
07:00
12:30
12:3O
06:20 '12:32
II
II
05:30 06:11

11t12t2014
11t13t2UA
07:00
07:00
'12:3o
12:.30
06:45
06'.22
'13:03

12:38
II
II
05:30
O5:30
06:'17
06:16
't'v14t2018
1'U15t2014
07:00
07:00
12:30
12:3O
- 06:09
06:28
15:45
12:40
II
II
05:30
05:30
09:36
06;12
11t16120't8
11t17t2018
07:00
07:00
10:30
'12:30
06:17
06:39
10:34
'12'.48
II
TI
03:30
05:30
04:16
06:08
't1t18t2018
11t19t2018
07:00
07:00
12:-30

06:28 12:32
TI
II 05:30 06:03
11t20t2018
11t21t2018
07:00
07:00
12:3O

12:30 06:18 13:12

ITI
II I 05:30 06:54
1',122t2018 07:00 12:30 06:48 16:11 05:30 09:23
11t23t2018
11t24t2014
07:00
07:00
10:30
12:3O
06:34
06:43
10:37
12:31
II
rI
03:30
05:30
04:03
05:47
11t25t2018
11t26t2018
07:00
07:00
12:3O

12i30
IIIII 06:26 14:08 05:30 07:42
1't t27 t2018 07:00 12:30 06:41 12:41 05:30 06:00
11t24t2014 07:00 '12:30 06:41 13:26 05:30 06:45
11t29t2018
11t30t2018
07:00
07:00
12:30
10:30
06:29
OOi24
r 14:34
01:00
05:30
02:30
08:04
03:05

Mengetahui
PENGAWAS

4b
s37rtl{rb,Wgl
ROUDL
CIUL

+tarr.$Al
NtP' t36s tt22t3L?oo3 loot
3t28t2022 Hal. 1

@CWy Right ApfiLnsi Abrr;t*i Fiugeryrint Pethrw fsfupat* Mojokerta

1t1t2020 MI ROUDLOTUL HUDA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESTA Srd ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM ,d!g dterbitkan oleh SIMPATIKA
Jl. Lapanga. Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Itr.IE]{ PENDIS KEMENAG RI,
Telepon 021-3812344, Fax. 021-34833981 lroDiJitsimpatika.komona g, go. id

HASIL REKAPITULASI BULANAN KEHADIRAN GURU

SIIVIPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISTAM - KEMENAG RI
s35
Periode rekap Desember 2018 Tgl. Cetak 1 Janua.i Z)?0

IDENTITAS GURU

Nama i M. SUBHAN

NIP Tempat lahir MOJOKERTO

NRG !1'10282147083 Tgl. lahir 30 Juni 1971

NUPTK i 2962749651200012 J- kelamin Laki-laki

NPK 7713'100096093

SATMINKAL GURU

Lokasi MI ROUDLOTUL HUDA

tugas Jenjang: Ml
Kgta/Kab: Kab.Mojokerto
Provinsi: Jawa llmur
DATA KETIDAXHADIRAN

Sakit Cuti Alpa Told

0 0 ,3

Data diatas telah diperiksa dan .faniq *ebenarannya oleh:

la SATMINKAL,
so u i)
l-,{ c
s
IlAl?"{sNi
ROUD'.0 LHU

Cotaton: Jc
TTD Kepola SATMINKAL hamp dibublthi stemryl resmi U
SATMINKAL terkait-

https://sim.siap-online.corn/20555775#l/sekolah/absensi/guru 1tl
 ABSENSI
GURU RA DAN MADRASAH
DI LINGKUNGAN KEMENAG KAB. MOJOKERTO
No. lD 2438 Periode Waktu
Nama M SUBHAN Dari 01-12-2018 s/d 31-'l.2-2018

Tanggal Jam Masuk Jam Pulang Scan Masuk Scan Keluar Terlambat Plg Cpt Jam Kerja Jml Hadir

'12t1t2018
12t2t2018
07:00
07:00
'12t30
12:30
I
06:43 13:'19
II
II
05:30 06:35

1213t20',t8
12t4t2018
07:00
07:00
12:30
12:30
06:20
06:20
12i49
'12:33
II
II
05:30
05:30
06:28
06:13
't21512018
't2t612018
07:00
07:00
12:3O
'12:30
06:18
06:24
13:25
12:33
II
II
05:30
05:30
07:06
06:08
12nt2018 07:00 '10:30 06:29 10:44
II I 03:30
05:30
04:15
06:04

rII
1,,8t2018 07:00 12:30 06:35
1i,9t20',t8
12t1012018
07:00
07:00
12:3O
'12:30
I 06:28 12:32
IT II 05:30 06:04
12111t2014 07:00 12:30
12t'12t2018
12t13t2018
07:00
07:00
12:3O
12:3O
III I
12t1412018 07:00 10:30
12t15t2018
12t16t2018
12t1712018
07:00
07:00
07:00
12:3O
'12:30

