ASPEK BIOLOGIK DAN KLINIK BESI:

DARI ANEMIA DEFISIENSI BESI SAMPAI

ANEMIA DENGAN KELEBIHAN BESI

Oleh:
Ketut Suega

Editor:
Prof. Dr. dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, FINASIM
dr. I Wayan Darya, SpPD

Penerbit :
PT. Percetakan Bali
Jl. Gajah Mada I/1 Denpasar 80112,
Telp. (0361) 234723, 235211
KATALOG DALAM TERBITAN

Aspek Biologik dan Klinik Besi:

Dari Anemia Defisiensi Besi Sampai Anemia dengan Kelebihan Besi
Denpasar, PT. Percetakan Bali
xiv + 316 hlm ; 21 x 29,5 cm

ISBN : 978-602-1672-34-1

Aspek Biologik dan Klinik Besi:

Dari Anemia Defisiensi Besi Sampai Anemia dengan Kelebihan Besi

Editor:
Prof. Dr. dr. I Made Bakta, SpPD-KHOM, FINASIM
dr. I Wayan Darya, SpPD

Penerbit :
PT. Percetakan Bali, Jl. Gajah Mada I/1 Denpasar 80112,
Telp. (0361) 234723, 235211

Dicetak di
PT. Percetakan Bali, Jl. Gajah Mada I/1 Denpasar 80112,
Telp. (0361) 234723, 235211
NPWP : 01.126.360.5-904.0000, Tanggal Pengukuhan DKP : 01 Juli 2006.
 PRAKATA

Om Swastyastu,

Puji syukur penulis sampaikan kehadapan Ida Sang Hyang Widi Wasa/ Tuhan Yang
Maha Esa karena atas berkah dan rahmat-Nya sehingga buku aspek besi dan manfaat
kliniknya ini dapat diselesaikan dan diterbitkan. Kami juga mengucapkan rasa terima kasih
yang tak terhinggga kepada semua pihak yang membantu penyelesaian dan penerbitan
buku ini.
Senyawa besi merupakan senyawa yang cukup banyak ditemukan di muka bumi ini,
namun demikian ternyata masih banyak kita temukan kelainan klinik akibat kekurangan
besi yang tidak jarang dapat menyebabkan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Disisi
lain tidak jarang juga didapatkan adanya gangguan akibat kelebihan besi yang lebih fatal.
Oleh karenanya penulis mencoba mengangkat materi ini untuk lebih mengingatkan kita
akan pentingnya peran klinik dari senyawa besi ini.
Kami menyadari bahwa buku yang menulis tentang besi sudah cukup banyak
beredar, namun demikian kami berharap ulasan tentang besi baik aspek biologik maupun
aspek kliniknya ini masih dapat menambah wawasan para sejawat pembaca khususnya
untuk tulisan yang berbahasa Indonesia. Kami menyadari pula bahwa ulasan yang ada
tidak bermaksud untuk memberikan uraian yang lengkap dan komprehensif tentang besi
dan juga tidak akan sempurna. Oleh karenanya segala masukan dan koreksi dari para
pembaca yang budiman akan sangat membantu untuk penyempurnaan buku ini.
Akhirnya sekali lagi kami ucapkan terimakasih kepada para pembaca sekalian dan
kami berharap buku ini masih tetap berguna untuk melengkapi kebutuhan buku sejenis
khususnya yang berbahasa Indonesia.

Om, Shanti, Shanti, Shanti, Om

Denpasar, 2015

Penulis

iii
iv
 KATA SAMBUTAN

Om Swastyastu,

Pengetahuan tentang dampak senyawa besi terhadap tubuh kita memang tidak
banyak dibahas di berbagai media. Senyawa besi berperan penting pada tubuh kita, tetapi
kekurangan senyawa besi maupun kelebihan senyawa besi juga berdampak buruk pada
tubuh kita. Sangat sedikit buku-buku yang membahas khusus tentang dampak senyawa
besi mulai dari aspek biologik maupun aspek kliniknya.
Itulah sebabnya saya turut menyambut dan menyampaikan ucapan selamat dan
pujian setinggi-tingginya atas diterbitkannya buku ”ASPEK BIOLOGIK DAN KLINIK
BESI: DARI ANEMIA DEFISIENSI BESI SAMPAI ANEMIA DENGAN KELEBIHAN
BESI” oleh Ketut Suega. Saya berharap buku ini dapat dijadikan pedoman dalam
mempelajari peranan senyawa besi bagi tubuh kita.
Kiranya demikian hal yang dapat disampaikan, semoga buku ini bermanfaat dan
memberikan pemahaman yang lebih mendalam pagi para anak didik di bidang kedokteran
dan praktisi kedokteran.

Om, Shanti, Shanti, Shanti, Om

Denpasar, April 2015

Dekan Fakultas Kedokteran
Universitas Udayana

Prof. Dr. dr. Putu Astawa,Sp.OT(K),M.kes.

NIP. 19530131 198003 1 004.

v
vi
 DAFTAR ISI

Prakata ..................................................................................................................... iii

Kata Sambutan ........................................................................................................ v
Daftar Isi ................................................................................................................. vi

BAB I. ASPEK BIOLOGIS DARI BESI ............................................................ 1

Susunan kimia besi ................................................................................. 2
1. Besi heme ................................................................................... 2
2. Besi non heme ............................................................................ 3
Distribusi besi ......................................................................................... 3
Penyerapan besi di usus ..................................................................... 4
Proses kehilangan besi ....................................................................... 8
Besi plasma ........................................................................................ 9
LIP (labil iron pool) ........................................................................... 10
Penentuan LIP ............................................................................. 12
Interaksi LIP dan oksigen radikal ............................................... 13
Besi mitokondria ................................................................................ 14
Besi intraseluler .................................................................................. 15
1. Ambilan (uptake) besi seluler ..................................................... 17
2. Ekspor besi seluler ...................................................................... 18
3. Penyimpanan besi seluler ........................................................... 19
4. Transpor besi intraseluler ........................................................... 20
Protein yang berperan pada transpor besi intraseluler ......... 22
DMT1 ................................................................................... 22
NRAMP1 ............................................................................. 23
STEAP ................................................................................. 24
Seruloplasmin ...................................................................... 24
Frataxin ................................................................................ 25
Mitoferrin ............................................................................. 25
Penggunaan besi (iron utilization) .......................................................... 26
1. Daur ulang besi ........................................................................... 26
2. Penggunaan besi untuk eritropoiesis .......................................... 26
3. Penggunaan intraseluler lainnya ................................................. 27
Sel yang berperan untuk keseimbangan besi .......................................... 29
1. Sel epitel ..................................................................................... 30
2. Sel precursor eritroid .................................................................. 30
3. Sel makrofag ............................................................................... 31
4. Sel hepatosit ................................................................................ 31
Mempertahankan keseimbangan besi dalam tubuh ................................ 33
Pengaturan keseimbangan besi di tingkat seluler ................................... 34
Sistem IRP-IRE ....................................................................................... 35
Protein yang berperan pada hemostasis besi intraseluler ........................ 38
1. HCP ............................................................................................. 38
2. Reseptor transferin ...................................................................... 39

vii
 3. Dcytb .......................................................................................... 41
4. Transferin .................................................................................... 41
5. Feritin .......................................................................................... 42
6. Feroportin ................................................................................... 43
Keseimbangan dan regulasi besi sistemik .............................................. 44
1. Metabolisme dan Molekul hepsidin ........................................... 48
2. Fungsi dan mekanisme kerja hepsidin ........................................ 49
3. Regulasi ekspresi hepsidin ......................................................... 53
Regulasi oleh systemic iron availability .............................. 53
Regulasi hepsidin oleh eritropoiesis .................................... 56
Regulasi oleh anemia dan hipoksia ...................................... 56
Regulasi oleh proses inflamasi ............................................. 58
Regulasi oleh defisiensi besi ................................................ 61
Protein yang berperan pada regulasi besi sistemik ................................. 61
1. IRP .............................................................................................. 61
2. HFE ............................................................................................. 62
3. Hepsidin ...................................................................................... 62
4. TMPRSS6 ................................................................................... 64
5. Hemojuvelin ............................................................................... 64
Komunikasi (cross-talk) antara pengaturan besi seluler dan
sistemik .............................................................................................. 65
Beberapa dilema dalam aspek biologi besi ........................................ 66
Toksisitas besi ......................................................................................... 67
Daftar pustaka ......................................................................................... 70

BAB II. ASPEK KLINIK DARI BESI ................................................................. 78

Fungsi besi .............................................................................................. 78
1. Fungsi transpor ........................................................................... 78
2. Fungsi metabolisme .................................................................... 78
3. Fungsi pertahanan tubuh ............................................................. 79
4. Fungsi kognitif ............................................................................ 80
5. Fungsi besi lainnya ..................................................................... 81
Besi dan makanan ................................................................................... 83
1. Kebutuhan fisiologis besi ............................................................ 83
2. Penguat dan penghambat penyerapan besi ................................. 88
3. Interaksi komponen makanan terhadap status besi ..................... 91
4. Sumber besi lainnya .................................................................... 92
5. Diet vegetarian ............................................................................ 94
Besi, radikal bebas dan kaitannya dengan beberapa penyakit ................ 94
1. Diabetes mellitus ........................................................................ 95
2. Iron overload cardiomiopathy .................................................... 96
3. Preeklampsia ............................................................................... 98
4. Penyakit kardiovaskuler ............................................................. 99
5. Aterosklerosis ............................................................................. 100
6. Stroke .......................................................................................... 100
7. Proses penuaan (aging) ............................................................... 101

viii
 8. Kerapuhan .........................................................................................101
9. Umur panjang ....................................................................................101
10. Artritis ...............................................................................................102
11. Lupus (SLE) ......................................................................................102
12. Asma dan penyakit paru lainnya .......................................................103
13. Inflammatory bowel disease ..............................................................103
14. Penyakit degenerasi makula ..............................................................103
15. Psoriasis.............................................................................................104
16. Penyakit gout .....................................................................................104
17. Penyakit hati alkoholik ......................................................................104
18. Merokok ............................................................................................104
19. Penyakit malaria ................................................................................104
20. Aktivitas antimikroba ........................................................................105
21. Kondisi severe infammatory respone syndrome ...............................105
Besi, respon imunitas dan infeksi ..................................................................105
1. Sistem imunitas manusia dan perkembangan sel limfosit .................105
2. Besi dan imunitas ..............................................................................108
Besi dan imunitas alami ..............................................................108
Besi dan imunitas adaptif ...........................................................109
Besi dan produksi sitokin ........................................................... 110
Gangguan imun pada defisiensi besi .......................................... 112
3. Besi dan infeksi ................................................................................. 114
4. Besi dan aktivitas fagositosis ............................................................ 118
5. Metabolisme besi pada mikroba ........................................................ 119
Transferin dan laktoferin sebagai sumber besi ...........................123
Heme dan hemoglobin sebagai sumber besi...............................123
Siderofor .....................................................................................124
6. Pengaruh besi pada interaksi patogen dengan tubuh manusia ..........124
7. Iron witholding Defense system ........................................................128
8. Peranan beberapa protein yang mengikat besi terhadap
infeksi ................................................................................................131
NGAL .........................................................................................131
Hepsidin ......................................................................................133
Haptoglobin ................................................................................134
NRAMP1 ....................................................................................136
Daftar pustaka ................................................................................................137

BAB III. GANGGUAN METABOLISME BESI DEFISIENSI BESI.........................147

Sejarah defisiensi besi ...................................................................................147
Patofisologis dari defisiensi besi ...................................................................147
1. Respon metabolik terhadap defisiensi besi .......................................147
2. Perkembangan timbulnya defisiensi besi ..........................................148
Besi dan kapasitas kerja fisik ........................................................................148
Patogenesis kelainan klinik akibat defisiensi besi .........................................150
1. Protein dan ensim pada ADB ............................................................150
2. Sel epitel dan jaringan otot ................................................................151

Manifestasi klinik defisiensi besi ..................................................................151

ix
 1. Pengaruh pada sistem hemopoietik ...................................................151
2. Pengaruh pada saluran pencernaan ...................................................152
3. Pengaruh pada kulit dan struktur penyanggga ..................................153
4. Pengaruh pada fungsi kardiovaskuler ...............................................154
5. Pengaruh pada fungsi serebral...........................................................154
6. Pengaruh pada fungsi ginjal dan metabolisme obat ..........................155
7. Pengaruh pada fungsi muskuloskletal ...............................................155
8. Pengaruh pada fungsi kekebalan tubuh .............................................155
9. Pengaruh lainnya ...............................................................................155
Kondisi klinik yang dapat dicegah dengan penanganan defisiensi
besi .................................................................................................................157
1. Gangguan perkembangan intelektual pada anak ...............................157
2. Toksisitas senyawa timah ..................................................................157
3. Komplikasi kehamilan.......................................................................157
4. Gangguan fungsi imun ......................................................................158
5. Restless leg syndrome........................................................................158
Anemia akibat eritropoiesis yang kekurangan besi .......................................159
1. Anemia pada penyakit kronik ...........................................................159
Prevalensi....................................................................................159
Kondisi klinik yang terkait dengan APK ............................160
Patofisiologis ..............................................................................161
Besi dan penyakit kronik.....................................................161
Sistem imunitas pada APK ..................................................163
Hepsidin pada APK ....................................................................164
Patogenesis Anemia Penyakit Kronik.........................................165
Pemendekan masa hidup eritrosit .......................................165
Gangguan produksi eritropoietin ........................................165
Penurunan respon terhadap eritropoietin ............................166
Gangguan keseimbangan besi .............................................166
Diagnosis APK ...........................................................................166
Karakteristik dan diagnosis APK ........................................166
Diagnosis adanya defisiensi besi pada APK .......................168
2. Anemia pada keganasan ....................................................................174
Prevalensi....................................................................................174
Patofisologis anemia pada keganasan.........................................175
Patogenesis .................................................................................176
Disebabkan langsung oleh kankernya .................................176
Disebabkan oleh proses inflamasi .......................................177
Disebabkan oleh terapinya ..................................................178
Diagnosis anemia pada keganasan .............................................179
Gejala klinik ........................................................................179
Diagnosis anemia pada keganasan ......................................180
Penatalaksanaan Anemia pada kanker ........................................181
Pemberian eritropoietin .......................................................182
Efek samping ESA ..............................................................184

Risiko tromboemboli...........................................................184
Mortalitas ............................................................................184
x
 Risiko kardiovaskuler dan stroke ........................................185
Progresivitas tumor .............................................................185
Transfusi darah ...........................................................................186
Pemberian preparat besi..............................................................187
3. Anemia defisiensi besi.......................................................................188
Prevalensi anemia defisiensi besi ...............................................188
Individu dengan peningkatan risiko ADB ..........................189
Patofisiologi anemia defisiensi besi ............................................191
Pendekatan kinetik ..............................................................191
Pendekatan morfologi .........................................................192
Kinetika besi dan timbulnya anemia ...................................193
Patogenesis anemia defisiensi besi .............................................194
Pendekatan diagnosis anemia defisiensi besi .............................196
Riwayat penyakit.................................................................196
Pemeriksaan fisik ................................................................196
Pemeriksaan laboratorium...................................................196
Gejala klinik anemia defisiensi besi ....................................202
Diagnosis anemia defisiensi besi ................................................202
Penatalaksanaan anemia defisiensi besi......................................203
Terapi besi oral ....................................................................204
Strategi pemberian dosis bersiklus ......................................207
Besi parenteral.....................................................................208
Iron dextran ..................................................................210
Iron sucrose ..................................................................210
Sodium ferric gluconate ............................................... 211
Ferumoxytol .................................................................. 211
Transfusi darah ....................................................................212
4. Anemia defisiensi besi pada populasi spesifik ..................................213
Anemia defisiensi besi pada orangtua ........................................213
Pemeriksaan laboratorium ..........................................................213
Penyebab anemia defisiensi besi pada orangtua .................214
Pemeriksaan saluran cerna ..................................................214
Penatalaksanaan anemia defisiensi besi pada orangtua ..............215
Transfusi darah ....................................................................216
Anemia defisiensi besi pada wanita hamil..................................217
Pemeriksaan Laboratorium .........................................................217
Metabolisme besi pada kehamilan ......................................218
Strategi terkini untuk menilai defisiensi besi selama
kehamilan ............................................................................218
Definisi dan defisiensi besi pada wanita hamil ...........................219
Penyebab .....................................................................................219
Penatalaksanaan anemia pada wanita hamil ...............................220
Preparat besi oral .................................................................221
Preparat besi parenteral .......................................................222

Terapi pada periode paska persalinan .................................224

Transfusi darah ....................................................................224
Anemia defisiensi besi pada bayi dan anak ................................225
xi
 Pemeriksaan laboratorium...................................................226
Prevalensi defisiensi besi ....................................................226
Defisiensi besi dan perkembangan saraf .............................227
Diagnosis anemia defisiensi besi pada anak .......................227
Penyebab anemia defisiensi besi pada bayi dan anak .................229
Penatalaksanaan anemia defisiensi besi pada anak ....................229
Preparat besi oral .................................................................229
Respon terapi.......................................................................230
Preparat besi parenteral .......................................................231
Transfusi darah ....................................................................231
Pencegahan anemia defisiensi besi pada anak ....................231
Skrining defisiensi besi dan anemia defisiensi besi ............233
Anemia defisiensi besi dan penyakit menular ............................234
Cacing tambang...................................................................234
Skistosomiasis .....................................................................236
Trikhuris ..............................................................................237
Sindroma disentri bakteri ....................................................237
Helycobacter pylori .............................................................237
Malaria ................................................................................237
KELEBIHAN BESI (IRON OVERLOAD) ..................................................238
Kelebihan besi sistemik ............................................................................238
1. Primer (Hemokromatosis herediter) ...........................................240
Hemokromatosis klasik .......................................................242
Hemokromatosis juvenile ...................................................243
Hemokromatosis juvenile : defisiensi HJV ..................243
Hemokromatosis juvenile : defisiensi hepsidin ............244
Hemokromatosis juvenile : defisiensi reseptor
tranferin2 (TfR2) ..........................................................244
Penyakit ferroportin ............................................................245
Hemokromatosis neonatal ...................................................246
2. Sekunder (Transfusional iron overload) .....................................246
Talasemia ............................................................................247
Anemia sideroblastik kongenital .........................................247
Anemia diseritropoietik kongenital .....................................248
Sindrom mielodisplastik .....................................................248
3. Diagnosis kelebihan besi sistemik ..............................................248
Diagnosis molekuler ...........................................................248
Manifestasi klinik kelebihan besi sistemik .........................250
4. Penatalaksanaan kelebihan besi sistemik ...................................250
Terapi pembedahan .............................................................250
Plebotomi ............................................................................251
Kelasi besi (iron chelator) ..................................................251
Terapi masa datang..............................................................252

5. Prognosis pasien dengan kelebihan besi sistemik ......................252

Kelebihan besi lokal (localized iron overload) .........................................253
1. Besi dan susunan saraf pusat ......................................................253
Penyakit Alzheimer .............................................................253
xii
 Penyakit Ataksia Freidreich ................................................254
Penyakit Parkinson ..............................................................254
Penyakit Neurodegenerasi tipe I .........................................255
Penyakit Sklerosis multiple .................................................255
Penyakit Serebrovaskuler ....................................................256
Penyakit Aseruloplasminemia .............................................256
Penyakit gangguan otak lainnya .........................................257
2. Besi dan kanker ..........................................................................257
Peran besi pada karsinogenesis ...........................................259
Kanker saluran cerna ...........................................................259
Hepatoma ............................................................................260
Adenokarsinoma pankreas ..................................................260
Kanker payudara .................................................................261
Kanker jenis lainnya............................................................261
Anemia dengan kelebihan besi .................................................................261
1. Penyakit yang terkait dengan anemia kelebihan besi .................261
2. Patogenesis kelebihan besi pada eritropoiesis inefektif .............262
Molekul yang menyebabkan kelebihan besi .............................................265
Kelasi besi (iron chelator) ........................................................................266
1. Patofisiologi kelasi besi ..............................................................267
2. Peran dan penggunaan klinis kelasi besi ....................................268
3. Kelasi besi pada kanker ..............................................................270
Aktivitas anti proliferasi dan lipofilisitas ............................271
Aktivitas anti proliferasi dan redoks ...................................271
4. Kelasi besi pada penyakit neurodegeneratif ...............................272
5. Efek samping kelasi besi ............................................................273
Pedoman dan implikasi klinik kelasi besi .................................................273
Daftar pustaka ................................................................................................275

BAB IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ............................................................ 288

Interpretasi darah lengkap .............................................................................288
1. Jumlah eritrosit ...........................................................................288
2. Hematokrit ..................................................................................289
3. Hemoglobin ................................................................................289
4. MCV,MCH dan MCHC ..............................................................290
5. RDW ...........................................................................................291
6. Pemeriksaan retikulosit...............................................................292
7. CHr, RET-He ..................................................................................... 294
Pemeriksaan biokimia serum/plasma ............................................................295
1. Protein pengikat besi dalam serum .............................................295
2. Pemeriksaan serum feritin ..........................................................296
Kemaknaan klinik serum feritin ..........................................297

3. Pemeriksaan serum transferin .....................................................299

4. Pemeriksaan saturasi transferin ..................................................301
Kemaknaan klinik saturasi transferin ..................................301
5. Pemeriksaan soluble transferrin receptor (sTfR) .......................303
Kemaknaan klinik sTfR ......................................................304
xi
ii
 6. Pemeriksaan serum besi..............................................................306
7. Pemeriksaan protoporfirin eritrosit .............................................308
8. Pemeriksaan serum haptoglobin .................................................308
9. Pemeriksaan serum seruloplasmin..............................................310
Pemeriksaan besi pada jaringan .....................................................................310
1. Pemeriksaan serum feritin untuk monitoring ............................. 311
2. Pengukuran kandungan besi pada hati........................................ 311
3. Pengukuran kandungan besi pada jantung..................................312
Daftar pustaka ................................................................................................314

Indeks ......................................................................................................................

xiv
 BAB I
ASPEK BIOLOGIK DARI BESI

Besi merupakan elemen yang paling banyak di massa bumi dan keempat terbanyak
di permukaan bumi namun mudah dioksidasi menjadi komponen tidak larut dengan
availabilitas rendah. Dalam lingkungan seperti ini, organisme biologis berevolusi untuk
menghemat besi. Analisis kuantitatif dari distribusi besi di jaringan dan perubahannya
pada manusia mengilustrasikan bagaimana hal ini terjadi. Pada awal 1842, von Leibig
menyadari pentingnya fungsi kimia dalam proses kehidupan dan mengajukan teori bahwa
makanan manusia terdiri dari tiga kelas makanan: karbon, nitrogen, dan garam mineral,
yang penting untuk pertumbuhan tulang dan gigi. Analisis komposisi dasar organisme
hidup dari spesies yang berbeda mayoritas menunjukkan adanya unsur logam. Sebagian
besar logam hampir tidak terdeteksi (trace elemen), sementara sedikit yang ditemukan
dalam jumlah yang signifikan. Komposisi logam organisme hampir sama antar spesies,
tidak dalam kuantitas, tetapi dalam proporsi berbagai logam yang terkandung pada
masing-masing spesies atau jaringan. Yang disebut unsur makro adalah: kalsium, natrium,
kalium, dan magnesium yang hadir dalam jumlah besar, dan trace metals (juga dikenal
sebagai mikronutrien) terdapat pada rentang distribusi yang lebar diantara jaringan dan
spesies. Pada saat sekarang ini terdapat delapan tracemetals (besi, seng, tembaga, mangan,
selenium, kobalt, molibdenum, dan kromium), dimana trace metals ini merupakan nutrisi
yang dibutuhkan untuk kesehatan manusia normal dan kontribusi logam-logam ini kurang
dari 0,01 persen dari total berat tubuh (Nadadur et al., 2008).
Ion logam sangat penting untuk kehidupan dan berperan dalam banyak proses
metabolisme dalam setiap sel hidup dengan amat spesifik dan selektif sebagai komponen
enzim dan molekul komplek lainnya. Sel hidup telah berkembang sebagai sistem yang
elegan dan sangat teratur untuk memanfaatkan logam ini berdasarkan pada kondisi redoks-
aktif mereka untuk melindungi sistem seluler dan organel. Ion non-redoks seperti Ca
dan Zn berperan dalam kompleks enzim yang terlibat dalam metabolisme DNA; dimana
transkripsi mRNA mencegah adanya reaksi radikal yang dapat menyebabkan kerusakan
pada asam nukleat. Ion redoks-aktif seperti Fe, Cu, Co, dan beberapa jenis Mn digunakan
dalam komplek enzim yang berpartisipasi dalam reaksi redoks dan konversi komponen
yang mengandung oksigen aktif (Nevo and Nelson, 2006). Sel hidup telah mengembangkan
mekanisme homeostasis untuk mempertahankan keseimbangan di dalam persaingan ion-
ion logam diantara sekian banyak protein pengikatnya, dan untuk mencegah akumulasi
yang abnormal yang dapat menyebabkan kerusakan protein yang bersangkutan. Trace
metals ini harus terkendali, dan dipertahankan pada kadar tertentu untuk menghindari
adanya efek toksik. Sebuah keseimbangan yang kompleks dari homeostasis logam dicapai
dengan interaksi yang terkoordinasi antara penyerapan yang sangat teratur, penyimpanan,
dan proses sekresi. Kekurangan atau kelebihan ketersediaan ion logam karena
ketidakseimbangan gizi atau adanya logam beracun dapat menganggu keseimbangan
ini dengan efek yang merusak termasuk pada sel yang kemampuan bertahannya yang
luar biasa. Alam telah diposisikan sebagai tempat mekanisme homeostatis di berbagai
tingkat, mulai dari pengaturan penyerapan ke dalam tubuh sampai kepada tingkat seluler,
pengangkutan dan pemeliharaan konsentrasi yang sesuai secara fisiologis pada tingkat
seluler, mengatur pengoperasian pertukaran molekul pada tingkat transkripsi, translasi

1
dan stabilitas RNA untuk pengaturan protein ion logam tersebut (Beutler, 2007). Banyak
sekali gangguan homeostasis logam pada manusia yang telah diidentifikasi. Misalnya,
penyerapan besi yang berlebihan memiliki implikasi dalam patologi hemokromatosis
herediter dan penyakit Parkinson karena pengaruh faktor lingkungan atau gaya hidup
(Rouault, 2006).
Salah satu hal yang penting dalam homeostasis besi adalah protein yang mengikat
besi baik protein pada darah, membran sel maupun protein di dalam sel. Protein membran
berfungsi sebagai penjaga gerbang untuk sel dan organel, mengontrol penyerapan dan
pengeluaran zat yang bervariasi mulai dari nutrisi sampai ke ion logam dan obat-obatan,
secara umum disebut sebagai pengangkut (transporter). Para pengangkut ini dapat berupa
pengangkut pasif atau pengangkut yang difasilitasi (facilitated transporter) dimana
memungkinkan bagian dari zat yang terlarut (misalnya, glukosa, asam amino, urea)
melintasi membran dengan menurunkan gradien elektrokimia mereka atau pengangkut
aktif yang membuat ion/gradien terlarut melintasi membran dan memanfaatkan beragam
sistem energy-coupling, untuk mengangkut senyawa dengan melawan gradien. Pompa
ion adalah pengangkut aktif, sementara saluran ion adalah pengangkut pasif. Protein ini
tampaknya dipertahankan (conserved) pada seluruh spesies dan diversifikasinya, mungkin
telah terjadi lebih dari 600 juta tahun yang lalu sebelum pemisahan awal vertebrata dari
invertebrates. Ketersediaan informasi urutan genom untuk banyak model organisme dan
meluasnya penggunaan ekspresi kloning dalam beberapa tahun terakhir telah banyak
membantu untuk identifikasi molekul pengangkut pada semua spesies.

Susunan kimia dan biologi besi

Besi merupakan suatu komponen dari beberapa metaloprotein dan memiliki
peranan penting dalam aktivitas biokimia penting seperti pada pembentukan dan
transport oksigen, pertukaran elektron dan katalisis (Aisen et al., 2001) sehingga besi
diperlukan untuk kehidupan. Fungsi biologis dari besi berdasarkan pada susunan kimia
seperti kapasitasnya untuk membentuk suatu koordinasi yang bervariasi dengan ligand
organik dalam bentuk yang dinamis dan fleksibel dan kekuatan reduksi oksidasi (redox)
yang baik untuk bertukar antara bagian ferrosus, Fe2+ dan ferric Fe3+ (+ 722 m V pada
PH netral). Bioavailibilitas besi secara umum terbatas karena berada dalam kondisi aerob.
Fe2+ siap untuk dioksidasi dalam larutan menjadi Fe3+ yang sebenarnya tidak dapat larut
pada PH fisiologis ( K freeFe3+ = 10 -18 M ).

1. Besi heme
Bagian penting dari besi sel yang berhubungan dengan protein terdapat dalam
bentuk heme, suatu kelompok bentukan yang umum terdiri dari protoporphyrin IX dan
ionFe2+. Cincin tetrapyrol porphyrin terbentuk dari prekusor umum 5-aminolevulinic
acid (ALA) suatu rangkaian reaksi di sitosol dan mitokondria. Pada metazoa, ALA
dihasilkan dari pengembunan (kondensasi) glisin dan suksinil-CoA yang dikatalisasi 5-
aminolevulinic acid sintease (ALAS). Mamalia mempunyai dua isoform ALAS yaitu
housekeeping isoform (ALAS 1) dan erythroid spesific (ALAS-2) isoform. Penempatan
Fe2+ kedalam protoporphyrin IX dikatalisasi ferrochelatase di mitokondria, merupakan
langkah terakhir dari jalur biosintesis heme. Heme kemudian dikirim ke sitosol untuk
bergabung dengan hemoprotein. Degradasi heme dikatalisasi microsomal heme oxygenase
1 (HO-1) dan homolognya, yaitu HO-2 dan H0-3. Fe2+ yang bebas dimanfaatkan kembali.

2
Reaksi ini juga menghasilkan karbon monoksida yang dapat dilibatkan pada jalur sinyal
(signaling pathways) dan biliverdin yang lebih lanjut akan diubah menjadi bilirubin
secara enzimatik.
Hemoprotein, hemoglobin dan mioglobin yang terdapat secara berlimpah pada
mamalia berfungsi sebagai pembawa oksigen ke jaringan eritroid dan otot. Pengikatan
oksigen diperantarai heme moieities. Hemoprotein lainnya meliputi berbagai sitokrom
dan enzim seperti oksigenase, peroksidase, nitrite oxide (NO) synthases, atau guanylate
cyclase. Heme moieities juga memiiki fungsi dalam reaksi pertukaran elektron (contohnya
pada sitokrom a, b dan c), sebagai aktivator substrat (contohnya pada oksidase sitokrom,
sitokrom P450, katalase) atau sebagai sensor NO (pada guanylate cyclase) (Papanikolaou
et al., 2004).

2. Besi non heme

Bentuk paling umum dari besi non-heme dalam metalo-protein adalah kompleks
besi-belerang(iron- sulfurclusters) seperti 2Fe-S, 3Fe-4Satau 4Fe-4S. Merekamemainkan
berbagai peranan fungsional, mulai dari pertukaran elektron (seperti protein Rieske pada
komplek III dari rantai pernafasan), pengaturan transkripsional (SoxR bakterial dan faktor
transkripsional FNR), stabilisasi struktursal (bakterial endonuklease III) sampai katalisis
(seperti aconitase, suatu enzim dari siklus asan sitrat). Bentuk lain dari kompleks ini
dapat meliputi kelompok iron-oxo (contohnya pada cyclo-oxygenase dan lipoxygenase,
enzim yang terlibat pada respon inflamasi).
Harus diperhatikan bahwa besi non-heme memiliki fungsi utama pada mekanisme
jalur oksigen melalui hipoksia - inducible factor (HIF). Hal ini mengontrol transkripsi
dari susunan dari gen yang terlibat pada eritropoesis, angiogenesis, proloferasi sel atau
survival, glikolisis dan metabolisme besi sebagai respon terhadap tersedianya oksigen
(Bruick, 2003). Stabilitas dari subunit HIF-1α secara langsung diatur oksigen. Pada
normoksia, HIF-1α didegradasi oleh proteasome setelah hidroksilasi pada P402 dan P564
dengan dua wilayah degradasi yang bebas secara fungsional. Modifikasi ini diperlukan
untuk pengenalan HIF-1α protein von Hipel-Lindau (pVHL) yang merupakan komponen
dari komplek E3 ubiquitin ligase (Jakkola et al., 2001). Hidroksilasi P402 dan P564
dikatalisasi HIF prolyl-4-hydroxylases, yaitu suatu enzim yang bergantung pada oksigen
dan besi, anggota dari keluarga besar 2–oxoglutarate-dependent oxygenases sehingga
HIF prolyl-4- hydroxylases memiliki fungsi penting sebagai sensor oksigen.

Distribusi besi dalam tubuh

Distribusi besi
Tubuh manusia mengandung sekitar 3 – 5 gram besi (45 – 55 mg/kg berat badan
pada wanita dan pria dewasa), terdistribusi seperti pada gambar 1. Mayoritas besi dalam
tubuh (60 – 70%) dalam bentuk hemoglobin yang bersirkulasi pada sel darah merah
(Andrew, 1999). Organ lain yang kaya akan besi adalah hati dan otot. Sekitar 20-30% besi
dalam tubuh tersimpan dalam hepatosit dan makrofag reikuloendotelials, dan sejumlah
besar dalam feritin dan degradasinya menghasilkan hemosiderin. Besi yang tersisa dalam
tubuh terutama terdapat pada mioglobin, sitokrom dan enzim yang mengandung besi.
Orang sehat menyerap 1 – 2mg besi dari makanan setiap harinya, yang mengkompensasi
kehilangan besi tidak spesifik oleh karena deskuamasi sel di kulit dan usus halus. Sebagai
tambahan, secara fisiologis wanita yang mengalami menstruasi kehilangan besi dari darah

3
yang keluar. Eritropoeisis memerlukan sekitar 25 – 30 mg besi perhari, terutamanya
bersal dari besi yang didaur ulang oleh makrofag retikuloendotelial dari sel darah yang
sudah tua. Pengambilan besi yang terikat pada transferin (3 mg) sangatlah dinamis dan
menjalani lebih dari 10 kali daur ulang setiap hari.
Besi dalam bentuk bebas sangat reaktif dan menyebabkan kerusakan sel dan
jaringan melalui kemampuannya mengkatalisis pembentukan spesies oksigen reaktif.
Pada organisme hidup, besi membentuk kompleks dengan protein atau molekul organik
kecil (sitrat, asetat), yang mengurangi reaktivitasnya. Transferin merupakan protein
karier fisiologis besi di plasma. Normalnya, hanya 20 – 40% lokasi ikatan yang tersedia
pada molekul transferin diisi besi feri. Kandungan besi di plasma hanya 2 – 3 mg
jadi kompartemen ini harus berganti (recycling) setiap beberapa jam untuk memenuhi
kebutuhan besi sehari sekitar 20 – 25 mg/hari. Prekusor eritrosit mengambil besi hampir
secara eksklusif melalui reseptor transferin (TfR1) sehingga ketersediaan besi untuk
prekusor eritrosit bergantung sepenuhnya pada transferin plasma. Sebaliknya, hepatosit
dan sel non-eritroid lainnya dapat juga mengambil besi yang tidak terikat pada transferin
(nontransferin bound iron atau NTBI) sebuah proses yang menjadi sangat penting pada
kelebihan besi dimana saturasi transferin plasma mencapai 100%. Bentuk penyimpanan
besi seluler adalah protein feritin yang sferik yang berongga yang kavitasnya mengandung
besi dalam bentuk feri yang membentuk kompleks dengan anion hidroksi dan fosfat
(Ganz, 2012).

Gambar 1. Distribusi besi di dalam tubuh orang dewasa

(Papanilkolou et al., 2004)

Penyerapan besi di usus

Pada laki-laki dewasa mengandung kurang lebih 4 g besi dimana 2,5 g -nya dalam
bentuk hemoglobin, 1g disimpan secara dominan di hepatosit dan makrofag hepar dan
lien, dan sebagian besar sisanya didistribusikan di mioglobin, sitokrom dan feroprotein
lainnya. Hanya sekitar 1 – 2 mg/hari, atau < 0,05%/hari, hilang dari tubuh sebagian besar

4
dari deskuamasi dan kehilangan darah minimal. Dalam kondisi stabil, jumlah ini diganti
melalui absorpsi besi intestinal. Walaupun besi yang hilang dapat meningkat seiring
dengan peningkatan cadangan besi, perubahan ini tidak secara signifikan berkontribusi
pada homeostasis; absorpsi besi intestinal sejauh ini merupakan penentu yang dominan
dari kandungan besi di tubuh. Diet orang asing tipikal mengandung kurang lebih 15 mg
besi per hari dan hanya kurang lebih 10% diabsorbsi. Pemulihan dari kehilangan darah
menyebabkan peningkatan absorpsi besi sampai 20 kali lipat, mengindikasikan bahwa
duodenum tempat dimana besi diabsorpsi memiliki kapasitas cadangan yang besar
untuk absorpsi besi dan beberapa faktor yang mempengaruhi penyerapan dapat dilihat
pada gambar 2. Peningkatan patologis absorpsi besi intestinal merupakan penyebab
umum kelebihan besi, seperti yang terjadi dengan kelebihan besi pada hemokromatosis
herediter dan β-talasemia yang tidak tergantung transfusi. Transfusi darah dan pemberian
komponen besi secara parenteral memintas regulasi absorpsi besi di saluran cerna dan
menjadi sumber penyebab lain dari kelebihan besi.

Gambar 2. Kapasitas penyerapan besi dapat ditingkatkan

tergantung dari faktor yang mempengaruhi seperti aktivitas
eritropoietik, hipoksia dan sebagainya (Anderson et al., 2009)

Pada individu yang tidak ditransfusi, besi masuk ke dalam tubuh secara eksklusif
melalui diet. Karena tidak ada pengaturan ekskresi besi melalui hati atau ginjal,
keseimbangan besi terutama dikendalikan pada tingkat penyerapan di usus. Studi
ferokinetik yang elegan yang dilakukan pada pertengahan abad ini memberikan wawasan
fisiologis yang penting dalam penyerapan zat besi pada manusia dan distribusinya, namun
pemahaman molekuler mengenai penyerapan zat besi datang beberapa dekade kemudian
(dan masih belum lengkap). Pada pertengahan 1990-an petunjuk-petunjuk yang tersedia
masih belum cukup bermanfaat karena siklus transferin diketahui tidak memiliki peran
langsung dalam penyerapan zat besi di usus. Transport besi pada mamalia tampaknya
secara mekanis berbeda dengan bakteri dan eukariota bersel tunggal, dan transporter
ATPase tembaga, yang ditemukan beberapa tahun sebelumnya, tidak menunjukkan
afinitas untuk besi. Pemurnian protein telah dilakukan selama beberapa dekade tanpa
keberhasilan. Akan tetapi terlepas dari kendala-kendala tersebut dan sepenuhnya secara
kebetulan, transporter besi transmembran pertama pada mamalia akhirnya ditemukan
dengan menggunakan teknik modern (Fleming et al., 1997).

5
 Besi dalam diet sebagian besar diserap dalam usus halus bagian proksimal, dekat
gastro-duodenal junction. Tiga jalur dikemukakan untuk memediasi proses penyerapan
yaitu jalur besi heme, non-heme dan besi lainnya. Besi non-heme tidak efisien diserap,
dan jalur molekuler yang terlibat dalam penyerapan ini mempunyai karakteristik yang
bervariasi (Andrews, 1999). Setiap langkah transportasi transmembran dimediasi
kumpulan protein pengangkut dan enzim aksesori (accesssory enzymes) yang mengubah
keadaan besi menjadi teroksidasi untuk memfasilitasi proses pengangkutan. Meskipun,
cara paling efisien penyerapan besi adalah dari heme, mekanisme penyerapan besi dari
sumber ini belum jelas. Penyerapan besi lain yang kurang dipahami adalah mekanisme
mucin-integrin mobilferrin pathway.
Sel di bagian proksimal dari duodenum terpolarisasi diatur dalam vili yang berbentuk
seperti jari yang menonjol ke dalam lumen usus untuk memaksimalkan daerah permukaan
penyerapan. Setiap sel penyerapan, atau enterosit, memiliki microvilus brush border di
permukaan apikalnya (luminal). Sebagian besar besi nonheme pada makanan berada
dalam bentuk feri (Fe3+). Feri harus direduksi menjadi fero (Fe2+), baik secara kimia atau
melalui aksi dari ferireduktase brush border seperti sitokrom B duodenal (juga dikenal
sebagai DCYTB), suatu sitokrom homolog B561 yang mungkin menggunakan asam
askorbat sebagai kofaktor. CYBRD1 adalah salah satu dari 2 molekul yang berhubungan
dengan transportasi besi yang ditemukan McKie melalui pendekatan substraksi RNA
yang sangat produktif. Yang mengejutkan, meskipun ekspresi CYBRD1 diinduksi secara
nyata pada binatang yang kekurangan besi, gangguan pada gen CYBRD1 murine tidak
menghasilkan fenotipe seperti pada tikus yang memakan chow (makanan hewan berbahan
dasar serealia) standar (Gunshin et al., 2005). Anggota keluarga ferireduktase STEAP juga
diekspresikan di dalam usus (Ohgami et al., 2006). Sementara molekul tersebut adalah
kandidat yang baik untuk ferireduktase enzimatik di brush border, peran CYBRD1 dan
STEAPs dalam penyerapan zat besi usus tetap tidak jelas.
Besi Fe2+ memasuki enterosit melalui DMT1, transporter besi yang sama yang
digunakan untuk transfer besi di endosomal dalam siklus transferin. Bentuk DMT1 usus
dihasilkan dari splice isoform mRNA yang berbeda. DMT1 usus terutama terlokalisasi
pada membran apikal dan endosome subapikal. Proton yang diperlukan untuk kotransport
logam disediakan asam lambung yang mengalir ke bagian proksimal duodenum dimana
DMT1 paling banyak diekskresikan dan tampaknya yang paling aktif. Kebutuhan untuk
kotransport proton menjelaskan mengapa pengobatan dengan antasida atau penghambat
histamin H2 mengganggu penyerapan zat besi. Ekspresi DMT1 secara dramatis diinduksi
defisiensi zat besi, dan mungkin diatur pada tingkat paska-transkripsional. DMT1 juga
dapat berfungsi sebagai portal masuk secara fisiologis yang penting untuk kation logam
divalen lainnya termasuk Mn2+, Co2+, Zn2+, Cu2+, dan Pb2+, meskipun fungsinya secara
definitif yang telah diketahui hanya untuk Fe2+ secara in vivo. Peran signifikan DMT1
dalam penyerapan usus terlihat dari studi pada tikus dengan anemia mikrositik dan tikus
Belgrade. Mutasi spontan(G185R) yang ditemukan pada kedua strain menyebabkan
efek yang signifikan dalam penyerapan besi pada usus dan penggunaan besi prekursor
sel eritroid. Juga, mutasi gen DMT1 (Slc11a2-/- tikus) semakin menegaskan perannya
dalam penyerapan besi pada usus. Tapi studi ini juga menunjukan bahwa DMT1 tidak
penting untuk transfer besi dari plasenta atau akuisisi besi jaringan lainnya (Gunshin et
al., 2005). Mutasi DMT1 yang diamati pada manusia yang menderita anemia kongenital
tidak menyebabkan gangguan penyerapan besi di usus. Efek ini dapat dikompensasikan

6
melalui efisiensi penyerapan besi heme, dan dalam hal ini terkait dengan kelebihan zat
besi di hati.
Satu-satunya homolog DMT1 pada mamalia yaitu NRAMP1 (Natural resistance
associated macrophag protein 1), yang diidentifikasi Vidal et al. melalui kloning
posisional dari tikus dimana proetin terlibat dalam pertahanan inang terhadap patogen
intra seluler dalam makrofag. NRAMP1 diekspresikan dalam fagosome sel fagosit yang
telah diaktifkan. DMT1 diketahui berperan sebagai transporter logam transmembran,
studi fungsional menunjukkan bahwa NRAMP1 juga memiliki aktivitas serupa (Forbes
dan Gros, 2003). Ia memiliki aktivitas bakteriostatik tetapi tidak bakterisidal, diperkirakan
karena protein bertindak untuk mengeluarkan logam tersebut dari fagosome dimana
mikroorganisme bereplikasi, sehingga hal ini akan mengurangi ketersediaan besi dan/
atau mangan untuk mereka. Homolog protein dalam ragi, lalat, dan ikan zebra juga
mengangkut besi dan kation divalen yang serupa. Studi pada binatang yang mentargetkan
gangguan pada gen yang mengkode DMT1 pada murine menegaskan bahwa DMT1 adalah
transporter besi transmembran utama yang membawa besi nonheme pada makanan ke
dalam sel epitel usus intestinal dan memediasi penyerapan zat besi melalui siklus transferin
dalam prekursor eritroid (Gunshin et al., 2005). Akan tetapi, kebanyakan tipe sel lainnya
tampaknya tidak memerlukan DMT1 untuk penyerapan zat besi. Hal ini menunjukkan
bahwa terdapat importer besi transmembran lainnya. Penelitian penyerapan besi yang
tidak terikat transferin (NTBI = non transferin bound iron) sel kultur pada studi in vitro
membuktikan kesimpulan tersebut. Namun, selain dari saluran/kanal kalsium tipe-L (L-
type calcium channel), yang memiliki kemampuan membawa besi, tidak ada kandidat
sesuai yang bisa diidentifikasi yang dapat mengangkut atom besi secara langsung ke
dalam sel. Terdapat jalur penyerapan besi siderofor yang dimediasi lipocalin-2 (juga
disebut NGAL, 24p3) tetapi peran fisiologisnya belum sepenuhnya diketahui.
Setelah berada di sel epitel usus, besi memiliki setidaknya 2 kemungkinan nasib
yang mungkin terjadi. Pertama mungkin tetap berada dalam sel untuk digunakan
atau disimpan. Besi ini tidak pernah diserap ke dalam tubuh, melainkan hilang ketika
enterosit menua dan mengelupas ke dalam lumen usus. Kedua besi yang diserap diekspor
melintasi membran basolateral dari enterosit. Transporter besi basolateral, ditemukan
secara bersamaan oleh 3 laboratorium, disebut feroportin (juga disebut IREG1, MTP1,
SLC39A1, dan sekarang SLC40A1). Feroportin berada pada membran basolateral, dan
juga ditemukan dalam makrofag yang terlibat dalam daur ulang besi dari hemoglobin
eritrosit tua. Gangguan yang ditargetkan terhadap gen feroportin murine menunjukkan
pentingnya feroportin pada kedua tempat tersebut (Donovan et al., 2005).
Meskipun studi fungsional tidak lengkap, feroportin tampaknya mentransport
ion fero. Transport difasilitasi multicopper ferroxidase hephaestin, suatu protein yang
menyerupai seruloplasmin. Awalnya feroksidase ini dianggap penting hanya untuk
mengoksidasi Fe2+menjadi Fe3+ untuk membawanya ke transferin. Namun, baru-baru
ini ditunjukkan bahwa seruloplasmin diperlukan untuk menjaga lokalisasi feroportin
di permukaan sel. Situasi ini agak analog dengan transportasi besi dalam ragi, di mana
besi permease FTR1 (secara fungsional analog tapi secara struktural tidak terkait dengan
DMT1) membutuhkan multicopper ferroxidase FET3 untuk memperbaiki lokalisasinya
pada permukaan sel.
Penyerapan besi nonheme di usus sudah dipahami secara terperinci, akan tetapi
penyerapan besi heme, terutama yang berasal dari daging, masih kurang dipahami.

7
Walaupun sebagian protein eksporter heme belum bisa dijelaskan (Krishnamurthy et al.,
2004), nampaknya sebagian besar besi heme dalam makanan dibebaskan dari protoporfirin
oleh heme oksigenase untuk memasuki common pathway dengan besi non heme sebelum
meninggalkan epitel penyerapan (entrosit). Pada tikus yang tidak mempunyai hepaestin
akan terjadi anemia defisiensi besi dengan retensi besi di mukosa. Karena tubuh tidak
mempunyai mekanisme ekskresi besi yang baik maka proses penyerapan besi menjadi
hal yang sangat penting dan harus selalu dalam regulasi yang ketat. Dalam keadaan
normal hanya sekitar 1 – 2 mg besi yang diserap dari makanan untuk mengkompensasi
kehilangan besi dari pelepasan sel epitel usus, pengelupasan kulit dan sel saluran kencing,
perdarahan dan keringat. Pada kondisi dimana dibutuhkan besi yang lebih banyak seperti
pada peningkatan eritropoesis atau kehamilan maka penyerapan besi dapat ditingkatkan
sampai batas tertentu dan sebaliknya pada kondisi kelebihan besi akan terjadi penekanan
proses penyerapan besi. Apabila terjadi gangguan pada pengaturan proses penyerapan
ini atau pada pada proses transfusi darah merah bisa terjadi kelebihan besi karena tubuh
tidak mempunyai sistem ekskresi besi.
Gambar 3 di bawah menjelaskan bagaimana besi diserap di duodenum bagian
atas baik besi dalam bentuk heme maupun non heme dan selanjutnya sebagian besar
akan dieksport keluar sel untuk diangkut tranferin untuk proses eritropoiesis. Sebagian
kecil akan tersimpan sebagai feritin dan akan dikeluarkan dari tubuh bersamaan dengan
pengelupasan apitel usus (Donovan et.al.,2006).

Gambar 3. Proses penyerapan besi di saluran cerna bagian atas,

digambarkan melalui sel epitel duodenum (enterosit)
(Donovan et al., 2006)

Proses kehilangan besi dari tubuh

Besi tidak secara aktif diekskresikan dari dalam tubuh melalui urin atau usus. Besi
hanya hilang bersama dengan sel dari kulit dan permukaan dalam tubuh (usus), saluran

8
kemih dan saluran nafas. Jumlah hilangnya besi diperkirakan sebanyak 14 mikrogram/
kgBB/hari. Pada anak-anak mungkin lebih tepat untuk menghubungkan hilangnya besi
dengan luas permukaan tubuh. Seorang wanita non menstruasi seberat 55 kg kehilangan
0,8 mg besi/hari dan seorang laki-laki seberat 70 kg kehilangan besi sekitar 1 mg/hari.
Rentangan variasi individual diperkirakan ± 15%. Penelitian sebelumnya menemukan
bahwa kehilangan besi melalui keringat dapat dipertimbangkan, khususnya pada iklim
yang panas dan lembab. Namun, penelitian terbaru yang memberikan perlindungan
ekstensif untuk menghindari interferensi kontaminasi besi dari kulit selama pengumpulan
keringat tubuh total menunjukkan bahwa kehilangan besi dari keringat dapat diabaikan
(Brune, 1986).
Kehilangan besi menstrual sangat konstan dari bulan ke bulan untuk wanita secara
individual namun bervariasi secara bermakna dari satu wanita ke wanita yang lain. Bagian
utama dari variasi ini adalah masalah genetik yang dikontrol aktivator fibrinolitik di
mukosa uterus pada populasi yang terpisah jauh secara geografis (Burma, Kanada, Cina,
Mesir, Inggris, dan Swedia). Penemuan ini secara kuat menunjukkan bahwa sumber utama
variasi pada status besi pada populasi yang berbeda tidak berhubungan dengan variasi pada
kebutuhan namun variasi pada absorbsi besi dari makanan (pernyataan ini tidak termasuk
investasi cacing tambang dan parasit lainnya). Hilangnya besi menstrual, dirata-ratakan
selama siklus menstrual keseluruhan selama 28 hari, sekitar 0,56 mg perhari. Distribusi
frekuensi hilangnya besi menstrual secara fisiologis sangat miring (condong ke kanan).
Penambahan rata-rata hilangnya besi basal (0,8 mg/hari) dan variasinya memungkinkan
dapat dihitung distribusi kebutuhan besi total pada wanita sebagai penjumlahan antara
distribusi kehilangan besi menstrual dan basal. Rata-rata kebutuhan besi harian adalah
1,36 mg, pada 10% wanita, kebutuhan tersebut meningkat hingga 2,27 mg dan pada 5%
hingga 2,84 mg (Hallberg et al., 1991). Pada 10% remaja (dalam masa pertumbuhan)
kebutuhan besi total harian mencapai 2,65 mg, dan pada 5% remaja wanita mencapai
3,2mg. Karena adanya kemiringan dari distribusi normal kehilangan besi akibat menstruasi
sehingga hal ini menjadikan masalah nutrisi yang besar karena penilaian kehilangan besi
secara individual sangat tidak dapat dipercaya. Hal tersebut berarti bahwa wanita dengan
kehilangan besi secara fisiologis namun berat tidak dapat teridentifikasi dan tertangani
dengan suplementasi besi. Pemilihan metode kontrasepsi juga sangat mempengaruhi
kehilangan besi melalui menstruasi.
Pada wanita post menopause dan orangtua yang masih aktif secara fisik, kebutuhan
besi perunit berat badan sama dengan pria. Saat aktivitas fisik menurun sebagai hasil
dari penuaaan, volume darah menurun dan masa hemoglobin berkurang, menyebabkan
pergeseran pada penggunaan besi dari hemoglobin dan otot ke penyimpanan besi. Hal
ini berdampak pada pengurangan kebutuhan besi harian. Karena itu defisiensi besi pada
orang tua jarang karena penyebab nutrisional namun umumnya karena hilangnya besi
secara patologis.

Besi plasma: kunci untuk terjadinya overload besi dan anemia defisiensi besi
Besi adalah elemen yang esensial untuk proses metabolik di dalam sel dan organis
medan yang terpenting pada proses penyediaan besi sistemik adalah pengaturan yang
adekuat dari kadar besi plasma. Besi beredar di dalam darah terikat dengan transferin
yang merupakan glikoprotein yang mempunyai dua tempat ikatan untuk molekul besi feri
(Fe+3). Pengikatan besi transferin ini akan mempertahankan besi dalam bentuk terlarut dan

9
transferin ini berfungsi sebagai pengangkut utama yang akan menghantarkan besi ke semua
sel melalui reseptor transferin (TfR1) sehingga hal ini akan mengurangi pembentukan
radikal bebas. Pada manusia plasma transferin hanya sekitar 30% tersaturasi dengan besi,
dimana saturasi yang kurang dari 16% menunjukkan adanya defisiensi besi dan saturasi
lebih dari 45% merupakan tanda dari kelebihan besi. Apabila saturasi ini melebihi 60%
maka besi yang tidak terikat transferin (NTBI) akan mulai terakumulasi di dalam darah
dan ini sangat berbahaya karena bisa merusak sel parenkim, karena itu sistem homeostatis
dari regulasi besi harus mampu mempertahankan kadar saturasi transferin pada tingkat
yang normal. Sistem ini harus memberikan respon terhadap proses yang membutuhkan
besi seperti misalnya eritropoesis dan pada sisi lain memberi sinyal pada tubuh untuk
menyediakan besi ke aliran darah. Besi akan dilepaskan ke dalam sirkulasi dari epitel
duodenum yang normalnya menyerap besi dari makanan sekitar 1 – 2 mg/hari, dan besi
juga dilepaskan makrofag dimana besi ini berasal dari daur ulang eritrosit yang sudah tua
dengan jumlah sekitar 20 – 25 mg. Dalam hal ini sel hepar akan memainkan peran ganda
di dalam metabolism besi sistemik. Hepatosit merupakan tempat utama penyimpanan
besi dan sekaligus juga memproduksi hormon hepsidin (Hamp, LEAP1) yang merupakan
hormon penting untuk regulasi besi sistemik. Dalam melaksanakan fungsinya hormon
ini berikatan dengan molekul pengekspor besi ke luar sel (ferroportin) pada permukaan
basolateral dari sel yang mengekspor besi (iron–releasing cells), yang akan memicu
proses degradasinya sehingga besi yang ditransfer keluar akan berkurang. Gangguan pada
metabolisme hepsidin baik yang didapat maupun yang kongenital akan menyebabkan
defisiensi besi apabila kadar hepsidin tinggi atau kelebihan besi (iron-overload) apabila
kadar hepsidin rendah. Serum feritin merupakan ukuran dari simpanan besi, dimana
kadar serum feritin yang rendah menunjukkan adanya simpanan besi yang berkurang
sebaliknya kadar yang meningkat menunjukkan adanya kelebihan besi. Kondisi inflamasi
yang disebabkan infeksi, kanker atau gangguan hati juga bisa meningkatkan kadar serum
feritin. Masih belum jelas sekali fungsi fisiologis dari serum feritin ini demikian pula
sumbernya apakah dia berasal dari sel yang mengalami kerusakan ataukan diproduksi
dengan mekanisme tertentu. Secara molekuler serum feritin didominasi subunit rantai
L yang hanya sebagian mengalami glikosilasi dan biasanya serum feritin mengandung
jumlah besi yang sedikit (Andrew, 2008).
Walaupun asupan besi dari diet bervariasi dan perubahan pada aktivitas eritropoetik
yang juga bervariasi karena adanya kehilangan darah yang periodik ataupun hanya sesaat,
akantetapikonsentrasibesidiplasmanormalnyarelatifstabilpadarentang 10-30 µm. Kadar
besi rendah yang terjadi secara kronis menurunkan persediaan besi untuk eritropoesis dan
proses lainnya, menyebabkan timbulnya anemia dan disfungsi dari sel lain yang sensitif
terhadap besi. Konsentrasi besi yang konstan tinggi mengarah pada saturasi transferin
yang tinggi dan pembentukan NTBI dengan konsekuensi akan terjadi deposisi kelebihan
besi di hepar, kelenjar endokrin, miosit jantung dan jaringan lain. Kelebihan besi di sel
dapat menyebabkan kerusakan jaringan karena besi dapat mengkatalisis pembentukan
spesies oksigen reaktif, yang dapat menyebabkan kerusakan DNA, peroksidasi lipid, dan
oksidasi protein.

LIP (Labile iron pool)

Dalam keadaan bebas besi di dalam plasma maupun didalam sitoplasma sel
akan mengalami pengendapan (presipitasi) dan akan menimbulkan kerusakan sel,

10
oleh karenanya besi harus berada dalam ikatan dengan molekul tertentu (ligands). Di
dalam sirkulasi darah besi berada dalam bentuk kompleks dengan 3 protein utama yaitu
transferin, heme dan feritin. Disamping bentuk ini di dalam plasma dikenal juga bentuk
ikatan besi yang tidak melibatkan transferin yaitu yang disebut NTBI (non-transferrin
bound iron). NTBI ini memainkan peranan pentingnya terutama pada kondisi terjadi
kelebihan besi (overload iron). Namun demikian NTBI tidak hanya menyangkut tidak
adanya ikatan dengan transferin saja, tapi juga dengan molekul heme ataupun feritin,
sehingga penamaan NTBI menjadi kurang tepat.
Sedangkan di dalam sitoplasma, besi ditemukan dalam beberapa bentuk, yaitu
besi yang berada dalam vesikuler yaitu besi yang baru masuk ke dalam sel dari besi
dalam plasma karena ikatan kompleks transferin-besi dengan reseptor transferin. Bentuk
lainnya adalah besi yang diikat dalam molekul feritin yang merupakan besi simpanan
tubuh utama dimana satu molekul feritin dapat mengikat molekul besi maksimal sampai
4.500 atom. Hemosiderin merupakan molekul feritin yang diduga mengalami degradasi.
Bentuk kompleks besi lainnya didalam sitoplasma adalah kompleks besi yang berasosiasi
dengan protein prostetik lainnya dan kompleks ini dapat berpartisipasi dalam berbagai
reaksi biologis tubuh. Besi dalam bentuk ini diketahui dapat membantu proses katalisasi
dalam reaksi elektron transfer, sintesis DNA dan proses detoksifikasi. Bentuk kompleks
besi intra seluler yang terakhir adalah kompleks besi transit, yang juga disebut sebagai
labile iron pool (LIP) (Kakhlon, 2002).
Istilah LIP pertama kali dicetuskan Greenberg dan Wintrobe pada tahun 1946 dan
dikenalkan lagi oleh Jacobs tahun 1977 sebagai transient iron pool, bahkan akhir-akhir
ini diberi nama dengan chelatable iron karena sebagian besar metode pemeriksaannya
berdasarkan adanya ikatan dengan kelator metal. LIP (gambar 4) didefinisikan sebagai
senyawa besi yang terikat secara lemah dengan kelator yang berat molekulnya rendah
dan dapat dengan cepat melewati membran sel. Diduga kompleks ini mengandung besi
feri dan fero sekaligus yang berikatan dengan berbagai molekul ligan dengan afinitas
yang lemah. LIP ini hanya sekitar 3 – 5% dari total besi dalam tubuh (Kruszewski, 2004).
Kompleks besi ini merupakan besi yang mempunyai peran penting dalam kaitannya dan
hubungannya dengan besi vesikuler, besi simpanan dan kompartemen besi fungsional
intraseluler. Besi ini tidak ada kaitannya dengan protein penyimpanan besi feritin maupun
transferin, dan karenanya dapat juga disebut besi non-transferin intraseluler ( intracellular
NTBI) (Brissot et al., 2011).
Pergerakan dan fungsi yang terkait dengan keberadaan LIP di dalam sel masih
belum jelas diketahui. Untuk menghindari terbentuknya radikal bebas, besi harus diikat
dalam ikatan dengan molekul protein yang memadai. Molekul ini diduga merupakan ligan
yang berikatan dengan longgar dengan besi dan mempunyai berat molekul yang rendah
seperti sitrat, asetat, ion organik seperti fosfat dan karboksilat, polipeptida dan beberapa
komponen permukaan sel. Glutation juga dianggap merupakan komponen yang penting
untuk pengikatan besi intra seluler ini ( Kruszewski, 2004).

11
 Gambar 4. Keberadaan pool besi bebas (LIP)
di dalam sitosol (Wang dan Pantopoulos, 2011)

1. Penentuan LIP
Kadar LIP secara spesifik diperiksa pada sel hidup dengan menggunakan metode
mikroskop floresens dan kemudian diubah dengan menggunakan mikroskop laser sken.
Pemeriksaan non invasif lainnya dengan mengaplikasikan teknik sensor metal floresensi
menggunakan calcein. LIP, juga dikenal sebagai besi katalitik, awalnya didefinisikan
sebagai besi transional antara besi ekstra seluler dengan intra seluler dan umumnya
berikatan dengan molekul yang mempunyai berat molekul rendah. Namun secara umum
LIP adalah kumpulan senyawa besi baik dalam bentuk Fe+2 maupun Fe+3, yang berperan
pada proses siklus reduksi-oksidasi. Sifat ini yang menyebabkan besi menjadi senyawa
yang sangat berbahaya karena kemampuannya membentuk radikal spesies seperti radikal
hidroksil dan radikal lainnya. Walaupun kandungan besi total dalam tubuh manusia sekitar
3 – 5 gr, LIP hanya mengandung sekitar < 70 – 90 mg (Shah et al., 2008) atau sekitar <
5% ( 50 – 100 uM) dari total besi tubuh (Kakhlon et al., 2002). Diketahui bahwa kadar
ini akan meningkat pada banyak penyakit. Ada dua hal yang diketahui dari bukti-bukti
tentang peran LIP pada suatu kondisi penyakit yaitu adanya peningkatan kadar LIP pada
kondisi sakit dan dengan pengikat besi terbukti memberi efek proteksi sehingga diduga
ada hubungan kausa efek yang cukup meyakinkan antara peningkatan kadar LIP dengan
timbulnya penyakit. Hal ini sudah terbukti pada beberapa jenis penyakit seperti penyakit
gagal ginjal akut dan kronik, infark miokard akut dan penyakit neurodegeneratif seperti
Parkinson, Frederick Ataxia dan lainnya. Dari sini diduga nampaknya peran LIP dalam
timbulnya suatu penyakit adalah melalui kerusakan seluler (Shah et al., 2008).
Pengukuran LIP pada sel kultur memberikan informasi bahwa kadar LIP
dipertahankan dalam kisaran yang sangat sempit. Diduga kadar tersebut dipertahankan
secara berkeseimbangan untuk memenuhi kebutuhan sel akan besi disatu sisi namun
disisi lainnya mencegah kelebihan besi yang dapat sangat berbahaya bagi sel karena
dapat menimbulkan radikal bebas. Kadar LIP di monitor ketat oleh IRPs (Iron regulatory
proteins) dan akan dilakukan pengaturan dengan melakukan koreksi apabila ada kelebihan
atau kekurangan dengan mengaktifkan baik protein simpanan seperti feritin ataupun

12
transferin untuk mengambil besi dari luar sel. Kita ketahui bahwa IRPs mempunyai peran
sebagai regulator besi di tingkat seluler dengan berikatan dengan komponen IRE dari
mRNA untuk feritin, transferin maupun protein lainnya. Apabila kadar LIP rendah, maka
IRP akan mengikat IRE dari mRNA yang mengkode pembentukan protein transferin dan
DMT1 sehingga terjadi peningkatan ambilan besi dari luar sel, sebaliknya apabila kadar
LIP tinggi maka IRP akan berikatan dengan besi dan IRE akan mengalami degradasi
sehingga terjadi peningkatan translasi feritin dan besi akan diikat sehingga mencegah
kelebihan besi bebas yang dapat sangat berbahaya (Einstein et al., 2000). Pada beberapa
kondisi didapatkan juga adanya mekanisme kontrol LIP diluar IRP seperti didapatkan pada
kasus dengan ekspresi berlebih protein HFE pada penyakit Hemokromatosis herediter
dimana kadar LIP dimodulasi melalui reseptor transferin. Juga didapatkan adanya peran
sitokin seperti TNFa, IL-1, IL-6 pada kadar LIP.
Disamping masih merupakan misteri dari mana asal usulnya LIP, penentuan
sumber LIP masih lebih banyak diketahui dibandingkan dengan ligannya. Kebutuhan
yang konstan dan terus menerus akan besi untuk pembuatan protein-protein penting yang
mengandung besi akan memaksa suatu aliran besi yang permanen dari ekstra seluler
ke dalam sitoplasma. Karenanya ambilan besi merupakan sumber utama dari LIP. Pada
kebanyakan mamalia ambilan besi dilakukan melalui dua cara yang berbeda tergantung
jenis besinya dan juga jenis selnya sendiri. Besi yang terikat dengan transferin akan diambil
lewat reseptor transferin dan akan dimasukkan ke dalam sitoplasma sel. Sedang besi yang
tidak terikat dengan transferin akan dimasukan melalui DMT1. Adanya peningkatan
ambilan besi melalui DMT1 ini akan meningkatkan kadar LIP. Disamping sumber asupan
dari luar sel, sumber LIP yang lain adalah berasal dari protein-protein besi intraseluler.
Yang paling penting adalah feritin yaitu protein penyimpan besi yang dapat menyimpan
molekul besi sampai 4.500 atom per molekul. Feritin memainkan peran yang berbeda
tergantung kadar besi di dalam sel. Pada saat kadar besi seluler berlimpah maka feritin
akan berfungsi sebagai protein yang menyimpan besi sehinggga mencegah besi bersifat
toksik terhadap sel itu sendiri. Ekspresi yang berlebihan dari rantai berat (H) dari feritin
akan menurunkan kadar LIP dan akan menurunkan kadar H2O2 sehingga tidak terjadi
kerusakan DNA. Sebaliknya apabila kadar besi di dalam sel rendah, feritin akan bertindak
sebagai sumber besi yang sangat dibutuhkan untuk mensintesis protein dan ensim yang
mengandung besi, akan tetapi bagaimana proses pelepasan besi dari molekul feritin masih
belum jelas diketahui. Sumber LIP lainnya adalah protein heme yang banyak dijumpai di
dalam sel. Tidak seperti besi yang berasal dari feritin dan transferin, besi yang berasal dari
ikatan dengan heme ini akan masuk dalam reaksi Fenton yang akan menghasilkan radikal
bebas. Untuk mencegah toksisitas besi heme pada kondisi stres aksidatif dapat dilakukan
oleh ensim heme oksigenase, karena ensim heme oksigenase akan mengoksidasi protein
heme menjadi CO, biliverdin dan besi fero (Kruszewski, 2004).

2. Interaksi antara LIP dan produksi oksigen radikal dan efeknya pada kerusakan
sel
Kerusakan jaringan akibat induksi radikal oksigen memerlukan keterlibatan aktif
dari logam seperti besi. Strategi proteksi seluler untuk melawan efek oksidan adalah
dengan mengaktifkan ekspresi protein yang dapat mengikat besi yaitu feritin. Hal ini
terlihat pada studi dimana terlihat efek protektif dari feritin apabila polimer apo feritin
H ditambahkan pada kultur sel sehingga terjadi penurunan aktivitas oksidatif dan

13
peroksidasi lemak pada saat sel tersebut diberi larutan hemin. Dengan cara yang sama
seperti bagaimana faktor stres menginduksi enzim heme oksigenase, keluarnya besi
dari heme juga dapat meningkatkan kadar feritin. Pada kondisi radang, efek sitokin
terhadap ekspresi feritin relatif lebih kompleks. Dengan metode yang lebih maju dan
baru dalam menentukan kadar LIP, peran LIP dalam menimbulkan ROS dan kerusakan
yang timbul dapat diketahui melalui percobaan. Konsep ini di tes dengan menambahkan
H2O2 pada sel. Dari hasilnya dapat dilihat bahwa dengan peningkatan kadar LIP akan
diikuti dengan peningkatan produksi ROS, peroksidasi lemak (pembentukan MDA dan
akhirnya kematian sel). Kaitan antara LIP dan produksi ROS sangat kompleks, akibat
efek mutualistik dimana LIP tidak hanya potensial untuk merangsang timbulnya ROS,
tapi juga ternyata kadarnya sendiri dapat dipengaruhi oksidan atau reduktan yang bekerja
pada sumber besi tersebut, yang kemungkinannya adalah feritin. Pada saat pemaparan
dengan agen yang bersifat reduksi yang aktif akan terjadi peningkatan LIP bersama-sama
dengan peningkatan produksi ROS namun segera diikuti penurunan keduanya secara
paralel (Kokhlan, 2002). Mekanisme bagaimana besi bisa terlepas dari sumbernya dan
adanya pengaruh anion superoksid (O2”-) terhadap lepasnya besi dari feritin belum
sepenuhnya diketahui. Hal yang sama diperkirakan terjadi pada saat terjadi kerusakan
jaringan pada proses iskemia dan reperfusi akibat keluarnya besi dari sumbernya.
Banyak data klinik mendukung adanya peran LIP pada kerusakan sel yang timbul
akibat peningkatan produksi ROS melalui reaksi Fenton-Haber Weiss. Hal ini dapat
dilihat pada studi tikus dimana akibat ROS akan terlihat kerusakan pada sel hepatosit,
membran lisosom, mitokondria dan nukleus sel. Semua ini mendukung peran negatif
dari NTBI dalam menimbulkan kelainan pada berbagai penyakit, seperti laporan adanya
korelasi antara NTBI dengan kerusakan pada hepar dan jantung penderita dengan
talasemia (Zannineli et al., 2009). Tindakan plebotomi pada penderita dengan kelebihan
besi (hemokromatosis), kadang menimbulkan peningkatan sementara dari LIP dan hal ini
tentu akan berbahaya. Karenanya dikembangkan strategi yang lebih baik pada penderita
dengan iron overload tanpa mengkompromikan kadar LIP. Nampaknya kelasi besi oral
memberi harapan akan hal tersebut, seperti terlihat pada studi-studi kelasi besi pada
kasus-kasus kelebihan besi akibat kelainan darah (Zanninelli et al., 2009; Brissot et al.,
2011). Beberapa kondisi klinik yang dapat terjadi terkait dengan LIP dan radikal bebas
dapat dilihat pada bagian lain dari buku ini.

Besi mitokondria
Konsisten dengan evolusinya yang otonom, mitokondria dilengkapi dengan
transporter besi tersendiri(gambar 5).Ambilan besi ke dalammitokondriabergantung pada
protein membran dalam mitokondria yaitu mitoferin1 dan mitoferin2, dimana mitoferin1
dominan diekspresikan di sel eritroid dan mitoferin2 diekspresikan di berbagai sel lainnya
(Troadec et al., 2011). Di sel eritroid, mitoferin1 berinteraksi dengan transporter pengikat
ATP Abcb 10 dan dengan ferokelatase untuk membentuk jalur penghantaran besi untuk
pembentukan heme. Bagaimana heme diekspor dari mitokondria untuk digabungkan ke
hemoglobin dan hemoprotein lain tidak diketahui. Mitokondria juga mempunyai molekul
feritin tersendiri yaitu feritin mitokondria, yang mengatur cadangan besi lokal. Besi yang
sudah masuk kedalam sel akan digunakan untuk sejumlah fungsi metabolisme termasuk
sintesis heme, produksi hemoglobin dan perakitan kluster besi-sulfur. Sebagian besar dari
proses ini berlangsung didalam mitokondria dan mekanisme akumulasi serta penyimpanan

14
besi di mitokondria baru-baru ini telah ditemukan. Mitoferin, yang merupakan anggota
famili solute carrier dari vertebrata (SLC25A37) telah diidentifikasi dengan teknik
kloning posisi, dan diekspresikan sangat banyak pada jaringan hematopoietik. Sebuah
mutasi dalam gen mitoferin di ikan zebra bertanggung jawab atas fenotipe frascati yang
menunjukkan anemia hipokromik yang berat dan tertahannya maturasi eritroid karena
defek pada penyerapan besi mitokondria. Orthologues mitoferin (MRS2 dan MRS4)
juga dijumpai pada ragi dan gangguan dari gen ini menyebabkan gangguan produksi
hemoprotein dan sintesis kluster besi-sulfur di mitrokondria.

Gambar 5. Transportasi besi di mitokondria

(Ganz dan Nemeth, 2012)

Besi intraselular
Besi merupakan elemen yang penting dan dibutuhkan hampir semua organisme, baik
mikroba, tanaman, hewan maupun manusia. Besi merupakan komponen dari hemoglobin,
mioglobin, dan enzim-enzim yang mengkatalisir reaksi redoks untuk pembentukan energi
(misalnya sitokrom), serta berperan dalam proses sintesis DNA, transpor oksigen dan
elektron serta proses respirasi. Pada manusia, proses daur ulang besi dari hemoglobin
eritrosit yang sudah tua (sekitar 20 mg/hari) akan menyediakan cukup besi untuk sintesis
eritosit yang baru, dibandingkan dengan asupan besi dari diet (1 – 2 mg/hari) (Ganz,
2003; Ganz dan Nemeth, 2006). Sebagian kecil besi, sekitar 3 mg/hari, akan beredar di
sirkulasi dalam bentuk terikat transferin dan mengalami daur ulang tiap beberapa jam,
untuk memastikan penyediaan besi yang cukup untuk proses eritropoiesis (Babitt dan
Lin, 2010).
Perubahan pada availabilitas dan distribusi besi akan mempunyai efek yang penting
pada virulensi patogen dan respon imun terhadap infeksi, di mana interaksi ini dapat
terjadi secara langsung melalui hambatan pada pertumbuhan bakteri maupun secara tidak
langsung melalui pengaturan fungsi faktor transkripsi, seperti NF-κB dan HIF-1α. Pada
kondisi anemia penyakit kronik, penurunan kadar besi di sirkulasi akan mengurangi
ketersediaan nutrien yang dibutuhkan untuk mikroba patogen dan memberikan efek
protektif sebagai mekanisme pertahanan ini pertama terhadap infeksi.
Namun, besi intraseluler yang berada dalam bentuk bebas dan tidak terikat
pada feritin, mempunyai kemampuan untuk membentuk radikal bebas oksidatif yang
merusak komponen biologis yang penting, seperti protein, lipid dan DNA. Sebagaimana

15
digambarkan pada kasus kelebihan besi atau hemokromatosis. Ketika besi total di tubuh
melebihi 5-10 kali normal, kadar besi yang berlebihan di jaringan tubuh akan menyebabkan
kerusakan organ tubuh yang luas. Dengan demikian, tiap organisme harus mempunyai alat
pendeteksi beban besi internal dan memberi respon yang sesuai dengan mengendalikan
asupan dan penyimpanan besi (Roy dan Enns, 2000; Ganz dan Nemeth, 2006). Berkaitan
dengan adanya disfungsi seluler baik akibat defisiensi besi maupun kelebihan besi, setiap
organisme harus mempunyai suatu sistem untuk mempertahankan homeostasis besi yang
normal. Karena terdapat kekurangan jalur ekskresi besi pada mamalia, maka pengaturan
absorpsi besi dari duodenum dan daur ulang besi dari eritrosit yang sudah tua, berperan
penting dalam mempertahankan keseimbangan besi. (Leong dan Lonnerdal, 2004).
Pengendali homeostasis besi yang terpenting terletak di epitel duodenum, yang
merupakan tempat utama absorpsi besi. Pada bagian kripte epitel duodenum, terdapat sel
prekursor multipoten, selanjutnya beberapa diantaranya akan bermigrasi ke bagian villi
dan berdiferensiasi menjadi enterosit, seperti terlihat pada gambar 6. Enterosit inilah yang
berperan penting untuk regulasi absorpsi dan transpor besi (Roy dan Enns, 2000). Sel-sel
kripte ini akan memperoleh informasi tentang kebutuhan besi tubuh dari dua sumber, yaitu
stores regulator, yang mengatur kebutuhan besi tubuh yang normal dan cadangan besi
tubuh serta erythropoietic regulator yang mengatur kebutuhan besi untuk eritopoiesis.
Pada anemia akibat perdarahan, stores regulator akan mengirimkan signal ke enterosit
untuk meningkatkan absorpsi besi untuk mengatasi kehilangan besi melalui perdarahan,
sedangkan pada anemia akibat eritropoiesis yang inefektif, erythropoietic regulator akan
bekerja sehingga absorpsi besi meningkat. Kapasitas stores regulator untuk mengatur
absorpsi besi lebih rendah dibandingkan erythropoietic regulator (Park et al., 2006).

Gambar 6. Proses diferensiasi dari sel kripte menjadi sel enterosit di

permukaan lumen dari saluran cerna (Pietrangelo, 2004)

Regulasi absorpsi besi terjadi pada dua permukaan enterosit, yaitu membran apikal
dan membran basolateral. Membran apikal enterosit berperan untuk transpor besi dari
lumen intestinal ke dalam sel enterosit, di mana molekul transporter yang terpenting adalah

16
DMT1 (yang sebelumnya dikenal sebagai Nramp2 dan DCT1). Dalam sel enterosit, besi
dapat disimpan dalam enterosit sebagai feritin atau ditranspor ke plasma melalui membran
basolateral. Membran basolateral enterosit berperan untuk transpor besi dari sel epitel
duodenum ke seluruh tubuh, di mana feroportin (Ireg1) adalah molekul transporter yang
penting. Setelah diabsorpsi di duodenum, besi akan beredar di sirkulasi dalam bentuk
terikat transferin dan awalnya menuju sistem porta hepatik, yang merupakan tempat
penyimpanan besi yang utama. Sel hepatosit akan mengikat besi melalui TfR1 (transferrin
receptor 1) yang klasik, namun sebagian besar melalui TfR2 yang tersedia dalam jumlah
lebih besar. Tempat utama penggunaan besi adalah sumsum tulang, di mana besi diikat
olef TfR pada sel prekursor eritrosit dan digunakan untuk sintesis heme. Besi pada heme
selanjutnya akan didaur ulang melalui proses tertangkapnya eritrosit yang sudah tua pada
makrofag sistem retikuloendotelial. Besi dalam makrofag, dapat tersimpan di makrofag
sebagai feritin atau dilepaskan ke plasma, yang kemudian akan terikat transferin dan
beredar di plasma untuk digunakan kembali. Hati dan sistem retikuloendotelial merupakan
tempat utama penggunaan cadangan besi.

1. Ambilan (uptake) besi selular

Tf-Fe2 merupakan sumber besi utama bagi sel mamalia, yang didapatkan
melalui afinitas tinggi TfR1. Kompleks Tf-Fe2/TfR1 diinternalisasi clathrin-dependent
endocytosis. Proses pengasaman saat awal endosom memicu perubahan transferin dan
reseptor sehingga terjadi pelepasan besi. Besi bebas akan direduksi menjadi Fe2+ oleh
STEAP family of metalloreductases (Ohgami et al., 2005, 2006) untuk ditranspor ke dalam
sitosol melalui DMT1, dengan demikian DMT1 memiliki peran ganda dalam metabolisme
besi, sebagai protein membran apikal enterosit yang memperantarai penyerapan besi
sistemik dan sebagai protein endosom yang terlibat dalam transfer besi dari endosom ke
sitosol.
Apo-transferin dan TfR1 sebagian besar didaur ulang ke permukaan sel. Kinetika
optimal dari siklus transferin penting untuk akuisisi besi yang terikat transferin dan
memerlukan EXOC6, suatu anggota dari exocyst, suatu kompleks protein yang terlibat
dalam vesicular trafficking. Walaupun TfR1 bisa dijumpai di banyak sel, siklus transferin
sangat penting untuk transpor besi pada prekursor eritroid. Manusia dan tikus dengan
ekspresi transferin yang kurang akan terjadi penumpukan besi ke dalam jaringan non
hemopoetik seperti hati dan gangguan target lokus TfR1 seperti yang terlihat pada
tikus menunjukkan bahwa TfR1 diperlukan untuk diferensiasi eritroid, limfoid dan sel
neuroepitel, tetapi tidak terpakai untuk pengembangan jaringan lain, setidaknya selama
kehidupan janin. Hal ini berarti bahwa setiap sel dapat mempergunakan besi secara
independen. Studi genetika dan biokimia mendukung keberadaan dari jalur lain selain
melalui transferrin terhadap penyerapan besi. Sebelumnya DMT1 dianggap bertanggung
jawab terhadap penyerapan non transferring bound iron (NTBI) sel hati tetapi pemberian
besi pada hepatosit tikus dengan defisiensi DMT1 menunjukkan bahwa setidaknya satu
jalur alternatif independen terbukti ada (Gunshin et al., 2005). Transporter logam ZIP14
merupakan salah satu pilihan tetapi diperlukan validasi secara invivo.
Dalam keadaan timbunan besi sistemik L-type voltage-gated calcium channel
memperantarai masuknya besi-transferin ke dalam kardiomiosit. Pompa kalsium juga
berperan pada sel saraf. Menariknya, penghambat pompa kalsium seperti nifedipine
memobilisasi besi hati dan meningkatkan ekskresi urin pada timbunan besi pada tikus,

17
kemungkinan dengan meningkatkan transpor ion yang diperantarai DMT1 (Ludwiczek
et al., 2007). Temuan ini menunjukkan peluang terapi baru untuk pengobatan timbunan
besi sistemik. Receptor-mediated endositosis bentuk lain protein besi yang merupakan
sarana tambahan bagi jenis sel-sel tertentu untuk mengambil besi. Seperti misalnya
lipocalin2-dependent endocytosis of an iron-laden siderophore melalui reseptor lipocalin
SLC22A17 berperan dalam kelangsungan hidup sel-sel ginjal saat dilakukan kultur tetapi
ikaitan fisiologis jalur penyerapan besi ini masih belum jelas, karena ternyata dengan
hambatan pada lipocalin2, tikus yang bersangkutan masih dapat tumbuh normal. Feritin
serum masuk ke dalam sel melalui Scara5 (scavengerreceptor class A, member 5) dan
TIM-2 (T cell immunoglobulin and mucin domain containing 2) reseptor feritin (Li et al.,
2009).
Akhirnya, sel-sel dapat memperoleh besi dalam bentuk heme. Sifat dari pengimpor
heme pada enterosit masih belum jelas, sejauh ini SLC48A1 diidentifikasi sebagai satu-
satunya molekul impor heme yang bonafide (Rajagopal et al., 2008), dan inaktivasi gen
pada tikus dapat membantu untuk mengevaluasi fungsi in vivo pada mamalia. Sel juga
memperoleh heme secara tidak langsung. Makrofag mendapatkan heme dengan cara
fagositosis dan pengolahan sel darah merah yang mati. Di dalam plasma, hemoglobin
dan heme bebas yang berasal dari hemolisis intravaskular dibersihkan sistem scavenger
yang spesifik. Hemoglobin membentuk kompleks dengan haptoglobin kemudian
menuju ke sel-sel retikuloendotelial melalui CD163-mediated endocytosis (gambar 7).
Diantara molekul plasma lainnya, heme bebas terikat pada hemopexin dan kompleks ini
mengalami endositosis melalui reseptor CD91 pada permukaan makrofag, hepatosit, dan
jenis sel lainnya. Dengan demikian, sel-sel dapat terpenuhi kebutuhan besinya melalui
sistem serapan berbeda yang dioptimalkan untuk memenuhi kebutuhan besi seluler yang
spesifik.

Gambar 7. Ambilan besi di tingkat seluler (Schaible et al., 2004)

2. Ekspor besi selular

Pengeluaran besi dari dalam sel dapat terjadi pada berbagai macam sel, termasuk sel-
sel saraf dan eritroid, dimana hal ini sangat penting bagi sel untuk mempertahankan kadar
besi plasma. Sel-sel tersebut termasuk makrofag, enterosit duodenum dan janin dalam

18
pertumbuhan, dimana ekspor besi diperantarai extraembryonic visceral endoderm (ExVE)
dan sinsiotropoblas plasenta. Sel-sel ini mengekspresikan kadar feroportin (SLC40A1)
yang relatif tinggi, dan efek dari hambatan lokus Slc40a1 pada tikus mencerminkan suatu
fungsi feroportin yang unik, nonredundant dalam melepaskan besi dari sel (Donovan
dkk., 2005). Seperti diketahui, feroportin mentransports Fe2+ dan dibantu dengan peranan
hepaestin (enterosit) atau seruloplasmin (jenis sel lain) dalam memfasilitasi ekstraksi besi
dari kanal feroportin kemudian menambahkannya ke dalam plasma transferin. Kenyataan
bahwa aktivitas seruloplasmin dan hepaestin tergantung pada tembaga, menunjukkan
bahwa status tembaga penting dalam metabolisme besi. Selain pelepasan besi yang
diperantarai feroportin, sel tampaknya mampu mengekspor besi dalam bentuk heme.
Studi menunjukkan bahwa FLVCR1 meningkatkan pengeluaran heme. Peran fisiologis
ekspor heme masih belum jelas, namun FLVCR1 dibutuhkan tikus untuk diferensiasi
proeritroblast dan daur ulang besi heme makrofag (Keel et al., 2008). Sebagian kecil dari
besi selular dapat keluar dari sel dan terikat pada feritin, tetapi mekanisme dan fisiologis
dari pelepasan feritin masih belum jelas.

3. Penyimpanan besi selular

Penyimpanan besi dari “labile iron pool” (LIP) sitoplasma yang tidak terpakai atau
diekspor, disimpan dalam nanocavity feritin heteropolimer yang terdiri dari 24 subunit
rantai berat (FtH) dan rantai ringan (FtL) (Arosio dan Levi, 2010). Dua subtipe H (heavy,
21 kDa) atau L (light, 19 kDa) yang merupakan pusat inti dapat mengikat sampai 4.500
atom iron per molekul feritin. Kedua subunit feritin diekspresikan secara luas, namun
rasio ekspresinya bervariasi tergantung pada jenis sel dan responnya terhadap rangsangan
seperti peradangan atau infeksi. FtH1 mempunyai aktivitas ferroxidase yang diperlukan
untuk deposisi besi dalam nanocage, sedangkan FtL memfasilitasi nukleasi besi dan
meningkatkan turnover situs ferroxidase. Misalnya, hati dan limpa yang kaya subunit
L, sedangkan jantung kaya subunit H. Besi juga disimpan dalam bentuk insoluble dalam
bentuk hemosiderin, yang diduga berasal dari degradasi lisosomal feritin. Dalam kondisi
kelebihan besi, kadar yang terkandung dalam protein ini ditemukan meningkat secara
dramatis, khususnya dalam hati, pankreas dan jantung.
Hanya sedikit pemahaman yang diketahui tentang bagaimana besi diekstrak dari LIP
dan sampai pada feritin. Poly(rC)-binding protein1(PCBP1), suatu RNA-binding protein
berperandalamregulasiposttranskripsi, diperlukanuntukpemuatanbesipadaferitindalam
kultur sel dan dapat meningkatkan timbunan besi feritin secara in vitro (Shi et al., 2008).
Dibutuhkan penelitian lebih lanjut mengenai peranan PCBP1 sebagai metallochaperone
terhadap mineralisasi feritin secara in vivo. Feritin memenuhi kebutuhan sel dengan cara
menghambat kelebihan besi dalam bentuk redoks tidak aktif untuk mencegah kerusakan
sel dan jaringan, juga sebagai sumber besi yang melibatkan degradasi feritin proteasomal
dan lisosomal. Feritin sangat penting, terlihat pada kematian awal embrio tikus dengan
hilangnya FtH1. Mutasi pada 5‟IRE FtL menyebabkan dominant hyperferitinemia-
cataract syndrome. Mutasi terminal-C FtL menyebabkan feritinopati herediter, suatu
penyakit autosomal dominan neurodegeneratif onset dewasa yang ditandai dengan badan
inklusi feritin dan deposisi besi pada otak.
Homopolimer dari gen yang melakukan encoded feritin tipe-H dijumpai dalam
mitokondria (Arosio dan Levi, 2010). Seperti pada sitosol, feritin mitokondria (FtMt)
diduga melindungi organela terhadap toksisitas yang diperantarai besi.Berbeda dengan

19
FtH1 dan FtL, FtMt tidak diekspresikan secara luas, didapatkan hanya dalam jaringan
seperti testis, jantung, pankreas dan ginjal, tetapi tidak pada limpa, usus dan hati. Perbedaan
besar lainnya antara feritin sitosol dan mitokondria adalah ekspresi FtMt tidak (langsung)
dikendalikan IRPs.
Pengambilan seluler, penyimpanan dan pengeluaran besi ditentukan oleh kebutuhan
fisiologis dan metabolisme yang diperlukan pada berbagai jenis sel yang berbeda. Tidak
semua besi digunakan dalam proses metabolisme, sebagian disimpan sebagai cadangan
untuk digunakan saat kadar besi rendah dan untuk mencegah efek toksik dari besi bebas
dalam sel. Hepatosit berperan sebagai depo penyimpanan besi yang utama, meskipun
siklus transferin mungkin terlibat dalam akuisisi besi, namun pengambilan besi lewat
jalur NTBI tampaknya memainkan peran penting ketika kadar besi serum melebihi
kapasitas ikat transferin. Besi yang disimpan sebanyak 20 – 30 persen dari kadar besi di
dalam tubuh dan sebagian besar dari itu terikat pada feritin. Penyerapan dari usus hanya
menyumbang sebagian kecil dari besi terikat transferin dalam sirkulasi. Daur ulang besi
dari eritrosit yang tua juga memainkan peran penting dalam pemeliharaan besi. Pada
akhir umur 120 hari, eritrosit manusia mengalami perubahan pada permukaannya yang
menandai mereka untuk difagositosis dan dicerna makrofag di limpa dan hati. Di dalam
makrofag, besi terutama didapatkan dari heme melalui heme oxygenase (Ganz, 2007).
Logam transporter, NRMP-2 dan DMT-1 mengangkut besi melalui membran fagosomal
ke sitoplasma untuk disimpan di makrofag dalam bentuk terikat feritin. Besi yang
tersimpan ini pada akhirnya akan diangkut ke transferin, difasilitasi partisipasi feroportin
dan protein seruloplasmin (Donovan et al., 2005). Pengamatan pada anemia yang berat
dan akumulasi besi yang cepat pada tikus dengan defisiensi feroportin menunjukan bahwa
feroportin sangat penting untuk daur ulang besi.

4. Transport besi intraseluler

Pada sebagian besar sel eukariotik, penyerapan besi terjadi terutama melalui TF-
transferrin receptor (TFR)-mediated endocytic pathway. Peristiwa molekuler yang
berkaitan dengan terikatnya besi pada transferin (TF) dan pelepasan apotransferin ke
plasma untuk pemanfaatan kembali atau daur ulang, telah terbukti. Terdapat dua reseptor
TF, yaitu TFR-1dan TFR-2. TFR-1, dengan afinitas tinggi mengikat besi yang terikat TF,
adalah reseptor yang paling dominan terlibat dalam pengambilan besi pada sebagian
besar sel, sedangkan TFR-2 yang diekspresikan terutama di hati dan mengikat kompleks
TF-Fe (III) pada konsentrasi yang tinggi. Kematian embrio yang diamati pada tikus
yang dihilangkan TFR-1 nya lebih lanjut memperkuat pentingnya peran TFR-1 pada
pengambilan besi seluler (Hentze et al., 2004).
Untuk dapat ditransport ke sitoplasma atau mitokondria, besi feri harus direduksi
ke bentuk fero oleh ensim ferireductase. Studi terbaru mengindikasikan bahwa STEAP
(6- trans membrane epithelial antigen of prostate) protein 1 – 4 merupakan salah
satu ferireductase yang relevan, dimana STEAP 3 memiliki fungsi yang khusus pada
prekusor eritroid, dibantu barangkali oleh STEAP 2 dan STEAP4 (Ohgami et al., 2006).
Untuk mencapai sitoplasma, besi fero harus melewati membran vesikel. Pada banyak
sel, transporter besi (fero) yang tergantung proton yaitu divalen metal transporter-1
(DMT-1) nampaknya esensial untuk transport besi dari vakuola ke sitoplasma dimana
pada makrofag homolognya yaitu natural resistance-associated macrophage protein
(NRAMP1) ikut berkontribusi (Soe-Lin et al., 2009). Karena sifat kimianya yang reaktif,

20
besi dikawal di dalam sitoplasma (gambar 8), sebagian poly(RC)-binding protein (PCBP)
yang multifungsi (Shi et al., 2008). Secara khusus, PCBP1 memediasi pengantaran
besi ke feritin dan kedua PCBP1 dan 2 terlibat dalam penghantaran besi ke prolyl dan
asparaginyl hydorxylase (yang tergantung besi) yang memediasi reseptor oksigen.Tidak
diketahui bagaimana besi ditransport ke mitokondria. Di sel eritroid, terdapat bukti
adanya mekanisme “kiss and run” dimana besi dapat langsung ditransfer dari vesikel
endosomal ke mitokondria (Sheftel et al., 2007) namun tidak jelas bagaimana mekanisme
ini berkontribusi pada aliran besi ini ke dalam mitokondria dan apakah juga berfungsi di
tipe sel non eritroid.

Gambar 8. Protein chaperone (antara lain PCBP 1 dan 2) di dalam

sitoplasma yamg mengawal besi sehingga tidak merusak struktur
dalam sel (Caroline, available from www2.niddk.nih.gov)

Setelah Fe3+-TF mengikat reseptor pada membran sel, kompleks TF-TFR-1 yang
terinternalisasi dalam clathrin-coated pits membentuk vesikula endocytic. Di dalam
sel, kompleks ini diinternalisasi dalam endosome yang diasamkan H-ATPase vakuole
(V-ATPase) sehingga pH luminal turun menjadi sekitar 5,5. Proses pengasaman ini
menginduksi perubahan konformasi kompleks TF-TFR-1 dengan konsekuensi terjadi
pelepasan besi. Penelitian pada model tikus kloning mutan nm1054, menunjukkan sintesis
hemoglobin terganggu karena penurunan penyerapan besi, mengidentifikan bahwa
STEAP3 sebagai endosomal ferrireductase yang bertanggung jawab untuk reduksi feri
menjadi ion fero (Ohgami et al., 2005). Mutasi di STEAP3 memiliki implikasi terjadinya
anemia mikrositik karena kerusakan dalam pengiriman besi di retikulosit (Obgami et al.,
2005). Tetapi STEAP3 tidak diperlukan untuk pengambilan besi yang efisien pada sel
jenis yang lain. Hal ini menunjukkan adanya keberadaan sisa ferireduktase lain untuk
diidentifikasi. DMT1 endosomal mengangkut besi fero ke sitosol. Hal ini mengarahkan
pada langkah penting berikutnya pada pengangkutan besi, yaitu daur ulang TF, untuk
kembalimembawabesiuntukdiangkut. PadapHasamapotransferintetapterikat TFR1, dan
kompleks ini didaur ulang ke permukaan sel. Pada permukaan sel dengan pH plasma yang

21
lebih netral, apotransferrin berdisosiasi dari TFR1 dan siap untuk mengambil pengiriman
besi berikutnya. Patut pula dicatat bahwa terdapat beberapa sistem pengangkutan besi
diluar TF yang memfasilitasi pengangkutan besi di jaringan lain (Quidt et al., 2006).

Protein yang berperan pada transpor besi intra seluler

1. DMT1(Divalent Metal- Ion Transporter 1)

Divalent Metal- Ion Transporter 1, DMT1 (gambar 9) yang juga dikenal sebagai
divalen cation tranporter, (DCT1), natural resistence associated macrophage protein2
(NRAMP2) (Fleming et al., 1997) dan solute- linked carrier family 11 (proton-
coupled) pengangkut ion logam divalen, anggota 2 (SLC11A2) mengangkut besi fero
melintasi membran apikal epitel usus. Sebagai tambahan pada peran pentingnya dalam
penyerapan besi non heme, DMT1 juga diperlukan untuk pengeluaran besi yang terikat
transferin dari endosomal. Gangguan DMT1 pada tikus telah mengkonfirmasi perannya
baik dalam penyerapan besi di usus dan dalam proses pematangan prekursor eritroid
menjadi eritrosit matang (Gunshin et al., 2005). Fungsi ini didukung lebih jauh dengan
bukti yang menunjukkan bahwa mutasi pada DMT1 pada tikus mk/mk (Fleming et al.,
1997), tikus Belgrade dan manusia dapat menimbulkan anemia mikrositik. Setidaknya
ada empat isoform DMT1 melalui penggantian sambungan di ekson 16 dan kehadiran
dua bagian pembuka transkripsi mulai ekson 1A dan 1B berurutan. Sambungan pada
ekson 16 menimbulkan dua varian yang berbeda pada 19-25 asam amino terminal dan
3‟ untranslated region (UTR) mereka; salah satu variannya mengandung unsur responsif
besi (IRE = iron responsive element) di 3‟ UTR sedangkan lainnya tidak memiliki urutan
ini. Isoform yang mengandung IRE 3‟ bisa dipengaruhi regulasi sistem IRE-IRP. Keempat
isoform dapat dideteksi pada berbagai tingkat dalam sel epitel usus, dan sementara varian
berisi ekson 1A/IRE diperkirakan merupakan soform fungsional yang dominan pada
penyerapan besi diusus. Keempat isoform dapat mengangkut besi dengan efisiensi yang
sama. Dalam endosom intraseluler, tampaknya ada diferensiasi lokasi isoform DMT1
yang berbeda. Varian yang mengandung IRE terlokalisasi pada bagian akhir endosom
dan lisosom sedangkan isoform non-IRE berhubungan dengan reseptor transferin yang
ada pada awal endosomes (Srai et.al, 2012).

Gambar 9. Protein yang terlibat dalam homeostasis besi yang

terdiri dari protein transpor, protein untuk penyimpanan,
regulasi dan protein heme lainnya (Srai et al., 2012)

22
 Dalam usus, ekspresi DMT1 meningkat ketika kadar besi tubuh kosong . Hal ini
mungkin mencerminkan adanya IRE dalam 3 „UTR yang dapat mengikat IRP sitosol.
Sebagai tambahan selain perubahan jangka panjang dalam ekspresi, ada bukti yang baik
bahwa kadar DMT1 memiliki respon lebih cepat terhadap perubahan dalam komposisi
diet. Apa yang disebut hipotesis “blok mukosa” yang dirumuskan lebih dari 50 tahun
yang lalu diketahui melalui studi dimana pemberian besi oral dosis besar bisa mengurangi
penyerapan besi berikutnya. Dikatakan bahwa karena interval waktu yang singkat antar
dosis, dosis awal harus bekerja langsung pada enterosit matur yang berasal dari sel kripta.
Kajian yang lebih mutakhir dengan tikus yang diberi besi bolus dan dalam model kultur
sel, menunjukkan bahwa mekanisme utama untuk blok mukosa muncul dari redistribusi
DMT1 antara membran plasma dan kompartemen intraseluler. Bukti menunjukkan
bahwa DMT1 dibawa dari membran apikal sel epitel usus hingga akhir endosom/lisosom.
Mekanisme tersebut mungkin penting secara fisiologis untuk mengoptimalkan penyerapan
besi dari makanan sehingga sesuai dengan kebutuhan metabolisme tubuh (Frazer et al.,
2003).
Kontrol transkripsi gen pengangkut besi mungkin juga penting dalam mengatur
homeostasis besi usus. Dalam konteks ini, dua penelitian terbaru telah mengidentifikasi
peran hypoxia-inducible factors khususnya HIF2α-sebagai regulator lokal yang penting
yang merespon penurunan kadar besi intraseluler dan tekanan oksigen rendah dengan up-
regulating ekspresi DMT1dan reduktase besi DCYTB.

2. NRAMP1 (Natural resistence-associated macrophage protein)

Famili protein NRAMP memiliki dua anggota, NRAMP1 (SLC11A1) yang
memberikan resistensi terhadap infeksi mikobakteri, dan NRAMP2 (DMT1 atau
SLC11A2) yang mengangkut besi di membran apikal enterosit duodenum dan membran
endosomes yang mengandung transferin. Orthologues NRAMP ada dalam ragi (SMF1
dan SMF2) dan pada Drosophila melanogaster (Malvolio) dan semuanya diperkirakan
bertindak sebagai pengangkut ion logam (Nevo etal., 2006). NRAMP1 hampir secara
eksklusif diekspresikan pada makrofag dan neutrofil dimana pada saat aktivasi sel
tersebut, NRAMP itu akan direkrut ke membran phagosomal. Dari studi pada tikus
model, peningkatan kerentanan terhadap infeksi patogen intraseluler disebabkan
adanya substitusi asam amino tunggal (glisin menjadi asam aspartat) pada posisi 169,
yang terletak di domain transmembran keempat dari protein. Seperti anggota lain dari
keluarga NRAMP, NRAMP1 adalah protein pengangkut ion logam tapi cara kerjanya
masih belum jelas. Gros et al., mengusulkan bahwa NRAMP1 bertindak sebagai pompa
yang mengeluarkan logam (membrane efflux pump) di phagosomes sehingga membatasi
ketersediaan logam penting seperti Mn2+ dan Fe2+ bagi patogen. Sebaliknya, ada bukti
dari kelompok lain dimana NRAMP1 bertindak sebagai pompa masuknya logam untuk
meningkatkan produksi radikal oksigen melalui reaksi Fenton. Selanjutnya, penelitian
pada oosit Xenopus menunjukkan bahwa NRAMP1 dapat bertindak sebagai proton-
coupled antiporter tidak seperti anggota famili DMT1 yang bertindak sebagai suatu
symporter. Bukti terbaru menunjukkan bahwa kedua NRAMP1 dan DMT1 diperlukan
untuk daur ulang besi di makrofag yang efisien setelah terjadi eritrofagositosis (Soe-Lin
et al., 2010).
Polimorfisme NRAMP1 didistribusikan sepanjang seluruh urutan genom NRAMP1
dan kompleks pola linkage disequilibrium yang terdapat di dalam dan sekitar lokus

23
NRAMP1. Hal ini menjadi semakin jelas bahwa polimorfisme NRAMP1 mungkin
menjadi presdisposisi individu terhadap sejumlah infeksi (McDermid et al., 2006).
Diketahui bahwa faktor penginduksi hipoksia (HIF-1) mengatur variasi alelik dalam
ekspresi SLC11A1 dengan langsung mengikat mikrosatelit dinucleotides (GT/AC) dan
selama proses aktivasi makrofag karena infeksi. Karena itu diasumsikan bahwa HIF-1
mempengaruhi variasi pewarisan resistensi imun alami yang tergantung SLC11A1
terhadap infeksi dan inflamsi pada satu individu dan masyarakat.

4. STEAP (The six transmembrane epitheleal antigen of the prostate)

Suatu famili protein reduktase the STEAP family yang baru-baru ini telah
diidentifikasi dan, dengan pengecualian dari STEAP1, protein ini bertindak sebagai
reduktase besi in vitro. Salah satu protein, STEAP3, bertindak sebagai reduktase besi feri
endosomal di prekursor eritroid, mengkonversi besi yang terbebas dari transferin, dari
feri ke fero, sehingga dapat keluar dari endosomes melalui DMT1. Mutasi pada STEAP3
di nm1054 tikus menyebabkan anemia hipokromik mikrositik karena ketidakmampuan
prekursor eritroid untuk memanfaatkan besi yang terikat pada transferin. Peran penting
dari STEAP3 dikonfirmasi pada generasi tikus dengan STEAP3 knockout, yang seperti
juga tikus mutan spontan (nm1054) menunjukkan gambaran anemia.

4. Seruloplasmin
Peran penting tembaga dalam regulasi metabolisme besi telah diketahui selama
bertahun-tahun. Akhir akhir mulai dipahami dasar molekuler interaksi biologis antara
kedua logam tersebut yaitu besi dan tembaga. Pada hewan percobaan, defisiensi tembaga
dan kekurangan besi akan menimbulkan anemia dengan gambaran hematologi yang
sangat mirip. Faktor yang bertanggung jawab dalam etiologi dari kedua penyakit itu
diidentifikasi sebagai seruloplasmin, suatu protein pengikat multicopper dengan aktivitas
serum oksidase. Penelitian selanjutnya mengungkapkan bahwa seruloplasmin bertindak
sebagai feroksidase, mengkonversi Fe2+ menjadi Fe3+ dan meningkatkan tingkat ambilan
besi ke transferin. Penelitian lebih lanjut dengan perfused liver preparation menunjukkan
bahwa seruloplasmin secara nyata merangsang pengeluaran besi dari hati, menunjukkan
bahwa ia merupakan faktor penting untuk mobilisasi besi dari penyimpanan tubuh untuk
dimanfaatkan pada proses metabolik. Baru-baru ini, peran kunci seruloplasmin dalam
metabolisme besi telah dikonfirmasi dalam studi pada manusia dan tikus dengan produksi
seruloplasmin yang terganggu. Pada pasien dengan aseruloplasminemia, dan tikus dengan
ceruloplasmin-null, terjadi penumpukan besi di sejumlah organ, termasuk hati dan di
berbagai daerah di otak, serta hipoferremia dan gangguan eritropoesis (Harris, 2003).
Sementara seruloplasmin sering dianggap sebagai protein plasma, disintesis dan
disekresihati,bentukenzimkeduayangterikatpadamembraneglycosylphosphatidylinositol
(GPI)-anchor adalah GPI-seruloplasmin. Ensim ini terlokalisir pada permukaan astrosit
dalam sistem saraf pusat (SSP). GPI-seruloplasmin diproduksi melalui splicing alternatif
dari gen seruloplasmin dan sangat penting untuk pengeluaran besi dari sel-sel dalam
SSP. Secara mekanis, GPI-seruloplasmin dan serum seruloplasmin mungkin penting bagi
stabilisasi feroportin di membran plasma. Studi terbaru menunjukkan bahwa hilangnya
aktivitas seruloplasmin akan menghambat pengiriman besi keluar sel yang diperantarai

24
feroportin. Peran penting dari tembaga dalam regulasi metabolisme besi juga terlihat
pada spesies eukariotik. Studi genetika dari metabolisme besi dalam ragi Saccharomyces
cerevisiae telah menunjukkan bahwa protein pengikat tembaga Fet3, yang memiliki
urutan homologi seruloplasmin, diperlukan untuk penyerapan besi dengan afinitas tinggi.
Seperti seruloplasmin, Fet3 mempunyai aktivitas feroksidase yang menunjukkan bahwa
oksidasi dan reduksi besi sangat penting untuk gerakannya dalam melintasi membran
biologis baik dalam ragi maupun pada mamalia.

5. Frataxin
Ataksia Friedreich adalah gangguan autosomal resesif neurodan kardio-degeneratif
yang menyerang 1 diantara 40.000 orang dengan etnik kaukasia. Sebagian besar pasien
memiliki trinucleotide (GAA) ulangan dalam intron pertama pengkode gen frataxin, yang
mengarah ke akumulasi besi dalam mitokondria. Frataxin adalah protein dengan 210
asam amino ditemukan terutama pada membran mitokondria dan hadir sebagai protein
terlarut yang bebas (Wilson, 2006). Hubungan awal antara frataxin dan metabolisme besi
ditemukan pada studi menggunakan homolog frataxin ragi (Yfh1). Ragi yang kekurangan
Yfh1p menumpuk besi dan menunjukan penurunan kemampuan untuk mensintesis
kluster besi-sulfur. Dan frataxin dapat menggantikan Yfh1p dalam ragi, menunjukkan
bahwa mereka adalah homolog fungsional. Metabolisme manusia sangat bergantung
pada sejumlah enzim yang mengandung kluster besi-sulfur dan frataxin diduga bertindak
sebagai pengantar besi untuk perakitan kluster besi-sulfur dalam mitokondria. Salah satu
protein kunci besi-sulfur adalah ferokelatase, suatu enzim yang bertanggung jawab untuk
menggabungkan besi ke protoporfirin IX untuk membentuk heme. Riset terbaru telah
menunjukan bahwa frataxin dapat bertindak sebagai pasangan dengan afinitas pengikatan
yang tinggi untuk ferokelatase. Kedua hal ini mengindikasikan bahwa frataxin merupakan
protein penting baik untuk sintesis besi-sulfur maupun protein heme (Yoon et al., 2004).

6. Mitoferin
Besi yang sudah masuk kedalam sel akan digunakan untuk sejumlah fungsi
metabolisme termasuk sintesis heme, produksi hemoglobin dan perakitan kluster besi-
sulfur. Sebagian besar dari proses ini berlangsung di dalam mitokondria dan mekanisme
akumulasi serta penyimpanan besi di mitokondria baru-baru ini telah ditemukan.
Mitoferin, yang merupakan anggota famili solute carrier dari vertebrata (SLC25A37)
telah diidentifikasi dengan teknik kloning posisi, dan diekspresikan sangat banyak pada
jaringan hematopoietik. Sebuah mutasi dalam gen mitoferin di ikan zebra bertanggung
jawab atas fenotipe frascati yang menunjukkan anemia hipokromik yang berat dan
tertahannya maturasi eritroid karena defek pada penyerapan besi mitokondria.
Orthologues mitoferin (MRS2 dan MRS4) juga dijumpai pada ragi dan gangguan dari
gen ini menyebabkan gangguan produksi hemoprotein dan sintesis kluster besi-sulfur
di mitrokondria. Menariknya, riset Shaw et al., (2006) menunjukkan bahwa ekspresi
mitoferin pada murine dapat memperbaiki gangguan metabolisme besi dalam frascati
ikan zebra dan lebih jauh lagi bahwa mitoferin ikan zebra dapat melengkapi ragi mutan
MRS3/4 dari ragi dimana hal ini menunjukkan bahwa fungsi gen ini mungkin sangat
dipertahankan (conserved).

25
Penggunaan besi
1. Daur ulang besi
Makrofag bertanggung jawab untuk mempertahankan kadar besi plasma yang
adekuat. Mengingat bahwa kurang dari 10% kebutuhan harian zat besi dipenuhi oleh
penyerapan di usus, sisanya ditutupi oleh makrofag yang mendaur ulang besi secara
internal. Jumlah besi plasma hanya sekitar 10% seluruh besi yang digunakan sehari-
hari untuk eritropoiesis, yang berarti bahwa besi plasma mengalami turned over berkali-
kali setiap harinya. Makrofag memfagositosis eritrosit tua atau yang rusak dan
mengkatabolisme heme menggunakan hemoxygenase. NRAMP1 (natural resistance-
associated macrophages protein 1), suatu transporter logam divalen, homolog dengan
DMT1, diekspresikan pada membran phagolysosomal dan berperan dalam ekspor besi
dari vesikel fagositik (Soe-Lin et al., 2009). Ekspor besi fero dari makrofag keluar sel
terjadi melalui feroportin. Karena memainkan peran sentral dalam homeostasis besi
sistemik, ekspresi feroportin dalam makrofag mengalami regulasi pada berbagai tingkat,
yaitu: transkripsi feroportin diinduksi erythrophagocytosis dan besi heme, translasi
diatur sistem IRE/IRP, dan stabilisasi protein hepsidin. Ekspor besi melalui feroportin
difasilitasi fungsi multicopper oxidase seruloplasmin, suatu protein yang disintesis dan
disekresi hati. Pada tikus dan manusia yang kekurangan seruloplasmin dapat terjadi
akumulasi besi di hepatosit dan makrofag. Aceruloplasminemia menyebabkan anemia,
diabetes, gangguan ganglia basalis yang bersifat lambat, dan degenerasi retina.
Dalam kondisi normal, penggunaan daur ulang besi dari sel yang mati merupakan
sebagian terbesar dari peredaran besi pada manusia. Dengan waktu hidup eritrosit
120 hari, 20-25 mg besi dibutuhkan untuk mengganti 20 – 25 mL eritrosit yang harus
diproduksi setiap hari untuk mempertahankan kondisi stabil. Tipe sel lain juga mengalami
pergantian namun kandungan besinya yang jauh lebih rendah berkontribusi relatif kecil
pada perubahan besi. Kondisi perubahan besi dari daur ulang dapat meningkat sampai
dengan 150 mg/hari pada kondisi eritropoesis inefektif dimana jumlah prekusor eritroid
meningkat disertai dengan apoptosis prekusor eritrosit yang telah mengandung hemoglobin
di sumsum tulang dan memperpendek umur eritrosit (Beguinn et al., 1998).

2. Penggunaan besi untuk eritropoiesis

Besi yang berasal dari proses daur ulang secara fagositosis (25 mg/hari) terhadap
eritrosit yang tua merupakan sumber utama pembentukan hemoglobin dalam proses
eritropoiesis (gambar 10). Eritroid mendapatkan besi melalui reseptor transferin (TfR1)
dan ekspresi TfR1 ini sesuai dengan tingkat maturasi dari progenitor eritroid. Pada tikus
yang tidak mempunyai TfR1 ini akan mati karena anemia yang berat tapi pada keadaan
dimana reseptor ini jumlahnya sedikit atau adanya disfungsi dari komponen lain pada
siklus endositosis reseptor transferin ini (gangguan DMT1, STEAP3 atau EXOC6) akan
menyebabkan anemia mikrosistik sebagai akibat dari terganggunya proses penggunaan
besi. Pada manusia mutasi DMT1 menunjukkan gambaran yang hampir mirip dan
menyebabkan timbunan besi pada hepar. Disamping melalui TfR1 sel eritroblas juga
mendapatkan besi dari molekul feritin yang dilepaskan sel makrofag akan tetapi dari studi
hewan dan manusia didapatkan bahwa sumbangan besi feritin untuk eritroid tidak terlalu
penting. Sel eritroblas tidak hanya memerlukan besi tetapi juga bisa menangani besi dalam
jumlah yang banyak dimana di dalam sitoplasmanya besi secara langsung ditransfer dari
endosom ke mitokondria melalui mekanisme kontak dari kedua organel ini (kiss and run

26
mechanism) (Sheftle et al., 2007). Besi dimasukkan ke dalam mitokondria melalui protein
mitoferin1 (Mfrn1-SLC25A37) dan proses ini difasilitasi ABCB10 (ATP Binding Cassete
Sub family B member 10) dimana protein ini diperkirakan berfungsi untuk menstabilkan
mitoferin1. Timbunan besi pada mitokondria dapat terjadi apabila ambilan besinya tidak
diikuti dengan kemampuan menggunakannya baik untuk pembentukan heme maupun
pembentukan Fe/S cluster dan timbunan besi di mitokondria ini akan menyebabkan
terbentuknya cincin sideroblas yaitu sel eritroblas dengan akumulasi besi di sekitar
intinya dan hal ini terjadi pada X-linked sideroblastic anemia karena defisiensi ALAS2
(amino lifolenic acid synthase-2). Anemia dan cincin sideroblas juga bisa muncul apabila
terjadi gangguan pada protein glutaredoxin-5 atau ABCB7 yang merupakan protein yang
dibutuhkan pada pembentukkan Fe/S cluster. Walaupun sel eritroblas mengkonsumsi besi
dalam jumlah banyak tetap diperlukan suatu mekanisme pengamanan untuk menghindari
kelebihan besi atau heme. Besi yang berlebihan akan disimpan dalam bentuk feritin atau
diekspor ke luar feroportin dimana eritroblas mengekspresikan mRNA feroportin dengan
isoform1B yang tidak mempunyai 5‟IRE sehingga terhindar dari efek represi IRP (Zhang
et al., 2009). Isoform ini rentan terhadap degradasi hepsidin dan hal ini memungkinkan sel
induk prekursor mempunyai mekanisme untuk berespon pada ketersediaan besi sistemik
demikian pula eritroblas mempunyai kemampuan mengekspor kelebihan heme (seperti
yang terjadi apabila sintesis globin terbatas) dimana protein eksporternya diduga melalui
FLVCR (ferrine leucemia virus sub grup C cellular receptor). Penimbunan dari heme
pada stadium proeritroblas dapat menyebabkan apoptosis dan tikus dengan defisiensi
FLVCR akan menderita anemia makrositik hiperkromik disertai retikulositopenia dan
hambatan maturasi eritroid pada stadium eritroblas (Keel et al., 2008).

Gambar 10. Penggunaan besi intraseluler utamanya dipakai

untuk sintesis hemoglobin di mitokondria dan sisanya untuk
penggunaan lainya (Richardson et al., 2010)

3. Penggunaan besi intraseluler lainnya

Selmembutuhkanbesiyangdigunakanuntukdigabungkankedalamberbagaiprotein
besi, dimana besi bisa berada dalam bentuk kelompok besi-sulfur, besi heme atau molekul

27
prostetik yang menyerupai heme, atau dalam bentuk lainnya. Saat ini nampaknya bahwa
sebagian besar tipe sel di dalam tubuh secara otonom meregulasi ambilan besi mereka
sendiri semata-mata untuk memenuhi kebutuhan besi masing-masing yang bisa berbeda
dengan sel lainnya. Sel-sel ini tidak mengeluarkan jumlah besi yang cukup dan diduga
hanya melepaskan besi mereka bila terjadi kematian sel dan di daur ulang makrofag.
Sebaliknya, beberapa tipe sel yang spesifik menyediakan atau menyimpan besi untuk
memenuhi kebutuhan seluruh organisme, dan karenanya dilengkapi dengan kemampuan
untuk mengeluarkan besi ke cairan ekstraseluler dan plasma. Sel-sel yang mengeksport
besi meliputi sel epitel duodenum yang mengabsorbsi besi dari makanan, makrofag yang
mendaur ulang besi dari sel yang mati, dan makrofag serta hepatosit yang menyimpan
besi dan melepaskannya untuk memenuhi kebutuhan sistemik. Selama kehamilan,
sintiotrofoblas plasenta harus mentransport besi ibu ke sirkulasi fetus untuk memenuhi
kebutuhan besi untuk pertumbuhan dan perkembangan fetus. Sel-sel endotel yang
membentuk sawar darah otak juga secara selektif harus mentransport besi sebagaimana
sekarang diketahui bahwa konsentrasi besi di otak tidak terlalu meningkat pada kelebihan
besi sistemik. Prekusor eritrosit membutuhkan lebih banyak besi dibandingkan tipe sel-sel
lain karena masing-masing sel mensintesis lebih dari 1 juta molekul heme, dan karenanya
menghadapi tantangan homeostatik besi yang lebih besar (Ganz, 2012).
Hal yang belum dipahami dalam biologi besi adalah bagaimana pergerakan besi
dalam sel. Dalam sitoplasma sel, besi didapatkan terikat langsung dengan protein seperti
ribonukleotida reduktase, dan sebagian besi intraseluler masuk kedalam mitokondria
dimana besi ini akan digabungkan kedalam kelompok bioaktif heme dan Fe/S cluster.
Penelitian terakhir mengidentifikasi 2,5 dihydroxybenzoic acid sebagai bahan pengikat
besi pada siderofor mamalia yang dihubungkan dengan enterobaktin bakteri. Gangguan
biosintesisnya menyebabkan mitokondria kekurangan zat besi, sehingga transport besi
intraseluler ke dalam mitokondria sangatlah penting. Dalam eritroblas importer besi
mitokondria yang utama untuk biogenesis heme dan Fe/S cluster adalah Mfrn1. Mfrn1
diperlukan untuk eritropoiesis definitif (Shaw et al., 2006). Pengelolaan besi dalam
mitokondria juga belum sepenuhnya dipahami. Masuknya besi ke dalam protoporfirin
IX feroketalase untuk membentuk heme atau menuju mesin biosintetik Fe/S cluster
kemungkinan dibantu chaperone frataxin (FXN), suatu matriks protein yang mengalami
kerusakan pada penderita ataksia Friedreich‟s (Sheftel dan Lill, 2009).
Apakah ada bagian dari elemen besi yang keluar dari mitokondria, masih belum
diketahui. Namun demikian heme diekspor dari organel melalui suatu mekanisme yang
belum jelas dan heme akan digabungkan ke dalam protein sel. Demikian halnya Fe/S
cluster digunakan dalam banyak kompartemen subseluler. Apakah molekul ini berasal dari
mitokondria masih diperdebatkan karena organel pembuat beberapa komponen kelompok
Fe/S ini ditemukan di sitosol dan dapat meningkatkan sintesis atau perbaikan Fe/S cluster
diluar mitokondria (Sheftel dan Lill, 2009). Peran utama mitkondria dalam pembentukan
Fe/S cluster juga ditentukan ABCB7, suatu protein pada membran sebelah dalam (inner
membrane) yang diperlukan untuk pematangan sitosol tetapi bukan protein Fe/S cluster
mitokondria. Peran ABCB7 terhadap pematangan protein Fe/S cluster mitokondria belum
spenuhnya diketahui.
Dengan membuat heme dan Fe/S cluster, mitokondria merupakan organel subseluler
utama dalam pemanfaatan besi dan berperan dalam kontrol mekanisme besi intraseluler.
IRPs penting dalam menjaga persediaan dan fungsi besi mitokondria secara invivo

28
(Galy et al., 2010). Ketika biogenensis Fe/S cluster terganggu, terjadi akumulasi besi
dalam mitokondria yang dapat merusak organel. Suatu dugaan bagaimana mitokondria
mempengaruhi metabolisme besi intraseluler menyatakan bahwa sel mendeteksi adanya
kekurangan besi pada mitokondria melalui faktor Fe/S cluster dan berespon dengan
meningkatkan besi mitokondria. Sebuah heme intermediet juga diduga terlibat mengingat
pemasukan (loading) besi ke dalam mitokondria juga terjadi dalam sel eritroid yang
mengalami defesiensi heme yang berasal dari mutasi pada ALAS2 atau SLC25A38.
Pengalihan besi ke dalam mitokondria akan mengurangi besi di sitosol, sehingga
menstimulasi pengikatan IRP pada IRPs, demikian halnya bahwa gangguan metabolism
Fe/S cluster akan mengaktifkan IRP1. Hal ini akan meningkatkan penyerapan besi seluler
(TfR1, DMT1), mengurangi simpanan besi (feritin) dan ekspor (feroportin), sehingga
lebih banyak besi yang bisa didapat. IRPs melindungi mitokondria terhadap defisiensi
besi walaupun jalur lain masih mungkin bisa ikut berperan.
Dalam sel eritroid aktivasi IRP selanjutnya akan menghambat translasi ALAS2 dan
sintesis heme untuk menghindari penumpukan bahan metabolik intermediet toksik sampai
kecukupan akan besi di mitokondria terpenuhi. Sebaliknya gangguan biogenesis Fe/S
cluster dengan aktifitas IRP abnormal tinggi terlihat dapat mempertahankan kadar besi
yang tinggi, memicu pemuatan besi ke mitokondria yang berlebihan (overload), seperti
yang terlihat pada eritroblas dengan defisiensi glutaredoxin 5, hambatan dari ekspresi
ALAS2 dan sintesis heme. Bagaimana dan dengan apa perlindungan mitokondria terhadap
kelebihan besi masih belum jelas diketahui.

Sel yang berperan untuk keseimbangan besi

Empat kelompok besar sel (gambar 11) yang berperan menentukan jumlah dan
distribusi besi dalam tubuh adalah sel sel epitel duodenal (berperan dalam penyerapan
besi dari makanan); sel prekursor eritroid (berperan dalam penggunaan zat besi);
makrofag (berperan dalam penyimpanan dan penggunaan kembali zat besi); sel sel
hepatosit (berperan dalam penyimpanan besi dan regulasi endokrin). Tiap kelompok sel
ini berperan penting dalam keseimbangan siklus besi (Fleming, 2012).

Gambar 11. Metabolisme besi 4 sel utama : sel epitel, hepatosit,

makrofag dan sel eritroid. Walaupun semua sel tubuh mempunyai
kesamaan dalam keseimbangan besi namun masing sel yang berbeda
akan mempunyai fungsi spesifik (Anderson, 2010).

29
1. Sel epitel duodenum
Untuk memelihara keseimbangan siklus besi hanya dibutuhkan absorbsi besi dari
makanan sebesar 1 – 3 mg per hari sebagai pengganti besi yang hilang akibat deskuamasi
sel. Karena ketiadaan mekanisme fisiologis untuk mengekskresikan kelebihan besi maka
absorbsinya dari makanan diatur dengan sangat ketat. Besi dari makanan sebagian besar
akan diabsorbsi di duodenum. Zat besi yang telah direduksi pada membrane apikal
kemudian diabsorbsi ke dalam sel oleh divalent metal transporter 1 (DMT1). Besi
heme diabsorbsi melalui mekanisme yang belum dipahami dengan baik. Sebagian besi
yang diserap akan disimpan dalam bentuk feritin di epitel usus, yang kemudian hilang
seiring penuaan dan kerusakan sel. Transport besi dari sel epitel ke plasma terjadi melalui
feroportin. Besi yang diabsorbsi bersirkulasi dalam ikatan dengan transferin dan digunakan
terutama untuk precursor eritroid dalam sintesis heme. Makrofag merombak eritrosit tua
dan melepaskan besi dari heme untuk diekspor ke sirkulasi atau disimpan dalam bentuk
feritin.
Regulasi tiap langkah metabolisme besi (reduksi, absorpsi, penyimpanan dan
transport) diperantarai sinyal sinyal yang ditentukan oleh kadar oksigen sel epitel
duodenum, kadar besi intraseluler dan kebutuhan besi sistemik (Simpson, 2009). Kadar
oksigen epitel mengatur absorbsi besi lewat pengaruhnya terhadap Hypoxia inducible
factor 2α (HIF-2α), yang selanjutnya akan mengubah transkripsi DMT1 dan feroportin.
Kadar besi epitel mengatur absorbsi besi lewat pengaruhnya terhadap iron regulatory
protein (IRP) tipe 1 dan 2 dan pengaruhnya terhadap mRNAs yang mengkode DMT1,
feroportin, feritin dan HIF2α. IRPs yang berikatan pada IRE (iron responsive elements)
akan menentukan berlangsungnya proses translasi mRNAs untuk protein feroportin, feritin
dan HIF2α atau stabilitas dalam hal ini DMT1. Epitel duodenum juga mengekspresikan,
secara transkripsi, mRNAs yang lain untuk DMT1 dan feroportin, dimana mRNA ini
tidak mengandung IREs. Regulasi absorbsi besi secara sistemik diatur hormon hepsidin.
Hepsidin berikatan dengan feroportin yang kemudian terdegradasi sehingga mengurangi
jumlah besi yang ditransfer ke sirkulasi darah.

2. Prekursor eritroid
Prekursor eritroid adalah pengguna terbesar besi dalam tubuh. Sel prekursor eritroid
memiliki sejumlah besar TfR1 sebagai perantara masuknya feri-transferin kedalam
endosome untuk dirombak dan digunakan kembali. Pada asidifikasi endosome, besi
dilepaskan dan ditransport intra sel oleh DMT1. Sistem IRE-IRP memegang peran penting
pada prekursor eritroid dengan mengatur stabilitas mRNAs untuk pembentukan TfR1
serta translasi mRNAs menghasilkan 5-aminolevulinate synthase, enzim spesifik untuk
memulai sintesis Heme. Hal ini juga berarti memastikan pembentukan protopophyrin IX
(yang bersifat toksik) dalam jumlah yang sama dengan ketersediaan besi. Produksi heme
mutlak memerlukan transferrin-bound iron karena NTBI tidak dapat digunakan (Fleming,
2012). Aktivitas eritropoietik berperan sangat penting untuk ekspresi hepsidin.

30
3. Retikuloendotelial makrofag
Sel-sel retikuloendotelial adalah sel yang paling berperan dalam penyimpanan besi
akibat pengaruh hepsidin. Dalam siklus yang seimbang, sel-sel ini melepaskan 25mg zat
besi setiap hari. Karena jumlah zat besi yang bersirkulasi sangat kecil yaitu tidak lebih
dari 3mg maka artinya sel-sel retikuloendotelial adalah kompartemen besi yang paling
dinamis dengan perputaran (turning over) 10 kali per hari. Sel-sel retikuloendotelial
mendapatkan sebagian besar besi dari fagositosis sel eritrosit tua. Setelah diurai dari
heme, besi dapat disimpan dalam bentuk feritin atau beredar dalam sirkulasi. Feritin
adalah bentuk kompleks protein yang mengikat besi sebagai besi simpanan. Sistem IRE-
IRP meningkatkan translasi mRNA feritin sesuai kadar besi intraseluler. Beberapa hasil
penelitian mengindikasikan bahwa gangguan inkorporasi besi pada proses pembentukan
feritin akan menghasilkan bentuk feritin dengan kandungan besi yang rendah yang akan
dikeluarkan ke dalam darah sebagai serum feritin (De Demenico, 2011). Kadar serum
feritin memiliki makna diagnostik yang penting sebagai cerminan simpanan besi dalam
tubuh. Seperti telah diketahui sebelumnya transport besi dalam sel epitel duodenum dari
retikuloendotelial diperantarai feroportin dan diatur hepsidin.

4. Hepatosit
Sama seperti sel-sel retikuloendotelial, hepatosit juga adalah tempat penyimpanan
besi yang penting dalam bentuk feritin. Pada kondisi peningkatan saturasi transferin, NTBI
adalah adalah sumber besi utama bagi hepatosit. Hepatosit memegang peran sentral dalam
homeostasis besi atas fungsinya mengatur produksi hormon hepsidin. Hepsidin berperan
sebagai hormon hipoferemia dengan mengurangi pelepasan besi ke sirkulasi. Retensi besi
pada sel duodenum akan menurunkan absorbsi besi dari makanan, sedangkan retensi besi
pada sel makrofag akan mengurangi turnover besi. Produksi hepsidin hepatosit ditentukan
oleh adanya proses inflamasi, kadar besi, aktivitas eritrpoietik dan kadar oksigen seluler
(Fleming, 2012).
Keseimbangan besi yang melibatkan empat jenis sel utama dalam tubuh kita seperti
terlihat pada gambar 12, dimana keempat sel yang berperan penting dalam mengatur
ambilan besi di usus, transfer besi ke sel melalui ikatan dengan transferin untuk diedarkan
ke sel yang membutuhkan besi terutama sel eritroid untuk pembuatan sel darah merah dan
ke sel hepar yang akan disimpan dengan berikatan dengan protein feritin apabila tubuh
kelebihan besi dan sel makrofag yang mendaur ulang sel darah merah yang sudah tua
untuk menyediakan besi yang lebih banyak untuk eritropoiesis.

31
 Gambar 12. Diskripsi umum tentang homeostasis besi
Bagian tengah gambar menggambarkan aliran zat besi ke dalam tubuh (melalui usus kecil), ke
transferin (TF), ke tempat utama pemanfaatannya (sumsum tulang eritroid), ke eritrosit yang
beredar, ke makrofag jaringan yang memfagosit eritrosit yang menua dan mendaur ulang besi
(limpa), ke penyimpanan dalam hepatosit, dan kembali ke TF melalui mobilisasi simpanan besi.
(A) Transportasi besi nonheme melintasi enterosit usus. (B) Eritrofagositosis dan daur ulang besi
dalam makrofag jaringan. Cairan oval dalam sitoplasma merupakan depo penyimpanan protein
feroportin dalam sel. (C) Transportasi besi hepatosit, dengan panah menunjukkan bahwa baik
impor maupun ekspor tidak dipahami dengan baik. (D) Penyerapan besi melalui siklus transferin
di eritroblas (Andrews, 2008).

Penelitian molekuler awal mengenai metabolisme besi difokuskan pada 2 molekul

yang jumlahnya berlimpah dan mudah untuk diisolasi yaitu transferin dan feritin. Kedua
molekul ini sekarang digunakan secara klinis dalam menguji status besi. Feritin dan
transferin menjaga besi untuk tetap nonreaktif, sehingga menghalangi reaksi kimia
Fenton yang memicu pembentukan radikal oksigen. Namun keduanya melakukannya
dengan cara yang sangat berbeda. H-feritin sedikit lebih besar dari L-feritin, dan memiliki
aktivitas feroksidase yang penting bagi pergerakan besi ke dalam inti solid dari protein.
Feritin kebanyakan digunakan untuk penyimpanan dalam sel, namun jumlah yang sangat
kecil memasuki jalur sekretorik yang berbeda, ditujukan untuk glikosilasi dan dilepas
ke dalam serum. Selain dari perannya yang berguna sebagai indikator semikuantitatif
untuk simpanan besi, kegunaan biologis serum feritin masih belum diketahui. Reseptor
feritin terdapat pada limfosit dan beberapa jenis sel lain, tetapi fungsi fisiologis mereka
belum sepenuhnya diketahui. Feritin juga merupakan prekursor hemosiderin, agregat
heterogen dari besi, komponen lisosomal, dan produk lainnya dari proses intraseluler.
Sebaliknya, transferin secara aktif disekresikan hepatosit (sel hepar) yaitu sel-sel yang
mengekspresikan transferin dalam jumlah besar. Transferin juga diproduksi di sisi sawar
darah/testis, sel Sertoli, dan sawar darah/otak, beberapa jenis sel yang berbeda. Transferin
berperan dalam berbagai tujuan yang umum untuk ikatan besi, menjaga kelarutannya
dalam lingkungan cair dan mengantarkannya ke jaringan. Molekul transferin mamalia
memiliki 2 lobus pengikat besi yang sejenis, masing-masing mampu mengikat satu
atom.

32
 Meskipun banyak jaringan mengekspresikan TfR1 pada kadar yang rendah, relatif
sedikit jenis sel yang sangat tergantung pada siklus transferin untuk penyerapan zat besi.
Gangguan yang ditargetkan pada gen TfR1 pada tikus menunjukkan bahwa sebagian
besar jaringan berkembang secara normal tanpa TfR1, kecuali prekursor eritroid, sel-sel
limfoid awal, dan sel-sel neuroepitelial membutuhkan TfR1 untuk diferensiasi (Ned et al.,
2003). Kemungkinan peran TFR1 pada eritropoiesis sangat jelas dimana siklus transferin
berperan untuk mengkonsentrasikan besi di sekitar DMT1 untuk memaksimalkan
asimilasi besi untuk produksi hemoglobin. Namun, kurang jelas mengapa limfopoiesis
dan perkembangan saraf memerlukan TFR1.
Di masa lalu diasumsikan bahwa besi yang diasimilasi prekursor eritroid dimasukkan
ke dalam hemoglobin, dan tetap berada di dalam sel eritrosit sampai eritrosit mengalami
penuaan. Namunbaru-baruini, Quigleydankawan-kawan(2004) telahmenjelaskanadanya
eksporter heme, FLVCR (feline leukemia virus C receptor), yang tampaknya diperlukan
untuk perkembangan eritroid normal. Diperkirakan bahwa eritroblas memerlukan katup
pop-off untuk kelebihan heme untuk menghindari toksisitas. Gangguan terhadap gen
yang mengkode FLVCR pada tikus menunjukkan pentingnya protein ini in vivo (Keel,
2008). Tikus tanpa FLVCR mengalami kegagalan eritropoiesis definitif, menyebabkan
kematian janin. Menariknya, janin menderita kelainan kraniofasial dan tungkai yang
mengarah pada anemia Diamond-Blackfan. Ketika gen FLVCR diinaktivasi setelah
kelahiran, hewan mengalami anemia makrositik yang parah, menyiratkan bahwa ekspor
heme penting untuk eritropoiesis normal.

Mempertahankan keseimbangan besi dalam tubuh

Mamalia tidak memiliki jalur fisiologis apapun untuk ekskresi besi, sehingga
keseimbangan besi diatur tergantung pada tingkat penyerapan besi. Pengaturan yang
tidak tepat dari penyerapan besi menyebabkan defisiensi atau kelebihan besi. Diyakini
bahwa tiga pengatur (regulator) yang berperanan pada pemeliharaan keseimbangan besi
(Andrews, 1999).
Yang pertama disebut dengan pengatur makanan (dietary regulator). Telah
diketahui sejak lama bahwa sejak penyerapan makanan yang mengandung besi, kapasitas
penyerapan enterosit bersifat resisten dalam penyerapan besi tambahan selama beberapa
hari. Fenomena ini juga digambarkan sebagai hambatan mukosa (mucosal block),
mungkin merupakan hasil dari penumpukan besi intraseluler. Besi intraseluler yang tinggi
dapat menekan pelepasaan DMTI yang diperantarai IRE-IRP (Frazer et al., 2003) karena
DMTI mengandung IRE pada 3‟ UTR di dalam mRNAnya.
Petunjuk yang kedua disebut pengatur persediaan (store regulator) yang mengontrol
pengambilan besi sebagai respon untuk persediaan besi dalam tubuh. Diketahui dengan
jelas bahwa dalam kondisi kekurangan besi, penyerapan besi meningkat 2 sampai 3 kali
secara signifikan. Ketika persediaan besi dalam tubuh sudah terpenuhi, maka penyerapan
besi kembali seperti semula. Hal ini di hipotesiskan bahwa tipe pengaturan ini memerlukan
penyusunan dari prekusor sel kripte di epitelial duodenum setelah mendeteksi sinyal
saturasi plasma transferin (Roy dan Enns, 2000).
Yang ketiga disebut dengan pengatur eritropoeisis (erythropoietic regulator)
yang mengatur penyerapan besi sebagai respon terhadap eritropoeisis. Karena sebagian
besar besi dalam tubuh digunakan sumsum tulang untuk hemoglobinisasi sel darah
merah, maka tidaklah mengejutkan bahwa regulator ini memiliki fungsi yang dominan

33
didalam mengontrol keseimbangan besi. Dengan kata lain, pengatur eritropoeisis
memiliki kapasitas yang lebih besar untuk meningkatkan penyerapan besi dibandingkan
dengan pengatur penyimpanan (stores regulator) (Andrews, 1999). Lagipula, pengatur
eritropoeisis meningkatkan penyerapan besi secara independen dari penyimpanan besi
didalam tubuh. Alasan untuk penimbunan besi secara patologis yang berkaitan dengan
eritropoeisis yang inefektif (seperti sindrom talasemia, anemia kongenital diserutropoetik,
anemia sideroblastik atau atransferinemia) adalah peningkatan penyerapan besi
walaupun keadaan penyimpanan besi masih penuh. Akhir-akhir ini, protein baik pengatur
penyimpanan maupun eritropoeisis telah ditemukan yaitu hepsidin, suatu peptida kecil
yang bersirkulasi yang dihasilkan dari hati (Ganz , 2003).

Pengaturan keseimbangan besi di tingkat seluler

Berlawanan dengan homeostasis besi sistemik, homeostasis besi di tingkat seluler
menjamin bahwa jumlah besi yang cukup namun tidak berlebihan diambil masing-masing
sel untuk memenuhi kebutuhannya masing-masing untuk sintesis feroprotein. Sistem
regulasi yang telah berkembang tergantung pada regulasi posttranskripsional lewat
interaksi iron-regulatory protein (IRP1 dan IRP2) dengan iron-regulatory elemen (IRE)
dari mRNA protein yang mengkode beberapa transporter besi penting, seperti feroprotein,
dan ensim-ensim yang terlibat dalam jalur penggunaan besi. Sistem IRE/IRP secara efektif
meregulasi ambilan besi, menyediakan tempat untuk menyimpan kelebihan besi pada
feritin, dan mengkoordinasi sintesis heme, kelompok besi-sulfur, dan feroprotein lainnya
sesuai dengan ketersediaan besi. Sistem yang terlibat secara efektif bekerja menurunkan
pengeluaran limbah dari sintesis energi dan substrat, dan untuk mencegah akumulasi
senyawa toksik besi.
mRNA target yang mengandung IRE membentuk karakteristik stuktur “stem-loop”
baik di region 5‟, dimana pengikatan dengan IRP akan menekan translasi dan menurunkan
sintesis protein, ataupun di regio 3‟ dimana pengikatan IRP mencegah endonuklease untuk
memecah daerah yang sensitif dari mRNA target dan meningkatkan sintesis protein. IRP1
dan IRP2 secara struktur berhubungan namun berinteraksi dengan besi dengan cara yang
berbeda. Kedua protein terikat pada IRE saat kadar besi seluler rendah. Dengan adanya
besi, IRP1 mengikat kelompok besi-sulfur, tidak mengikat IRE, dan bertindak sebagai
enzim aconitase yang mengkonversi sitrat menjadi isositrat di siklus Kreb. Sebaliknya,
IRP2, diproses oleh kompleks yang tergantung besi kemudian didegradasi di proteosom.
Spesifikasi ganda IRP1/aconitase dapat memiliki fungsi pada regulasi eritropoesis
dengan adanya besi, karena produk pembelahan aconitase yaitu isositrat dapat melawan
beberapa efek supresi akibat kekurangan besi pada eritropoesis dan penghambatan
aktivitas enzimatik aconitase memiliki efek yang berlawanan (Bullock et al., 2010).
Banyak target mRNA dari protein besi yang diregulasi sistem IRP/IRE (Sanchez et al.,
2011) dan terbagi atas tiga kelompok: (1) protein yang terlibat dalam pengambilan besi,
umumnya berikatan dengan IRE di regio 3‟ menyebabkan peningkatan sintesis protein
selama terjadinya kekurangan besi di tingkat seluler; (2) protein yang terlibat pada
penggunaan dan penyimpanan besi, akan berikatan dengan IRE di regio 5‟, menyebabkan
represi sintesis protein selama besi tidak tersedia; dan (3) protein yang terlibat untuk
ekspor besi, berikatan dengan IRE juga di regio 5‟ dan represi sintesis protein selama
kekurangan besi. Protein yang merupakan subjek dari regulasi IRE/IRP meliputi TfR1

34
dan DMT1 (terlibat dalam ambilan besi seluler), aminolevulinic acid synthase2 (ALAS2)
(yang mengkatalisis langkah pertama jalur sintesis heme di sel eritroid), rantai berat H dan
ringan L dari feritin (yang terlibat dalam penyimpanan besi), dan feroportin (eksporter besi
yang diekspresikan di jaringan dan sel yang terlibat dalam ekspor besi ke plasma). Efek
kumulatif dari respon IRE/IRP selama defisiensi besi seluler adalah untuk meningkatkan
ambilan besi seluler, memobilisasi besi dari cadangan di sel, menurunkan penggunaan
besi, dan saat besi menjadi cukup atau berlebihan adalah untuk membalikkan respon-
respon tersebut dan mengarahkan lebih banyak besi ke tempat penyimpanan dan ekspor
seluler. Regulasi lebih detail tentang impor dan ekspor besi dicapai dengan perbedaan
tempat pembelahan dari target mRNA di jaringan yang berbeda-beda, baik melibatkan
ataupun tidak melibatkan IRE. Sebagai contoh, adaptasi sistemik terhadap defisiensi besi
difasilitasi isoform mRNA feroprotein yang tidak mengandung IRE, yang memungkinkan
sel epitel duodenum mengeluarkan besi ke plasma untuk kebutuhan sistemik walaupun
sel epitel tersebut merasakan adanya sinyal kekurangan besi, dan hal yang sama terjadi
yaitu transfer besi dari sel eritroid ke jaringan lain yang lebih membutuhkan besi (Zhang
et al., 2009).

Sistem IRP-IRE
Protein mRNAyang mengkode TfRI (namun tidak untuk TfRNA 2) mengandung
(IREs) pada 3‟untranslated regions (UTRs) dan feritin (baik rantai H maupun L),
mengandung (IREs) pada 5‟untranslated regions (UTRs) seperti yang terlihat pada gambar
13. Ini merupakan susunan struktural dari 30 nukleotida yang melipat dan membentuk
putaran dengan suatu urutan 5‟ CAGUGN-3‟ (C dan G yang digaris bawahi berinteraksi
dengan ikatan hidrogen) dan suatu tangkai yang cukup stabil (đ G = - 7 kcal/mol), disela
(interuppted) C tersisa yang tidak berpasangan (Johansson dan Theils, 2002).
Motif struktur IRE memberikan suatu tempat ikatan bagi dua protein pengatur besi,
yaitu IRPI dan IRP2 yang diaktivasi apabila sel kekurangan besi untuk berikatan dengan
daya gabung yang kuat (Kd = 10-12M) dengan IREs. Interaksi IRE-IRP menstabilkan TfRI
mRNA yang tidak stabil, yang mengandung lima salinan IRE pada kompleks 3‟UTRnya
dan ini merupakan satu-satunya mRNA dengan IRE yang multipel. Sebagai hasilnya,
ekspresi TfR1akan meningkat dan sel yang kekurangan besi mendapatkan besi dari
transferin. Di sisi lain, interaksi IRE-IRP pada 5‟UTR dari mRNA feritin secara spesifik
menghambat translasi ini dan sel yang kekurangan besi tidak memproduksi feritin.
Sebaliknya pada sel yang penuh dengan besi IRP1 dan IRP2 menjadi tidak teraktivasi,
sehingga memungkinkan degradasi mRNA TfRI dan sebaliknya mRNA feritin ditranslasi
sehingga terbentuk protein feritin untuk menyimpan kelebihan besi. Respon ini
menghambat pengambilan besi lebih lanjut dari transferin dan mendukung penyimpanan
besi intraseluler yang berlebihan.
Sistem IRE-IRPjuga beroperasi diluar kontrol dari proses ambilan dan penyimpanan
besi di sel. Ini terbukti dengan diidentifikasikannya tambahan mRNAs lainnya yang
terutama mengkode protein besi untuk keseimbangan energi (Johansson dan Theils,
2002). mRNA protein yang mengkode ALAS2 dan mitochondrial acotinase mengandung
suatu IRE pada 5‟UTR nya. Sebagai tambahan, mRNA yang mengkode transporter besi
DMT1 mengandung IRE yang bersifat tidak lengkap pada 3‟ dan feroportin mengandung
IRE yang bersifat tidak lengkap pada daerah 5‟ UTR nya. Menariknya, hilangnya 58 bp

35
dalam feroportin IRE yang disebabkan radiasi dikaitkan dengan anemia hipokromik
mikrositer pada mencit homozigot dan polisitemia pada mencit heterozigot (Mok et al.,
2004).
Dua jenis IRP yaitu IRP1 dan IRP2 yang telah dikenal,berbagi urutan homologi
namun memiliki sifat yang berbeda. Pada saat penemuannya, IRP1 dikenal memiliki
kemiripan yang kuat dengan akonitase, sebuah enzim mitokondria yang bekerja pada
siklus asam trikarboksilat. Menariknya, IRP1 juga memiliki aktivitas akonitase,
membuatnya menjadi kandidat utama untuk akonitase sitoplasma. Tetapi aktivitas ikatan
akonitase dan IRE sama-sama eksklusif, dimana hal ini memberikan petunjuk bahwa
perubahan pengaturannya memerlukan proses yang sangat jeli. Mirip dengan sejumlah
protein yang mengandung besi lainnya, IRP1 juga membentuk sebuah kelompok besi-
sulfur (4Fe-4S). Kelompok besi-sulfur terbentuk ketika besi jumlahnya berlimpah, tetapi
dipecah ketika besi langka. Bahwa aktivitas akonitase dari IRP1 muncul hanya ketika
kelompok besi-sulfur lengkap, dan jika tidak, IRP1 bertindak sebagai protein pengikat
RNA, yang mengenali IREs. IRP2, di sisi lain, tidak membentuk kelompok besi-sulfur.
Sebaliknya, aktivitasnya diatur pada tingkat stabilitas protein. Dalam kondisi besi
rendah IRP2 berakumulasi, tetapi ketika besi berlimpah memicu degradasi IRP2. Masih
belum sepenuhnya jelas apakah petingnya memiliki 2 IRPs, namun penelitian terbaru
menunjukkan bahwa keduanya dapat berespon secara berbeda pada rentang fisiologis
tekanan oksigen yang relevan (Meyron-Holtz et al., 2004). Keduanya juga mungkin
memiliki selektivitas target yang agak berbeda diantara mRNA yang mengandung IRE.
IRE feritin terletak di hulu dari start kodon untuk translasi protein. Muckenthaler
dan kawan-kawan menemukan bahwa IRP mengikatnya secara sterik dan menghambat
rekruitmen subunit ribosomal kecil ke kompleks inisiasi, sehingga mencegah translasi.
Akibatnya, produksi protein feritin dibatalkan dalam keadaan besi yang rendah ketika
sejumlah kecil zat besi intraseluler diperlukan untuk fungsi selular. Di sisi lain, ketika besi
berlimpah, represi translasi dilepaskan dan subunit feritin yang baru dibuat bergabung
untuk menyediakan kapasitas penyimpanan besi.
Sistem pengaturan IRE/IRP juga digunakan untuk mengontrol ekspresi protein
lainnya seperti terlihat pada tabel 1. Yang banyak dipelajari adalah TFR1, yang memiliki
beberapa IRES di 3‟ UTR dari mRNA-nya. Dalam hal ini, regulasi IRP bekerja dengan
cara yang sangat berbeda. Dalam kondisi besi yang rendah, pengikatan IRP tidak memiliki
efek langsung pada translasi, melainkan melindungi mRNA TFR1 dari pembelahan
endonukleolitik. Ketika besi berlimpah, nuklease menyerang urutan mRNA yang kaya
akan A-U yang berdekatan dengan IRE dan mendestabilisasi mRNA TFR1. Dengan
demikian, TFR1 lebih banyak dapat diproduksi ketika sel-sel membutuhkan zat besi,
namun ekspresi TFR1 akan terganggu ketika sel penuh dengan besi. mRNA lainnya
yang mengkode protein penting dari metabolisme besi telah terbukti memiliki 5‟IREs
(misalnya, feroportin, asam aminolevulinik sintase) atau 3‟ IREs (misalnya, DMT1),
meskipun regulasi mereka dengan sistem IRE/IRP belum dipelajari secara mendalam
(Leipuviene dan Theil, 2007).
Mungkin yang mengejutkan, gangguan yang ditargetkan pada gen IRP1 pada tikus
tidak menghasilkan kelainan fenotipik yang jelas (Meyron-Holtz et al., 2004). Sebaliknya,
gangguan yang ditargetkan terhadap IRP2 menyebabkan gangguan homeostasis besi
ditandai dengan anemia mikrositik hipokromik dan gangguan neurodegenerative pada usia
lanjut (Cooperman et al., 2005). Ketika gen yang mengkode kedua protein diinaktivasi,

36
tikus mutan meninggal pada awal perkembangan embrio, menunjukkan pentingnya
keseluruhan protein ini in vivo.
Mutasi IRE spontan telah ditemukan pada manusia dan tikus. Studi menunjukkan
bahwa gangguan dari IRE L-feritin menyebabkan penyakit katarak-hiperferitinemia,
dengan temuan mata yang menonjol dan peningkatan feritin serum tetapi tidak ada bukti
gangguan homeostasis besi. Gangguan dari IRE H-feritin dalam satu keluarga Jepang
dikaitkan dengan gangguan kelebihan besi yang bersifat familial. Menariknya, mutasi
yang menghambat pembentukan IRE feroportin pada tikus menyebabkan gangguan yang
tidak biasa dan kelainan kompleks homeostasis besi, hal ini menggaris bawahi pentingnya
IRE ini in vivo (Mok et al., 2004).

Gambar 13. Sistem IRP/IRE. Tergantung posisi mRNA protein yang

bersangkutan apakah pada daerah 3’ atau 5’ UTR, akan mengatur
kadar besi intraseluler (lihat juga tabel 1.1) (Raoault, 2012)

Tabel1. Gen-gen yang diatur iron responsive element (IRE) (Nadadur et al., 2008)
Gen Lokasi IRE Fungsi
L-Feritin 5‟ Penyimpanan besi
H-Feritin 5‟ Penyimpanan besi
Erythroid 5-ALA 5‟ Sintesis Haem
ynthase 3‟ Pembawa masuk importer) besi
Nramp2 5‟ Pembawa keluar (exporter) besi
FPN(IREG1) 3‟ Pengangkut besi
DMT1 3‟ Pengikat TF dan transpor besi
TFR1*
* berisi multiple iron responsive element (IREs)

37
 Ikatan IRPpada IREs mungkin merupakan respon terhadap kadar besi selular. Dalam
sel-sel yang kaya akan besi, IRP2 (dan IRP1) berinteraksi dengan protein adaptor FBXL5
(F-box and leucine-rich repeat protein 5) dimana protein ini akan merekrut suatu enzim
ligase kompleks (SCF) dan ini akan mempromosikan ekspresi IRP dan selanjutnya akan
didegradasi proteosom. Pada sel yang kekurangan besi maka proses degradasi IRP yang
tergantung pada PBXL5 ini akan menurun. Proses regulasi IRP ini melibatkan domain
hemeritrin dari PBXL5 yang bertindak sebagai sensor besi dimana ikatan langsung besi
pada domain ini akan menstabilisasi PBX5 yang selanjutnya akan mendegradasi IRP
(Henzte et al., 2010).
Abalasi genetik kedua IRPs pada tikus menyebabkan kematian pada sat embrional.
Sebaliknya, pada binatang yang kekurangan salah satu proteinnya akan viable dan hidup.
Ekspresi IRP adalah esensial berperanan tetapi fungsi kedua protein saling tumpang tindih
(redundant). Percobaan pada binatang dan kultur sel menunjukkan bahwa kedua IRP
memiliki respon berbeda terhadap sinyal bukan besi, sebagai contoh, keadaan hipoksia
menonaktifkan IRP1 denganmembentukholo-IRP1 (Meyron-Holtz etal., 2004), sementara
stabilisasi IRP2 sebagai hasil penggunaan oksigen untuk mendegradasi iron-mediated
FBXL5. Selain itu spesies oksigen reaktif secara selektif mengaktifan IRP1 dengan cara
membongkar Fe/S cluster, kemungkinan melalui jalur sinyal yang dimediasi membran.
Fosforilasi IRP1 dan IRP2 kinase spesifik juga ikut berperan walaupun fungsi fisiologis
dan patologis dari pengaturan diferensiasi IRP1 dan IRP2 belum sepenuhnya dapat
dipahami, akan tetapi pada prinsipnya pengaturan kedua protein tersebut memungkinkan
sel mengatur metabolisme besi dalam berbagai kondisi, dan untuk mengatur set point
kedua protein tersebut tanpa dipengaruhi mekanisme pengontrolan besi (Hentze et al.,
2010).

Protein yang berperan pada homeostasis besi intraseluler.

1. HCP (Heme Carrier Protein)
Selain besi non-heme, besi yang terkandung dalam heme juga memberi kontribusi
penting untuk penyerapan besi. Heme diserap utuh dan besi dilepaskan intraseluler
dibawah kerja ensim heme oksigenase. Sementara ada banyak informasi mengenai
mekanisme yang terlibat dalam penyerapan besi non-heme, jauh lebih sedikit yang
diketahui tentang mekanisme potensial pengangkutan heme. Sejumlah calon protein
pengangkut heme telah diidentifikasi dalam epitel usus termasuk diantaranya adalah
breast cancer resistance protein ABCG2 (Krishnamurthy et al., 2004), feline leukemic
virus C receptor FLVCR dan heme carrier protein HCP1. Dari kesemuanya itu, hanya
HCP1 yang bertindak sebagai importir heme, sedangkan kedua protein lainnya ABCG2
dan FLVCR memperantarai pelepasan heme. Ekspresi tinggi HCP1 di duodenum
mendukung peran potensial dalam penyerapan heme dari diet, namun ternyata bukti
terbaru menunjukkan bahwa HCP1 berfungsi terutama sebagai proton-coupled folate
transporter. Dalam perkembangan terbaru yang menarik, heme-gen regulated (HRG)
famili protein telah diidentifikasi dalam C. Elegans (Rajagopal et al., 2008). Protein ini
memainkan peran penting dalam transportasi heme dan homeostasis dalam nematoda
dan orthologues mereka juga diekspresikan dalam vertebrata, termasuk manusia, yang
menunjukkan bahwa protein HRG juga dapat memainkan peran penting dalam biologi
heme pada mamalia.

38
2. Reseptor transferin
Reseptor transferin adalah jalur utama besi untuk masuk ke dalam hampir semua
sel. Sampai saat ini, dua reseptor transferin yang berbeda telah diidentifikasi. TfR1 yang
diekspresikan pada semua sel yang berproliferasi yang membutuhkan besi pada siklus
selnya dan TfR2 yang diekspresikan terutama pada sel hepar (Hentze 2004).
TfR1 muncul pada permukaan sel sebagai disulfide-bonded homodimer dari 760-
residu subunit. Pada pH fisiologis (7,4), TfR1 mengikat transferin yang beredar (baik
mono-feri maupun di-feri) pada permukaan sel dan kompleks reseptor-transferin ini
akan di-endositosis melalui mekanisme clathrin-mediated. Endosome yang mengandung
transferin akan diasamkan (pH sekitar 5,5 gambar 14) dengan perekrutan tipe Vproton
ATPase yang memungkinkan terjadinya pelepasan besi dari transferin (apotransferin
tetap terikat pada reseptor pada endosome). Pada prekursor eritroid, besi akan direduksi
STEAP3 dan keluar endosome melalui DMT1. Kompleks apotransferin/TfR1 didaur ulang
kembali ke permukaan sel di mana pada pH7,4 transferin akan lepas dari reseptornya
dan kembali ke sirkulasi. Penyerapan besi melalui jalur ini mungkin diatur protein HFE,
dimana protein HFE ini bersaing dengan transferin pada common binding site dari TfR1
(Ohgami et.al., 2005).
Studi TfR1 pada tikus knockout dan ikan zebra yang mengekspresikan fenotip chianti
memberikan penjelasan akan peran penting dari TfR1, khususnya dalam pengembangan
dan fungsi dari jaringan eritroid. Pada murine yang gen TfR1 dihilangkan akan mati pada
saat embrio yang ditandai gangguan eritropoiesis dan perkembangan neurologis yang
sangat berat. Lebih jauh, tikus heterozigot yang hanya membawa satu salinan dari alelTfR1
menunjukan gangguan perkembangan eritroid dan homeostasis besi yang abnormal. Ikan
zebra, tidak seperti manusia dan tikus, berisi dua gen TfR1. Sebuah mutasi dalam TfR1a,
yangbanyakditemukandalamjaringaneritroid, menimbulkanfenotip chianti yangditandai
dengan anemia hipokromik mikrositik. Menariknya, ekspresi yang berlebihan TfR1 dan
TfR2 pada tikus dan TfR1b pada ikan zebra sebagian menyelamatkan fenotipe chianti, dan
hal ini menunjukkan bahwa mereka masih memungkinkan terjadinya pengambilan besi
yang terikat pada transferin prekursor eritroid untuk sintesis hemoglobin. Ekspresi mRNA
TfR1 sangat dipengaruhi status besi dan ini diperantarai adanya lima motif IRE dalam
3‟UTR dari urutan mRNA. Pada kondisi kekurangan besi, IRE terikat protein pengatur
besi IRP dan hal ini akan melindungi mRNATfR1 dari degradasi endonukleolitik sehingga
meningkatkan waktu paruh mRNA. Sebagai konsekuensinya, ekspresi proteinTfR1
meningkat dalam kondisi kekurangan besi. Sebaliknya, IRE tidak akan terikat pada kondisi
dimana kadar besi masih normal sehingga terjadi proses degradasi cepat mRNATfR1 dan
penurunan ekspresi protein tersebut (Hentze,2004).
TfR2 memiliki kesamaan yang signifikan dengan TfR1 dan juga dapat mengikat
dan mengangkut besi yang terikat transferin, meskipun dengan afinitas yang jauh lebih
rendah dari TfR1. Berbeda dengan TfR1 yang ekspresinya ada pada semua sel, ekspresi
TfR2 terbatas hanya di hati dan sel-sel hematopoietik baik yang normal maupun yang
neoplastik. Menariknya, mutasi pada TfR2 menyebabkan kelebihan besi hati yang
parah, yang disebut hemokromatosis tipe III. Hal ini memperjelas peran pentingTfR2
ini dalam homeostasis besi. Temuan ini dikonfirmasi lebih lanjut dengan bukti bahwa
gangguan dari gen TfR2 pada tikus, juga menyebabkan terjadinya kelebihan besi pada
hati (Wallace et al., 2009). Ekspresi mRNA TfR2 tampaknya tidak diatur sebagai respon
terhadap perubahan status besi dan tanskripnya yang tidak mengandung motif IRE,

39
seperti yang ditemukan pada mRNATfR1. Studi menggunakan model kultur sel, serta
penelitian in vivo pada tikus melaporkan, tidak ada perubahan dalam ekspresi mRNA
TfR2 sebagai respon terhadap perubahan status besi. Namun, ekspresi protein TfR2
ditingkatkan sebagai respon terhadap peningkatan kadar di-ferric transferin, yang akan
mengikat TfR2 dan meningkatkan stabilitas membrannya. Pengikatan di-ferric transferin
juga mengubah nasib TfR2 seluler, meningkatnya kadar berhubungan dengan daur ulang
endosom dan penurunan fraksi TfR2 yang ditargetkan untuk degradasi lisosom. Karena
pengaturannya yang ketat oleh di-ferrictransferin, TfR2 diusulkan sebagai sensor status
besi yang memantau perubahan konsentrasi saturasi transferin di sirkulasi. Menariknya,
dua studi terbaru menunjukkan bahwa protein HFE berinteraksi dengan TfR2 dan karena
itu mungkin merupakan komponen penting dari jalur iron-sensing tersebut (Chen et al.,
2007).
Selain TfR1 yang terikat pada membran sel, bentuk yang terlarut soluble
transferrin receptor (sTfR) dapat ditemukan dalam serum manusia. Selama proses
pematangan, prekursor eritroid melepaskan reseptor transferin dari permukaan selnya ke
dalam sirkulasi. Proses pelepasan ini terutama diperantarai membran protease integral
milik famili disintegrin dan metalloprotease (ADAM family) dan hasil dari pemecahan
proteolitik dari TfR1 ini di Arg-100 dalam tangkai transmembran akan menghasilkan
sTfR. Konsentrasi serum reseptor transferin sTfR meningkat pada pasien dengan
peningkatan kadar sel eritroid muda dan pada individu dengan defisiensi besi, namun
tidak berubah (atau lebih rendah dari normal) pada pasien dengan anemia penyakit kronis
(Weiss et al., 2005). Dengan demikian, sTfR muncul sebagai biomarker yang kuat untuk
membedakan antara kedua bentuk anemia tersebut (terutama bila digunakan bersama
sama dengan pengukuran serum feritin). Data terbaru menunjukkan bahwa peningkatan
saturasi transferin mengurangi pelepasan sTfR dan efek ini dimediasi interaksi langsung
antara transferin dan reseptornya, sehingga hal ini menunjukkan sTfR ini tidak hanya
mencerminkan kebutuhan sel akan besi tetapi juga ketersediaan besi di aliran darah
(Dassler et al., 2006).

Gambar 14. Daur ulang reseptor transferin dimana reseptor transferin yang sudah
melepaskankan besi akan kembali ke permukaan sel untuk memulai lagi tugasnya
mengangkut besi (TomWalz. Med.harvard.edu/)

40
3. Dcytb (Duodenal Cytochrome b)
Besi non-heme terdapat dalam makanan terutama dalam bantuk garam feri dan
ferioksida. Senyawa ini tidak mudah diserap dan besi harus direduksi dulu menjadi
bentuk fero sebelum diserap enterosit duodenum. Sejumlah faktor dalam makanan
berkontribusi terhadap konversi dari feri (Fe III) menjadi fero (Fe II), terutama asam
askorbat dan sejumlah produk dari daging. Selain itu, beberapa studi telah menunjukkan
bahwa permukaan brush-border enterosit duodenum dan cultured intestinal cells
memiliki aktivitas enzim reduktase besi. Enzim yang bertanggung jawab untuk proses ini,
bernama Dcytb (sitokrom duodenum b), suatu homolog sitokrom b561, dikloning dari
mRNA duodenum tikus menggunakan strategi hibridisasi subtraktif. Diekspresikan pada
membran apikal enterosit duodenum, bagian utama untuk penyerapan besi. Dan seperti
anggota lain dari famili sitokrom b561 ini, Dcytb adalah protein mengandung heme yang
membutuhkan askorbat (Su et al., 2006).
Ekspresi mRNA Dcytb sangat dipengaruhi status besi dalam diet, hipoksia, dan
hemokromatosis. Hal ini menunjukkan bahwa ia memainkan peran penting dalam
pemeliharaan keseimbangan besi dalam tubuh. Penelitian in vitro menunjukkan terjadi
peningkatan dramatis penyerapan besi dalam cultured cells line dengan ekspresi berlebihan
Dcytb. Sebaliknya, gangguan dari target gen Cybrd1 (yang mengkode Dcytb) pada tikus
tidak mengarah ke fenotipe kekurangan besi, sehingga memperlihatkan keraguan tentang
kebutuhan mutlak Dcytb untuk penyerapan besi di usus. Sebuah catatan penting untuk
studi ini adalah bahwa manusia mengandalkan sepenuhnya pada diet untuk menyediakan
vitamin C, sedangkan tikus dapat mensintesis dalam jumlah berlimpah vitamin C de novo
dari glukosa, sehingga dengan demikian kemungkinan tikus kurang memerlukan aktivitas
feri reduktase pada permukaan duodenum. Namun, penting untuk dicatat pula bahwa,
tidak seperti DMT1 dan feroportin dimana sejumlah penyakit akibat adanya mutasi pada
DMT1 dan feroportin telah diidentifikasi, pada gangguan Dcytb hanya satu laporan yang
baru-baru ini telah dikaitkan dengan polimorfisme nukleotida tunggal di Dcytb yang dapat
menganggu metabolisme besi (Constantine et al., 2009).

4. Transferin (Tf)
Sekitar 3 – 4mg besi yang beredar dalam plasma terikat dengan protein pengikat
spesifik, transferin (Tf). Serum Tf adalah anggota dari superfamili Tf protein yang meliputi
laktoferin (ditemukan dalam susu dan cairan sekresi lainnya), ovotransferin (ditemukan
dalam putih telur burung) dan melanotransferin. Walaupun fungsi utama dari serum
transferin yaitu mengangkut besi ke sel yang membutuhkan telah jelas diketahui, namun
fungsi anggota utama lainnya dari superfamili Tf kurang jelas. Ada sekitar 19 varian Tf,
namun hanya Tf C dapat ditemukan di sebagian besar manusia. Tf disintesis terutama dalam
hati dan terbentuk dari rantai polipeptida tunggal sekitar 80kDa, yang dapat mengikat dua
atom besi feri. Pengikatan besi pada transferin adalah reversibel dan tergantung pada
pH, dengan pengikatan yang lengkap pada pH di atas 7, tetapi pelepasannya meningkat
pada pH asam (pH di bawah 6,5). Konstanta keseimbangan pengikatan besi-transferin
adalah 1026-1030. Konsentrasi Tf dalam sirkulasi kurang lebih 30 μM dan sekitar 30 – 35%
jenuh dengan besi pada orang dengan status besi yang normal. Mengingat bahwa ada dua
bagian pengikat besi pada protein ini, Tf dapat eksis sebagai apoTf yaitu transferin yang
tidak mengikat besi, dalam bentuk monoferi, atau sebagai diferi (holo-Tf). Pada sirkulasi
normal, sebagian besar transferin hadir sebagai mono-Tf, sedangkan diferi-Tf menonjol

41
pada penyakit iron overload seperti hemokromatosis. Menariknya, pengikatan diferi-Tf
ke reseptor transferin lebih besar daripada monoferi-Tf (Srai et al., 2012).

5. Feritin
Molekul feritin adalah protein dengan kerangka yang berongga (hollow protein
shell), terdiri dari 24 subunit polipeptida, dengan berat molekul keseluruhan sekitar 500
kDa yang dapat menyimpan hingga 4.500 atom besi feri (gambar 15). Feritin adalah
molekul penyimpan besi utama di semua jaringan mamalia dan terdiri dari campuran
dari dua sub unit yang disebut sebagai L-dan H-feritin. Secara umum, feritin yang lebih
banyak feritin sub unit Lnya merupakan karakteristik pada organ yang menyimpan besi
dalam waktu lama (misalnya hati dan limpa) dan feritin ini biasanya memiliki rata-rata
kandungan besi yang relatif tinggi (1.500 Fe atom/molekul atau lebih). Sedangkan feritin
yang lebih banyak mengandung feritin subunit H merupakan karakteristik dari feritin di
jantung dan otak yang memiliki rata-rata besi relatif rendah (kurang dari 1.000 Fe atom/
molekul). Rantai feritin H penting untuk oksidasi Fe2+ sedangkan rantai – L membantu
dalam pembentukan inti feritin. Feritin tidak inert dan terus-menerus turn over. Besi
yang disimpan dalam feritin tersedia untuk dimanfaatkan oleh protein fungsional lainnya
dan dapat dimobilisasi setelah didegradasi di lisosomal. Mekanisme bagaimana besi
didonorkan pada feritin untuk disimpan tetap sulit dipahami. Namun, sebuah penelitian
telah mengidentifikasi poly(rC)-binding protein 1 (PCBP1) sebagai komponen kunci
dari jalur ini. PCBP1 mengikat besi, dan dapat juga mengikat langsung ke feritin untuk
memfasilitasi pengisian besi. Selain itu, knocking down PCBP1 dengan siRNA dalam sel
manusia akan menurunkan kadar besi di feritin dan meningkatkan pool besi pada sitosol
(Shi et al., 2008).
Induksi sintesis feritin sebagai respon terhadap pemberian besi pertama kali diamati
Granick dalam mukosa gastrointestinal marmut setelah diberikan besi. Responnya cepat
dan hal ini mungkin mencerminkan kebutuhan untuk membatasi paparan sel terhadap
pro-oksidan besi yang bebas. Induksi yang diperantarai besi pada ekspresi feritin sebagian
besar terjadi paska-transkripsi dan melibatkan pengikatan IRP pada stem loop IRE yang
terdapat di daerah UTR 5 „ pada kedua mRNA H dan L-feritin. Dalam kondisi kadar
besi yang tinggi, mRNA feritin diproduksi secara efisien. Namun, ketika kadar besi
seluler turun, kadar protein feritin juga diturunkan. Penurunan feritin secara langsung
terkait dengan posisi IRE dalam 5 „UTR. Posisi IRE di kedua rantai feritin H dan L
kurang dari 40 basa dari AUG site dan pengikatan IRP pada IRE ini akan mencegah
pengikatan kompleks eukaryotic initiation factor (eIF4F) pada protein sub unit ribosom
43S yang diperlukan untuk terjadinya proses translasi protein. Sejumlah kecil feritin,
normal beredar dalam serum. Pada manusia, serum feritin tampaknya sebagian besar
terdiri dari bentuk glikosilasi dari feritin L, yang memiliki kandungan besi yang tinggi.
Dalam subyek sehat yang normal, ada korelasi erat antara serum feritin dan kandungan
besi dalam tubuh dimana 1 mg/L serum feritin setara dengan sekitar 8 – 10 mg besi
jaringan. Kadar serum feritin berkisar 30-300 mg/L pada pria dan 15 – 150 mg/L pada
wanita. Serum feritin berasal dari feritin jaringan dan dapat dikeluarkan dari hati dan dari
sel limfoid. Menariknya, baru-baru ini diamati bahwa glikosilasi feritin L, mirip dengan
yang terdapat dalam serum, dapat secara aktif dikeluarkan dari sel hepatoma manusia
(Gosh et al., 2004).