12:30 III rI
12118t20',t8
't2t1912018
O7:00
07:00
12:30
12:30 II IT
't2120t2018
12121t2018
07:00
07:00
12:3O

10:30
IITI IT
1212212018 07:00 12:3O III
12t23t2018
12t24t20'18
07:00
07:00
12:30
12:30
II
12l25t2fA
12t2612018
07:00
07:00
12:30
12:30
III rI
12t27 t2018
1212812010
07:00
07:00
12:30
10:30
IIII
-III
12t29t2018 07:00 12:30
-
12130t2018 07:00 12:30
12131t2018 07:00 12:30
-: o :\
Mengetahui
PENGAWAS

,,L-4-
Z;
SUq rtrtn ) S, Aq - A,l, d" I
Atf .s dl
t?r S' Ot
3128t2022 Hal. 1

@Copy Ripht Aplttati lbsensi Fingerprint Pendna Kahqard Moj*.erto

 KEIVENTERIAN AGAMA REPUBLIK INOONESIA Surat iniadalah dokumon resmi
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakada Pusat 10710, Telepon 021-38'12344 DITJEI{ PENDIS KEiIENAG RI
'"a::l Fax. 021-34833981 hflp:rrsimpatlkaksm6nag,go. id

SURAT KEPUTUSAN ANALISA KELAYAKAN PENERIMA TUNJANGAI{ (SIGIGT)

PUSAT LAYANAN PTK ter2o18o322os35 s36d
SIMPATIKA

Pedode i 2018{t0-lrl Tgl Cetak 13 Novernb€.zol8

IDENTITAS PENERIi'A SKAKPT

N ama M, SUBHAN

NRG 110282147043 Tempat lahir MOJOKERTO

NUPTK 29627 496s1200012 Tgl. lahir i 30 Juni 1971

NPK 7713100096093 J. kelamin Laki I aki

DATA KEPEGAWAIAN PENERIMA SKAKPT

Gol, lnpasing No. SK lnpasing

Dasar Tunjangan i Rp f.soo.ooo,- TMT SK lnpasing Jumlah hari tidak hadir i 1

Mata Pelaiaran [201$028] Guru Kelas Ml JTM 24

Sertifikasi

Lokasi i,I ROUDLOTUL HUDA Jenja ng MI

tugas Kota/Kab: Kab-Moiokerto
Provinsi: Jawa l]drur
NPWP 885573170602000 Kode Satker i 417833

REKENING PENERIi,IA SKAKPT

Nomor i 1420015889719 Nama Pada Buku Tabungan/Rekening M. SUBHAN

Nama Bank BANK MANDIRI Cab. Bank MOJOKERTO

diceiak oleh sistem,

an, Kepala Kanwil Provinsi Jawa Tlmur

 XEMEI"I-IERIAN A6AMA REPUBLIK II'IOOI1ESIA Surat rrrirrlalah dokumen resn}
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang dilerbilkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat ,i0710, Tslopon 021-381234 D{ruEN PENOIS KEMENAG RI
Fax 021-34833981 }mp:tlaimprtikr.kam.nrg.go.id

SURAT KEPUTUSAN ANALISA KELAYAKAN PENERIMA TUNJANGAN (SI(AI(PT}

PUSAT LAYANAN PTK !sr. r.)r &)3:2oe3;
s36d
SIMPATIKA

Periode Novembcr 2018 Tgl Cetak 2 Dese.!tuer 2016

IDEN1ITAS PENERIMA SKAKPT

I lama tul SL,BHAI I

ilRG , 110282147083 Tempat lahar MOJOKERTO

tluPTK 2962749651200012 Tgl. lahar 30 Jun,1971

t,tPK 7713100096093 J kelamin Lak - laki

OATA KEPEGAWAIAN PENERIMA SKAKPT

Gol lnpasing llo SK lnpasing

Dasar Tunjangan Rp 1.500.000,- TMT SK lnpasing Jumlah hafl tdak hadr 0

Mata Pelatamn [2015-0281 Guru Kelas Ml JTh{ 24

Sertifkasi

Lokasi IVII ROUDLOTUL HUDA Jeniang Ml

tugas Kola/Kab Kab-Moioke,to
ProMnsi: Jawa Tltur
PWP 885573170602000 Kode Satker 417833