42
 Pada tahun 2001, suatu bentuk baru dari feritin diidentifikasi yang berlokasi
di mitokondria. Feritin mitokondria ini dikode gen yang intronless pada kromosom
5q23 namun, tidak seperti feritin sitosol, bentuk mitokondria ini tidak memiliki IRE 5
„. Feritin ini adalah 79% identik dengan feritin H sitosol, namun memiliki long amino
acid N-terminal mitochondrial import sequence yang terpotong selama pemprosesan, dan
menunjukan aktivitas feroksidase (Levi et al., 2001). Ekspresi mRNA feritin mitokondria
yang tertinggi terdapat di jaringan yang tingkat metabolismenya aktif seperti testis
dan tidak tampak pada jaringan yang terkait secara eksplisit dengan penyimpanan besi
seperti hati dan limpa. Feritin mitokondria ini juga dapat menyimpan besi, dan hal ini
menunjukkan bahwa peran utama dari protein ini mungkin untuk melindungi sel yang
menghasilkan spesies oksigen reaktif tingkat tinggi selama metabolisme di mitokondria
dari efek pro-oksidan besi (Santambrogio et al., 2007).
Dalam kondisi kelebihan besi, beberapa feritin selular dapat diubah menjadi
penyimpanan dalam bentuk lain yang dikenal sebagai hemosiderin, yang dapat
diidentifikasi secara jelas pada jaringan yang menyimpan besi, termasuk limpa, hati dan
sumsum tulang. Keduanya, feritin dan hemosiderin ditemukan dalam struktur lisosomal
yang disebut siderosom. Hemosiderin biasanya tidak larut dan umumnya dianggap sebagai
produk dari degradasi feritin. Ukuran partikel hemosiderin lebih kecil daripada ukuran
core feritin sitosol dan terbentuk setelah degradasi feritin di lisosom. Enzim-enzim yang
memproses degradasi ini belum teridentifikasi.

Gambar 15. Cangkang dari feritin yang terdiri dari 24 unit rantai
rantai polipeptida kombinasi antara rantai H dan L dengan komposisi
yang berbeda-beda tergantung jenis selnya (Theil, 2012)

6. Feroportin
Pengeluaran besi dari semua jaringan dimediasi feroportin yang juga dikenal
sebagai Iron Regulated Transporter1 (McKie et al., 2000) (IREG1), Metal Transporter
Protein 1 (MTP1) dan solute-linked karier famili 40 (besi-pengangkut teregulasi) anggota
1 (SLC40A1). Sampai saat ini, hanya feroportin yang diketahui sebagai protein efflux
besi yang diidentifikasi dan sangat penting untuk pelepasan besi ke dalam sirkulasi,
daur ulang besi makrofag, hepatosit dan sinsitiotrofoblas plasenta. Karena itu tidak
mengherankan, penghapusan total gen feroportin pada tikus akan menimbulkan kematian
sejak masih embrio. Selanjutnya, tikus dengan penghapusan gen feroportin spesifik pada
usus (dilakukan dengan ekspresi villin-cre-feroportin transgene) akan menimbulkan

43
kekurangan besi dan hal ini menyoroti peran esensial dan sangat penting dari feroportin
pada proses asimilasi besi yang berasal dari diet (Donovan et al., 2005).
Studi pada Xenopus laevis oosit dengan ekspresi berlebihan dari feroportin
menunjukkan bahwa protein ini memperantarai efflux tidak searah untuk besi fero.
Namun, dalam rangka untuk pelepasan besi keluar dari sel yang akan dimuat oleh
transferin dalam sirkulasi, besi harus teroksidasi menjadi bentuk feri. Karena itu, jalur
feroportin hanya sebagian dari jalur efflux besi, bekerja seirama dengan hepaestin
feroksidase dan seruloplasmin. Feroportin terutama terlokalisasi pada membran plasma
sel, seperti di duodenum dan plasenta, diekspresikan pada membran basolateral sel yang
konsisten dengan fungsinya sebagai protein pengirim besi keluar. Terdapat laporan bahwa
ditemukan ekspresi protein feroportin pada membran apikal enterosit, tapi hal ini masih
kontroversial. Dalam proses daur ulang besi makrofag, feroportin tampaknya berada di
vesikel intraselular, tapi setelah pemuatan besi (erythrophagocytosis) feroportin dengan
cepat mengalami translokasi ke membran plasma. Sebuah studi baru-baru ini telah
menunjukkan bahwa pergerakan feroportin dalam makrofag mungkin berada di bawah
kendali dari Mon1 A yang memainkan peranan penting dalam aparatus sekretori makrofag
(Wang et al., 2007).
Pengaturan ekspresi feroportin adalah sangat kompleks. mRNA feroportin
mengandung IRE tunggal pada 5‟UTR (McKie et al., 2000) yang diprediksi akan
meningkatkan ekspresi protein dalam kondisi besi yang tinggi. Sesuai dengan hipotesis
ini, asupan besi akan meningkatkan ekspresi feroportin di paru-paru, hati dan makrofag.
Namun, respon terhadap perubahan status besi bersifat spesifik tergantung pada jenis
jaringan. Pada duodenum, feroportin meningkat karena kekurangan besi tetapi tidak
karena asupan besi. Baru-baru ini, sebuah transkrip feroportin kedua (disebut FPN1B)
telah diidentifikasi yang tidak memiliki IRE dan ekspresinya tidak ditekan dalam kondisi
kekurangan besi. Sementara transkrip FPN1A dan FPN1B mensekresi produk protein
yang identik, akan tetapi jaringan distribusi mereka berbeda. FPN1B diekspresikan lebih
tinggi pada duodenum dan prekursor eritroid. Identifikasi transkrip FPN1B memberikan
penjelasan tentang kurangnya IRE/IRP-dependent regulation pada penyerapan besi pada
duodenum dalam menghadapi kekurangan besi sistemik (Zhang et al., 2009).
Selain regulasi besi, sekarang telah diketahui bahwa feroportin adalah target selular
protein hepsidin. Namun demikian, riset terbaru menunjukkan bahwa kemungkinan ada
sedikit perbedaan interaksi feroportin-hepsidin pada duodenum dan interaksi yang terjadi
pada makrofag. Identifikasi awal feroportin muncul dari studi mutasi terkait dengan
gangguan metabolisme besi dalam ikan zebra (Danio rerio). Salah satu ikan dengan
gangguan hematopoiesis, bernama weissherbst, yang merupakan hasil dari mutasi pada
homolog feroportin mamalia pada ikan zebra tersebut. Selanjutnya, sejumlah mutasi
telah diidentifikasi pada gen feroportin manusia yang menimbulkan sindroma asupan
besi (iron loading syndrome) yang dikenal sebagai tipe IV hemokromatosis atau penyakit
feroportin.

Keseimbangan dan regulasi besi sistemik

Meskipun penanganannya sering disebut dengan istilah “metabolisme” besi, besi
itu sendiri tidak dimetabolisme dalam arti klasik. karena itu, kelainan besi pada manusia
pada dasarnya kelainan keseimbangan besi atau distribusi besi. Anemia kekurangan zat
besi, hemokromatosis, dan anemia penyakit kronis (juga dikenal sebagai anemia pada

44
inflamasi) merupakan contoh umum dari prinsip ini. Karena itu, pemahaman homeostasis
besi sangat penting untuk memahami gangguan ini. Demikian halnya memahami kelainan
besi yang bersifat genetik (tabel 2) juga memberikan wawasan penting dalam homeostasis
besi.
Homeostasis besi sistemik melibatkan kontrol yang rumit dalam hal penyerapan
zat besi di usus, pemanfaatan besi yang efektif untuk eritropoiesis, daur ulang besi
yang efisien dari eritrosit tua, dan penyimpanan besi secara terkontrol di hepatosit dan
makrofag (gambar 16). Pemanfaatan besi pada sel eritroid terutama ditentukan oleh
efisiensi asimilasi siklus transferin dari besi serum. Sebaliknya, penyerapan usus, daur
ulang besi, dan penyimpanan besi dikendalikan secara sistemik dan terkoordinasi. Dalam
konteks ini, sekarang diketahui bahwa hepsidin, hormon peptida yang diproduksi di hati,
memiliki tanggung jawab utama untuk memodulasi ketersediaan besi untuk memenuhi
kebutuhan zat besi.

Gambar 16. Homeostasis besi sistemik diatur mulai penyerapan

besi di usus melalui DMT1, besi di intraseluler digunakan sebagian
besar untuk produksi sel darah merah, sisanya disimpan feritin atau
diekspor keluar sel melalui feroportin dan semua komunikasi tersebut
diatur protein hepsidin (Anderson et al., 2010)

Tabel 2. Gen yang terlibat pada kelainan besi yang diturunkan (Andrews, 2008)
Kromosom Penyakit (disebabkan
Protein (simbol gen)
manusia (posisi Fungsi protein mutasi, kehilangan fungsi
[alias]
peta) kecuali dijelaskan lain)
Seruloplasmin (CP) 3 (150 Mb) Plasma feroksidase Aseruloplasminemia
DMT 1 (SLC11A2) 12 (50 Mb) Transporter besi Anemia dengan kelebihan
[NRAMP2, DCT1] transmembran besi hepatik
(importer)
Feritin rantai H 11 (61 Mb) Subunit protein Kelebihan besi (mutasi
(FTH1) penyimpanan besi, yang mengganggu elemen
aktivitas feroksidase pengatur besi)
Feritin rantai L (FTL) 19 (54 Mb) Subunit protein Sindrom Katarak
penyimpanan besi Hiperferitinemia (mutasi
yang mengganggu elemen
pengatur besi)

45
 Kromosom Penyakit (disebabkan
Protein (simbol gen)
manusia (posisi Fungsi protein mutasi, kehilangan fungsi
[alias]
peta) kecuali dijelaskan lain)
Feroportin (SLC 2 (190 Mb) Transporter besi Kelebihan besi
40A1) [IREG1, transmembran predominan makrofag
MTP1] (eksporter) Hemokromatosis (mutasi
yang menyebabkan
insensitivitas hepsidin)
Frataxin (FXN) 9 (71 Mb) Pengantar besi Ataksia Fredereich
mitokondria
Glutaredoksin 5 14 (95 Mb) Berperan biogenesis Anemia dengan kelebihan
(GLRX5) [GRX 5] kluster Fe-S besi dan sideroblas
Hemojuvelin (HFE2) 1 (144 Mb) Koreseptor untuk Hemokromatosis juvenile
[RGMC] BMP
Hepsidin (HAMP) 19 (40 Mb) Hormon pengatur Hemokromatosis juvenile
[LEAP1] besi, mengikat
feroportin
HFE (HFE) [HLA-H] 6 (26 Mb) Mengatur hepsidin, Hemokromatosis klasik
interaksi dgTFR1 dan terkait HLA
TFR2; kompleks
sinyal dgTFR2
Mitoferin 8 (23 Mb) Impor besi Protoporfiria eritropoietik
(SLC25A37) mitokondria
Transferin (TF) 3 (135 Mb) Protein pengikat besi Atransferinemia
plasma, ligan untuk (hipotransferinemia)
TFR1 dan TFR2
Transferrin receptor-2 7 (100 Mb) Sensor transferin Hemokromatosis
(TFR2) diferi; mengatur
hepsidin, partisipasi
dl sinyal HFE

Homeostasis besi sistemik dicapai dengan mengatur mekanisme penyerapan,

penyimpanan, dan daur ulang besi. Penyerapan besi di usus diatur pada respon terhadap
kebutuhan besi dan ketersediaanya. Penelitian empat dekade yang lalu menunjukkan
bahwa dosis besar dari besi oral (blok mukosa) mengurangi penyerapan besi dalam
dosis lebih kecil yang diberikan beberapa jam kemudian. Hal ini diperantarai dengan
pengaturan (downregulation) dari DMT1 pengangkut protein dalam brush border (Frazer
et al., 2003) tanpa mengubah pengangkutan besi basolateral dalam usus. Pengamatan ini
menunjukkan bahwa enterosit dapat menerima sinyal dari jaringan atau sel-sel lain yang
terlibat dalam konsumsi (prekursor eritroid) atau penyimpanan (hepatosit, duodenum,
enterosit, makrofag) untuk mempertahankan homeostasis besi. Sinyal yang berasal
dari bagian penyimpanan untuk menyeimbangkan penyerapan di usus disebut regulator
penyimpanan (storage regulator), sedangkan sinyal regulator eritroid (erytroid regulator)
ketika permintaan konsumsi untuk besi, di sumsum tulang, prekursor eritroid dan eritrosit
di sirkulasi, melebihi jumlah yang ada di penyimpanan. Di sisi lain, regulator inflamasi
mengkomunikasikan sinyal sebagai respon terhadap infeksi atau inflamasi, sehingga terjadi
akumulasi besi di makrofag. Homeostasis besi juga ditemukan berubah karena sinyal
pengatur hipoksia (hypoxia regulatory signal). Sebagai tambahan pada kompleksitasnya,
sinyal-sinyal pengatur yang beragam tidak sepenuhnya independen satu sama lain dan
menimbulkan perbedaan secara kuantitatif dalam respon walaupun diperantarai melalui
molekul-molekul yang sama. Para regulator yang memodulasi penyerapan di usus juga
dapat mengatur pelepasan besi dari hepatosit atau makrofag, melalui protein humoral
atau protein plasma yang mungkin bekerja pada berbagai jaringan yang berbeda.

46
 Pengamatan timbulnya kelebihan besi pada tikus knock out pada upstream
stimulatory factor 2 (USF-2), membawa penemuan akan gen hepsidin (HAMP) yang
mengkode protein peptida antimikroba dan mediator dari immunitas bawaan. Hepsidin
adalah hormon peptida yang terdiri dari 25-asam amino, anggota dari keluarga defensin
yang terutama disekresi hati dan terdapat di seluruh spesies. Ada dua gen hepsidin di
tikus, tetapi hanya satu gen, hepsidin-1, tampaknya memiliki aktivitas biologi. Hasil
akhir penghapusan gen hepsidin pada tikus atau mutasi pada gen manusia menghasilkan
kenaikan penyimpanan besi dalam tubuh, mungkin karena penyerapan yang berlebihan
terkait dengan turunnya kadar besi dalam makrofag jaringan (Knouston et al., 2003).
Kekurangan besi yang didapatkan pada tikus transgenik yang secara konstitutif
mengekspresikan hepsidin menunjukkan bahwa hepsidin memperantarai fungsi
pengaturan penyimpanan (baik penyerapan besi di usus dan pengeluaran besi dari
makrofag). Di sisi lain, sangat sedikit ekspresi hepsidin pada pengisian besi, diamati pada
tikus dengan mutasi gen TF (TfR HPX) menunjukkan bahwa hepsidin juga merupakan
faktor dalam pengaturan sinyal eritroid (signaling erythroid). Penurunan ekspresi hepsidin
sebagai respon terhadap anemia non hipoksia dan ekspresi yang meningkat pada tikus
dan manusia dengan inflamasi menunjukkan bahwa hepsidin juga dapat berperan dalam
hipoksia dan kaskade pengaturan inflamasi. Hepsidin juga diketahui mengontrol kadar
besi lewat interaksi langsung dengan FPN1, menyebabkan internalisasi dan degradasi
FPN1 pada kadar besi yang tinggi, dengan akibat memblok pelepasan besi dari lokasi
penyimpanan, hepatosit, enterosit dan makrofag. Meskipun interaksi antara hepsidin dan
protein pengangkut di duodenum, DMT1 dan DCYTB belum dapat ditegakkan, beberapa
penelitian menunjukkan bahwa protein ini juga dipengaruhi hepsidin. Pada gambar 17,
terlihat peran sentral dari hepsidin sebagai protein penting dalam regulasi keseimbangan
besi sistemik.

Gambar 17. Hepsidin memainkan peran sentral pada homeostasis besi sistemik. Hepsidin
diproduksi di hati yang mengontrol pelepasan besi ke plasma dengan menginaktivasi feroportin
pada enterosit, makrofag, dan sel hepar sehingga besi tidak bisa dikeluarkan dari dalam sel.
Demikian halnya produksi hepsidin dipengaruhi banyak faktor yang sebagian diantaranya saling
menghambat (Babbit dan Lin, 2010).

47
 Dalam kondisi basal, ekspresi gen hepsidin diperantarai melalui protein
morfogenetik tulang (BMP) dan sinyal SMAD pathway. Ekspresi gen hepsidin adalah
bagian yang diatur empat gen, yaitu hemojuvelin (HJV), TfR2 dan HFE, serta protein
atipikal kompleks histocompatabilitas. HJV adalah anggota dari ko-reseptor protein BMP
yang terikat pada membran dan mengikat ligan BMP (BMP1 atau BMP2). Kompleks
HJV-BMP2 menginduksi kaskade sinyal BMP intraseluler yang dimediasi SMADs dan
mengaktifkan ekspresi hepsidin. Knockout of SMAD4 akan membatalkan transkripsi
gen hepsidin sehingga terjadi overload besi. Mediator inflamasi seperti IL-6 dan sitokin
lain menginduksi transkripsi hepsidin dalam hepatosit melalui aktivasi dan pengikatan
STAT-3 pada promoter gen hepsidin. Aktivasi STAT-3 membutuhkan SMAD4 dan
penghapusan SMAD4 memblok mediasiSTAT-3 pada ekspresi hepsidin (Domenico et
al., 2008). Promoter domain HAMP pada tikus dan manusia mempunyai tempat ikatan
untuk faktor transkripsi HIF sehingga hal ini menunjukan bahwa regulasi negatif ekspresi
hepsidin dalam kondisi hipoksia mungkin dimediasi anggota famili HIF (Peyssonaux et
al., 2007).

1. Metabolisme dan molekul hepsidin

Penemuan hepsidin telah menyediakan suatu penjelasan molekuler tentang regulasi
absorpsi dan distribusi besi khususnya pada anemia penyakit kronik (Ganz dan Nemeth,
2006; Price dan Schrier, 2010). Hepsidin manusia telah berhasil diidentifikasi di urine
(Park et al., 2001) dan diberi nama hepsidin (hepatic bactericidal protein), karena
disintesis di liver (hep- dari liver/hepatic) dan kemampuan antibakteri in vitro (-cidin dari
baktericidal). Secara terpisah hepsidin manusia juga berhasil diisolasi di plasma yang
juga disebut dengan istilah LEAP-1 (liver-expressed antimicrobial peptide-1) (Ganz,
2003). Meskipun hepsidin yang pertama diisolasi dari urine dan plasma, namun ekspresi
mRNA hepsidin terutama dijumpai di hati baik pada tikus maupun manusia. (Leong dan
Lonnerdal, 2004; Ganz dan Nemeth, 2006).
Hepsidin umumnya tersusun dari 25 asam amino, namun dapat juga hanya tersusun
dari 20 atau 22 asam amino dengan gugus amino yang lebih pendek. (Ganz dan Nemeth,
2006). Pada manusia hanya ditemukan 1 jenis gen hepsidin (HAMP gene) pada kromosom
19, namun studi pada tikus menemukan 2 jenis gen hepsidin, Hepc 1 dan Hepc 2, namun
hanya Hepc 1 yang diduga berperan dalam metabolisme besi. Prekursor awal dari hepsidin
yang dikode mRNA berukuran 0.4 kb berupa propeptida (preprohepsidin) yang tersusun
dari 84 asam amino, kemudian dipecah enzim peptidase menjadi prohepsidin dengan
60 asam amino, dan diproses lebih lanjut furin dan proprotein convertase membentuk
hepsidin, suatu peptida yang tersusun dari 20, 22 atau 25 asam amino seperti terlihat pada
gambar 18 (Babitt dan Lin, 2010).
Studi dengan spektrometri menunjukkan struktur hepsidin seperti pengikat rambut,
di mana kedua sisinya dihubungkan dengan ikatan disulfida. Secara keseluruhan, hepsidin
mempunyai empat ikatan disulfida intramolekuler dan delapan gugus sistein (yang saling
dihubungkan ikatan disulfida) membentuk struktur seperti tangga, seperti terlihat pada
gambar (Ganz, 2003). Selain itu, terdapat pemisahan lokasi antara gugus hidrofobik dan
gugus hidrofilik pada hepsidin, yang dikenal dengan istilah struktur ambifatik, dimana
gugus hidrofobik terletak pada sisi yang konveks dan gugus hidrofilik pada sisi yang
konkaf.

48
 Gambar 18. Struktur hepsidin (Ganz, 2003)

Struktur ambifatik dari hepsidin dan adanya ikatan disulfida, yang merupakan
ciri khas dari peptida antimikroba lainnya, menyebabkan hepsidin mempunyai sifat
antimikroba. Namun, secara in vitro, hepsidin hanya menunjukkan kapasitas anti mikroba
yang lemah dan baru timbul pada konsentrasi yang sangat tinggi (10 – 30 uM), sedangkan
kapasitas anti mikroba hepsidin secara in vivo masih perlu diteliti lebih lanjut. Studi
menunjukkan bahwa ujung amino dari hepsidin berperan peting untuk regulasi besi.
Selain itu, bentuk hepsidin dengan gugus amino yang lebih pendek (20 asam amino)
ternyata merupakan bentuk yang tidak aktif, hal ini menunjukkan bahwa gugus amino
juga berperan untuk interaksi hepsidin dengan reseptornya (Ganz dan Nemeth, 2009).
Hepsidin disintesis terutama di hati, namun beberapa sel dan jaringan tubuh yang
lain juga mensintesis hepsidin dalam jumlah kecil dibandingkan sel hepatosit, yaitu
jaringan adiposit, otak, sel makrofag dan neutrofil yang teraktivasi akibat infeksi bakteri.
Hepsidin yang matang akan beredar di plasma, 89% dalam bentuk terikat spesifik pada
α2-makroglobulin (Babitt dan Lin, 2010). Jalur utama ekskresi hepsidin adalah melalui
ginjal, dimana pada fungsi ginjal yang normal, kadar hepsidin di urin berkorelasi dengan
kadar hepsidin di plasma. Hanya 5% hepsidin yang ditemukan dalam bentuk utuh di
urin, menunjukkan bahwa hepsidin tidak difiltrasi secara bebas di glomerulus, dimana
hepsidin yang difiltrasi sebagian besar akan mengalami reabsorpsi dan degradasi di
tubulus proksimal (Ganz dan Nemeth, 2009).

2. Fungsi dan mekanisme kerja hepsidin

Banyak sekali data genetik yang menegaskan pentingnya hepsidin dalam mengatur
keseimbangan besi di dalam tubuh. Pada tikus transgenik yang mengekspresikan hepsidin
secara berlebihan akan menunjukkan timbulnya ADB yang berat. Hepsidin merupakan
regulator negatif dari homeostasis besi; hal ini terbukti dari beberapa studi pada tikus
maupun manusia. Tikus dengan kehilangan gen USF2 (Upstream Stimulatory Factor 2),
akan kekurangan mRNA hepsidin dan mengalami akumulasi besi, suatu kondisi yang
menyerupai hemokromatosis pada manusia. Namun, studi berikutnya menemukan bahwa
gangguan pada USF2 ternyata tidak berperan, dimana pada kondisi kehilangan USF2

49
 ditemukan jumlah hepsidin mRNA yang normal dan metabolisme besi yang normal
(Ganz, 2006). Tikus transgenik dengan peningkatan ekspresi hepsidin di hati ditemukan
meninggal saat lahir dengan defisiensi besi berat, hal ini menunjukkan peran hepsidin
sebagai regulator negatif pada transpor besi melalui plasenta menuju janin (Ganz, 2003).
Hubungan antara hepsidin dengan penyakit pada manusia pertama kali dilihat
pada mutasi gen yang menginaktivasi hepsidin pada tipe yang jarang dari juvenile
hemochromatosis (Roettoetal, 2003). Pada manusia dengan glycogen-storage disease
type-1a dan anemia kronik, ditemukan adenoma besar di hati. Bagian hati yang normal
hanya memproduksi hepsidin dalam jumlah kecil, namun bagian hati dengan adenoma
akan memproduksi hepsidin dalam jumlah besar sehingga menimbulkan kondisi anemia
defisiensi besi yang refrakter dengan terapi besi, namun kelainan hematologi sepenuhnya
kembali ke normal setelah reseksi tumor. Studi ini menunjukkan bahwa tumor ini secara
autonom memproduksi mRNA hepsidin secara berlebihan, dan produksi berlebihan
hepsidin inilah yang menyebabkan anemia pada kasus ini, yang diduga melalui efek
hambatan hepsidin pada proses pengeluaran besi dari tempat penyimpanan besi di hati.
Dari studi ini juga muncul hipotesis yang lebih luas tentang peran hepsidin sebagai
mediator pada anemia penyakit kronik secara umum.( Ganz dan Nemeth, 2009).
Sebagai peptida antimikroba, hepsidin dapat merusak membran sel bakteri dan
menyediakan lingkungan pertumbuhan yang tidak sesuai untuk mikroorganisme.
Mikroorganisme membutuhkan besi untuk memproduksi enzim superoxide
dismutase yang dapat melindungi mereka terhadap radikal oksigen dari host. Dengan
meningkatkan sekuestrasi besi di makrofag, hepsidin mengurangi ketersediaan besi untuk
mikroorganisme, sehingga menghambat pertumbuhan bakteri intraseluler maupun bakteri
di aliran darah. Salah satu bukti yang telah dilaporkan adalah hubungan terbalik antara
insiden tuberkulosis dan RA (Rheumatoid Arthritis), di mana keterbatasan penyediaan
besi pada RA akan melindungi terhadap infeksi tuberkulosis. Peningkatan ekspresi
hepsidin secara jelas berkontribusi dalam patogenesis anemia pada penyakit kronis (atau
anemia pada inflamasi), suatu kondisi dengan karakteristik hipoferemia sebagai hasil dari
retensi besi di dalam makrofag. Ekspresi hepsidin dipicu lipopolysaccharite dan sitokin
inflamasi IL-6 (Nemeth et al., 2004) yang merupakan molekul fase akut tipe 2. Anemia
dan hipoksia merupakan regulator negatif. Ekspresi hepsidin meningkat pada inflamasi
dan kelebihan besi sekunder (secondary iron overload) dan ditekan pada hemokromatosis
herediter.
Dalam kondisi fisiologis, mamalia memproduksi dan menjaga jumlah hepsidin
yang relatif stabil. Jumlah hepsidin yang rendah mencetuskan peningkatan penyerapan
besi dari duodenum dan pelepasan besi dari retikuloendotelial makrofag. Kadar hepsidin
menggambarkan persediaan besi didalam tubuh dan kebutuhan besi untuk eritropoeisis,
sehingga pelepasan hepsidin dihambat ketika persediaan besi dalam tubuh kurang (seperti
pada defisiensi besi) atau ketika besi dibutuhkan secara akut untuk eritropoeisis (seperti
pada anemia atau hipoksia). Demikian halnya pelepasan hepsidin meningkat ketika
persediaan besi akan diisi kembali atau selama respon inflamasi. Jadi, hepsidin jelas
memenuhi fungsi baik sebagai “erythroid” maupun “store regulator”.
Diduga hepatosit menangkap sinyal yang berasal dari sumsum tulang dan tempat
penyimpanan besi (hepatosit dan makrofag) untuk mengatur produksi dari hepsidin.
Karena hati dan sumsum tulang bukan merupakan jaringan yang berdekatan, maka
pengaturan ini harus berdasarkan pada sinyal yang terlarut dalam plasma (soluble plasma

50
signal) yang masih belum diketahui. Hepsidin sendiri tampaknya merupakan mediator
akhir baik untuk eryhtroid maupun store regulator dan jumlahnya sangatlah penting
untuk penyerapan besi di usus maupun pelepasan besi dari makrofag. Perlu diperhatikan
bahwa gambaran diatas mengenai fungsi hepsidin hampir semuanya berdasarkan pada
data genetik (Papanikolaou et al., 2004).
Selain itu, adanya mutasi gen yang mempengaruhi hepsidin ternyata menyebabkan
hemokromatosis pada manusia dan tikus. Sebaliknya suatu penelitian pada kondisi
kekurangan hepsidin, ternyata ditemukan defisiensi besi yang berat, yang tidak membaik
secara penuh dengan terapi besi parenteral. Hasil ini menunjukkan hepsidin menghambat
transpor besi pada berbagai tempat, seperti epitel duodenum, makrofag, plasenta, dan
kemungkinan pada beberapa sel tubuh yang lain (Ganz, 2003).
Adapun studi tentang mekanisme kerja hepsidin dalam regulasi homeostasis besi,
pertama kali dikemukakan seperti terlihat pada gambar 19, dimana terdapat peningkatan
ambilan besi yang terikat transferin TfR2 di hati, yang diikuti peningkatan sintesis
dan sekresi hepsidin dari hati. Hepsidin di plasma selanjutnya akan berinteraksi dengan
kompleks β2M-HFE-TfR1 (β2-Microglobulin- Hereditary Hemochromatosis Gene-
Transferrin Receptor 1) untuk meningkatkan ambilan besi sel epitel di kripte duodenum
dari sisi basolateral dan meningkatkan retensi besi di makrofag sistem retikuloendotelial.
Sel-sel di kripte duodenum selanjutnya akan berdiferensiasi menjadi enterosit matang
yang lebih sedikit mengekspresikan protein untuk transpor besi sehingga menurunkan
absorpsi besi di duodenum (Leong dan Lonnerdal, 2004).

Gambar 19. Dugaan mekanisme kerja hepsidin. A.(1) Peningkatan ambilan besi TfR2 akan
meningkatkan sekresi hepsidin hati. (2) Hepsidin akan berikatan dengan b2M-HFE-TfR1 dan
akan (3) meningkatkan ambilan besi sel kripte dan (4) besi disimpan dalam makrofag. (5) sel
kripte akan menjadi enterosit yang akan mengeluarkan lebih sedikit protein tranpor sehingga (6)
akan terjadi penurunan penyerapan besi di enterosit. B.(1) Peningkatan besi yang terikat dengan
tranferin akan dideteksi hati melalui TfR2 dan HFE/TfR1. (2) akan terjadi peningkatan sekresi
hepsidin hati. (3) Hepsidin dalam plasma berinetraksi secara langsung dengan enterosit dan
mengatur ekspresi FPN1 sehingga (4) mempengaruhi penyerapan besi
(Leong dan Lonnerdal, 2004).

51
 Percobaan pada tikus yang diinjeksi dengan hepsidin, ditemukan penurunan dramatis
kadar besi serum (75%) dalam waktu 1 jam, dan efek hepsidin dapat bertahan selama
72 jam, kemungkinan disebabkan perlunya waktu untuk sintesis ulang reseptor hepsidin
(feroportin) dalam jumlah yang cukup (Ganz, 2006). Berdasarkan tidak ditemukannya
periode 2 – 3 hari antara penurunan ekspresi hepsidin dan peningkatan ekspresi transporter
besi, menunjukkan bahwa hepsidin langsung bekerja pada enterosit yang matang dan
bukan pada sel kripte, dimana sel kripte membutuhkan waktu 2-3 hari untuk bermigrasi
ke vili-vili enterosit yang matang. Adanya penemuan ini, mendukung model mekanisme
kerja hepsidin yang dikemukakan Anderson. (Leong dan Lonnerdal, 2004)
Berbagai sel tubuh, seperti enterosit duodenum, sinsitiotrofoblas plasenta, hepatosit,
makrofag di hati dan limpa, dapat mengekspor besi intraseluler ke plasma. Feroportin
adalah satu-satunya molekul transmembran untuk mengekspor besi pada mamalia (Ganz,
2006). Feroportinberperanuntukmengeksporbesiintraselulerkeplasmadandiekspresikan
dalam konsentrasi tinggi di sel-sel tubuh yang mampu mengekspor besi. Studi pada tikus
menunjukkan peran penting feroportin untuk transpor besi dari ibu ke janin, absorpsi
besi di duodenum, dan ekspor besi dari makrofag ke plasma (Ganz, 2006). Feroportin
bekerja dengan bantuan enzim ferroxidase (hephaestin di enterosit dan seruloplasmin di
makrofag) untuk mengoksidasi Fe2+ menjadi Fe3+ yang kemudian ditranspor ke transferin
plasma. Studi terbaru menunjukkan bahwa hepsidin bekerja mengatur homeostasis besi
dengan terikat pada feroportin, dan diikuti internalisasi dan degradasi ferroportin di
lisosom (gambar 20). Dengan menghilangnya feroportin dari membran sel, ekspor besi
intraseluler ke plasma akan menurun (Ganz, 2006).

Gambar 20. Regulasi hepsidin pada ekspresi

ferroportin (Ganz dan Nemeth, 2006)

Dengan demikian, pada kondisi cadangan besi normal atau meningkat, hati akan
memproduksi hepsidin, yang akan beredar di sirkulasi menuju duodenum. Kemudian
hepsidin akan terikat pada feroportin, diikuti internalisasi feroportin, sehingga transpor
besi dari enterosit duodenum ke plasma akan terhambat. Sebaliknya, ketika cadangan
besi menurun, produksi hepsidin di hati akan menurun, molekul feroportin diekspresikan
pada membran basolateral enterosit untuk meningkatkan transpor besi dari sitoplasma
enterosit ke transferin plasma. Interaksi hepsidin-feroportin juga dijumpai pada makrofag,
dimana pada konsentrasi hepsidin yang tinggi, hepsidin akan terikat pada feroportin dan
diikuti internalisasi ferroportin, sehingga ekspor besi ke plasma akan terhambat dan besi
terperangkap dalam makrofag, terutama makrofag di limpa (Ganz, 2006).

52
3. Regulasi ekspresi hepsidin
Sebagai pengatur homeostasis besi, sintesis hepsidin akan meningkat pada kondisi
kelebihan besi dan inflamasi serta menurun pada kondisi anemia dan hipoksia. Selain pada
kondisi inflamasi, jalur molekuler yang mengatur sintesis hepsidin masih belum diketahui
dengan jelas dan membutuhkan penelitian lebih lanjut. Gangguan regulasi sintesis hepsidin
merupakan faktor penting pada patogenesis penyakit tertentu, dimana defisiensi hepsidin
menyebabkan kelebihan besi atau hemokromatosis, sedangkan peningkatan hepsidin
menyebabkan anemia penyakit kronik (Ganz dan Nemeth, 2006). Ekspresi hepsidin pada
sel hepar diregulasi berbagai macam sinyal dan sebagian diantaranya saling berlawanan.
Beberapa diantara sinyal tersebut antara lain ketersediaan besi sistemik (systemic iron
availability) (Tf-2Fe3+), simpanan besi di hepar, aktifitas eritropoiesis, hipoksia dan
infeksi/inflamasi. Semua sinyal ini akan diintegrasikan secara transcriptionally (gambar
21).

Gambar 21. Ekspresi hepsidin dipengaruhi berbagai sinyal yang

beberapa diantaranya saling bertentangan (Anderson et al., 2009)

Hepatosit merupakan sumber utama hepsidin, dan jumlah yang lebih rendah
diproduksi makrofag, adiposit dan mungkin sel lain. Sintesis hepsidin dikendalikan secara
dominan pada tingkat transkripsional dan produksinya ditingkatkan oleh besi-transferin
plasma sebagaimana juga besi yang disimpan di hepatosit (regulator penyimpanan), akan
tetapi produksinya ditekan sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan besi untuk
prekusor eritroid (regulator eritroid) dan berpotensi distimulasi inflamasi.

Regulasi oleh ketersediaan besi (systemic iron availability)

Sejak penemuan fungsi biologis dari hepsidin banyak kemajuan yang telah dicapai
mengenaimolekuldanjalursinyalyangmengendalikanhepsidindalamresponnyaterhadap
besi dan juga peran beberapa mutasi protein seperti pada hemokromatosis herediter
(HFE, HJV, dan TfR2). Gen HFE diperkirakan mempunyai aktifitas baik pada TfR1 dan
TfR2 pada membran sel hepatosit, dugaan model ini didukung temuan pada studi model
binatang. HFE mengikat TfR1 pada tempat yang sama (overlap) dengan tempat dimana

53
terdapat lokasi untuk pengikatan transferin, sehingga transferin yang sudah mengikat besi
(Tf-Fe) akan berkompetisi dengan HFE untuk berikatan dengan reseptornya. Sebaliknya
reseptor transferin 2 (TfR2) dapat berikatan secara bersamaan baik dengan HFE maupun
dengan transferin (Tf-Fe) (Gao et al., 2009). Mutasi rekayasa terhadap TfR1 dengan
meningkatkan pengikatannya pada HFE menyebabkan ekspresi hepsidin yang rendah
dan kelebihan besi sistemik mirip dengan tikus yang kekurangan HFE,dimana hal ini
menunjukkan ikatan HFE pada TfR1 akan menghambat aktivasi hepsidin. Sebaliknya,
mutasi yang menghilangkan interaksi HFE-TfR1 atau tikus dengan peningkatan kadar
HFE menunjukkan ekspresi hepsidin yang tinggi dan berakhir pada keadaan defisiensi
besi (Schmidt et al., 2008). Aktivasi hepsidin oleh holotransferrin memerlukan HFE dan
TfR2. Hal ini menunjukkan konsentrasi Tf-Fe2 yang tinggi menggantikan kompleks
HFE-TfR1 sehingga interaksinya HFE dengan TfR2 akan meningkatkan ikatan Tf-Fe2
pada TfR2. Kompleks HFE-TfR2 akan mengaktifkan trakskripsi hepsidin. Penelitian ke
depan dibutuhkan untuk menentukan stoikiometri dari protein yang terlibat dalam Tf-
Fe2-sensing complex dan untuk mengklarifikasi apakah HJV merupakan bagian dari hal
tersebut.
Walaupun HFE dan TfR2 berperan terhadap aktivasi hepsidin, secara kuantitatif
jalur sinyal BMP yang paling penting. Dengan mekanisme yang belum sepenuhnya
dipahami sinyal tersebut melibatkan integrasi Tf-Fe2-sensing complex dan cadangan
besi hepatosit. BMP6 diatur oleh besi, dimana aktivasi ekspresi mRNA BMP6 terjadi
karena peningkatan dan penurunan zat besi, namun mekanismenya masih memerlukan
penelitian lebih lanjut. Penurunan BMP6 pada tikus menunjukkan kadar hepsidin rendah
dan timbunan besi berlebih (Meynard et al., 2009), walaupun BMP2 dan BMP4 juga dapat
mengikat HJV. Secara autokrin BMP6 memiliki peran dalam diferensiasi kondrosit untuk
menginduksi sinyal melalui HJV, suatu koreseptor BMP yang menempati reseptor BMP
yang sesuai dalam proses regulasi besi. Kompleks BMP/HJV berikatan dengan reseptor
BMP tipe I (Alk2 dan Alk3) dan tipe II (ACTRIIA) untuk menginduksi fosforilasi protein
receptor activated SMAD (R-SMAD) dan pembentukan kompleks transkripsi aktif yang
melibatkan faktor co-Smad, SMAD4.
Dua motif urutan (proksimal BMP-RE1 dan distal BMP-RE2) dari promotor
hepsidin sangat penting untuk transkripsi melalui HJV, BMP6 dan SMAD4 (Casanovas
et al., 2009), dan wilayah promotor yang mengandung BMP-RE2 berperan pada respon
besi terhadap promotor hepsidin. Beberapa bukti menyoroti pentingnya sinyal HJV/
BMP/SMAD terhadap aktivasi hepsidin: (1) terjadi penurunan fosforilasi R-Smad
dalam hati tikus yang kekurangan HJV, (2) pemberian BMP2 dan BMP6 pada tikus
akan menginduksi mRNA hepsidin dan menurunkan kadar besi serum, (3) antagonis
BMP (seperti dorsomorphin) menghambat ekspresi mRNA hepsidin dan meningkatkan
kadar besi serum, (4) gangguan spesifik co-SMAD4 hati mengakibatkan timbunan besi
yang berat dengan penurunan transkripsi hepsidin, dan (5) hambatan terhadap iSMAD7
berpotensi menekan transkripsi hepsidin dalam model seluler (Mleczko-Sanecka et al.,
2010). Menariknya, terjadi penurunan fosforilasi R-Smad pada tikus yang kekurangan
HFE, menunjukkan bahwa HJV dan HFE bertindak bersama-sama untuk mengaktifkan
transkripsi hepsidin. Komunikasi jalur sinyal BMP/Smad dan p38 MAPK mengaktifkan
ekspresi mRNA hepsidin untuk menanggapi Tf-Fe2 hepatosit. Aktivasi p38-MAPK dan
Erk1/2 tergantung pada HFE dan TfR2, jalur ini melemah pada tikus yang mengalami
penurunan HFE atau TFR2 dan pada double-knockout mice (Wallace et al., 2009).

54
 Terlepas dari mutasi gen hepsidin sendiri, hanya mutasi HJV mengakibatkan
hampir tidak adanya ekspresi hepsidin dan merupakan bentuk yang paling berat dari
hemokromatosis herediter. Dengan demikian, HJV merupakan pusat untuk ekspresi
hepsidin dan merupakan titik konvergensi input regulator yang multipel. Membrane-
associated protease TMPRSS6 yang bermutasi pada IRIDA berinteraksi dengan HJV
dan memotong HJV ketika kedua protein tersebut diekspresikan pada permukaan sel,
menunjukkanbahwa HJVadalahtargetutamaTMPRSS6dalamregulasibesi(Silvestri etal.,
2008). Secara genetik, kombinasi antara kekurangan HJV dan TMPRSS6 mengakibatkan
timbunan besi, menunjukkan bahwa TMPRSS6 bekerja pada awal dari proses (Finberg
et al., 2010). Peningkatan ekspresi HJV pada permukaan telah dikonfirmasi pada tikus
dengan defisiensi TMPRSS6 atau pada pasien IRIDA. Proses pemecahan yang dimediasi
furin akan melepaskan HJV dari sel untuk menghasilkan soluble HJV(sHJV), dimana
molekul ini merupakan antagonis BMP-dependent hepsidin activation. Ekspresi mRNA
furin diatur besi dan hipoksia, menunjukkan bahwa kedua hal tersebut terlibat dalam
proses regulasi hepsidin (Silvestri et al., 2008). Karena ekspresi HJV yang tinggi dalam
otot rangka, hal ini menimbulkan dugaan bahwa sHJV dilepaskan sebagai sinyal otot
atas kekurangan zat besi. Penting untuk diketahui bahwa pembelahan HJV tampak tidak
efektif tanpa adanya TMPRSS6, karena kurangnya aktivitas TMPRSS6 mengakibatkan
kekurangan zat besi pada manusia dan tikus. Selanjutnya perlu untuk diketahui bagaimana
pengaturan ekspresi dan aktivitas TMPRSS6 dan kontribusi relatif TMPRSS6 dan furin
dalam pengaturan HJV dan homeostasis besi sistemik.
Neogenin suatu anggota keluarga DCC (deleted in colorectal cancer) dapat
menstabilkan HJV untuk meningkatkan sinyal BMP dan ekspresi hepsidin. Pada tikus
yang kekurangan neogenin, akan terlihat adanya timbunan besi dalam hati, kadar hepsidin
yang rendah, dan penurunan sinyal BMP (Lee et al., 2010).
Sintesis hepsidin pada tikus akan meningkat 1 hari setelah diet tinggi besi dan
konsentrasi hepsidin di urine manusia akan sangat meningkat dalam waktu kurang dari
1 hari setelah diet besi (Ganz dan Nemeth, 2006). Selain itu, hasil studi Nemeth et al.
di Los Angeles, tahun 2003, menunjukkan bahwa pemberian beban besi pada hepatosit
akan menurunkan 50% mRNA hepsidin. Makin tinggi beban besi yang diberikan, akan
makin besar penurunan mRNA hepsidin. Adanya fakta bahwa defek pada HFE, TfR dan
hemojuvelin yang menyebabkan penurunan kadar hepsidin, menimbulkan dugaan bahwa
berbagai bentuk hemokromatosis disebabkan ketidakmampuan besi untuk merangsang
sintesis hepsidin. Dengan demikian, muncul pendapat bahwa sintesis hepsidin diatur besi
(Ganz et al., 2006).
Sintesis hepsidin dapat diatur baik oleh besi di sirkulasi yang terikat transferrin
maupun cadangan besi intraseluler. Meskipun regulasi besi di sirkulasi dan besi intraseluler
tampaknya melibatkan molekul yang berbeda, namun keduanya menggunakan jalur BMP
(bone morphogenetic protein) untuk mengatur sintesis hepsidin. Jalur BMPtelah diketahui
merupakan pengatur ekspresi hepsidin yang penting. Molekul BMP bekerja melalui
reseptor BMP, yang kemudian diikuti dengan fosforilasi kompleks SMAD1/SMAD5/
SMAD8 yang berhubungan dengan molekul SMAD4, untuk selanjutnya mengalami
trans lokasi ke nukleus. Di nukleus, kompleks ini bekerja sebagai faktor transkripsi untuk
meningkatkan transkripsi hepsidin. Dari studi pada hati tikus dengan gangguan spesifik
pada SMAD4, ditemukan kelebihan besi akibat penurunan sintesis hepsidin. Selain itu,
jalur BMP juga melibatkan peran HJV (hemojuvelin) sebagai koreseptor spesifik pada

55
regulasi besi. Studi pada tikus dan manusia dengan gangguan pada HJV, mendapatkan
kelebihan besi akibat penurunan sintesis hepsidin. (Ganz dan Nemeth, 2009). Di samping
besi di sirkulasi, cadangan besi intraseluler juga mempengaruhi sintesis hepsidin.
Meskipun mekanisme yang pasti belum diketahui, namun bukti terbaru menunjukkan
adanya peran BMP6, dimana protein BMP6 akan berinteraksi secara langsung dan spesifik
dengan koreseptor HJV, mempengaruhi kompleks SMAD dan meningkatkan transkripsi
hepsidin.

Regulasi hepsidin oleh eritropoesis

mRNa hepsidin akan tertekan pada kondisi anemia atau hipoksia namun sekarang ini
nampak bahwa hal ini merupakan efek tidak langsung yang tergantung pada peningkatan
produksi eritropoetin dan ekspansi prekusor eritroid di sumsum tulang (Mastrogiannaki
et al., 2011) dan bukan merupakan efek langsung dari hipoksia pada promoter hepsidin.
Studi pada sukarelawan normal, pemberian eritropoetin cukup untuk menurunkan
hepsidin serum secara bermakna dalam waktu kurang dari 1 hari, pada kondisi tidak
adanya perubahan besi serum yang signifikan (Ashby et al., 2010). Nampaknya, prekusor
eritrosit yang terangsang memproduksi satu atau lebih faktor penghambat hepsidin
namun proses molekuler dari regulator fisiologis eritroid ini belum diketahui. Efek
supresi terhadap hepsidin bahkan lebih berat pada kondisi patologis seperti peningkatan
eritropoesis inefektif, yang terlihat pada β-talasemia dan anemia diseritropoetik kongenital
(Papanikolaou et al., 2005) dimana sejumalah besar prekusor eritroid yang mengalami
apoptosis dapat memproduksi faktor penekan tambahan.
Dua anggota keluarga BMP, growth differentiation factor (GDF) 15 dan twisted
gastrulation (TWSG) 1, diduga memiliki peranan dalam supresi hepsidin selama proses
eritropoesis inefektif (Tanno et al., 2009) namun peran spesifiknya dalam homeostasis
besi masih harus ditentukan. Pada tikus coba penekanan hepsidin sebagai respon
terhadap plebotomi atau hemolisis tergantung pada aktivitas elektropoietik. Iradiasi
dan hambatan sitotoksik dari eritropoiesis mencegah penekanan hepsidin. GDF15 dan
TWSG1 dilepaskan prekursor eritroid. Konsentrasi GDF15 yang tinggi didapatkan dalam
serum pasien dengan eritropoiesis yang tidak efektif seperti pada talasemia beta (Tanno
et al., 2009). Konsentrasi GDF15 yang patologis dapat menekan proses transkripsi pada
sel coba, tetapi mekanisme molekuler yang mendasari belum diketahui. Sebaliknya,
konsentrasi GDF15 yang rendah gagal menekan hepsidin pada sel coba dan terlihat tidak
efektif pada pasien dengan anemia sel sabit, sindrom mielodisplastik, dan APK (anemia
penyakit kronik). Ekspresi TWSG1 meningkat pada tikus talasemik, dimana molekul ini
diproduksi selama pematangan awal eritroblas. Dalam model selular, TWSG1 terikat
pada protein BMP sehingga menghambat transkripsi sinyal BMP-dependent activation
of SMAD-mediated sehingga terjadi penurunan aktivasi hepsidin (Tanno et al., 2009).
Hubungan antara ekspresi TWSG1, parameter besi serum, dan kadar hepsidin belum
diteliti pada penderita anemia. Eritropoiesis membutuhkan jumlah besi yang besar dan
hambatan ekspresi hepsidin oleh sinyal eritropoietik merupakan peran fisiologis yang
penting.

Regulasi hepsidin oleh anemia dan hipoksia

Bukti-bukti telah menunjukkan bahwa hepsidin dapat bertindak sebagai erythroid
regulator yangmenyampaikansignalkebutuhanbesiuntukeritropoiesis, sehinggaabsorpsi
besi di duodenum akan meningkat jika kebutuhan besi untuk eritropoiesis meningkat.
56
 Pada dua studi dengan model tikus yang mengalami anemia karena perdarahan akibat
plebotomi berulang dan anemia hemolitik akibat pemberian fenilhidrazin, ditemukan
penurunan kadar mRNAhepsidin di hepar yang diperiksa dengan metode analisis Northern
blot dan penurunan transkripsi gen hepc1 di hepar yang diperiksa dengan RT-PCR.
Selain itu, hasil studi ini juga menunjukkan bahwa pada kedua jenis anemia ini, kadar
besi di hati tidak berubah, sehingga muncul hipotesis bahwa pengaruh negatif anemia
pada ekspresi gen hepsidin lebih dominan dibandingkan pengaruh positif dari besi, dan
diduga terutama melalui hipoksia. Studi ini juga menunjukkan bahwa hipoksia mampu
menurunkan kadar transkripsi hepsidin pada sel hepatoma HepG2 dan Hep3B manusia
serta pada tikus yang ditempatkan di ruangan hipoksia dan hipobarik. Data dari studi
Park et al. 2006, menunjukkan bahwa kadar hepsidin mRNA berkorelasi positif dengan
kadar besi serum, namun tidak tergantung kadar hemoglobin. Hal ini menunjukkan bahwa
anemia mempengaruhi ekspresi hepsidin terutama secara tidak langsung.
Hipoksia merupakan inhibitor yang poten dari ekspresi hepsidin, meskipun tanpa
anemia (Babitt dan Lin, 2010). Penurunan sintesis hepsidin pada kondisi hipoksia
dapat menjelaskan adanya peningkatan pelepasan besi dari sistem retikuoendotelial
dan peningkatan absorpsi besi di usus selama kondisi hipoksia, sehingga menyediakan
cadangan besi yang cukup untuk proses eritropoiesis. Penurunan sintesis hepsidin ini
diduga terjadi melalui jalur Hypoxia-Inducible Factor (HIF) yang mempengaruhi
ekspresi hepsidin (Ganz dan Nemeth, 2009). HIF adalah suatu faktor transkripsi yang
terdiri dari subunit-α (HIF-1α, HIF-2α atau HIF-3α) dan subunit-β (HIF-1β atau ARNT).
Pada kondisi cukup oksigen, subunit HIF-α akan mengalami hidroksilasi. Sebaliknya,
pada kondisi hipoksia, aktivitas hidroksilasi terhambat, sehingga subunit HIF-α akan
mengalami akumulasi, translokasi ke nukleus, heterodimerisasi dengan ARNT dan terikat
pada HREs (hypoxia-responsive promoter elements) dari gen hepsidin, selanjutnya diikuti
hambatan transkripsi gen hepsidin (Babitt dan Lin, 2010).
Suatu studi menunjukkan bahwa HIF-1 akan terikat pada promoter hepsidin
pada manusia dan tikus, namun studi lain menunjukkan bahwa ekspresi berlebihan
atau kehilangan HIF-1 tidak mengubah ekspresi hepsidin, sehingga diduga hipoksia
mempengaruhihepsidinterutamasecaratidaklangsung. Kondisihipoksiaakanmerangsang
produksi eritropoietin, yang dapat menekan produksi hepsidin melalui peningkatan
produksi eritroblast akibat rangsangan eritropoietin, yang diikuti sekresi produk mediator
dari eritroblas (Ganz dan Nemeth, 2009). Hal ini terlihat pada studi dengan tikus yang
diberikan injeksi eritopoietin, ditemukan penurunan dramatis dari ekspresi gen hepsidin
pada tikus tersebut. Dengan demikian, diduga bahwa hipoksia mempengaruhi sintesis
hepsidin terutama secara tidak langsung yaitu melalui eritropoietin.
Studi di London tahun 2010, menunjukkan penurunan bermakna kadar hepsidin
plasma yang dimulai 24 jam setelah pemberian eritropoietin subkutan, mendekati
maksimal pada hari ketiga dan membaik secara bertahap setelah 2 minggu. Penurunan
ekspresi hepsidin oleh eritropoietin diduga terjadi akibat peningkatan aktivitas sumsum
tulang yang terjadi melalui 3 mekanisme, dimana pendapat ini berdasarkan pada data
bahwa penekanan sumsum tulang obat-obat sitostatika atau radiasi akan menghilangkan
respon ini. Mekanisme yang pertama yaitu melalui penggunaan besi sumsum tulang
sebagai respon terhadap eritropoietin, yang diikuti penurunan sintesis hepsidin melalui
penurunan saturasi transferrin yang akan dikenali sel hepatosit. Namun, hasil studi
menunjukkan bahwa penurunan kadar hepsidin ternyata mendahului penurunan saturasi

57
transferrin, sehingga mengesankan bahwa peningkatan penggunaan besi sumsum tulang
bukanlah mekanisme yang menyebabkan penurunan ekspresi hepsidin (Ashby et al.,
2010).
Mekanisme yang kedua diduga melalui soluble transferrin receptor (sTfR) suatu
indikator kebutuhan besi sumsum tulang yang beredar di sirkulasi. Soluble transferrin
receptor adalah suatu reseptor yang berasal dari reseptor permukaan yang dilepaskan
selama maturasi eritrosit. Studi menunjukkan bahwa soluble transferrin receptor akan
meningkat selama eritropoiesis dan berkorelasi negatif dengan ekskresi hepsidin di urine
(Park et al., 2006; Ashby et al., 2010).
Mekanisme ketiga diduga melibatkan peran dua protein yang dihasilkan prekusor
eritroid di sumsum tulang, yaitu GDF15 (Growth Differentiation Factor15) dan TWSG1
(Twisted Gastrulation Protein). GDF15 adalah anggota dari TGF-β superfamily.
Meskipun studi pada tikus menunjukkan bahwa adanya gangguan pada GDF15 tidak
disertai gangguan pada status besi tubuh, namun dosis GDF15 yang lebih besar
ternyata menghambat sintesis mRNA hepsidin pada studi in vitro. Selain itu, hasil studi
menunjukkan bahwa GDF15 dapat menekan ekspresi hepsidin pada kultur sel hepatosit
dan GDF15 ditemukan di sirkulasi dalam kadar yang sangat tinggi pada talassemia-β
sehingga menjelaskan penurunan ekspresi hepsidin pada kondisi kelebihan cadangan
besi tubuh, telah memperkuat pendapat tentang GDF15 sebagai mediator penghambat
hepsidin. (Ganz dan Nemeth, 2009; Ashby et al., 2010) TWSG1 adalah protein pengikat
BMP yang diproduksi selama maturasi eritroblast fase awal, dan dapat menghambat
sintesis hepsidin in vitro melalui jalur regulasi hepsidin yang melibatkan BMP (Tanno et
al., 2007; Ganz dan Nemeth, 2009).
Pada kondisi dimana aktivitas eritropoiesis terhambat akibat obat-obatan sitotoksik
atau radiasi, sintesis mRNA hepsdin tidak menurun meskipun terjadi anemia berat (Ganz
dan Nemeth, 2009). Studi pada tikus menunjukkan penurunan hebat ekspresi hepsidin
pada tikus yang mendapat radiasi untuk menghambat eritropoiesis (Park et al., 2006).
Transfusi darah akan mempengaruhi produksi hepsidin dengan 2 cara, yaitu 1) mengatasi
anemia dan menekan proses eritropoiesis sehingga produksi hepsidin menurun, atau 2)
meningkatkan beban besi tubuh sehingga produksi hepsidin meningkat. Studi tentang
ekskresi hepsidin urine sebelum transfusi dan 3 – 4 hari setelah transfusi, menunjukkan
bahwa sebagian besar pasien menunjukkan peningkatan kadar hepsidin (Ganz dan
Nemeth, 2006).
Halyangpentingdarihasilinistudibahwasintesishepsidindapatditekaneritropoietin
adalah munculnya pendapat tentang penggunaan eritropoietin sebagai modalitas terapi
pada anemia penyakit kronik, dimana hal ini berdasarkan adanya 2 mekanisme yang
berperan untuk terjadinya anemia penyakit kronik yaitu penurunan respon eritropoietin
dan gangguan transpor besi (Ashby et al., 2010).

Regulasi hepsidin akibat inflamasi

Selama infeksi dan inflamasi, produksi dan konsentrasi hepsidin sangat meningkat
(Ganz et al., 2008). Sirkuit regulasi ini diduga berhubungan dengan peran hepsidin
dalam mekanisme pertahanan tubuh dimana restriksi besi yang dimediasi hepsidin dapat
membatasi pertumbuhan mikrobial. Banyak sitokin yang dapat menstimulasi transkripsi
hepsidin selama inflamasi, yang utama adalah IL-6 dan anggota keluarga BMP(Maes et al.,
2010). Interleukin-6 mengaktivasi jalur JAK-STAT3, dimana STAT3 terikat pada lokasi

58
pengikatan kanonikal di promoter hepsidin, menyebabkan stimulasi transkripsi sintesis
hepsidin. Jalur BMP dan IL-6 bersinergis melalui mekanisme yang belum sepenuhnya
dimengerti (Maes et al., 2010). Terikatnya IL-6 pada reseptornya menyebabkan aktivasi
JAK (janus kinase) dan fosforilasi STAT3, suatu signaling molecule intraseluler, seperti
terlihat pada gambar 22. STAT3 yang terfosforilasi akan mengalami dimerisasi dan
translokasi ke nukleus, yang selanjutnya akan berinteraksi dengan elemen DNA di
proksimal promoter hepsidin. Induksi sintesis hepsidin melalui IL-6 ini membutuhkan jalur
BMP-Smad yang utuh, dimana mutasi pada elemen BMP proksimal akan mengganggu
proses induksi sintesis hepsidin IL-6 (Babitt dan Lin, 2010). Hasil studi eksperimental
dengan model tikus maupun manusia, menunjukkan kerja IL-6 pada sel hepatosit untuk
meningkatkan produksi hepsidin (Fleming et al., 2012).
Proses inflamasi diduga berperan pada peningkatan kadar hepsidin serum yang
terlihat pada banyak pasien dewasa dengan anemia sel sabit. Pada tikus yang diinjeksi
dengan lipopolisakarida (LPS) akan terjadi peningkatan transkripsi hepsidin walaupun
dalam konteks besi yang berlebih, LPS melawan penurunan ekspresi hepsidin dalam
menanggapi kekurangan besi, menunjukkan bahwa sinyal yang terintegrasi pada promotor
hepsidin, inflamasi dan pengaturan penyimpanan besi bekerja secara independen.
Ekspresi hepsidin juga ditingkatkan retikulum endoplasma (RE) yang stres. Respon stres
ini dapat dikendalikan faktor transkripsi cyclic AMP response element-binding protein
H (CREBH) (Vecchi et al., 2009) atau stress-inducible transcription factors CHOP and
C/EP alpha (Oliveira et al., 2009). Dikatakan bahwa peningkatan transkripsi hepsidin
dan kurangnya besi dapat mewakili mekanisme pertahanan terhadap proliferasi sel yang
berlebih dan kanker, dan mungkin dengan pengikatan protein penekan tumor p53 sebagai
respon elemen dalam promotor hepsidin.
Sintesis hepsidin akan cepat meningkat pada kondisi infeksi dan inflamasi, melalui
mekanisme yang tidak tergantung pada status besi tubuh dan aktivitas eritropoiesis (Ganz,
2006).

Gambar 22. Regulasi sintesis hepsidin 4 sinyal fungsional yang telah diketahui mengatur ekspresi
nya :inflamasi, anemia-hipoksia, status besi dan eritropoiesis. Inflamasi dan peningkatan kadar
besi akan diikuti dengan peningkatan ekspresi hepsidin, sedangkan eritropoiesis dan penurunan
tekanan oksigen akan diikuti dengan penurunan hepsidin(Fleming et al., 2012)

59
 Studi pada manusia yang diberikan infus lipopolisakarida, akan menyebabkan
peningkatan ekskresi hepsidin di urine (Ganz dan Nemeth, 2006). Selain itu, studi pada
manusia yang diberikan infus dengan IL-6, ekskresi hepsidin di urine akan meningkat 7.5
kali lipat dalam waktu 2 jam setelah pemberian infus, yang diikuti penurunan kadar besi
serum dan saturasi transferrin sebesar 30% (Ganz, 2006). Studi lain menunjukkan bahwa
penambahan antibodi terhadap IL-6 pada kultur sel hepatosit akan menghilangkan secara
penuh respon peningkatan hepsidin akibat rangsangan lipopolisakarida. Dengan demikian,
diantara sitokin-sitokin yang dihasilkan makrofag akibat rangsangan lipopolisakarida,
IL-6 adalah sitokin yang paling berperan. Hasil studi pada tikus yang mengalami inflamasi
akibat injeksi turpentine subkutan, menunjukkan adanya hipoferemia pada tikus yang
normal, namun hipoferemia tidak ditemukan pada tikus dengan penurunan hepsidin,
seperti terlihat pada gambar 22. Hal ini menunjukkan bahwa aksis IL-6-hepsidin berperan
penting pada hipoferemia yang terjadi pada inflamasi (Ganz, 2006).
Pada kondisi inflamasi, juga ditemukan peningkatan sintesis hepsidin makrofag.
Hal ini diduga akibat rangsangan lipopolisakarida dan bakteri patogen tertentu melalui
Toll-like receptors dan diduga melibatkan jalur IL-6/STAT3. Peningkatan sintesis
hepsidin ini akan menurunkan ekspresi feroportin di permukaan sel secara autokrin.
Meskipun jumlahnya lebih sedikit dibandingkan di hati, peningkatan sintesis hepsidin di
makrofag pada kondisi infeksi akan berperan pada mekanisme pertahanan tubuh dengan
menghambat ketersediaan besi untuk mikroorganisme patogen (Babitt dan Lin, 2010).
Studi pada tikus menunjukkan bahwa tikus tanpa IL-6 yang mengalami inflamasi
kronik, ternyata tetap terjadi peningkatan mRNA hepsidin, sehingga diduga ada sitokin
lain yang dapat mempengaruhi produksi hepsidin, yaitu IL-1 yang telah ditemukan
mampu meningkatkan mRNA hepsidin melalui mekanisme yang tidak tergantung IL-6.
Mekanisme kerja IL-1 belum diketahui dengan pasti, namun diduga melalui efek IL-1
yang meningkatkan sintesis NO (nitric oxide). NO diduga berperan pada homeostasis
besi dengan meningkatkan pengikatan IRP 1 (iron regulatory protein 1) pada IRE (iron-
responsive element) dan memicu degradasi IRP 2 sehingga mencegah terikatnya IRP 2
pada IRE. Selain itu, penambahan aminoguanidine, suatu inhibitor NOS (nitric oxide
synthase) menyebabkan hilangnya efek rangsangan sintesis hepsidin sel hepatosit (Lee et
al., 2004). Selain IL-1, TGF-β (transforming growth factor-β) juga ditemukan mengatur
sintesis hepsidin pada tikus, namun perannya pada manusia belum berhasil dibuktikan
(Ganz, 2006). Studi lain pada manusia, menunjukkan bahwa kadar mRNA hepsidin dapat
dihambat TNF-α melalui mekanisme yang tidak melibatkan IL-6. IFN-β juga ditemukan
dapat menghambat transkripsi hepsidin pada sel hepatosit tikus (Lee et al., 2004).
Studi pada manusia Nemeth et al., (2003) menemukan bahwa sintesis mRNA
hepsidin dapat meningkat akibat rangsangan IL-6, tapi tidak dipengaruhi IL-1 atau TNF-α
(tumor necrosis factor-α), menunjukkan bahwa hepsidin adalah reaktan fase akut tipe II.
Terdapat 2 tipe respon protein fase akut yang dihasilkan hepatosit; dimana respon tipe
I diinduksi golongan sitokin IL-1 (IL-1α, IL-1β, TNF-α dan TNF-β) dan meningkatkan
produksi amyloid A serum, C-reactive protein, dan komplemen C3, sedangkan respon
tipe II diinduksi sitokin IL-6 dan meningkatkan sintesis fibrinogen, haptoglobin, dan α1-
antitrypsin. Sintesis hepsidin akan meningkat dalam 8 jam setelah induksi IL-6 dan
lipopolisakarida, namun tidak dipengaruhi IL-1α dan TNF-α, menunjukkan bahwa
hepsidin adalah respon protein fase akut tipe II. Dua puluh empat jam setelah pemberian
sitokin, sintesis mRNA hepsidin akan diinduksi IL-1α, namun hal ini diduga akibat efek

60
tidak langsung IL-1 yang menginduksi sintesis IL-6 sel hepatosit. Pendapat ini ditunjang
hasil studi bahwa penambahan antagonis reseptor IL-1 pada media yang mengandung
sel monosit dengan lipopolisakarida, ternyata ekspresi hepsidin tidak berkurang. Hal ini
menunjukkan bahwa IL-1 bukan merupakan mediator langsung dari sintesis hepsidin.

Regulasi hepsidin akibat defisiensi besi

Defisiensi besi dapat menghambat sintesis hepsidin melalui mekanisme yang
berbeda. Mekanisme yang pertama diduga melibatkan HIF, di mana proses hidroksilasi
subunit HIF-α selain melalui oksigen, juga terjadi melalui 2-oxoglutarate-dependent
dioxygenases yang tergantung besi (Babitt dan Lin, 2010). Mekanisme kedua diduga
melalui TMPRSS6, meskipun mekanismenya dalam menghambat ekspresi hepsidin
belum diketahui dengan pasti. TMPRSS6 terutama diekspresikan di hati. Studi in vitro
menunjukkan ekspresi berlebihan TMPRSS6 akan melepaskan HJV yang terikat pada
permukaan sel dan menghasilkan HJV yang larut (sHJV) dalam plasma. Molekul HJV
yang larut inilah yang akan menghambat secara kompetitif kompleks BMP.
Dengan demikian, secara ringkas, dinamika regulasi sintesis hepsidin dipengaruhi
besi, anemia, hipoksia, eritropoiesis dan inflamasi, sebagaimana terlihat pada tabel 3 di
bawah ini (McGrath dan Rigby, 2004).
Tabel 3. Dinamika regulasi sintesis hepsidin (McGrath dan Rigby, 2004)
Aferen : darah  Hepar  Eferen : duodenum
Inflamasi/infeksi  IL-6 ↑ Produksi hepsidin ↑ ↓ absorpsi besi
Sekuestrasi besi di makrofag
Besi tubuh ↑ Produksi hepsidin ↑ ↓ absorpsi besi
(hemokromatosis, Sekuestrasi besi di makrofag
hemosiderosis)
Besi tubuh ↓ (perdarahan) Produksi hepsidin ↓ ↑ absorpsi besi
Pelepasan besi dari makrofag
Anemia, hipoksia Produksi hepsidin ↓ ↑ absorpsi besi
Pelepasan besi dari makrofag
Eritropoiesis ↑ Produksi hepsidin ↓ ↑ absorpsi besi
Pelepasan besi dari makrofag

Protein yang ikut berperan pada regulasi besi sistemik

1. IRP (Iron Regulatory Protein)
Sejumlah gen yang terkait dengan pemeliharaan homeostasis besi diatur secara
ketat sebagai respon terhadap kadar besi intraseluler melalui mekanisme paska transkripsi
yang melibatkan interaksi antara iron regulatory protein sitosol (IRP) dan struktur stem-
loop yang dikenal sebagai iron responsive element (IRE). Motif IRE ada di lokasi baik 5‟
ataupun 3‟ untranslated region (UTR) dari beberapa target mRNA protein (lihat tabel 1).
Dua protein pengatur besi sitosol, IRP-1 dan IRP-2, ada di sebagian besar sel dan kedua
protein ini dapat mengikat struktur IRE ketika kadar besi seluler mengalami penurunan.
Namun, dalam kondisi besi yang penuh ikatan RNA dengan cepat diinaktivasi baik
modifikasi paska translasi dari IRP-1 atau degradasi dari IRP-2.
Mekanisme yang mendasari inaktivasiIRP-1 (yang tergantung besi) telah dipelajari
secaraekstensif. Struktur IRP-1 sangatmiripdenganakonitasemitokondriayangmengubah
sitrat menjadi isositrat dalam siklus asam trikarboksilat. Dalam kondisi kekurangan besi,
IRP-1 aktif terikat pada IRE, tetapi ketika besi penuh didalam sel, IRP-1 bertindak sebagai

61
akonitase sitoplasma. Fungsi ganda ini dikendalikan oleh ada atau tidak adanya cluster
besi-sulfur. Ketika besi seluler tinggi, cluster 4Fe-4S dimasukkan ke dalam IRE-binding
pocket dari IRP-1 dan ditahan pada tempat itu oleh tiga residu sistein (conserved cystein
residues) (residu ini juga hadir dalam akonitase mitokondria). Dalam kondisi tersebut,
IRP-1 melakukan perubahan konformasi tertutup sehingga tidak dapat mengikat IRE. Besi
pada posisi keempat di cluster sangat labil dan mudah dilepas ketika kadar besi seluler
turun, sehingga terjadi pembongkaran kluster Fe-S, dan ini memungkinkan protein IRP
untuk mengikat urutan IRE (Meyron-Holtz et al., 2004). IRP-2 ditemukan dalam jumlah
yang lebih sedikit dibanding IRP-1 dan akan disintesis de novo ketika kadar besi seluler
rendah tetapi menjadi target untuk degradasi proteosomal ketika kadar besi tinggi. IRP-2
memberikan kontribusi signifikan terhadap aktivitas total pengikatan RNA IRP dalam
beberapa jaringan terutama di otak dan usus. Kedua IRP-1 dan IRP-2 ini dapat berikatan
dengan sekuen dari molekul IRE, namun bukti menunjukkan bahwa IRP-2 mungkin dapat
lebih mengenali secara eksklusif bagian-bagian spesifik dari urutan IRE.

2. HFE
Hemokromatosis herediter adalah kelainan bawaan dari metabolisme besi yang
umum ditemukan (sekitar 1:200 orang, terutama dari Eropa Utara yang terkena) yang
ditandai dengan akumulasi besi yang berlebihan dan deposisi di dalam beberapa jaringan,
terutama hati. Bentuk yang paling umum dari hemokromatosis muncul dari mutasi resesif
autosomal yang mengarah ke substitusi tirosin ke sistein pada asam amino 282 (C282Y)
dari protein HFE. Mutasi lainnya, seperti H63D dan S65C berhubungan dengan kelainan
yang lebih ringan. Mutasi yang jarang lainnya termasuk mutasi missense di ekson 2
pada gen HFE (I105T dan G93R) dan mutasi splice- site (IVS3 + 1G/T) yang dapat
berkontribusi pada fenotipe hemokromatosis klasik (Sebastiani et al., 2007).
Protein HFE adalah anggota dari famili molekul kelas 1 MHC yang terlibat
dalam presentasi antigen ke sel T. Seperti protein kelas 1 lainnya, HFE berisi tiga loop
ekstraseluler (α1, α2, α3) yang penting untuk fungsinya. Wilayah α3 diperlukan bagi HFE
untuk berasosiasi dengan β2-mikroglobulin untuk proses intraseluler secara normal dan
ekspresi pada permukaan sel. Bukti terbaru juga menunjukkan bahwa loop α3 merupakan
bagian untuk interaksi HFE/TfR2 (Chen et al., 2007). Selain interaksinya dengan β2-
mikroglobulin, HFE juga mengikat TfR1, melalui loop α2- nya, untuk mengatur ambilan
besi-transferin masuk ke dalam sel. Karena interaksi ini, tidaklah mengherankan bahwa
protein HFE banyak diekspresikan dalam beberapa jaringan yang memiliki peran utama
dalam metabolisme besi di dalam tubuh, terutama hati (dalam sel Kupffer dan hepatosit)
tetapi juga pada duodenum (dimana ia ditemukan secara eksklusif dalam kriptus dari
Lieberkϋhn), dan jaringan makrofag serta monosit yang beredar. Keterlibatan HFE
dalam metabolisme besi dikonfirmasi lebih lanjut dengan menggunakan tikus knockout
HFE, dimana tikus ini akan menderita kelebihan besi pada hati dan menyerupai fenotip
hemokromatosis herediter pada manusia (Srai et.al.,2012).

3. Hepsidin
Hepsidinadalahpengaturutamahomeostasisbesidalamtubuh. Gen HAMP(hepsidin
antimicrobal peptida) diekspresikan terutama di hati dan mRNA-nya mengkode asam
amino 84 pre-pro-peptida yang akan mengalami pembelahan untuk melepaskan peptida
25 asam amino yang aktif ke dalam sirkulasi. Peptida matang mengandung delapan residu

62
sistein yang menghasilkan empat ikatan disulfida yang pada awalnya diperkirakan akan
memberikan struktur seperti jepit rambut (a distorted hairpin-like structure). Namun,
analisis lebih lanjut telah menghasilkan struktur yang diperbaharui untuk hepsidin, terdiri
dari β-sheet yang stabil bersama-sama dengan β hair-pin loop (Jorgan et al., 2009).
Hepsidin pertama kali diidentifikasi sebagai peptida antimikroba dalam ultrafiltrasi
plasma manusia dan urin. Namun, menjadi lebih jelas bahwa ekspresi hepsidin ini juga
terkait dengan pengaturan status besi tubuh baik dalam kondisi sehat maupun dalam
kondisi penyakit. Studi mengungkapkan bahwa ekspresi hepsidin meningkat dramatis
ketika besi di sel hati tinggi (setelah diberikan besi lewat diet), dan akan diturunkan
kadarnya apabila diberikan masukan diet yang kadar besinya rendah. Selain diatur besi,
ekspresi hepsidin juga berespon secara dramatis untuk menyesuaikan dengan kebutuhan
eritroid akan besi. Plebotomi, hemolisis dan peningkatan kadar eritropoietin, merupakan
rangsangan utama untuk retikulositosis, semuanya menghambat produksi hepsidin, dan
menghasilkan kenaikan pemakaian besi dari diet (Ganz, 2006).
Peran hepsidin dalam metabolisme besi pertama kali ditegakan dengan menggunakan
tikus knock out dimana faktor transkripsi USF2-nya dihapus. Hewan ini berkembang
mengalami kelebihan besi yang berat, sangat mirip dengan yang ditemukan pada
hemokromatosis manusia dan pada tikus Hfe - /.-. Pemeriksaan berikutnya pada tikus Usf2
-/-
mengungkapkan bahwa gen hepsidin juga terganggu dan pada studi dengan strategi
an alternative gene-targeting strategy, didapatkan bahwa kelainan itu adalah akibat
gangguan pada gen hepsidinnya dan tidak pada kelainan USF2 nya yang mengakibatkan
kelebihan besi. Penelitian terbaru telah menunjukkan hubungan lebih lanjut antara
ekspresi hepsidin dan pengaturan metabolisme besi manusia. Mutasi gen HAMP (93delG
dan C166T-keduanya mutasi resesif homozigot) menimbulkan penyakit kelebihan besi
berat yang biasanya terjadi pada individu pada akhir umur belasan dan awal dua puluhan,
yang disebut hemokromatosis juvenile (juga dikenal sebagai tipe 2B HFE). Selanjutnya
mutasi pada gen hepidin juga dapat mengubah struktur dan fungsi dari peptida matang
(Wallace et al., 2007).
Hepsidin diperkirakan memberi efek pada metabolisme besi dengan menghambat
pengeluaran besi melalui pengangkut (transporter) feroportin. Sejumlah penelitian in
vitro menunjukkan bahwa hepsidin mengikat langsung feroportin, secara cepat (dalam
waktu 1 – 4 jam) menstimulasi proses internalisasi dan degradasi feroportin. Hal ini pada
gilirannya mengganggu pelepasan besi dari sel target (yaitu, makrofag retikuloendotelial
dan enterosit duodenum) ke dalam sirkulasi. Studi baik in vivo dan in vitro mendukung
modus kerja ini pada makrofag, data terakhir, menunjukkan bahwa transportasi besi
usus tidak terpengaruh hepsidin dengan intensitas yang sama. Diusulkan bahwa pada
pelepasannya ke dalam sirkulasi, hepsidin pada awalnya mentargetkan daur ulang besi
makrofag yang mengakibatkan down-regulation ekspresi protein feroportin dan sebagai
akibatnya terjadi hipoferemia. Efek penghambatan hepsidin pada transportasi besi
duodenum dan feroportin enterosit hanya terlihat pada paparan kronis dari hepsidin.
Karena makrofag retikuloendotelial mendaur ulang sekitar 20-25 mg Fe/hari dari senescent
sel darah merah, dibandingkan dengan hanya 1-2 mg Fe/hari besi dari diet enterosit
duodenum, disepakati bahwa makrofag yang berespon lebih akut terhadap kadar hepsidin
sepenuhnya konsisten dengan sangat pentingnya fungsi hepsidin dalam mempertahankan
homeostasis besi dalam tubuh.

63
4. TMPRSS6
Sejumlah penyelidikan mengidentifikasi individu dengan kekurangan besi
yang tidak berespon terhadap terapi suplementasi besi. Penelitian terbaru telah
mengidentifikasi beberapa mutasi pada gen TMPRSS6 yang menimbulkan kelainan ini.
TMPRSS6 mengkode anggota dari famili tipe II transmembran serine protease yang
dikenal sebagai matriptase-2. Peran pentingnya dalam pengendalian status besi di dalam
tubuh masih belum jelas, namun, dua model tikus baru-baru ini telah digunakan untuk
mengetahui isu tersebut yaitu tikus topeng (the mask mouse) (yang muncul dari mutasi
resesif kimiawi dalam Tmprss6), dan tikus knockout Tmprss6. Kedua model tikus
ditandai anemia mikrositik dan hilangnya bulu secara progresif dari tubuh tetapi tidak
pada wajah. TMPRSS6 tampaknya menjadi penekan ekspresi hepsidin, mungkin bekerja
melalui pemecahan protein pengatur hemojuvelin yaitu soluble hemojuvelin. Dalam tikus
topeng dan Tmprss6-/-, atau pada subyek manusia dengan mutasi TMPRSS6, kurangnya
matriptase-2 menghasilkan peningkatan kadar hepsidin yang tidak sesuai. Perubahan
ekspresi hepsidin pada gilirannya menyebabkan efek hilir (downstream effects) pada
penyerapan besi di usus dan daur ulang besi makrofag. Studi dari asosiasi genome juga
mengidentifikasi bahwa gen TMPRSS6 sebagai kandidat kuat untuk menentukan status
besi (Srai et al., 2012).

5. Hemojuvelin
Hemokromatosis Juvenile dapat dibagi menjadi dua subtipe yang berbeda, tipe 2B
dikaitkan dengan mutasi pada hepsidin, sedangkan tipe 2A terjadi sebagai akibat dari
mutasi pada hemojuvelin (HJV). Protein HJV melekat pada permukaan hepatosit, sel otot
skeletal dan otot jantung melalui jangkar (anchor) GPI dan mempunyai homolog yang
signifikan dengan famili the repulsive guidance molecule. Menariknya, ekspresi HJV
yang terbanyak pada otot rangka dan jantung, menunjukkan bahwa organ-organ ini juga
mungkin memainkan peran utama dalam mengatur metabolisme besi di dalam tubuh.
Sementara sejumlah mutasi pada HJV telah diidentifikasi, satu mutasi tertentu (G320V)
secara signifikan lebih sering dari pada yang lain. Kelebihan besi yang berhubungan
dengan mutasi HJV diikuti dengan kadar hepsidin yang sangat berkurang pada manusia
dan pada tikus (Papanikolaou, 2004).
Terdapat bukti bahwa HJV dapat lepas dari permukaan sel melalui kerja dari pro-
proteinconvertase. HJV yang soluble (sHJV) ini ketika ditambahkan ke sel-sel
hepatoma dapat menurunkan ekspresi hepsidin, menunjukkan bahwa sHJV dapat
mengatur efek protein HJV pada ekspresi hepsidin. HJV, seperti anggota lain dari famili
the repulsive guidance molecule, bertindak sebagai ko-reseptor untuk reseptor bone
morphogeneticprotein (BMP).Aktivasireseptor BMP/HJVdengan BMP2/4 menyebabkan
terjadinya fosforilasi protein SMAD (SMAD 1, 5, dan 8 yang terlibat dalam jalur HJV)
dan akan membentuk kompleks dengan heteromerik SMAD 4 yang bertindak sebagai
faktor transkripsi. Gangguan jalur ini melalui penghapusan spesifik SMAD 4 di hati
tikus, dapat merekapitulasi pasien remaja dengan kelainan juvenile hemochromatosis.
Selain itu, mutasi di HJV merusak sinyal BMP dan menurunkan ekspresi hepsidin pada

64
hepatosit. Beberapa BMP dapat berinteraksi dengan HJV untuk mengatur ekspresi
hepsidin dan ternyata BMP6 adalah regulator utama homeostasis besi. Ekspresi BMP6
dalam hepatosit diatur status besi. Dengan demikian penghapusan gen BMP6 pada tikus
akan menghasilkan kelebihan besi yang masif dengan pengurangan ekspresi hepsidin
yang nyata. Hal ini menunjukkan bahwa beberapa BMP endogen lainnya tidak dapat
mengkompensasi hilangnya BMP6 (Meynard et al., 2009).

Komunikasi/interseksi (cross-talk) antara protein regulator besi selular dan

sistemik
Seperti diketahui homeostasis besi di tingkat selular diatur oleh sistem kontrol
yang berbeda yaitu hepsidin/feroportin dan IRE/IRP. Sangat mungkin terdapat tingkatan
kordinasi yang lebih tinggi diantara kedua system ini dan kedepannya diperlukan
penelitian lebih lanjut terhadap harmoni dalam dua system tango ini. Tiga hubungan telah
diidentifikasi dan dapat dilihat pada gambar 23 (Hentze et al., 2010).
Pertama hubungan feroportin yaitu ekspresi dari feroportin 1, penting terhadap kadar
besi plasma dan status besi sistemik dikomunikasikan post translasi melalui hepsidin,
sedangkan ketersediaan besi intraselular mengatur sintesis feroportin melalui 5‟UTR IRE
dari mRNA feroportin. Pada tikus dengan defisiensi IRP1 dan IRP2 terjadi pembatasan
ekspresi feroportin pada sel-sel yang mengekspor besi seperti pada enterosit, sehingga
terjadi timbunan besi intraselular. Hal ini menunjukkan bahwa kedua mekanisme kontrol
diperlukan untuk mengatur ekspor besi. (Galy et al., 2008). Sistem IRE/IRP melindungi
ekspor besi sel terhadap kehilangan besi yang berlebih, sedangkan hepsidin melindungi
terhadap timbunan besi sistemik. Rekayasa terhadap mutan feroportin tikus dimana
regulasi hepsidin dan IRP dependen dipisahkan dapat membantu untuk memperjelas
kedua sistem pengatur ekspor besi seluler tersebut dalam kondisi fisiologis dan patologis
yang berbeda.
Kedua, hubungan HIF2α yaitu mRNA HIF2α adalah target IRP (Sanchez et al.,
2007), dan mengkode ekspresi faktor transkripsi DMT1 pada permukaan apikal enterosit
duodenum. Tikus yang kekurangan HIF2α di intestinal akan mengalami penurunan
ekspresi DMT1 dan feroportin, kemudian gagal meningkatkan penyerapan besi walaupun
dengan ekspresi hepsidin yang rendah. Bagaimana tepatnya aktivitas hepsidin, HIF2α
dan IRP tergantung satu sama lain dalam memenuhi kebutuhan besi sistemik, masih
diperlukan penelitian lebih lanjut. Perkawinan silang antara tikus dengan ablasi jaringan
spesifik pada IRPs, HIF2α dan/atau hepsidin mungkin memberikan bukti yang penting.
Hal ini juga telah diketahui bahwa transkripsi hepsidin dapat dikendallikan HIF2α sebagai
respon terhadap hipoksia atau defisiensi besi.
Ketiga, hubungan TfR yaitu ekspresi hepsidin diatur sinyal TfR2 dan “switch factor”
HFE yang juga terikat pada TfR1 dalam kaitannya dengan Tf-Fe2 plasma. Ekspresi TfR1
ditingkatkan oleh aktifitas IRP yang tinggi. Keseimbangan antara pengenalan (sensing)
TfR1 besi plasma dan sinyal TfR2 penting untuk aktifasi hepsidin dan aktifitas IRP.
Dengan demikian secara tidak langsung dapat mempengaruhi ekspresi hepsidin dengan
mengatur kadar TfR1 dalam hepatosit (Hentze et.al.,2010)

65
 Gambar 23. Dugaan komunikasi antara regulasi seluler dengan regulasi besi
sistemik. Pada sel yang memproduksi hepsidin, IRP dapat mempengaruhi
ekspresi hepsidin melalui kadar TfR1 dan/atau HIF2alfa. ekspresi feroportin
diatur hepsidin dan IRP. Disamping itu IRP mempunyai efek langsung
terhadap DMT1 atau TfR1, atau secara tidak langsung mempunyai efek
negatif melalui HIF2alfa (Hentze et al., 2010)

Beberapa dilema dalam aspek biologik besi

Biologi besi adalah bidang yang sangat luas dan tentu ada banyak hal yang belum
bisa secara jelas diketahui. Hal tersebut termasuk metabolisme besi di mitokondria,
metabolisme heme, akumulasi besi di otak pada gangguan neurodegeneratif, klaster
pembentukan Fe/S, terapi kelasi, ferokinetik klasik, metabolisme besi mikroba, dan lain-
lain. Ada gelombang baru ketertarikan pada defisiensi besi untuk memahami interaksi
genom/lingkungan yang membuat sebagian orang rentan terhadap kekurangan zat besi.
Diantara interaksi ini, harus segera dipahami mengapa infeksi H. pylori menyebabkan
kekurangan zat besi yang berat yang tidak dapat dijelaskan dengan kehilangan darah atau
kegagalan absorbsi besi. Regulator eritroid akan mengkomunikasikan besi tubuh yang
diperlukan kepada hepatosit yang memproduksi hepsidin, yang memungkinkan untuk
mobilisasi semua besi yang tersedia saat terjadi percepatan eritropoiesis. Pemahaman
yang baru mengenai biologi besi dapat memiliki manfaat terapeutik pula. Mungkin hal
tersebut akan mengarah kepada metode baru dalam hal penggantian besi oral, yang
memungkinkan untuk dicapai dalam beberapa hari, bukan bulan. Jika hal ini menjadi
mungkin, akan memiliki implikasi yang sangat besar di seluruh dunia. Akhirnya, pica,
yang merupakan gejala misterius tapi hampir patognomonik untuk kekurangan zat besi
yang parah, dapat memberikan petunjuk untuk membantu kita memahami hubungan yang
rumit antara nutrisi dan perilaku (Andrews, 2008).
Mutasi pada 5 gen yang saat ini terkait dengan hemokromatosis mungkin tidak
sesuai untuk semua pasien dengan penyakit tersebut. Setidaknya ada satu gen tambahan
yang belum diidentifikasi. Bahkan ketika daftar terselesaikan, masih akan dibutuhkan
pemahaman yang lebih baik mengenai pengubah genetik untuk dapat sepenuhnya
memahami mengapa presentasi klinis bervariasi secara dramatis. Pengetahuan tentang
daftar genetik yang lengkap mengenai hemokromatosis dapat mengarahkan kepada
pendekatan baru untuk penggantian

66
 Terapi flebotomi. Karena flebotomi murah, mudah, aman, dan efektif, sehingga
akan sulit untuk menggantikannya. Namun mengingat bagaimana responsifnya ekspresi
hepsidin terhadap berbagai rangsangan, sangat mungkin bahwa obat yang aman dan
efektif saat ini digunakan untuk tujuan yang berbeda kemungkinan akan ternyata memiliki
aktivitas perangsangan hepsidin yang tidak terduga sebelumnya, dan dapat memecahkan
masalah. Meskipun telah terjadi langkah besar dalam memahami hemokromatosis pada
individu keturunan Eropa, sebagian besar tetap tidak diketahui penyebab dan manifestasi
kelebihan besi pada individu keturunan Afrika, terlepas dari prevalensi yang nyata dari
kondisi pada populasi tersebut (Gordeuk et al., 2003).
Kelebihan besi transfusional relatif sudah dipahami dengan lebih baik dan di tahun-
tahun mendatang dengan menggunakan pemahaman aspek biologi homeostasis besi
akan memberikan peluang terapi baru untuk menghilangkan besi dari tubuh, meskipun
tidak ada jalur ekskresi alami melalui hati atau ginjal. Manipulasi yang disengaja untuk
menghilangkan zat besi melalui epitel usus atau melalui ginjal merupakan 2 pendekatan
yang mungkin. Pemahaman tentang anemia penyakit kronis telah berkembang sangat
pesat selama beberapa tahun terakhir. Karena kita memperbaiki pemahaman kita tentang
manifestasi yang berhubungan dengan hepsidin dan manifestasi lainnya, hal tersebut
seharusnya menjadi mungkin untuk menstratifikasi gangguan ini sesuai dengan sebab dan
akibat. Tidak diragukan lagi akan ada strategi pengobatan baru berdasarkan pengetahuan
kita tentang aspek biologi dari anemia penyakit kronis. Hal yang juga sangat mungkin
bahwa pemahaman ini juga akan mengarah kepada apresiasi yang lebih baik terhadap
patologi molekuler anemia pada proses penuaan. Pengetahuan yang lebih baik tentang
homeostasis besi juga dapat meningkatkan terapi untuk kelainan lainnya. Masih banyak
yang harus dipelajari tentang homeostasis besi pada tumor padat, dan tentang kemungkinan
peran lipocalin-2 dan reseptornya dalam transformasi ganas. Deposisi besi adalah
ciri dari berbagai kelainan neurodegenerative, dan memanipulasi distribusi besi dalam
sistem saraf pusat dapat menjadi pendekatan terapi yang penting. Demikian pula, strategi
pengurangan (kelasi) besi suatu hari nanti dapat digunakan untuk mengubah kekebalan
bawaan dan untuk meningkatkan pertahanan tubuh terhadap patogen yang menyerang.
Bahwa pemahaman yang lebih baik tentang aspek biologi besi akan menuai manfaat bagi
hampir setiap bidang kedokteran (Andrews, 2008).

Toksisitas besi
Telah diketahui bahwa interaksi antara besi dengan bentuk oksigen yang tereduksi
parsial, akan menyebabkan produksi radikal hidroksil yang sangat merusak, dan bahan
radikal ini mendasari berbagai manifestasi dari kerusakan jaringan, kegagalan organ dan
kematian. Meskipun peran spesies oksigen reaktif telah banyak didiskusikan, namun
peran besi bebas kurang mendapat perhatian (Kell, 2009).
Berikut reaksi yang dikatalisir superoksid dismutase :
2O ●- + 2H+ H O + O
2 2 2 2
Dan katalase :
H2O2 H2O + ½ O2
Kedua reaksi ini, dengan aktivitasnya pada sel-sel yang relevan, cukup adekuat
untuk menghilangkan peroksida (superoksida) secara lengkap dari sel. Selain spesies
oksigen reaktif, juga terdapat ion lain seperti ion perferril (Fe-O) dan spesies nitrogen
reaktif. Spesies nitrogen reaktif ini dibentuk dari radikal alami NO, mediator inflamasi

67
yang penting, dengan produksi peroksinitrit (dari reaksi NO dan superoksida) membentuk
nitrotirosin, asam lemak nitro, atau nitrosilasi protein-sistein. Produk toksik lain dari reaksi
NO meliputi NO2, N2O3, dan S-nitrosothiols dan reaksi ikutannya juga akan melibatkan
besi.
Stres oksidatif juga menyebabkan kerusakan DNA, polimerisasi, denaturasi
protein dan proteolipid yang bersama-sama membentuk struktur tidak terlarut yang
dikenal sebagai lipofusin atau plak. Beberapa plak tersebut juga dapat mengandung
katalis-katalis pembentuknya yang terperangkap didalamnya. Beberapa molekul kecil
penanda metabolik untuk stres oksidatif yang diinduksi radikal hidroksil dan spesies
oksigen reaktif telah diketahui, meliputi antara lain 8-okso-guanin, 8-hidroksi-guanin, 8-
hidroksi-2‟-deoksiguanosin, 8-okso-GTP, 4-hidroksi-2-heksenal, 4-hidroksi-nonenal, 4-
hidroperoksi-2-nonenal, berbagai isoprostan, 7-keto-kolesterol, derivat kolesterol yang
lain, malondialdehid, neopterin, nitrotirosin, dan timidin glikol (Serkova, 2008). Secara
keseluruhan, reaksi inflamasi yang terkait stres oksidatif seperti ini, bersifat akumulatif,
beberapa irreversible, dan berhubungan dengan umur, dimana sebagian besar penyakit
dan penyebab kematian yang sering dijumpai, merupakan manifestasi dari proses penuaan
ini (Galli, 2008). Besi merupakan mineral dengan efisiensi dari Fe2+ sebagai donor
elektron dan Fe3+ sebagai penerima elektron, dengan potensi yang kuat dalam suatu
reaksi reduksi oksidasi (redox) sesuai dengan lingkungan seluler yang tepat. Hal ini
merupakan suatu gambaran yang fundamental bagi banyak reaksi biokimia dan membuat
besi menjadi mineral dan nutrien yang penting, namun bagaimanpun hal ini pulalah yang
menjadikan besi sebagai zat yang dapat membahayakan, karena dalam kondisi aerobik
tertentu, besi dapat mengkatalisasi golongan senyawa radikal dan menghasilkan senyawa
yang lebih berbahaya.
Toksisitas besi umumnya didasarkan pada reaksi kimia Fenton dan Haber-Weiss
(Gambar 24A), dimana besi bebas (yang tidak terikat ligan = labile iron pool) dapat
mengkatalisasi superoksid dan peroksid yang merupakan produk normal dari metabolisme
aerobik dalam tubuh, untuk menghasilkan radikal hidroksil (OH-) yang dapat merusak
sel. Radikal hidroksida (OH-), superoksida (02-) dan hidroksi peroksida (H2O2), secara
bersamaan dikenal sebagai “reactive oxygen intermediates” (ROIs). ROIs juga disebut
ROS (reactive oxygen species) merupakan produk dari respirasi aerob dan dihasilkan
reduksi yang tidak lengkap dari dioksigen di mitokondria. ROIs juga dapat dihasilkan
selama reaksi enzimatik di bagian sub seluler yang lain seperti pada peroksisomes,
retikuler endoplastik atau sitoplasma. ROIs juga diproduksi membran-bound NADPH
oxidase complex, suatu enzim multi subunit yang terutama dihasilkan neutrofil fagositik
dan makrofag. NADPH oxidase merupakan sarana penting untuk pertahanan anti mikroba
bagi organisme. Komplek enzim ini akan berkumpul bila terjadi infeksi dan menghasilkan
sejumlah besar superoksid dalam ledakan respirasi (respiratory burst) yang secara
enzimatik dan spontan bermutasi menjadi hydrogen perokside. Produk dari reaksi ini
akan menghasilkan bentuk oksidan yang lebih kuat seperti peroksinitrit (ONOO -) dan
hiperchlorit (OCL-) yang memperkuat kemampuan bakterisidal (dan sitotoksik) dari sel
fagosit (Ischiroponulus dan Beckman, 2003). Peroksinitrit dibentuk reaksi spontan dari
superoksida dengan NO, sedang hiperklorit disintesis dari hydrogen peroksida dan klorida
dalam suatu reaksi yang dikatalisasi mieloperoxidase

68
 A. Fe (II) + H2O2Fe3+ + OH - + OH - (Fenton)
Fe (III) + O2Fe2+ + O2

Reaksi akhir (net reaction ):

H2O2 +O2 FeOH - + OH - + O2 (Haber- Weiss)

B. Fe (II) + ROOH Fe3+ + OH - + RO‟

Fe (III) + ROOH Fe2+ + H++ROO‟
RSH + OH‟ RS‟ + H2O
RSH + ROO‟ RS‟ +ROOH
RS‟+ O2-ROO‟

C. Heme-Fe (II)-O2 ) + H2O2  Heme-Fe (IV)-OH‟ +O2+OH‟

Heme-Fe (IV)- OH‟ +ROOH Heme-Fe (III)+ ROO‟+ H2O2

D. Fe (II) +H2O2 Fe2+-O +H2O

Fe (II) + O2 (Fe2+- O2 Fe3+ - O2 )Fe3+ + O2
Gambar 24 (A) Pembentukan radikal hidroksil melalui reaksi Fenton; Hasil akhir dari reaksi
Haber –Weiss ; (B) Pembentukan radikal organik yang dikatalisasi besi; (C) Pembentukan radikal
oksigen dikatalisasi hem melalui oxoferryl intermediates (D) Interaksi langsung besi dengan oksigen
(Papanikolaou et al., 2004).

Dalam lingkungan yang sesuai, potensi redox aktif dari besi mengkatalisasi tidak
hanya pembentukan radikal hidroksil, tetapi juga jenis reaktif organik seperti peroxyl
(ROO‟), alkoxyl (RO‟), thiyl (RS) atau radikal thiyl-peroxyl (RSOO‟) (Lihat gambar 24B).
Menariknya besi heme (baik dalam bentuk bebas maupun dalam hemo protein) dapat juga
mengkatalisasi pembentukan radikal-radikal, terutama melalui pembentukan oxoferryl
intermediates (Gambar 24C). Akhirnya, besi fero dapat berkontribusi sebagai reaktan,
bukan sebagai suatu katalis, untuk pembentukan radikal bebas melalui interaksi langsung
dengan oksigen, melalui feeryl (Fe2+ -O) atau perferryl (Fe2+ -O 2) iron intermediates
(Gambar 24D). Diperkirakan bahwa ketika rasio (O2)/(H2O2) > 100, reaksi ini merupakan
sumber yang penting untuk pembentukan radikal bebas secara in vivo (Papanikolaou et
al., 2004; Huang, 2003).
Radikal bebas merupakan senyawa yang memiliki reaktivitas yang tinggi dan dapat
meningkatkan oksidasi protein, peroksidasi dari membran lemak, dan memodifikasi asam
nukleat. Demikian pula, jenis nitrogen reaktif seperti peroksinitrit dapat menyebabkan
kerusakan protein melalui nitritisasi. Peningkatan kadar dari jenis oksigen reaktif (dan
nitrogen reaktif) melebihi kapasitas antioksidan dari tubuh akan menimbulkan kondisi
yang, disebut dengan stres oksidatif (dan stres nitrosatif) (Papanikolaou et al., 2004).
Kondisi ini dijumpai dalam berbagai kondisi patologis seperti inflamasi kronis, iskemia-
reperfusion injury atau neurodegeneratif (Ischiropoulus dan Beckman, 2003). Kelebihan
dari potensi redox besi (seperti juga tembaga) memperburuk stres oksidasi (dan nitrosatif)
dan menyebabkan percepatan degenerasi jaringan sehingga menimbulkan penyakit
terutama penyakit degenerasi atau inflamasi. Hal ini terbukti pada penyakit kelainan
kelebihan besi baik herediter atau sekunder, demikian pula pada beberapa penyalit lain
seperi kardivaskuler (Kell et al., 2009).

69
 Dalam kondisi fisiologis, besi ekstraseluler secara eksklusif terikat pada transferin
(Kd = 10 M pada kondisi pH netral), yaitu suatu glikoprotein monomerik yang berfungsi
-23
sebagai pembawa besi dalam plasma, menjaga besi supaya dapat larut dan tidak bersifat
toksik sehingga tidak dapat berikatan dan berreaksi seperti dalam reaksi Fenton atau
Haber- Weiss yang dapat menghasilakn radikal bebas. Pada orang sehat, hanya 30% dari
transferin yang berikatan dengan besi. Pada kondisi patologis dengan kelebihan besi, besi
secara bertahap memenuhi kapasitas ikatan besi dengan transferin (iron binding capacity
of transferrin) dan membentuk redoxs-active, low-molecular weight chelates yang juga
disebut sebagai LIP. Besi yang tidak terikat pada transferin pada akhirnya bergabung ke
jaringan dengan mekanisme yang masih belum diketahui pasti, menghasilkan kerusakan
sel dan jaringan.

Daftar pustaka
1. Aisen P, Enns C, and Wessling-Resnick M. 2001. Chemistry and biology of
eukaryotic iron metabolism. Int J Biochem Cell Biol; 33:940-59.
2. Anderson GJ, Frazer DM, and McLaren GD. 2009. Iron absorption and metabolism.
Current Opinion in Gastroenterology;25:129-35.
3. Anderson GJ, and Vulpe CD. The Celullar Physiology of Iron. In: Yehuda S,
Mostofsky DI, editors. Iron Deficiency and Overload. Hamana Press, Sprienger
LLC 2010.p.3-32.
4. Andrews NC. 1999. Disorders of iron metabolism. N Engl J Med;34:1986-95.
5. Andrews NC. 2008. Farming a field : the golden age of iron biology. Blood;112:219-
30.
6. Arosio P, and Levi S. 2010. Cytosolic and mitochondrial ferritins in the regulation of
cellular iron homeostasis and oxidative damage. Biochim. Biophys. Acta. Pubished
online February 20, 2010. 10.1016/j.bbagen.2010.02.005.
7. Ashby DR, Gale DP, Busbridge M, Murphy KG, Duncan ND, Cairns TD, et al.
2010. Erythropoietin administration in humans casuses a marked and prolonged
reduction in circulating hepcidin. Haematologica 95: 505-8.
8. Babitt JL and Lin HY. 2010. Molecular Mechanism of Hepcidin Regulation:
Implications for the Anemia of CKD. Am J Kidney Dis;55(4):726-41.
9. Beguin Y, Stray SM, Cazzola M, Huebers HA, and Finch CA. 1998. Ferrokinetic
measurement of erythropoiesis. Acta Haematol;79:121-26.
10. Beutler E. 2007. Iron storage disease: Facts, fiction and progress. Blood Cell Mol
Dis; 39:140-7.
11. Brissot P, Ropert M, LeLan C, and Loreal O. 2011. Non-transferrin bound iron: A
key role in iron overload and iron toxicity. Biochimica et Biophysica Acta;1820:403-
10
12. Bruick RK. 2003. Oxygen sensing in the hypoxic response pathway: regulation of
the hypoxia-inducible transcription factor. Genes Dev;17:2614-23.
13. Brune M. 1986. Iron Lesses in sweat. American Journal of Clinical Nutrition;43:438-
43.
14. Casanovas G, Mleczko-Sanecka K, Altamura S, Hentze MW, and Muckenthaler
MU. 2009. Bone morphogenetic protein (BMP)-responsive elements located in the
proximal and distal hepcidin promoter are critical for its response to HJV/BMP/
SMAD. J Mol Med;87:471-80.

70
15. Chen J, Chloupkova M, Gao J, Chapman-Arvedson TL, and Enns CA. 2007. HFE
modulates transferring receptor 2 levels in hepatoma cells via interactions that differ
from transferring receptor 1-HFE interactions. J Biol Chem;283:36862-70.
16. Chen JJ. 2007. Regulation of protein synthesis by the hemeregulated eIF2α kinase:
Relevance to anemias. Blood;109:2693-99.
17. Contantine CC, Anderson GJ, Vulpe CD, McLaren CE, Bahlo M, Yeap HL, et al.
2009. A novel association between a SNP in CYBRD1 and serum ferritin levels in
a cohort study of HFE hereditary haemochromatosis. Br J Haematol;147:140-9.
18. Cooperman SS, Meyron-Holtz EG, Olievierre-Wilson H, Ghosh MC, McConnell
JP, and Rouault TA. 2005. Microcytic anemia, erythropoietic protoporphyria, and
neurodegeneration in mice with targeted deletion of iron – regulatory protein 2.
Blood;106:1084-91.
19. Dassler K, Zydek M, Wandzik K, Kaup M, and Fuchs H. 2006. Release of the soluble
transferring receptor is directly regulated by binding of its ligand ferritransferrin. J
Biol Chem;281:3297-304.
20. De Domenico I, Vaughn MB, Paradkar PN, Lo E, Ward DM, and Kaplan J. 2011.
Decoupling ferritin synthesis from free cytosolic iron results in ferritin secretion.
Cell Metab;13:57-67.
21. Domenico ID, Ward DM, and Kaplan J. 2008. Regulation of iron acquisition and
storage: consequences for iron-linked disorders. Nature rev;9:72-81.
22. Donovan A, Lima CA, Pinkus JL, Pinkus GS, Zon LI, Robine S, and Andrews NC.
2005. The iron exporter ferroportin/Sic40a1 is essential for iron homeostasis. Cell
Metab;1:191-200.
23. Donovan A, Lima CA, Pinkus JL, Pinkus GS, Zon LI, Robine S, et al. 2005. The
iron exporter ferroportin/slc40a1 is essential for iron homeostasis. Cell Metab;1
:191-200.
24. DonovanA, Roy CN, andAndrews NC. 2006. The Insand Outsof Iron. Physiology;21:
115-23.
25. Eisenstein RS. 2000. Iron regulator proteins and the molecular control of mammalin
iron metabolism. Ann Rev Nutr;62:20627-34.
26. Finberg KE, Whittlesey RL, Fleming MD, and Andrews NC. 2010. Downregulation
of Bmp/Smad signaling by Tmprss6 is required for maintenance of systemic iron
homeostasis. Blood;15:3817-26.
27. Fleming MD, Trenor CC 3rd, Su MA, et al. 1997. Microcytic anaemia mice have a
mutation in Nramp2, a candidate iron transporter gene. Nat Genet;16:383-86.
28. Fleming RE, and Premponka. 2012. Mechanisms of disease: Iron Overload in
Human Disease. N Engl J M;366:348-59.
29. Forbes JR, and Gros P. 2003. Iron, manganese, and cobalt transport by Nramp1
(Slclla1) and Nramp2 (Slclla2) expressed at the plasma membrane. Blood;102:1884-
92.
30. Frazer DM, Wilkins SJ, Beckee EM, Murphy TL, Vulpe CD, Mckie AT, et al. 2003.
A rapid decrease in the expression of DMT1 and Dcytb but not Ireg1or hephaestin
explains the mucosal block phenomenon of iron absorption. Gut;52:340-6.
31. Galy B, Ferring-Appel D, Sauer SW, Kaden S, Lyoumi S, Puy H, et al. 2010. Iron
regulatory proteins secure mitochondrial iron sufficiency and function. Cell Metab,
in press.

71
32. Ganz T and Nemeth E. 2006. Hepcidin and Regulation of Body Iron Metabolism in:
Iron Imports part IV. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol;290:G199-G203
33. Ganz T and Nemeth E. 2009. Iron sequestration and anemia of inflammation. Semin
Hematol;46(4):387-93
34. Ganz T and Nemeth E. 2012. Iron Metabolism Interactions with Normal and
Disordered Erythrpoiesis. Cold Spring Harb Perspect Med;2:a011668
35. Ganz T, Olbina G, Girelli D, Nemeth E, Westerman M. 2008. Immunoassay for
human serum hepcidin. Blood;112:4292-97.
36. Ganz T. 2003. Hepcidin, a key regulator of iron metabolism and mediator of anemia
of inflammation. Blood;102:783-788.
37. Ganz T. 2007. Molecular control of iron transport. J Am Soc Nephrol;18:394-400.
38. Gao J, Chen J, Kramer M, Tsukamoto H, Zhang AS, and Enns CA. 2009. Interaction
of the hereditary hemochromatosis protein HFE with transfferin receptor 2 is
required for transfferin-induced hepcidin expression. Cell Metab;9:217-27.
39. Ghosh S, Hevi S, and Chuck SL. 2004. Regulated secretion of glycosylated human
ferritin from hepatocytes. Blood;103:2369-76.
40. Gordeuk VR, Caleffi A, Corradini E, et al. 2003. Iron overload in Africans and
African-Americans and a common mutation in the SCL40A1 (ferroportin 1) gene.
Blood Cells Mol Dis;31:299-304.
41. Gunshin H, Fujiwara Y, Custodio AO, Direnzo C, Robine S, and Andrews NC. 2005.
Slc11a2 is required for intestinal iron absorption and erythropoiesis but dispensable
in placenta and liver. J Clin Invest;115:1258-66.
42. Hallburg L, and Rosander- Hulthen L. 1991. Iron requirements in menstruating
women. American Journal of Clinical Nutrition;54:1047-58.
43. Harris ZL. 2003.Aceruloplasminemia. J Neurol Sci;207:108-9.
44. Hentze MW, Muckenthaler MU, and Andrews NC. 2004. Balancing acts: molecular
control of mammalian iron metabolism. Cell;117:285-97.
45. Henzte MW, Muckenthaler MU, Galy B, and Camaschella C. 2010. Two to Tango:
regulation of Mammalian Iron Metabolism. Cell;142:24-38.
46. Huang X. 2003. Iron overload and its association with cancer risk in humans:
evidence for iron as a carcinogenic metal. Mutat Res;533:153-71.
47. Ischiropoulos H, and Beckman JS. 2003. Oxidative stress and nitration in
neurodegeneration: cause, effect, or association? J Clin Invest;111:163-69.
48. Jaakkola P, Mole DR, Tian YM, Wilson MI, Gielbert J, Gaskell SJ, et al. 2001.
Targeting of HIF-alpha to the von Hippel-Lindau ubiquitylation complex by O2-
regulated prolyl hydroxylation. Science;292:468-72.
49. Johansson HE, and Theil EC. 2002. Iron-response element (IRE) structure and
combinatorial RNA regulation. In: Templeton DM, editor. Molecular and cellular
iron transport. Marcel Dekker, New York, pp. 237-253.
50. Jordan JB, Poppe L, Haniu M, Arvedson T, Syed R, Li V, et al. 2009. Hepcidin
revisited, disulfide connectivity, dynamics, and structure. J Biol Chem;284:24155-
67.
51. Kakhlon O, and Cabamtchik ZI. 2002. The labile iron pool: characterization,
measurement, and participation in cellular processes (1), free. Radic Biol Med;33:
1037-46.

72
52. Keel SB, Doty RT, Yang Z, et al. 2008. A heme export protein is required for red
blood cell differentiation and iron homeostasis. Science;319:825-28.
53. Kell DB. 2009. Iron behaving badly: inappropriate iron chelation as a major
contributor to the aetiology of vascular and other progressive inflammatory and
degenerative diseases. BMC Medical Genomic;2:1-79.
54. Knuston MD, Vafa MR, Haile DJ, and Wessling-Resbick M. 2003. Iron overloading
and erythrophagocytosis increase ferroportin 1 (FPN1) expression in J774
macrophages. Blood;102:4191-7.
55. Krishnamurthy P, Ross DD, Nakanishi T, Bailey-Dell K, Zhou S, Mercer KE, et al.
2004. The stem cell marker Bcrp/ABCG2 enhances hypoxic cell survival through
interactions with heme. J Biol Chem;279:24218-25.
56. Kruszewsk M. 2004. The Role of labile iron pool in Cardiovascular disease. Acta
Bio Palonica;51:471-80.
57. Lee DH, Zhou LJ, Zhou Z, Xie JX, Jung JU, Liu Y, et al. 2010. Neogenin inhibits HJV
secretion and regulates BMP-induced hepcidin expression and iron homeostasis.
Blood;115:3136-45.
58. Lee PL, Barton JC, Brandhagen D, and Beutler E. 2004. Hemojuvelin (HJV)
mutations in persons of European, African American and Asian ancestry with adult
onset haemochromatosis. Br J Haematol;127:224-9.
59. Leipuviene R, and Theil EC. 2007. The family of iron responsive RNAstructures
regulated by changes in cellular iron and oxygen. Cell Mol Life Sci;64:2945-55.
60. Leong WI, and Lonnerdal B. 2004. Hepcidin, the Recently Identified Peptide that
Appears to Regulate Iron Absorption. The Journal of Nutrition;134:1-4.
61. Levi S, Corsi B, Bosisio M, Invernizzi R, Vols A, Sanford D, et al. 2001. A human
mitochondrial ferritin encoded by an intronless gene. J Biol Chem;276:24437-40.
62. Li JY, Paragas N, Ned RM, Qiu A, Viltard M, Leete T, et al. 2009. Scara5 is a ferritin
receptor mediating non-transferrin iron delivery. Dev Cell;16:35-46.
63. Ludwiczek S, Theurl I, Muckenthaler MU, Jakab M, Mair SM, Theurl M, et al. 2007.
Ca2+ channel blockers reverse iron overload by a new mechanism via divalent
metal transporter-1. Nat Med;13:448-54.
64. Maes K, Nemeth E, Roodman GD, Huston A, Esteve F, Freytes C, et al. 2010. In
anemia of multiple myeloma, hepcidin is induced by increased bone morphogenetic
protein 2. Blood;116:365-3644.
65. Mastrogiannaki M, Matak, Keith B, Simon MC, Vaulaurt S, and Peyssonnaux C.
2011. Hepatic HIF-2 down-regulate hepcidin expression in mice through epo-
mediated increase in erythropoiesis. Haematologica;561- 9.
66. McDermid JM, and Prentice AM. 2006. Iron and infection: effects of host iron
status and the iron-regulatory genes haptoglobin and NRAMP1 (SLC11A1) on
host-pathogen interactions in tuberculosis and HIV. Clin SciLond;110:503-24.
67. McGrath Jr. H, and Rigby PG. 2004. Hepcidin: inflammation‟s iron curtain.
Rheumatology;43:1323-25.
68. Meynard D, Kautz L, Darnaud V, Canonne-Hergaux F, Coppin H, and Roth MP.
2009. Lack of the bone morphogenetic protein BMP6 induces massive iron overload.
Nat Genet;41:478-81.

73
69. Meyron-Holtz EG, Ghosh MC, Iwai K, LaVaute T, Brazzolotto X, Berger UV, et
al. (2004a). Genetic ablations of iron regulatory proteins 1 and 2 reveal why iron
regulatory protein 2 dominates iron homeostasis. EMBOJ;23:386-95.
70. Mleczko-Sanecka K, Casanovas G, Ragab A, Breitkopf K, Muller A, Boutros M,
et al. 2010. SMaD7 controls iron metabolism as a potent inhibitor of hepcidin
expression. Blood;115:2657-65.
71. Mok H, Jelinek J, Pai S, Cattanach BM, Prehal JT, Yousoufian H, and Schumacher
A. 2004. Disruption of ferroportin 1 regulation causes dynamic alterations in iron
homeostasis and erythropoiesis in polycythaemia mice. Development 131:1859-
1868.
72. Nadadur SS, Srirama K, and Mudipalli A. 2008. Iron transport and homeostasis
mechanism: Their role in health and disease. Indian J Med Res;128:533-44.
73. Ned RM, Swat W, and Andrews NC. 2003. Transferrin receptor 1 is differentially
required in lymphocyte development. Blood;102:3711-18.
74. Nemeth E, Valore EV, Territo M, Schiller G, LichtensteinA, and Ganz T. 2003.
Hepcidin, a putative mediator of anemia of inflammation, is a type II acute-phase
protein. Blood;101:2461-2463.
75. Nevo Y, and Nelson N. 2006. The NRAMP family of metal-ion transporters.
Biochem Biophys Acta;1763:609-20.
76. Ohgami RS, Campagna DR, Campagna DR, McDonald A, and Fleming MD. 2006.
The Steap proteins are metalloreductases. Blood;108:1388-94.
77. Ohgami RS, Campagna DR, Greer EL, Antiochos B, McDonald A, Chen J, et al.
2005. Indentification of a ferrorectase required for efficient transferring-dependent
iron uptake in erythrois cells. Nat Genet;37:1264-9.
78. Oliveira SJ, Pinto JP, Picarote G, Costa VM, Carvalho F, Rangel M, et al. 2009. ER
stress-inducible factor CHOP affects the expression of hepcidin by modulating C/
EBPalpha activity. Plos ONE4, e6618.
79. Pak M, Lopez MA, Gabayan V, Ganz T, and Rivera S. 2006. Suppression of hepcidin
during anemia requires erythropoietic activity. Blood;108:3730-35.
80. Papanikolaou G, Samuels ME, Ludwing EH, MacDonald ML, Franchini PL, Dube
MP, et al. 2004. Mutations in HFE2 cause iron overload in chromosome 1q-linked
juvenile hemochromatosis. Nat Genet;36:77-82.
81. Papanikolaou G, Tzilianos M, Christakis JI, Bogdanos D, Tsimirika K, MacFarlane
J, et al. 2005. Hepcidin in iron overload disorders. Blood;105:4103-05.
82. Park M, Lopez MA, Gabayan V, Ganz T, and Rivera S. 2006. Suppression of
hepcidin during anemia requires erythropoietic activity. Blood;108:3730-35.
83. Peyssonaux C, Zinkernagel, AS, Schuepbach RA, Rankinn E, Vaulont S, Hasse VH,
et al. 2007. Regulation of iron homeostasis by the hypoxia-inducible transcription
factors (HIFs). J Clin Invest;117:1962-32.
84. Pietrangelo A. 2004. hereditary Hemochromatosis- A New Look at an Old Disease.
N Engl J Med;350:2383-97.
85. Price EA, and Schrier SL. 2010. Unexplained Aspects of Anemia of Inflammation.
Advances in Hematology:1-5.
86. Quidt GY, Triveri MG, Khaper N, Liu PP, and Blacxk PH. 2006. Role of L-type Ca2+
channels in iron transport and iron-overload cardiomyopathy. J Mol Med;84:349-
64.

74
87. Rajagopal A, Rao AU, Amigo J, Tian M, Upadhyay SK, Hall C, et al. 2008. Haem
homeostasis is regulated by the conserved and concerted functions of HRG-1
proteins. Nature;453:1127-31.
88. Richardson DR, Lane DJR, Becker EM, Huang MLH, Whithal M, Rahmanto YS,
et al. 2010. Mitochondrial iron trafficking and the integration of iron metabolism
between the mitochondrion and cytosol. PNAS;107:10775-82.
89. Roetto A, Papanikolaou G, Politou M, Alberti F, Girelli D, Christakis J, et al.
2003. Mutant antimicrobial peptide hepcidin is associated with severe juvenile
hemochromatosis. Nat Genet;33:21-22.
90. Rouault TA. Regulation of Iron Metabolism in Mammalian Cells. In: Anderson GJ,
McLaren GD, editors. Iron Physiology and Pathophysiology in Humans. Humana
Press, Springer Science LLC 2012; p.51-61.
91. Roy CN, and Enns CA. 2000. Iron Homeostasis: new tales from the crypt.
Blood;96:4020-27.
92. Sanchez M, Galy B, Muckenthaler MU, and Hentze MW. 2007. Ironregulatory
proteins limit hypoxia-inducible factor-2alpha expression in iron deficiency. Nat
Struct Mol Biol;14:420-26.
93. Sanchez M, Galy B, Schwanhaeusser B, Blake J, Bahr-Ivacevic T, Benes V, et al.
2011. Iron regulatory protein-1 and -2: Transcriptome-wide definition of binding
mRNAs and shaping of the cellular proteome by iron regulatory with C326S
ferroporting mutation. Blood;114:493-94.
94. Santambrogio P, Biasiotto G, Sanvito F, Olivieri S, Arosio P, and Levi S.
2007. Mitochondrial ferritin expression in adult mouse tissues. J Histochem
Cytochem;55:1129-37.
95. Schaible UE, and Kaufmann SHE. 2004. Iron and Microbial Infection. Nature
Reviews Microbiology;2:946-53.
96. Sebastiani G, and Walker AP. 2007. HFE gene in primary and secondary hepatic
iron overload. Wrold J Gastroenterol;13:4673-89.
97. Serkova NJ, Reisdorph NA, and van Patot MCT. 2008. Metabolic markers of
hypoxia: systems biology application in biomedicine. Toxicology mechanisms and
methods;18:81-95.
98. Shah SV, Rajapuska MM, and Houser M. The Role of Labile iron in Acute Kidney
Injury. US nephrology, Touch Briefing, 2008.
99. Shaw GC, Cope JJ, Li L, Corson K, Hersey C, Ackermann GE, Gwynn B, Lambert
AJ, Wingert RA, Traver D, et al. 2006. Mitoferrin is essential for erythroid iron
assimilation. Nature;440:96-100.
100. Sheftel AD, and Lill R. 2009. The power plant of the cell is also a smithy the
emerging role of mitochondria in cellular iron homeostasis. Ann Med;41:82-99.
101. Sheftel AD, Zhang AS, Brown C, Shirihai OS, and Ponka P. 2007. Direct
interorganellar transfer of iron from endosome to mitochondrion. Blood;110:125-
32.
102. Shi H, Bencze KZ, Stemmler TL, and Philpott CC. 2008. A cytosolic iron chaperone
that delivers iron to ferritin. Science;320:1207-10.
103. Silvestri L, Pagani A, De Domenico I, Kaplan J, and Camaschella C. 2008. The
serine protease matriptase-2 (TMPRSS6) inhibitis hepcidin activation by cleving
membrane hemojuvelin. Cell Metab;8:502511.

75
104. Simpson RJ, and McKie AT. 2009. Regulation of intestinal iron absorption: the
mucosa takes control? Cell Metab;10:84-7.
105. Soe-Lin S, Apte SS, Andriopoulos B Jr, Andrews MC, Schranzhofer M, Kahawit
T, et al. 2009. Nrampl promotes efficient macrophage recycling of iron following
erythrophagocytosis in vivo. Proc Natl Acad Sci;106:5960-65.
106. Soe-Lin S, Apte SS, Mikhael MR, Kayembe LK, Nie G, and Ponka P. 2010. Both
Nrampl and DMT1 are necessary for efficient macrophage iron recycling. Exp
Hematol;38:609-17.
107. Srai SK, and Sharp P. Proteins of Iron Hemostasis. In: Anderson GJ, McLaren GD,
editors. Iron Physiology and Pathophysiology in Humans. Humana Press, Springer
Science LLC,2012; p. 1-25.
108. Su D, and Asard H. 2006. Three mammalian cytochromes b561 are ascorbate-
dependent ferrireductases. FEBS J;273:3722-34.
109. Tanno T, Porayette P, Sripichai O, Noh SJ, Byrnes C, Bhupatiraju A, et al. 2009.
Identification of TWSGI as a second novel erythroid regulator of hepcidin expression
in murinw and human cells. Blood;114:181-86.
110. Theil CE. Concentrating, Storing, and Detoxifying Iron: The Ferritins and
Hemosiderins. In: Anderson GJ, McLaren GD, editors. Iron Physiology and
Pathophysiology in Humans. Humana Press Springer Science LLC, 2012;p.63-78.
111. Troadec MB, Warner D, Wallace J, Thomas K, Spangrude GJ, Philips J, et al. 2011.
Trageted deletions of the mouse Mitoferrinl gene: From anemia protoporhyria.
Blood;117:5494-5502.
112. Vecchi C, Montosi G, Zhang K, Lamberti I, Duncan SA, Kaufman RJ, and
Pietrangelo A. 2009. ER stress controls iron metabolism through inducation of
hepcidin. Science;325:877-80.
113. Wallace DF, and Subramaniam VN. 2007. Non-HFE haemochromatosis. World J
Gastroenterol;13:4690-8.
114. Wallace DF, Summerville L, Crampton EM, Frazer DM, Anderson GJ, and
Subramaniam VN. 2009. Combineddeletionof Hfeandtransferringreceptor 2 inmice
leads to marked dysregulation of hepcidin and iron overload. Hepatology;50:1992-
2000.
115. Wang J, Paradkar PN, Custodio AO, McVey WD, Fleming MD, Campagna D,
et al. 2007. Genetic variation in Monla affects protein trafficking and modifies
macrophage iron loading in mice. Nat Genet;39:1025-32.
116. Wang J, Pantopoulos K. 2011.Regulation of cellular iron metabolism. Biochem J;
434: 365-91.
117. Weiss G, and Goodnough LT. 2005. Anemia of chronic disease. N Engl J
Med;352:101110-23.
118. Wilson RB. 2006. Iron dysregulation in Friedreich ataxia. Semin Pediatr
Neurol;13:166-75.
119. Yoon T, and Cowan JA. 2004. Frataxin-mediated iron delivery to ferrochelatase in
the final step of heme biosynthesis. J Biol Chem;279:25943-6.
120. Zanninelli C, Breurer W, and Cabantchik ZI. 2009. Daily labile plasma iron as an
indicator of chelator activity in Thalassaemia major patients. Br J Haematol;147:744-
751.

76
121. Zhang DL, Hughes RM, Ollivierre-Wilson H, Ghosh MC, and Rouault TA. 2009.
A ferroportin transcript that lacks an iron-responsive element enables duodenal and
erythroid precursor cells to evade translational repression. Cell Metab;9:461-73.
122. Zhou XY, Tomatsu S, Fleming RE, Parkkila S, Waheed A, Jiang J, et al. 1998. HFE
gene knockout produces mouse model of hereditary hemochromatosis. Proc Natl
Acad Sci USA;95:2492-7.

77
 BAB II
ASPEK KLINIK DARI BESI

Besi merupakan mikronutrien dengan sejarah yang paling lama dikenali diantara
mikronutrien lainnya. Dan hampir seluruh mikroorganisme menggunakan besi sebagai
elemen kunci metabolisme karena merupakan komponen esensial dari ratusan protein dan
enzim yang penting dalam proses metabolisme (Wood, 2006).

Fungsi besi
Secara keseluruhan, fungsi biokimia dari besi adalah terlibat dalam proses
proliferasi seluler, proses diferensiasi, transpor oksigen dan elektron, sintesis kolesterol,
modulasi fungsi neurotransmiter, metabolisme xenobiotika, biotransformasi, menjaga
keseimbangan energi melalui beberapa enzim yang mengatur proses glikolitik dan siklus
asam sitrat, berperan dalam proses respon imun baik spesifik maupun non spesifik dengan
melibatkan aktivasi sel T, mitosis sel imun, produksi NRAMP 1 dan NRAMP2 dan
aktivitas mieloperoksidase netrofil. Fungsi tersebut merupakan fungsi vital untuk setiap
sel dan organ sehingga kondisi defisiensi besi menjadi hal yang perlu untuk mendapatkan
perhatian yang semestinya (Gosh, 2006).

1. Fungsi transpor
Hemoglobin dan mioglobin merupakan senyawa protein yang mengandung heme
yang terlibat dalam transport dan penyimpanan oksigen dimana hemoglobin merupakan
protein primer yang ditemukan pada sel darah merah yang mentransport oksigen dari paru-
paru ke seluruh tubuh karena kemampuannya yang unik untuk mengikat oksigen secara
cepatsaatkontakdenganparu-parudanmelepaskanoksigensesuaiyangdibutuhkanselama
sirkulasinya ke berbagai jaringan. Hemoglobin mewakili dua per tiga dari besi dalam tubuh
sedangkan fungsi mioglobin penting dalam transport dan penyimpanan oksigen jangka
pendek di sel otot, membantu dalam tercapainya keseimbangan persediaan dan kebutuhan
oksigen di otot (Drake, 2009). Disamping itu besi merupakan elemen penting dari beberapa
protein dan enzim pernapasan, dan kekurangannya dapat menyebabkan kelainan transpor
elektron dan respirasi seluler. Disamping hemoglobin dan mioglobin beberapa protein
dalam mitokondria sel antara lain sitokrom, merupakan senyawa yang mengandung
heme yang memiliki peran penting dalam transport elektron dan produksi energi seluler
di mitokondria, sebagai karier elektron selama sintesis ATP (adenosine triphosphate).
Sitokrom P450 merupakan kelompok enzim yang berfungsi dalam metabolisme sejumlah
molekul biologis penting, juga dalam detoksifikasi dan metabolisme obat dan polutan.
Enzim-enzim yang tidak mengandung heme, seperti NADH dehidrogenase dan suksinat
dehidrogenase juga penting dalam metabolisme energi. Beberapa enzim siklus asam sitrat
seperti akonitase, suksinat deoxygenase, dehidrogenase isositrat membutuhkan zat besi
sebagai kofaktor penting untuk aktivitas enzim dalam proses respirasi seluler (Maguire,
1982; Gosh, 2006).

2. Fungsi metabolisme
Besi diperlukan dalam metabolisme porfirin dimana hal ini jelas terlihat bahwa
dengan tidak adanya besi, bahkan pada tingkat hemoglobin normal respirasi seluler di

78
masing-masing dan setiap sel akan dipengaruhi dan metabolisme sel akan terganggu.
Sehingga sel mengalami proses yang disebut apoptosis (kematian sel) atau sel mungkin
tidak dalam posisi untuk melaksanakan fungsi masing-masing seperti tidak dapat
bereproduksi atau membelah, karena hal ini membutuhan energi yang berasal dari
respirasi sel dan fosforilasi oksidatif (Gosh, 2006). Metabolisme fenilalanin juga erat
kaitannya dengan katekolamin dan pembentukan tiroksin dalam jaringan masing-masing.
Disamping itu besi erat kaitannya dengan metabolisme melanin. Karena kekurangan
zat besi dapat mempengaruhi pembentukan dua zat yang merupakan pigmen melanin
yaitu pembentukan asam homogentisat dan kuinonmelanin melalaui enzim hidroksilase
fenilalanin dan oksidase homogenisat yang membutuhkan zat besi. Ribonucleotide
reduktase adalah ensim yang bertanggung jawab untuk mengubah ribonukleotida ke
deoksiribonukleotida untuk pembentukkan DNA dan membutuhkan zat besi untuk fungsi
optimalnya. Karenanya besi dibutuhkan untuk sejumlah besar fungsi-fungsi vital, meliputi
pertumbuhan, reproduksi, proses penyembuhan dan fungsi imun. Dengan tidak adanya
besi, reaksi ini tidak dapat dilanjutkan secara optimal dan bangunan blok sintesis DNA
seperti deoksiribonukleotida tidak dapat diproduksi. Xantin oksidase, yang terlibat dalam
oksidasi purin dan monoamine oxidase yang membantu pembentukan neurotransmitors
katekolamin juga membutuhkan zat besi sebagai salah satu kofaktornya (Beard,
2001). Hidroksilase triptofan, enzim lain yang terlibat dalam produksi serotonin juga
menggunakan besi sebagai kofaktor penting. Reseptor dopamin disisi lain, ekspresinya
dihambat dan metabolism GABAyang mengalami perubahan dalam situasi kekurangan zat
besi. Walapun konsekuensi klinis yang terjadi belum diketahui dengan pasti (Gosh, 2006),
sejumlah besar enzim yang terlibat dalam metabolisme obat (fase I reaksi biotransformasi
obat dan xenobiotik lainnya) ditemukan dalam kelas protein yang mengandung besi heme
sebagai komponen pentingnya. Sehingga diperkirakan akan terjadi perubahan metabolism
obat dalam kondisi kekurangan besi.
Penelitianterbarumengindikasikanbahwaenzimprolilhidroksilaseyangbergantung
besi memiliki peran penting dalam regulasi HIF (hypoxia inducible factors) suatu faktor
transkripsi yang terikat pada elemen-elemen gen yang mengkode berbagai protein yang
terlibat dalam respon kompensasi hipoksia dan meningkatkan sintesisnya, dan sebagai
konsekuensinya diduga besi mempunyai peran dalam respon fisiologis terhadap hipoksia.
Oksigen yang tidak adekuat (hipoksia), seperti yang dialami orang yang tinggal di
tempat tinggi atau mereka dengan penyakit paru kronis, menginduksi respon kompensasi
fisiologis, meliputi peningkatan produksi sel darah merah, peningkatan pertumbuhan
pembuluh darah (angiogenesis), dan peningkatan produksi enzim-enzim yang digunakan
dalam metabolisme anaerob. Dalam kondisi hipoksia dimana tekanan oksigen sel turun
di bawah ambang batas kritikal, prolil hidroksilase tidak dapat lagi menarget HIF untuk
terjadinya degradasi, menyebabkan HIFa dapat berikatan dengan HIFb dan membentuk
faktor transkripsi aktif yang mampu memasuki nukleus dan berikatan dengan elemen
respon spesifik pada gen. Sebaliknya saat tekanan oksigen sel adekuat, HIF subunit a yang
baru disintesis dimodifikasi enzim prolil hidroksilase dalam proses yang menggunakan
besi dan mentarget HIFa untuk degradasi (Jaakkola et al., 2001).

3. Fungsi pertahanan tubuh

Katalase dan peroksidase merupakan enzim-enzim yang mengandung heme yang
melindungi sel terhadap akumulasi hidrogen peroksida, suatu spesies oksigen reaktif

79
(reactive oxygen species/ROS) dengan potensi merusak sel, yaitu dengan mengkatalisis
reaksi yang mengkonversi hidrogen peroksida menjadi air dan oksigen. Sebagai bagian
dari respon imun, beberapa sel darah putih menelan bakteri dan memaparkan mereka
pada ROS untuk membunuh mereka. Untuk sintesis ROS, asam hipoklorid neutrofil
dikatalisis enzim mieloperoksidase yang mengandung heme. Kekurangan katalase dapat
menyebabkan sariawan berulang dan infeksi. Mieloperoxidase dalam neutrofil juga
membutuhkan zat besi untuk aktivitas bakterisida yang optimal (Gosh, 2006). Waktu yang
dibutuhkan untuk aktivasi neutrofil tidak dipengaruhi secara bermakna oleh defisiensi besi,
namun kecepatan maksimal respirasi yang diperoleh setelah aktivasi ternyata menurun
bermakna (60%) pada neutrofil pasien dengan defisiensi besi dibandingkan kontrol.
Aktivitas myeloperoksidase neutrofil dari tikus dengan defisiensi besi, juga menurun
bermakna (sekitar 75%) dibandingkan kontrol, namun konsentrasi sitokrom b di neutrofil
tidak dipengaruhi defisiensi besi.
Banyak bakteri dan patogen lain, seperti parasit malaria, membutuhkan besi
untuk pertumbuhan dan telah mengembangkan strategi untuk mengambil besi dimana
besi juga dibutuhkan tubuh untuk menyusun respon imun yang efektif. Menurut Beard
(2001) Imunitas humoral kurang terpengaruh dan abnormalitas fungsi imun pada
defisiensi besi, meliputi penurunan aktivitas bakterisidal makrofag, penurunan aktivitas
myeloperoksidase neutrofil, penurunan jumlah limfosit T, abnormalitas blastogenesis,
mitogenesis dan migrasi. Selain itu, limfosit yang teraktivasi akan memproduksi lebih
sedikit interleukin-2. Nitroblue tetrazolium test, suatu tes untuk mempelajari kemampuan
neutofil untuk menyusun respon oksidatif terganggu pada kondisi awal defisiensi besi
sedang dan berat, dibandingkan dengan kontrol, namun setelah terapi dengan besi,
respon oksidatif mencapai tingkat yang sama dengan kontrol. Kemampuan membunuh
bakteri terganggu pada anak-anak dengan defisiensi besi sedang dan berat. Ditemukan
sejumlah besar koloni bakteri setelah 20 menit, dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Setelah terapi dengan besi intravena selama 4 – 7 hari, terdapat pengurangan bermakna
jumlah koloni Stafilokokus aureus pada defisiensi besi sedang dan berat setelah 20
menit. Hubungan antara besi dan infeksi bersifat kompleks seperti ditunjukkan pada
studi acak dengan besi oral dan asam folat, dengan atau tanpa zinc pada 24,076 anak-
anak pra sekolah di Zanzibar, suatu negara dengan tingkat penularan malaria yang tinggi
(Sazawal et al., 2006). Mereka yang diterapi dengan obat mempunyai kemungkinan 12%
untuk meninggal atau membutuhkan terapi di rumah sakit untuk efek samping dan 11%
kemungkinan untuk dirawat di rumah sakit dibandingkan kelompok plasebo. Infeksi atau
penyebab terkait malaria merupakan alasan yang paling sering untuk dirawat di rumah
sakit. Perlu dicatat, bahwa mereka dengan defisiensi besi dan anemia, mengalami setengah
dari angka kejadian ketika diobati dengan obat aktif dibandingkan plasebo. Bukti adanya
bahaya terutama terlihat pada anak-anak yang telah mendapat penggantian besi namun
masih diberikan besi.

4. Fungsi kognitif
Besi penting untuk fungsi mitokondria yang terdistribusi luas di jaringan otak yang
aktif secara metabolik dan sejumlah kepustakaan mendukung peran penting besi untuk
sintesis, ambilan dan degradasi neurotransmiter. Oligodendroglia yang ditemukan pada
sistem saraf pusat mengandung besi dalam jumlah yang cukup banyak. Oligodendroglia
secara biokemis mengandung protoheme oksigenase yang diperlukan pada proses sintesis

80
kolesterol dan diduga pula mempengaruhi proses mielinisasi melalui proses tersebut
(Gosh, 2006). Karena fungsi oligodendroglia yang esensial pada proses mielogenesis,
dapat diduga pada kondisi defisiensi besi proses mielogenesis akan terganggu. Pada studi
binatang didapatkan proses mielogenesis yang abnormal pada bayi yang berumur 4 – 20
bulan dari induk yang dibuat menderita defisiensi besi. Suatu studi acak mengevaluasi
pengaruh defisiensi besi pada kemampuan belajar bahasa pada perempuan dewasa muda di
empat sekolah tinggi di Baltimore. Peneliti mengacak 81 subyek ini untuk diberikan sulfas
ferosus atau plasebo, dan fungsi kognitif diukur dengan instrumen standar pada kondisi
awal dan 8 minggu setelahnya. Pada subyek yang mendapat terapi besi, hemoglobin akan
meningkat 0,4 g/dl dan pada kontrol meningkat agak sedikit. Subyek yang mendapat
terapi besi mampu mengingat lebih banyak kata-kata pada kondisi awal dan 8 minggu
setelahnya, dibandingkan dengan kontrol yang tidak diterapi. Hal ini menunjukkan
dugaan adanya peran defisiensi besi pada fungsi kognitif.
Tantangan terhadap sudut pandang tradisional yang mengatakan bahwa defisiensi
besi tidak akan menyebabkan gangguan fungsional kecuali jika sampai menyebabkan
anemia dilakukan pada studi acak terbaru yang melibatkan wanita dengan defisiensi besi
dengan atau tanpa anemia. Pada studi ini ditemukan peningkatan konsentrasi serum feritin
berhubungan dengan perbaikan perhatian, memori dan kemampuan belajar, namun waktu
yang dibutuhkan untuk menyelesaikan tugas tidak terpengaruh (Murray-Kolb dan Beard,
2007). Hubungan perubahan konsentrasi feritin dan fungsi kognitif merupakan hubungan
yang penting karena hal ini menunjukkan bahwa seseorang tidak harus menjadi anemia
untuk mengalami perubahan perhatian, memori dan kemampuan belajar. Sebaliknya,
anemia berhubungan signifikan dengan kecepatan memproses dalam suatu analisis potong
lintang dan perubahan hemoglobin berhubungan signifikan dengan perbaikan kecepatan
memproses tugas perhatian dan memori dalam suatu analisis longitudinal. Studi ini
menunjukkan hubungan antara status besi dengan kemampuan memproses informasi pada
wanita dewasa usia reproduktif. Namun demikian mengingat jumlah studi yang sedikit
baik pada hewan atau manusia, adanya kesimpulan yang jelas mengenai hubungan sebab
akibat yang pasti belum diketahui dengan jelas walaupun sebagian ditemukan adanya
bukti hubungan sebab akibat antara defisiensi besi di diet dengan atau tanpa anemia,
dengan perkembangan dan defisit selanjutnya dari fungsi kognitif atau perilaku (McCann
dan Ames, 2007).

5. Fungsi besi lainnya

Anemia defisiensi besi merupakan hal yang umum dijumpai pada penyakit kronik.
Gejala klinis seperti kelelahan, intoleransi dingin, kegagalan berkonsentrasi dan kesulitan
beraktivitas, umumnya disebabkan anemia atau penyakit kronik lainnya. Namun, gejala-
gejala ini ternyata juga dapat disebabkan defisiensi besi tanpa disertai anemia. Studi
klinis dan studi pada hewan menunjukkan adanya keuntungan pemberian suplemen besi,
selain hanya meningkatkan kadar hemoglobinnya (Agarwal, 2007).
Studi eksperimental defisiensi besi pada tikus dimana aktivitas fisik tikus
tersebut diukur dari kemampuan berlatih dengan treadmill, kemudian diukur waktu
yang dibutuhkan dari awal mulai sampai sebelum tikus tersebut akhirnya terjatuh dari
treadmill. Koreksi anemia pada kelompok tikus yang mendapat penggantian besi, akan
meningkatkan kemampuan aktivitas fisik dibandingkan kelompok tikus dengan defisiensi
besi yang tidak mengalami peningkatan kemampuan aktivitas fisik meskipun kadar

81
hemoglobin telah terkoreksi mencapai 12 g/dl. Hal ini menunjukkan peranan defisiensi
besi, meskipun tanpa kondisi anemia, dalam mempengaruhi kemampuan aktivitas fisik.
Hal ini disebabkan adanya dugaan bahwa mioglobin otot tidak mempengaruhi kemampuan
aktivitas fisik akan tetapi justru fosforilasi oksidatif pada otot skelet yang mempengaruhi
kemampuan beraktivitas fisik. Hal in didukung temuan bahwa enzim mitokondria otot
skelet (α-gliserofosfatase) yang berperan penting pada fosforilasi oksidatif ditemukan
berhubungan dengan kemampuan beraktivitas fisik dan kadarnya ditemukan menurun
pada hewan dengan defisiensi besi dan meningkat pada hewan yang mendapat penggantian
besi. Hal ini menunjukkan bahwa defisiensi besi akan mempengaruhi fosforilasi oksidatif,
sehingga akhirnya mempengaruhi aktivitas fisiknya. Kadar mioglobin otot ditemukan
rendah pada kelompok hewan dengan defisiensi besi dan kelompok hewan yang mendapat
terapi penggantian besi. Selain itu, pada hewan yang mendapat terapi penggantian besi
dengan kemampuan aktivitas fisik yang baik, ternyata tetap mempunyai kadar mioglobin
yang rendah. Hasil yang sama juga ditemukan pada protein yang mengandung besi, seperti
sitokrom a, b dan c (Agarwal,2007).
Studi pada manusia dilakukan Brownlie et al., (2004), menunjukkan bahwa
defisiensi besi tanpa anemia akan mempengaruhi kapasitas melakukan latihan aerobik
pada wanita yang tidak terlatih sebelumnya. Dengan desain studi yang lebih baik Hinton
dan Sinclair (2007), melakukan studi acak double blind pada wanita dan pria dengan
defisiensi besi tanpa anemia, yang diberikan suplementasi besi selama 6 minggu dimana
studi menunjukkan adanya penurunan kapasitas ventilasi yang lebih besar pada individu
dengan kadar feritin serum yang lebih rendah dan perubahan kadar feritin serum sebelum
dan sesudah terapi berhubungan positif dengan perubahan kapasitas ventilasi. Studi acak
buta ganda pada 40 atlet muda berusia 13 – 25 tahun, dengan serum feritin rendah dan
hemoglobin normal, yang mendapat terapi selama 12 minggu dengan preparat besi 2 x
100 mg atau plasebo. Kapasitas aerobik dan anaerobik selanjutnya diukur dengan tes
treadmill intensif dan ditemukan perbaikan kapasitas aerobik pada subyek yang mendapat
terapi besi. Sedangkan kapasitas anaerobik tetap tanpa perubahan pada kedua kelompok.
Disimpulkan bahwa pemberian suplemen besi pada atlet muda dengan kadar feritin
serum rendah dan hemoglobin normal, akan meningkatkan kapasitas latihan aerobik
tanpa meningkatkan volume eritrosit (Friedmann et al., 2001). Akan tetapi dua studi
menemukan hasil negatif. Hal ini diduga ukuran sampel yang kecil, perbedaan teknik
pengukuran, dan protokol studi. Sebagai contoh, latihan fisik dengan intesitas lebih rendah
sangat dipengaruhi defisiensi besi di jaringan, sedangkan latihan fisik yang singkat lebih
berhubungan dengan derajat keparahan anemia (Beard, 2001). Studi acak buta ganda yang
lain, pada 136 wanita tanpa anemia yang mengalami kelelahan yang tidak bisa dijelaskan
penyebabnya, dan mendapat terapi acak dengan sulfas ferosus 80 mg/hari atau plasebo.
Derajat kelelahan akan menurun 29% pada kelompok yang mendapat terapi besi selama 1
bulan, dibandingkan kelompok yang mendapat plasebo hanya menurun 13% (p = 0,004).
Analisis subgrup menunjukkan hanya wanita dengan kadar feritin serum ≤ 50 ng/ml yang
mengalami perbaikan dengan suplementasi besi.
Suatu studi pada hewan dan manusia dikerjakan untuk mempelajari hubungan sebab
akibat antara defisiensi besi dengan kapasitas beraktivitas fisik. Defisiensi besi dipelajari
dari berbagai spektrum mulai dari anemia defisiensi besi berat, anemia defisiensi besi
sedang sampai defisiensi besi tanpa anemia. Mereka menyimpulkan bahwa anemia
defisiensi besi mempunyai hubungan sebab akibat yang kuat pada kapasitas aerobik

82
manusia dan hewan. Mekanisme yang diduga berperanan adalah penurunan transpor
oksigen akibat anemia dan efisiensi penggunaan energi. Hal ini juga ditemukan pada
populasi dengan defisiensi besi tanpa anemia, meskipun efeknya pada kapasitas bekerja
lebih ringan.
Disamping itu proses pengaturan suhu tubuh juga dipengaruhi besi melalui
gangguan pada proses fosforilasi oksidatif di mitokondria yang antara lain akan
mempengaruhi proses termoregulasi. Hal ini didukung adanya studi pada 3 kelompok
subyek yang mandi air dingin selama beberapa jam yaitu kelompok kontrol, kelompok
anemia defisiensi besi dan kelompok defisiensi besi tanpa anemia. Suhu oral ditemukan
menurun pada ketiga kelompok, dimana penurunan lebih besar ditemukan pada kelompok
anemia defisiensi besi dan kelompok defisiensi besi tanpa anemia. Respon norepinefrin
plasma dan konsumsi oksigen akan meningkat lebih besar pada kedua kelompok
defisiensi besi dibandingkan kontrol. Hasil studi ini menunjukkan adanya penurunan
suhu tubuh, peningkatan konsumsi oksigen dan aktivitas simpatis yang lebih besar pada
individu dengan defisiensi besi, menunjukkan hubungan antara termoregulasi dengan
defisiensi besi, bukan anemia. Pasien restless leg syndrome sering dihubungkan dengan
defisiensi besi. Sloand et al., mengobati 11 pasien hemodialisis dengan sindrom ini saat
istirahat dengan besi parenteral. Skor gejala-gejala sindrom ini pada 14 kontrol yang
mendapat plasebo menunjukkan tidak ada perubahan dari kondisi awal sampai 4 minggu
setelahnya. Sebaliknya, kelompok yang mendapat terapi besi menunjukkan perbaikan.
Studi ini menunjukkan bahwa defisiensi besi mungkin berperan memperantarai sejumlah
gangguan gerakan yang terjadi pada pasien-pasien hemodialisis. Namun dalam suatu
studi lainnya tidak ditemukan adanya perbedaan antara besi serum, kadar feritin serum
dan saturasi transferrin antara orang-orang dengan sindrom ini saat istirahat dibandingkan
kontrol. Namun, bukti adanya defisiensi besi telah ditemukan di cairan serebrospinal.
Pasien-pasien dengan sindrom ini saat istirahat sebenarnya mengalami defisiensi besi di
substansia nigra jika dibandingkan dengan kontrol pada studi MRI Hal ini menunjukkan
adanya kondisi defisiensi besi yang bersifat regional. Sehingga jika pengukuran kadar besi
serum yang digunakan untuk menentukan kondisi defisiensi besi, maka tidak ditemukan
hubungan antara defisiensi besi dengan sindrom tungkai gelisah saat istirahat (Allen et
al., 2001; Sloand et al.,2004; Agarwal, 2007).

Besi dan makanan

1. Kebutuhan fisiologi besi
Menentukan jumlah besi yang diserap dari diet tertentu adalah hal yang sangat
sulit sehingga dibutuhkan pendekatan universal untuk menilai kebutuhan besi dengan
menggunakan metode faktorial yang didasari atas perkiraan kehilangan besi, kehilangan
pada saat menstruasi dan hilangnya besi dari jaringan yang memprosesnya. Semua hal ini
akan membatasi keyakinan dari mana angka kebutuhan tentang besi tersebut didapatkan.
Kebutuhan besi dalam diet diperkirakan dengan menggunakan angka untuk penyerapan
dan penggunaan sistemik besi yang berasal dari diet tertentu. Dan pada banyak kasus
penentuan besi dalam diet hanya didasarkan pada studi jangka pendek yang dilaksanakan
pada individu dengan kadar besi normal. Penyerapan besi pada individu ini akan lebih
rendah sehingga secara tidak akurat mencerminkan potensi bioavailabilitas dari diet yang
dipelajari. Ketidakpastian yang lain disebabkan karena kurangnya data pada beberapa
grup populasi tertentu, kesukaran didalam membandingkan antara studi jangka panjang

83
dan jangka pendek, masalah didalam pengukuran jumlah kehilangan besi pada saat
menstruasi termasuk variabilitasnya pada masing-masing individu. Disamping itu adanya
interaksi antara komponen diet dalam makanan utuh tersebut akan mempengaruhi proses
penyerapannya seperti adanya senyawa penghambat atau penguat dari proses penyerapan
besi dalam diet tertentu.
Besi diperlukan untuk menggantikan kehilangan basal, kehilangan karena
menstruasi, dan untuk pertumbuhan. Kehilangan dari kulit dan permukaan interior
tubuh diperkirakan 14 mg/kg BB/hari, wanita non-menstruasi dengan berat badan 55 kg
kehilangan sebanyak 0,8 mg besi dan seorang pria seberat 70 kg sekitar 1 mg besi/hari.
Kehilangan dari menstruasi berkisar antara 0,48 – 1,9 mg/hari. Deskuamasi sel epitel
saluran cerna (0,14 mg) dari hemoglobin (0,8 mg), empedu (0,24 mg) dan urine (0,1 mg),
(Department of Health, 1991), jumlah besi yang hilang melalui besi dan keringat sangat
sedikit dan bisa disingkirkan. Kebutuhan untuk memungkinkan pertumbuhan hingga usia
18 tahun berkisar antara 0,23 – 0,60 mg/hari tergantung dari umur dan jenis kelamin (lihat
tabel 1). Dengan menambahkan perkiraan ini, kita dapat menghitung kebutuhan besi total
absolut pada rentang persentil ke-50 berkisar antara 0,46 – 1,68 mg/hari dan kebutuhan
besi pada persentil ke-95 berkisar antara 0,63 – 3,27 mg/hari. Kebutuhan besi bervariasi
tergantung pada umur, status fisiologis, tingkat pertumbuhan, derajat kematangan fisik,
komposisi tubuh, dan tingkat aktivitas. Peningkatan kebutuhan juga terlihat pada pasien
malaria, hemoglobinopati kongenital, dan penyebab lain dari hemolisis. Kebutuhan besi
sehubungan dengan asupan energi paling tinggi terjadi pada trimester terakhir kehamilan,
selama masa penyapihan, dan pada masa remaja. Kebanyakan studi ini dilakukan pada
individu dewasa laki. Kehilangan besi basal pada individu sehat diasumsikan mempunyai
koefisien variasi sebesar 15%. Untuk bayi, anak, dan dewasa muda besi dibutuhkan
untuk memperbanyak masa sel darah merah dan pertumbuhan jaringan ditambahkan pada
kehilangan besi basal. Pada wanita usia subur kehilangan besi pada saat menstruasi (rata-
rata sekitar 20mg/28 hari per siklus ditambahkan pada kehilangan besi basal). Diasumsikan
hanya sekitar 15% dari besi yang ada di makanan akan diserap dan hal ini merupakan hal
yang tipikal pada populasi di negara maju untuk bayi sampai umur 3 bulan penyerapan
besi diperkirakan 10% yang berasal dari susu ibu atau susu formula (Flanagan, 1989).
Ada beberapa organisasi dunia lainnya tidak memberikan nilai referensi untuk kebutuhan
besi pada bayi umur 0 – 6 bulan karena kebutuhan besi untuk bayi 0-6 bulan yang sehat
tidak banyak yang berasal dari luar (Agget et al., 2002).

Tabel 1. Nilai referensi besi dalam diet (mg/hari) (Department of Health, 1991)
Umur Lower reference Estimeted average Reference nutrient
nutrient intake (LRNI) requirement (EAR) intake (RNI)
0 – 3 bulan 0,9 (15) 1,3 (20) 1,7 (30)
4 – 6 bulan 2,3 (40) 3,3 (60) 4,3 (80)
7 – 9 bulan 4,2 (75) 6,0 (110) 7,8 (140)
10 – 12 bulan 4,2 (75) 6,0 (110) 7,8 (140)
1 – 3 tahun 3,7 (65) 5,3 (95) 6,9 (120)
4 – 6 tahun 3,3 (60) 4,7 (80) 6,1 (110)
7 – 10 years 4,7 (80) 6,7 (120) 8,7 (160)
11 – 14 tahun (pria) 6,1 (110) 8,7 (160) 11,3 (200)
11 –14 tahun (wanita) 8,0 (140) 11,4 (200) 14,8 (260)
15 – 18 tahun (pria) 6,1 (110) 8,7 (160) 11,3 (200)

84
 Umur Lower reference Estimeted average Reference nutrient
nutrient intake (LRNI) requirement (EAR) intake (RNI)
15 – 18 tahun (wanita) 8,0 (140) 11,4 (200) 14,8 (260)
19 – 50 tahun (pria) 4,7 (80) 6,7 (120) 8,7 (160)
19 – 50 tahun (wanita) 8,0 (140) 11,4 (200) 14,8 (260)
50+ tahun 4,7 (80) 6,7 (120) 8,7 (160)

Beberapa usaha di masyarakat yang dilakukan untuk melengkapi kebutuhan besi

yaitu dengan penambahan besi pada tepung gandum, menambahkan besi pada pengganti
susu ibu, dan usaha penyuluhan tentang pemberian diet secara spesifik ditujukan pada bayi,
anak-anak dan wanita hamil disamping juga pada populasi lainnya. Salah satu usaha yang
dilakukan untuk meningkatkan penyerapan besi adalah dengan mengkonsumsi makanan
atau minuman yang mengandung vitamin C yang tinggi karena hal ini dapat meningkatkan
penyerapan besi. Sebaliknya dihindari mengkonsumsi makanan yang mengandung besi
dilakukan bersama-sama dengan teh, kopi, atau makanan-minuman yang mengandung
kalsium karena hal ini terbukti dapat menghambat penyerapan besi.

Bayi dan anak

Pada umur kehamilan 20 – 40 minggu kandungan besi pada fetus adalah sekitar
58 dan 94 u/gr jaringan (Dalman et al., 1988). Selama trimester akhir kehamilan fetus
menyimpan sekitar 2 mg besi perhari dan pada bayi lahir normal mempunyai kadar besi
sekitar 150 – 250 mg. Fetus mempunyai bentuk hemoglobin yang lain yaitu hemoglobin
fetal (HbF) dimana Hb ini mempunyai afinitas lebih besar terhadap oksigen pada
konsentrasi yang rendah dibandingkan hemoglobin dewasa (HbA), disamping bayi
mempunyai konsentrasi hemoglobin yang lebih tinggi dalam darah sebagai kompensasi
adanya tekanan oksigen yang relatif rendah di uterus. Perubahan bentuk hemoglobin ini
dari HbF menjadi HbA terjadi secara gradual selama 2 tahun pertama dari kehidupannya,
walaupun penurunan konsentarsi hemoglobin terjadi lebih cepat. Kadar hemoglobin pada
bayi baru lahir adalah sekitar 16 – 18 ml/dL akan tetapi pada umur 2 bulan kadar ini akan
menurun dan stabil pada kisaran 9 – 11 ml/dL. Besi yang dilepaskan dari hemoglobin yang
dipecah akan disimpan dalam bentuk feritin di RES, pada umur 1 bulan kemudian diikuti
dengan penurunan dari kadar ini akibat kebutuhan besi yang dipakai untuk pembentukan
jaringan baru sehingga pada umur sekitar 6 bulan kadar feritin serum menjadi sekitar
30ug/L. Perubahan dari kadar hemoglobin dan simpanan besi ini terjadi tidak dipengaruhi
umur kandungan. Setelah lahir penundaan pemotongan tali pusat sampai denyutnya
berhenti biasanya disertai dengan peningkatan volume darah yang lebih tinggi sekitar
32% dan juga disertai dengan tambahan transfer besi sekitar 30 – 50 mg ke neonatus.
Suatu studi RCT di Meksiko pada bayi umur 6 bulan mendapatkan bahwa pada bayi
yang tali pusatnya dipotong 2 menit setelah persalinan mempunyai kadar hemoglobin
yang sama dengan bayi yang tali pusatnya dipotong lebih awal sekitar 10 detik setelah
persalinan akan tetapi simpanan besi sitemik didapatkan secara bermakna lebih tinggi
pada bayi yang tali pusatnya dipotong 2 menit setelah persalinan (p<0,0002). WHO (2007)
merekomendasikan bahwa pemotongan tali pusat jangan lebih awal dari yang ditentukan
(diperkirakan sekitar 3 menit). Telaah dari Cochrane juga mendukung hal ini namun
demikian perlu dicatat bahwa pada bayi yang dilakukan pemotongan tali pusat lebih awal
membutuhkan fototerapi akibat ikterus lebih sedikit dibandingkan bayi yang tali pusatnya

85
dipotong setelah 2 menit (RR 0,59; 95% CI, 0,38 – 0,92). karena itu bayi sehat yang lahir
normal kemungkinan mempunyai cadangan besi yang cukup untuk memenuhi kebutuhan
besi pada 6 bulan pertama dari kehidupannya dan tidak tergantung pada besi yang
terkandung dalam susu ibu atau sumber lainnya (Aggett et al., 2002) khususnya apabila
pemotongan tali pusat dilakukan pada saat denyutnya sudah berhenti. Namun setelah 6
bulan karena kebutuhan untuk keperluan pembentukan hemoglobin akan meningkat dan
ini diharapkan bisa dilakukan melalui penyerapan pada saluran cerna. Perlu diketahui
pada awal-awal kehidupannya kapasitas penyerapan ini akan ditekan karena tingginya
simpanan besi sistemik bayi tersebut. Penambahan besi pada fetus tertinggi terjadi pada
trimester terakhir dari kehamilan sehingga bayi-bayi yang lahir muda akan mempunyai
kandungan besi yang rendah sehingga membutuhkan banyak besi untuk mendukung laju
pertumbuhannya.
Kadar besi pada air susu ibu sekitar 0,2 – 0,4 mg/L (Domellof et al., 2002).
Kandungan besi pada air susu ibu hanya sedikit atau tidak dipengaruhi ibu yang
menderita kekurangan besi demikian pula pemberian tablet besi selama masa menyusui
tidak meningkatkan kandungan besi dari air susu ibu. Kebutuhan besi pada anak sangatlah
tinggi untuk mendukung laju pertumbuhan yang cepat. Setelah 6 bulan kebutuhan besi
dari diet akan meningkat karena simpanan besi yang sudah berkurang dan besi yang
didapat dari air susu ibu tidak mencukupi bahkan setelah mekanisme penyerapan besi
di usus ditingkatkan masih belum bisa memenuhi kebutuhan yang meningkat untuk
partumbuhan dan penambahan volume darah. Domellof et al., (2002), mendapatkan tidak
ada perbedaan penyerapan besi yang berasal dari air susu ibu antara mereka yang mendapat
suplementasi besi dan tidak mendapat suplementasi besi pada umur 6 bulan, tapi setelah
umur 9 bulan penyerapan besi dari susu ibu secara bermakna lebih tinggi pada bayi yang
tidak mendapatkan suplementasi besi dibandingkan yang mendapatkan suplementasi
besi. Tidak ditemukan korelasi antara penyerapan besi dan kadar feritin serum baik pada
umur 6 bulan maupun 9 bulan. Anak umur di atas 3 tahun akan membutuhkan besi untuk
pertumbuhan penambahan volume sel darah merah dan kehilangan besi basal.

Remaja
Pada remaja putri kebutuhan besi ini juga meningkat untuk menutupi tambahan
besi karena menstruasi. Kehilangan darah menstruasi pada remaja dianggap sama dengan
dewasa (Hallberg, 1991). Disamping itu pada kelompok umur remaja peningkatan
kebutuhan besi juga ditentukan tingkat pertumbuhan pubertasnya dan peningkatan
volume darah hemoglobin dan pembentukan jaringan non lemak. Pada laki jaringan
non lemak lebih tinggi dibandingkan dengan wanita. Kebutuhan besi di perifer akibat
peningkatan laju pertumbuhan akan menyebabkan kadar feritin serum menurun bahkan
sampai dibawah dari kadar acuan normal. Fenomena ini sesungguhnya bukan merupakan
gambaran defisiensi besi akan tetapi lebih mencerminkan penggunaan simpanan besi
endogen dan kemungkinan distribusi dari besi yang diserap lebih diarahkan untuk besi
fungsional tidak untuk besi simpanan. Akan tetapi penurunan ini mengindikasikan
peningkatan resiko untuk terjadinya defisiesi pada pertambahan umur.

Dewasa
Menstruasi, kehamilan, dan menyusui serta pertumbuhan selama remaja akan
mempengaruhi metabolisme besi dan tentunya kebutuhan besi dari diet. Kehilangan besi

86
menstruasi merupakan faktor yang penting yang menentukan status cadangan besi pada
wanita usia subur. Beberapa studi telah melakukan observasi adanya hubungan antara
kadar feritin serum dan lamanya periode menstruasi. Harvey et al., (2005), melaporkan
adanya korelasi negatif yang kuat antara kehilangan besi menstruasi dan kadar feritin
serum dimana kehilangan besi menstruasi yang tinggi akan menyebabkan rendahnya
kadar feritin serum (p<0,001). Rerata peningkatan kehilangan besi menstruasi 1 mg/
hari akan menurunkan kadar feritin serum sebesar 7 ug/L. Ditemukan adanya variasi
pada masing-masing individu walaupun kecil pada setiap siklus menstruasi dan variasi
yang lebih besar ditemukan diantara individu satu dengan individu lain dan hal ini akan
memberikan gambaran yang condong ke kanan pada grafik distribusi populasi (Hallberg,
1991). Kehilangan besi pada saat menstruasi juga dipengaruhi metode kontrasepsi yang
dipakai dimana kehilangan besi akan meningkat tinggi apabila menggunakan alat IUD
(intrauterine device) dan menurun apabila menggunakan kontrasepsi oral. Kehilangan besi
akibat menstruasi dan kehilangan lainnya sanggat sukar untuk diukur secara akurat baik
karena laporan dari penderita yang tidak akurat maupun kesimpulan dari studi kualitatif
atau semi kuantitatif tidaklah bisa dipercaya 100%. Suatu studi yang dilakukan di Swedia
melaporkan bahwa kehilangan darah pada saat menstruasi pada wanita mempunyai
distribusi yang tidak normal (mencong ke kanan). Dimana 95% wanita kehilangan 118
cc darah atau kurang per siklusnya. Kehilangan darah pada saat menstruasi rata-rata
sekitar 44 cc dengan median 30 cc dan hal ini disetarakan dengan kehilangan besi sekitar
0,7 mg/hari dengan median 0,49 mg besi/hari. Dari hasil studi di Inggris Harvey et al.
(2005) ditemukan bahwa kehilangan besi pada saat menstruasi sekitar 26 ml per siklus,
setara dengan sekitar 0,43 mg besi sehari dan sekitar 70% wanita kehilangan besi < 0,5
mg sehari. Pada studi ini juga didapatkan pada wanita yang menggunakan kontrasepsi
oral kehilangan darah lebih sedikit dibandingkan dengan mereka yang menggunakan
kontrasepsi jenis lainnya (p < 0,001). Akibat jangka panjang dari kehilangan besi karena
menstruasi setelah 20 – 30 tahun akan menyebabkan timbulnya anemia defisiensi besi
sehingga kehilangan besi akibat menstruasi ini seharusnya dianggap sebagai kehilangan
yang patologis dan perlu mendapatkan penanganan yang semestinya.
WHO (2001) merekomendasikan batas cut-off kadar Hb adalah 11 mg/dl untuk
wanita hamil dan the National Institute for Clinical Excellence (NICE) merekomendasikan
suplementasi besi pada wanita hamil trimester pertama dengan kadar Hb dibawah 11 mg/
dl dan Hb 10,5 pada kehamilan minggu ke-28 (NICE, 2008) karena proses adaptasi tubuh
pada masa kehamilan akan terganggu apabila kondisi ADB menjadi berat. Suplemen besi
selama hamil masih menjadi kontroversi. Di Amerika CDC (centers of disease control
and prevention) merekomendasikan suplementasi besi rutin (30 mg/hari) untuk semua
wanita selama kehamilannya akan tetapi the US Preventive Service Task Force (USPSTF)
tidak menganjurkan pemberian suplemen besi secara rutin (USPSTF, 2006). Pada studi
di Inggris menunjukkan bahwa pemberian suplemen besi pada wanita hamil dilakukan
secara selektif. Kebutuhan asupan besi selama kehamilan sama dengan wanita yang tidak
hamil. WHO, (2001) juga merekomendasikan asupan besi tidak berbeda antara mereka
yang hamil dan tidak. Akan tetapi di Amerika dan Kanada asupan besi pada wanita hamil
diberikan 1 ½ x lebih besar dibandingkan wanita yang tidak hamil.
Dengan asumsi bahwa kandungan besi pada susu ibu adalah sekitar 0,4 mg/L dan
produksi sekitar 800 cc/hari maka rata-rata kehilangan besi pada menyusui diperkirakan
sekitar 0,32 mg/hari dimana kehilangan ini hanya sebagian dari kehilangan besi pada

87
saat menstruasi (DH, 1991). Hal ini menunjukkan bahwa pada wanita yang menyusui
dan pada saat yang sama juga mengalami amenore karena menyusui akan mempunyai
keseimbangan besi yang lebih positif dibandingakan pada saat kehamilan dan menstruasi.
Periode menyusui yang panjang yang disertai dengan amenore akan mempunyai dampak
positif dalam hal simpanan besi pada wanita usia subur terutama apabila wanita ini
dengan kehamilan yang berulang. Walaupun hal ini masih perlu diteliti lebih lanjut.
Asupan besi untuk wanita yang menyusui sedikit berbeda pada berbagai negara. Di
Inggris direkomendasikan asupan besi sama dengan wanita tidak hamil, namun menurut
FAO/WHO, (2001) asupan besi untuk wanita menyusui hanya separuh dari wanita yang
tidak hamil.

Orang tua
Kebutuhan fisiologis akan besi pada orang tua tidak meningkat dan simpanan
besinya biasanya meningkat sesuai dengan peningkatan umur. Peningkatan ini lebih besar
pada wanita dibandingkan laki-laki. Karena pada wanita paska menopause tidak lagi
kehilangan besi endogen. Kebutuhan besi pada orang tua sama dengan kebutuhan besi
pada orang dewasa umur 15 – 50 tahun dan kebutuhan pada wanita setelah menopausue
sama dengan kebutuhan laki-laki (Department of Health, 1991). Penyebab paling sering
dari defisiensi besi pada orang tua adalah karena kehilangan darah dari saluran cerna
yang bisa disebabkan beberapa faktor antara lain penyakit kronis seperti kanker kolon,
obat-obat anti inflamasi seperti aspirin, penyakit pada saluran kencing atau pengambilan
darah yang berulang. Faktor risiko yang lain untuk defisiensi besi pada orang tua adalah
asupan energi yang berkurang sehingga menyebabkan asupan dari nutrisi termasuk besi
juga berkurang.

2. Penguat dan penghambat penyerapan besi

Besi yang terdapat pada makanan ada dalam 2 bentuk sebagai senyawa besi hem
atau non-hem. Besi hem ditemukan hampir seluruhnya pada makanan yang berasal dari
hewani sebagai hemoglobin dan mioglobin. Besi non-hem ditemukan pada jaringan hewan
dan tumbuhan sebagai Fe2+ yang terikat pada protein yang tidak larut, fitat, oksalat, fosfat,
dan karbonat, dan sebagai feritin. Sumber besi non-hem yang paling kaya meliputi sereal,
sayuran, kacang-kacangan, telur, ikan dan daging. Absorbsi besi hem dari makanan lebih
efisien dibandingkan absorbsi besi non-hem. Efisiensi absorbsi intestinal dari besi pada
makanan secara prinsip dipengaruhi kebutuhan besi sistemik. Lebih banyak besi yang
diabsorbsi dari makanan pada keadaan defisiensi besi dan lebih sedikit diabsorbsi pada
saat simpanan besi cukup. Bioavailabilitas besi pada makanan, yang merupakan jumlah
yang tersedia untuk penggunaan sistemik, dipengaruhi bentuk kimia dari besi. Besi
juga ditambahkan pada beberapa jenis makanan selama diproduksi (besi fortifikan) dan
tersedia dalam bentuk suplemen (kapsul, tablet, atau sediaan obat bebas yang mengandung
besi baik secara terpisah maupun kombinasi dengan mikronutrien lainnya). Di beberapa
negara berkembang, kontaminasi besi dari reaksi mekanis atau kimia selama produksi dan
penyiapan makanan mungkin merupakan sumber besi makanan yang penting. Kandungan
besi pada makanan meningkat akibat proses pemasakan dengan alat masak berbahan besi,
khususnya saat makanan yang bersifat asam dimasak dalam waktu yang agak lama.
Tidak ada metode langsung untuk mengukur kandungan besi hem dari daging dan
makanan. Nilainya diperkirakan dengan mengukur kandungan besi inorganik dan besi

88
total dalam suatu bahan makanan dan mengasumsikan perbedaan keduanya mewakili
jumlah besi hem. Kandungan besi hem dalam daging biasanya diperkirakan sebesar 40%
dari besi total; jumlah rata-rata kandungan besi hem pada daging sapi berkisar antara
64% hingga 78% dari besi total dan dari 52% hingga 83% dari besi total pada daging
merah lainnya (Valenzuela et al., 2009). Dengan melakukan penggilingan, penyikatan,
pemasakan, penambahan bakteri, fermentasi dan pemanasan dapat meningkatkan jumlah
besi yang tersedia untuk absorbsi karena proses tersebut dapat mendegradasi inhibitor
untuk penyerapan besi (seperti fitat dan fosfat). Pengambilan dan transfer besi tergantung
pada kebutuhan tubuh akan besi. Availabilitas besi dalam makanan dipengaruhi tidak
saja bentuk kimia dari besi (besi hem atau besi non-hem inorganik) tapi juga dari sifat
dari kompleks besi inorganik dengan komponen makanan lainnya. Pada kadar feritin
yang rendah dilaporkan absorbsi besi non-hem dari makanan hampir 10 kali lebih besar
dibandingkan dengan peningkatan 2 – 3 kali absorbsi besi hem. Akan tetapi pada kadar
serum feritin yang sangat rendah <10 µg/L absorbsi fraksional besi hem dan non-hem
sama (sekitar 40%). Pada konsentrasi serum feritin yang lebih tinggi, absorbsi besi
hem dan non-hem menurun namun penurunan lebih besar terjadi pada besi non-hem.
Pada konsentrasi feritin serum 15, 20, dan 30 µg/L, absorbsi besi hem 40%, 80%, dan
140% lebih tinggi dibandingkan besi non-hem (Hallberg et al.,1997). Besi non-hem
dan hem membentuk kelompok yang sama setelah diserap masuk ke enterosit, sehingga
perbedaan absorbsinya kemungkinan disebabkan karena perbedaan proses yang terlibat
pada penyerapan kedua bentuk besi tersebut enterosit. Secara umum, komponen besi
yang terlarut dalam air memiliki bioavailabilitas paling tinggi, diikuti komponen yang
terlarut dalam asam (ekuivalen dengan kondisi gaster). Komponen yang tidak larut dalam
air atau tidak larut dalam asam memiliki bioavailabilitas yang lebih rendah karena besi
mengendap dan tidak bisa diserap enterosit.