REKENING PENERIMA SKAKPT

llomor '1420015a8s719 l.,lama Pada Buku TabunganjRdefing M SUBHAI,

Ilama Bank BAIIK MAllDlRl Cab Bank MOJOKERTO

dicetak oleh sistem.

an. Kepala Kanwil Provinsi Jawa limur

 KEIUENTERIAN AGA'I,IA REPUBUK INDONESIA Surat inl adalah dokumen resmi
DIREKTOR'TT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAi' yang diterbitkan oleh
4. Lap?lrgal Pqnleng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812U4 OITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax.021-34833981 http://slmpatika.kcmenag.go.id

SURAT KEPUTUSAN ANALISA KELAYAKAN PENERTMA TUNJANGAil (Sr(AreT)

PUSAT LAYANAN
SIMPATIKA
PTK ueL2otgos22osB'
s36d
Periode Desember 2018 Tgl. Cetak 2 Deselfter 2O1a

IDENTITAS PENERIMA SKAKPT

Nama M. SUBHAN

NRG 1'102821470A3 Tempat lahir : MOJOKERTO

NUPTK 2962749651200012 Tgl.lahir 30 Juni '1971

N PK 77131000S6093 J. kelamin Laki - Iaki

DATA KEPEGAWAIAN PENERIMA SKAKPT

Gol. lnpasing No. SK lnpasing

DasarTunjangan Rp 1.500.000,- TMT SK lnpasing i - Jumlah hari tidak hadir 0

Mata Pelaiaran [2015{28] Guru Kelas Ml JTM 24

Sertifikasi

Lokasi MI ROUDLOTUL HUDA J enjang t\,

tugas Kota/Kab: Kab.Moiokerlo
Provinsi: Jawal'irirur

NPWP 885573170602000 Kode Satker 4178

REKENING PENERIMA SKAKPT

Nomor 1420015889719 Nama Pada Buku Tabungan/Rekening M, SUBHAN

Nama Bank BANK MANDIRI Cab. Bank MOJOKERTO

dicetak oleh sistem,

an. Kepala Kanwil Provinsi Jawa Tlmur

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama lengkap H.M, SUBHAN, S.Pd.I.

NUPTK
No Regisfasi Guru
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Mapel yang diampu
Mapel tambahan
Tugas Tambahan
Nama RAy'Madrash
416661 PLr/Madrasah
No. Telp. Rumah /HP
2962.749651200012
110282147083
Mojokerto, 30 Juni 1971
l-aki-laki
Guru Kelas MI
Kepala Madrasah
MI. Roudlotul Huda
Losari RT,4 RW. 1 Desa Bleberan Kecamatan Jatrejo
082101281856

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Melaksanakan tugas sebagai guru Madrasah dengan beban kerja per minggu minimal 24 Jam Tatap
Muka ( JTM ).
2. Memenuhi persyaratan sebagai penerima tunjangan profesi. Bukti fisik administrasi yang dibuat adalah
benar dan sah.
3 Surat Keterangan memiliki Perangkat Pembelajaran, Buku Kerja 1, 2 & 3
4 Berstatus sebagai guru tetap pada Madrasah pangkal;
5 Tidak berstatus sebagai CPNS/PI{S pada lembaga/instansi/badan pemerintah/ pemerintah daerah;

6 T1dakterikat sebagai tenaga tetap pada instansi selain Madrasah tempat bertugas;
7 Dengan menerima tunjangan profesi ini, akan meningkatkan kinerja dan atau layanan, khususnya
kepada peserta didik untuk meningkatkan kualitas hasil belaiar atau prestasi belajar mereka;

I Selama menjalankan tugas pada bulan Juli s.d Desember 2018 tidak pernah mengambil izin cuti /
umroh / tidak masuk tanpa alasan atau sebaliknya;
9 Akan mengembalikan dana funjangan profesi sejumlah yang saya terima ke kas negara atau menerima
sanki lainnya sesuai ketentuan yang berlaku jika pemyataan yang saya buat terbukti tidak benar;

Demikian pemyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab, Jika di
kemudian hari ternyata saya tidak memenuhi pemyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanki yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau
dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Mojokerto, Oktober2018
Yang membuat pernyataan

FAE 73

an, S.Pd.I. s.Pd.r.

Mengetahui
Pengawas

Suyanto. . M.Pd.t,
NtP. 19651122 199003 1 001