Penguat penyerapan besi

Daging dan vitamin C dapat menambahkan kemampuan absorpsi besi dari makanan.
Daging memperkuat absorbsi besi non-hem hanya saat dimakan terutama dengan
makanan yang dapat menghambat absorbsinya, seperti yang dilaporkan dalam studi
bahwa penambahan daging sapi (92 g) pada bubur jagung secara bermakna meningkatkan
absorbsi besi non-hem tiga kali lipat namun tidak berefek pada makanan roti yang terbuat
dari tepung gandum. Jagung memiliki efek inhibitor yang lebih besar terhadap absorbsi
besi non-hem dibandingkan gandum dan diperkirakan persentase besi non-hem yang
diabsorbsi dari makanan yang terbuat dari gandum adalah enam kali lipat dibandingkan
makanan yang terbuat dari jagung. Mekanisme yang mendasari hal ini diduga melalui L-α-
gliserofosfokolin (GPC), sebuah produk hidrolitik dari fosfolipid yang ditemukan pada
jaringan otot (Troesch et al., 2009). Pengaruh asam askorbat terhadap peningkatan absorbsi
besi non-hem dilaporkan paling efektif dengan makanan yang mengandung jumlah fitat dan
polifenol yang tinggi, yang merupakan inhibitor absorbsi besi Siegenberg et al., (1991),
dimana mekanisme utama dari efek peningkatan absorbsi besi asam askorbat diperkirakan
melalui pembentukan kompleks yang lebih larut dibandingkan apabila besi sendiri dan
melalui kemampuannya untuk mereduksi Fe3+ menjadi Fe2+, suatu bentuk dimana besi
diserap ke dalam sel mukosa. Akan tetapi efek asam askorbat dan daging kalau diberikan
secara bersamaan dalam memfasilitasi absobsi besi non-hem tidak bersifat aditif sehingga
justru daya penyerapannya akan menjadi lebih kecil. Asam eritorbat, sebuah stereoisomer

89
asam askorbat yang digunakan sebagai antioksidan pada makanan olahan, merupakan
penguat absorbsi besi non-hem yang lebih kuat dibandingkan asam askorbat (Fidler et al.,
2004). Asam organik lainnya yang terdapat secara alami pada buah-buahan dan sayuran
(termasuk asam malat, sitrat dan tartarat) juga terbukti dapat meningkatkan absorbsi besi
non-hem. Asam laktat, yang dihasilkan selama proses pembuatan bir, merupakan salah
satu faktor yang bertanggung jawab terhadap tingginya absorbsi besi dari bir jagung dan
sorgum di Afrika bagian selatan.
Tetens et al., (2007) melaporkan efek makanan yang mengandung daging terhadap
konsentrasi feritin serum dan hemoglobin. Ternyata pada akhir studi terdapat peningkatan
yang bermakna (p < 0,01) pada konsentrasi hemoglobin pada kelompok daging sapi
akan tetapi konsentrasi feritin serum dan hemoglobin tidak berubah pada kelompok diet
berbahan dasar daging. Pada penelitian uji klinis intervensi dengan kontrol plasebo di
Meksiko Garcia et al., (2003), untuk mengetahui peran asam askorbat, setelah 8 bulan,
tidak menemukan perbedaan antara kedua kelompok dalam konsentrasi hemoglobin atau
feritin serum.

Penghambat penyerapan besi

Asam fitat, produk protein kedelai, kalsium dan polifenol merupakan senyawa yang
dapat menghambat penyerapan besi. Asam fitat ditemukan pada sereal gandum utuh,
polong-polongan, kacang-kacangan dan biji-bijian, telah terbukti sebagai penghambat
absorbsi besi non-hem yang tergantung pada dosis dari asam fitatnya (Hallberg et al.,
1991). Efek penghambatan fitat pada absorbsi besi dapat diperbaiki asam askorbat dan
diperkirakan efek penghambatan ini juga dipengaruhi dosis (Siegenberg et al., 1991).
Produk protein kedelai mengandung fitat dalam jumlah besar, yang penting dalam
penghambatan penyerapan besi. Diteliti efek isolat protein kedelai terhadap absorbsi
besi non-hem dari makanan cair dimana putih telur (kontrol) atau isolat protein kedelai
ditambahkan. Dilaporkan bahwa protein kedelai itu sendiri merupakan penghambat.
Dapat ditunjukkan bahwa bagian isolat protein kedelai yaitu fraksi conglycinin pada
protein kedelai yang menghambat absorbsi besi. Sedang polifenol yang ditemukan
khususnya pada teh dan kopi, memiliki efek terhadap absorbsi besi yang tergantung dosis,
dimana kopi memiliki setengah kemampuan penghambatan dibanding teh. Minuman kita
khususnya anggur merah, coklat, dan teh herbal juga terbukti menghambat absorbsi besi
non-hem. Polifenol teh hitam merupakan penghambat yang lebih kuat jika dibanding teh
herbal, coklat atau anggur, kemungkinan karena kandungan galloyl ester yang lebih tinggi
(Hurrel et al., 1999). Asam askorbat terbukti melawan efek penghambatan polifenol tanin
terhadap absorbsi besi non-hem: 50 mg asam askorbat diperlukan untuk mengatasi efek
dari > 100 mg asam tanat. Mekanisme efek penghambatan kalsium terhadap absorbsi
besi tidak diketahui. Diperkirakan bahwa kalsium dan besi berkompetisi untuk berikatan
dengan satu atau lebih senyawa yang penting dalam jalur absorbsi. Hallberg et al., (1991)
melaporkan bahwa penambahan kalsium (40 – 600 mg) ke dalam roti gulung gandum secara
bermakna menurunkan absorbsi besi dimana besarnya penghambatan jelas berhubungan
dengan dosis. Efek hambatan kalsium tampaknya lebih nyata pada makanan sederhana
(seperti roti gulung) dibandingkan dengan makanan yang lebih kompleks seperti yang
ditemukan.
Sebuah kajian yang membahas efek suplementasi kalsium terhadap status besi pada
wanita menyimpulkan bahwa konsumsi kalsium jangka panjang tidak memiliki pengaruh

90
terhadap berbagai indikator status besi, termasuk pula konsentrasi serum feritin. Lind
et al., (2003), meneliti efek pengurangan kandungan fitat pada sereal bayi terhadap
konsentrasi feritin serum dan hemoglobin bayi (n = 267; usia 6 bulan). Setelah 6 bulan,
konsentrasi feritin serum lebih rendah secara bermakna (p < 0,05) pada semua kelompok
dibandingkan awal namun tidak terdapat perbedaan pada konsentrasi serum feritin antara
ketiga kelompok. Roti kaya serat yang dikosumsi jangka panjang (4 bulan) menurunkan
konsentrasi serum secara bermakna (p < 0,001) pada kedua kelompok namun tidak
terdapat perbedaan antar kelompok. Konsentrasi hemoglobin tidak berubah pada kedua
kelompok (Bach et al., 2005).

3. Interaksi komponen makanan terhadap status besi

Bukti mengenai hubungan antara modulator makanan (penguat dan penghambat)
terhadap absorbsi besi dan status besi terutama didasarkan pada data observasional
yang memiliki berbagai keterbatasan seperti misalnya beberapa penelitian menemukan
bahwa penelitian satu jenis makanan (tunggal) menaksir terlalu tinggi atau terlalu rendah
besarnya efek modulasi makanan untuk absorbsi besi non-hem. Hal tersebut terjadi antara
lain karena efisiensi penyerapan dimaksimalkan setelah puasa semalaman, efek dari
modulator kunci dapat terlarut secara substansial saat mereka dikonsumsi dengan makanan
lainnya sebagai bagian makanan utuh, dan karena setting intestinal untuk penyerapan dan
transfer besi memerlukan waktu untuk beradaptasi terhadap perubahan makanan selama
periode yang lebih panjang. Meskipun penelitian epidemiologis memperhitungkan
respon adaptif dan kompleksitas makanan utuh, korelasi antara unsur makan dan status
besi dapat menyesatkan. Efek terukur dari penguat dan penghambat pada makanan hanya
dapat diobservasi pada individu dengan kebutuhan besi sistemik yang meningkat (Garry
et al., 2000). Hubungan antara konsumsi besi dan dan status besi juga menjadi lebih rumit
dengan berbagai faktor perancu yang dapat mempengaruhi absorbsi besi seperti umur,
respon metabolik homeostasis, kehilangan selama menstruasi dan pengaruh genetik
(seperti HFE dan polimorfisme lainnya).
Sebuah penelitian longitudinal selama 10 tahun di Amerika Serikat (n = 125; 60 – 93
tahun) meneliti pengaruh asupan besi hem dan non-hem terhadap simpanan besi di dalam
tubuh (Garry et al., 2000). Tidak ditemukan hubungan yang bermakna antara asupan besi
dari makanan (hem maupun non-hem) dengan perkiraan simpanan besi. Namun, asupan
besi dari suplemen berhubungan bermakna (p = 0,04) dengan peningkatan simpanan
besi dibanding mereka yang tidak mengkonsumsi suplemen besi. Demikian pula pada
beberapa studi kohort yang dilakukan di Meksiko, di Amerika Serikat dan Ohund et al.
(2008) di Swedia mendapatkan hasil yang tidak konsisten mengenai kaitan antara jenis
makanan sehari-hari dengan parameter status besi. Ohund et al., (2008) mendapatkan
hubungan yang bermakna antara konsentrasi feritin serum dan asupan daging hanya pada
anak laki-laki (p=0,015). Studi lain tidak menemukan hubungan antara rendahnya kadar
hemoglobin dengan asupan besi baik besi hem maupun non hem dan hubungan yang
bermakna antara asupan besi non hem dengan tingginya kadar feritin.
Penelitian intervensi jangka panjang mengenai penguat dan penghambat absorbsi
besi, secara umum, tidak menunjukkan perubahan parameter status besi yang sesuai.
Efek terukur dari modulator pada makanan mungkin hanya dapat terlihat pada individu
dengan kebutuhan besi sistemik yang meningkat, dan sebagai konsekuensinya, kapasitas
absorbsi yang lebih tinggi. Penentu utama jumlah besi pada makanan yang diabsorbsi

91
tubuh adalah kebutuhan tubuh terhadap besi. Absorbsi juga dipengaruhi jumlah absolut
besi pada diet dan komposisi secara umum dari makanan yang dapat memperkuat atau
menghambat penyerapan besi dibandingkan hanya dari satu jenis makanan (tunggal) saja.
Sebagian besar penelitian intervensi dilaksanakan pada keadaan besi yang cukup yaitu
pada populasi orang Barat sehingga tampaknya lebih sedikit memiliki respon fisiologis
terhadap penambahan besi pada makanan. Pengaruh kurangnya efek terhadap konsentrasi
serum feritin tersebut dapat juga disebabkan karena konsentrasi serum feritin yang relatif
tidak sensitif terhadap perubahan pada depot besi perlu juga dipertimbangkan. Kurangnya
efek yang berkesinambungan dari penguat dan penghambat terhadap penanda metabolisme
dan penggunaan besi meningkatkan ketidakpastian terhadap relevansi bioavailabilitas
besi untuk memenuhi kebutuhan besi dan saran diet yang spesifik yang berhubungan
dengan penguat dan penghambat absorbsi besi. Sehubungan dengan kalsium, yang telah
dibuktikan menghambat absorbsi besi pada penelitian satu jenis makanan, saran diet untuk
mengurangi konsumsi seharusnya diseimbangkan dengan kepentingan diet kalsium untuk
perkembangan dan pemeliharaan jaringan otot dan tulang.
Hubungantimbalbalikantarafaktoryangberbeda-bedayangmempengaruhiabsorbsi
besi seperti kebutuhan besi individual, variabilitas inter-individual dalam absorbsi, asupan
makanan dan jenis komposisi makanan (seperti, hem atau non-hem) akan mempengaruhi
status besi. Secara umum, meskipun terdapat penelitian yang ekstensif mengenai faktor
yang mempengaruhi bioavailabilitas besi, sangat tidak mungkin untuk memperkirakan
bioavailabilitas besi secara kuantitatif dari diet atau makanan tertentu. Namun demikian
dari data yang tersedia masih memungkinkan kita membuat urutan secara kualitatif efek
dari berbagai makanan dalam hal efisiensi absorbsi besi dari makanan dan diet sehingga
dapat merekomendasikan suatu strategi diet tertentu. Penelitian berikut memberikan
gambaran bagaimana pengaruh interaksi antara satu jenis makanan terhadap penyerapan
besi pada keseluruhan makanan utuh memberikan hasil yang agak berbeda. Penelitian
mengevaluasi efek asam askorbat terhadap bioavailabilitas besi non-hem dari makanan
yang utuh selama periode 3 hari, Reddy et al., (2006) mengkaji efek konsumsi daging
terhadap bioavailabilitas besi non-hem selama 3 periode diet 5 harian dan Grinder-
Pedersen, (2004) meneliti efek konsumsi tiga sumber kalsium yang berbeda dengan tiga
makanan utama selama 4 hari, terhadap absorbsi besi pada wanita (n = 14; 21 – 34 tahun)
dengan simpanan besi yang relatif rendah (serum ferritin ≤ 40 µg/L). Semua penelitian
tersebut mendapatkan hasil bahwa tidak terdapat perbedaan yang bermakna ditemukan
terhadap bioavailabilitas besi pada masing-masing kelompok penelitian.

4. Sumber besi lainnya

Penambahan besi ke makanan (fortifikasi) telah menjadi pendekatan utama yang
digunakan untuk meningkatkan suplai besi dalam makanan. Besi juga telah ditambahkan
ke dalam makanan untuk mengganti hilangnya besi selama pengolahan (restorasi) dan
menjamin keseimbangan nutrisional dari produk yang menggantikan makanan yang
umum di dalam diet (misalnya, pengganti daging). Bahan makanan yang paling umum
digunakan untuk fortifikasi besi adalah bahan makanan pokok seperti tepung gandum
karena dikonsumsi secara luas. Di negara berkembang, bumbu seperti garam, gula, kecap
ikan, kecap asin dan bubuk kari juga telah dipergunakan. Untuk bayi dan anak-anak,
pengganti air susu ibu (formula bayi) dan makanan tambahan berbahan dasar sereal dapat
diperkaya dengan besi. Yang perlu diperhatikan adalah fortifikasi besi tidak berbeda

92
dalam hal bioavailabilitas relatifnya dan potensinya untuk tidak menyebabkan perubahan
rasa yang tidak diinginkan seperti perubahan warna makanan pembawa dan rasa tengik.
Senyawa besi yang dipergunakan untuk fortifikasi dapat dibagi menjadi empat kelompok
tergantung pada kelarutan mereka dalam air dan asam, larut air secara bebas (ferous
sulfat); kelarutan yang buruk dalam air namun larut dalam asam seperti asam lambung
(ferous fumarat); tidak larut air dan kelarutan yang buruk dalam larutan asam (feri
pirofosfat, bubuk besi elemental); dan senyawa besi terlindung (NaFeEDTA43). Senyawa
yang terlarut dalam air merupakan yang paling bioavailable. Senyawa yang tidak larut
air namun larut dalam asam juga dapat diserap dengan baik karena mereka terurai dalam
asam lambung. Bubuk besi elemental dan senyawa besi fosfat, yang tidak larut air dan
diabsorbsi dengan buruk pada larutan asam, memiliki bioavailabilitas yang paling rendah
dan beragam (Hurrell, 2002). Penggunaan ferous sulfat dapat menyebabkan perubahan
warna yang tidak disukai dan aroma tengik pada makanan pembawa bila disimpan dalam
waktu yang lama. Ferous sulfat biasanya digunakan untuk memperkaya makanan yang
disimpan dalam periode pendek, seperti pengganti ASI.
WHO merekomendasikan urutan prioritas senyawa besi yang digunakan
untuk fortifikasi seharusnya ferous sulfat, ferous fumarat, ferous sulfat/fumarat yang
dienkapsulasi, besi elektrolitik dengan dua kali lipat dosis ferous sulfat/fumarat, feric
pirofosfat dengan dua kali lipat dosis ferous sulfat/fumarat, dan NaFeEDTA untuk tepung
sereal dengan fitat yang tinggi. Hal ini didukung hasil penelitian yang menyarankan
bahwa senyawa besi yang larut air seperti ferous sulfat yang ditambahkan pada garam
atau tepung gandum (Zimmerman et al., 2005), dan kelator besi seperti NaFeEDTA yang
ditambahkan pada kecap asin (Chen et al., 2005) atau tepung gandum (Andang‟o et
al., 2007). Namun demikian hasil dari penelitian-penelitian tersebut masih inkonsisten.
Lima dari delapan penelitian menemukan tidak terdapat efek yang bermakna terhadap
konsentrasi hemoglobin (Andang‟o et al., 2007; Biebinger et al., 2009) dan lima dari
enam penelitian menemukan tidak terdapat efek yang bermakna terhadap konsentrasi
feritin serum (Andang‟o et al., 2007; Biebinger et al., 2009). Dua penelitian melaporkan
peningkatan yang bermakna pada konsentrasi hemoglobin dengan besi elektrolitik dan
satu penelitian melaporkan peningkatan yang bermakna pada konsentrasi serum feritin
baik dengan besi elektrolitik maupun besi tereduksi (Zimmermann et al., 2005). Hal in
diduga disebabkan karena beberapa faktor antara lain penggunaan yang luas dari bubuk
besi elemental yang diabsorbsi dengan buruk, ketidak cukupan asupan makanan yang
telah difortifikasi, atau tingkat fortifikasi yang tidak adekuat. Pengaruh fortifikasi besi
juga tergantung dari proporsi anemia di populasi yang disebabkan defisiensi besi.
Disamping fortifikasi, sumber besi lainya adalah tablet besi suplemen. Suplemen
besi biasanya digunakan sebagai tindakan jangka pendek untuk menyediakan besi ekstra
saat kadar besi darah rendah. Banyak suplemen besi non-hem tersedia bebas mulai dari
apotek, supermarket dan toko makanan kesehatan. Bentuk yang paling umum adalah
ferous sulfat, ferosus fumarat, ferosus glukonat, ferosus glisin sulfat dan polisakarida besi.
Bioavailabilitasnya berbeda, namun secara umum diabsorbsi lebih baik dibandingkan
kapsul lepas lambat atau suplemen multivitamin/multimineral. Di Inggris dosis
profilaksis yang tersedia secara komersial yang digunakan untuk mencegah defisiensi
besi pada kehamilan berkisar antara 7 – 50 mg/hari. Selama kehamilan, suplemen
besi direkomendasikan untuk wanita dengan konsentrasi hemoglobin < normal untuk
kehamilan (misalnya, 110 g/L selama trimester pertama dan 105g/L pada saat 28 minggu)
(NICE, 2008).

93
5. Diet vegetarian
Diet vegetarian mengandung, hampir seluruhnya, besi non-hem dan biasanya
mengandung penghambat absorbsi besi dalam jumlah yang besar, seperti fitat. Penelitian
yang membandingkan asupan dan status besi antara vegetarian dengan non-vegetarian
secara umum tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna pada asupan besi dari makanan
atau konsentrasi hemoglobin. Meskipun konsentrasi serum feritin lebih rendah secara
bermakna dan konsisten pada vegetarian, namun mereka umumnya berada pada rentang
nilai rujukan. Beberapa, sebagian besar penelitian potong lintang yang kecil, melaporkan
bahwa asupan besi pada makanan dari para vegetarian rata-rata sama, atau kadang-
kadang lebih besar, dibandingkan mereka yang non-vegetarian. Pada penelitian kohort
dari European Prospective Investigation of Cancer and Nutritional (EPIC), diperkirakan
asupan besi di antara wanita (n = 43.582) adalah 12,6; 12,8; 12,6; dan 14,1 mg/hari untuk
pemakan daging, pemakan ikan, lakto-ovovegetarian dan vegan (Davey et al., 2003).
Perbandingan konsentrasi hemoglobin vegetarian dan non vegetarian menunjukkan
bahwa mereka sama pada kedua kelompok, namun pada beberapa penelitian, nilai rata-
rata sedikit lebih rendah pada vegetarian. Walaupun konsentrasi feritin serum secara
konsisten lebih rendah secara bermakna pada vegetarian dibandingkan non-vegetarian,
mereka umumnya berada pada rentang nilai rujukan. Sebuah penelitian intervensi
membandingkan pengaruh konsumsi diet lakto-ovovegetarian dan nonvegetarian selama
8 minggu terhadap konsentrasi serum feritin pada wanita (n = 21; usia, 20 – 42 tahun) pada
desain acak silang melaporkan tipe diet tidak memberikan pengaruh terhadap konsentrasi
feritin serum (Hunt dan Roughead, 1999).

Besi, radikal bebas dan kaitannya dengan beberapa penyakit

Pada proses metabolisme aerobik normal sekalipun akan terjadi proses reduksi
oksigen parsial dimana akan dihasilkan senyawa superoksida dan peroksida dan enzim
superoksid dismutase akan berperan dalam menyeimbangkan superoksida dan perokida
melalui reaksi: 2O ●- + 2H+ H O + O . Hal in akan mengurangi dampak yang dapat
2 2 2 2
ditimbulkan senyawa peroksida tadi, karena pada kondisi kelebihan besi (misalnya pada
hemokromatosis herediter) yang sering disertai dengan peningkatan besi bebas (LIP)
senyawa ini dapat membentuk senyawa hidrosil radikal. Reaksi terpenting dari hidrogen
peroksida dengan besi (Fe (II) yang tidak terikat (LIP) adalah reaksi Fenton membentuk
radikal hidroksil yang sangat reaktif dan merusak (OH●) Fe2+ + H2O2 Fe3+ + OH- + OH●.
Superoksida juga dapat bereaksi dengan besi (ferric) dalam reaksi Haber-Weiss untuk
membentuk Fe2+ lagi sehingga mengefektifkan lagi siklus redoks: O ●- + Fe3+ O + Fe2+
2 2
(Kehrer, 2000).
Dalam lingkungan yang sesuai, potensi redox aktif dari besi mengkatalisasi tidak
hanya pembentukan radikal hidroksil, tetapi juga jenis reaktif organik seperti peroxyl
(ROO‟), alkoxyl (RO‟), thiyl (RS) atau radikal thiyl-peroxyl (RSOO‟). Menariknya besi
heme (baik dalam bentuk bebas maupun dalam hemo protein) dapat juga mengkatalisasi
pembentukan radikal-radikal, terutama melalui pembentukan oxoferryl intermediates.
Akhirnya, besi ferosus dapat berkontribusi sebagai reaktan, bukan sebagai suatu katalis,
untuk pembentukan radikal bebas melalui interaksi langsung dengan oksigen, melalui
feeryl (Fe2+ -O) atau perferryl (Fe2+ -O 2) iron intermediates. Diperkirakan bahwa ketika
rasio (O2)/(H2O2)>100, reaksi ini merupakan sumber yang penting untuk pembentukan
radikal bebas secara in vivo (Huang, 2003)

94
 Stres oksidatif juga menyebabkan kerusakan DNA, polimerisasi, denaturasi protein
dan proteolipid yang bersama-sama membentuk struktur tidak terlarut yang dikenal
sebagai lipofusin atau plak. Beberapa plak tersebut juga dapat mengandung katalis-katalis
pembentuknya yang terperangkap di dalamnya. Penting untuk ditekankan mengenai peran
besi terutama besi yang tidak terikat pada ligannya (LIP) yang akan menjadi sangat toksik
apabila bereaksi dengan senyawa seperti superoksida atau peroksida karena reaksi ini
akan menghasilkan radikal hidrosil yang lebih berbahaya. Reaksi inflamasi yang terkait
stres oksidatif seperti ini, bersifat akumulatif, beberapa irreversible, dan beberapa terkait
dengan proses penuaan, dimana sebagian besar penyakit dan penyebab kematian yang
sering dijumpai pada negara yang maju, merupakan manifestasi dari proses penuaan ini
(Galli et al., 2008).
Beberapa molekul kecil penanda metabolik untuk stres oksidatif yang diinduksi
radikal hidroksil dan spesies oksigen reaktif telah diketahui, meliputi antara lain 8-okso-
guanin, 8-hidroksi-guanin, 8-hidroksi-2‟-deoksiguanosin, dan lainnya (lihat besi dan
toksisitas). Selain spesies oksigen reaktif, juga terdapat ion lain seperti ion perferril (Fe-O)
dan spesies nitrogen reaktif. Spesies nitrogen reaktif ini dibentuk dari radikal alami NO,
suatu mediator inflamasi yang penting, dengan produksi peroksinitrit (dari reaksi NO dan
superoksida) membentuk nitrotirosin, asam lemak nitro, atau nitrosilasi protein-sistein.
Produk toksik lain dari reaksi NO meliputi NO2, N2O3, dan S-nitrosothiols dan reaksi
ikutannya yang juga akan melibatkan besi.

1. Diabetes melitus
Sifat kimiawi yang dimiliki besi yaitu potensi untuk reaksi reduksi-oksidasi membuat
besi mempunyai fungsi yang sangat vital untuk metabolisme tubuh, tapi disisi lain hal yang
sama membuat besi menjadi senyawa yang sangat berbahaya bagi tubuh manusia. Bukti
klinis bahwa besi berhubungan dengan terjadinya diabetes melitus (DM) ditemukan pada
kasus hereditary hemochromatosis (HH). Dugaan kenapa besi dianggap berperan dalam
menimbulkan DM diperkirakan melalui 2 temuan yaitu pertama, adanya peningkatan
insiden DM pada berbagai kasus kelebihan besi dan kedua, membaiknya kontrol gula
darah apabila kadar besi bisa dikoreksi baik dengan plebotomi maupun dengan oral kelasi
besi. Bahkan data terkini juga mendapatkan hubungan antara konsumsi daging merah
dan peningkatan simpanan besi dengan timbulnya DM. Dan perbaikan respon insulin dan
sensitivitas insulin dihubungkan dengan penurunan simpanan besi (Real, 2005).
Mekanisme bagaimana besi dapat menginduksi DM belum diketahui dengan jelas
sekali akan tetapi diperkirakan ada 3 mekanisme yang terlibat yaitu defisiensi insulin,
resistensi insulin dan disfungsi hepar. Bukti ini banyak didapat dari studi binatang dengan
hemokromatosis, dimana satu studi mendapatkan kelebihan besi dan stres oksidatif
akan menyebabkan terjadinya apoptosis pada sel beta pankreas sehingga produksi dan
sekresi insulin akan terganggu. Seperti diketahui sel beta pankreas sangat sensitif dengan
stres oksidatif karena dalam metabolismenya sangat tegantung pada fungsi mitokondria
dalam proses glikolisis untuk menghasilkan insulin, dan ketiadaan sistem antioksidan
yang dimiliki jaringan tersebut. Disamping itu ekspresi yang berlebih dari DMT1 akan
menyebabkan pemasukan besi akan lebih tinggi dibandingkan dengan jaringan lainnya
sehingga meningkatkan risiko akan stres oksidatif akibat kelebihan besi (Swaminathan,
2007). Studi pada manusia ditemukan prevalensi yang tinggi dari gangguan metabolisme
glukosa pada individu dengan hemokromatosis. Dengan menggunakan tes toleransi

95
glukosa, dapat diketahui tidak saja insulin sekresi yang terganggu tapi juga didapatkan
insulin resisten. Mekanisme terjadinya insulin resisten terjadi secara langsung ataupun
melalui disfungsi hepar.
Pada kasus-kasus dimana terjadi kelebihan besi akibat transfusi darah yang berulang
juga bisa ditemukan peningkatan insiden DM. Pada studi dengan melibatkan 80 penderita
talasemia yang kelebihan besi akibat transfusi, DM dilaporkan sebesar 19,5% dan 8,5%
dengan gangguan toleransi glukosa. Terapi dengan kelasi besi memperbaiki kondisi
tersebut sehingga diduga peranan besi dalam studi tersebut dapat dibuktikan. Dari studi
ini juga diduga peran dari stres oksidatif akibat kelebiahn besi ini ikut berperan dalam
proses kerusakan jaringan end-organ sehingga dapat mempercepat timbulnya komplikasi
diabetes seperti nefropati diabetika (Swaminathan, 2007). Pada kondisi kelebihan besi
lainnya seperti hepatitis C, porpiria kutanea tarda, Friedreich‟s ataxia juga dapat dijumpai
peningkatan gangguan metabolisme glukosa dan DM.
Bahkan pada kondisi tanpa kelebihan besi pun angka kejadian DM dapat dijumpai
lebih sering. Hal ini dilaporkan pertama kali dalam studi Loma Linda University‟s
Adventist Health dan kemudian banyak didukung studi lainnya yang mendapatkan
bahwa peningkatan konsumsi besi heme dan daging merah akan diikuti dengan kejadian
DM tipe 2. Demikian pula kelebihan simpanan besi dihubungkan dengan resistensi
insulin, sindroma metabolik dan DM gestational. Penelitian dari Jiang et al., pada Nurses
Health Study melakukan studi kasus kontrol (nested) melaporkan adanya perbedaan yang
signifikan antara kadar feritin dan rasio reseptor transferin antara kontrol dan kasus.
Perbedaan ini tetap bermakna walaupun telah dilakukan penyesuaian dengan variabel
petanda dari obesitas dan inflamasi. walaupun hal ini disanggah Jehn et al. dengan
mengatakan bahwa peningkatan kadar feritin pada kasus dengan DM hanyalah akibat atau
suatu marker saja bukan suatu sebab dari resistensi insulin dan peningkatan feritin belum
tentu juga menunjukkan adanya peningkatan LIP intraseluler yang dapat memicu stres
oksidatif. Akan tetapi temuan insiden yang tinggi 59 – 92% dari NTBI yang kadarnya
tinggi disertai dengan studi sebelumnya bahwa reduksi dari besi simpanan pada DM tipe
2 akan diikuti dengan membaiknya kontrol glukosa membuktikan akan peran patogenik
besi pada DM tipe 2 (Jehn et al., 2007; Swaminathan, 2007). Peran besi pada nefropati
diabetik didukung bukti-bukti antara lain ditemukannya jumlah besi yang meningkat pada
ginjal manusia dan hewan yang menderita sakit ginjal, adanya peningkatan besi dalam
kencing penderita nefropati diabetika, adanya temuan terhadap hambatan dari progresi
kelainan ginjal apabila dilakukan pengetatan diet besi atau pemberian kelasi besi. Studi
pada binatang memberi cukup bukti peran besi dan oksidasi pada nefropati diabetika. Pada
temuan terkini dilaporkan bahwa dari 191 pasien DM terbukti diet yang mengandung
sedikit besi atau diet yang mengandung penghambat besi seperti polipenol akan memberi
efek protektif terhadap ginjal pasien (Facchini, 2003).

2. Iron overload cardiomyopathy

Kardiomiopati adalah kelainan otot jantung yang diakibatkan penyebab primer
ataupun sekunder. Iron overload Cardiomyopathy (IOC) merupakan salah satu
kardiomiopati sekunder yang diakibatkan infiltrasi zat besi ke interstitium jantung
sehingga menyebabkan kardiomiopati restriktif terutama disebabkan secara primer
kelainan genetik metabolisme zat besi dan secara sekunder akibat transfusi sel darah
merah multipel (Kremastinos dan Farmakis, 2011). Konsentrasi zat besi yang berlebihan

96
pada jantung dalam waktu lama akan menggangu fungsi diastolik, meningkatkan
kecenderungan aritmia dan akhirnya menyebabkan kardiomiopati dilatasi pada stadium
akhir. IOC merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas pada pasien
dengan kelainan penyimpanan zat besi (hemokromatosis) primer (Oudit dan Moe, 2007).
Angka kejadian IOC telah meningkat secara signifikan di seluruh dunia. Pada keadaan
ini didapatkan frekuensi tinggi kelainan genetik hemokromatosis primer pada populasi
umum. Komplikasi berupa gagal jantung kronik dan takiaritmia fatal dapat menyebabkan
kematian jantung mendadak pada pasien dengan IOC (Chattipakorn et al., 2011).
Kadar zat besi yang rendah pada kardiomiosit dikatakan hanya memberikan sedikit
ancaman terhadap fungsi jantung, mengingat zat besi akan terikat erat dengan molekul
ferritin dan relatif tidak aktif. Namun, dipercaya bahwa walaupun kadar zat besi dalam
jumlah yang rendah di sel, zat besi dapat secara aktif terlibat dengan kontraktilitas
apparatus dan mengakibatkan disfungsi diastolik (Oudit dan Moe, 2007). Pada keadaan
kelebihan besi menyebabkan munculnya NTBI yang sangat reaktif pada sirkulasi.
Keberadaan NTBI dalam sel akan merangsang pembentukan Reactive Oxygen Species
(ROS) yang dapat menggangu lapisan ganda lemak sel, lisosom, dan organel membran
lainnya. Terjadinya peroksidasi lemak dalam keadaan kelebihan besi mengakibatkan
pembentukan unsaturated aldehide (malondialdehyde) dan saturated (hexanal) pada
jantung dan plasma. Aldehyde menyebabkan terjadinya disfungsi seluler, sitoksisitas, dan
kematian sel (Kremastinos dan Farmakis, 2011). Besi dalam bentuk ferrous iron (Fe2+)
masuk ke miosit melalui kanal kalsium dengan tegangan tinggi (LTCC) yang memiliki
peranan penting dalam kontraksi jantung dan otot polos. LTCCs diekspresikan pada
lokasi badan sel dan dendrit sel saraf yang membantu pelepasan neurotransmitter,
transkripsi gen, dan sinyal sel. Penyerapan zat besi pada otot jantung jauh lebih lambat
dibandingkan penyerapan di hati, sehingga kelebihan besi pada jantung biasanya
berkembang pada stadium akhir. Deposisi zat besi biasanya terjadi pada otot ventrikel,
kemudian otot atrium dan mempengaruhi sistem konduksi jantung. Konsentrasi zat
besi pada epikardium biasanya jauh lebih tinggi dibandingkan subendokardium, namun
penelitian terakhir menunjukkan tidak adanya variasi deposisi zat besi pada segmen
ventrikel kiri yang berbeda pada pasien dengan IOC berat. Zat besi tersimpan di miosit
dalam bentuk feritin, hemosiderin, dan LIP labile iron pool (zat besi bebas). Kadar Fe2+
yang rendah akan memperlambat inaktivasi LTCCs sehingga memperpanjang waktu bagi
Fe2+ memasuki kardiomiosit pada setiap detakan jantung. Jumlah akumulasi zat besi pada
otot jantung melalui LTCCs dalam 20 tahun diperkirakan sekitar 10 mg zat besi per gram
jaringan miokardium, yang sesuai dengan kadar zat besi 3 – 10 mg/gram yang terukur
pada pasien dengan IOC (Kremastinos dan Farmakis, 2011).
Dalam keadaan fisiologis normal, pembentukan radikal bebas ditekan mekanisme
antioksidan yang enzimatik maupun non-enzimatik. Dengan banyaknya pembentukan
radikal bebas pada keadaan kelebihan besi, hasil kerusakan oksidatif akan memfasilitasi
penekanan antioksidan seperti glutathione (GSH) sehingga terjadi kerusakan sel melalui
peningkatan oksidasi lipid, protein, dan DNA. Jumlah zat besi yang signifikan dapat
dieliminasi pada perempuan melalui proses menstruasi dan secara general melalui
kehilangan darah yang tidak diinginkan, donor darah atau plebotomi. Beberapa mekanisme
yang terjadi akibat toksisitas zat besi adalah gangguan fungsi elektrikal jantung, katalisasi
generasi radikal bebas, disfungsi selektif channel Na, dan lebih jauh dapat menyebabkan
terjadinya apoptosis dan fibrosis jaringan. Pada studi pasien talasemia mayor dengan gagal

97
jantung, sekitar 83% kasus mengalami gagal jantung kiri dengan dilatasi ventrikel kiri
dan penurunan kontraktilitas, dan sisanya sekitar 17% mengalami gagal jantung kanan
dengan dilatasi dan disfungsi ventrikel kanan, regurgutasi trikuspidalis yang bermakna
dan peningkatan tekanan arteri pulmonari. Presentasi klinis awal pasien biasanya adalah
sesak nafas akibat dari adanya disfungsi diastolik ventrikel kiri sekunder dari proses
restriktif. Dilatasi ventrikel kiri dengan disfungsi sistolik merupakan predisposisi untuk
lebih seringnya terjadi aritmia ventrikel (Oudit dan Moe, 2007).
Selain gagal jantung, salah satu penyebab kematian utama pada kelompok pasien
dengan kondisi ini adalah takiartimia jantung, yang biasanya muncul bersamaan dengan
gagal jantung dan mengakibatkan kematian jantung mendadak. Kremastino et al., (2011),
melaporkan insiden kematian jantung mendadak sekitar 11,6% pada pasien talassemia
dengan gagal jantung ventrikel kiri, yang bertanggung jawab terhadap sekitar 18,5%
dari total kematian akibat jantung. Kadar zat besi pada otot jantung tampaknya berkaitan
dengan berat ringannya aritmia dan gangguan konduksi yang terjadi.
IOC merupakan suatu keadaan yang berpotensial menyebabkan kematian, namun
merupakan keadaan yang dapat diatasi apabila didiagnosa dan diterapi sesegera
mungkin. Pasien dengan hematokromatosis primer mengalami deposisi zat besi terutama
dihati dan cenderung berkembang menjadi hepatoma, sedangkan pada pasien dengan
hematokromatosis sekunder lebih sering mengalami komplikasi jantung, termasuk
diantaranya gagal jantung, dan aritmia. Secara umum jika onset gagal jantung telah muncul,
waktu bertahan hidup pasien biasanya kurang dari 3 bulan jika tidak diterapi. Pemberian
chelation theraphy secara rutin dapat memberpaiki kondisi pasien dengan keadaan ini.
Namun, jika sudah terjadi gangguan fungsi sistolik jantung, angka survival pasien akan
terancam dan menjadi sangat terbatas. Modalitas diagnostik untuk mendeteksi kandungan
besi langsung pada jantung masih sangat terbatas maka teknik untuk memprediksi
prognosis pasien pun menjadi sangat terbatas (Gujja et al., 2010).

3. Preeklampsia
Preeklampsia adalah abnormalitas kehamilan yang ditandai dengan adanya
hipertensi, proteinuria, bersama dengan peningkatan kreatinin dan bersifat reversibel,
dimana gangguan ginjal akan membaik setelah bayi dilahirkan, dan merupakan penyebab
morbiditas dan mortalitas yang signifikan pada wanita hamil. Dari studi pada binatang
disepakati secara luas bahwa patologis yang terjadi pada eklampsia diakibatkan
adanya hubungan yang buruk dari plasenta ke uterus akan menyebabkan iskemia dan
stres oksidatif, dengan keterlibatan apoptosis selama remodeling plasenta. Diduga ada
suatu senyawa dari darah yang berasal dari plasenta yang iskemia sebagai penyebab
kerusakan sel endotel yang luas dan adanya respon inflamasi akan meyebabkan gejala-
gejala hipertensi, proteinuria dan edem mendadak yang menjadi karakteristik preeklamsi.
Berbagai studi menunjukkan adanya stres oksidatif akibat reaksi inflamasi pada
eklampsi sebagai kontributor penting pada kondisi ini, sedangkan studi yang lain lebih
menekankan pentingnya status besi, karena ditemukannya transporter besi di plasenta
yang sama dengan sel lain. Diduga kuat akibat kombinasi dari Fe2+ dan Fe3+ yang tidak
terikat (besi bebas) dan superoksida/peroksida yang terbentuk akibat reaksi inflamasi
akan menyebabkan pembentukan OH●, yang merupakan penyebab mekanis utama dari
manifestasi preeklampsi dan hal in didukung dengan temuan bahwa dengan pengikatan
besi yang sesuai (kelasi besi) akan memberikan keuntungan terapeutik. Status besi juga

98
berperan pada kehamilan. Juga ditemukan bukti adanya keterlibatan NO. Disamping itu
pemberian besi yang sering selama kehamilan khususnya pada tahap lanjut akan berperan
pada peningkatan besi bebas sehingga meningkatkan kemungkinan stres oksidatif.
Produksi superoksid dapat diinduksi kondisi hipoksia seperti pada tempat yang tinggi
sehingga kondisi preeklampsi lebih sering dijumpai di tempat yang tinggi. Eritropoietin
mungkin menjadi penanda stres oksidatif pada preeklamsi (Zamudio et al., 2007).
Preeklampsi lebih sering dijumpai pada mereka yang mengalami gangguan
metabolisme besi terutama kelebihan besi, seperti talasemia dan hemokromatosis. Pada
talasemia ditemukan penurunan hepsidin dan peningkatan NGAL dengan disregulasi
besi. Salah satu yang menarik perhatian adalah anggapan bahwa hepsidin lebih bersifat
sebagai peptida antimikroba dibandingkan regulator besi. Hal ini didukung temuan yang
dilaporkan Knox et al., bahwa terjadi peningkatan ekspresi gen hepsidin pada plasenta
tikus yang dibuat menderita preeklampsi. Hal ini konsisten dengan pendapat bahwa
perubahan pada pengikatan dan metabolisme besi akan mendukung preeklampsi (Knox
et al., 2007). Diketahui bahwa NGAL terlibat secara signifikan pada kehamilan karena
ekspresinya yang tinggi pada uterus sehingga hal ini pula yang mendasari pemberian
nama uterokalin untuk NGAL pada tikus untuk merefleksikan ekspresi NGAL yang tinggi
di uterus. Studi terbaru menunjukkan NGAL dianggap sebagai penanda biomedis yang
berguna untuk preeklampsi pada kehamilan trimester kedua.

4. Penyakit kardiovaskuler
Beberapa hal yang mendukung adanya peran besi disini adalah telah diketahui
bahwa peningkatan simpanan besi merupakan predisposisi untuk penyakit arteri koroner
dan infark miokard. Kemudian faktor protektif dari kondisi menstruasi yang dihubungkan
dengan berkurangnya besi menurunkan risiko penyakit jantung pada wanita muda (efek
ini menghilang pada saat paska menopause) dikemukakan Jerome Sulivan tahun 1981. Hal
yang menarik lainnya yaitu efek samping vaskuler dari homosistein yaitu penghambatan
vasodilatasi vaskuler, ternyata ditemukan tergantung pada besi, dan penurunan kadar
homosistein (contohnya dengan hanya suplementasi folat tanpa disertai dengan kelasi
besi tidak memberikan hasil yang diinginkan) sehingga hal ini membenarkan bahwa
dibutuhkan besi untuk menimbulkan efek tersebut. Sebaliknya, cadangan besi yang
meningkat merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskuler (Clarke et al., 2005).
Berbagai faktor seperti kadar lipid, stres, merokok, merupakan faktor risiko untuk
penyakit kardiovaskuler, penyakit arteri koroner dan penyakit lain yang berhubungan
(termasuk stroke); termasuk juga penyakit ginjal merupakan faktor risiko penyakit
kardiovaskuler. Kesemuanya konsisten dengan adanya keterlibatan penyebab yang
sama yaitu proses inflamasi. Ada bukti keterlibatan besi bebas (LIP) pada penyakit
kardiovaskuler. Besi akan memperantarai rantai sebab-akibat iskemia yang akan
membentuk (su)peroksida, dimana dengan adanya besi bebas akan memicu pembentukan
radikal OH● selama perkembangan penyakit jantung, khususnya selama cidera reperfusi,
dan hal ini akan dihambat pengikat besi yang sesuai. Eritropoietin, hormon dengan efek
multipel yang mungkin melibatkan metabolisme besi, diduga bersifat protektif (Parsa et
al., 2003).
Hipertensi telah diketahui merupakan faktor risiko dari penyakit kardiovaskuler dan
penyakit-penyakit lain dan terdapat bukti pula keterlibatan inflamasi sebagai penyebab
dasarnya, yang berhubungan dengan sindrom metabolik dan obesitas, dan terutama

99
diperantarai spesies oksigen reaktif. Juga ditemukan bukti bahwa beberapa gejala sisanya
mungkin diperantarai besi (Peterson et al., 2006).
Gejala sisa gagal jantung bersifat kompleks dan melibatkan proses perburukan yang
kronik dan berkelanjutan dari berbagai kondisi fisiologis. Spesies oksigen reaktif terlibat
di sini, hal ini didukung adanya temuan bahwa alopurinol (inhibitor poten dari xantin
oksidase) memperbaiki prognosis dan asam urat diketahui sebagai penanda biologis dari
gagal jantung. Biopirin, suatu produk degradasi dari bilirubin dan penanda stres oksidatif,
diketahui juga meningkat pada penderita dengan gagal jantung. Anemia merupakan hal
yang umum dijumpai (dan faktor risiko) pada gagal jantung dan hal ini menandakan
adanya peran disregulasi metabolisme besi dan diperlukan pengetahuan yang memadai
untuk mengerti spesifikasi dan peran pasti dari besi pada anemia kronik yang terjadi pada
penyakit jantung yang berhubungan dengan penyakit inflamasi (Weiss, 2005).

5. Aterosklerosis
Aterosklerosis merupakan penyakit inflamasi progresif yang ditandai akumulasi
lipid yang teroksidasi dan elemen-elemen fibrosa di arteri, yang dikenal sebagai plak.
Besi dan lipid yang teroksidasi keduanya dapat ditemukan di lesi aterosklerotik dan
pemberian kelasi besi akan menghambat hal ini. Terdapat hubungan antara status besi dan
aterosklerosis, disebabkan karena kemampuan besi bebas (LIP) untuk mempengaruhi
lipid, peroksidasi protein dan efeknya pada neutrofil dan transferin. Plebotomi tidak
memberikan keuntungan klinis disini. Kadar besi di plak berhubungan dengan jumlah
protein yang teroksidasi, dan dalam suatu studi besi yang terdeteksi (khususnya Fe3+)
pada jaringan aterosklerotik adalah 17x lebih besar daripada di jaringan sehat.
Ternyata senyawa statin sangat penting dalam penanganan pasien dengan aterosklerosis
karena disamping kemampuannya dalam menghambat enzim HMG-CoA reduktase dan
menurunkan kolesterol serum, statin juga berefek anti inflamasi, bekerja pada faktor
transkripsi NF-κB. Selain itu, beberapa statin mempunyai kemampuan mengikat besi
(Dombrecht et al., 2006). Target kerja lain dari statin, selain HMGCoA reduktase adalah
β2-integrin leucocyte function antigen-1 (LFA-1). Walaupun masih banyak yang belum
diketahui mengenai hubungan besi dengan lesi aterosklerosis baik aspek pemeriksaan
status status stres oksidatif besi maupun senyawa sebagai penanda status besi yang
mencerminkan status besi di jantung, namun demikian satu hal sudah pasti adalah gangguan
metabolisme besi terlibat dalam pembentukan lesi aterosklerotik, dan pengikatan besi yang
memadai dengan kelator besi dapat membantu mencegah dan mengatasinya. Status besi
juga terlibat dalam penyakit vaskuler kronik dan perilaku luka (Bergan et al., 2006).

6. Stroke
Beberapa hal yang mendukung bahwa stroke terkait dengan reaksi inflamasi dan
radikal bebas adalah otak kaya akan besi. Faktor lain bahwa kelebihan besi juga memicu
akibat dari stroke dan pengikatan besi atau radikal bebas yang memadai akan mengurangi
efek ini. Hal yang menarik bahwa dijumpai peningkatan NGAL plasma pada stroke,
meskipun stroke merupakan penyakit yag terlokalisir. Berbagai studi lain menunjukkan
adanya manfaat dari managemen stroke dengan pemberian obat anti inflamasi dan
antioksidan untuk menurunkan jumlah spesies oksigen reaktif (Margail et al., 2005).

100
7. Penuaan
Penuaan adalah penurunan status penampilan dan status kesehatan seiring dengan
bertambahnya usia. Cadangan besi cenderung meningkat seiring dengan usia, sebagian
diduga karena faktor diet (Fleming et al., 2002). Secara normal, kadar besi dalam sel juga
meningkat seiring meningkatnya umur sel. Teori-teori utama tentang proses penuaan
mengindikasikan adanya hubungan antara inflamasi progresif, kerusakan seluler dan
proses reparasi seluler dan tentunya ROS berperan penting pada proses penuaan. Walau
pembentukan ROS selalu terjadi tapi ROS diproduksi dengan kadar yang berbeda beda
pada jaringan yang berbeda dan fokus perlu diberikan khususnya pada senyawa radikal
hidroksil dan peroksinitrit yang terbentuk akibat adanya katalisis besi yang bebas,
yang mempunyai efek terbesar yang perlu dihambat pembentukan dan reaktivitasnya.
Dengan ditemukannya berbagai penyakit seiring meningkatnya usia, yang diduga melalui
mekanisme adanya stres oksidatif, maka mengobati penuaan dapat mengobati penyakitnya,
dan penting untuk dikenali bahwa sebagian besar penyakit merupakan akibat dari proses
penuaan (Finkel et al., 2005).

8. Kerapuhan
Isutentangpenuaantidakhanyatentangbagaimanaterjadinyanamunjugamembahas
bahwa penuaan dapat bermanifestasi dalam serangkaian perubahan fisiologis, yang
termasuk kerapuhan, dimana spesies oksigen reaktif sangat berperan. Terdapat berbagai
aspek fisiologis dan metabolisme yang kehilangan fungsinya selama proses penuaan
(seperti sistem kardiovaskuler dan fungsi kognitif) dan metabolisme besi diketahui akan
berubah seiring dengan bertambahnya usia manusia, dengan anemia merupakan ikutan
yang umum dijumpai pada penuaan. Yang masih menjadi pertanyaan adalah seberapa
banyak gangguan metabolisme besi menjadi penyebab percepatan proses penuaan dan
hal ini tidak mudah untuk diatasi. Dari studi pada Drosophilia dan ragi ditemukan adanya
peningkatan masa hidup dengan penurunkan kadar besi. Dari semua studi dan riset
pada penuaan, kerapuhan menunjukkan hubungan antara metabolisme besi yang tidak
terkontrol secara adekuat sebagai bagian dari cidera akibat spesies oksigen reaktif dalam
memicu proses penuaan dan kerapuhan (Kell, 2009).

9. Umur panjang
Meskipun penuaan dan panjang umur bukan merupakan hal yang sama dan panjang
umur bukan suatu penyakit, studi tentang penuaan sering dikerjakan dengan perhatian
untuk perbaikan pengertian tentang kehidupan panjang dan kehidupan panjang tentunya
terkaitdenganpenyakitakibatusia. Hiduppanjangdariberbagaiorganismedapatbervariasi
akibat manipulasi pada sejumlah proses atau penyakit. Disini dikatakan, restriksi kalori
atau diet merupakan kontributor untuk kehidupan panjang dan bertindak sebagai akar dari
proses-proses yang terlibat. Restriksi kalori tampaknya berhubungan dengan penurunan
kecepatan produksi spesies oksigen reaktif dan kerusakan akibat spesies oksigen reaktif,
dimana dalam hal ini diharapkan restriksi substrat akan membuat keseimbangan redoks di
mitokondria ke arah lebih oksidatif dan meminimalkan jumlah reduksi elektron oksigen
dengan 1 – 2 elektron untuk membentuk peroksida dan superoksida. Hal yang menarik
bahwa restriksi kalori akan memperbaiki status besi dan perbaikan status besi ini akan
meningkatkan masa kehidupan panjang (Tracivouluo et al., 2006). Restriksi kalori juga

101
ditunjukkan berefek pada respon stres yang berbeda antara sel normal dan sel tumor,
meskipun studi ini relatif tidak memperhatikan status besi (Kell, 2009).
Antioksidan dapat juga mempengaruhi ketahanan hidup. Seperi melatonin yang
diketahui akan memperpanjang masa hidup Drosophila sedangkan Caenorhadbitis
elegans juga dapat diperpanjang dengan meniru senyawa SOD dan katalase, dan juga
dengan berbagai antioksidan dan obat-obatan lain. Sebagai contoh, pada C.elegans
yang bermutan dengan penurunan aktivitas insulin-like growth factor (contohnya mutan
daf2 dengan jumlah DAF16 FOXO-like transcription factor lebih besar) dapat hidup
hampir 2 kali masa hidup tipe aslinya dan memproduksi lebih banyak katalase, superoksid
dismutase (sod-3) dan glutation-S-transferase (Litgow et al., 2005).
Secara keseluruhan, terdapat kombinasi poten dari stres oksidatif yang menyebabkan
pembentukan peroksida dan radikal yang merusak dengan proses katalisasi dari besi
dan reaksi lebih lanjut akibat besi yang tidak terikat dengan baik, yang menyebabkan
kerusakan yang fatal. Besi, tembaga da119n H2O2 dianggap sebagai trias toksik (toxic
triad). Mengingat hanya sedikit yang dapat kita lakukan untuk mengontrol produksi
superoksida dan peroksida, maka yang masih memungkinkan adalah kita dapat mencoba
dan memperbaiki metabolisme dalam arti mengikat semua komponen besi atau spesifikasi
besi dengan mengatur diet atau secara farmakologis (Kell, 2009).

10. Artritis reumatoid

Salah satu penyakit dengan etiologi yang diketahui berhubungan dengan spesies
oksigen reaktif adalah artritis reumatoid. Secara umum, status besi yang rendah (mungkin
anemia) merupakankarakteristikdarisuatuartritisreumatoid, namunsebaliknyaditemukan
besi yang tinggi di cairan sinovial sendi yang terkena. Hal ini menimbulkan dugaan
adanya gangguan metabolisme besi pada artritis reumatoid, dan mekanisme dimana
peningkatan superoksid akan membebaskan besi dari ferritin di cairan sinovial, selanjutnya
mengkatalisir kerusakan yang timbul akibat radikal hidroksil. Proses autokatalitik ini
bersifat destruktif. Eritrosit yang mengalami oksidasi juga dapat membebaskan besi. Juga
ditemukan kadar antioksidan seperti vitamin E yang rendah. Bukti lain menunjukkan
bahwa pengikatan besi (kelasi) yang memadai dapat memperbaiki gejala-gejala artritis
reumatoid, meskipun hal ini tidak ditemukan pada desferroksamin (Dombrecht et al.,
2004).
Satu hal yang menarik pada artritis reumatoid adalah dijumpai keluhan kejang pada
kaki (restless leg syndrome) yang terkait dengan kehamilan dan defisiensi besi. Reseptor
transferrin serum pada kasus ini tampaknya mencerminkan pengukuran defisiensi besi
yang lebih sensitif. Selain itu, juga ditemukan hubungan dengan sindrom lain seperti
penyakit kardiovaskuler. Namun yang menarik bahwa disregulasi metabolisme besi
terbukti memainkan peranan yang bermakna pada kasus kasus dengan artritis rematoid
(Mascitelli et al., 2005).

11. Lupus (SLE)

Lupus atau SLE, menggambarkan suatu sindrom yang berhubungan dengan artritis
dan rematik yang berawal dari proses auto-imunologi atau inflamatorik dan manifestasi
yang beragam, namun ditandai kelelahan yang sering sebagai akibat dari anemia. Hal ini
menunjukkan peran tertentu dari disregulasi besi (karena berbagai sebab) dan terdapat
beberapa bukti untuk hal ini. Walau anemia merupakan gambaran suatu penyakit SLE,

102
serum feritin ditemukan meningkat pada SLE, dan beberapa penanda serum lipid dari
stres oksidatif (yang disebabkan produksi radikal hidroksil yang dikatalisir besi yang
tidak terikat) juga dijumpai (Abou-Raya et al., 2004).
Juga terdapat hubungan yang sangat menarik antara SLE dan metabolisme vitamin
D (Cutolo et al., 2008), yang juga berhubungan dengan statin dan aterosklerosis. Terdapat
bukti dari manfaat statin dalam terapi dan bahkan perbaikan dari lupus. Dari berbagai
pandangan secara keseluruhan terdapat bukti pendahuluan bahwa pengikatan besi mungkin
dapat digunakan sebagai mediator yang berharga dalam penanganan kondisi penyakit ini
mengingat adanya kaitan antara proses inflamasi serta stres oksidatif.

12. Asma, PPOK (penyakit paru obstruktif kronik) dan penyakit paru lainnya
PPOK adalah penyakit kronik dan progresif yang ditandai penurunan fungsi
respirasi, kapasitas latihan dan status kesehatan. Penyakit ini juga bersifat periodik,
sehingga dikenal istilah eksaserbasi. Eksaserbasi akut dari PPOK ditandai perburukan
gejala-gejala pasien yang awalnya stabil, dengan variasi dari hari ke hari, onsetnya akut,
dan membutuhkan perubahan pengobatan pada pasien dengan dasar PPOK. Merokok
adalah penyebab utama radikal bebas (termasuk besi) dan merupakan penyebab utama
PPOK. Dengan demikian, ditemukan bukti keterlibatan inflamasi dan spesies oksigen
reaktif pada PPOK baik pada kondisi stabil maupun eksaserbasi. Juga ditemukan bukti
yang bermakna adanya keterlibatan besi (dan logam berat) dalam perkembangan PPOK
dan penyakit paru lain (Mutii et al., 2006). Hem oksigenase juga terlibat secara signifikan,
dan besi di paru-paru ditemukan meningkat dengan kadar serum transferin lebih rendah.
Penyakit paru lain dimana spesies oksigen reaktif dan besi terlibat adalah Adult Respiratory
Distress Syndrome dan fibrosis kistik. Asma juga adalah penyakit inflamasi yang telah
diketahui dan dihubungkan dengan spesies oksigen reaktif (ROS) yang dikatalisir besi
(Kocigit et al., 2004).

13. Inflammatory bowel disease (IBD)

Secara definisi, IBD seperti penyakit Crohn dan kolitis ulseratif, adalah penyakit
inflamasi, meskipun peran inflamasi dan produksi spesies oksigen reaktif telah diketahui,
namun proses asalnya belum diketahui dengan pasti. Umumnya penyakit ini sering disertai
dengan anemia, yang menunjukkan gangguan pada absorbsi dan/atau metabolisme besi
dan sangat mungkin pada absorbsi. Anemia dapat diketahui dengan memeriksa feritin
dan kadar serum transferin dan perbaikannya dimungkinkan dengan pemberian suplemen
besi ditambah dengan eritopoietin. Diduga bahwa beberapa isu ini berhubungan dengan
spesifikasi besi yang biasanya tidak dapat diketahui dengan cara yang pasti (Kruiedinier
et al., 2003).

14. Degenerasi makula (Age-related macular degeneration)

Degenerasi makula pada usia tua merupakan penyebab utama kebutaan dan
ketidakmampuan pada orang tua di negara maju. Berbagai komponen plak aterosklerotik
ditemukan pada penyakit ini, sehingga menjelaskan suatu mekanisme antara patogenesis
penyakit ini dan ateroslerosis. Kadar besi retina meningkat sejalan dengan usia, besi
terlibat secara signifikan pada kondisi ini dan pengikatan besi (kelasi) mungkin dapat
mengatasi penyakit ini. Diet antioksidan juga bersifat protektif. Sumber besi tampaknya
berasal dari kelebihan angiogenesis dan kebocoran dari pembuluh darah, yang dikatalisir

103
VEGF. PEGylated aptamer terhadap VEGF (pegaptanib) atau antibodi monoklonal
(ranibizumab), telah memberikan sesuatu yang menjanjikan dalam terapi degenerasi
makula. Sehingga menjadi masuk akal jika terapi kombinasi dengan salah satu agen
tersebut ditambah pengikat besi yang sesuai akan lebih efektif (Takeda et al., 2007).

15. Psoriasis
Psoriasis adalah penyakit inflamasi dimana terdapat keterlibatan produksi radikal
bebas dan spesies oksigen reaktif. Disini terdapat bukti yang jelas adanya gangguan pada
metabolisme besi. Pendekatan awal terapi dengan serangkaian pengikat besi tampaknya
sampai saat ini belum dilakukan evaluasi yang lebih baik (Wojas et al., 2007).

16. Gout
Gout adalah penyakit inflamasi penting lain, ditanda akumulasi asam urat. Terdapat
bukti bahwa penyakit ini juga merupakan penyakit kelebihan besi dan akumulasi asam
urat, baik sebagai antioksidan dan pengikat besi, adalah sebagai respon akibat kelebihan
besi. Dan hal ini didukung bukti bahwa terjadi remisi dari gejala-gejala gout dapat dicapai
dengan pengurangan besi, baik dengan plebotomi atau kelasi (Fachini, 2003).

17. Penyakit hati alkoholik dan bentuk lain

Telah diketahui bahwa kelebihan kronik dari besi atau alkohol, dapat merusak liver
dan organ lain, dan kombinasi keduanya dapat saling memperberat efek yang lain. Secara
spesifik, pada penyakit hati alkoholik, baik besi dan alkohol memberikan kontribusi untuk
terjadinya fibrosis hati. Kelebihan besi diketahui bersifat hepatotoksik, menyebabkan
kanker liver, dan penurunan kadar besi atau pengikatan atau kelasi besi akan bersifat
protektif. Hepsidin juga diduga mungkin terlibat pada proses timbulnya kondisi ini
(Bridle et al., 2006).

18. Merokok
Tembakau rokok mengandung banyak bahan yang tidak menyenangkan dan
karsinogenik, dan tembakau rokok merupakan penyebab utama karsinoma paru dan organ
lain, seperti telah dilaporkan dalam studi epidemiologis (Doll et al., 2004). Berbagai
partikel yang berhubungan dengan rokok dan juga yang dikonsumsi dari bahan lainnya
adalah sangat banyak mengandung/dimuati mikropartikel besi sebagai katalis utama
dari produksi radikal hidroksil, yang tidak diragukan lagi merupakan kontributor yang
signifikan.

19. Malaria
Seperti sel-sel tumor, parasit malaria Plasmodium falciparum membutuhkan besi
untuk pertumbuhannya, dan terdapat bukti bahwa aktivitas penurunkan ketersediaan
besi akan menjadikan jenis senyawa sebagai obat yang menjanjikan untuk terapi lain
anti malaria (Doherty et al., 2007). Perlu dicatat dalam konteks ini, bahwa pembentukan
radikal yang dikatalisir besi juga terlibat signifikan dalam kerja anti malaria artemisin
(yaitu efek sitotoksik) dan kerja ini dapat dihambat pengikat besi, sehingga kombinasi
artemisin dan terapi pengikat besi merupakan kontraindikasi.

104
20. Antimikroba
Seperti diketahui mikroba membutuhkan besi untuk pertumbuhannya, maka
kondisi besi yang berlebihan dapat meningkatkan infektifitas atau virulensi kuman, dan
pengikatan besi akan memperkuat efek bakteriostatik dari antibiotik. Muncul terapi terbaru
lain dengan mekanisme kerja melalui penurunan ketersediaan besi dengan menggunakan
hepsidin atau NGAL (Saiga et al., 2008). Pengikat besi juga menghambat trypanosoma
dan perubahan metabolisme besi juga berhubungan dengan infeksi virus (Breidbach et
al., 2002).

21. Sepsis yang menyebabkan kegagalan organ dan kematian: severe inflammatory
response syndrome (SIRS)
Diketahui bahwa salah satu akibat dari infeksi bakteri (sepsis) adalah syok sepsis,
dan hal ini diperantarai komponen lipopolisakarida (LPS) dari membran luar bakteri gram
negatif, dimana kasus-kasus yang terburuk akan menyebakan gagal organ multipel sampai
kematian. Kerja LPS tidak tergantung jumlah bakteri, sama dengan fenomena gagal
organ multipel tanpa infeksi. Pengenalan gejala-gejala dalam respon inflamasi awal telah
menyebabkan berkembangnya ide tentang Systemic Inflammatory Response Syndrome
(SIRS) yang menyebabkan gagal organ multipel, baik melalui apoptosis dan nekrosis.
Diduga fenomena ini berhubungan dengan hiperproduksi dari spesies oksigen reaktif.
Kadar besi bebas di sirkulasi meningkat pada sepsis dan kondisi lain yang berhubungan.
Pengukuran langsung dari kematian sel akibat oksidan menunjukkan bahwa sebagian
besar besi bebas terkonsentrasi di lisosom, dan pengikatannya dapat mencegah kematian
sel (Cuzzocrea et al., 2003; Messaris et al., 2004).
Berbagai faktor inflamasi di sirkulasi telah ditemukan berhubungan dengan
terjadinya syok sepsis, seperti tissue necrosis factor (TNF) dan respon seluler melalui
toll-like receptor, terlibat dalam proses ini. Akan tetapi pemberian antibodi terhadap TNF
tidak menghambat gagal organ multipel akibat syok sepsis, sehingga diduga ada agen
perusak lainnya yang berperan dan tampaknya melibatkan produksi radikal hidroksil yang
diperantarai besi. Dalam kaitan ini ada hal yang menarik dimana antioksidan melatonin
ditemukan efektif terhadap syok sepsis, terutama dalam kombinasi dengan pengikat/
kelasi besi. Efek protektif eritropoietin masih perlu untuk diteliti lebih lanjut (Cuzzocrea
et al., 2003).

Besi, respon imun dan infeksi

1. Sistem imunitas manusia
Sistemimunadalahsemuamekanismeyangdigunakanbadanuntukmempertahankan
keutuhan tubuh sebagai perlindungan terhadap bahaya yang timbul baik dari luar maupun
dari dalam tubuh sendiri. Mekanisme ini diperlukan untuk tiga hal utama yaitu: pertahanan,
homeostasis dan pengawasan. Fungsi pertahanan ditujukan terhadap invasi kuman
mikroorganisme, homeostasis untuk mengeliminasi komponen tubuh yang sudah tua dan
tidak berguna bagi tubuh sedang fungsi pengawasan diperlukan untuk menghancurkan
sel-sel yang bermutasi ganas (Abbas, 2005).
Ada dua mekanisme utama tubuh dalam rangka mempertahan diri dari serangan
kuman yaitu respon imun yang alami (innate) dan respon yang didapat (adaptive). Respon
alami timbul dengan intensitas yang hampir sama pada setiap paparan, karena sistem
imun alami tidak mempunyai mekanisme memori. Respon ini timbul lebih dulu dari

105
respon adaptif. Komponen seluler dari sistem ini adalah makrofag, granulosit dan sel NK
(Natural Killer) yang dengan sistem reseptor (toll-like) dapat membedakan antara benda
asing dengan sel sendiri. Respon imun adaptif adalah antigen-specific dimana respon
yang didapat akan meningkat sesuai dengan jumlah paparan yang terjadi sehingga respon
adaptif akan makin efisien dan makin cepat pada paparan ulang. Ada berbagai antigen
yang dapat memicu respon adaptif dan imunitas ini dapat berlangsung lama tapi tidak
permanen (Deckera, 2004). Sistem ini dapat membedakan antara self dan non-self dengan
menghancurkan yang non-self dan membiarkan yang self. Respon imun adaptif meliputi
proses proliferasi dari sel B dan T yang antigen-spesific, yang akan terjadi apabila ada
ikatan antara reseptor permukaan sel ini dengan antigen. Sel tertentu yang dikenal sebagai
APC (antigen presenting cell) akan membawakan antigen kepada sel limfosit dan akan
terjadi kolaborasi diantara mereka sebagai respon terhadap antigen tersebut. Sel limfosit
B akan memproduksi imunoglobulin yang dapat mengikat antigen sehingga dapat
mengeliminasi mikroorganisme ekstraseluler. Sel T akan membantu sel B untuk membuat
antibodi dan juga dapat membunuh patogen intra seluler dengan mengaktifkan makrofag
serta membunuh sel yang terinfeksi virus. Respon imun baik alami maupun yang adaptif
diperlukan untuk bekerjasama dalam rangka mengeliminasi patogen (Decker a, 2004).

Perkembangan sel limfosit T dan B

Untuk dapat berfungsi sebagai respon imun adaptif maka semua komponen
seluler yang berasal dari sel induk pluri potent akan menjalani proses pematangan pada
kelenjar limfe, lien dan jaringan limfe di mukosa (MALT = mucosal associated lymphoid
tissue). Diferensiasi awal sel limfosit baik sel B yang mengalami aktivasi pada germinal
center sumsum tulang maupun sel T yang diaktivasi lebih banyak didapatkan di daerah
parafolikuler kelenjar timus, merupakan peristiwa yang disebut antigenless yaitu tidak
diperlukan adanya stimulasi antigen akan tetapi begitu sel B dan T ini selesae menjalani
seleksi positif dan negatif dan mulai mengekspresikan reseptor pada permukaannya
maka akan diperlukan stimulasi antigen yang sesuai sehingga sel yang bersangkutan
berkembang lebih jauh dan survive. Semua proses pematangan tersebut terjadi pada
sistem yang disebut sebagai jaringan limfoid sekunder, dimana proses aktivasi sel B
dan sel T dilakukan pada kompartemen yang berbeda. Dan semua proses diferensiasi
seluler akan membutuhkan interaksi antara lingkungan mikro (niche) dan sitokin serta
growth factors yang memadai sehingga dapat berjalan secara seimbang dan terkoordinasi
(Abbas, 2005).
Sel B yang berkembang pada fase awal dari kehidupan dikenal sebagai sel B1.
Hampir semua sel B1 mempunyai CD5, suatu molekul adesi dan molekul sinyal. Mereka
ini merupakan sumber dari antibodi natural yaitu suatu antibodi IgM yang polireaktif
(molekul ini dapat mengenal beberapa antigen yang berbeda bahkan juga patogen
yang komensal serta autoantigen). Secara umum antibodi ini mempunyai afinitas
yang rendah. Sebaliknya sel B yang tidak mempunyai molekul CD5 yang biasanya
berkembang belakangan dikenal sebagai sel B2. Sebelum bertemu dengan antigen sel
ini mengekspresikan bersama-sama molekul IgM dan IgD pada permukaannya dan
pada saat sel akan menjadi sel memori, sel ini akan melakukan class-switching dan
mengekspresikan IgA, IgG atau IgE sebagai reseptor permukaannya. Komplek antibodi-
antigen dan komplemen yang terbentuk pada jaringan limfoid sekunder berdekatan
dengan lokasi sel dendritik sehingga hal ini akan menginisiasi pembentukan area yang

106
disebut sebagai germinal center yaitu suatu area dimana sel B akan teraktivasi sehingga
menimbulkan respon imun. Di sini sel B2 yang bertemu dengan antigen akan melakukan
immunoglobulin class switching dan akan memproduksi IgA, IgG atau IgE. Sel plasma
dan sel memori juga terbentuk di germinal center. Akan tetapi fase akhir dari diferensiasi
sel B2 menjadi sel plasma terjadi pada jaringan limfoid sekunder di luar germinal center.
Meskipun umumnya berumur pendek, kadang-kadang sel plasma dapat survive sampai
berminggu-minggu pada sumsum tulang.
Seperti dengan perjalanan alami dari sel B, sel T juga berdiferensiasi menjadi sel T
yang fungsional artinya menjadi sel T yang mampu untuk melaksanakan fungsi utamanya
yaitu sebagai sel efektor yang efektif dari respon imun adaftif kita terutama respon imun
seluler. Semua proses pematangan sel T ini terjadi di kelenjar timus dimana sesuai dengan
lingkungan mikronya akan memungkinkan sel T mengalami seleksi baik seleksi positif
maupun seleksi negatif yang semuanya dikenal sebagai thymic education. Selama proses
ini sel T akan mendapatkan penanda spesifiknya seperti TCR (T Cell Receptor), CD3,
CD4 atau CD8 dan CD2 (Abbas, 2005).
Sel induk secara terus menerus akan bermigrasi dari sumsum tulang ke timus, dimana
sel ini akan berkembang menjadi sel T. Bukti terakhir menunjukkan bahwa walaupun
terjadi degenerasi parsial pada timus orang dewasa namun sel T tetap berkembang
pada timus sepanjang hidupnya. Sel T dengan α/β TCR akan tetap di sini sambil terus
mengalami prosedur seleksi. Tidak seperti molekul antibodi yang juga merupakan BCR
(B Cell Receptor), dapat mengenal antigen dalam bentuk utuh (native/natural), TCR
hanya dapat mengenal fragmen peptida dari intraseluler antigen yang sebelumnya telah
diproses sel makrofag dan dipresentasi molekul MHC yang sesuai. Susunan asam amino
baik yang berasal dari MHC maupun dari peptida antigen dapat dikenal TCR. Jadi TCR
dapat mengenal molekul MHC yang berasal dari tubuh sendiri (self) bersama dengan
peptida yang berasal dari antigen asing. Karena itu untuk dapat mengenal antigen asing
yang dipresentasikan molekul MHC maka sel T harus mengenal self MHC. Molekul MHC
adalah molekul yang sangat polimorfik. Dan untuk mengenalnya tanpa menimbulkan
autoreactive diperlukan suatu mekanisme kontrol yang disebut dengan thymic education,
yaitu suatu proses seleksi termasuk yang dikenal dengan positive selection dan negative
selection (Poulin et al., 2003).
Sel yang lolos positive selection adalah sel T yang mengekspresikan TCR yang
mampu berinteraksi dengan MHC-selfpeptide complexes yang terbentuk pada sel epitel
korteks timus. Positive selection akan mematikan tombol apoptosis yang sebelumnya
terjadi pada perkembangan alami dari sel T. Lebih dari 95% dari sel T tidak akan terseleksi
pada fase ini sehingga akan mati di dalam timus. Sebaliknya pada negative selection
adalah mekanisme yang dapat menginduksi apoptosis pada sel T yang mengekspresikan
TCR yang bereaksi dengan afinitas tinggi dengan kompleks self MHC-self peptide pada
permukaan sel dendritik dan makrofag yang berasal dari sumsum tulang pada daerah
medula dari timus (Decker, 2004).
Untuk dapat menimbulkan infeksi, bahan patogen harus berhasil melalui 3
tingkatan pertahanan tubuh yaitu adanya barier permukaan seperti ensim dan mukus
baik yang langsung bersifat antimikrobial maupun dengan menghambat perlengketan
dari mikroba tersebut. Setelah mampu melewati barier ini maka patogen tersebut akan
berhadapan dengan 2 jenis pertahanan yaitu respon imun yang alami (innate immune
responses) dan respon imun yang adaptif (acquired immune responses). Tubuh secara

107
potensial dapat bereaksi hampir pada semua hal yang dapat berikatan dengan reseptor
sistem imun. Molekul antigen ini bisa merupakan molekul kecil yang simpel sampai pada
molekul sangat kompleks. Baik reseptor sel T maupun reseptor sel B dapat mengikat
bagian dari antigen yang dikenal dengan epitop sehingga membentuk kompleks ikatan
antigen reseptor yang selanjutnya akan mestimulasi respon tubuh yang sesuai. Antigen
yang dapat memicu respon imun disebut sebagai imunogenik, dan tidak semua antigen
secara alami imunogenik. Antigen dengan molekul kecil yang non-imunogenik disebut
sebagai hapten dan harus berikatan dengan molekul yang lebih besar yang imunogenik
yang disebut dengan carriers, untuk dapat menimbulkan respon imun. Sedang karbohidrat
harus berikatan dengan protein agar dapat merangsang respon imun seperti pada kasus
antigen polisakarida pada vaksin Haemophilus influenzae. Banyak mikroorganisme
secara alami mempunyai apa yang disebut adjuvant immunostimulatory molecules seperti
lipopolysaccharide dan muramyl dipeptide sehingga dapat menambah respon imunitas
(Delves et al., 2000).
Tanda penting sel imun baik imunitas alami maupun adaptif, adalah kemampuannya
untuk bermigrasi dan beredar dari darah ke jaringan limfoid dan non-limfoid (imun
alami) dari non-limfoid ke jaringan limfoid (sel dendritik) dan dari darah ke pembuluh
limfe melalui organ limfoid perifer (limfosit). Sedang fungsi lain dari sistem imun
adalah mempertahan diri dari serangan kuman infeksi. Salah satu pengetahuan yang
sangat penting dalam hal interaksi antara respon imun dengan kadar besi intraseluler dan
perubahan metabolisme besi di tingkat lingkungan mikro adalah klarifikasi dari beberapa
gen yang terlibat dalam homeostasis besi dimana gen dan protein ini diekspresikan pada
beberapa sel efektor dari sistem imunitas tubuh. Beberapa gen dan protein yang terlibat
pada proses homeostasis besi dan kaitannya dengan fungsi imunitas tubuh dapat dilihat
pada tabel di bawah. Dengan mempertimbangkan bahwa hampir pasti semua sel efektor
yang terlibat dalam reaksi imunitas dapat mengekspresikan gen yang ikut terlibat dalam
proses metabolisme besi maka peran dari sel imun dalam homeostasis besi sistemik tidak
dapat dipungkiri lagi (Porto et al., 2007).

2. Besi dan imunitas

Besi dan imunitas alami
Sebagai elemen yang penting dalam aktivitas seluler, besi memainkan peran sentral
dalam pertarungan untuk mempertahankan hidup antara tubuh manusia dan patogen yang
ada dimana masing-masing pihak mengembangkan berbagai macam mekanisme untuk
dapat menguasai pemasukan dan penggunaan besi. Mikroorganisme mengembangkan
bermacam strategi untuk mengambil besi dari lingkungannya dan membawa molekul yang
penting bagi patogen yang bersangkutan (Radtke et al., 2006). Di pihak lain, tubuh kita
juga mengembangkan kemampuan untuk memodulasi metabolisme besi ditingkat seluler,
tidak hanya untuk penggunaannya sebagai katalisator untuk membentuk radikal bebas
yang mampu membunuh kuman, tapi juga disisi lain untuk mengurangi ketersediaan besi
bagi kuman patogen tersebut. Banyak gen dan protein yang awalnya terlibat pada proses
metabolisme besi, seperti protein pengikat besi, protein tranport dan protein penyimpan
besi, akhir-akhir ini diketahui terlibat juga pada respon imunitas. Dan menjadi makin jelas
bahwa sel imunitas alami sebagai bagian pertahan non-spesifik terhadap infeksi, ternyata
dilengkapi dengan protein dan gen yang dapat mempengaruhi keseimbangan besi baik
di tingkat seluler maupun sistemik ( Nemeth et al., 2004). Salah satu molekul penting

108
di sini adalah hepsidin, yang awalnya diduga sebagai molekul antimikrobial yang berasl
dari hati dan ternyata sekarang terbukti memainkan peran penting dalam metabolisme
besi. Bahkan temuan terkini melaporkan hepsidin di ekspresikan pada sel imun alami
seperti makrofag dan netrofil. Kedua sel tersebut diketahui dapat bermigrasi dari darah
ke tempat infeksi dan dengan mengekspresikan molekul hepsidin kedua sel tersebut
membantu respon imun alami dalam mempertahankan tubuh dari invasi kuman patogen
dengan mengurangi ketersediaan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Ekspresi hepsidin sel
mieloid nampaknya tergantung pada aktivasi TLR4 yang merupakan reseptor penting
untuk LPS. Akan tetapi ekspresi hepsidin sel mieloid ini tidak dapat distimulasi besi.
Hal ini menunjukkan adanya jalur sinyal yang berbeda untuk aktivasi hepsidin sebagai
respon terhadap infeksi atau kelebihan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Mekanisme yang
mendasari sinyal infeksi yang berbeda ini belum diketahui dengan jelas.
Selain peran hepsidin, molekul protein lainnya yang berperan pada proses transpor
besi dari fagosom ke sitosol juga berperan penting dalam respon imun alami melalui
TLR4. Molekul tersebut adalah NRAMP1(natural resistence-associated macrophage
protein 1). Molekul NRAMP 1 ini diekspresikan sel fagosit dimana molekul ini direkrut
dari kompartemen lisosom dibawa ke membran fagosom dimana di sini molekul ini
berfungsi sebagai antimikrobial yang efisien dengan mekanisme pengurangan ketersediaan
besi. Tikus yang Nramp 1 mengalami mutasi menunjukkan kerentanan terhadap infeksi
kuman intraseluler termasuk salmonella, mikobakterium dan leismania. Demikan pula
mutasi pada manusia juga menunjukkan adanya kerentanan terhadap infeksi tuberkulosis.
NRAMP2 yang juga dikenal dengan DMT1 merupakan protein transpor besi yang
penting pada mamalia, dan seperti halnya NRAMP1, molekul ini juga diinduksi infeksi
kuman intraseluler seperti mikobakterium. Molekul ini juga diduga berperan penting
dalam proses daur ulang sel darah merah dari fagosom ke sitoplasma. Ketersediaan besi
yang rendah juga bisa disebabkan masuknya laktoferin suatu protein yang berasal dari
sel netrofil, kedalam makrofag. Laktoferin adalah molekul kelator besi yang poten yang
akhir-akhir ini juga diketahui mempunyai peran menjembatani fungsi imun alami dan
imun adaptif. Studi in vivo dan in vitro dapat menunjukkan bahwa laktoferin mampu
memacu proses proliferasi dan diferensiasi dari sel limfosit T menjadi sel Th1 atau Th2
sehingga dianggap mempunyai peran mengatur respon imun melalui keseimbangan
aktivitas Th1/Th2 (Fischer et al., 2006). Molekul protein lain, lipokalin2 telah diketahui
merupakan komponen penting dari sistem imun alami dan respon fase akut. Pada saat ada
infeksi TLR pada sel imun alami akan menstimulasi transkripsi, translasi dan sekresi dari
lipokalin2, yang selanjutnya akan menghambat pertumbuhan bakteri karena molekul ini
dapat mengikat siderofor bakteri tersebut (Flo et al., 2004).

Besi dan imunitas adaptif

Sel efektor penting pada reaksi imun adaptif adalah sel limfosit baik yang berasal
dari kelenjar timus (limfosit T) maupun yang berasal dari sumsum tulang (limfosit B)
dengan beberapa jenis subtipe yang ditandai dengan fungsi dan produksi sitokinnya yang
berbeda (O‟Garra et al., 2004). Dibalik imunitas adaptif ada sekumpulan sel dan molekul
yang kompleks yang terlibat dalam reaksi tanpa melibatkan antigen dan secara kolektif
disebut sebagai imunitas alami. Ada dua model untuk menjelaskan tentang imunitas alami
ini yaitu model yang mengenali patogen melalui pattern recognizing receptors yang secara
umum dikenal sebagai toll-like receptors (TLRs), sedang model kedua dikenal dengan

109
model bahaya, dimana model ini didasarkan pada asumsi bahwa produk dari sel yang
rusak atau stres akan memberikan sinyal bahaya ke tubuh sehingga hal ini akan memicu
respon imun alami. Sel efektor untuk imunitas alami adalah sel mieloid dan limfosit yang
bereaksi dengan sel target tanpa melalui pengenalan MHC (major histocompatibility
complex). Sedangkan sel ketiga adalah sel dendritik dimana sel ini dianggap sebagai
pusat dari interaksi sinyal antara imun alami dengan imun adaptif dimana sel dendritik
ini akan menterjemahkan sinyal dari imun alami yang akan menuntun fungsi sel dalam
imun adaptif. Dalam perkembangan terakhir ini telah banyak pemahaman yang didapat
tentang berbagai fungsi dari sistem imun kita diluar dua hal yang klasik tentang imun
adaptif yaitu spesifisitas antigen dan sel memori (Germain, 2004).
Besi mempunyai peranan penting dalam sistem imunitas, terutama dalam hal
proliferasi dan aktivasi sel imun inang seperti sel T, B, sel natural killer dan interaksi
antara cell-mediated immunity dengan interlekin. Tikus dengan kelebihan besi akan terjadi
peningkatan relatif dari CD8+. Th2 diduga memiliki cadangan besi yang lebih besar dari
Th1, karena itu Th1 lebih sensitif terhadap penurunan kadar besi inang. Sehingga pada
defisiensi besi akan terjadi penurunan produksi interferon-γ (IFN- γ), interlekin-2 (IL-2),
tumour necrosis factor-α (TNF α) dan TNF β (Weiss, 2002). Interaksi antara inang dengan
agent infeksius merupakan fenomena yang komplek. Yang paling penting dari interaksi itu
adalah proses respon imunitas inang serta virulensi kuman. Penelitian-penelitian tentang
hubungan antara defisiensi besi dengan infeksi mendapatkan hasil yang bervariasi dan
saling bertentangan. Defisiensi besi dapat menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi
karena keterbatasan besi tubuh yang diperlukan untuk pertumbuhan kuman. Penelitian-
penelitian lain justru mendapatkan sebaliknya, karena defisiensi besi dapat menurunkan
innate maupun adaptive immunity. Disamping hal itu infeksi atau inflamasi bisa juga
menyebabkan terjadinya anemia dan mengganggu metabolisme besi melalui peran
interlekin.

Besi dan produksi sitokin

Sitokin adalah mediator komunikasi seluler yang memberikan sinyal kritis untuk
imunitas humoral dan respon CMI yang efektif. Sel T memiliki kemampuan untuk
berproliferasi, fungsi pengaturan yang sangat penting untuk memelihara hemostasis
imunologi yang sangat tergantung dari aktivasi antigen yang spesifik. Sel T dibagi
menjadi subset sel Th 1 dan Th 2 berdasarkan produksi sitokinnya dan respon terhadap
sitokin spesifik, bukan berdasarkan perbedaan fenotip standar. Mekanisme gangguan
fungsi imunitas pada defisiensi besi belum diketahui. Mekanismenya diduga bersifat
multifaktorial antara lain gangguan sintesis DNA akibat gangguan aktivitas enzim
ribonucleotide reductase, penurunan produksi interlekin seperti IL-2. IL-2 merupakan
interlekin yang penting untuk komunikasi antara subset limfosit dan sel natural killer
(Beard, 2001). Th1 lebih sensitif terhadap pemberian antibodi antitransferin reseptor
dibandingkan dengan Th2. Sehingga diduga bahwa fungsi Th1-mediated lebih sensitif
terhadap hemostasis besi di tubuh (Weiss, 2002).
Proliferasi limfosit T menurun pada tikus dengan defisiensi besi. Produksi IL-2 dari
proliferasi sel limfosit T juga menurun. Stimulasi proliferasi tersebut dilakukan secara
in vitro dengan menggunakan concovalin A. Penelitian kasus kontrol pada anak-anak
tentang IL-2 dan IL-6 pada ADB memukan bahwa sekresi IL-2 lebih rendah pada anak-
anak dengan defisiensi besi dibandingkan dengan kontrol dan kadar IL-2 menjadi normal

110
setelah diberikan suplementasi besi (p < 0,001). Kadar IL-6 tidak mengalami perubahan
sebelum dan setelah suplementasi (p > 0,05).
Penelitian lain pada 81 anak-anak yang mengalami defisiensi besi, menemukan.
produksi IL-2 akibat rangsangan PHA lebih rendah pada defisiensi besi dibandingkan
tanpa defisiensi besi, tetapi kadar IL-2 tidak berbeda apabila tidak dirangsang dengan
PHA. Penurunan produksi IL-2 menyebabkan gangguan sistem imun melalui gangguan
pada CMI. Studi pada tikus percobaan dengan ADB untuk menentukan kadar IFN γ, IL-
10 dan IL-12 mendapatkan bahwa pada ADB diikuti dengan penurunan kadar IL-12 dan
IFN γ masing-masing sebesar 64 % dan 66 %. Kadar sitokin ini berkorelasi positif
dengan indikator status besi (r=0,68; p<0,05). Dari data ini diduga kekurangan besi akan
menyebabkan perubahan keseimbangan antara sitokin pro inflamasi dan anti inflamasi
sehingga mempengaruhi respon imun baik respon alami maupun CMI (Kuvibidilla et
al., 2004). IL-10 mempunyai peranan yang penting dalam regulasi sistem imun dengan
menghambat sekresi beberapa interlekin proinflamsi seperti IL-2, IFN-γ dan IL-12
serta menghambat proliferasi limfosit. Sekresi IL-10 ditemukan menurun pada ADB
dan meningkat setelah defisiensi besinya dikoreksi. Hal ini juga terjadi pada proliferasi
limfosit, ditemukan lebih rendah pada defisiensi besi dan meningkat setelah dilakukan
koreksi dengan besi. Hal ini menunjukan bahwa penurunan IL-10 pada ADB tidak
mampu mengatasi penurunan proliferasi limfosit (Kuvibidila et al., 2003; Kuvibidila et
al., 2004).
Pada penelitian yang dilakukan penulis ditemukan kadar IL 2 dan IFN-γ lebih
rendah pada penderita ADB dengan infeksi bila dibandingkan dengan kadar IL 2 dan
IFN-γ pada penderita ADB tanpa infeksi dan perbedaan ini secara statistik bermakna
(p < 0,05), dan kadar IL 2 dan IFN-γ terbukti meningkat secara bermakna setelah
penderita diberi tablet besi selama 8 minggu (Suega, 2009). Penelitian di China dimana
63 penderita ADB anak dengan infeksi saluran nafas atas berulang diperiksa kadar IL-2
dan sIL-2R serta subset limfosit T. Didapatkan aktivitas IL-2, persentase CD3 dan CD4
secara signifikan lebih rendah pada anak yang menderita ADB dengan infeksi saluran
nafas berulang dibandingkan dengan kontrol orang sehat. Banyak penelitian lainnya yang
dilakukan baik pada binatang coba maupun pada manusia yang mendapatkan rendahnya
kadar sitokin tertentu pada keadaan defiseinsi besi. Studi Bergman et al., (2004) pada
penderita ADB dewasa mendapatkan kadar IL-2 yang lebih rendah kalau dibandingkan
dengan orang normal sedang kadar sitokin lainnya seperti IL-6, IL-10, TNF alfa tidak
berbeda bermakna dengan sitokin orang normal (Bergman et al., 2004). Penelitian di
Malawi Afrika mendapatkan bahwa ADB berkaitan dengan produksi IFNγ yang lebih
rendah. Juga ditemukan kadar IL-8 yang lebih rendah pada penderita ADB dibandingkan
dengan penderita yang kadar besinya normal. Pada studi ini juga didapatkan adanya
hubungan yang kuat antara ADB dan sel limfosit yang memproduksi IL-6 (Jason et al.,
2001). Penelitian di Paris yang dikerjakan pada 53 penderita ADB dan 28 penderita
dengan kadar besi normal sebagai kontrol, menemukan adanya perbedaan kadar IL-2
yang bermakna antara penderita ADB dan non-ADB. Kuvibidila pada penelitian dengan
tikus mendapatkan kadar IL-12p40 dan IFN-γ yang lebih rendah pada tikus yang dibuat
kekurangan besi dibandingkan dengan yang mendapat diet cukup besi dengan penurunan
masing-masing 64% dan 66% serta p = < 0,05. Didapatkan juga korelasi yang positif
antara kadar sitokin dengan indikator dari status besi (r 0,688, p = <0,05), (Kuvibidila et

111
al., 2004). Penelitian kasus kontrol pada anak-anak juga menemukan sekresi IL-2 lebih
rendah pada anak-anak dengan defisiensi besi dibandingkan dengan kontrol.
Penelitian mengenai efek dari anemia defisiensi besi pada fungsi imun dilakukan
pada 32 orang penderita ADB dan 29 orang sehat sebagai kontrol. Dipelajari beda antara
subset sel limfosit, aktivitas bakteriosidal dari netrofil, kadar IL-6 plasma, kadar dari
imunoglobulin. Studi menyimpulkan bahwa baik respon humoral yang diwakili dengan
pemeriksaan kadar IgG4, respon imun seluler dan juga respon imun non-spesifik serta
aktivitas sitokin mengalami gangguan pada penderita ADB (Ekiz et al., 2005). Peneliti
lain mendapatkan pada pasien dengan ADB terjadi penurunan kapasitas pagositosisnya
sehingga diduga hal ini menyebabkan penderita ADB rentan terhadap timbulnya infeksi
(Bergman et al., 2004). Pada anak dan dewasa, defisiensi besi akan menurunkan proporsi
sel T dalam darah, meskipun jumlah total sel T bisa tetap ataupun berubah. Namun
demikian, berdasarkan laporan Santos dan Falcao, angka absolut dan proporsi CD4+ dan
CD8+ dapat menurun atau tetap tidak berubah pada defisiensi besi (Kuvibidila et al.,
2002). Penelitian lainnya pada tikus, defisiensi besi menurunkan sel T total, sel T helper
dan sitotoksik/supresor pada limpa.Tapi tidak merubah rasio sel T helper dan sitotoksik,
seperti yang terlihat pada manusia.

Gangguan imun pada defisiensi besi

Mekanisme bagaimana defisiensi besi menggangu respon imun seluler dan non-
spesifik adalah belum seluruhnya diketahui, akan tetapi diduga bersifat multifaktorial.
Termasuk antara lain: berkurangnya aktivitas enzim yang mengandung besi seperti enzim
ribonukleotide reduktase, mieloperoksidase, berkurangnya produksi sitokin, berkurangnya
jumlah sel T yang kompeten, dan kemungkinan adanya gangguan transduksi sinyal.
Tahapan dari transduksi sinyal yang dipengaruhi besi masih perlu diteliti, akan tetapi
aktivitas protein kinase C dan translokasinya pada membran plasma sel limfosit dan sel
T lien diketahui terganggu. Hal ini ditemukan pada studi binatang maupun pada manusia.
Demikian pula, pengikatan besi akan menurunkan produksi mRNA untuk protein kinase
C. Pada awal proses aktivasi sel T, akan terjadi gangguan hidrolisis phosphatidylinositol
4,5-bisphosphate (PIP2) pospolipase C (suatu enzim yang mengandung seng), dimana
hasil akhir dari enzim ini adalah inositol 1,3,5-triphophate (IP3) dan diacylglycerol
(DAG) yang akan meregulasi aktivitas protein kinase C. Baik aktivasi PKC dan hidrolisis
membran fosfolipid sangat penting sebagai proses awal dari suatu sinyal transduksi yang
akan menyebabkan terjadinya proses proliferasi sel T dan beberapa fungsi penting lainnya.
Adanya gangguan aktivasi PKC dan hidrolisis membran fosfolipid akan menyebabkan
gangguan respon imun pada mereka yang dengan defisiensi besi. Namun demikian defek
pada protein kinase lainnya yang ikut terlibat pada proses pengaturan siklus mitosis sel
belum sepenuhnya bisa diabaikan (Kuvibidila et al., 2002).
Meskipun peranan besi dalam proliferasi sel telah diketahui sejak lama, efek
besi dalam respon imun pertama kali dijelaskan 25 tahun yang lalu. Walaupun tidak
semuanya, banyak respon imun membutuhkan aktivasi dan proliferasi sel limfosit.
Kejadian awal jalur aktivasi sel T yang dipengaruhi besi dimulai dari hidrolisis membran
sel PIP2 (phosphatidylinositol 4,5-bisphosphate) fosfolipase C segera setelah interaksi
sel T dengan APC melalui reseptor spesifik. Reaksi enzimatis ini menghasilkan 2 produk
akhir yaitu DAG (diacylglycerol) dan IP3 (inositol 1,3,5-triphophate) keduanya disebut

112
„second messenger‟ yang berperanan dalam proses proliferasi sel T dan respon imun.
Mekanisme yang pasti penurunan hidrolisis PIP2 defisiensi besi belum dapat dijelaskan,
karena phospholipase C lebih merupakan zinc-dependent enzim. Diduga efek besi pada
hidrolisis PIP2 secara tidak langsung, dimana defisiensi besi mengubah komposisi
pospolipid membran sel dan atau menurunkan konsentrasi protein phospholipase C.
Reduksi hidrolisis PIP2 secara pasti mempengaruhi kejadian yang dimodulasi DAG dan
IP3 (Kuvibidila et al., 2003).
PKC (protein kinase C) suatu enzim yang juga terdapat pada limfosit, yang berperan
secara esensial pada pertumbuhan dan diferensiasi sel. Pada sel nonproliferasi, kurang
lebih 2/3 dari PKC berada bebas dalam sitosol dan inaktif, sedang sisanya 1/3 terikat pada
membran dan dalam bentuk aktif. Aktivasi PKC diregulasi DAG, salah satu produk akhir
dari hidrolisis PIP2 dan kalsium (bebas) sitosol. Konsentrasi kalsium sitosol diregulasi
IP3, produk akhir kedua hidrolisis PIP2. Perubahan hidrolisis PIP2 akibat defisiensi besi
akan mempengaruhi translokasi PKC dari sitosol ke membran sel mengikuti aktivasi sel
T. Menurunnya aktivitas PKC dan atau translokasinya merupakan salah satu mekanisme
akibat defisiensi besi pada proses fungsi dan aktivasi sel T. Penurunan aktivasi PKC juga
mengurangi laju phosphorilasi berbagai macam growth factor, termasuk reseptor IL-2.
Karena besi diperlukan untuk biosintesis deoxyribonucleotides ribonukleotide reduktase,
maka in vivo defisiensi besi, in vitro kelasi besi dan removal transferin dari medium
kultur akan menghasilkan penurunan sintesis DNA. Kuvibidila et al., pada studi binatang
mendapatkan bahwa pada sel yang tetap berada pada fase G0/G1 prosentase anti-CD3 ±
anti-CD28 antibody-treated spleen cell dari tikus defisiensi besi lebih tinggi dibandingkan
dengan tikus normal tetap. Sebaliknya, prosentase lebih rendah ditemukan pada sel yang
mengalami progresi masuk ke fase S (DNA synthesis) dan M (Mitosis) dibandingkan
dengan kontrol. Hal ini juga menunjukkan bahwa besi diperlukan untuk biosintesis dan
aktivasi dari certain cyclin-dependent kinase (cyclin A dan E) suatu faktor yang diperlukan
untuk perkembangan sel melalui siklus sel. Kadar kinase seluler meningkat selama fase
lanjut dari G1 dan sebelum mulai fase S. Ini menunjukkan bahwa besi mengatur sintesis
DNA pada sel T teraktivasi, tidak hanya pada level fase S tetapi juga pada fase awal dari
siklus sel (Kuvibidila et al., 2002).
Karenanya diduga besi diperlukan pada beberapa tingkatan proses jalur aktivasi
sel T sebelum sintesis DNA yaitu mulai hidrolisis PIP2, aktivasi PKC, transduksi sinyal
melalui jalur costimulatory (reseptor CD28) dan aktivasi dari cyclin-dependent kinases.
Semua ini diperlukan untuk proliferasi dan fungsi sel limfosit T. Akan tetapi implikasi
perubahan ini pada respon terhadap infeksi masih perlu dipelajari lebih jauh (Kuvibidila
et al., 2003).
Besi adalah elemen yang penting dan banyak ditemukan dalam sistem biologi, maka
tidak mengherankan bahwa hal itu erat terkait dalam banyak aspek kekebalan tubuh
(respon imun). Pertanyaan kuncinya adalah: bagian yang mana dari proses imunitas ini
yang terganggu dalam berbagai penyimpangan dalam homoeostasis besi seperti terlihat
pada defisiensi zat besi atau kelebihan zat besi? Ada banyak literatur, dan bahkan sering
bertentangan, pada topik tentang hubungan besi dengan imunitas ini dengan lebih banyak
bukti yang diambil dari studi in vitro dan studi hewan percobaan dibandingkan dari
pemeriksaan langsung pada manusia. Tabel 2 di bawah merangkum bukti ini dalam
pengertian luas.

113
 Tabel 2. Pengaruh zat besi pada berbagai fungsi kekebalan (McDermid et al., 2006)

Fungsi Besi insufisiensi Kelebihan zat

besi
Jumlah limfosit Normal Normal
T-sel: aktivasi dan proliferasi Penurunan Normal?
B-sel (Normal) Normal
CD4: CD8 rasio Normal Penurunan
CD2 epitop ekspresi - (Peningkatan) *
Uji kulit respon Penurunan Penurunan
Mitogen respon Penurunan Penurunan
Pematangan B-sel untuk memproduksi sel Normal/Penurunan ?
yang mensekresi Ig †
Limfosit sitotoksisitas , Normal? (Normal)
Makrofag / monosit fagositosis Penurunan , Penurunan?
Makrofag / monosit sitotoksisitas (Penurunan) Penurunan
Pembunuh alami sel aktivitas - Penurunan
Neutrofil fagositosis Normal Penurunan ‡
Neutrofil intraseluler pembunuhan Penurunan Penurunan ‡
Myeloperoxidase Penurunan -
Superoksida (Normal) -
Penghambatan pertumbuhan mikroba (Peningkatan) (Penurunan)
penyerapan besi (Transferin, laktoferin dan
manusia serum) atau khelasi (DFX, aktif
Hydroxypyridine dan CQ)
Perlindungan hambatan fisik, termasuk sel-sel - (Penurunan)
jaringan dari oksidatif stres-terkait sitotoksisitas
?, Temuan bertentangan; -, tidak ada data; Simbol dalam kurung menunjukkan kesimpulan sementara,
memerlukan konfirmasi, dan / atau beberapa laporan yang saling bertentangan ada; * Hanya di
hemokromatosis primer; † menurun pada hewan percobaan, tapi normal dalam studi klinis; ‡ hanya pada
pasien thalassemia ditransfusikan.

3. Besi dan infeksi

Peran utama dari sistem imun kita adalah untuk melindungi kita dari ancaman
kuman infeksi. Dari perspektif ini hampir semua sitokin yang diproduksi sebagai bagian
dari respon imun alami atau adaptif akan terlibat baik secara langsung ataupun tak
langsung. Ada sebagian dari sitokin dengan mudah dapat diketahui dengan percobaan
binatang sedangkan lainnya masih perlu dipelajari lebih mendalam. Respon imun yang
alami dimediasi juga sel yang sama yang berperan pada respon imun adaptif seperti
sel makrofag, granulosit dan lainnya. Salah satu sel yang unik pada respon imun alami
adalah sel NK yang dalam melakukan fungsinya hampir menyerupai sel T yaitu dengan
perantaraan sitokin atau sitotoksik langsung, walupun dengan cara yang relatif beda dalam
hal pengenalan antigen dan proses aktivasinya. Respon imun alami merupakan pertahanan
lini pertama terhadap mikroorganisme akan tetapi respon ini hanya sementara dan agak
terbatas reaksinya. Berbeda dengan respon adaptif yang biasanya muncul setelah 3 – 4
hari setelah infeksi dan dilakukan sel efektor seperti sel T dan imunoglobulin. Respon

114
spesifik ini biasanya lebih persisten dan lebih cepat bereaksi pada paparan ulang (Kresno,
2001).
Respon terhadap beberapa tipe bakteri ekstraseluler memerlukan antibodi yang
spesifik yang diproduksi sel limfosit B baik dengan bantuan sel T (helper T cell) maupun
tanpa bantuan sel T. Akan tetapi untuk kebanyakan kuman intraseluler seperti virus,
bakteri, protozoa dan jamur maka peran sel T sangat diperlukan. Diferensiasi dari respon
sel T menjadi sel CD4 dan CD8 didasarkan pada aspek pengenalan terhadap antigen yang
dipresentasikan molekul MHC yang berbeda. Molekul MHC klas I akan dikenal sel CD8
dan molekul MHC klas II akan dikenal sel CD4. Sel CD4 dan CD8 mempunyai fungsi
sebagai mekanisme efektor yang sangat berbeda.
Sel CD4 dikenal sebagai sel T helper yang mempunyai kemampuan untuk
merangsang pertumbuhan banyak sel hemopoeitik dengan memproduksi sitokin antara
lain IL-2 sebagai growth factors sel T yang sangat diperlukan perannya pada kasus dengan
infeksi kuman intraseluler. Sedang sel CD8 melaksanakan fungsinya sebagai sitotoksik
sel yang tidak memerlukan sitokin tapi kontak sel satu dengan lainnya. Perlu diketahui
perbedaan kedua hal ini tidaklah sesederhana itu. Masih banyak studi in vitro mendapatkan
sel CD4 juga mempunyai kemampuan untuk melakukan fungsi sitotoksik demikian pula
sel CD8 juga memproduksi sitokin seperti IFN γ dan TNF α dan β. Namun demikian
masih cukup bermanfaat secara ilmiah untuk mengatakan bahwa fungsi CD4 sebagai
cytokine-mediated sedang CD8 sebagai cell-mediated (Kresno, 2001; Abbas, 2005).
Sel CD4 mempunyai peran sentral pada hampir semua mikororganisme patogen.
Dan CD4 dibedakan menjadi dua sub-divisi yaitu Th1 dan Th2 berdasarkan atas produksi
sitokinnya dimana Th1 memproduksi IL-2, IFN γ sedang Th2 memproduksi IL-4, IL-5,
IL-13 dan IL-10. Sitokin ini sangat penting perannya pada proses infeksi dari kuman yang
melibatkan fungsi sel CD4. Akan tetapi kedua jenis sitokin ini (Th1 dan Th2) mempunyai
fungsi yang berbeda dan mempunyai implikasi patologik yang berbeda pula dalam hal
respon terhadap bahan patogen. Th2 menstimuli 3 jenis reaksi alergi seperti reaksi sel
mast, sel eosinofil dan reaksi berdasarkan IgE pada kedua sel tersebut. Sitokin Th2 yang
bertanggung jawab pada respon tersebut adalah IL-4 untuk produksi IgE, IL-5 untuk
eosinofilia, dan kombinasi IL-3, IL-4 dan IL -10 untuk produksi sel mast. Sitokin yang
diproduksi sel Th1 memicu respon imun yang berbeda. IL-2 merupakan sitokin Th1
yang dikenal sebagai growth factor untuk sel T disamping IFN γ. Yang penting pada
respon ini adalah aktivasi makrofag IFN γ sehingga makrofag menjadi lebih aktif dalam
hal presentasi antigen, proses fagositosis, ekspresi reseptor Fc dan produksi NO serta
superoksida. Kesemua hal ini tentunya akan meningkatkan kemampuan makrofag untuk
membunuh kuman intraseluler. Th1 juga menyebabkan reaksi inflamasi seluler yang
kompleks seperti DTH. karena itu masing-masing subset dari sel Th akan memulai dan
mengatur suatu rangkaian mekanisme yang coherent pada target dengan antigen atau
patogen yang spesifik. Ada banyak bukti yang menyatakan ada subset ketiga dari Th yaitu
Th 0 yaitu subset yang dapat memproduksi sitokin baik sitokin Th1 maupun Th2 dan
subset ini mendominasi reaksi awal dari suatu reaksi imun. Pada manusia dan binatang
populasi sel T CD8 umumnya mempunyai profil sitokin seperti sel Th1, namun juga dapat
menunjukan profil sitokin Th2 (Coffman, 1999; Van der Meer, 2002).
Disamping kemampuan untuk merangsang subset spesifik dari respon sel efektor,
sel Th1 dan sel Th2 juga menunjukkan fungsi yang saling menghambat antara masing-

115
masing subset yang berlawanan dan mekanisme ini dikenal sebagai cross-regulation.
Mekanisme ini dapat terjadi pada 2 tingkatan yang berbeda yaitu pada tingkat sel Th
nya dan pada subset fungsi efektor spesifiknya. IFN γ yang merupakan produk utama
dari Th1 merupakan inhibitor yang poten untuk sel Th2 (tapi bukan growth factor
untuk Th1 seperti IL-2, karena hilangnya β chain dari reseptor IFN γ). Sebaliknya, sel
Th2 memproduksi IL-4 dan IL-10 yang keduanya merupakan inhibitor poten terhadap
produksi sitokin sel Th1. Karenanya IFN γ adalah inhibitor yang poten terhadap
produksi IgE (IL-4-mediated IgE), eosinofil (IL-5-mediated eosinophil production)
dan pembentukan granuloma, dimana IL-4 dan IL-10 merupakan inhibitor reaksi DTH
dan reaksi aktivasi makrofag IFN γ. Mekanisme cross-regulation ini memegang peran
sentral untuk memahami akibat yang terjadi akibat respon yang tidak adekuat dari sel T
terhadap suatu patogen. Hal ini dapat dilihat pada ilustrasi akibat infeksi dengan kuman
leishmania, dimana kuman ini umumnya hidup dan bereplikasi intra seluler terutama
pada sel makrofag dan monosit. Ada dua jenis panyakit ini pada manusia yaitu cutaneous
leishmaniasis, berupa lesi kulit dengan sedikit parasit hanya pada lokasi infeksi dan yang
kedua adalah visceral leishmaniasis, berupa infeksi dengan jumlah parasit yang banyak
pada organ visceral seperti liver dan lien dan penyakit ini fatal apabila tak mendapat
pengobatan yang baik. Respon yang dominan pada cutaneous leishmaniasis adalah sel Th1
dengan sitokinnya sedangkan pada visceral leishmaniasis respon yang dominan adalah
gambaran akibat produksi sitokin sel Th2. Gambaran dikotomi dari satu patogen dengan
dua jenis patologik ini juga dapat dilihat pada studi binatang tikus, dimana tikus tersebut
dibuat dengan teknik rekayasa sehingga masing jenis tikus tersebut berespon berbeda
terhadap leishmania mayor. Pada salah satu jenis tikus timbul reaksi dengan gambaran
khas suatu reaksi DTH dengan produksi antibodi yang rendah dan tanpa IgE. Sedang
pada jenis lainnya terjadi reaksi lokal yang tidak efektif dan terjadi penyebaran ke organ
visceral dan bahkan kematian dari binatang coba. Pada binatang ini terdeteksi antibodi
yang tinggi termasuk IgE dan tidak menunjukan reaksi DTH. Hal ini menggambarkan
perbedaan respon sel T akan menyebabkan perbedaan dari fungsi mekanisme efektor
yang ditimbulkan baik sel Th1 maupun sel Th2, sehingga sebagai konsekuensinya akan
timbul penyakit dengan patologik yang berbeda. Keseimbangan efek protektif dari sel
Th1 khususnya IFN γ yang akan mengaktivasi makrofag sehingga menjadi lebih sakti
dan efek kontra protektif dari sitokin sel Th2 seperti IL-4, IL-10 dan IL 13 merupakan
gambaran umum dari respon tubuh terhadap banyak infeksi intra seluler termasuk bakteri,
protozoa dan jamur (Coffman, 1999; Kresno, 2001).
Sitokin terpenting pada lingkungan mikrolokal dari reaksi inflamasi yang akan
memulai pembentukan sel Th1 dari precursor Th 0 adalah IL-12 dan IL-12 adalah aktivator
awal reaksi DTH. Sitokin makrofag-monosit ini juga stimulator yang baik untuk proliferasi
sel natural killer yang selanjutnya memproduksi IFN γ. Sitokin ini akan menguatkan
reaksi imun dan keradangan dengan aktifnya NK dan makrofag, yang kemudian akan
memproduksi IL 12 lebih banyak lagi. Hasil akhirnya adalah sel Th 0 yang bertanggung
jawab menjadi subset Th1. IFN γ, adalah promotor kuat dari pembentukan sel Th1, juga
merupakan inhibitor utama dari sel Th 0 menjadi sel Th 2 (Clancy, 2000).
Interferon γ memiliki peranan sentral dan sangat penting dari seluruh fase respon
imun dan inflamasi. Diproduksi hanya limfosit sub set Th1 dan sel NK. Sel Th 1 yang
sudah committed dapat diidentifikasi dari produksi IL-2 nya, IFN γ, dan TNF β (juga
dikenal dengan limfotoxin/LT α). Sebaliknya, jika sitokin disekitarnya yang dijumpai

116
precursor Th 0 adalah IL-4 dan IL-13, maka sel Th 0 berkomitmen menjadi sel Th2.
IL-4 adalah agonis utama (major/growth factors) subset limfosit Th2 dan promoter utama
terhadap respon antibodi humoral dan antagonis utama dari pembentukan subset Th1. IL-4
memiliki efek yang poten terhadap karakteristik pertumbuhan dan diferensiasi limfosit B
dan isotype switch promoter yang menginduksi diferensiasi selanjutnya dari sel B yang
menproduksi Ig M untuk selanjutnya mensintesis IgG. IL- 4 juga dibutuhkan respon
IgE terhadap parasit dan IgE antigen spesifik (alergi) atau immediate hyersensitivity
(IH). IL-4 dan IL-13 memiliki asal keturunan dan homologi struktur yang sama yang
terlihat dari redundansi dan aktifitas biologisnya yang saling tumpang tindih. Disamping
itu IL-10 adalah juga sitokin counterregulation yang sangat penting, merupakan famili
sitokin 4- α -helix dan 18-kD polipeptida yang diproduksi pada saat respon imun sedang
berlangsung sel Th2 dan makrofag monosit yang aktif. Seperti IL-4, IL-10 merupakan
antagonis penting lainnya dari respon DTH yang dibangun Th1, NK dan makrofag
monosit. Sel Th2 selanjutnya dapat dikenali dari reaksinya dan produksinya terhadap
beberapa produk sitokin seperti IL-4,-5,-10 dan -13. Fungsi dari kedua subset Th dan
pasangan sitokinnya terpolarisasi dan dapat dilihat sebagai hubungan fungsi kontra
regulasi. Respon Th1, memiliki efektivitas yang tinggi dalam sekejap melawan berbagai
bentuk infeksi intraseluler, yang dapat menyebabkan kerusakan jaringan yang sangat
luas jika dibiarkan berlangsung merajalela. Respon Th2 memiliki strategi melemahkan
reaksi DTH yang sedang berlangsung dan secara simultan membuat respon antibodi
spesifik untuk mencegah penyebaran infeksi. Kerjasama counterregulatory ini sangat
penting, karena infeksi-infeksi tertentu memerlukan sitokin Th 1 untuk penyembuhan
(tuberkulosis, lepra), tetapi infeksi yang lain (infeksi parasit) membutuhkan sitokin
Th2 untuk terjadinya resolusi dan adanya sitokin Th 1 dengan level yang ekstrem akan
merugikan. Defek dalam keseimbangan antara Th1 dan Th2 atau produksi sitokinnya
dan tampilan reseptornya memiliki implikasi yang sangat penting terhadap manifestasi
berbagai penyakit (Clancy, 2000; Kresno, 2001).
Penumpukan besi pada beberapa sel dan jaringan tubuh yang spesifik dapat
meningkatkan terjadinya infeksi, neoplasia serta kejadian penyakit kardiovaskular,
endokrin, neurodegeneratif dan ortopedi (Weinberg, 2008). Penemuan agen anti infeksi
pada komponen putih telur yang dikenal dengan ovotransferin, dapat mensupresi
mikroorganisme dengan spektrum yang luas dengan mengikat kompenen besi esensial
mikrobial yang berfungsi sebagai faktor pertumbuhan (microbial growth essential
iron), menyebabkan banyak dilakukannya penelitian tentang ketersediaan besi (iron
avaibility) dan infeksi. Dalam beberapa dekade terakhir, ratusan penelitian klinis dan
laboratories telah memberikan bukti tentang eksistensi besi dalam sistem pertahanan
tubuh (Weinberg, 2005). Banyak studi binatang dan manusia yang menunjukkan adanya
gangguan imunitas seluler dan imunitas non-spesifik lainnya pada defisiensi besi. Akan
tetapi hubungan antara defisiensi besi dan infeksi masih belum jelas diketahui. Ada
studi yang mendapatkan peningkatan infeksi pada penderita defisiensi bahkan ada yang
sebaliknya dimana pemberian besi dapat meningkatkan angka infeksi. Sebuah telaah
dari sebelas penelitian tentang pengaruh pemberian besi terhadap infeksi menemukan
bahwa insiden malaria, pneumonia dan beberapa penyakit infeksi non-malaria cenderung
meningkat pada defisiensi besi. Peningkatan ini juga terjadi pada wanita yang hamil.
Namun kesimpulan-kesimpulan penelitian tersebut masih diragukan, karena banyak
kelemahan dan tidak konsisten (Oppenheimer, 2001). Sebuah systematic review tentang

117
pengaruh suplementasi besi terhadap insiden infeksi pada anak-anak menemukan bahwa
pemberian besi tidak meyebabkan peningkatan insiden infeksi pada anak-anak. Penelitian
eksperimental ensefalitis autoimun pada tikus menemukan kecenderungan terjadinya
ensefalitis autoimun pada tikus yang mengalami defisiensi besi lebih rendah dibandingkan
dari tikus tanpa defisiensi besi (0% berbanding 72%). Gejala klinik ensefalitis autoimun
juga lebih berat pada tikus dengan kadar besi yang normal dibandingkan tikus dengan
kadar besi yang rendah. Hal ini diduga karena terjadi gangguan perkembangan sel
CD4+ pada defisiensi besi. Semua sel yang berhubungan dengan CD4+ akan berkurang
akibat defisiensi besi tersebut. Keadaan tersebut akan membaik apabila kadar besinya
dinaikkan (Grant et al., 2003). Penelitian tentang pengaruh suplementasi besi pada anak-
anak yang terinfeksi dan tidak terinfeksi di Sri Langka menemukan bahwa terjadi
penurunan morbiditas infeksi saluran nafas pada anak-anak yang diberikan suplemen
besi. Peneliti menduga bahwa imunitas pada anak-anak yang mengalami defisiensi besi
menurun sehingga morbiditasnya lebih tinggi (De Silva et al., 2003). Telaah terhadap
penelitian-penelitian pada manusia maupun binatang tentang pengaruh defisiensi besi
terhadap fungsi imunitas in vivo belum menghasilkan konsesus atau kesamaan pendapat.
Masalahnya adalah hampir semua penelitian tidak dapat mengontrol secara baik defisiensi
makronutrien dan mikronutrien yang ada bersama-sama dengan defisiensi besi dan
nutrien-nutrien tersebut belum jelas pengaruhnya terhadap gangguan imunitas tubuh.
Suseptibilitas terhadap infeksi adalah sangat kompleks dan tergantung tidak saja
pada kadar besi, tapi juga pada faktor tubuh, parasit dan lingkungan. Termasuk antara
lain paparan mikroorganisme, adanya faktor defisiensi nutrisi lainnya, tipe populasi (bayi,
anak-anak, wanita, laki dan orang tua), beratnya dan lamanya defisiensi, tipe dan dosis
dari serta lamanya terapi besi dan adanya prakondisi lainnya. Tidak diragukan lagi bahwa
faktor-faktor ini akan mempengaruhi suseptibilitas dan beratnya infeksi tanpa melihat
kadar besinya. Defisiensi besi akan mempengaruhi kerentanan terhadap beberapa jenis
infeksi, dan beratnya serta lamanya infeksi akan tergantung pada tubuh dan parasitnya
(baik mikroorganisme intra maupun ekstraseluler) (Kuvibidila et al., 2002).

4. Besi dan aktivitas fagositosis

Besi sangat penting untuk proliferasi kuman tetapi sebaliknya besi juga mempunyai
peranan yang penting dalam membunuh mikroorganisme ini. Hal ini berkaitan dengan
fungsi fagositosis. Proses fagositosis melibatkan beberapa sistem antimikrobial dan
satu diantaranya adalah oxygen-dependent dan menghasilkan oksigen radikal yang
toksik. Segera setelah aktivasi, fagositosis dimulai dengan oksidasi glukosa melalui
hexose monophosphate shunt. Akibat oksidasi ini akan menyebabkan terjadinya aktivasi
transmembrane electron transport system yaitu NADPH oxidase enzyme. Sistem ini sangat
kompleks. Aktivasi dari NADPH oxidase enzyme akan menyebabkan terjadinya transport
elektron melewati membran plasma dan menghasilkan sejumlah superoxide (O2 -) dan
H2O2 (Marx, 2002). Superoxide dan hidrogen peroxide, memiliki aktivitas antimikrobial
yang sedang. Adanya komponen logam khususnya besi diperlukan dalam katalisasi untuk
membentuk radikal hydroxyl (OH*). Hasil akhir dari pembentukan hampir sebagian besar
toxic oxygen metabolite disebut dengan Fenton reaction (Kehrer, 2000; Marx, 2002): Fe2+
+ H2O2 Fe3+ + OH- + OH *
Besi yang dibutuhkan pada reaksi ini, mungkin berasal dari plasma atau sel yang
rusak bahkan berasal dari mikroorganisme. Pembentukan radikal oksigen pada akhirnya

118
dapat membunuh mikroorgamisme maupun sel fagositositnya. Pembentukan radikal bebas
tersebut dapat juga menyebabkan peroksidasi lipid pada membran monosit dan granulosit
serta sel-sel disekitarnya. Jumlah besi yang berlebihan akan mengganggu fungsi granulosit
(Marx, 2002; Beutler et al., 2003). Monosit atau makrofag menggunakan beberapa
macam cara untuk mendapatkan besi. Cara tersebut antara lain transferrin mediated
iron uptake, transmembrane uptake ferrous atau ferric iron, melalui reseptor laktoferrin,
reseptor feritin atau melalui proses eritrofagositosis. Pada defisiensi besi, proliferasi dan
deferensiasi dari monosit atau makrofag tidak banyak terpengaruh (Marx, 2002).
Fungsi polymorphonuclear granulocyte (PMN) terganggu akibat defisiensi besi
terutama untuk membunuh kuman. Penurunan fungsi ini dapat diketahui dari penurunan
aktivitas enzim mieloperoksidase dan penurunan konsumsi oksigen. Penurunan ini akan
kembali normal setelah diberikan pengobatan besi. Kelebihan besi dapat menyebabkan
gangguan fagositosis dan respon imunitas. Aktivitas netrofil berkurang, gangguan
kemotaksis, gangguan fagositosis terhadap bakteri. Opsonisasi terhadap bakteri dan
aktifitas komplemen juga berkurang (Beutler et al., 2003).
Kelebihan besi pada makrofag akan menyebabkan terjadinya hambatan terhadap
proses yang melibatkan IFN-γ, seperti gangguan terhadap pembentukan interlekin
proinflamasi TNFα, gangguan ekspresi dari MHC class II. Akibatnya akan terjadi
penurunan kemampuan makrofag dalam proses fagositosis kuman intraseluler yang
diperantarai IFN-γ (Beutler et al., 2003). Besi akan mengganggu pembetukan inducible-
NO syntethase, sehingga jumlah NO menurun pada keadaan besi yang berlebihan. NO
merupakan molekul yang penting bagi makrofag untuk melawan infeksi maupun tumor,
sehingga proses fagositosisnya juga akan menurun pada keadaan kelebihan besi. Bila
ada infeksi atau tumor maka akan terjadi peningkatan produksi IFN-γ akibat respon
tubuh, selanjutnya akan terjadinya aktivasi makrofag untuk melawan kuman atau tumor
tersebut. Tetapi jika kadar besi tinggi maka efek dari IFN-γ menurun akibat penurunan
sintesis dari H2O2 dan NO. Akan tetapi karena efek sitokin proinflamasi yang disekresi
akan meyebabkan molekul besi akan masuk kedalam sel dan terjadi proses penyimpanan
serta pembentukan feritin. Karenanya kadar besi ekstra seluler akan menurun dan pada
akhirnya akan meyebabkan aktivitas IFN-γ akan membaik kembali, sehingga tubuh bisa
mengatasi infeksi yang ada. Berikut ini adalah gambar hubungan antara besi dengan
makrofag (Weiss, 2002).

5. Metabolisme besi pada mikroba

Besi merupakan faktor pertumbuhan yang penting bagi bakteri patogen. Besi
diperlukan hampir sebagian besar mikroorganisme untuk beberapa proses metabolisme
yang penting seperti replikasi kuman, transport elektron, glikolisis, sintesis DNA dan
pertahanan terhadap reactive oxygen intermediates (ROI). Sistem pengambilan besi pada
kuman, memungkinkan kuman tersebut untuk berkompetisi mendapat elemen penting
seperti besi dari lingkungan (Schaible et al., 2004). Pada tubuh manusia banyak sel dan
organ yang memiliki mekanisme spesifik untuk transport besi melalui membran sel.
Sumber besi yang utama untuk produksi haem dan proliferasi sel adalah transferin. Protein
transferin ini dapat membawa dua atom besi. Besi ini akan dihantarkan kepada sel yang
membutuhkan besi secara fisiologis melalui reseptor transferin. Pada umumnya reseptor
ini ditemukan pada permukaan eritroblas, yang bertanggung jawab atas terbentuknya
hemoglobin. Sekarang telah diketahui variasi-variasi molekul besi di dalam tubuh (Marx,
2002).
119
 Gambar 1. Akses mikroorganisme terhadap cadangan besi tubuh (Marx, 2002).
Sumber-sumber besi tubuh yang dapat diperoleh mikroorganisme adalah di
dalam plasma, sel, saluran cerna dan permukaan tubuh. Transferin: transferrin;
NTBI, non-transferrin-bound iron; BM, bone marrow; Hb, hemoglobin; RBC, red
blood cells; MPS, momonuclear phagocyte system.

Mikroorganisme mempunyai beberapa cara untuk mengambil besi dari sekitarnya

baik dari cairan tubuh fisiologis, saluran intestinal, saluran nafas, urogenital, kulit dan
permukaan tubuh. Molekul yang berperan terhadap pengambilan besi tersebut dapat
berupa reseptor, kanal yang lokasinya di bagian luar atau dalam membran sel mikroba
dan siderophores yang memiliki afinitas yang tinggi terhadap molekul pengikat besi.
Mekanismekumanuntukmemperolehbesisangatkomplek. Beberapakumanmenunjukkan
adanya mekanisme pengambilan besi lebih dari satu dan pada saat yang sama. Gambar
1 menunjukkan kompleksitas dari sumber-sumber besi, sistem transport pada bakteri
gram negatif. Membran luar dari bakteri ini tersusun lipid bilayer, tempat dari insersi
protein. Molekul hidrofilik yang lebih kecil dari 700 Da dapat melewati pori-pori air pada
priotein terinsersi. Kompleks besi pada umumnya berukuran lebih dari 700 Da sehingga
memerlukan reseptor spesifik untuk dapat melewati membran tersebut (Marx, 2002).
Berdasarkan kemampuannya mengikat besi mikroba patogen dapat dibedakan
menjadi 2 kelompok yaitu kelompok yang mengikat besi dari inang melalui reseptor yang
dapat berikatan dengan transferin, lactoferin (Lf) atau hemoglobin; dan melalui molekul
siderofor yang berukuran < 1kDa yang dapat memperoleh besi dari protein inang atau
komponen besi lainnya. Patogen yang mendapatkan besi melalui mekanisme pertama
adalah host spesific. Contoh, reseptor laktoferin mampu berikatan dengan Helicobacter
pylori untuk mendapatkan besi secara langsung dari laktoferin gaster manusia (saturasi
besi 10%) namun tidak pada laktoferin gaster pada sapi. Neisseria meningitidis
mendapatkan besi dari transferin manusia (saturasi besi 30%) dan beberapa mamalia
seperti simpanse tapi tidak dari transferin kera maupun non primata lain. Patogen tersebut
dapat tumbuh dengan injeksi transferin manusia pada inokulum bakteri atau pada tikus
transgenik yang mengekspresikan transferin manusia (Zarantonelli et al., 2007). Strain
dari Hemophillus somnus membentuk reseptor untuk transferin sapi namun tidak pada
transferin manusia. Patogen ini bersifat virulen pada sapi namun tidak pada manusia.
Actinnobacillus pleuropneumonia mensintesis reseptor transferin yang spesifik untuk
babi yang menyebabkan pneumonia yang serius pada babi.

120
 Sebaliknya patogen yang menggunakan siderofor untuk mendapatkan besi dapat
bermultiplikasi pada spesies yang berbeda. Listeria monocytogenes didapatkan manusia
melalui makanan yang kurang matang seperti ikan, mamalia maupun sayuran. Patogen
ini tidak memproduksi siderofor-nya sendiri namun mendapatkan besi via ikatan reseptor
dengan siderofor yang diproduksi mikroorganisme lain atau cathecol yang terdapat
dalam lingkungan. Jadi dopamine atau norefinefrin yang dikeluarkan pada saat stres dapat
berfungsi sebagai siderofor. Dari 500 komponen yang diketahui, iron binding ligands yang
utama adalah yang mengandung cathecol, hydroxamates atau α-hydroxy carboxylates
(Raymonds, 2004). Kompleks besi-siderofor dapat ditransportasikan ke sel mikrobial dan
logam besi dari komplek protein-besi diekstraksikan pada permukaan sel yang kemudian
akan digunakan mikroba tadi. Pada beberapa sistem, akuisisi besi membutuhkan reduksi
besi dari bentuk feri pada permukaan sel selanjutnya diasimilasi dalam bentuk fero.
Pada tubuh inang mikroba dapat memperoleh besi dari sumber yang mengandung
lingkungan biokimia yang berbeda sebagai sumber untuk ketersediaan besi. Sebagai
contoh, Neisseria meningitidis hidup di dalam nasofaring dimana besi diperoleh melalui
laktoferin. Di dalam darah dan cairan serebrospinal, transferin merupakan sumber dari
besi. Patogen enterik seperti Shigella flexnerri menggunakan sidherophore aerobactein
pada ruang ekstraseluler namun tidak pada intraseluler (Payne dan Mey, 2004).
Candida albicans dalam bentuk ragi/yeast biasanya bersifat non patogen pada saluran
gastrointestinal dan vagina. Akan tetapi bentuk hifa akan menginvasi jaringan sistemik.
Tidak seperti bentuk yeast yang menggunakan siderofor, sel hifa melisis eritrosit dan
memproduksi reseptor hemoglobin. Neisseria gonorrhoeae dapat mensintesis reseptor
untuk transferin, laktoferin, dan hemoglobin. Pada saluran reproduksi pria, besi diperoleh
melalui transferin dan laktoferin, namun hemoglobin secara normal tidak tersedia, jadi
isolat dari saluran genetalia pria adalah hemoglobin negatif. Pada saluran genetalia
perempuan, ketersediaan hemoglobin berhubungan dengan fase awal dari siklus
menstruasi. Dari 65 isolat perempuan menstruasi, 14 diantaranya dapat berikatan dengan
hemoglobin. Median waktu isolasi pada wanita yang positif sejak onset dari akhir siklus
menstruasi adalah 12 hari. Sebanyak 51 isolat tidak menggunakan hemoglobin, median
waktunya adalah 19 hari (p = 0,031).
Sumber besi lain yang potensial adalah feritin, protein berukuran 480 kDa. Setiap
molekul feritin mengandung lebih dari 4500 atom besi. Pada kultur sel epitel yang di
inokulasikan dengan Neisseria meningitidis, waktu paruh ferrtin menurun dari 20,1 jam
menjadi 5,3 jam (Larson, 2004). Pengeluaran besi mendukung pertumbuhan bakteri.
Pada pasien dengan cystic fibrosis, Burkholdeia cencepacia dapat memanfaatkan feritin
inang sebagai sumber besi. Sekresi saluran nafas pada pasien cystic fibrosis mungkin
mengandung lebih dari satu macam spesies bakteri. Pada koinfeksi Staphilococcus aureus
dan Pseudomonas aeruginosa, sel yang lisis spesies sebelumnya merupakan sumber dari
besi (Mashburn et al., 2005).
Patogen yang tumbuh dalam sel inang pada beberapa kasus dapat menyebabkan
peningkatan besi sel inang. Ehrlichia chaffeensis yang dikultur pada sel premielositik
lekemia manusia, dalam 24 jam inokulasi, bakteri dapak menginduksi tujuh kali transferin
reseptor (TfR) sel inang. Hal yang sama terjadi pada macrophage cell line, inokulasi
Coxiella burnetii menyebabkan upregulasi dari TfR inang. Sebanyak 2,5 kali peningkatan
besi pada sel inang meningkatan tujuh kali akumulasi besi pada sel bakteri. Kemampuan
beberapa patogen tertentu untuk memperoleh besi dari inang sangat terbatas, namun

121
demikian patogen ini dapat menimbulkan penyakit pada inang dengan ketersediaan besi
yang berlebihan. Patogen yang kurang dapat mengikat besi (iron impaired pathogens)
membutuhkan peningkatan besi intra makrofag seperti Legionella pneumophilla dan
Tropheryma whipelli. Bakteri lain seperti Capnocytophaga canimorsus, Vibrio vulnificuc
dan Yersinia enterocolinica membutuhkan peningkatan kadar besi plasma untuk tumbuh.
Sebagai contoh studi pada inokulasi V. vulnificus pada tikus dimana dalam keadaan normal
50% lethal dose adalah 10 juta sel bakteri, namun pada tikus yang diinjeksi dengan garam
besi non toksik, 50% lethal dose hanya satu sel bakteri.
Saat pertumbuhan mikrobial lambat, sel mulai berdeferensiasi menjadi bentuk
kista, spora dan beberapa bentuk morfologi lain untuk meningkatkan survival. Bentuk ini
berbahaya bagi tubuh karena dapat membentuk biofilm (Weinberg, 2004). Pertumbuhan
mikroba melambat dan menjadi resisten terhadap antibodi, fagositosis, dan antibiotik.
Pembentukan biofilm ini membutuhkan sejumlah besi yang lebih banyak dari yang
dibutuhkan untuk pertumbuhan vegetatif ini (Ojha et al., 2007).
Berbeda dengan jamur, protozoa dan bakteri, pertumbuhan virus sendiri tidak
membutuhkan besi. Namun demikian, sel inang membutuhkan besi untuk mengkatalisasi
sintesis dari partikel virus. Beberapa studi pada hewan dan manusia melaporkan
peningkatan besi meningkatkan risiko dari infeksi virus. Lebih lanjut, pada penyakit
imunodefisiensi, besi terakumulasi dalam makrofag, mikroglia, sel endotel, dan monosit.
Pada sel yang terinfeksi Human immunodeficiency virus, peningkatan besi meningkatkan
aktifitas reverse transcriptase sebesar 82%. Sebagai tambahan NEF protein dari HIV
menyebabkan penurunan 92% ekspresi macrophage HFE protein yang menyebabkan
peningkatan besi intra makrofag dan peningkatan sintesis virus (Drekesmith et al., 2005).
Penelitian pada 158 pasien, peningkatan feritin berhubungan dengan peningkatan 1,67
kali angka mortalitas. Pada studi terhadap 1362 pasien HIV, odds ratio mortalitas dengan
peningkatan saturasi besi transferin adalah 1,77 (p < 0,001), peningkatan feritin 1,40 (p =
0,014) dan kombinasi peningkatan status besi 2,20 (p = 0,016) (McDermid et al., 2007).
Infeksi HIV dapat menyebabkan perubahan paradoks dalam metabolisme besi dengan
koeksistensi adanya anemia bersama feritin yang tinggi dan timbunan zat besi dimana
hal ini memberi kesan tentang kelebihan zat besi. Banyak studi melaporkan status besi
yang abnormal pada orang dengan infeksi HIV stadium lanjut, akan tetapi sulit untuk
menentukan apakah perubahan yang terjadi mungkin disebabkan karena infeksi HIV itu
sendiri, akibat infeksi oportunistik dan komplikasinya atau akibat perawatan misalnya
transfusidarahataukarenaAZTyangdapatmerusaksumsumtulang(azidothymidine), yang
mempengaruhi metabolisme besi pada infeksi HIV. Ada kemungkinan bahwa kelainannya
mungkin telah dimulai pada awal infeksi serta mendahului perkembangan gejala klinis.
Spada et al., (1998) menemukan bahwa, meskipun tingkat penurunan haematopoiesis
(ditandai dengan zat besi serum dan hemoglobin menurun) adalah lebih besar dengan
berlanjutnya penyakit, kelainan ini juga diamati pada awal proses penyakit.
Gangguan dalam metabolisme besi yang terjadi pada infeksi HIV dapat muncul
sebagai hipoferemia, hipotransferinemia, saturasi transferin yang rendah atau tinggi dan
hiperferitinaemia dikombinasikan dengan timbunan yang meningkat dari besi feritin serta
atau haemosiderin di makrofag, mikroglia sel Kupffer, sel endotel dan miosit dari sumsum
tulang, otak, otot, tulang dan kadang-kadang hati (Savarino et al., 1999). Penyebab yang
pasti dari perubahan adalah sulit dan belum sepenuhnya dijelaskan, tetapi melihat besi
penyimpanandisumsumtulangseringmeningkat, halitumenunjukkanbahwametabolisme

122
besi di HIV dapat disebabkan adanya hambatan pelepasan besi fungsional dari RES
(reticulo-endotheleal system). Dilaporkan bahwa hambatan pada RES dan kelebihan besi
pada makrofag ditemukan pada 65% dari subyek AIDS, sementara simpanan besi yang
kosong hanya didapatkan pada 16% dari subyek. Dalam sebuah studi diawal epidemi
(1984 – 1987), 155 subjek direkrut untuk memeriksa darah perifer serta sumsum tulang.
Mayoritas subyek mengalami kelebihan zat besi (93% pada mereka yang mendapat AZT
dibandingkan dengan 65% pada sisanya), sedangkan hanya 2% mengalami defisiensi zat
besi. Dengan demikian penurunan kadar besi serum mencerminkan gangguan metabolisme
besi karena proses imunologis yang berubah ketimbang defisiensi zat besi sebenarnya.
Hal ini didukung pengamatan bahwa defisiensi zat besi yang terjadi tidak dapat dikoreksi
walaupun diberikan suplementasi besi oral (Kreuzer et al., 1997).

Transferin dan laktoferin sebagai sumber besi

Mikroorganisme yang menggunakan sistem transport transferin maupun laktoferin
dapat mengambil besi secara langsung dari plasma, seperti pada Haemophillus influenzae,
Neisseriameningitidis dan Neisseriagonorrhoeae. Mekanismeinternalisasidari transferin-
besi pada mikroba berbeda dengan proses pada mamalia (Marx, 2002). Diduga ada dua
macam transferrin-binding protein pada mikroba, yaitu Tbp1 dan Tbp2. Transferrin-
binding protein ini dapat mengikat molekul transferin-Fe3+. Tbp1 merupakan bagian dari
protein lapisan membran luar dan Tbp2 merupakan lipoprotein pada lapisan membran
dalam. Berbeda halnya dengan transferin reseptor pada mamalia, reseptor tansferrin pada
mikroba tidak mengalami proses internalisasi. Setelah terjadinya ikatan antara transferin
dengan Tbp1 maupun Tbp2, besi akan dilepaskan dan masuk kedalam periplasmic
space melalui lubang (gate pore). Selanjutnya besi akan diikat ferric-binding protein
dan dibawa masuk kedalam sitoplasma (Marx, 2002). Sistem transport untuk transferin
maupun laktoferrin sangat spesifik dan sangat tergantung dari inang. Lapisan membran
luar N. meningitidis dapat berikatan dengan transferin manusia tetapi tidak dapat berikatan
dengan transferin kerbau atau sapi. Mikroba tetap dapat hidup di dalam inang apabila
memiliki reseptor spesifik terhadap transferin. Transferin atau lactoferrin binding system
akan menentukan lokasi dari infeksi. Kuman yang menggunakan transferin binding system
untuk mengambil besi biasanya dijumpai di dalam plasma atau cairan serebrospinal.
Sedangkan kuman yang menggunakan lactoferrin binding system biasanya terdapat pada
permukaan mukosa seperti mukosa saluran nafas, gastrointestinal dan urogenital (Marx,
2002).

Heme dan hemoglobin sebagai sumber besi

Dalam tubuh manusia, hemoglobin yang berada di dalam eritrosit mengandung
besi paling banyak dibandingkan sumber besi lainnya di dalam tubuh dan berbagai
kuman patogen mempunyai berbagai macam cara untuk mendapat besi dari eritrosit
ini. Beberapa kuman dapat mengambil besi dari haem. Haem ini akan ditransportasikan
menuju ke periplasma melalui haem-specific outer membrane receptor selanjutnya ke
dalam sitoplasma. Beberapa bakteri dapat mengambil besi dari hemoglobin atau dari
haem dan hemoglobin. Afinitas terhadap hemoglobin manusia lebih tinggi dibandingkan
mamalia lainnya. Haptoglobulin dan haemopexin dapat bersifat bakteriostatik apabila
tidak mempunyai besi (Marx, 2002). Strategi yang paling efektif dari kuman untuk
mendapatkan besi adalah dengan merusak eritrosit dan mengambil besi dari hemoglobin.
Cara ini terjadi pada Plasmodium sp. dan beberapa bakteri seperti Bartonella spp.

123
Siderofor
Bakteri dan jamur dapat memproduksi molekul yang disebut siderofor. Molekul ini
merupakan molekul dengan berat molekul rendah dan dapat mengadakan ikatan dengan
besi. Disekresi kuman di lingkungannya dan dapat mengambil besi dari ligan, kemudian
kompleks besi-siderophore kembali ke kuman. Siderophore merupakan substrat yang
spesifik bagi outer dan inner membrane receptor. Beberapa contoh siderophore adalah
ferrichrome, enterobactin atau enterochelin, staphyloferrin A, ferrioxamine. Pada bakteri
gram negatif ferrichrome dapat berikatan dengan membran transporter yang disebut
FhuA. Selanjutnya ferrichrome akan dihantarkan menuju ke sitoplasma. Pada keadaan
besi inang yang sangat rendah, sintesis FhuA meningkat ratusan sampai ribuan kali.
Sebaliknya pada jumlah besi yang berlebihan akan terjadi penurunan jumlah FhuA. Hal
ini merupakan mekanisme pertahanan kuman untuk mencegah terjadinya kelebihan besi
yang dapat merusak sel dan DNA. Secara skematis transpor besi melalui siderophore
dapat digambarkan pada gambar 2 (Marx, 2002).

Gambar 2. Gambar skematik mekanisme pengambilan Fe 2+dan

Fe3+ pada bakteri gram negatif (Marx, 2002)

6. Pengaruh besi pada interaksi patogen dan tubuh manusia

Diantara semua nutrisi, besi memiliki peran yang sangat penting dalam memediasi
interaksi antara tubuh dan patogen. Pada hewan, bukti ini berasal dari keragaman metode
mereka dalam penyerapan zat besi dan dari kemampuan mereka untuk mengurangi
ketersedian besi bagi kuman patogen dengan menurunkan besi plasma selama APR
(respon fase akut). Pada patogen, bukti terkuat berasal dari investasi genomik dalam
sistem metabolismenya untuk akuisisi besi dan berbagai macam sistem tersebut sangat
rendah konstanta pengikat besinya (mempunyai afinitas yang kuat untuk besi), yang
memungkinkan mereka menjadi efektif walaupun dalam lingkungan dengan zat besi
yang sangat rendah. Sekilas pada awalnya sangat mengherankan mengetahui bahwa besi
terletak di pusat dari proses pertempuran dan persaingan antara tubuh dan patogen karena

124
kita ketahui besi adalah unsur yang paling melimpah kedua di permukaan bumi. Ternyata
penjelasannya terletak pada kombinasi dari kemampuan ekstrim dari potensi redoks
(Fe2+) besi / besi (Fe3+) (yang membuatnya banyak digunakan dalam sistem ensimatik
dan sinyal), dengan fakta bahwa zat besi lebih banyak berada dalam kondisi teroksidasi
dan tidak dapat larut (McDermid et al., 2006).
Pada situasi klinik dimana terjadi gangguan keseimbangan besi akibat adanya
infeksi, mengetahui mekanisme bagaimana kuman tersebut mendapatkan besi akan
memudahkan kita mengerti perubahan yang bagaimana dari keseimbangan besi yang
tidak menguntungkan bagi tubuh. Pemenuhan akan besi merupakan langkah yang penting
pada perkembangan suatu patogen dan kerumitan antara mekanisme yang terlibat dalam
proses pengambilan besi, pengeluaran dan ketersediaan baik untuk tubuh (inang) maupun
patogen mencerminkan perjuangan yang sudah berlangsung lama untuk memperebutkan
besi. Sistim enzim yang mengandung besi sangat esensial untuk keperluan respirasi sel,
sintesis DNA dan mekanisme pemanfaatan radikal bebas bakteri akan tetapi dengan
keberadaan proses inflamasi maka respon tubuh akan menarik besi sehingga mengurangi
ketersediaanya. Protein yang mengikat besi yang ada dalam darah dapat menurunkan
jumlah besi sampai 10-24. Bakteri bagaimanpun akan mengembangkan mekanismenya
untuk mendapatkan besi dari transferin, feritin, dan hem melalui dua metode, yaitu: dengan
membuat senyawa pengikat besi yang kuat (siderofor), yang akan mengambil besi dari
besi yang terikat protein. Sedangkan metode lainnya dengan menangkap langsung besi
dari protein dan hem pada mebran sel bakteri. Bakteri dari golongan enteric memproduksi
enterocelin yang mempunyai daya ikat terhadap besi melebihi siderofor jenis apapun.
Hem dan hemoprotein dapat juga dipakai secara langsung sebagai sumber besi oleh
shigella, escherichia, yersinia, neisseria, dan hemophilus. Potensi reaksi redoks dan pH
dari lingkungan lokal akan mengatur ikatan besi dengan transferin. Begitu pH menurun
daya ikat transferin akan menurun juga, sehingga kapasitas keseluruhan dari transferin
untuk mengikat besi akan meningkat. Hipoksia jaringan sering berakhir dengan timbulnya
infeksi dan keberadaan bakteri akan dapat menginduksi perubahan pH dan potensi redoks
dari jaringan yang bersangkutan akibat dari proses normal metabolisme bakteri, sehingga
akan meningkatkan ketersediaan besi (Bullen et al., 2005).
Banyak bakteri enterik akan menunjukan virulensi yang meningkat pada lingkungan
dimana didapatkan banyak besi. Dari studi in vivo bukti ini dapat dilihat pada kondisi
kelebihanbesi, hemolisis, danpemberiansuplementasibesi. Pemberianbesidekstransecara
intramuskuler pada bayi-bayi Polinesia akan meningkatkan kejadian sepsis neonatorum
karena kuman gram negatif dan kondisi ini akan menurun apabila suplementasi besi
dihentikan. Pada situasi kelebihan besi contohnya pada hemokromatosis dapat ditemukan
komplikasi bakterinia dengan yersinia dan vibrio. Transfusi darah simpan lebih dari 3
minggu akan mudah mengalami hemolisis sehingga meningkatkan kadar besi dan hal ini
dapat menimbulkan komplikasi infeksi bakteri yersinia. Pada kondisi kelebihan besi atau
hemolisis mekanisme yang mengatur metabolisme alur besi akan kewalahan sehingga
akan menimbulkan keadaan bakterinia (Doherty, 2007).
Patogen intraseluler seperti Mycobacterium tuberculosis, Salmonella dan spesies
Listeria berevolusi berusaha untuk menghindari sistim imun dari mamalia dengan
bersembunyi di dalam makrofag pada fagosom. Kompetisi antara patogen dan tubuh
untuk mengontrol lingkungan di dalam fagosom menjadi sangat penting dan salah satu
komponen dari imun tubuh adalah dengan menarik besi. Mikrobakterium mendapatkan

125
besi dari transferin, feritin, dan laktoferin pada parenkim paru dengan memproduksi asam
salisilat dan sitrat dan juga siderofor yang disebut mycobactin (Ratledge et al., 2004). pH
dan konsentrasi besi di dalam fagosom sangat penting untuk patogenitas mikrobaterial
dan baik tubuh dan mikrobakterium mengembangkan mekanismenya masing-masing
untuk melakukan adaptasi terhadap kondisi tersebut. NRAMP 1 adalah transforter logam
yang tergantung pada pH, termasuk besi, dan secara eksklusif diekspresikan pada lisosom
dan endosom dari monosit dan makrofag. Protein ini akan direkrut ke dalam membran
fagosom dimana akan mengontrol lingkungan di dalam fagosom, berkompetisi secara
langsung dengan senyawa yang mirip yang dipunyai mikrobakterium yang disebut
MNTH. Pengurangan kehadiran besi merupakan mekanisme tubuh yang penting untuk
membunuh kuman intraseluler dan variant dari NRAMP 1 pada manusia diketahui
berasosiasi dengan ketahanan atau resistensi terhadap kuman intraseluler (Blackwell,
2001). IFN-γ merupakan sitokin yang penting untuk mengontrol infeksi intraseluler. Ia
dapat mengaktivasi makrofag menjadi lebih matang dan aktif dan membuat fagosom
menjadi lebih asam, ekspresi reseptor transferin pada membran fagosom menurun dan
menghambat akses dari bakteri untuk mendapatkan besi dari transferin. Besi mempunyai
efek penghambatan langsung terhadap aktifitas IFN-γ dan kelebihan besi pada makrofag
akanmenghambatfungsimakrofagyangdiperantarai IFN-γdanmenstimulasipertumbuhan
mikrobakterium intrafagosom (Gomes et al., 2001). Pada kondisi kelebihan besi seperti
pada talasemia dapat dijumpai peningkatan infeksi salmonella dan bakteri intraseluler
lainnya. Inflamasi kronis dan infeksi dapat mempunyai efek yang besar pada metabolisme
besi tubuh dan menentukan apakah hal ini merupakan penyebab atau akibat dari penyakit
adalah sangat sulit. Pada pasien dengan HIV sumsum tulang yang mengandung banyak
besi dihubungkan dengan kemungkinan peningkatan infeksi tuberkulosis. Informasi
tentang status besi tubuh sebelum infeksi adalah sangat sulit untuk didapatkan dan baik
kekurangan besi maupun kelebihan besi keduanya diketahui sebagai faktor resiko untuk
timbulnya infeksi tuberkulosis pada manusia. Kelebihan besi kerena faktor diet merupakan
temuan yang umum pada beberapa populasi Afrika dan pada penduduk Zimbabwe dan
hal ini berasosiasi dengan peningkatan 3 – 5 kali resiko untuk timbulnya tuberkulosis.
Polymorphism dari haptoglobin 2 – 2 dihubungkan dengan peningkatan besi pada
makrofag dan juga berhubungan dengan peningkatan resiko kematian pada orang dewasa
yang menderita tuberkulosis (Kavosve et al., 2000). Studi in vitro menunjukkan betapa
pentingnya besi pada interaksi antara tubuh dan mikrobakterium tuberkulosis, namun
masih terlalu sedikit data dari studi in vivo yang dapat menjelaskan bagaimana status besi
pada tubuh akan mempengaruhi supsebilitas dan beratnya penyakit. Dari data yang ada
menyatakan bahwa kelebihan besi akan meningkatkan progresi dari penyakit.
Inflamasi, hemolisis dan pemecahan hemoglobin pada makrofag dari sel RES
selama serangan akut malaria akan meningkatkan stres oksidatif dan ketersediaan besi
di dalam sel tersebut. Masih belum jelas seberapa lama kejadian ini akan berlangsung
namun penimbunan besi pada sumsum tulang anak-anak yang menderita malaria kronis
ternyata dijumpai bersamaan dengan kondisi eritropoisis yang kekurangan besi. Anemia
yang dikaitkan dengan malaria yang asimtomatis mungkin diakibatkan karena terjadi
redistribusi besi ke dalam bentuk simpanan karena pengaruh inflamasi dan hal ini disertai
dengan berkurangnya produksi eritropoitin dan atau tidak responsifnya sumsum tulang.
Banyak sel monosit dan makrofag penderita malaria mengandung hemozoin. Sel monosit
dan makrofag yang banyak mengandung hemozoin merupakan faktor penting terjadinya

126
imunosupresi pada infeksi malaria. Beratnya penyakit berhubungan dengan banyaknya
kandungan hemozoin pada makrofag dan fagositosis, oksigen radikal, dan pembentukan
NO akan terganggu (Verhoef et al., 2002). Dua puluh satu persen pasien anak-anak
meninggal karena malaria di Kenya berhubungan dengan bakterimia dan 40% dari
bakterimia ini terdiri dari kuman enterik. Gangguan metabolisme besi pada tubuh yang
disebabkan malaria adanya peningkatan stres oksidatif yang akan merusak epitel usus
sehingga terjadi translokasi bakteri disertai dengan adanya imunsupresi karena timbunan
besi dalam makrofag semua ini berkontribusi terhadap terjadinya bakterimia.
Nampaknya besi merupakan regulator yang penting dalam proses interaksi antara
tubuh dan patogen. Keseimbangan tubuh akan beradaptasi selama terjadinya defisiensi
besi, kelebihan besi dan infeksi untuk menyeimbangkan antara kebutuhan dengan
toksisitas dan ketersediaan besi untuk kuman. Pengetahuan tentang ini sangat diperlukan
untuk dapat memprediksi respon tubuh terhadap gangguan homeostatsis besi tubuh.
Keputusan untuk memberikan suplemen besi baik pada individu ataupun pada populasi
yang lebih besar harus disertai dengan pertimbangan kemungkinan timbulnya morbiditas.
Morbiditas ini mungkin tergantung dari beratnya defisiensi besi, dosis suplemen yang
diberikan, adanya defisiensi nutrisi lainnya dan interaksi dengan nutrisi lainnya, kadar
penekanan fungsi imun (imunsupresi), lingkungan dan jenis patogen, intensitas transmisi
malaria, variabilitas genetik dari protein besi dan mekanisme kontrol dari stres oksidatif
tubuh. Morbiditas yang timbul karena infeksi pada pemberian suplemen besi dapat sangat
bervariasi baik diantara populasi maupun pada populasi yang bersangkutan (Doherty,
2007). Pada bayi dan anak yang menderita defisiensi besi mendapatkan manfaat dari
suplementasi besi berupa perbaikan kemampuan konitif, dan juga pertumbuhannnya.
Pada daerah dengan angka transmisi malaria yang tinggi dan defisiensi besi yang
endemik, suplementasi pada seluruh populasi merupakan tindakan yang mengandung
bahaya. Tantangannya adalah menciptakan strategi untuk memberikan suplemen hanya
pada yang membutuhkan saja. Hal ini tentu menjadi sulit karena pemeriksaan yang rutin
untuk mengetahui adanya defisiensi besi tidak tersedia pada setiap wilayah. Suplementasi
besi yang bertujuan untuk mengobati mereka yang menderita ADB yang hidup di daerah
endemik malaria harus tetap dilakukan, karena mereka mendapatkan manfaat yang lebih
banyak dibandingakan dengan risiko terhadap kemungkinan menderita malaria. Pada
anak dengan defisiensi besi tanpa anemia, pemberian suplemen besi pada saat terjadinya
infeksi harus menjadi pertimbangan yang lebih hati-hati. Kecuali kalau respon imun tubuh
sudah terganggu karena defisiensi besi yang berat, pemberian suplementasi besi jarang
merupakan hal yang penting, disamping juga pengaruh besi ini tidak akan terlalu besar
karena adanya hambatan terhadap penyerapan besi pada saluran cerna yang dimediasi
inflamasi. Pada infeksi kuman intraseluler seperti tubekulosis atau inflamasi kronik atau
HIV, keputusan untuk memberikan suplemen besi harus dipertimbangan secara individual
karena keuntungan akan lebih banyak pada kuman dibandingkan pada tubuh inang.
Namun demikian sampai saat ini belum ada studi yang menilai respon morbiditas pada
kelompok populasi tersebut (Doherty, 2007).
Masih menjadi perdebatan bahwa mungkin terdapat nilai kisaran yang relatif sempit
dari besi yang diperlukan untuk pertahanan inang secara optimal terhadap patogen (
McDermid et al., 2006). Argumen ini yang menunjukkan bagaimana efek merugikan pada
tubuh akibat kekurangan atau kelebihan besi akan saling berkaitan dengan manfaat dan
kerugian yang sama untuk patogen tertentu, serta bahwa keseimbangan ini akan berbeda

127
pada setiap individu dan masing-masing patogen sesuai dengan karakteristik genetik
tertentu mereka. Beberapa hal lain yang dapat dipelajari dari hubungan tersebut adalah:
Pertama, bahwa tingkat yang optimal dari status besi untuk pertahanan inang kemungkinan
akan berbeda dengan tingkat yang optimal untuk fungsi fisiologis besi lainnya, seperti
eritropoiesis, kinerja atau fungsi kognitif. Hal ini mengarah pada kecendrungan bahwa
suatu tingkat defisiensi zat besi (seperti yang terlihat di sebagian besar masyarakat
miskin di negara berkembang) mungkin memiliki nilai adaptif dalam melindungi mereka
dari penyakit menular, suatu pandangan yang dianggap menyesatkan para pendukung
pemberian suplementasi besi massal. Ada banyak bukti yang mendukung pandangan
yang masih kontroversial ini, dan beberapa pertimbangan peringatan dapat diperoleh dari
sejumlah studi tentang program suplementasi zat besi. Kedua, bahwa kadar optimal status
besi inang dapat berbeda tergantung pada patogen dan di berbagai lingkungan di mana
patogenyangbersangkutandapatberkembang.Misalnya,patogenusus Yersiniaenterolytica
tidak dapat bertahan hidup di lingkungan yang rendah zat besinya dalam plasma, namun
Y. pestis telah berhasil memantapkan diri sebagai infeksi sistemik, dengan beradaptasi
melalui evolusi dari sejumlah gen transportasi besinya sehingga mampu menangkap
besi secara horisontal dari bakteri lainnya (Parkhill et al., 2001). Demikian pula, hanya
varian tertentu dari Escherichia coli, yang bisa mengkolonisasi lingkungan besi sangat
rendah disaluran kemih. Ketiga, karena patogen yang berbeda akan dapat berkembang
biak pada konsentrasi besi yang berbeda, inang harus mampu mengkompromikan sistem
metabolisme besinya didalam menyeleksi keseimbangan optimal yang dapat melindungi
fungsi fisiologis sendiri sekaligus bertahan melawan berbagai kemungkinan infeksi.
Keempat, bahwa variasi dari genom inang yang mempengaruhi metabolisme besi dapat
mencapai kesetimbangan dalam populasi tersebut akibat penciptaan perlindungan yang
seimbang terhadap organisme yang berbeda dan dapat menjadi merugikan tanpa kehadiran
dari patogen infeksi tersebut. Selain itu, variasi ini mungkin memiliki konsekuensi yang
berbeda tergantung pada kandungan besi yang ada dari diet dan faktor-faktor lain yang
mempengaruhi status besi (misalnya infeksi cacing) (McDermid et al., 2006).

7. Pengurangan penyediaan besi sebagai mekanisme pertahanan tubuh (Iron

Witholding Defense System)
Adanya invasi kuman akan menyebabkan inang mengurangi ketersediaan besi
yang dibutuhkan kuman. Beberapa mekanisme pengurangan tersebut adalah peningkatan
ekskresi besi endogen di urine, keringat, feses dan empedu; penurunan absorpsi besi
eksogen di saluran cerna; penurunan besi plasma akibat perpindahan besi dari plasma
ke dalam cadangan besi; adanya protein pengikat besi di tempat masuknya kuman;
peningkatan sintesis host iron-binding protein; penekanan sintesis siderofor mikroba
(Weinberg, 2007).
Semua cairan tubuh kecuali urin, adalah bebas dari besi yang tidak terikat.
Diantaranya adalah transferin yaitu molekul yang bertanggung jawab terhadap pengikatan
besi dalam plasma, limfa, dan cairan serebrospinal dimana laktoferin berfungsi dalam
sekresi kelenjar eksokrin. Transferin memiliki fungsi lain yaitu dapat melepaskan besi
yang diikatnya pada suasana yang asam sehingga dapat digunakan sel tubuh. Jadi transferin
tidak mampu mengikat besi pada area dengan pH yang asam yang dapat disebabkan
katabolisme mikroba yang menginvasi dan juga sel pertahanan tubuh. Namun demikian
laktoferin dapat mengikat besi pada pH dibawah 3,5 (Weinberg, 2007). Pada infeksi berat,

128
kadar saturasi transferin normal 25 – 30% ditekan sampai 5% dan hal ini bersama dengan
respon imun lainnya melalui aktivasi sel Th1 maupun Th2 akan mempertahankan kadar
besi seminimal mungkin sehingga mencegah pertumbuhan bakteri karena kekurangan besi.
Th1 melalui interaksi sitokin IL-6 seperti pada invasi mikroba patogen ekstraselular dapat
mengaktivasi terbentuknya hepsidin. Hepsidin akan menginaktivasi feroportin, sehingga
menyebabkan terjadinya akumulasi besi dalam makrofag dan enterosit duodenal yang
akhirnya menurunkan ketersediaan besi plasma (Ganz, 2006). Sebaliknya, saat terjadi
invasi bakteri intraselular, interferon gama menekan ekspresi dari TfR-1 pada makrofag
dan meningkatkan fungsi feroportin sehingga besi di dalam makrofag akan berkurang,
meningktkan ekspresi DMT-1, heme oxygenase 1 dan lipokalin2 makrofag (Nairz, et
al.,2008). Produksi sitokin Th2 (IL-4, 5, 10, dan 11) yang merangsang produksi antibodi
yang mampu mengikat reseptor sel mikroba yang berfungsi untuk mengikat siderofilins,
siderofores, atau hemoglobin. Demikian pula sekresi lipokalin, suatu senyawa pertahanan
mukosa yang dapat mengikat siderofor mikroba (antara lain Cathecol siderophores
dapat diikat lipokalin2 (siderokalin) (Flo et al., 2004). Akan tetapi beberapa siderofores
resisten terhadap lipokalin seperti pyoverdin yang dibentuk Pseudomonas aeruginosa
dan petrobactin yang disintesa Bacillus anthracis (Abergel et al., 2007).
Mekanisme pertahanan ini (iron withholding defense system) dapat tertekan
pada kondisi dimana ketersediaan besi tubuh berlebihan akibat antara lain rusaknya sel
inang yang mengandung besi (hemolisis), pemakaian siderofores yang dapat mensuplai
mikroorganisme dengan besi. Analisis terhadap morbiditas dan mortalitas penyakit akibat
kerja menunjukkan bahwa pekerja yang terekspos dengan debu terkontaminasi besi dan
asap memiliki angka yang tinggi terhadap pneumonia, influenza dan bronchitis (Palmer et
al.,1997). Padakasuspneumoniayangdisebabkan Acenitobactercalcoacetikus, ditemukan
peningkatan jumlah besi pada udara pabrik dan pada paru pekerja pabrik. Demikian pula
pada perokok. Inhalasi besi pada pada asap tembakau merupakan predisposisi terhadap
infeksi saluran pernafasan. Tembakau mengandung 84µg besi/gram. Sekitar 0,1%
terdapat dalam asap rokok. Jadi pada satu bungkus rokok dapat di inhalasi 1,12µg/hari
(Weinberg, 1999). Bila dibandingkan dengan yang bukan perokok, makrofag alveolar
perokok mengandung 4-5 kali kandungan besi. Studi melaporkan angka kesakitan yang
lebih tinggi pada perokok.
Peningkatan mendadak konsumsi besi dapat mempercepat perubahan dari infeksi
laten menjadi infeksi akut. Pada 181 orang di daerah miskin Nigeria yang memulai
konsumsi diet yang kaya besi, sebanyak 74 menderita malaria dalam 5 hari. Hal yang
sama terjadi pada pasien kwashiorkor, kurangnya konsumsi protein menyebabkan
penurunan kuantitas transferin sebanyak 90%. Saat penderita tersebut diberikan konsumsi
besi sebelum restorasi protein, mereka sangat rentan terhadap infeksi stafilokokus.
Pada penderita dewasa dengan tuberkulosis pulmonal di Zimbabwe, peningkatan diet
besi berhubungan dengan peningkatan sebanyak 3,3 kali terjadinya infeksi aktif. Sama
dengan angka morbiditas, risiko mortalitas pada tuberkulosis juga berhubungan dengan
peningkatan diet besi (Gangaidzo et al., 2001). Anak sehat yang secara insidental
mengkonsumsi besi berlebih memiliki risiko tinggi terjadinya infeksi. Patogen tersebut
tampaknya bersifat laten dalam saluran gastrointestinal. Pada wabah Salmonella yang
mengenai 200 bayi umur < 6 bulan di Amerika, sebanyak 75 kasus mendapatkan susu
formula yang mengandung kandungan besi 22 kali lebih besar dari air susu ibu (Haddock
et al.,1999).

129
 Injeksi besi secara signifikan menurunkan daya tahan terhadap infeksi. Studi di New
Zealand mendapatkan peningkatan sebanyak 7 kali episode septikemia dan meningitis
yang disebabkan non pathogenic strans dari E. coli dan bakteri lain yang terjadi satu
minggu setelah injeksi. Sedangkan neonatus yang tidak diinjeksi tetap sehat. Kejadian ini
secara sederhana dapat diatasi dengan menghentikan injeksi besi. Penelitian di New Guinea
pada 200 bayi berusia dua bulan diinjeksi dengan 2g mg/kg besi dextran. Dalam 10 bulan,
angka kejadian malaria, infeksi telinga bagian tengah dan pneumonia meningkat masing-
masing 2,0; 2,3; dan 5,5 kali lipat dibandingkan pada bayi yang tidak mendapatkan injeksi.
Pada 5813 penderita hemodialisis di Amerika, angka morbiditas dan mortalitas meningkat
pada penderita yang mendapatkan lebih dari 100 mg besi dextran injeksi dalam periode
6 bulan (Feldman et al., 2002). Kematian sejumlah sel dalam jumlah yang banyak pada
individu dengan kadar besi normal dapat menyebabkan penambahan kadar besi dalam
cairan tubuh dengan konsekuensi peningkatan kejadian infeksi. Contohnya pada kondisi
hemolitik, hepatitis dan mioablatif akibat kemoterapi. Hiperferemia yang terjadi pada
fase demam dari bartonellosis dan juga pada fase akut terjadinya hepatitis menyebabkan
peningkatan risiko infeksi salmonellosis sekunder. Resipien dari transplantasi sel atau
jaringan mengalami kondisi mioablatif dengan pemberian kemoterapi seminggu sebelum
dilakukan transplantasi. Angka saturasi besi transferin meningkat sampai 100% yang
berakibat peningkatan risiko munculnya infeksi laten (Weiberg, 2008).
Penyakit fisiologis yang diakibatkan kondisi ketoasidosis meningkatkan kejadian
infeksi jamur. Ketidakmampuan dari transferin untuk mengikat besi pada pH plasma
yang menurun dibawah 7,4 menyebabkan patogen laten seperti Mucor mendapatkan
besi dari plasma dan bermultiplikasi dalam suasana asam. Pasien dengan kelainan
besi dengan dasar genetik memiliki peningkatan risiko terjadinya infeksi. Infeksi
bakteri gram negatif mengalami peningkatan pada hemokromatosis (Khan et al.,2007).
Tuberkulosis adalah prominen pada siderosis di Afrika. Pada talasemia dan anemia sel
sabit, akan membutuhkan transfusi darah yang berulang sehingga menyebabkan beban
besi yang berlebihan dan secara signifikan meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Infeksi
Klebsiela prominen pada thalasemia sedangkan pada sel sabit salmonela, osteomielitis
dan pneumonia pneumokokal sering terjadi (Yu et al., 2007). Pada hemokromatosis
terjadi mutasi homosigot pada gen C282Y dengan sintesis hepsidin yang rendah dengan
konsekuensi kandungan besi makrofag yang rendah. Pada tuberkulosis, dan demam
tipoid, mikroba tumbuh pada makrofag dengan kandungan besi tinggi. Jadi pada mutasi
gen C282Y menyebabkan keuntungan berupa peningkatan survival pada penderita yang
terpapar infeksi tersebut (Weinberg, 2008).
Karena banyaknya kondisi yang dapat menekan mekanisme pertahanan tersebut
maka diperlukan usaha untuk melawannya. Untuk menurunkan risiko infeksi, pada
semua penderita, tidak hanya pada penderita dengan penambahan beban besi, hendaknya
mengadopsi praktek perilaku untuk meminimalisir penambahan besi tubuh. Hal ini
termasuk menghindari asap tembakau, menurunkan konsumsi makanan yang mengandung
besi serta suplemen besi dan daging (hem) serta meningkatkan konsumsi teh (iron
chelatingphenolic) dan gandum (iron trapping phytates). Individu memahami perlunya
mendonorkan darahnya secara rutin untuk menormalkan kadar besi dalam tubuh. Prosedur
ini tidak hanya menurunkan risiko infeksi tetapi juga kanker, penyakit kardiovaskular
dan endokrin, artritis, osteoporosis, dan penyakit neurodegeneratif (Flemming et al.,
2002; Weinberg, 2007). Pada dekade terakhir, reduksi besi dan pemberian antivirus telah

130
dilakukan pada penderita dengan hepatitis C kronik (Drakesmith dan Prentice, 2008). Pada
penatalaksanaan penyakit infeksi, agen yang dapat menghambat akses mikroba untuk
mendapatkan besi sedang diteliti. Deferoxamine (DFO) telah diuji sebagai obat tambahan
pada pengobatan malaria namun keberhasilan masih sangat terbatas. Kemungkinan
karena DFO sendiri merupakan siderofor dan dapat memicu patogen baik bakteri maupun
jamur yang laten untuk menimbulkan infeksi yang serius. Beberapa pengikat besi non
sidherophoric adalah deferiprone, deferasirox, apotransferrin, dan apolactoferrin telah
diteliti sebagai agen anti infeksi (Weinberg, 2006).
Walaupun bukan sebagai pengikat besi, kloroquin memiliki efek anti infeksi dengan
menghambat akses mikrobial terhadap besi. Obat ini meningkatkan pH endositik dari
lisosom sehingga menghambat pelepasan besi dari komplek besi-transferin ke patogen
intraseluler. Metabolism besi mikrobial dapat diganggu oleh galium yang memiliki
sifat ionik yang identik dengan besi (Kaneko et al., 2007). Galium dapat diinternalisasi
bakteria dan dapat menurunkan ambilan besi dan dapat menginaktifasi ensim. Antagonis
metabolisme besi bakteri yang lain adalah bismuth yang digunakan untuk terapi infeksi
Helycobacter pylori (Bland et al., 2004). Penelitian berlanjut untuk mengembangkan
vaksin yang difokuskan pada protein yang digunakan bakteri untuk mengakuisisi besi
inang. Kandidat yang potensial adalah TfR A suatu protein dari Neisseria meningitidis
(Perkin-Balding et al., 2004). Hal ini didasari adanya peningkatan titer protein pada
penderita yang mengalami penyembuhan dari infeksi dan tidak pada individu yang tidak
terinfeksi.
Kemampuan mikroba untuk memperoleh besi dari inang untuk pertumbuhan adalah
sangat penting sebagai komponen dari virulensi sedangkan kemampuan mempertahankan
besi (iron withholding capability) dari inang adalah sangat penting untuk meningkatkan
survival. Intervensi perilaku dan medis dapat dilakukan untuk memperkuat pertahanan
besi inang (host iron withholding). Hal ini dapat digunakan sebagai tambahan atau bahkan
sebagai pengganti jika terjadi penurunan efektivitas dari antibiotik (Weinberg, 2008).

8. Peranan beberapa protein yang mengikat besi terhadap infeksi

Salah satu temuan yang sangat penting dalam hal interaksi antara respon imun dengan
metabolisme besi adalah klarifikasi dari beberapa gen yang terlibat dalam homeostasis
besi dapat diekspresikan pada beberapa sel efektor dari sistem imunitas tubuh seperti sel
makrofag dan netrofil. Dengan demikian bahwa peran dari sel imun dalam homeostasis
besi sistemik tidak dapat dipungkiri lagi (Porto et al., 2007). Beberapa protein tersebut
antara lain NRAMP 1, NRAMP 2, lipocalin, hepsidin dan haptoglobin.

NGAL (disebut juga Lipokalin-2 atau siderokalin)

Lipokalin adalah suatu kelompok yang terdiri dari protein-protein pengikat ligan
dengan struktur yang berbentuk kaliks atau seperti cangkir, yang menutupi sisi pengikat
ligan. NGAL-neutrophil gelatinase associated lipocalin, adalah suatu glikoprotein
21kDal yang pertama kali diisolasi Kjeldsen dkk. tahun 1993. Berbagai sinonim NGAL
yaitu lipokalin 2, siderokalin, Lcn2, protein terkait α2-microglobulin atau lipokalin
yang berhubungan dengan netrofil (pada tikus) dan 24p3 atau uterokalin (pada tikus).
Meskipun lipokalin telah diketahui terlibat pada sekuestrasi dan transpor berbagai ligan,
ligan alami dari NGAL sebelumnya tidak diketahui. Hal ini diubah Goetz dkk. yang
memurnikan NGAL rekombinan dari strain tertentu E. coli dan menemukan strukturnya

131
yang mengandung ferric siderofor bermuatan negatif dengan suatu konstanta disosiasi
subnanomolar yang diekstraksi dari bakteri inangnya. Bentuk apo dari molekul ini
dapat juga bertindak sebagai agen bakteriostatik poten dengan memerangkap besi.
Struktur NGAL tidak diketahui dan salah satu pasangan interaksinya adalah matriks
metaloproteinase, yang diduga merupakan aseptor besi dan dalam kompleks ini akan
menurunkan degradasinya (Yan, 2001).
Penemuan bahwa NGAL merupakan salah satu protein yang sangat tinggi
ekspresinya setelah cidera iskemia-reperfusi pada ginjal, dan prognostik kerusakan ginjal
yang timbul mendahului sebelum peningkatan signifikan kreatinin (penanda tradisional
kerusakan ginjal), menyebabkan peningkatan ketertarikan pada protein ini sebagai
penanda kerusakan ginjal dan kemungkinan mempunyai potensi terapeutik. Devireddy
dkk. menemukan reseptor yang menginternalisasi 24p3 dan internalisasi besi yang
terikat pada 24p3 akan mencegah apoptosis. Sebaliknya, internalisasi bentuk apo dari
24p3 yang tidak mengandung besi akan menyebabkan efluks besi ke ekstraseluler dan
apoptosis melalui protein pro-apoptosis (Bim). Pada manusia, reseptor megalin dapat
mengikat siderokalin dan memperantarai ambilan intraselulernya. Stres oksidatif juga
dapat memacu ekspresinya dan bersifat protektif terhadapnya (Devidery, 2005).
NGAL yang diberikan secara eksogen juga secara bermakna meningkatkan (up-
regulasi) heme oksigenase-1, suatu agen protektif multifungsi yang telah terbukti dalam
percobaan cidera ginjal akut. Bahan ini diduga bekerja dengan menghambat ambilan
besi, merangsang pelepasan besi intraseluler, meningkatkan produksi antioksidan seperti
biliverdin dan karbonmonoksida dan menginduksi protein pengatur siklus sel (p21).
Karena aksi protektif multifungsinya, NGAL telah dipertimbangkan sebagai target terapi
primer pada AKI karena iskemia. (Devajaran, 2006).
Studi struktural menunjukkan bahwa siderokalin cenderung terikat pada ligan tipe
katekolat, dibandingkan siderofor yang berbasis karboksilat atau hidroksamat. Peran
NGAL, sebagai agen pengikat siderofor, konsisten dengan yang diketahui selama ini
bahwa produksi radikal spesies yang dipacu besi terlibat dalam berbagai penyakit ginjal
dan penyakit lain. Adanya sifat siderokalin untuk mengurangi virulensi bakteri dengan
terikat pada siderofor bakteri namun bakteri dapat menghindarinya dengan mensintesis
siderofor yang tidak bisa diikat siderokalin. Hal ini membuat peran antibakteri dari
siderokalin masih dipertanyakan. Selanjutnya, diduga peran utama siderokalin adalah
memerangkap besi melalui pengikatan siderofor sehingga mencegah besi yang bebas
yang dapat memproduksi radikal oksigen yang merusak. Konsisten dengan perannya
sebagai pengikat besi, adalah ditemukannya fakta bahwa jaringan yang paling banyak
mengekspresikan NGAL pada kondisi normal adalah sumsum tulang, tempat eritropoiesis.
Goetz dkk. melaporkan pada saat inflamasi, konsentrasi NGAL meningkat mencapai
20 – 30 nM di serum, diduga adekuat untuk mengikat semua besi yang tersedia dengan
membentuk kompleks ferric siderofor. Perubahan signifikan ekspresi NGAL juga
telah ditemukan selama pengiriman sinyal yang diperantarai kinase pada penyakit
kardiovaskuler dan kanker. Penemuannya pada kelainan ginjal dan bersama pengetahuan
penting lainnya bahwa ligan utamnya adalah siderofor manusia yang belum diketahui,
mengarahkan kita untuk mempertimbangkan peran sistem ini dalam serangkaian penyakit
yang mempunyai karakteristik stres oksidatif dan inflamasi yang sama (Weinberg, 2008;
Kell, 2009).

132
Hepsidin
Di hepar dan tempat lain, berbagai aspek metabolisme besi diatur hepsidin, suatu
polipeptida yang baru ditemukan, tersusun dari 25 asam amino, yang berperan sebagai
regulator negatif dari ekspor besi melalui internalisasi ferroportin. Hepsidin diproduksi
dibawah regulasi suatu reseptor yang disebut hemojuvelin, dari suatu prekursor dengan
84 asam amino (pre-prohepsidin), dan pro-hepsidin dengan 60 asam amino, menghasilkan
bentuk aktif yang hanya mengandung 25 asam amino dimana prekursor yang inaktif
bukan merupakan suatu penanda yang berguna.
Anemia dan hipoksia, keduanya akan menekan produksi hepsidin, sesuai dengan
produksi superoksida yang dipacu anoksia dimana lebih banyak besi diabsorbsi dari usus
halus masuk ke sirkulasi. Secara umum, mekanisme umpan balik positif sebagai berikut:
kondisi iskemia/anoksia akan mengubah distribusi besi, menyebabkan reaktivitas berbeda
dengan produk-produk anoksia, yang akhirnya diikuti produksi radikal bebas. Hepsidin
akan diproduksi berlebihan pad kondisi inflamasi, sehingga dianggap sebagai marker
inflamasi fase awal. Ekspresi hepsidin dikontrol secara positif SMAD4, dan kehilangan
SMAD4 di hepar berhubungan dengan penurunan dramatis ekspresi hepsidin di hepar
dan peningkatan ekspresi berbagai gen di duodenum yang terlibat dalam absorbsi besi
di usus halus, termasuk Dcytb, DMT1 dan ferroportin, menyebabkan kelebihan besi.
STAT3 adalah efektor positif lain dari ekspresi hepsidin dan efeknya akan dihambat
spesies oksigen reaktif, menggambarkan hubungan antara spesies oksigen reaktif dengan
metabolisme besi. Regulasi dan metabolisme hepsidin dapat juga dilihat pada bagian lain
dari buku ini.
Secara umum, terdapat suatu interaksi kompleks antara regulasi positif dan negatif
serta distribusi besi yang disebabkan perubahan konsentrasi hepsidin, dimana pada
beberapa kasus kondisi hipoksia dengan penurunan hepsidin, tampak lebih dominan
dibandingkan inflamasi dengan peningkatan hepsidin, meskipun terdapat cadangan
besi yang tinggi. Secara spesifik, penurunan hepsidin akan menyebabkan hipoferemia.
Hepsidin juga diaktifkan p53 dan mungkin berperan dalam degradasi plak aterosklerotik.
Beberapa efek hepsidin dihambat hipoksia, dipacu kondisi cadangan besi yang tinggi dan/
atau inflamasi, peningkatan hepsidin menyebabkan internalisasi FPN, penurunan efluks
Fe2+ dari sel perifer, menyebabkan hipoferremia yang diperantarai IL-6 (namun lebih
banyak Fe(n) berada intraseluler) dan penurunan hepsidin menyebabkan hipoferemia (
Kell, 2009).
Hepsidin, yang awalnya diduga sebagai molekul antimikrobial yang berasal dari
hati dan ternyata sekarang terbukti memainkan peran penting dalam metabolisme besi.
Bahkan temuan terkini melaporkan hepsidin diekspresikan pada sel imun alami seperti
makrofag dan netrofil. Kedua sel tersebut diketahui dapat bermigrasi dari darah ke tempat
infeksi dan dengan mengekspresikan molekul hepsidin kedua sel tersebut membantu
respon imun alami dalam mempertahankan tubuh dari invasi kuman patogen dengan
mengurangi ketersediaan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Ekspresi hepsidin sel mieloid
nampaknya tergantung pada aktivasi TLR4 yang merupakan reseptor penting untuk
LPS. Akan tetapi ekspresi hepsidin sel mieloid ini tidak dapat distimulasi besi. Hal ini
menunjukkan adanya jalur sinyal yang berbeda untuk aktivasi hepsidin sebagai respon
terhadap infeksi atau kelebihan besi (Peyssonnaux et al., 2006). Penjelasan lain tentang
hepsidin dapat dilihat pada bab lainnya.

133
Haptoglobin (Hp)
Haptoglobin adalah protein fase akut yang positif disintesis terutama hepatosit (dan
juga dengan jumlah yang sedikit di epitel alveolar dan adiposit) sebagai respon terhadap
induksi IL-6, IL-1 dan TNFa. Fungsi fisiologis haptoglobin selain untuk mengikat
hemoglobin bebas dan memfasilitasi daur ulang melalui RES, terutama selama kondisi
patologis dimana jumlah hemoglobin bebas diproduksi dalam jumlah banyak, termasuk
malaria, penyakit sel sabit, toksin atau reaksi alergi, adalah juga sebagai antioksidan yang
dilakukan dengan membuat kompleks Hp-hemoglobin yang kuat yang dapat mengurangi
kerusakan jaringan akibat stres oksidatif yang ditimbulkan oksihemoglobin ekstraseluler
yang spontan mengalami reaksi oksidasi-reduksi intramolekuler untuk menghasilkan
methaemoglobin dan superoksida radikal yang dapat menyebabkan peroksidasi lipid dan
akhirnya menyebabkan reaksi berantai radikal bebas. Lim et al., (1998) menunjukkan
bahwa tikus yang gen Hp nya dihilangkan memperlihatkan derajat kerusakan yang lebih
besar akibat dari stres oksidatif dan kerusakan oksidatif lebih besar pada DNA ginjal.
Hemoglobin bebas terikat dengan cepat dan irreversible dengan Hp melalui ikatan yang
kuat (kira-kira 1 × 10-15 Kd. mol/L). Akan tetapi nampaknya sesuai dengan studi terbaru
yang menunjukkan bahwa, kecuali dalam kondisi patologis hemolisis, perannya dalam
respon imun mungkin lebih penting daripada menghambat kerusakan hemoglobin akibat
prosesoksidatif. Hpmemainkanperanberagamdalamresponimundanperanimunologinya
menurut McDermid et al., (2006) meliputi: ”(i) mencegah ketersediaan besi haem bagi
patogen; (ii) efek potensial pada inflamasi melalui perubahan sintesis prostaglandin; (iii)
bertindak sebagai faktor angiogenik serum, yang mempengaruhi perbaikan jaringan;
(iv) aglutinasi antigen T4 Hp2-2 dan Hp2-1 tetapi tidak HP1-1; (v) mempengaruhi
penyerapan besi makrofag melalui interaksi kompleks Hp-hemoglobin dengan reseptor
CD163 dengan kekuatan 10 kali lipat lebih besar untuk [Hp2-2]-hemoglobin kompleks
dibandingkan dengan varian lainnya Hp, dan (vi) penghambatan ikatan CD22 dengan
sel endotel melalui aktivasi TNF alfa, suatu peran yang menunjukkan proses pergerakan
peredaran sel limfosit B” .
Variasi genetik haptoglobin pada manusia Hp menentukan perbedaan fungsional
fenotif Hp. Konsentrasi Hp bervariasi secara signifikan sesuai dengan fenotif, dengan
HP1-1 ng memiliki konsentrasi tertinggi (0,57-2,27 g/l), Hp2-1 (0,44-1,83 g/l), diikuti
Hp2-2 (0,38-1,50 g/l) dengan kadar terendah. Perbedaan fungsional, bersama-sama
dengan konsentrasi plasma yang lebih tinggi, dan konstanta pengikat yang kuat membuat
HP1-1 memilik kapasitas mengikat hemoglobin yang lebih tinggi. HP1-1 memberi respon
imunitas yang lebih rendah, sedangkan Hp2-2 memberikan rekasi yang hyperimmune.
Kompleks (Hp2-2)-hemoglobin menunjukkan afinitas 10 kali lipat lebih tinggi untuk
reseptor CD163 pada makrofag dibandingkan kompleks (HP1-1)-hemoglobin. Adanya
tempat ikatan reseptor yang multivalent pada kompleks (Hp2-2)-hemoglobin yang
mungkin menyebabkan perbedaan dalam afinitas tersebut (Kristiansen et al., 2001).
Secara keseluruhan, hal ini dapat menyebabkan pengambilan besi yang lebih besar
makrofag pada individu dengan fenotip Hp2-2, dengan konsekuensi imunologi, individu
ini mempunyai kemungkinan kerentanan yang tinggi terhadap organisme intraseluler.
Perbedaan fungsional antara fenotif Hp dapat mempengaruhi status besi. Pria kaukasia
yang sehat dengan fenotip Hp2-2 telah terbukti memiliki derajat akumulasi besi yang
lebih tinggi dalam hepatosit dan sistem fagositiknya. Mengingat bukti yang bertentangan
mengenai hubungan antara fenotif Hp dan status besi, kesimpulan yang kuat pada subyek

134
sehat masih belum memungkinkan. Hal ini tentu tidak mengesampingkan kemungkinan
perbedaan klinis yang signifikan dalam kondisi patologis (McDermid et al., 2006).
Berbagai kondisi klinis dikaitkan dengan fenotif dari Hp. Bukti yang ada
menunjukkan bahwa berbagai fenotif dapat memberi manfaat pada kondisi klinis tertentu.
Risiko infeksi awal HIV tampaknya tidak terpengaruh jenis fenotif Hp, karena tidak
ada bukti bahwa frekuensi alel Hp berbeda antara kasus HIV pada populasi Afrika atau
Kaukasia baik pada kasus maupun pada orang sehat. Ada bukti bahwa progresi infeksi
HIV mungkin dipengaruhi. Terbatasnya bukti yang ada tidak memungkinkan untuk
menarik kesimpulan yang tegas tentang peran fenotif Hp dan imunosupresi infeksi HIV
(Quaye et al., 2000). Namun demikian beberapa sarjana berspekulasi bahwa kadar besi
berlebihan, dikombinasikan dengan konsentrasi Hp yang lebih rendah dan berkurangnya
antioksidan asam askorbat, yang akan meningkatkan kemungkinan stres oksidatif sehingga
menyebabkan replikasi virus meningkat. Hal ini bisa menjelaskan dampak negatif pada
Hp2-2 pada infeksi HIV. Sebuah studi kasus-kontrol di Italia juga melaporkan bahwa
Hp2-2 fenotif dikaitkan dengan stadium penyakit yang lebih berat, serum feritin yang
lebih tinggi dan konsentrasi sitrat yang lebih rendah dibandingkan dengan salah satu baik
Hp2-1 maupun HP1-1. (Pugliese et al.,2002).
Banyaknya perbedaan fungsional, imunologi dan biokimia antara berbagai fenotif
Hp memberikan indikasi kuat bahwa fenotif Hp dapat mempengaruhi kerentanan
terhadap perkembangan TB, perjalanan klinis selama infeksi aktif dan kemungkinan TB
yang berulang. Kerentanan yang lebih besar dan prognosis yang lebih buruk mungkin
berhubungan dengan kemungkinan akumulasi besi yang banyak yang terkait dengan
keberadaan fenotif Hp2-2. Peningkatan besi pada makrofag pada subyek Hp2-2 bisa
mengurangi respon imun tubuh dan mendukung pertumbuhan bakteri. Peningkatan besi
tempat lain bisa menyebabkan stres oksidatif dan timbulnya konsekuensi klinis yang
terkait dengan proses ini. Keseimbangan antara produksi sitokin Th1 dan Th2 merupakan
faktor penentu penting dari resistensi tubuh untuk TB. Gangguan pada keseimbangan ini
yang lebih menguntungkan fungsi Th2 dapat mempengaruhi kemampuan tubuh untuk
mengekspresikan respon imun protektif terhadap M. tuberculose. Mengingat bahwa
Hp2-2 mempunyai konsentrasi serum terendah dan fenotif Hp mendukung fungsi Th1
(cell-mediated immunity), maka apabila penetrasi Hp2 yang dominan maka hal ini dapat
dikaitkan dengan hasil yang negatif (McDermid et al., 2006).
Sampai saat ini, hanya terdapat sedikit sekali penelitian pada manusia yang dapat
mendukung atau menolak adanya mekanisme dan hubungan antara kondisi klinis TB dan
fenotif Hp2 ini. Sejumlah studi yang dilakukan di Rusia selama bertahun-tahun untuk
meneliti peran Hp pada TB. Secara keseluruhan, tampak bahwa Hp2-2 dikaitkan dengan
timbulnya infeksi TB, outcome yang lebih buruk, efek samping yang lebih besar dan
pemulihan lebih lama, terjadi lebih sering endobronkitis, dan bronkial obstruksi dan
penyebaran infeksi ke seluruh tubuh, dan lebih besar kemungkinan kekambuhan penyakit.
(Ubaidullaev et al., 1998). Berbeda dengan studi Rusia, di Indonesia, tidak menemukan
perbedaan dalam distribusi fenotif Hp antara subjek dengan penyakit TB dan kontrol sehat,
juga tidak ditemukan hubungan antara fenotif dengan jumlah limfosit, reaktivitas kulit
untuk tuberkulin atau tingkat penekanan. Hasil ini menunjukkan bahwa, pada populasi ini,
fenotif Hp tidak dikaitkan dengan awal infeksi TB, tetapi dapat mempengaruhi mortalitas
setelah diberikan obat anti tuberkulosis.

135
NRAMP1
NRAMP1 adalah transporter kation pada membran phagosome makrofag yang
mempengaruhi ketahanan terhadap patogen intraseluler. Studi menunjukkan bahwa
immunocytochemical NRAMP1 secara eksklusif diekspresikan pada membran lisosomal
dan endosomal makrofag, dan setelah proses fagositosis, NRAMP1 akan ditranslokasikan
ke membran fagosom. Pada manusia, ekspresi gen NRAMP1 terdeteksi di limpa dan hati
dan lebih banyak lagi pada paru-paru, namun ekspresi paling melimpah ditemukan pada
sel polimorfonuklear (Yip et al., 2003).
Fungsi protein NRAMP1 pada manusia belum sepenuhnya bisa dijelaskan, tapi
bukti-bukti untuk perannya telah didapatkan dari studi pada hewan. Jabado et al., (2003)
mendapatkan bahwa NRAMP2, dan paralogue nya NRAMP1, berperan dalam transportasi
besi. Telah terbukti secara in vitro bahwa NRAMP1 dapat bertindak sebagai transporter
kation proton divalen. Bukti pertama bahwa NRAMP1 dapat berfungsi sebagai transporter
kation divalen muncul dari studi menggunakan homologinya pada ragi yaitu SMF1,
yang menunjukkan bahwa SMF1 bisa mengangkut Mn2+. Ada dua teori berkembang
tentang karakteristik biokemis dari NRAMP1. Teori pertama berfokus pada hipotesis
bahwa NRAMP1 berfungsi untuk meningkatkan Fe2+ intrafagosomal dalam rangka
mengkatalisasi reaksi Haber-Weiss/Fenton, sehingga menghasilkan radikal hidroksil
yang sangat toksik sebagai bentuk aktivitas bakterisidal dari tubuh. Teori alternatifnya
adalah bahwa NRAMP1 berfungsi untuk mengurangi besi intra-phagosomal dan kation
divalen lainnya. Logam divalen seperti Zn2+, Mn2+ dan Fe2+ adalah substrat untuk protein
NRAMP, namun disisi lain mereka juga mikronutrien yang penting untuk patogen.
Logam ini bertindak sebagai kofaktor dalam reaksi enzimatik, termasuk utnuk pertahanan
antioksidan dari bakteri, sehingga pengurangan jumlah besi intrafagosome NRAMP1
bisa memiliki efek bakteriostatik baik yang sederhana maupun yang berspektrum luas.
Pengurangan ini mungkin juga meningkatkan aktivitas bakterisidal makrofag dengan
membuat patogen lebih sensitif terhadap senyawa radikal oksigen (Biggs et al., 2001).
Disimpulkan bahwa NRAMP1, seperti juga NRAMP2, mengangkut logam divalen malaui
proton gradien dan bertindak seperti pompa fagosomal. Pendapat ini didukung bukti in
vitro menggunakan macrophage cell-line yang menunjukkan penurunan akumulasi besi
intraseluler dan peningkatan pengeluaran besi dalam sel yang di transfected dengan alel
resisten dibandingkan dengan alel yang sensitif (Mullero et al., 2002).
Pada manusia, varian polimorfik atau haplotype NRAMP1 dikaitkan dengan
kerentanan atau ketahanan terhadap beberapa jenis infeksi dan kondisi seperti infeksi
virus, infeksi bakteri, infeksi protozoa, penyakit atopik, penyakit autoimun, tipe I diabetes
dan radang usus (McDermid et al., 2006).
Meskipun diketahui bahwa NRAMP1 mungkin memainkan peran dalam mengatur
lingkungan mikro makrofag dan dengan demikian dampak potensial yang akan terjadi
pada fungsi makrofag sebagai respon imun tubuh, akan tetapi hubungan antara sensitivitas
terhadap infeksi HIV-1 dan polimorfisme NRAMP1 belum terlalu banyak dipelajari.
Dalam studi kasus-kontrol berbasis populasi di Columbia, dilaporkan 4 genotif (SLC1-4)
NRAMP1 yang masing-masing terkait dengan perubahan risiko yang signifikan terhadap
infeksi HIV, sedangkan dua genotif lainnya (SLC6a dan SLC6b) tidak menunjukkan
hubungan yang signifikan. Analisis regresi berganda dari efek gabungan dari empat
polimorfisme tidak menunjukkan efek gabungan tambahan (McDermid et al., 2006).

136
 Sejumlah penelitian telah memberikan bukti bahwa faktor genetik merupakan faktor
penentu penting dari kerentanan terhadap infeksi TB dan salah satu yang terbaik yang
diketahui sejauh ini adalah NRAMP1. Penelitian pertama yang dilaporkan adalah studi
kasus-kontrol berbasis rumah sakit di Gambia. Setelah dilakukan penyesuaian untuk
etnis dan faktor terkait lainnya, asosiasi yang signifikan diamati dengan empat varian
alelik, tiga di antaranya berada di linkage disequilibrium yang kuat. Dengan demikian,
terlepas dari teori dasar yang kuat untuk memprediksi bahwa variasi NRAMP dapat
mencerminkan faktor kerentanan terhadap infeksi TB, akan tetapi bukti-bukti yang ada
sejauh ini masih lemah dukungan terhadap hal tersebut.

Daftar pustaka
1. Abbas AK, and Lichtman AH. General properties of immune responses. In: Cellular
and molecular immunology. 5th ed ( updated ). Philadelphia, Elsevier Saunders
2005: 3- 15.
2. Abergel RJ, Wilson MK, Arceneaux JEL, Hoette TM, Strong RK, Byers BR, and
Raymond RN. 2007. Anthrax pathogen evades the mammalian immune system
through stealth siderophore production. Proc Natl Acad Sci USA;103:18479-503.
3. Abou-Raya A, el-Hallous D, and Fayed H. 2004. 8_Isoprostaglandin F2 alpha: a
potential index of lipid peroxidation in systemic lupus erythematosus. Clin invest
med;27:306-11.
4. Agarwal R. 2007. Non hematological Benefits of iron. Am J Nefrol;27:505-71.
5. Agget PJ, Agostoni C, Axelsson, Bresson JL, Goulet O, Hernell O, et al. 2002.
Iron metabolism and requirements in early childhood: do we know enough? A
commentary by the ESPGHAN Committee on Nutrition. J Pediatr Gastroenterol
Nutr;34:337-45.
6. Allen RP, Barker PB, Wehrl F, Song HK, and Earley CJ. 2001. MRI measurement
of brain iron in patients with restless legs syndrome. Neurology;56(2):263-65.
7. Andang‟o PE, Osendarp SJ, Ayah R, West CE, Mwaniki DL, De Wolf CA, et al.
2007. Efficacy of iron-fortified whole maize flour on iron status of schoolchildren
in Kenya: a randomized controlled trial. Lancet;369(9575):1799-1806.
8. Bach Kristensen M, Tesens I, Alstrup Jorgensen AB, Dal Thomsen A, Milman
N, Hels O. 2005. A decrease iron status in young healthy women after long-term
daily consumption of the recommended intake of fibre-rich wheat bread. Eur J
Nutr;44(6):334-40.
9. Beard JL. 2001. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal
functioning. J Nutr;131:568S-80S.
10. Bergan JJ, Schmid-Schonbein GW, Smith PDC, Nicolaides AN, Boisseau MR,
and Eklof B. 2006. Mechanism of disease: chronic venous disease. Nem England
journal of medicine;355:488-98.
11. Berger K, von Eckardstein A, Trenkwalder C, Rothdach A, Junker R, and Weiland
SK. 2002. Iron metabolism and the risk of restless legs syndrome in an elderly
general population: the MEMO-Study. J Neurol;249:1195-99.
12. Bergman M, Bessler H, Salman H, Siomin D, Straussberg R, and Djaldetti M.
2004. Invitro cytokine production in patients with iron deficiency anemia. Clin
Immunology;113:340 44.

137
13. Beutler E, HoffbrandV, Cook JD. 2003. Irondeficiencyandoverload. Hematology:40-
61.
14. Biebinger R, Zimmermann MB, Al-Hooti SN, Al-Hamed N, Al-Salem E, Zafar T, et
al. 2009. Efficacy of wheat-based biscuits fortified with microcapsules containing
ferrous sulfate and potassium iodate or a new hydrogen-reduced elemental iron: a
randomized, double-blind, controlled trial in Kuwaitiwomen. Br JNutr;102(9):1362-
69.
15. Biggs TE, Baker ST, Botham MS, Dhital A, Barton CH, and Perry VH. 2001.
Nramp1 modulates iron homoeostasis in vivo and in vitro: evidence for a role in
cellular iron release involving de-acidification of intracellular vesicles.
16. Blackwell JM. 2001. Genetics and genomics in infectious disease susceptibility.
Trends Mol Med;7:521-6.
17. Bland MV, Ismail S, Heineman JA, and Keenan JI. 2004. The action of bismuth
against Helicobacter pylori mimics but is not caused by intracellular iron deprivation,
Antimicrob. Agents Chemother;48:1983-88.
18. Breidbach T, Scory S, Krauth-Siegel RL, and Steverding D. 2002. Growth inhibition
of bloodstream forms of Trypanosoma brucei by the iron chelator deferoxamine. Int
J Parasitol;32:473-79.
19. Bridle K, Cheung TK, Murphy T, Walters M, Anderson G, and Fletcher LM. 2006.
Hepcidin is down-regulated in alcoholic liver injury: implicatins for the pathogenesis
of alcoholic liver disease. Alcohol clin exp res;30:106-12.
20. Brownlie T, Utermohlen V, Hinton PS, and Haas JD. 2004. Tissue iron deficiency
without anemia impairs adaptation in endurance capacity after aerobic training in
previously untrained women. Am J Clin Nutr;79:437-43.
21. Bullen JJ, Rogers HJ, Spalding PB, and Ward CG. 2005. Iron and infection: the
heart of the matter. FEMS Immunol Med Microbiol;43:325-30.
22. Chattipakorn N, Kumfu S, Fucharoen S, and Chattipakorn S. 2011. Calcium
Channels and Iron Uptake Into The Heart. World J Cardiol;3(7):215-18.
23. Clancy J. Delayed type hypersensitivity (DTH). In: Gilbert HF, editor. Basic
concepts in immunology. Intl ed. Singapore: McGraw-Hill. 2000;125-37.
24. Clarke R. 2005. Homocysteine-lowering trials for prevention of heart disease and
stroke. Semin vasc med;5:215-22.
25. Coffman RL. Cytokine in infectious diseases. In: Theze J, editor. The citokine
network and immune functions. New York: Oxford University Press. 1999;285-
92.
26. Cutolo M, and Otsa K. 2008. Review: vitamin D, immunity and lupus. Lupus;17:6-
10.
27. Cuzzocrea S, Rossi A, Pisano B, Di Paola R, Genovese T, Patel NS, et al. 2003.
Pyrrolidine dithiocarbamate attenuates the development of organ failure induced by
zymosan in mice. Intensive care med;29:2016-25.
28. Dallman PR, Widdowson EM, and Dickerson JWT. Chemical composition of body.
In: Comar CL, Bronner F, editors. Mineral metabolism: and advanced treastise
volume 2 part A. Orlando: Academic Press, 1988:1-247.
29. Davey GK, Spencer EA, Appleby PN, Allen NE, Knox KH, and Key TJ. 2003.
EPIC-Oxford: lifestyle characteristics and nutrient intakes in a cohort of 33 883
meat-eaters and 31546 non meat-eaters in the UK. Public Health Nutr;6(3):259-
69.
138
30. De SilvaA,Atukorola S, Weerasinghe I, andAhluwalia N. 2003. Ironsupplementation
improve iron status and reduces morbidity in children with or without upper
respitratory tract infection: a randomized controlled study in Colombo, Sri Langka.
Am J Clin Nutr;77:234-41.
31. Decker JM. 2004. Immunity rules. Overview of The Immune System.Immunology
Tutorials. Available from: //F:\T20%CELL\Immunity%20Rules.htm. Last modified
Jan.19,2004.
32. Departement of Health. Dietary Reference Values for food, Energy and Nutrients
in the united Kingdom. Report on Health and Social Subjects, No. 41. London:
HSMO, 1991.
33. Devarajan P. 2006. Update on mechanism of ischemic acute kidney injury. Journal
of the American society of nephrology;17:1503-20.
34. Devireddy LR, Gazin C, Zhu X, and Green MR. 2005. A cell-surface receptor for
lipocalin 24p3 selectively mediates apoptosis and iron uptake. Cell;123:1293-305.
35. Doherty CP. 2007. Host-pathogen interactions: the role of iron. J nutr;137:1341-
44.
36. Doll R, and Hill AB. 2004. The mortality of doctors in relation to their smoking
habits: a preliminary report 1954. BMJ;328:1529-33.
37. Dombrecht EJ, Cos P, Berghe Vanden D, Van Offel JF, Schuerwegh AJ, Birdts CH,
et al. 2004. Selective in vitro antioxidant properties of biophosphonates. Biochem
biophys res common;314:675-80.
38. Dombrecht EJ, De Tollenaere CB, Aerts K, Cos P, Schuerwegh AJ, Bridts CH, et al.
2006. Antioxidant effect of biophosphonates and simvastatin on chondrocyte lipid
peroxidation. Biochem biophys res common;348:459-64.
39. Domellof M, Lonnerdal B, Abrams SA, and Hernell O. 2002. Iron absorption in
breast-fed infants: effects of age, iron status, iron supplements, and complementary
foods. Am J Clin Nutra;76:198-204.
40. Drake VJ. Iron. Linus Pauling Institute Micronutrient Research for Optimum
Health. Oregon State University.Update August 2009.
41. Drakesmith H, and Prentice A. 2008. Viral infection and iron metabolism, Nature
Rev. Microbiol;6:541-52.
42. Ekiz C, Agaoglu L, Karakas Z, Gurel N, and Yalcin I. 2005. The effect of iron
deficiency anemia on the function of the immune system. The Hematology
Journal;5:579-83.
43. Facchini FS, and Saylor KL. 2003. A Low-iron available, polyphenol-enriched,
carbohydrate-restriched, diet to slow progression of diabetic nephropathy.
Diabetes;52;1204-9.
44. Feldman R, Santenna J, Guo W, Furst H, Franklin E, Joffe, S. Marcus M, and Faisch
G. 2002. Iron administration and clinical outcome in hemodialysis patients, J. Am.
Soc. Nephrol;13:542-49.
45. Fidler MC, Davidsson L, Zeder C, and Hurrell RF. 2004. Erythorbic acid is a potent
enhancer of nonheme-iron absorption. Am J Clin Nutr:79:99-120.
46. Finkel T. 2005. Radical medicine: treating ageing to cure disease. Nat rev mol cell
boil;6:971-76.
47. Fischer R, Debbabi H, Dubarry M, Boyaka P, and Tome D. 2006. Regulation of
physiological and pathological Th1 and Th2 responses by lactoferrin. Biochem Cell
Biol; 84: 303-11.
139
48. Flanagan PR. 1989. Mechanisms and regulation of intestinal uptake and transfer of
iron. Acta Paediatr Scand Suppl;361:221-30.
49. Fleming DJ, Tucker KJ, Jacques PF, Dallal GE, Wilson PW, and Wood RJ. 2002.
Dietary factors associated with the risk of high iron stores in the elderly Framingham
Heart Study cohort. Am j clin nutr;76:1375-84.
50. Flo TH, Smith KD, Sato S, Rodriguez DS, Holmes MA, Strong RK, Akira S, and
Anderson A. 2004. Lipocalin 2 mediates an innate immune response to bacterial
infection by sequestering iron. Nature;432:917-21.
51. Friedmann B, Weller E, Mairbaurl H, Bartsch P. 2001. Effects of iron repletion
on blood volume and performance capacity in young athletes. Med Sci Sports
Exerc;33:741-46.
52. Galli SJ, Tsai M, and Piliponsky AM. 2008. The development of allergic
inflammation. Nature;454:445-54.
53. Gangaidzo IT, Moyo VM, Mvundura E, Aggrey G, Murphee NL, Kunelo H, et al.
2001. Association of pulmonary tuberculosis with increased dietary iron, J Infec
Dis;184:936-39.
54. Garry PJ, Hunt WC, Baumgartner RN. 2000. Effects of iron intake on iron stores
in elderly men and women: Longitudinal and cross-sectional results. J Am Coll
Nutr;19:262-9.
55. Germain RN. 2004. An innately interesting decade of research in immunology. Nat
Med; 10:1307-20.
56. Ghosh K. 2006. Non hematological effect o f iron deficiency a perspective.
Practtitionals secter;60:30-7.
57. Gomes MS, Boelaert JR, and Appelberg R. 2001. Role of iron in experimental
Mycobacterium avium infection. J Clin Virol;20:117-22.
58. Gracia OP, Diaz M, Rosado JL, and Allen LH. 2003. Ascorbic acid from lime juice
does not improve the iron status of iron-deficient women in rural Mexico. Am J Blin
Nutr;78(2):267-73.
59. Grant SM, Wiesinger JA, Beard JL, and Cantorna MT. 2003. Iron-deficienct mice
fail to develop autoimmune encephalomyelitis. J Nutr;133:2635-8.
60. Gray-Owen SD, and Schryvers AB. 1996. Bacterial transferin and lactoferrin
receptors. Trends Microbiol;4:185-91.
61. Grinder-Pederson L, Bukhave K, Jensen M, Hojgaard L, and Hansen M. 2004.
Calcium from milk or calcium-fortified foods does not inhibit nonheme-iron
absorption from a whole diet consumed over a 4-day period. Am J Clin Nutr;80:404-
09.
62. Gujja P, Rosing DR, Tripodi DJ, and Shizukuda Y. 2010. Iron Overload
Cardiomyopathy, Better Understanding of an Increasing Disorder. J Am Coll
Cardiol;56(13):1001-12.
63. Haddock RL, Cousins SN, and Guzman CC. 1999. Infant diet and salmonellosis.
Am J Publ Health;81:997-1000.
64. Hallberg L, and Rossander-Hulten L.1991. Iron requirements in menstruating
women. Am J Clin Nutr;54:1047-58.
65. Hallberg L, Hulten L, and Gramatkovski E. 1997. Iron absorption from the whole diet
in men: How effective is the regulation of iron absorption? Am J Clin Nutr;66:347-
56.

140
66. Harvey LJ,Armah Cn, Dainty JR, Foxall RJ, John LD, Langford NJ, and Fairweather-
Tait SJ. 2005. Impact of menstrual blood loss and diet on iron deficiency among
women in the UK. Br J Nutr;94(4):557-564.
67. Hinton PS, Sinclair LM. 2007. Iron supplementation maintains ventilator threshold
and improves energetic efficiency in iron-deficient non anemic athletes. Eur J Clin
Nurt;61:30-39.
68. Huang X. 2003. Iron overload and its association with cancer risk in humans:
evidence for iron as a carcinogenic metal. Mutat. Res;53:153-71.
69. Hunt JR, and Roughead ZK. 1999. Nonheme-iron absorption, fecal ferritin excretion,
and blood indexes of iron status in women consuming controlled lactoovovegetarian
diets for 8 wk. Am J Clin Nutr; 69:944-52.
70. Hurrell RF, Reddy M, and Cook JD. 1999. Inhibition of non-haem iron absorption
in man by polyphenolic-containing beverages. Br j Nutr;81:289-95.
71. Hurrell RF. 2002. Fortification: overcoming technical and practical barriers. J
Nutr;132(4 Suppl):806S-812S.
72. Jaakkola P, Mole DR, Tian YM, et al. 2001. Targeting of HIF-alpha to the von
Hippel-Lindau ubiquitylation complex by O2-regulated prolyl hydroxylation.
Science;292(5516):468-72.
73. Jabado N, Cuellar-Mata P, Grinstein S, and Gros P. 2003. Iron chelators modulate
the fusogenic properties of Salmonella-containing phagosomes. Proc Natl Acad Sci
USA;100:6127-32.
74. Jason J, Archibald LK, Nwanyanwu OC, Bell M, Jensen J, and Gunter E. 2001.
The effect of iron defeciency on lymphocyte cytokine production and activation:
preservation of hepatic iron but not all cost. Clin Exp Immunol;126:466-73.
75. Jehn ML, Guallar E, Clark JM, Couper D, Duncan BB, Ballantyne CM, et al. 2007.
A prospective study of plasma ferritin level and incident diabetes: the Atheroslerosis
Risk in Communities (ARIC) Study. Am J Epidemiol;165:1047-54.
76. Kaneko Y, Thoendal M, Olakanmi O, Britigan BE, and Singh PK. 2007. The
transmition metal gallium disrupts Pseudomonas aeruginosa iron metabolism and
has antimicrobial and antibiofilm activity. J Clin Invest;106.
77. Kasvosve I, Gomo ZA, Mvundura E, Moyo VM, Saungweme T, Khumalo H, et al.
2000. Haptoglobin polymorphism and mortality in patients with tuberculosis. Int J
Tuberc Lung Dis; 4:771-5.
78. Kehrer JP. 2000.The harber-weiss reaction and mechanisms of toxicity.
Toxicity;149:43-50.
79. Kell DB. 2009. Iron beleaving badly: inappropriate iron chelation as a major
contributor to the aetrology of vascular and other progressive inflammatory and
degenerative disease. DMC Medical Genomics;2:1-73.
80. Khan FA, Fisher MA, and Khakoo RA. 2007. Association of hemochromatosis with
infectious disease: expanding spectrum, Internat. J Infec Dis;11;482-87.
81. Knox KS, and Baker JC. 2007. Genome-wide expression profiling of placentas in
the p57Kip2 model pre-eclampsia. Mol hum reprod;13:251-63.
82. Kocyigit A, Armutcu F, Gurel A, and Ermis B. 2004. Aterations in plasma essential
trace elements selenium, manganese, zinc, copper, and iron concentrations and the
possible role of these elements on oxidative status patients with childhood asthma.
Biological trace elements research;97:31-41.

141
83. Kremastinos DT, and Farmakis D. 2011. Iron Overload Cardiomyopathy in Clinical
Practice. Circulation;124:2253-63.
84. Kresno SB. Respon imun pada infeksi. In: Imunologi, Diagnosis dan Prosedur
Laboratorium. 4th ed. Balai Penerbit FKUI Jakarta 2001;161- 86.
85. Kreuzer KA, and Rockstroh JK. 1997. Pathogenesis and pathophysiology of
anaemia in HIV infection. Ann Haematol;75:179-87.
86. Kristiansen M, Graversen JH, Jacobsen C, et al. 2001. Identification of the
haemoglobi scavenger receptor. Nature London;409:198-201.
87. Kruidenier L, Kuiper I, Lamers CB, and Verspaget HW. 2003. Intestinal oxidative
damage in inflammatory bowel disease: semiquantification, location, and association
with musical antioxidants. J pathol;201:28-36.
88. Kuvibidila S, and Baliga BS. 2002. Role of Iron in Immunity and Infection. CAB
International: Nutrition and Immune Function:209-29.
89. Kuvibidila S, and Porretta C. 2003. Iron deficiency and in vitro iron chelation reduce
the expression of cluster of differentiation molecule (CD) 28 but not CD3 receptors
on murine thymocytes and spleen cells. British Journal of Nutrition;90:179-89.
90. Kuvibidila S, and Warrier RP. 2004. Differential effect of iron deficiency and
underfeeding on serum levels of interleukin-10, interleukin-12p40, and interferon-
γ in mice. Cytokine; 26(2):73-81.
91. Kuvibidila S, Warrier RP, and Baliga BS. 2003. An Overview of the Role of Iron in
T cell Activation. The Journal of Trace Elements in Experimental Medicine;16:219-
25.
92. Kuvibidila SR, Velez M, Yu L, Warrier RP, and Baliga BS. 2002. Differences in
iron requirements by concanavalin A-treated and anti-CD3-treated murine splenic
lymphocytes. Br J Nutr;88:67-72.
93. Larson JA, Houie HI, So M. 2004. Nesseria meningitides accelerates ferritin
degradationinhost epithelial cells to yieldanessentialiron source, Mol Microbiol;53;
807-20.
94. Lim SK, Kim H, Lim SK, et al. 1998. Increased susceptibility in Hp knockout mice
during acute hemolysis. Blood;92:1870-77.
95. Lind T, Lonnerdal B, Persson LA, Stenlund H, Tennefors C, Hernell O. 2003. Effects
of weaning cereals with different phytate contents on hemoglobin, iron stores, and
serum zinc: a randomized intervention in infants from 6 to 12 mo of age. Am J Clin
Nutr;78:168-75.
96. Lithgow GJ, Gill MS, OlsenA, and Sampayo JN. 2005. Pharmacological intervention
in intervertebrate aging. Ageing res rev;27:213-23.
97. Maguire JJ, Davies JK, Dallman PR, and Packer L. 1982. Effects of Iron deficiency
on iron sulphur proteins and bioenergetic functions of skeletal muscle mitochondria.
Biochem Biophys Acta;679:210-20.
98. Margaill I, Plotkine M, and Lerouet D. 2005. Antioxidant strategies in the treatment
of stroke. Free radical biology and medicine;39:429-43.
99. Marx JJM. 2002. Iron and infection: competition between host and microbes for a
precious element. Best Practice & Research Clinical Haematology;15(2):411-26.
100. Mascitelli L, and Pezzetta F. 2005. High iron stores and cardiovascular disease in
systemic lupus erythematosus. J intern med;258:584.

142
101. Mashburn LM, Jett AK, Akins DE, and Whitely M. 2005. Staphylococcus aureus
serves as an iron source for Pseudomonas aeruginosa during in vivo culture. J
Bacteriol;187:556-66.
102. McCann JC, and Ames BN. 2007. An overview of evidence for a causal relation
between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral
function. Am J Clin Nutr;85(4):931-45.
103. McDermid JM, and Prentice AM. 2006. Iron and infection: effects of host iron
status and the iron-regulatory genes haptoglobin and NRAMP1 (SLC11A1) on
host-pathogen interactions in tuberculosis and HIV. Clin Sci (Lond);110:503-24.
104. McDermid JM, Jaye A, Van der Loeff MFS, Todd J, Bates C, et al. 2007. Elevated
iron status strongly predicts mortality in West African adults with HIV infection. J
Acquir Immune Defic Synd;46;498-507.
105. Messaris E,Antonakis PT, Memos N, Chatzigianni E, Leandros E, and Konstadoulakis
MM. 2004. Deferoxamine administration in septic animals: improved survival and
altered apoptotic gene expression. Int immunopharmacol;4:455-59.
106. Mulero V, Searle S, Blackwell JM and Brock JH. 2002. Solute carrier 11a1 (Slc11a1;
formerly Nramp1) regulates metabolism and release of iron acquired by phagocytic,
but not transferring-receptor-mediated, iron uptake. Biochem J;363:89-94
107. Murray-Kolb LE and beard JL.2007. iron treatment normalizes cognitive functioning
in young women. Am J Clin Nutr; 85; 778-87
108. Mutti A, Corradi M, Goldoni M, Vettori MV, Bernard A, and Apostoli P. 2006.
Exhaled metallic elements and serum pneumoproteins in asymptomatic smokers
and patients with COPD or asthma. Chest;129:1288-97.
109. Nairz M, Fritsche G, Brunner P, Hantke K, and Weiss G. Interferon-ỳ limits the
availability of iron for intramacrophage Samonella typhimurium. Eur J Immunol
2008.
110. National Institute for Clinical Excellence. Antenatal care, routine care for the healthy
pregnant woman. London: Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Press, 2008.
111. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, Keller C, Taudorf S, Pedersen BK, and Ganz T.
2004. IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the
iron regulatory hormone hepcidin. J Clin Invest;113:1271-76
112. O‟Garra A, and Vieira P. 2004. Regulatory T cells and mechanisms of immune
system control. Nat Med;10:801-5.
113. Ohlund I, Lind T, Hornell A, and Hernell O. 2008. Predictors of iron status in well-
nourished 4-y-old children. Am J Clin Nutr;87(4):839-45.
114. Ojha A, and Hatfill CF. 2007. The role of iron in Mycobacterium smegmatis biofilm
formation; the exochelin siderophore is essential in limiting iron conditions for
biofilm formation but not for planktonic growth. Mol Microbiol;66;468-83.
115. Oppenheimer SJ. 2001. Iron and its relation to immunity and infectious disease. J
Nutr; 131:616S-35S.
116. Oudit GY, and Moe G. 2007. Iron Overload Cardiomyopathy Associated With
Iron Overload Conditions: Incidence, Pathophysiology, and Treatment. Cardiology
Rounds;7 (3):1-6.
117. Palmer K, and Coggon D. 1997. Does occupational exposure to iron promote
infection? Occupat Environ Med;54:529-34.

143
118. Parkhill J, Wren BW, Thomson NR, et al. 2001. Genome sequence of Yersinia
pestis, the causative agent of plague. Nature. London; 413:523-27.
119. Parsa CJ, Matsumoto A, Kim J, Riel RU, Pascal LS, Walton GB, et al. 2003. A
novel protective effect of erythropoietin in the infracted heart. J clin invest;112:999-
1007.
120. Payne SM, and Mey AR. In: Crosa JH, Mey AR, Payne SM, editors. Pathogenic
Escherichia coli, Shigella, and salmonella. Iron Transport in Bacteria ASM Press
Washington DC, 2004;199-218.
121. Perkins-Balding D, Ratliff-Griffen M, and Stojiljkovic I. 2004. Iron transport
systems in nesseria meningitides. Microbiol Mol Biol Res;68:154-71.
122. Peterson JR, Sharma RV, and Davisson RL. 2006. Reactive oxygen species in the
neuropathogenesis of hypertension. Curr hypertens rep;8:232-41.
123. Peyssonnaux C, Zinkernagel AS, Datta V, Lauth X, Johnson RS, and Nizet V. 2006.
TLR4-dependent hepcidin expression by myeloid cells in response to bacterial
pathogens. Blood; 107:3727-32.
124. Porto G, DeSouja M. 2007. Ironoverloadandimmunityworld Gastroenterol;21:4707-
15.
125. Poulin JF, Sylvestre M, Champagne P, and Dion ML. 2003. Evidence for
adequate thymic function but impaired naïve T-cell survival following HSCT.
Blood;102:4600-7.
126. Pugliese A, Gennero L, Pescarmona GP, et al. 2002. Serum citrate levels, haptoglobin
haplotypes and transferring receptor (CD71) in patients with HIV-1 infection.
Infection; 30:86-89.
127. Quaye IK, Ekuban FA, Brandful JA, Gyan BA, Akanmori BD and Ankrah NA.
2000. Haptoglobin phenotypes in HIV-1-seropositive patients in Ghana: decreased
risk for Hp0 individuals. Hum Hered;50:382-83.
128. Radtke AL, and O‟Riordan MX. 2006. Intracellular innate resistance to bacterial
pathogens. Cell Microbiol;8:1720-29.
129. Ratledge C. 2004. Iron, mycobacteriaand tuberculosis. Tuberculosis (Edinb);84:110-
30.
130. Raymond KN, and Deitz EA. Bioochemical and biophysical properties of
siderophores. In: Crosa JH, Mey AR, Payne SM, editors. Iron Transport in Bacteria,
ASM Press Washington DC, 2004.pp. 3–17.
131. Real-Fernandez JM, Lopez-Bermejo A, and Ricart W. 2005. Iron stores, blood
donation, and insulin sensitivity and secretion. Clin Chem;51:1201-5.
132. Reddy MB, Hurrell RF, and Cook JD. 2006. Meat consumption in a varied
diet marginally influences nonheme iron absorption in normal individuals. J
Nutr;136(3):576-81.
133. Saiga H, Nishimura J, Kuwata H, Okuyama M, Matsumoto S, Sato S, et al. 2008.
Lipocalin 2-dependent inhibition of mycobacterial growth in alveolar epithelium. J
Immunol;181:8521-7.
134. Savarino A, Pescarmona GP, Boelaert JR. 1999. Iron metabolism and HIV infection:
reciprocal interactions with potentially harmful consequences. Cell Bioche Funct;17:
279-87.

144
135. Sazawal S, Black RE, Ramsan M, Chwaya HM, Stoltzfus RJ, Dutta A, et al. 2006.
Effects of routine prophylactic supplementation with iron and folic acid on admission
to hospital and mortality in preschool children in a high malaria transmission setting:
community- based, randomised, placebo-controlled trial. Lancet;367:133-43.
136. Schaible UE, and Kaufmann SH. 2004. Iron and Microbial Infection. Nature;2:946-
53.
137. Sloand JA, Shelly MA, Feigin A, Bernstein P, and Monk RD. A double-blind,
placebo-controlled trial of intravenous iron dextran.
138. Spada C, Treitinger A, and Hoshikawa-Fujimura AY. 1998. HIV influence on
hematopoiesis at the initial stage of infection. Eur J Haematol;61:255-60.
139. Suega K. 2009. Pengaruh peningkatan cadangan besi terhadap IL-2 dan IFN
gamma plasma dan supernatan kultur limfosit pada penderita anemia defisiensi
besi. Disertasi.
140. Swaminathan S, Fonseca VA, Alam MG, and Shah SV. 2007. The role of iron in
diabetes and its complications. Diabetes Care;30(7):1926-33.
141. Takeda AL, Colquitt J, Clegg AJ, Jones J. 2007. Pegaptanib and ranibizumab for neo
vascular age-related macular degeneration: a systematic review. Br J Ophthalmol;
91:1177-82.
142. Tetens I, Bendtsen KM, Henriksen M, Ersboll AK, and Milman N. 2007. The impact
of a meat-versus a vegetable-based diet on iron status in women of childbearing age
with small iron stores. Eur J Nutr;46(8):439-45.
143. Troesch B, Egli I, Zeder C, Hurrell RF, de PS, and Zimmermann MB. 2009.
Optimization of a phytasecontaining micronutrient powder with low amounts of
highly bioavailable iron for in-home fortification of complementary foods. Am J
Clin Nutr;89(2):539-44.
144. Ubaidullaev AM, Tashpulatova FK, and Kazakov KS. 1998. Incidence and pattern
of recurrent side effects in persons with different haptoglobin phenotypes during
chemotherapy of pulmonary tuberculosis. Probl Tuberk; 23-24.
145. US Preventive Services Task Force. Screening for iron deficiency anemia-including
iron supplementation for children and pregnant women. Available at http://www.
ahrq.gov/clinic/uspstf/uspsiron.htm 2006.
146. Valenzuela C, Lopez de Romana D, Olivares M, Morales MS, and Pizarro F. 2009.
Total iron and heme iron content and their distribution in beef meat and viscera.
Biol Trace Elem Res.
147. Van der Meer JWM, and JanKulberg B. Defects in Host Defense Mechanism. In:
Rubin RH, Young LS, editors. Clinical Approach to Infection in the Compromised
Host. 4th ed. Kluwer Academic/Plenum Publishers New York 2002:5-47.
148. Verhoef H, West CE, Kraaijenhagen R, Nzyuko SM, King R, Mbandi MM, van
Laatum S, Hogervorst R, Schep C, et al. 2002. Malarial anemia leads to adequately
increased erythropoiesis in asymptomatic Kenyan children. Blood;100:3489-94.
149. Weinberg ED. 1999. The development of awareness of the carcinogenic hazard of
inhaled iron. Oncol Res;11:109-13.
150. Weinberg ED. 2006. Therapeutic potential of iron chelation in diseases associated
with iron mismanagemt. J Pharm Pharmacol;58:575-84.
151. Weinberg ED. 2007. Iron loading in humans: a risk factor for enhanced morbidity
and mortality. J Nutr Environ Med;16:43-51.

145
152. Weinberg ED. 2008. Survival advantage of the Hemochromatosis C282Y mutation.
Persp Biol Med;51;98-102.
153. Weinberg ED. Iron withholding as a defense strategy. In: Hershko R, Gordeuk V
and Weiss G, editors. Anemia of Chronic Disease. Taylor and Francis Group, Boca
Raton 2005:255-80.
154. Weinberg, E.D. Iron loading and disease surveillance. Available from: www.
gordonresearch.com. 2004.
155. Weiss G. 2005. Modification of iron regulation by the inflammatory response. Best
Practice & Research Clinical Haematology;18:182-210.
156. Weiss, G. 2002. Iron and immunity: a double-edged sword. Eur J Clin
Invest;32(1):70-8.
157. Wojas,-Pelc A, and Marcinkiewicz J. 2007. What is a role of hsemeoxygenase-I in
prosias? Current concepts of pathogenesis. Int j exp pathol;88:95-102.
158. World Health Organization. Departement of Making Pregnancy Safer. WHO
recommendations for the prevention of postpartum haemorrhage. Geneva: WHO,
2007.
159. World Health Organization. Iron Deficiency Anemia. Assesment, Prevention and
Control. A guide for programme mangers. Geneva: WHO, 2001.
160. Yan L, Borregaard N, Kjeldsen L, and Moses MA. 2001. The high molecular
weight urinary matrix metalloproteinase (MMP) activity is a complex of gelatinase
B/MMP-9 and neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL). Modulation of
MMP-9 activity by NGAL. J biol chem; 276:37258-65.
161. Yip SP, Leung KH, and Lin CK. 2003. Extent and distribution of linkage
disequilibrium around the SLC11A1 locus. Genes Immun;4:212-221.
162. Yu VL, Hansen DS, Ko WC, Sagnineni A, Klugman KP, Von Gottberg A, et al.
2007. Virulence characteristics of Klebsiella and clinical manifestations of K.
Pneumoniae bloodstream infections, Emerging Infec Dis;13;986-93.
163. Zamudio, S. 2007. High-altitude hypoxia and preeclampsia. Frontiers in
bioscience;12:2967-77.
164. Zarantonelli ML, Szatanik M, Georgini D, Hong E, Huerra M, Guillou F, et al.
2007. Transgenic mice expressing human transferrin as a model for the study of
meningococcal infection. Infec. Immun;75;5609-14.
165. Zimmermann MB, Winichagoon P, Gowachirapant S, Hess SY, Harrington M,
Chavasit V, Lynch SR, and Hurrell RF. 2005. Comparison of the efficacy of wheat-
based snacks fortified with ferrous sulfate, electrolytic iron, or hydrogen-reduced
elemental iron: randomized, doubleblind, controlled trial in Thai women. Am J
Clin Nutr;82(6):1276-82.

146
 BAB III
GANGGUAN METABOLISME BESI

DEFISIENSI BESI
Sejarah defisiensi besi
Telaah sejarah dari anemia defisiensi besi telah banyak dipublikasikan, namun
hubungan jelas dari tanda dan gejala gangguan karena defisiensi besi baru muncul saat
para dokter mengungkapkan patofisiologi yang mungkin dari “chlorosis”. Diambil dari
bahasa Yunani “hijau”, chlorosis (Lee, 1998) dideskripsikan dokter-dokter dari abad 16
dan 17 sebagai penyakit yang terbanyak menyerang pada gadis remaja yang memiliki diet
besi yang tidak seimbang dan kebutuhan besi yang tinggi karena peningkatan kehilangan
besi dari menstruasi. (Costa et al., 2010). Karakteristik dari penyakit chlorosis ini terdiri
dari kepucatan yang berwarna hijau, palpitasi, kesulitan bernapas, edema pergelangan
kaki, dan kecenderungan untuk mengalami trombosis. Hipotesis menyebutkan penyebab
yang mungkin adalah karena penggunaan korset ketat pada wanita muda yang berakibat
menurunnya makanan yang masuk dan atau diperparah reflux esophagitis dengan
kehilangan darah (Lee,1998). Keberadaan chlorosis ini bisa dilihat dari catatan sejarah
yang ada sampai sat ini, seperti disebutkan William Shakespeare dalam kisah drama
terkenalnya yaitu Romeo and Juliet. Demikan halnya pelukis terkenal dari Belanda Gerrad
Dou, Jan Steen, Gabriel Matsu dan Frans van Mieries menggambarkan seorang wanita
pucat bergaun bangsawan warna hijau sedang diperiksa seorang dokter pada abad ke 17
dimana judul dari lukisan tersebut adalah Doctor‟s visit ( Costa et al., 2010).
Pada sekitar tahun 1800 barulah anemia, hipokromia, dan menurunnya kadar besi
dalam darah ditemukan pada pasien dengan chlorosis. Kondisi dengan gambaran yang
sesuai dengan chlorosis bisa disembuhkan dengan menambah konsentrasi penggunaan
pil yang mengandung potassium karbonat dan ferris sulfat. Sekitar tahun 1920 – 1930
istilah anemia hipokromik baru digunakan untuk mendiskripsikan seorang wanita umur
pertengahan dengan kehamilan yang multipel, diet yang kurang dan gangguan menstruasi.
anemia hipokromik dibedakan dari chlorosis dengan kemunculannya pada wanita yang
lebih tua, dan diasosiasikan dengan perubahan epitel yang signifikan, yang sekarang
diketahui sebagai akibat sekunder dari defisiensi besi, termasuk perubahan pada kuku,
lidah, dan lambung dan selanjutnya dikonfirmasi bahwa penyebab anemia hipokromik
disebabkan karena defisiensi besi pada tahun 1932 Heath, Straus dan Castle (Costa et
al., 2010).

Patofisiologis dari defisiensi besi

1. Respon metabolik terhadap defisiensi besi
Defisiensi besi menyebabkan gangguan fungsi karena berkurangnya sintesis
hemoglobindanmioglobindengangangguandistribusioksigendiperiferdanberkurangnya
beberapa aktivitas ensim yang mengandung besi. Banyak proses biokimia dan metabolisme
terutama metabolisme oksidatif akan terpengaruh sehingga akan menyebabkan fungsi
fisiologis yang tidak optimal dan mengganggu kesehatan. Yang terpenting diantaranya
adalah kapasitas kerja dan efisiensi reproduksi, perkembangan psikomotor dan kognitif,
fungsi imun dan infeksi.

147
2. Perkembangan timbulnya defisiensi besi
Perkembangan timbulnya defisiensi besi melalui tiga tahap sesuai dengan timbulnya
efek sistemik pada simpanan besi, masalah suplai besi ke jaringan, dan akibat yang timbul
karena gangguan fungsi. Dengan makin beratnya gangguan defisiensi besi simpanan
besi akan makin menipis dan akan disertai dengan peningkatan risiko akibat gangguan
fungsional tersebut. Penurunan simpanan besi akan diikuti dengan mobilisasi simpanan
besi dari makrofag dan sel hepar, peningkatan penyerapan besi di saluran cerna, penurunan
kadar feritin serum dan menghilangnya simpanan besi di sumsum tulang. Gangguan
suplai besi ke jaringan akan menyebabkan penurunan kadar besi serum, penurunan yang
progresif dari saturasi transferin dan peningkatan kadar transferin serum, peningkatan
reseptor transferin di permukaan sel dan di dalam darah. Penurunan saturasi transferin
dibawah 16% menunjukkan adanya eritropoiesis yang terganggu. Makin beratnya
defisensi besi akan menyebabkan kadar hemoglobin akan rendah dan timbullah keadaan
anemia (Hercberg et al., 1989).

Besi dan kapasitas kerja fisik

Karena besi dibutuhkan untuk produksi energi oksidatif, maka anemia defisiensi
besi apapun sebabnya, akan mempengaruhi kapasitas fisik melalui dua mekanisme yang
terpisah. Anemia akan mengurangi kapasitas transpor oksigen ke jaringan sehingga
akan menganggu aktivitas aerobik sedangkan defisiensi besi sendiri akan menyebabkan
penurunan kapasitas oksidari jaringan yang akan mempengaruhi daya tahan dan
kemampuan fisik dari otot. Kedua hal ini akan menyebabkan penurunan kapasitas kerja
dan dengan sendirinya membawa implikasi sosial dan ekonomi. Beberapa studi baik pada
manusia maupun pada hewan meneliti hubungan antara defieinsi besi dengan kapasitas
kerja. Haas dan Brownlie (2001) menelaah hubungan ini secara sistematik baik studi pada
hewan (sembilan studi) maupun pada manusia (lima studi potong lintang dan 15 studi
intervensi). Ada lima aspek dari kapasitas kerja yang diukur yaitu kapasitas aerobik, daya
tahan, efisiensi energi, aktivitas voluntary dan produktivitas kerja.
Dari telaah ini dilaporkan bahwa hubungan antara kapasitas aerobik dengan kadar
hemoglobin sangat proporsional dimana penurunan kadar hemoglobin akan diikuti dengan
gangguan kapasitas aerobik. Pada kadar di bawah 7 mg/dl penurunan kapasitas aerobik
akan makin tajam, menunjukkan bahwa kadar di bawah 7 mg/dl, kapasitas aerobik sudah
tidak mampu dipertahankan. Pemberian suplemen besi pada tikus dengan defisiensi besi
ternyata disertai dengan kembalinya kapasitas aerobik dan kadar hemoglobin setelah hari
ketiga tapi kapasitas daya tahan dan ensim oksidatif otot kembali normal setelah hari
kelima. Hal ini juga didukung pada studi plebotomi pada manusia dimana penurunan
kadar Hb akan disertai dengan gangguan kapasitas aerobik yang proporsional. Demikian
pula dengan studi lainnya mendapatkan penurunan kapasitas aerobik akibat adanya
penurunan kadar Hb. Akan tetapi defisiensi besi tanpa anemia tidak disertai dengan
gangguan kapasitas aerobik. Disamping itu kemampuan daya tahan juga dipengaruhi
besi. Kapasitas daya tahan adalah lamanya seseorang mampu bertahan terhadap suatu
beban kerja dan hal ini tergantung pada kemampuan hantaran oksigen dan kemampuan
otot untuk menggunakan oksigen tersebut. Hal ini bisa diketahui dengan peningkatan
intensitas latihan selama interval waktu tertentu dan dengan mengukur waktu terjadinya
kelelahan atau bisa dilakukan dengan waktu yang lebih pendek tapi dengan beban kerja
yang lebih besar (Hinton et al., 2000). Pada semua studi binatang didapatkan hubungan

148
yang bermakna antara kadar Hb (< 12 mg/dl) dan kapasitas daya tahan. Kapasitas daya
tahan berhubungan dengan konsentrasi sitokrom c dan korelasi ini menjadi lebih kuat
apabila kadar sitokrom c berkurang. Hal ini mendukung pendapat bahwa gangguan
kapasitas metabolisme oksidatif akan mempengaruhi daya tahan. Namun kapasitas daya
tahan pada manusia sangat sulit diukur secara akurat karena kemampuan daya tahan
juga sangat dipengaruhi motivasi seseorang. Hinton et al., (2000) melaporkan bahwa
pemberian besi sebesar 20 mg sehari selama 6 minggu pada wanita dengan defisiensi
besi tanpa anemia, diikuti dengan adanya peningkatan kapasitas daya tahan yang diukur
dengan waktu yang dibutuhkan untuk menyelesaikan jarak 15 km dalam tes ergometer
bila dibandingkan dengan grup plasebo. Suplementasi besi meningkatkan kadar feritin
serum secara bermakna pada grup terapi dibandingkan dengan grup plasebo (p < 0,05),
namun pada kedua grup yang setelah diberikan latihan aerobik ternyata kapasitas daya
tahan kedua grup baik plasebo maupun grup perlakuan menunjukkan perbaikan yang
bermakna kalau dibandingkan dengan kapasitas daya tahan mereka pada saat basal.
Produktivitas kerja juga sudah diketahui dipengaruhi kadar besi dan anemia akan
tetapi hal yang perlu diperhatikan adalah produktivitas kerja ini dipengaruhi banyak faktor
seperti motivasi yang sangat besar yang dipengaruhi besarnya insentif yang ditawarkan,
sehingga hal ini dapat mempengaruhi hasil studi. Pekerja yang lebih lemah tentu bisa
berproduksi yang sama dengan pekerja yang lebih kuat walaupun dengan usaha yang
lebih berat dan energi yang lebih banyak dikeluarkan. Jenis dari pekerjaan juga dapat
mempengaruhi bagaimana mekanisme besi mempengaruhi produktivitas. Pekerjaan
yang membutuhkan tenaga fisik akan dapat dipengaruhi anemia, sedangkan pekerjaan
yang kurang keras (tidak membutuhkan banyak energi) akan membutuhkan lebih banyak
ketahanan (endurance) dan mungkin akan dipengaruhi defisiensi besi. Pekerjaan yang
membuthkan tenaga fisik yang besar dan dilakukan dalam waktu yang pendek lebih mudah
diukur dibandingkan dengan pekerjaan dengan kebutuhan tenaga yang tidak terlalu besar
tapi dilakukan dalam waktu lebih lama yang bisa dipengaruhi motivasi.
Studi potong lintang pada pekerja pabrik rokok melaporkan tingkat produktivitas
yang tinggi ditemukan pada wanita dengan kadar Hb di atas 12 mg/dl dibandingkan dengan
mereka yang kadar Hb nya di bawah 12 mg/dl dan pada pekerja pabrik dengan kadar Hb
> 11 mg/dl dibandingkan dengan pekerja yang kadar Hb nya < 11 mg/dl. Pada studi
acak buta ganda (Brutsaer et al., 2003), pemberian suplemen besi 20 mg sehari selama
6 minggu pada wanita yang menderita kekurangan besi (Hb >11 mg/dl; feritin serum <
12 ug/L) akan disertai dengan perbaikan yang bermakna dari ketahanan otot terhadap
kelelahan dibandingkan dengan kelompok plasebo, akan tetapi tidak dijumpai adanya
perbaikan dari status besinya. Pada studi acak lainnya, melaporkan bahwa pemberian
suplemen besi memberikan efek bermakna pada mereka yang mempunyai kadar reseptor
transferin basal > 8 mg/L. Hinton dan Sinclair (2007) memeriksa pengaruh suplemen besi
30 mg sehari selama 6 minggu dibandingkan dengan plasebo pada laki dengan defisiensi
besi (Hb >13 mg/dl; serum feritin < 16 ug/L) dan wanita (Hb > 12 mg/dl; serum feritin <
16 ug/L) yang sebelumnya dilatih dengan latihan aerobik. Suplemen besi secara bermakna
meningkatkan serum feritin (p < 0,01) dan kapasitas daya tahan (p < 0,01) dibandingkan
dengan plasebo. Gera et al., (2007) secara sistematik menelaah beberapa studi acak buta
ganda tentang pengaruh suplemen besi pada ketahanan fisik yang diukur melalui denyut
jantung, ketahanan dalam melakukan treadmill, kadar laktat dalam darah atau konsumsi
oksigen pada anak dan remaja. Pada analisis kelompok (pool) terlihat adanya pengaruh

149
menguntungkan dari suplemen besi pada kadar laktat dalam darah dan ketahanan dalam
treadmill. Namun temuan ini belum dianggap konklusif karena terbatasnya data dan
adanya faktor lain yang seperti adanya penyakit dan sampel pada satu studi adalah para
atlet yang telah mendapatkan porsi latihan sebulan sebelumnya sehingga hal ini mungkin
akan memperbaiki performan fisiknya.
Bukti dari model hewan coba dan manusia menunjukkan bahwa kadar Hb yang
rendah akan diikuti dengan berbagai gangguan dari kapasitas fisik namun batas yang
jelas tidak dapat ditentukan dengan pasti karena adanya perbedaan dari spesies sampel,
ketidak pastian analisis kadar Hb dan feritin, partisipan yang bervariasi, kesukaran dalam
mengukur hasil studi dan dalam mengumpulkan data dari semua studi karena beragamnya
sajian data dari masing-masing studi. Daerah abu-abunya adalah antara kadar Hb 11 – 12
mg/dl dan kadar serum feritin pada atau di bawah 16 – 20 ug/L. Karena tidak adanya data
tentang respon terhadap dosis tertentu menyebabkan kesulitan dalam menarik batas yang
jelas tentang ambang konsentrasi tersebut. Studi pada manusia manyatakan bahwa kadar
Hb di bawah 11 mg/dl akan disertai dengan penurunan kapasitas aerobik walaupun tidak
ditemukan nilai ambang yang pasti untuk timbulnya efek ini. Ada beberapa ketidakpastian
dan kesulitan didalam menginterpretasikan data yang menghubungkan antara status besi
dengan kapasitas kerja. Disamping faktor fisiologis, kapasitas kerja juga dipengaruhi
faktor sosial, ekonomi dan motivasi kerja. Sebagian besar studi lapangan dilakukan pada
populasi penduduk negara berkembang dimana sebagian besar populasi tersebut disertai
dengan berbagai kekurangan dalam hal ekonomi, sosial dan nutrisi yang tentunya dapat
mempengaruhi kapasitas kerja seseorang. Studi tersebut juga memakai berbagai kriteria
diagnosis defisensi besi/anemia defisiensi besi yang berbeda, lama terapi dan dosis yang
bervariasi, protokol tes yang berlainan dan besar sampel yang kecil pada sebagaian besar
studi (Agarwal, 2007).

Patogenesis kelainan klinik akibat defisiensi besi

1. Protein dan enzim pada ADB
Pada defisiensi besi, perubahan jumlah cadangan besi, besi hemoglobin, besi
transpor, dan besi enzim dapat menjelaskan sebagian dari penemuan klinis yang diobservasi
pada pasien. Saat saturasi transferin jatuh di bawah 16%, suplai besi ke sumsum tulang
tidak mencukupi untuk produksi hemoglobin, yang memicu naiknya protoporphyrin
hemoglobin bebas dan menurunnya kadar hemoglobin. Saat terjadi gangguan sintesis
hemoglobin, maka setiap sel darah merah yang telah diproduksi membawa hemoglobin
yang lebih sedikit. Dari studi yang dilakukan pada manusia sekitar tahun 60 – 70-an,
dilaporkan bahwa jumlah besi yang didistribusikan ke sumsum tulang masih dalam
kisaran yang normal walupun terjadi defisiensi besi dan elemen seluler dari sumsum
tulang dapat menggunakan besi dengan sangat efisien selama terjadinya defisiensi besi.
Ternyata daya hidup eritrosit (survival) berkurang mulai ringan sampai parah terlihat
pada anemia defisiensi besi sebagai akibat destruksi limpa, hal ini menimbulkan dugaan
bahwa besi eritroid digunakan kembali melalui jalur alternatif (Lee, 1998). Pada anemia
defisiensi besi, besi plasma berkurang dengan cepat dan berkorelasi dengan kadar besi
serum. Semua faktor ini berujung pada penurunan eritropoiesis parsial pada defisiensi
besi dan kemudian timbulnya anemia (Beutler et al., 2006)
Penurunan kadar atau fungsi dari protein non-hemoglobin bertanggung jawab untuk
banyak manifestasi klinis non-hematologis dari defisiensi besi kadarnya sesuai dengan

150
beratnya anemia. Sebagai contohnya, besi adalah komponen utama dari mioglobin,
sitokrom, katalase, dan peroksidase. Penurunan kadar protein dan aktivitas enzim ini
diketemukan pada defisiensi besi yaitu untuk sitokrom c ditemukan pada otot dan usus
halus, sitokrom oksidase pada mukosa mulut dan usus, myoglobin dan gliserfosfat-alfa
oksidase pada otot, dan succinic dehidrogenase dan aconitase pada jaringan lain. Dipercaya
bahwa semua ini dan banyak protein yang bergantung pada besi lainnya berkurang pada
kondisi defisiensi besi (Lee, 1998; Costa 2010). Enzim yang tidak memerlukan atau
mengandung besi juga mengalami penurunan aktivitas, seperti beberapa enzim glikolisis
oksidatif (Beutler et al., 2006). Pengubahan tiroksin ke triiodotironine bergantung
pada besi dan mengalami gangguan. pada defisiensi besi. Gangguan pada metabolisme
katekolamine yang sepertinya disebabkan menurunnya kadar monoamide oksidase pada
jaringan, berakibat pada kompartemen sel dan bermanifestasi sebagai tanda dan gejala
yang sitemui pada praktek klinis sebagai konsekuensi dari defisiensi besi.

2. Sel epitel dan jaringan otot

Pada defisiensi besi, sel-sel epitel yang aktif berproliferasi pada mukosa saluran
pencernaan rawan untuk terjadinya abnormalitas histologis. Walaupun mekanisme yang
mendasari hal ini belum jelas diketahui, namun banyak dilaporkan termasuk atrofi mukosa
usus kecil, lambung, esophagus, lidah, dan mulut yang terjadi pada kasus dengan anemia
defisiensi besi. Perubahan pada tulang tengkorak juga dijumpai pada anak-anak dengan
defisiensi besi, namun signifikasi kliniknya masih belum jelas (Beutler et al., 2006, Costa
et al., 2010).

Manifestasi klinis defisiensi besi

Manifestasi klinis dari anemia muncul sebagai akibat dari derajat hipoksia jaringan
dan mekanisme kompensasi yang diaktifkan saat munculnya penurunan kapasitas
pembawa oksigen. Pada anemia kronis, volume intravaskuler keseluruhan tidak berubah;
namun, terdapat redistribusi perfusi jaringan dari organ non-vital ke organ vital. Jaringan
kutaneus sering mengalami vasokonstriksi, dengan karakteristik pucat dari anemia adalah
konsekuensi dari efek ini. Pemeriksaan membran mukosa, konjungtiva, dasar kuku, dan
lipatan telapak (jaringan dengan pigmentasi rendah) akan terlihat pucat.
Mekanisme kompensasi lainnya adalah peningkatan keluaran (cardiac output)
jantung. Peningkatankeluaranjantungtidakakanterjadisampaikadarhemoglobinmenurun
sampai di bawah 7 g/dL (Prchal, 2006). Tandanya meliputi takikardia, meningkatnya
denyut arteri, dan terjadinya “flow mumurs”. Pada pasien dengan penyakit arteri koroner
yang mendasari, gejala angina dapat terbentuk. Pada kasus dengan kardiomiopati
yang mendahului diagnosis dari anemia, adanya peningkatan hiperaktivitas jantung
dapat berujung pada gangguan pernapasan dan edema. Selain mekanisme-mekanisme
kompensasi tersebut, hipoksia jaringan yang parah pada organ masih dapat terjadi dan
berujung pada gejala lainnya, seperti intermittent claudication (hipoksia otot), kelelahan,
dan kram perut. Namun, mekanisme patofisiologi yang mendasari perubahan-perubahan
tersebut masih belum diketahui (Prchal, 2006).

1. Pengaruh pada sistem hemopoietik

Abnormalitas pada sel darah yang paling awal terdeteksi pada anemia defisiensi
besi adalah anisositosis. Perbedaan ukuran pada sel-sel darah merah yang diukur dengan

151
RDW dapat membedakan antara anemia defisiensi besi (RDW meningkat) dan talasemia
minor (RDW normal). Terkadang anisositosis disertai dengan ovalositosis ringan (Beutler
et al., 2006). Saat defisiensi total besi tubuh mencapai puncaknya, gambaran karakteristik
dari hipokromia dan mikrositosis terbukti meningkat pada eritrosit. Penurunan jumlah
hemoglobin pada setiap sel darah merah menimbulkan pucat di sentral, yang terlihat
sebagai hipokromia. Pada kasus yang parah, poikilosit dengan ekor dan bentuk elips yang
memanjang dapat terlihat, kondisi ini disebut bentuk pensil. Perubahan morfologis pada
sumsum tulang bervariasi pada anemia defisiensi besi dan tidak berhubungan dengan
tingkat keparahan anemia. Hiperplasia eritrosit dengan eritroblast dan normoblast kecil
yang memiliki batas nukleus yang ireguler dapat terlihat. Penurunan atau tidak adanya besi
hemosiderin pada sumsum tulang adalah karakteristik dari anemia defisiensi besi, yang
diukur dengan pengecatan Prusia biru untuk mendeteksi besi pada makrofag sumsum
tulang. Platelet count biasanya meningkat pada anemia defisiensi besi.Trombositosis
mungkin adalah refleksi dari pendarahan yang sedang berlangsung (Beutler, 2006).
Trombositopenia juga dapat dilihat pada anemia defisiensi besi. Umumnya kadar lekosit
tidak terpengaruh namun neutropenia kadang ditemukan pada kasus anemia defisiensi besi
(Lee, 1998). Pada kasus anemia defisiensi besi karena infeksi cacing tambang, umumnya
dijumpai eosinofilia (Bakta et al., 1994).

2. Pengaruh pada saluran pencernaan

Stomatitis angularis, glossitis, koilonikia, disfagia dengan web postcricoid esofagus
dalam kaitannya dengan kekurangan zat besi dapat dijelaskan karena terjadi kekuranagn
besi untuk proses proliferasi dan diferensiasi sel mukosa saluran makan bagian atas
(Koshla et al., 1984). Pertanyaan yang lebih sulit untuk dijawab adalah apakah kekurangan
zat besi dapat menyebabkan gastritis atrofik dan sindrom malabsorpsi. Beberapa bukti
tampaknya justru menunjukkan bahwa kekurangan zat besi dapat disebabkan kondisi
patologis tersebut bukan sebaliknya, kecuali dalam keadaan yang sangat jarang. Beberapa
penelitian di India telah menunjukkan bahwa IRIDA (iron resisten in iron deficiency
anemia) (Varma et al., 2001; Soood et al., 2003) adalah karena gejala penyakit celiac yang
dianggap jarang di India. Salah satu presentasi klinis anemia defisiensi zat besi adalah
perilaku makan abnormal atau pica yang dapat berupa makan tanah liat (geophagia), es
(pagophagia), dan hal-hal serupa lainnya. Sebuah penelitian menunjukkan malabsorpsi
D-xylose pada 7 dari 25 pasien kekurangan zat besi yang membaik dengan terapi besi
parenteral dan kenaikan signifikan dari hemoglobinnya, dan hal ini membuktikan bahwa
kekurangan zat besi per se dapat menyebabkan malabsorpsi. Pada pasien dengan anemia
defisiensi besi, atrofi papil lingual disebutkan muncul pada 5 – 10 -% pasien (Uchida et
al., 1998). Diduga bahwa perubahan pada lidah adalah juga karena defisiensi piridoksine.
Pada defisiensi besi yang terkait dengan glossitis, papil filiform pada sepertiga anterior
lidah mengalami atrofi terlebih dulu, diikuti dengan perubahan pada seluruh lidah.
Glossitis dapat disembuhkan dengan terapi penggantian besi yang tepat, dan papil lidah
akan muncul kembali secara klinis setelah beberapa minggu terapi. Angular stomatitis
atau seilitis juga dapat dihubungkan dengan defisiensi besi. Ulkus atau fisura mulut
adalah gejala karakteristik dari defisiensi besi. Namun ada pendapat bahwa seilitis juga
disebabkan defisiensi nutrisi lainnya seperti piridoksin.
Pada tahun 1919 Peterson dan Kelly melaporkan adanya asosiasi antara disfagia
dengan angular keilitis dan abnormalitas dari lidah pada pasien dengan anemia defisiensi

152
besi. Keadaan yang sama juga dilaporkan Vinson tahun 1922, yang merujuk temuan
sebelumnya Plummer, sehingga kondisi tersebut dikenal sebagai sindrom Peterson-Kelly
atau Plummer-Vinson atau disebut juga disfagia sideropenik (Lee, 1998). Pasien rata-rata
adalah wanita kaukasian pada usia antara 40 – 70 tahun, namun juga ada ditemukan pada
usia yang lebih muda, serta umum pada negara berkembang seperti India. Disfagia yang
terjadi umumnya progresif dan terbatas pada solid (Novacek, 2006). Gejala karakteristik
meliputi disfagia post-cricoid, dan motilitas esophagus yang terganggu. Secara patologis
didapatkan lesi berupa jaring seperti mukosa yang normal yang menutupi persambungan
antara hipofaring dan esophagus. Pada biopsi dapat ditemukan epitel skuamus normal
dengan jaringan ikat longgar dan tanda inflamasi. Dilaporkan juga adanya hubungan
bentukan jaring ini dengan pertumbuhan dari kanker esophagus. Mekanisme yang pasti
dari bentukan ini belum jelas diketahui. Walau didapatkan bersama-sama dengan defisiensi
besi namun ternyata defisiensi besi tidak mutlak diperlukan dan bukan penyebab utama
dari pembentukan jaring, Diduga jaring ini disebabkan hilangnya enzim yang bergantung
pada besi di saluran pencernaan karena turnover sel yang tinggi, yang kemudian berujung
pada degenerasi mukosa dan pembentukan jaring. Sarjana lainnya lebih cenderung
menganggap bahwa jaring ini disebabkan faktor etiologi seperti predisposisi yang
diwariskan, malnutrisi, dan proses autoimun (Jesner et al., 2003). Penanganan bentukan
jaring ini memerlukan tindakan aktif seperti dilatasi mekanik (Novacek, 2006).
Gastritis telah ditemukan pada pasien dengan anemia defisiensi besi. Gastritis
atropik dijumpai pada anemia defisiensi besi, namun polanya tidak spesifik dan juga dapat
ditemui pada defisiensi nutrisi lainnya dan proses penuaan. Berkurangnya sekresi asam
dapat ditemui pada anemia hipokromik dan kadang-kadang pada anemia pernicious. Pada
kasus seperti ini, terapi replesi besi terkadang sub-optimal untuk mengobati anemia, dan
kekurangan asam hidroklorik menyebabkan gangguan penyerapan besi. Hubungan antara
anemia defisiensi besi dan anemia pernisiosa diketahui dengan observasi pasien dengan
anemia defisiensi besi dan lesi gastrointestinal tanpa pendarahan kronis yang mengalami
infeksi kronis Helicobacter pylori sebagai mekanisme penyebab yang menghubungkan
adanya hubungan antara defisiensi besi dan gastritis autoimun (Herschko et al., 2007).
Hal ini diperkuat dengan temuan bahwa terapi HP dengan antibiotika yang sesuai akan
juga memperbaiki parameter besi pada pasien dengan anemia defisiensi besi (Chen dan
Luo, 2007). Hal ini dimungkinkan karena antigen yang mirip antara H+K+-ATPase dan
H. pylori akan menyebabkan imunitas terhadap auto-antigen yang berujung pada anemia
pernisiosa.

3. Pengaruh pada kulit dan struktur penyangga

Hilangnya rambut prematur, alopecia areata, rambut beruban, folikulitis, jerawat,
dan kurangnya pertumbuhan kuku telah dilaporkan sebagai akibat defisiensi besi dengan
atau tanpa anemia. Koilonikia adalah salah satu gejala klinis terbaik yang dikenal sebagai
akibat anemia kekurangan zat besi. Kuku adalah jaringan epitel dengan proliferasi cepat
yang juga dapat menerima dampak dari defisiensi besi. Lesi karakteristik yang terlihat
adalah koilonikia, munculnya cekungan pada permukaan kuku. Penipisan dan pendataran
kuku dan rapuhnya kuku adalah pendahuluan dari proses terjadinya koilonikia. Tidak
diketahui bagaiman defisiensi besi dapat menyebabkan kelainan tersebut, namun adanya
koilonikia meningkatkan kecurigaan adanya defisiensi besi. Koilonikia tidak spesifik
untuk anemia defisiensi besi dan dapat ditemui pada banyak penyakit sistemik atau

153
genetik dan sebagai akibat dari luka lokal. Kelainan ini juga memiliki asosiasi dengan
hemokromatosis dan autosomal dominan nail-patella sindrom (Fawcett et al., 2004).
Kelainan ini juga ditemukan pada individu yang tinggal di daerah ketinggian walaupun
tanpa defisiensi besi dan alkoholik serta penderita dengan gagal ginjal kronik kadang
ditemukan dengan kelainan seperti ini (Udayakumaar et al., 2006).
Defisiensi besi juga dihubungkan dengan rambut rontok pada wanita. Namun datanya
terbatas, dan studi cross-sectional pada wanita dengan defisiensi besi dan rambut rontok
berujung pada hasil yang tidak konsisten. Efluvi telogen atau perubahan yang cepat dari
anagen (fase pertumbuhan) ke telogen (fase istirahat), diduga sebagai dasar mekanisme
terjadinya kerontokan rambut dan botak pada anemia defisensi besi. (Shapiro, 2007). Besi
diperlukan sebagai kofaktor untuk aktivitas reduktasi ribonukleotid, suatu enzim yang
mengontrol sintesis DNA dan diperlukan matriks sel rambut yang aktif membelah. Hal
yang mungkin jika pada defisiensi besi enzim ini menjadi kurang aktif dan menjelaskan
rontoknya rambut yang terihat. Walaupun hasil studi masih tidak konsisten tapi tetap
dianjurkan pada wanita dengan kerontokan rambut dan kadar feritin yang rendah untuk
diberikan besi, walaupun studi dengan desain yang bagus belum menunnjukkan hasil
yang menjanjikan pada kasus dengan rambut rontok disertai anemia defisiensi besi (Olsen
et al., 2005).

4. Pengaruh pada fungsi kardiovaskuler

Beberapa studi non invasif seperti interval waktu sistolik telah menunjukkan adanya
gangguan disfungsi miokard lama kekurangan zat besi walaupun tidak disertai anemia
yang dibuktikan dengan berkurangnya rasio PEP/LVET. Rasio ini normal kembali dalam
beberapa hari setelah diberi terapi besi sebelum peningkatan kadar hemoglobin terdeteksi
secara signifikan. Juga dilaporkan adanya depresi segmen ST yang abnormal pada tes
treadmill penderita dengan anemia defisiensi besi dan tes ini kembali normal setelah
terapi besi parenteral.

5. Pengaruh pada fungsi serebral

Fungsi kortikal yang buruk, rentang perhatian yang berkurang, kinerja skolastik
rendah di sekolah telah dilaporkan pada anemia defisiensi besi dan kelainan ini sebagian
membaik setelah diberikan terapi penggantian besi. Depresi, gangguan ritme tidur dan
kewaspadaan mental yang berkurang juga terjadi dalam kondisi ini. Diyakini bahwa pada
bayi dengan defisiensi zat besi tidak semua parameter perkembangan kognitif dapat benar-
benar terkoreksi, demikian pula berbagai domain pemulihan fungsi otak yang lebih tinggi
menunjukkan hal yang sama. Maka tingkat proses pemulihan sering tergantung pada
waktu tindakan dilakukan. Dilaporkan bahwa zat besi terkonsentrasi di berbagai bagian
dari sistem saraf pusat orang dewasa seperti globus pallidus, substantia nigra, nukleus,
accumbens akan tetapi terjadi perubahan pola distribusi besi di otak pada kelompok usia
yang berbeda. Namun, sebagian besar daerah ini berhubungan dengan jalur dopaminergik
dan jalur GABA minergik. Beberapa reseptor dopamin D1 dan D2 mengalami penurunan
pada anemia defisiensi zat besi. Kecepatan konduksi saraf perifer juga meningkatkan
setelah diberikan terapi besi. (Beard, 2001).

154
6. Pengaruh pada fungsi ginjal dan metabolism obat
Peran penting dari kelompok enzim oksidase sitokrom P450 dalam metabolisme
obat sudah sangat dikenal. Sehingga beberapa metabolisme obat dapat berubah pada
defisiensi zat besi. Pada individu dengan anemia defisiensi besi mungkin ada beberapa
alasan kenapa terjadi gangguan penanganan obat tubuh selain efeknya pada metabolisme
besi. Penyerapan obat dari saluran pencernaan mungkin tertunda atau tidak lengkap.
Peningkatan curah jantung dan redistribusi aliran darah ke berbagai organ terutama ke
hati dapat mengubah konsentrasi obat yang mencapai lokasi untuk proses biotransformasi
dan dapat mengubah volume distribusi obat yang dibuktikan dengan waktu paruh yang
lebih panjang dan terkoreksi dengan terapi besi. Akhirnya kreatinin klirens yang abnormal
karena kekurangan zat besi juga dapat mengubah ekskresi obat. Karena itu ada alasan-
alasan teoritis bahwa setiap fase penanganan obat seperti metabolisme, penyerapan,
distribusi dan ekskresi kemungkinan akan mengalami perubahan karena kekurangan besi
tetapi dalam prakteknya tidak ada reaksi yang merugikan atau interaksi obat khusus yang
disebabkan kekurangan zat besi pernah dilaporkan (Mehta et al., 1989).

7. Pengaruh pada fungsi muskuloskeletal

Kelelahan dan penurunan kinerja akibat defisiensi zat besi dan perbaikannya
menyusul terapi besi telah dilaporkan dalam berbagai studi kasus kontrol. Temuan ini
memilikikonsekuensiyangsangatbesardalamperekonomiannasional. Studimenunjukkan
bahwa anemia akibat kekurangan zat besi cenderung mempengaruhi fungsi otot sedangkan
defisiensi besi seluler cenderung mempengaruhi aktivitas yang memerlukan ketahanan.

8. Pengaruh pada fungsi kekebalan tubuh

Banyak penelitian telah dilakukan tentang efek kekurangan zat besi terhadap
fungsi kekebalan tubuh. Kejadian klinis peningkatan furunkulosis, infeksi kandidiasis,
infeksi saluran pernafasan bagian atas, tercatat ada hubungannya dengan kekurangan besi.
Studi pada imunitas adaptif, proses fagositosis, aktivitas bakterisidal, imunitas humoral
menunjukkan beberapa perubahan pada defisiensi besi. Namun, diketahui pula bahwa
besi dibutuhkan untuk pertumbuhan berbagai mikroorganisme, karenanya pada anemia
defisiensi besi yang terjadi pada sebuah komunitas dimana angka infeksi tertentu sangat
tinggi, dapat juga menawarkan beberapa perlindungan terhadap infeksi yang ada seperti
yang dibuktikan pada studi di Afrika dimana ditemukan peningkatan kejadian malaria
apabila diberikan suplemen besi.

9. Pengaruh lainnya
Kekurangan zat besi juga dikaitkan dengan kelainan dalam implantasi dan
pertumbuhanembrioyangdilihatpadahewancobakhususnyamengacupadaperkembangan
paru-paru, jantung dan otak (Asworth et al., 2001), namun bagaimana implikasinya dalam
pertumbuhan janin manusia dan perkembangan bayi perlu dikaji lebih dalam. Beberapa
kondisi klinis lain menahan nafas pada bayi (breath holding spells) ( Mocan et al., 1999)
dan kejang demam pada anak-anak banyak dikaitkan dengan kekurangan besi. Besi juga
ditemukan mengganggu fungsi pembekuan darah terutama trombosit dan gangguan
energi yang mengarah ke hiperglikemia serta sensitivitas insulin (Beard, 2001). Produksi
hormon tiroid juga dapat terpengaruh akibat kekurangan zat besi.

155
 Pica adalah gangguan pola makan, dimana objek yang tidak mengandung nutrisi
terus dimakan. Pica berasal dari kata Latin yang berarti magpie yaitu sejenis burung yang
mengumpulkan segala jenis bahan yang bisa dipakai untuk membuat sarangnya. Keinginan
untuk makan bahan yang tidak mengandung nutrisi seperti misalnya es, kotoran, lempung,
garam, dan karton diantara bahan-bahan lainnya, dipertimbangkan sebagai manifestasi
klasik dari defisiensi besi. Sangat mungkin bahwa pica adalah efek langsung dari defisiensi
besi. Tulisan tentang pica ini sudah dikenal dulu sejak jaman Hippocrates dulu (Lee,
1998). Penyebab pica pada defisiensi besi tidak diketahui dengan pasti hanya bukti secara
tidak langsung dari binatang dengan pica ditemukan bersamaan dengan defisiensi besi.
Perubahan pada mukosa lidah dan mulut dapat menyebabkan rasa sakit, dan mungkin
ini merupakan bagian dari penjelasan untuk pacophagia (mengkonsumsi es) adalah
untuk efek analgesik dari es untuk mukosa mulut (Kettaneh et al., 2005). Geophagia
(mengkonsumsi tanah atau lempung) dianggap sebagai sumber nutrien untuk defisiensi
nutrisi, termasuk defisiensi besi terutama bisa ditemukan pada awal peradaban. Perbaikan
kondisi pica dapat dilihat pada kasus dengan diberikannya suplementasi besi yang tepat
(Kettaneh et al., 2005). Pengukuran obyektif terhadap perkerjaan dan konsumsi oksigen
yang dilakukan pada beberapa kesempatan menunjukkan pada defisiensi besi terdapat
penurunan kapasitas kerja. Laporan lain menunjukkan peningkatan parameter performa
kerja dan konsumsi oksigen setelah diberikan suplemen besi pada pasien dengan defisiensi
besi, baik dengan maupun tanpa adanya anemia. Defisiensi besi dapat menghambat
fungsi imun dengan meningkatkan kemungkinan terkena infeksi (Beard, 2001; Ahluwalia
et al., 2004).
Restless leg syndrome (RLS) adalah gangguan neurologis yang ditandai dengan
keinginan yang sangat kuat untuk menggerakkan kaki dan merupakan penyebab utama
dari kekurangan tidur. Kelainan ini pertama kali dilaporkan pada sekitar tahun 40 – 50-
an, baru diketahui berhubungan dengan defisiensi besi hanya sekitar tahun 80-an dan
Pemeriksaan MRI pada konsentrasi besi otak juga mengindikasikan bahwa insufisiensi
besi di beberapa regio otak dapat terjadi pada pasien dengan RLS . Variasi umum intron
dari BTBD9 pada kromosom 6p21.2 baru-baru ini ditemukan pada pasien yang menderita
kelainan ini. Korelasi dari kadar feritin yang rendah dan sindrom ini sekarang telah dapat
dijelaskan dengan baik (Steffanson et al., 2007).
Kekurangan zat besi dalam beberapa cara mengganggu banyak fungsi penting
tubuh kita. Namun, zat besi yang berlebihan sama berbahayanya karena terbukti dalam
kasus transfusional siderosisdan hemokromatosis angka morbiditas dan mortalitas akan
meningkat. Dalam proses evolusi tubuh menusia seiring perubahan dan perkembangan
teknologi telah ditemukan mekanisme regulasi yang sangat ketat mengingat tubuh sampai
saat ini tidak diketahui mempunyai sistem ekskresi besi yang sempurna. Sebagai akibat
adanya regulasi yang ketat dalam hal penyerapan besi di usus, keseimbangan besi lebih
sering diarahkan kearah kekurangan besi dibandingkan kearah kelebihan besi. Studi
Mehta et al., mendapatkan hampir 40% dari populasi sampel ditemukan dengan kondisi
defisiensi besi. Hal yang hampir sama juga didapatkan pada studi lainnya. Fungsi penting
dari besi dalam transferoksigen didalam metabolisme intermediate, dalam transpor
elektron, dalam fosforilasioksidatif dan neurotransmisi membuat elemen gizi menjadi
nutrien yang sangat penting dalam metabolisme manusia. Kekurangan zat besi tidak hanya
menyebabkan anoksia anemia, tetapi juga menyebabkan disfungsi miokard dan gagal
jantung. Hal ini menghasilkan suatu kondisi yang disebut anoksia histotoksik dengan

156
menekan transpor elektron di mitokondria dan mempengaruhi efek kerja beberapa enzim
penting seperti siklus asam trikarboksiklik. Pengaruh akibat anoksia karena defisiensi besi
biasanya terjadi secara perlahan dan membutuhkan waktu berbulan-bulan bahkan tahun
dan hal ini memungkinkan tubuh untuk melakukan adaptasi dan proses adaptasi yang
tidak sempurna akan menyebabkan adanya gangguan pertumbuhan pada bayi, penurunan
kemampuan mental, aktivitas kerja dan penurunan fungsi imunitas (Gosh, 2006).

Kondisi klinik yang dicegah atau disembuhkan dengan penanganan defisinesi

besi.
1. Gangguan perkembangan intelektual pada anak
Sebagian besar studi observasional menemukan hubungan antara anemia defisiensi
besi pada anak-anak dan perkembangan kognitif yang lambat, pencapaian yang buruk di
sekolah, dan gangguan perilaku. Walaupun demikian, sulit untuk memisahkan efek anemia
defisiensi besi dari deprivasi tipe lain, dan faktor-faktor rambang yang berkontribusi
pada hubungan antara defisiensi besi dan defisit kognitif (Thomas et al., 2009). Pada
anak-anak dengan anemia di bawah usia 2 tahun, hanya satu uji randomized double blind
menemukan keuntungan yang signifikan dari suplementasi besi pada perkembangan
kognitif. Walaupun demikian, 4 uji randomized double blind lain menemukan keuntungan
signifikan suplementasi besi pada kognitif dan pencapaian di sekolah pada anak-anak di
atas usia 2 tahun, sementara 2 studi lain tidak menunjukkan efek. Karena itu, studi sampai
saat ini mengindikasikan perkembangan fungsi kognitif pada anak di atas usia 2 tahun,
namun anak di bawah 2 tahun nampaknya lebih resisten terhadap perkembangan tersebut
(MacCaan et al., 2007). Kajian sistematik terbaru dari 17 uji randomisasi menyimpulkan
bahwa suplementasi besi secara sedang meningkatkan skor perkembangan mental pada
anak di bawah usia 27 bulan. Beberapa mekanisme yang mungkin menghubungkan
anemia defisiensi besi pada gangguan kognitif: anak dengan anemia cenderung kurang
aktif di lingkungan dan kurang mengeksplorasi lingkungannya dibandingkan anak tanpa
anemia, yang menyebabkan hambatan perkembangan. Konduksi impuls saraf auditorik
dan optik ke otak telah ditemukan lebih lambat pada anak dengan anemia defisiensi
besi. Efek ini dapat dihubungkan dengan perubahan mielinisasi saraf, yang diamati pada
hewan dengan defisiensi besi. Sintesis neurotransmiter juga lebih sensitif pada defisiensi
besi (Beard, 2001).

2. Toksisitas timah
Defisiensi besi dapat meningkakan risiko keracunan timah pada anak-anak. Sejumlah
studi epidemiologis menemukan bahwa defisiensi besi berhubungan dengan peningkatan
kadar timah dalam darah ada anak-anak. Defisiensi besi dan keracunan timah memiliki
beberapa faktor risiko yang sama, namun defisiensi besi telah ditemukan meningkatkan
absorpsi timah di intestinal pada manusia dan hewan. Walaupun demikian, penggunaan
suplementasi besi pada keracunan timah harus disimpan untuk individu-individu dengan
defisiensi besi murni atau individu dengan paparan timah berkelanjutan, seperti penghuni
rumah yang mengandung timah (Wright, 1999).

3. Komplikasi kehamilan
Studi-studi epidemiologis memberikan bukti kuat adanya hubungan antara anemia
berat pada wanita hamil dan luaran kehamilan buruk, seperti berat badan lahir rendah,

157
kelahiran prematur, dan mortalitas maternal. Defisiensi besi dapat menjadi faktor
kontributormayorpadaanemiaberat, namunbuktibahwaanemiadefisiensibesimerupakan
faktor penyebab pada luaran kehamilan yang buruk masih kurang. Walaupun demikian,
beberapa ahli menganggap bahwa mengendalikan anemia maternal merupakan bagian
penting dari pemeliharaan kesehatan prenatal. Peningkatan hemoglobin, khususnya pada
akhir kehamilan, juga dihubungkan dengan luaran kehamilan yang buruk, namun tidak
ada bukti hubungan ini berhubungan dengan asupan besi tinggi atau suplementasi besi.
Namun, peningkatan hemoglobin pada kehamilan lebih mungkin dijelaskan kondisi-
kondisi yang mendasari seperti hipertensi yang diinduksi kehamilan atau preeklamsia,
yang diketahui berkontribusi pada luaran kehamian yang buruk (Yip, 2000).

4. Gangguan fungsi imun

Besi dibutuhkan sebagian besar agen infeksius, dan juga pejamu yang terinfeksi
untuk menghasilkan respon imun yang efektif. Besi yang cukup penting untuk beberapa
fungsi imun, meliputi diferensiasi dan proliferasi limfosit T dan pembentukan ROS
enzim-enzim bergantung besi, yang digunakan untuk membunuh patogen. Selama respon
inflamasi akut, kadar besi serum menurun sedangkan kadar feritin (protein penyimpan
besi) meningkat, menunjukkan bahwa pengambilan besi dari patogen merupakan respon
pejamu yang penting terhadap infeksi. Walaupun besi memiliki fungsi penting pada
respon imun, hubungan antara defisiensi besi dan kerentana terhadap infeksi, khususnya
pada malaria, tetap kontroversi. Suplementasi besi dosis tinggi pada anak-anak di daerah
tropik telah dihubungkan dengan peningkatan risiko malaria klinis dan infeksi lain seperti
pneumonia. Studi-studi pada kultur sel dan hewan menunjukkan bahwa kelangsungan
hidup agen infeksius yang menghabiskan siklus hidupnya dalam sel pejamu, seperti
plasmodium (malaria) dan mikobakterium (tuberkulosis), dapat ditingkatkan dengan terapi
besi. Uji klinis terkontrol dibutuhkan untuk menentukan penggunaan tepat suplementasi
besi pada daerah-daerah dimana malaria sering dijumpai, seperti juga pada penyakit-
penyakit infeksi seperti HIV, tuberkulosis dan tifoid (McDermid et al.,2006).

5. Restless legs syndrome

Restless legs syndrome (RLS) merupkan gangguan gerakan neurologis yang sering
kali dihubungkan dengan gangguan tidur. Individu dengan RLS mengalami sensasi yang
tidak menyenangkan disebabkan keinginan yang tidak tertahankan untuk menggerakkan
kaki mereka. Sensasi ini lebih sering terjadi saat istirahat dan seringkali mengganggu
tidur. RLS terjadi pada beberapa individu dengan defisiensi besi, dan beberapa pasien RLS
menunjukkan manfaat dengan suplementasi besi. Satu studi menemukan bahwa kadar
feritin lebih rendah dan kadar transferin lebih tinggi pada cairan serebrospinal individu
dengan RLS dibandingkan dengan subjek kontrol, mengindikasikan bahwa konsentrasi
besi yang rendah pada otak memiliki peran penting pada RLS. Pemeriksaan MRI pada
konsentrasi besi otak juga mengindikasikan bahwa insufisiensi besi di beberapa regio otak
dapat terjadi pada pasien dengan RLS. Mekanisme bagaimana konsentrasi besi rendah
pada otak berkontribusi terhadap RLS tidak diketahui, namun mungkin berhubungan
dengan fakta bahwa aktivitas enzim bergantung besi (tirosin hidroksilase) merupakan
faktor yang membatasi sintesis neurotransmiter dopamin (Staffanson et al., 2007).

158
Anemia akibat eritropoiesis yang kekurangan besi
1. Anemia pada penyakit kronik (APK)
Prevalensi
Anemia pada penyakit kronik merupakan anemia yang terbanyak kedua ditemukan
setelahanemiadefisiensibesi. Cashdan Sears(dikutipdari Means, 2009) dalamevaluasinya
pada pasien-pasien anemia yang dirawat di rumah sakit selama 2 bulan, melaporkan 52%
pasien anemia memenuhi kriteria untuk anemia penyakit kronik setelah menyingkirkan
penyebab anemia lainnya seperti perdarahan aktif, hemolisis dan keganasan hematologi.
Sindrom ini juga ditemukan pada 27% pasien artritis rematoid dan sekitar 58% pada
semua pasien yang dirawat pada Departemen Rematologi. Jenis anemia ini dapat
dicetuskan pada berbagai penyakit inflamasi, baik akut maupun kronik, seperti infeksi
(infeksi bakteri, virus, jamur, atau parasit), penyakit autoimun, dan keganasan; sehingga
sering juga disebut dengan istilah anemia pada inflamasi. (Weiss and Goodnough 2005).
Namun anemia ini dapat juga terjadi pada kondisi non inflamasi seperti pada usia lanjut
dan penyakit-penyakit yang berkaitan dengan proses penuaan seperti penyakit jantung
kongestif. Pada proses penuaan terjadi reaksi inflamasi, yang ditandai peningkatan ringan
dari penanda inflamasi seperti IL-6 dan CRP yang ditemukan pada kadar yang lebih tinggi
pada pasien usia lanjut dengan anemia dibandingkan pasien usia lanjut tanpa anemia. Pada
kondisi inflamasi akut, umumnya kondisi penyakit kritis di ruang perawatan intensif,
anemia ini juga terjadi secara akut (dalam beberapa hari) sebagai akibat dari kondisi
inflamasi dasarnya yang diperberat kehilangan darah atau destruksi sel darah merah
akibat penyakit dasarnya atau proses iatrogenik (Ganz dan Nemeth, 2009). Demikian pula
perlu untuk diingat bahwa sekitar 40% pasien dengan sindrom anemia ini tidak dijumpai
dengan penyakit-penyakit yang selama ini diketahui terkait kuat dengan anemia pada
penyakit kronik. Dan sepertiga diantara kasus tadi ternyata dijumpai dengan gangguan
fungsi ginjal yang mana mekanisme patofisiologisnya juga menyerupai sindrom anemia
penyakit kronik (Means,2009).
Ciri khas anemia pada penyakit kronik adalah gangguan homeostasis besi yaitu
terjadi hipoferemia disertai peningkatan uptake dan retensi besi dalam sel sistem
retikuloendotelial yang menimbulkan diversi besi dari sirkulasi ke dalam simpanan
sistem retikuloendotelial dan menyebabkan keterbatasan penyediaan besi untuk sel-sel
progenitor eritroid dan eritropoeisis yang mengalami restriksi besi (Weiss dan Goodnough,
2005). APK didefinisikan sebagai anemia yang disertai dengan kombinasi dari kedua hal
tersebut yaitu hipoferemia dan peningkatan besi di dalam sel RES, dan tidak termasuk
anemia yang disebabkan infiltrasi ke sumsum tulang, blood loss, hemolisis, insufisiensi
ginjal, penyakit hati dan endokrinologi walaupun kondisi ini adalah kronik. Dari namanya
APK merupakan penamaan yang kurang sempurna, sehingga banyak dikemukana
nama alternatif seperti anemia karena inflamasi, cytokine-mediated anemia yang lebih
mencerminkan patofisiologinya, anemia of defective iron reuse, hypoferremic anemia with
reticuloendotheleal siderosis. Namun semua istilah tersebut jarang digunakan (Means,
2009).
Anemia pada penyakit kronik adalah anemia yang dijumpai pada penyakit kronik
tertentu yang khas ditandai gangguan metabolisme besi, yaitu hipoferemia sehingga
penyediaan besi yang dibutuhkan untuk sintesis hemoglobin berkurang tetapi cadangan
besi sumsum tulang masih cukup. Anemia ini umumnya berderajat ringan-sedang dengan
morfologi normokromik-normositer, namun dapat juga menjadi hipokromik-mikrositer

159
dan menjadi berat seiring dengan memberatnya progresivitas penyakit, pada anemia
yang berlangsung lebih lama atau anemia pada anak-anak yang membutuhkan besi lebih
banyak untuk masa pertumbuhan. (Ganz dan Nemeth, 2009; Roy, 2010). Secara biokimia,
anemia ini ditandai serum iron yang rendah, total iron binding capacity menurun, saturasi
transferin menurun, namun cadangan besi masih baik. (Price dan Schrier, 2010).

Kondisi klinik yang terkait dengan APK

Jenis anemia ini dapat dicetuskan pada berbagai penyakit inflamasi, baik akut
maupun kronik, seperti infeksi (infeksi bakteri, virus, jamur, atau parasit), penyakit
autoimun, dan keganasan; sehingga sering juga disebut dengan istilah anemia pada
inflamasi (Weiss dan Goodnough, 2005; Roy, 2010). Namun anemia ini dapat juga terjadi
pada kondisi non inflamasi seperti pada usia lanjut dan penyakit-penyakit yang berkaitan
dengan proses penuaan seperti penyakit jantung kongestif. Pada proses penuaan terjadi
reaksi inflamasi, yang ditandai peningkatan ringan dari penanda inflamasi seperti IL-6
dan CRP yang ditemukan pada kadar yang lebih tinggi pada pasien usia lanjut dengan
anemia dibandingkan pasien usia lanjut tanpa anemia (Price dan Schrier, 2010). Pada
kondisi inflamasi akut, umumnya kondisi penyakit kritis di ruang perawatan intensif,
anemia ini juga terjadi secara akut (dalam beberapa hari) sebagai akibat dari kondisi
inflamasi dasarnya yang diperberat kehilangan darah atau destruksi sel darah merah akibat
penyakit dasarnya atau proses iatrogenik (Ganz dan Nemeth, 2009). Penyebab anemia
pada penyakit kronik belum diketahui dengan pasti. Penyakit yang terkait (underlying
disease) timbulnya anemia pada penyakit kronik adalah (Means, 2009):

Infeksi kronik:
a. Infeksi paru : tuberkulosis paru, abses, empiema, pnemonia
b. infeksi jamur kronik
c. meningitis
d. penyakit radang panggul kronik
e. osteomielitis kronik
f. infeksi saluran kemih kronik
g. kolitis kronik
h. HIV
i. endokarditis bakteri subakut

Inflamasi kronik
a. artritis rematoid
b. lupus eritematosus sistemik
c. inflammatory bowel disease
d. sarkoidosis
e. vaskulitis
f. thermal injury

Neoplasma ganas
a. karsinoma: ginjal, hati, kolon, pankreas, uterus dan lain-lain
b. limfoma maligna: Hodgkin dan non Hodgkin
c. leukemia
d. mieloma multipel
160
Miscellanous
a. penyakit hati alkoholik
b. gagal jantung kongestif
c. tromboplebitis
d. penyakit jantung iskemik
e. idiopatik

Patofisiologis APK
Besi dan penyakit kronik
Dalam homeostasis besi tubuh, diperlukan suatu sistem pengaturan dan
keseimbangan yang baik untuk mencegah terjadinya kekurangan maupun kelebihan besi.
Besi termasuk nutrien yang esensial tetapi mempunyai potensi toksik terhadap sel jika
berada dalam bentuk bebas. Ketersediaan besi yang cukup sangat penting untuk berbagai
proses metabolisme seperti transpor elektron, regulasi gen, pengikatan dan pengangkutan
oksigen, regulasi dan diferensiasi dari pertumbuhan sel (Beard, 2001 ). Pertumbuhan
tiap sel memerlukan besi kira kira 0,4-4,0 mikromol. Kebutuhan besi hampir sama untuk
setiap sel hewan, tumbuh-tumbuhan maupun mikrorganisme. Besi sangat diperlukan bagi
proliferasi bakteri, parasit dan sel neoplastik. Banyak penelitian menduga berkurangnya
ketersediaan besi akan mengurangi kecenderungan terjadinya infeksi, menahan
progresifitas pertumbuhan sel-sel ganas (Weinberg, 2004; Maccio et al., 2005). Laju
eritropoisis biasanya dibatasi penyediaan besi ketika saturasi transferin serum jatuh di
bawah 16%. Hal ini sering terjadi pada anemia pada penyakit kronik. Eritrosit menjadi
mikrositosis dan hipokromik dan berkurangnya sideroblas sumsum tulang yang terjadi
pada keterbatasan besi sumsum tulang. Hipoferemia sebagai hasil gangguan aliran besi
dari sel ke dalam plasma. Semua sel yang normalnya berpartisipasi dalam penyediaan
besi plasma terganggu. Penyerapan besi berkurang karena sel-sel mukosa intestinal gagal
melepaskan besi ke plasma walaupun penerimaan besi intestinal normal. Hepatosit juga
menyimpan besi dengan kemampuan berlipat. Dari semua sel yang terganggu, makrofag
mengalami gangguan paling berat sedangkan makrofag adalah sumber besi utama plasma
(Means, 2009).
Anemia pada penyakit kronik adalah bagian dari sistem pertahanan tubuh terhadap
berbagaikeadaankarenagangguanhemostasisbesiakanmenimbulkanhipoferemia, sebuah
keadaan yang berguna bagi pertahanan tubuh dalam keadaan infeksi maupun keganasan.
Semua mikroorganisme membutuhkan besi untuk tumbuh dan berproliferasi dan banyak
mikroorganisme mempuntyai sideropore yaitu sistem pengekstaksi besi dari plasma.
Berbagai sel-sel ganas mempunyai kemampuan yang mirip dengan mikroorganisme
dalam mendapatkan besi untuk memastikan kecukupannya dalam pertumbuhannya.
Rendahnya besi serum pada anemia pada penyakit kronik mengurangi nutrien esensial
bagi sel-sel ganas yang sedang tumbuh atau berinvasi. Hipoferemia pada anemia pada
penyakit kronik adalah bentuk nutritional immunity dimana keuntungan badan dalam
membatasi pertumbuhan bakteri atau sel tumor berhubungan dengan diversi besi dari
sel eritroid. Anemia ini adalah imbalan bagi pertahanan tubuh melawan sel tumor ganas
dan infeksi. Hipoferemia adalah bagian respon tubuh terhadap infeksi, keganasan dan
inflamasi bersamaan dengan manifestasi penyakit sistemik seperti anoreksia, penurunan
berat badan dan inflamasi. Gangguan hemostasis besi yang menjadi ciri khas anemia
pada penyakit kronik adalah terjadinya peningkatan uptake dan retensi besi dalam sel-sel

161
sistem retikuloendotelial. Hal ini akan menimbulkan diversi besi dari sirkulasi kedalam
bentuk simpanan besi dalam sel retikuloendotelial, penyediaan besi untuk sel progenitor
eritroid akan berkurang, sehingga eritropoisis akan mengalami restriksi besi (Weiss dan
Goodnough 2005). Anemia pada penyakit kronik biasanya normokromik normositer
tetapi 30 – 40% adalah hipokromik mikrositer. Anemia biasanya ringan sampai sedang,
jarang dibawah 8 Gr%. Kadar retikulosit rendah menunjukkan produksi sel darah merah
menurun (Weiss dan Goodnough, 2005).
Evaluasi anemia pada penyakit kronik harus disertai penentuan status besi tubuh
dalam rangka menyingkirkan anemia defisiensi besi (tabel 1). Anamnesis penyakit dasar
yang menyebabkan anemia defisiensi besi terutama yang menimbulkan perdarahan
kronik dan pola makan penting dilakukan. Perbedaan antara keduanya dapat ditentukan
adanya defisiensi besi yang absolut pada anemia defisiensi besi tetapi anemia pada
penyakit kronik menunjukkan patofisiologi yang multifaktorial. Kadar besi serum yang
rendah pada anemia pada penyakit kronik akibat peningkatan simpanan besi dalam sistem
retikuloendotelial. Penurunan saturasi transferin disebabkan menurunnya kadar besi
serum tetapi pada anemia defisiensi besi disebabkan peningkatan jumlah transporter ion
besi, transferin, sebagai kompensasi tubuh. Penentuan kadar soluble transferrin receptors
berguna membedakan anemia pada penyakit kronik tersendiri atau anemia pada penyakit
kronik disertai defisiensi besi. Rasio konsentrasi soluble transferin receptors dengan
log kadar feritin juga sangat berguna. Menentukan persentase jumlah sel darah merah
hipokromik atau kandungan hemoglobin retikulosit juga berguna mendeteksi eritropoisis
restriksi besi pada anemia pada penyakit kronik (Weiss dan Goodnough, 2005). Feritin
digunakan sebagai marker simpanan besi tubuh, pada kadar 15 ng% maka simpanan besi
tubuh adalah kosong. Pada pasien akibat penyakit kronik, kadar feritin adalah normal atau
meningkat yang menunjukkan peningkatan simpanan besi dan retensi besi dalam sistem
retikuloendotelial sepanjang peningkatan kadar feritin berhubungan dengan aktivasi
sistem imun (Fairbanks et al., 2001).

Tabel 1. Perbedaan anemia pada penyakit kronik dengan anemia defisiensi besi serta
kombinasi keduanya (Fairbanks et al., 2001).
Anemiapada Anemia
Variabel Campuran
penyakit kronik defisiensi besi
Serum besi Menurun Menurun Menurun
Transferin Menurun sampai Meningkat Menurun
normal
Saturasi transferin Menurun Menurun Menurun
Feritin Normal sampai Menurun Menurun sampai
meningkat normal
Soluble transferin Normal Meningkat Normal sampai
reseptor meningkat

Ratio soluble Meningkat Normal Meningkat

transferin receptor
to log ferritin

Percobaan pada tikus yang diinjeksi sitokin proinflamasi terjadi anemia dan
hipoferemia. Terjadinya kombinasi hipoferemia dan anemia ini dihubungkan dengan

162
sintesis feritin yang diinduksi sitokin. Feritin adalah protein utama yang berhubungan
dengan simpanan besi makrofag dan sel hepatosit. Pada keadaan inflamasi kronik,
penerimaan besi makrofag paling banyak melalui eritropagositosis dan import besi ferrous
transmembran protein DMT1 (Weiss dan Goodnough 2005).

Sistem imunitas padaAPK

Patogenesis anemia pada penyakit kronik adalah immune driven, dimana sitokin dan
sel-sel sistem retikuloendotelial menginduksi perubahan-perubahan dalam homeostasis
besi, proliferasi sel progenitor eritroid, produksi erotropoietin, masa hidup eritrosit, yang
semuanya berkontribusi pada patogenesis anemia. Sel-sel tumor memproduksi sitokin
proinflamasi dan radikal bebas yang merusak sel progenitor eritroid. Episode perdarahan
dalam perjalanan penyakit dasar dan pemberian kemoterapi untuk penyakit dasarnya
mempengaruhi kejadian anemia pada penyakit kronik (Weiss dan Goodnough 2005).
Invasi suatu mikroorganisme, sel kanker yang sedang tumbuh, disregulasi autoimun akan
mengaktivasi sel limfosit T (CD 3+) dan monosit. Sel-sel ini akan menginduksi mekanisme
efektor imun yang memproduksi sitokin seperti interferon γ (dari sel T) dan TNF α, IL-1,
IL-6 dan IL-10 dari monosit atau makrofag. IL-6 dan lipopolisakarida menstimulasi
ekspresi hepatik hepsidin yang menghambat absorbsi besi duodenal. Interferon γ,
lipopolisakarida, atau keduanya meningkatkan ekspresi DMT1 pada makrofag dan
menstimulasi uptake ion ferous (Fe2+). Sitokin anti inflamasi yaitu IL-10 meningkatkan
ekspresi reseptor transferin dan meningkatkan besi terikat transferin receptor mediated
ke dalam sel monosit. Makrofag yang teraktivasi akan memfagositosis dan mendegradasi
sel eritrosit yang tua untuk daur ulang besi, sebuah proses yang lebih jauh di TNF alpha
melalui rusaknya membran eritrosit dan stimulasi pagositosis. Interferon gamma dan
lipopolisakarida menurunkan ekspresi transporter besi, ferroportin makrofag sehingga
menghambat ekspor besi dari makrofag, sebuah proses yang juga dipengaruhi hepsidin.
Pada saat bersamaan, TNF α, IL-1, IL-6 dan IL-10 menginduksi ekspresi feritin dan
menstimulasi penyimpanan dan retensi besi dalam makrofag.
Secara umum, mekanisme ini berujung pada penurunan konsentrasi besi dalam
sirkulasi sehingga ketersediaan besi bagi sel eritroid terbatas. TNF α dan interferon
γ menghambat produksi eritropoietin, pada ginjal. TNF α, interferon γ dan IL-1
menghambat secara langsung diferensiasi dan proliferasi sel progenitor eritroid. Jadi
menurunnya ketersediaan besi dan menurunnya aktivitas biologis eritropoietin akan
menghambat eritropoiesis dan menjadi anemia (Weiss dan Goodnough, 2005). Terdapat
kesamaan patogenesis dan profil anemia pada penyakit kronik pada keadaan infeksi
kronik, inflamasi kronik maupun keganasan. Suatu studi tentang hubungan hemoglobin
dengan kadar sitokin proinflamasi dan mediator inflamasi seperti CRP pada pasien
keganasan, didapatkan hasil bahwa hemoglobin terendah berhubungan bermakna dengan
kadar tertinggi mediator inflamasi seperti sitokin proinflamasi IL-6, IL-1, TNF α, CRP
dan fibrinogen. Analisa statistik menunjukkan hemoglobin berhubungan terbalik dengan
kadar sitokin proinflamasi. Dan lebih jauh ternyata dari berbagai sitokin proinflamasi yang
diteliti, hanya IL-6 yang disimpulkan sebagai faktor independen yang menentukan kadar
hemoglobin (Maccio et al., 2005). Pada lupus eritematosus sistemik tidak didapatkan
hubungan bermakna antara aktivitas penyakit pada berbagai organ dengan kadar IL-6
serum kecuali terjadinya anemia. Anemia memberat jika kadar IL-6 meningkat (Ripley,
2005).

163
Hepsidin pada APK
Locke et al., tahun 1932, menemukan bahwa kondisi infeksi berhubungan dengan
hipoferemia (kadar besi serum yang rendah), dimana penemuan ini memberikan penjelasan
tentag fenomena yang umum dijumpai pada anemia yang terjadi pada kasus-kasus infeksi
kronik. Cartwright dan Wintrobe, tahun 1952, menemukanbahwa hipoferemiapada anemia
penyakit kronik disebabkan gangguan pelepasan besi dari sistem retikuloendotelial dan
gangguan absorpsi besi di duodenum. Hipoferemia pada infeksi kronik merupakan salah
satu mekanisme pertahanan tubuh terhadap mikroorganisme patogen dan sel-sel tumor.
Studi-studi yang lain menghubungkan peran sitokin dengan kejadian anemia pada penyakit
kronik, namun belum berhasil membuktikan peran sitokin pada gangguan homeostasis
besi. Dengan ditemukannya hepsidin, barulah fenomena gangguan homeostasis besi pada
anemia penyakit kronik ini berhasil dijelaskan (Andrews, 2004).

Gambar 1. Mekanisme kerja hepsidin pada anemia penyakit kronik

(Weiss dan Goodnough, 2005)

Pada anemia penyakit kronik dijumpai produksi berlebihan dari hepsidin, dimana
peningkatan produksi hepsidin yang terjadi, cukup untuk menimbulkan hipoferemia
dan anemia. Kondisi hipoferemia sangat berhubungan dengan kejadian anemia, karena
sebagian besar besi akan digunakan untuk eritropoiesis di sumsum tulang, sehingga
penurunan kadar besi plasma akan mempengaruhi sintesis hemoglobin dan produksi
eritrosit (Ganz dan Nemeth, 2009). Dari studi pada tikus ditemukan bahwa peningkatan
kuat produksi hepsidin akan menimbulkan anemia hipokromik mikrositer berat, sedangkan
peningkatan ringan produksi hepsidin hanya menimbulkan anemia ringan sampai sedang.
Selain itu, studi pada tikus juga menunjukkan bahwa peningkatan hepsidin tidak hanya
menyebabkan gangguan pelepasan besi ke plasma, namun juga menyebabkan penurunan
repson eritropoietin, sesuai dengan patogenesis anemia penyakit kronik. Namun, hepsidin
belum dilaporkan mampu menurunkan masa hidup eritrosit. (Ganz and Nemeth, 2009).

164
 Defisiensi besi fungsional pada anemia penyakit kronik dapat disertai defisiensi besi
yang sebenarnya akibat kehilangan darah yang berlangsung kronik (Theurl et al., 2009).
Perbedaan antara anemia penyakit kronik maupun bentuk kombinasi anemia penyakit
kronik dan anemia defisiensi besi, sangat penting secara klinis, karena pemberian suplemen
besi akan bermanfaat pada kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi,
namun merugikan pada anemia penyakit kronik, khususnya individu dengan penyakit
dasar infeksi atau keganasan.
Namun, membedakan antara anemia penyakit kronik maupun kombinasi anemia
penyakit kronik dan anemia defisiensi besi sulit dilakukan, karena pada keduanya
didapatkan penurunan kadar besi serum dan saturasi transferrin. Ferritin dapat digunakan
sebagai penanda cadangan besi, dimana kadar ferritin serum yang rendah menandakan
defisiensi besi, namun peningkatan ferritin selama inflamasi akibat pengaruh sitokin,
telah menurunkan sensitivitas ferritin dalam membedakan anemia penyakit kronik dengan
kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi. Selain itu, metode yang
menjadi gold standard yaitu dengan pemeriksaan kadar besi di makrofag sumsum tulang,
juga memiliki keterbatasan karena teknik yang invasif dan membutuhkan pengalaman
serta keterampilan yang memadai untuk mendapatkan hasil yang akurat. ( Cheng et al.,
2011).
Dengan ditemukannya hepsidin yang berperan dalam homeostasis besi dan
sintesisnya dipengaruhi proses inflamasi dan cadangan besi tubuh, hepsidin dapat menjadi
sarana diagnostik yang berguna untuk membedakan anemia penyakit kronik maupun
kombinasi anemia penyakit kronik dan anemia defisiensi besi. Kadar hepsidin akan
meningkat pada anemia penyakit kronik dan menurun pada kombinasi anemia penyakit
kronik dan anemia defisiensi besi. Selain itu, hasil studi menunjukkan bahwa kadar IL-6
tidak berbeda bermakna antara anemia penyakit kronik dan kombinasi anemia defisiensi
besi dan anemia penyakit kronik. Hal ini menunjukkan bahwa kebutuhan besi untuk
eritropoiesis merupakan regulator yang lebih kuat untuk sintesis hepsidin dibandingkan
inflamasi (Theurl et al., 2009).

Patogenesis Anemia Penyakit Kronik

Patogenesis anemia penyakit kronik melibatkan beberapa mekanisme, yaitu
pemendekan masa hidup eritrosit, gangguan produksi eritropoetin, penurunan respon
sumsum tulang terhadap eritropoetin dan gangguan homeostasis besi seperti terlihat pada
gambar 1.

1. Pemendekan masa hidup eritrosit

Bukti-bukti tentang peningkatan degradasi eritrosit telah ditemukan pada hewan
dengan inflamasi kronik dan penyakit kronik, namun bukti ini hanya sedikit dipelajari
pada kelompok pasien tertentu karena kesulitan dalam masalah teknis (Roy, 2010).
Pemendekan masa hidup eritrosit selama proses inflamasi diduga akibat peningkatan
eritrofagositosis serta kerusakan eritrosit yang diperantarai sitokin-sitokin dan radikal
bebas (Weiss dan Goodnough, 2005).

2. Gangguan produksi eritropoetin

Pada anemia penyakit kronik, dijumpai penurunan produksi eritropoetin yang diduga
diinduksi sitokin, dimana TNF-α dan IFN-ɤ akan menghambat produksi eritropoetin di

165
ginjal. (Weiss and Goodnough, 2005). Pada suatu studi dari 70 pasien dewasa dengan
keganasan, termasuk keganasan hematologi, ditemukan hubungan terbalik antara derajat
anemia dengan kadar Eritropoetin endogen yang diperiksa dengan metode immunoassay.
(Adamson, 2008). Selain itu, juga ditemukan adanya pengaruh regulasi negatif dari
hepsidin terhadap perkembangan prekursor eritroid in vitro (Roy, 2010).

3. Penurunan respon terhadap eritropoetin

Eritropoetin berperan mengatur proliferasi sel eritroid, dimana pada anemia
penyakit kronik, respon eritropoetin tidak adekuat untuk sebagian besar derajat anemia,
namun tidak pada seluruh kondisi. Setelah terikat pada reseptornya, eritropoetin akan
merangsang jalur transduksi signal dan selanjutnya mengaktifkan fosforilasi mitogen
dan tirosin kinase, proses inilah yang dipengaruhi sitokin. Sitokin-sitokin TNF-α dan IL-
1 secara langsung menghambat ekspresi eritropoetin in vitro, suatu kondisi yang
kemungkinan disebabkan pembentukan spesies oksigen reaktif yang diperantarai
sitokin, yang selanjutnya mempengaruhi afinitas dari faktor transkripisi yang diinduksi
eritropoetin (Weiss dan Goodnough, 2005).
Penurunan respon terhadap eritropoetin juga berkaitan dengan efek sitokin
proinflamasi yang menyebabkan down-regulation dari reseptor eritropoetin dan
menghambat proliferasi dari sel induk eritroid, yaitu BFU-E (Burst-Forming Units-
Erythroid) dan CFU-E (Colony-Forming Units-Erythroid). IFN-α, IFN-β, IFN-ɤ, TNF-α
dan IL-1 akan menghambat pertumbuhan dari BFU-E dan CFU-E. IFN-ɤ merupakan
inhibitor yang paling poten, yang dibuktikan dengan adanya korelasi negatif dengan kadar
hemoglobin dan jumlah retikulosit. (Weiss dan Goodnough, 2005). Hambatan terhadap
proliferasi sel induk eritroid bukan merupakan efek toksik langsung dari sitokin tetapi
melalui efek pro-apoptotik dari sitokin. Hal ini ditunjukkan dengan kembali normalnya
pertumbuhan sel induk eritroid setelah pemberian eritropoetin dosis tinggi pada percobaan
menggunakan kultur sel sumsum tulang tikus dan manusia. Sel induk eritroid yang lebih
sensitif terhadap kondisi ini adalah CFU-E dibandingkan dengan BFU-E. (Adamson,
2008).

4. Gangguan keseimbangan besi

Pada APK terjadi gangguan keseimbangan besi dimana akan terjadi hipoferemia
disertai dengan timbunan besi pada sel makrofag akibat produksi hepsidin yang meningkat
yang diinduksi sitokin proinflamasi antara lain IL-6, seperti dijelaskan sebelumnya (Weiss
dan Goodnough, 2005).

Diagnosis APK
1. Karakteristik dan diagnosis APK
Karena APK muncul pada berbagai jenis penyakit seperti tertera di atas tidak
mengeherankan manifestasi klinisnya akan sangat bervariasi, dan tidak jarang keluhan dan
tanda penyakit primernya yang akan menutupi keluhan dari APK-nya. Namun demikian
kadang justru keluhan anemianya yang muncul lebih awal dibandingkan penyakit
dasarnya. Karakteristik dari APK antara lain anemia hipoproliferatif yang ringan sampai
sedang yang muncul pada bulan 1 – 2 dari penyakitnya, hemoglobin jarang di bawah 8
gr/% bersifat normositer atau mikrositer ringan (MCV 75 – 80 fl) akan tetapi pada kasus
yang berat anemianya dapat menjadi berat dengan morfologi hipokromik mikrositer pada

166
sekitar 30% dari kasus (Gardner dan Benz, 2005). Didapatkan korelasi antara derajat
anemia dengan beratnya penyakit dimana makin berat penyakit dasarnya makin berat
anemia dan kadar serum besinya (Means, 2009). Besi serum menurun tetapi TIBC juga
menurun dengan saturasi transferin sedikit menurun disertai dengan protoporfirin eritrosit
meningkat tapi tidak setinggi seperti pada anemia defisiensi besi. Pemeriksaan protein
fase akut seperti c-reactive protein, fibrinogen, seruloplasmin akan meningkat akan tetapi
albumin, transferin ditemukan menurun. Serum feritin normal atau meningkat dan pada
pengecatan dengan biru prusia, besi sumsum tulang normal atau meningkat. Masa hidup
eritrosit akan sedikit menurun pada APK akan tetapi bukti bahwa respon kompensasi
dari sumsum tulang tidak banyak didapatkan. Jumlah retikulosit biasanya normal bahkan
kadang ditemukan menurun dan tidak dijumpai adanya hiperplasia eritroid pada sumsum
tulang. Dari data ini mendukung dugaan bahwa anemia pada APK muncul akibat sumsum
tulang gagal berespon terhadap penurunan masa hidup eritrosit.
Anemia penyakit kronik (APK) dapat timbul pada saat terjadi infeksi patogen baik
bakteri, virus atau jamur. Bahkan dapat timbul timbul dalam kaitannya dengan penyakit
autoimun seperti penyakit lupus eritematosus atau artritis rematoid. Juga dapat ditemukan
sebagai akibat penyakit kronik dengan aktivitas inflamasi yang ringan sekalipun seperti
pada kanker, penyakit ginjal kronik, atau penyakit jantung kongestif. APK umumnya
digambarkan dengan anemia normokromik normositer namun dapat menjadi anemia
hipokromik mikrositer apabila penyakit yang mendasarinya menjadi makin progresif.
Tanda yang lain seperti gangguan distribusi besi yaitu serum besi dan saturasi yang rendah
disertai dengan retensi besi pada sel makrofag yang diduga merupakan usaha tubuh untuk
melindungi dari proliferasi kuman patogen yang membutuhkan besi. Presentasi klinik
dari pasien dengan APK sangat bervariasi antara satu pasien dengan pasien lainnya dan
hal ini diduga berhubungan dengan lamanya dan beratnya proses inflamasi yang terjadi
pada penyakit yang mendasari APK atau terkait dengan bervariasinya respon proinflamasi
yang ditentukan variasi ekspresi dari masing-masing sitokin yang menentukan respon
inflamasi yang timbul. Disepakati bahwa variasi dari profil sitokin pada setiap penyakit
tersebut akan menentukan variasi dari mekanisme yang mendasari proses eritropoiesis
yang terjadi dan hal ini akan mempengaruhi presentasi klinik dari masing-masing APK
(Roy, 2010).
Diagnosis APK utamanya adalah diagnosi per exclusionum yaitu dengan
menyingkirkan faktor yang diduga menyebabkab hal tersebut dan ini sering kali sangat
menyulitkan. Beberapa tes laboratorium secara teoritis membantu akan tetapi secara
klinik tidak praktis dan tidak bermanfaat pada pemeriksaan secara masal. APK dapat
timbul pada berbagai macam penyakit baik akut maupun kronik. Cara terbaik untuk
mendiagnosis APK adalah dengan menemukan adanya anemia hipoproliferatif dengan
indeks retikulosit yang rendah, dengan serum besi dan transferin yang rendah disertai
dengan kadar feritin yang tinggi pada kondisi penyakit sistemik dan inflamasi. Penyebab
anemia yang lain seperti hemolitik, anemia nutrisional atau sekuestrasi harus dapat
disingkirkan. Keberadaan anemia defisiensi besi bersamaan dengan APK sangat perlu
dipertimbangkan apabila pada penyakit sistemik dengan inflamasi ditemukan kadar serum
feritin yang agak rendah atau normal (Gardner dan Benz, 2005).
Dalam praktek klinis diagnosis anemia pada inflamasi ditegakkan berdasarkan
penyakit inflamasi sebagai penyakit dasar, manifestasi klinis dan laboratoris anemia
pada inflamasi, serta dengan menyingkirkan penyakit ginjal kronis, penyakit hati kronis

167
dan hipotiroidi. Dengan demikian diagnosis anemia pada inflamasi pada dasarnya
merupakan diagnosis by-exclusion (Andrews, 2004). Akhir akhir ini diperiksa kadar
hepsidin yang dapat memberikan informasi tambahan untuk mendiagnosis adanya APK
dimana kadar hepsidin akan ditemukan meningkat pada APK. Sampai saat ini belum ada
standar pemeriksaan yang baku untuk kadar hepsidin yang normal. Kadar hepsidin harus
diinterpretasikan sesuia dengan kondisi fisiologis seseorang. Kadar hepsidin pada kisaran
normal pada individu yang menderita anemia diinterpretasikan menjadi kadar yang tinggi
karena kadar hepsidin pada anemia seharusnya rendah karena adanya hipoksia. Namun
karena metode yang benar-benar akurat saat ini belum tersedia, sehingga masih dibutuhkan
banyak studi untuk dapat menentukan kadar hepsidin pada berbagai penyakit sebelum
guideline yang tepat bisa disepakati (Roy, 2010). Beberapa perkembangan terbaru untuk
mendeteksi adanya proses maturasi eritroid masih perlu diteliti, seperti ditemukannya
molekul GDF15 sebagai penanda biokemis adanya inefektif eritropoiesis, maka diduga
penanda eritropoieis yang normal pun sepertinya ada, dan hal ini masih perlu dilakukan
studi lebih lanjut.

2. Diagnosis adanya defisiensi besi pada APK

Merupakan hal yang cukup rumit dan sulit untuk menentukan adanya defisiensi
besi pada seorang penderita APK. Karena masa hidup sel eritrosit yang cukup lama,
kondisi kekeurangan besi harus terjadi dalam waktu yang cukup lama untuk bisa
dideteksi dengan melihat perubahan dari indeks sel darah merah seperti adanya sel yang
hipokromik dan mikrositer. Penggunaan marker biokimia seperti kadar besi serum, TIBC
dan feritin banyak dipengaruhi respon fase akut sehingga interpretasinya menjadi tidak
terlalu akurat. Pemeriksaan reseptor transferin merupakan pemeriksaan yang cukup
baik untuk menentukan adanya defisiensi besi fungsional, apabila dikombinasikan
dengan pemeriksaan serum feritin dengan menghitung rasio antara reseptor transferin
terhadap log dari feritin (sTfR/log feritin ratio) akan meningkatkan sensitivitasnya.
Disamping itu pemeriksaan kadar hemoglobin dalam retikulosit (CHr) juga bermanfaat
dalam menentukan adanya defisiensi besi fungsional. Banyak pasien dengan APK juga
mempunyai biomarker seperti adanya serum besi yang rendah, saturasi transferin yang
rendah yang menyerupai anemia defisiensi besi, walaupun kadar feritin dapat dipakai
sebagai pembeda dengan APK. Disamping itu adanya temuan CRP yang meningkat
sebagai tanda adanya inflamasi akan membantu menegakkan adanya APK. Akan tetapi
masalah akan menjadi sulit apabila kondisi defisiensi besi terjadi bersama-sama dengan
APK. Semua marker yang dipakai untuk membedakan antara ADB dan APK tidak dengan
jelas sekali bisa membedakan antara kondisi inflamasi dan non-inflamasi. Hal ini penting
karena pada kondisi dimana ADB terjadi bersamaan dengan APK akan terjadi proses
eritropoiesis yang relatif hipoproliferatif. Pada kondisi ini kadar serum reseptor transferin
hanya meningkat sedikit bahkan tidak jarang masih dalam batas normal. Karenanya
direkomendasikan pemakaian kadar pemisah yang berbeda dari indeks feritin (sTfR/log
feritin) pada pasien yang kadar CRP-nya berbeda. Pada penderita dengan CRP tinggi
dan feritin > 200 ug/L, feritin indeks lebih tepat jika dibandingkan dengan log dari sTfR/
ferritin (Thomas, 2005).
Untuk mendiagnosis adanya defisiensi besi pada pasien pasien APK dapat digunakan
pendekatan dengan menggabungkan antara indeks hematologis dengan marker biokemis
dari metabolisme besi. Indeks hematologi yang dipakai adalah kandungan hemoglobin

168
dalam sel retikulosit (CHr) dan hemoglobinisasi dari eritrosit (%HYPO). Harga normal
(central 95% range) pada orang tanpa tanda dan laboratorium adanya anemia adalah 28 –
35 pg untuk CHr dan 1 – 5% untuk % HYPO (Thomas, 2002). Sedangkan indeks feritin
merupakan marker yang terbaik dalam menentukan adanya defisiensi besi fungsional
dimana kadar ≥3,2 menunjukkan defisiensi besi sedangakan kadar < 3,2 menunjukkan
kecukupan besi. Namun demikian perlu diperhatikan apabila kadar CRP yang tinggi yang
mencerminkan adanya proses inflamasi dimana kadar feritin akan meningkat walaupun
cadangan besi tidak meningkat, maka indeks feritin akan menjadi lebih kecil dan
ditetapkan indeks tersebut menjadi 2 (Thomas, 2002). Jenis pemeriksaan serum reseptor
transferin perlu untuk dilakukan koreksi tergantung alat pemeriksanya. Rasio 0,8 dan 1,5
dengan Dede Behring asssay setara dengan 2,0 dan 3,2 dengan Roche Diagnostic Assay
(Thomas, 2005).

Gambar 2. Diagnostic plots untuk membantu mengetahui apakah ada

komorbiditas antara ADB dan APK (Thomas, 2005).

Berdasarkan hal tersebut dibuatkan suatu diagnostic plot, yaitu suatu diagram
diagnosis untuk memisahkan pasien-pasien apakah dengan APK murni saja, APK
dengan defisiensi besi, ADB saja ataukah pasien dengan defisiensi besi laten. Plot ini
mengkombinasikan antara marker suplai besi untuk proses eritropoiesis (sTfR/log
ferritin) dengan marker kebutuhan besi untuk eritropoiesis (CHr atau % HYPO) seperti
terlihat pada gambar 2. Pasien dengan CHr > 28 pg adalah pasien yang tidak dengan
defisiensi besi. Pada pasien tanpa inflamasi nilai indeks feritin > 3,2. Berdasarkan atas
kedua nilai ini maka akan didapatkan 4 kuadran dalan diagnostic plot tersebut. Pada
kuadran pertama merupakan pasien APK dengan suplai besi yang memadai. Disini
termasuk pasien-pasien anemia dengan kanker, akut dan kronik inflamasi dan pasien PGK
tanpa defisiensi besi. Pada kuadran kedua, suplai besi mungkin sudah mulai berkurang
tetapi belum mengganggu proses eritropoiesis, proses hemoglobinisasi eritrosit masih
normal. Pada kuadran ini terdapat penderita dengan defisiensi besi laten, pasien yang
baru mengkonsumsi tablet besi, pasien dengan eritropoiesis hiperproliferatif akibat
perdarahan akut, hemolisis atau pasien hamil pada trimester ketiga dengan peningkatan

169
sTfR. Pada kuadran ketiga, merupakan tipikal untuk ADB, sedangkan pada kuadran
keempat merupakan pasien pasien dengan kombinasi antara APK dengan defisiensi besi
fungsional. Pada kuadran keempat juga dapat ditemukan pasien dengan talasemia beta
trait. Diagnostic plot ini menunjukkan selektivitas yang baik untuk menilai status besi
pada kondisi anemia seperti ADB yang klasik, anemia pada PGK, anemia pada kanker
dan anemia pada infeksi dan inflamasi (Thomas, 2002; 2005).
Kegunaan dari diagram tersebut adalah untuk memilah pasien yang seharusnya
mendapatkansuplemen oral, terapi epoietinataukahkombinasi antarabesi dan eritropoietin
(gambar 3).

Gambar 3. Diagnostic plots untuk memilah pasien yang mendapatkan

suplemen besi oral, EPO ataukah kombinasi keduanya (Thomas, 2005).

Pasien yang berada pada kuadran kedua dan ketiga sebaiknya mendapatkan
suplemen besi oral. Pasien ini apabila mendapat terapi besi yang adekuat maka dalam
waktu 10 hari pasien kuadran ketiga akan pindah ke kuadran kedua dan dalam 4 minggu
pindah ke kuadran satu (gambar 4). Demikian pula pasien pada kuadran satu dan empat
disarankan untuk mendapatkan terapi eritropoietin, walaupun tetap perlu diperhatikan
penanganan penyakit yang mendasarinya. Kebanyakan anemia pada penderita ini akan
menghilang begitu penyakit primernya bisa diatasi sehingga terapi eritropoietin tidak
diperlukan lagi. Respon eritropoiesis terhadap eritropoietin yang diberikan ditunjukkan
dengan bergesernya data ke kuadran ke kanan. Peningkatan nilai CHr pada masing kuadran
menandakan tidak adanya defisiensi besi dan sebaliknya penurunan nilai menunjukkan
bahwa pasien tersebut tidak berespon. Pergerakan data dari kuadran satu atau empat ke
kuadran tiga atau dua memberikan informasi bahwa pasien berespon terhadap eritropoietin
tapi dengan akibat terjadinya defisiensi besi fungsional (Thomas, 2005). Hal ini sangat
berguna untuk diagnostik dan evaluasi terhadap penggunaan r-HuEPO (recombinant
erithropoietin).

170
 Gambar 4. Diagnostic plots untuk penentuan terapi pada
penderita APK (Thomas, 2005).

Pada studi dengan menggunakan tikus sebagai model didapatkan bahwa pada pasien
dengan APK yang disertai dengan defisiensi besi mempunyai kadar hepsidin yang secara
signifikant lebih rendah bila dibandingkan dengan kadar hepsidin pada pasien dengan
APK saja. Pada pasien APK dengan defisiensi besi, penyerapan besi di duodenum masih
terjadi, tidak demikian hal nya pada pasien dengan APK saja. Hepsidin yang beredar akan
mempengaruhi transport besi dan pengaruh ini ternyata lebih nyata pada pasien APK
yang disertai dengan defisiensi besi. Karenanya kadar hepsidin dapat digunakan untuk
membantu membedakan antara APK dengan APK yang disertai dengan defisiensi besi
(Theurl, 2009).
Seseorang diduga menderita APK disertai dengan defisiensi besi apabila ditemukan:
1) inflamasi kronik (kadar CRP tinggi); 2) kadar hemoglobin < 13 gr/dl untuk laki dewasa,
< 12 gr/dl untuk wanita; 3) saturasi transferin rendah <20%, feritin serum antara 30 –
100 ng/ml dan rasio serum TfR/ log feritin >2 (Munoz, 2009). Anemia jenis ini sering
dijumpai pada penderita dengan inflamasi kronik yang mengalami perdarahan kronik
(Inflammatory bowel disease). Disamping itu pemeriksaan yang penting seperti kandungan
hemoglobin dalam sel retikulosit (CHr) dan prosentase sel hipokromik (HYPO) juga
sangat berguna untuk mendiagnosis penderita APK yang disertai dengan defiseinsi besi.
Kedua jenis pemeriksaan ini merupakan indikator yang mengambarkan secara langsung
kondisi defisiensi besi fungsional, berbeda dengan petanda biokemis lainnya yang hanya
menggambarkan defisiensi besi fungsional secara tidak langsung. Nilai normal CHr dan
HYPO masing-masing 28 pg dan 5%, namun jenis pemeriksaan ini hanya tersedia pada
tempat tertentu saja.

Penatalaksanaan APK
Rasionalisasi pengobatan APK didasarkan pada dua hal yaitu anemia sendiri
merupakanhalberbahayayangmembutuhkanusahakompensasidarisistemkardiovaskuler
untuk mempertahankan kebutuhan oksigen ke jaringan perifir, disamping itu anemia

171
merupakan faktor yang memperburuk prognosis pada berbagai kondisi. Karenanya
walaupun anemianya ringan sekalipun tetap mengharuskan tindakan perbaikan anemianya
terutama pada penderita yang berumur tua, mereka-mereka yang juga disertai dengan
faktor risiko tambahan seperti penyakit jantung koroner, penyakit paru, atau penyakit
ginjal kronik (PGK), atau bahkan kombinasi dari semua penyakit tersebut. Pada penderita
PGK dengan hemodialisis dan penderita kanker, peningkatan kadar hemoglobin 12 gr/
dl biasanya akan diikuti dengan perbaikan kualitas hidup. Pada studi retrospektif dengan
100.000 pasien hemodialisis ditemukan kadar hemoglobin < 8 gr/dl akan mempunyai
angka kematian yang dobel bila dibandingakn dengan kadar hemoglobin 10 atau 11 gr/dl.
Hal ini sesuai dengan guideline tentang managemen anemia pada pasien kanker dan PGK
yang merekomendasikan kadar hemoglobin sebesar 11 atau 12 gr/dl ( Rizzo, 2002).
Anemia ini sering tidak mendapat penangan yang memadai. Hal ini terlihat pada studi
terhadap 200.000 pasien, dimana di sini hanya 30% dari pasien dengan PGK yang anemia
mendapatkan terapi. Penting untuk diketahui bahwa APK apabila kadar hemoglobinnya
rendah mencerminkan makin beratnya penyakit dasarnya. Namun demikian pernyataan
yang mengatakan dengan perbaikan terhadap kadar hemoglobinnya akan memperbaiki
penyakit dasarnya perlu untuk lebih dicermati dan sampai saat ini belum ada bukti yang
mendukung (Weiss dan Goodnough, 2005). Apabila memungkinkan terapi terbaik pada
APK adalah mengobati penyakit dasarnya akan tetapi tidak semua hal tersebut mudah
untuk dilaksanakan seperti pada kasus dengan kanker sebagai penyakit dasarnya. Pada
kondisi ini beberapa tindakan alternatif diperlukan seperti transfusi, pemberian hormon
eritropoitin dan lainnya ( Roy, 2010).

1. Transfusi
Pemberian transfusi sudah sangat umum dikerjakan khususnya apabila kadar
hemoglobinnya < 8 gr/dl atau pada kondisi yang mengancam jiwa, terlebih disertai
dengan kondisi komplikasi yang memperberat seperti adanya perdarahan. Transfusi
sudah terbukti dapat meningkatakn survival penderita dengan infark miokard akut namun
tindakan transfusi juga diserati dengan hal-hal yang memperberat seperti adanya gagal
multi organ dan meningkatkan angka kematian terutama pada pasien yang dirawat dalam
kondisi kritis. Karenanya dalam rekomendasi managemen transfusi pada pasien dengan
PGK dan kanker tindakan transfusi tidak diberikan dalam waktu yang lama karena adanya
risiko yang berhubungan dengan pemberian transfusi jangka lama yaitu adanya kondisi
kelebihan besi (iron overload) dan adanya sensitisai imunologis terhadap antigen HLA.

2. Pemberian preparat besi

Preparat besi oral sukar diserap karena adanya perubahan metabolisme akibat
pengaruh sitokin proinflamasi seperti Il-6, TNFa dan IL-1. Akibat pengaruh sitokin ini
akan terjadi perubahan metabolisme besi dimana terjadi besi lebih banyak disimpan
dalam sel RES. Disamping itu pemberian besi pada anemia penyakit kronik masih
sangat kontroversial. Seperti diketahui besi juga diperlukan kuman untuk proses
pertumbuhannya sehingga keberadaan besi akan memperberat kondisi infeksi yang
sebelumnya sudah ada. Disamping itu ketersedian besi akan meningkatkan kemungkinan
adanya reaksi oksidasi radikal yang dapat menyebabkan terjadinya kerusakan jaringan
sehingga memperberat kondisi. Namun disisi lain pemberian besi juga bermanfaat seperti
terlihat pada studi terhadap pemberian besi pada penderita dengan artritis rematoid

172
dimana dapat dilihat adanya penghambatan pembentukan sitokin TNFa. Pada penderita
dengsn IBD (inflammatory bowel disease) pemberian besi secara parenteral disertai
dengan peningkatan kadar hemoglobin. Hal ini mungkin disebabkan adanya kekurangan
besi absolut atau kekurangan besi fungsional yang tidak jarang ditemukan bersama-
sama dengan APK. Disamping juga kondisi yang sama bisa disebabkan karena adanya
peningkatan eritropoiesis yang dipicu akibat pemberian terapi eritropoietin, dimana
hal ini akan diikuti dengan penurunan kadar saturasi tranferin dan feritin. Karenanya,
pada pasien APK yang disertai dengan kekurangan besi baik fungsional maupun absolut
pemberian besi merupakan tindakan yang direkomendasikan (Rizzo, 2002). Namun
demikian pemberian besi pada APK tidak disarankan apabila pasien mempunyai kadar
feritin yang tinggi, karena akan menimbulkan efek yang merugikan.

3. Pemberian hormon eritropoietin

Penggunaan eritroietin pada pasien APK direkomendasikan pada penderita dengan
kanker yang sedang menjalani pengobatan kemoterapi, pada pasien dengan PGK dan
pasien dengan HIV yang sedang mendapat obat antiretroviral. Efek terapi dari obat ini
diduga dengan menghambat efek antiproliferatif dari sitokin proinflamasi, disamping efek
peningkatan pembentukan protein heme pada sel progenitor eritrosit di sumsum tulang.
Karenanya pada kondisi dimana kadar sitokin yang tinggi dan ketersediaan besi yang
berkurang maka dapat diharapkan efek dari hormon ini akan berkurang. Disamping efek
peningkatan kadar hemoglobin dan berkurangnya kebutuhan akan transfusi, beberapa data
dari studi yang ada memperlihatkan adanya efek hormon ini terhadap penyakit dasarnya,
khususnya pada pemakaian epoitin yang mempunyai efek tambahan seperti hambatan
terhadap kaskade jalur signal pembentukan sitokin seperti TNFa, IL-10, IL-12, interferon
gamma. Hal ini terlihat pada kasus rematoid artritis, dimana pemberian epoietin bersama
dengan besi, disamping dapat meningkatkan kadar hemoglobin juga dapat meredakan
aktivitas penyakitnya sendiri. Pada kasus-kasus anemia yang didasari adanya kanker
ditemukan beberapa hasil yang kontroversi. Pada kasus dengan kanker mammae yang
sudah metastase, ternyata obat ini ditemukan dengan tren adanya peningkatan mortalitas,
demikian hal dengan pasien dengan kanker kepala leher. Dari data terkini menunjukkan
bahwa pasien-pasien yang mendapat terapi epoietin sebaiknya kadar hemoglobin jangan
melebihi 11 atau 12 gr/dl. Kadar yang terlalu tinggi ternyata diikuti dengan hasil yang
kurang memadai. Sebelum terapi epoietin direncanakan maka keadaan kekurangan besi
fungsional harus disingkirkan, karena kadar besi yang kurang akan menganggu respon
obat ini. Untuk monitoring, kadar hemoglobin diperiksa setelah 4 minggu terapi dan
selanjutnya setiap 2 – 4 minggu. Apabila peningkatan hemoglobin < 1 gr/dl, maka kadar
besi perlu dievaluasi ulang dan pemberian besi perlu dipertimbangkan. Apabila respon
kurang memadai dosis epoietin dapat dipertimbangkan dinaikkan 50%. Apabila tidak
dijumpai respon yang memadai setelah 8 minggu pemberian epoietin maka pasien dianggap
tidak berespon terhadap terapi (Weiss dan Goodnough, 2005). Data dari the Dialysis
Patient‟s Response to IV iron with elevated Feritin (DRIVE) trial, menunjukkan bahwa
resistensi terhadap epoietin pada penderita dialisis disebabkan karena adanya kekurangan
besi fungsional akibat adanya proses inflamasi. Dari studi ini juga didapatkan adanya
molekul kecil penghambat hepsidin dan feroportin akan meningkatkan keberadaan besi
yang dibutuhkan agar respon terhadap epoietin bisa berlangsung dengan baik. Pendekatan
ini tentu akan memberi hasil yang lebih baik dalam penanganan pasien dengan APK

173
dibandingkan dengan pemberian besi yang dapat memicu pula reaksi oksidatif (Roy,
2010; Adamson, 2008).

2. Anemia pada keganasan

Anemia adalah salah satu aspek kelainan hematologis utama pada penderita
kanker. Anemia pada kanker mencakup seluruh kasus anemia yang ditemukan pada
kasus keganasan, baik yang terjadi secara langsung akibat sifat biologis keganasan
tersebut maupun akibat terapi terhadap keganasan tersebut. Yang dimaksud dengan
keganasan (malignancy) ialah penyakit dengan kumpulan sel abnormal yang tidak dapat
dikendalikan pertumbuhan dan proliferasinya akibat berbagai perubahan genetik dan
pengaruh faktor lingkungan tertentu, serta memiliki kemampuan metastasis jauh. Secara
umum keganasan dapat dibagi menjadi 2 golongan besar yaitu keganasan hematologis,
yang terdiri dari keganasan mieloid dan limfoid, serta keganasan non hematologis yaitu
penyakit-penyakit keganasan diluar dari keganasan hematologis. Terminologi solid tumor
yaitu masa jaringan abnormal yang umumnya tidak mengandung cairan, sering digunakan
untuk keganasan non hematologis meskipun sebenarnya tidak tepat, karena tidak semua
solid tumor bersifat ganas seperti misalnya pada lipoma. Mengingat sifat-sifat biologis
jaringan ganas, dapat dipahami bahwa penyakit keganasan dapat menyebabkan anemia
melalui perdarahan akibat invasi tumor, hemolisis akibat pelepasan berbagai mediator
inflamasi, serta penurunan produksi eritrosit. Dengan kata lain satu atau seluruh mekanisme
etiopatogenesis anemia dapat terjadi pada penyakit keganasan (Dicato et al.,2010).

Prevalensi anemia pada keganasan

Secara nasional insidens dan prevalens anemia pada keganasan di Indonesia belum
dipublikasikan. Studi ECAS tahun 2002 yang dilakukan pada 748 pusat studi di 24 negara
di Eropa, meliputi 14.912 penderita, dimana 43,6% dari penderita adalah pria dan 56,4%
wanita. Prevalensi total anemia pada awal studi ialah sebesar 39,3%, yang meliputi 35%
kasus keganasan non hematologis dan 52,75% kasus keganasan hematologis. Pada studi
ini kejadian anemia terbanyak ditemukan pada kasus leukemia yaitu pada 53 % dari
kasus, diikuti limfoma/mieloma (52,6%), keganasan ginekologi (49,1%), keganasan
gastrointestinal/kolorektal (38,9%) dan keganasan paru (37,6%) (Ludwig et al., 2004).
Studi ACAS, yang juga merupakan survei prospektif, dilakukan tahun 2001 pada 694
penderita penyakit keganasan rawat jalan di divisi onkologi medik pada 24 rumah sakit
di Australia. Prosentase penderita wanita pada penelitian ini sebesar 61,2%, sedangkan
pria sebesar 38,9%. Prevalensi total anemia pada awal studi sebesar 35 %, yang terdiri
dari kasus keganasan non hematologis sebesar 39,85 % dan 39 % pada keganasan
hematologis. Terdapat 78 % kasus yang tergolong sebagai anemia ringan (Hb 10 – 11,9
g/dL) dan 22% kasus dengan anemia sedang – berat (Hb < 10 g/dL). Pada studi ACAS
kejadian anemia terbanyak ditemukan pada keganasan ginekologi yaitu pada 65% dari
kasus, diikuti berturut-turut keganasan urogenital (50%), keganasan paru (39%) serta
keganasan gastrointestinal/kolorektal dan limfoma/mieloma, masing-masing pada 31 %
kasus. Anemia terbanyak terjadi pada yang mendapatkan radioterapi yaitu pada 50 %
kasus, diikuti berturut-turut kombinasi kemoradioterapi (44%), kemoterapi (36%), dan
kemoradioterapi konkomitan (31%).
Prevalensi anemia pada keganasan non hematologis dalam penelitian yang
dilakukan Mangatas et al., (2007) di RSUP Sanglah Denpasar adalah sebesar 33,33%

174
yang sepintas tidak jauh berbeda dengan hasil penelitian ECAS (35%) dan ACAS
(39,3%). Secara teoritis prevalensi anemia pada keganasan terutama ditentukan jenis
dan derajat keganasan. Sebuah penelitian di Amerika Serikat menyebutkan bahwa 40%
dari keganasan kolorektal derajat rendah mengalami anemia dan 80% dari seluruh jenis
keganasan derajat IV mengalami anemia. Perbedaan hasil studi ini dalam hal prevalensi,
proporsi pasien yang diterapi untuk anemia, juga modalitas terapi menggambarkan
perkembangan akan pentingnya penanganan anemia pada pasien kanker (Aapro et al.,
2008).

Patofisiologi anemia pada keganasan.

Patofisiologi anemia pada keganasan ialah seperti patofisiologi anemia pada
umumnya. Penurunan jumlah eritrosit dan Hb menyebabkan penurunan kapasitas angkut
oksigenyangmenyebabkanhipoksiaorgantargetdanberbagaimekanismekompensasinya.
Contoh dari mekanisme kompensasi anemia ialah meningkatnya denyut nadi, curah
jantung dan aliran darah, vasodilatasi perifer serta menurunnya tekanan oksigen vena.
Peningkatan produksi 2,3 bisfosfogliserat dalam eritrosit penderita anemia menyebabkan
bergesernya kurva disosiasi Hb-oksigen yang mengakibatkan peningkatan pelepasan
oksigen di jaringan. Peningkatan frekuensi pernafasan meningkatkan oksigenasi jaringan,
terutama pada jaringan vital yang sensitif oksigen seperti jantung, otak dan ginjal. Terjadi
reduksi pH pada kapiler organ-organ vital tersebut yang akan meningkatkan pelepasan
oksigen dari Hb. Peningkatan produksi eritropoietin merupakan mekanisme kompensasi
untuk meningkatkan produksi eritrosit. Karena produksi eritropoietin terutama ditentukan
nilai ambang hipoksia, bukan jumlah absolut eritrosit, diperlukan penurunan kadar Hb
yang bermakna untuk meningkatkan produksi eritropoietin di atas nilai normal. Lebarnya
batas-batas kadar eritropoietin darah dapat menyebabkan peningkatan hormon ini tanpa
terdeteksi (Birgegard et al.,2005).
Dari studi yang dilakukan Hohaus et al., (2010) disarankan agar dilakukan telaah
kembali kontroversi yang terjadi yang terkait dengan hubungan antara tidak adekuatnya
produksi eritropoietin dan penurunan penggunaan daur ulang besi akibat rendahnya
produksi hepsidin dalam proses patogenesis anemia pada kanker. Diketahui bahwa kadar
eritropoietin relatif lebih rendah dibandingkan dengan kadar anemia pada inflamasi dan
penyakit infeksi akan tetapi kadar yang lebih bervariasi ditemukan pada anemia dengan
kanker. Pada pasien dengan kanker padat dan limfoma, respon sumsum tulang terhadap
eritropoietin menurun dan dianggap sebagai faktor yang berperan pada patogenesis
terjadinya anemia pada keganasan. Erythroid burst-forming units and erythroid colony-
forming units sumsum tulang terbukti menurun dan ini dikaitkan dengan efek sitokin
proinflamasi seperti interferon gamma, IL-1, TNF alpha yang dijumpai pada pasien dengan
anemia penyakit kronik (Weiss dan Goodnough, 2005). Dengan tehnik pemeriksaan
yang lebih canggih ditemukan bahwa kadar eritropoietin serum penderita kanker lebih
rendah bila dibandingkan dengan kadar eritropoietin pada pasien defisiensi besi dengan
kadar hemoglobin yang sama (Theurl et al., 2009). Konsisten dengan temuan ini bahwa
sitokin proinflamsi IL-1 dan TNF alpha dianggap bertanggung jawab terhadap rendahnya
produksi eritropoietin ginjal pada pasien dengan anemia penyakit kronik, dimana IL-6
diketahui dapat merangsang produksi eritropoietin melalui mekanisme hipoksia.
Menariknya penderita kanker dengan anemia mampu merangsang peningkatan
produksi eritropoietin sebagai respon terhadap hilangnya darah sehingga akan timbul

175
kondisi defisiensi besi. Pada individu dengan anemia pada kanker akan didapatkan
kombinasi antara APK dan defisiensi besi secara bersamaan dan disini akan ditemukan
kadarhepsidinyanglebihrendahdankadareritropoietinyanglebihtinggibiladibandingkan
dengan penderita APK saja, dan pada pasien kanker dengan anemia masih dapat dilihat
adanya peningkatan penyerapan besi di usus dan mobilisasi besi daur ulang dari sel
makrofag. Fenomena ini dapat diterangkan dengan laporan dari studi yang mendapatkan
bahwa eritropoetin yang diproduksi untuk merangsang eritropoiesis dapat menurunkan
atau menghambat produksi hepsidin in dose-dependent manner melalui penekanan sinyal
STAT3 dan SMAD. Karenanya kebutuhan eritroid akan besi merupakan regulator yang
lebih poten untuk produksi hepsidin dibandingkan rangsangan proses inflamasi (Theurl
et al., 2009). Berdasarkan studi yang ada dan adanya temuan tersebut diperkirakan
missing link pada pasien kanker dengan anemia adalah kapasitas peningkatan produksi
eritropoietin yang akan menutupi efek hambatan dari hepsidin terhadap eritropoiesis
sehingga disimpulkan eritropoetin mengalahkan hepsidin (Zucker, 2011).

Patogenesis anemia pada keganasan

Patogenesis terjadinya anemia pada kanker adalah bisa secara langsung oleh
kankernya atau secara tidak langsung bahkan akibat terapi terhadap tumornya sendiri
dapat menimbulkan anemia (Saba et al., 2002).

1. Anemia yang disebabkan langsung tumornya atau produknya

Anemia akibat efek langsung jaringan tumor pada tubuh, contohnya ialah anemia
pada keganasan hematologis. Beberapa kanker padat seperti kanker payudara dan prostat
memproduksi jaringan desmoid atau reaksi fibrosis yang akan merusak ruang sumsum
tulang dan matriks sinusoid. Hal ini akan mempengaruhi keluarnya sel matang dari
sumsum tulang dan akan menunjukkan gambaran lekoeritroblastik di darah tepi. Dan
beberapa anemia lainnya dapat dilihat seperti tabel 2 di bawah ini.
Tabel 2. Anemia akibat langsung dari kankernya (Saba et al., 2002)
Mekanisme Contoh keganasan
Perdarahan (akut atau kronis) Keganasan gastrointestinal
Kanker pada kepala dan leher
Kanker urogenital, Kanker serviks
uteri
Perdarahan intra tumor Sarkoma
Melanoma (bulky)
Hepatoma
Kanker ovarium, Kanker korteks
adrenal
Peningkatan hemolisis/eritrofagositosis Keganasan-keganasan histiositik
Limfoma histiositik
Penggantian sel induk eritroid sumsum Leukemia
tulang sel ganas Limfoma
Mieloma
Karsinoma payudara dan prostat

Anemia akibat pengaruh langsung juga termasuk kanker yang memproduksi

substansi yang dilepaskan tumor ganas yang dapat memicu timbulnya anemia seperti

176
adanya timbunan amiloid pada mieloma multipel sehingga dapat menggantikan jaringan
sumsum tulang yang asli. Produksi antibodi pada lekemia limfositik kronik, limfoma
dan kadang-kadang tumor padat lainnya dapat memincu timbulnya anemia hemolitik
autoimun. Demikian halnya timbulnya anemia hemolitik mikroangipatik yang dapat
ditemukan pada beberapa jenis tumor padat, akibat produksi faktor prokoagulan, seperti
terlihat pada tabel 3 dibawah (Saba et al., 2002).
Tabel 3. Anemia akibat produk dari kankernya (Saba et al., 2002).
Substansi Mekanisme Neoplasma
Amiloid Penggantian sel induk Diskrasia sel plasma
Antibodi Anemia hemolitik imun Leukemia limfositik kronis,
limfoma, adenokarsinoma
Protein prokoagulan Anemia hemolitik Keganasan gastrointestinal
mikroangiopatik (musin), kanker prostat

2. Anemia yang terjadi karena adanya proses inflamasi pada kanker

Lebih dari 50% kasus anemia pada keganasan disebabkan terjadinya inflamasi
akibat interaksi antara sel-sel tumor ganas dan sistem kekebalan tubuh (Saba, 2002),
sedangkan sekitar 41% anemia pada inflamasi disebabkan keganasan non hematologis
(Weiss & Goodnough, 2005). Diduga mekanisme yang mendasari terjadinya anemia
pada inflamasi ialah aktivasi sel imun yang menyebabkan peningkatan ekspresi
berbagai sitokin proinflamasi. Peningkatan berbagai sitokin tersebut selanjutnya akan
menyebabkan: induksi keadaan hipoproliferatif pada sel progenitor eritrosit. Adanya
peningkatan produksi protein hepsidin yang berakibat gangguan metabolisme dan retensi
besi pada sistem retikuloendotelial, penurunan produksi eritropoietin, respons yang tidak
adekuat terhadap eritropoietin dan pemendekan masa hidup (life span) atau masa beredar
eritrosit dalam sirkulasi. Mekanisme kompensasi homeostasis selanjutnya diatur pada
keseimbangan tertentu, dengan ambang nilai Hb yang lebih rendah sebagai isyarat untuk
peningkataan produksi eritropoietin. Berikutnya kadar Hb akan ditentukan keseimbangan
antara kekuatan faktor penghambat eritropoiesis dan kapasitas produksi eritropoietin,
dimana yang disebut terakhir akan terus menurun pada penyakit keganasan ((Birgegard
et al.,2005; Bohlius et al., 2006).
Anemia pada keganasan juga dapat terjadi pada saat persediaan besi tubuh masih
mencukupi. Hal ini disebabkan retensi besi pada sistem retikuloendotelial akibat pengaruh
berbagai sitokin proinflamasi. Keadaan ini disebut functional iron deficiency (FID) yang
mencakup sampai separuh populasi anemia pada keganasan. Berdasarkan data tersebut,
kadar feritin serum yang mencerminkan cadangan besi tubuh, serta nilai saturasi transferin
yang mencerminkan kemampuan angkut zat besi, sebaiknya diperiksa secara rutin dalam
kasus-kasus anemia pada keganasan. Telah diketahui bahwa pada pasien dengan penyakit
inflamasi kronis, termasuk kanker, berkurangnya endogenous erythropoietin (EPO)
sering menyebabkan terjadinya anemia. Akhir-akhir ini, diketahui bahwa inflamasi sering
berkaitan dengan meningkatnya produksi dari peptide pengatur besi (hepsidin) hati.
Hepsidin mengikat dan meyebabkan transporter besi (feroportin) menjadi tidak aktif,
mengganggu baik penyerapan makanan yang mengandung besi dan akses ke penyimpanan
besi. Penemuan ini secara kuat memberikan kemungkinan bahwa eritropoeisis dengan
besi yang terbatas (iron restricted erythropoiesis) dapat terjadi meskipun terdapat cukup
persediaan simpanan besi dan hal ini menjadi lebih umum dijumpai pada pasien dengan
kanker dibandingkan dengan yang diduga sebelumnya.

177
 Anemia yang diinduksi kanker dan anemia akibat penyakit kronik merupakan
akibat dari penyebab multipel dan interaksi yang terjadi antara faktor pro dan anti
apoptosis akan menentukan selektifitas gangguan difierensiasi dan maturasi dari sel induk
hematopoietik. Gangguan yang kecilpun akan mampu menggangu keseimbangan ini dan
muncul dengan berbagai kelainan yang bervariasi tergantung letak kelainannya apakah
muncul sebagai anemia, lekopenia atau trombositosis. GATA-1 dan 2, TNF alpha dan
faktor lainnya adalah beberapa faktor yang dapat menggangu keseimbangan tersebut.
TNF alpha akan menghambat produksi hemoglobin melalui hambatan terhadap GATA-1
dan hambatan ekspresi FOG-1, suatu melekul ko-aktivator dari GATA-1. GATA-1 adalah
faktor transkripsi penting untuk eritroid dan TNF alpha adalah salah satu faktor penting
pada anemia penyakit kronik. Disamping itu beberapa sitokin lainnya seperti IL-6, IL-
1 dan IFn gamma juga dapat menghambat sel induk eritroid in vitro walau dengan
hambatan yang lebih ringan (Dicato et al., 2010). Pada kondisi dengan keradangan
apapun penyebabnya, IL-6 akan menginduksi produksi hepsidin hepar. Hepsidin ini akan
menghambat penyerapan besi dan pengeluaran besi dari makrofag sehingga eritropoiesis
akan kekurangan besi sehingga timbul anemia.

3. Anemia akibat terapi keganasan

Seperti diketahui modalitas terapi untuk penderita kanker adalah pembedahan,
radioterapi dan kemoterapi, dan ketiga hal tersebut dapat menimbulkan anemia pada
penderita dengan kanker terutama pada kanker stadium yang lanjut.
Beberapa jenis kemoterapi sitotoksik akan meyebabkan anemia dengan menggangu
fungsi sumsum tulang. Kemoterapi jenis platinum yang berefek nefrotoksik dapat
menyebabkan anemia melalui hambatan produksi eritropoietin sel peritubuler ginjal.
Pada kanker paru dan kanker ginekologi frekuensi anemia ditemukan tinggi karena
kemoterapi yang umum dipakai adalah berbasis platinum. Obat kemoterapi golongan
tidak tergantung siklus seperti alkylating agents, misalnya siklofosfamid dan klorambusil
dapat menyebabkan deplesi sel induk hematopoietik terutama pada pemberian dosis
tinggi dalam waktu lama. Efek samping golongan topoisomerase II inhibitor, misalnya
doksorubisin dan etoposid, serta berbagai alkylating agents ialah terjadinya mielodisplasia
dan leukemia mielositik akut dengan akibat anemia. Golongan antrasiklin menyebabkan
efek sitotoksik sekunder melalui kerusakan oksidatif pada sel induk hemopoietik, bahkan
pada sel-sel darah yang telah matang (Saba, 2002; Zuckerman, 2002). Efek toksik obat ini
biasanya bersifat akumulatif dan ini dihubungkan dengan peningkatan kejadian dengan
bertambahnya siklus pemberian kemoterapi. ECAS melaporkan adanya peningkatan
angka kejadian anemia dari 19,5% pada awal siklus menjadi 46,75 pada siklus kelima
(Ludwig et al., 2004).
Pada radioterapi sering digunakan akselerator linear untuk memproduksi secara tak
langsung ion sinar x. Radiasi yang dihasilkan sinar x tersebut akan menyebabkan terjadinya
radiolisis H2O yang kemudian membangkitkan beberapa seri reaksi fisikokimiawi.
Selanjutnya akan terjadi pelepasan radikal bebas yang dengan adanya oksigen akan
merusak DNA sel tumor dan DNA sel normal tubuh. Jika jaringan sumsum tulang terkena
radiasi secara luas, maka terjadi kerusakan sel induk hematopoietik dengan akibat anemia
(Saba, 2002).
Anemia akibat pembedahan kasus keganasan digolongkan menjadi anemia pra
pembedahan, anemia selama pembedahan, dan anemia pasca pembedahan. Anemia pra

178
pembedahan dapat disebabkan perdarahan akut atau kronis, kekurangan zat besi akibat
malnutrisi dan penyakit kronis penyerta, misalnya artritis rematoid. Anemia selama
operasi dapat terjadi pada keadaan perdarahan yang hebat, tetapi hal ini jarang terjadi dan
biasanya dapat segera ditangani sebelum terjadinya anemia yang bermakna. Penyebabnya
dapat berupa gangguan koagulasi pada kejadian koagulasi intravaskular diseminata
yang diinduksi trauma pembedahan. Pasca pembedahan, anemia dapat terjadi karena
perdarahan gastrointestinal (stress ulcer), flebotomi yang sering, dan episode perdarahan
yang tidak diterapi (Saba, 2002).
Pada kanker, sebagaimana penyakit ginjal, terdapat banyak penyebab lain disamping
adanya kekurangan eritopoeitin dan seringkali multifaktorial dengan faktor yang sering
berkontribusi meliputi pendarahan, malnutrisi, defisiensi besi, folat atau vitamin B 12,
hemolisis, kemoterapi yang bersifat mielosupresif, radiasi terhadap sumsum tulang dan
anemia pada penyakit kronis. Sebagai tambahan terhadap faktor-faktor tersebut, untuk
keganasan sel B dan tumor solid yang secara luas mengenai sumsum tulang, gangguan
terhadap interaksi normal antara hematopoietic progenitor cells, endotel dan connective
tissue stromal cells pada microenvironment sumsum tulang merupakan hal yang penting.
Pada pasien dengan secretory multiple myeloma, insufisiensi renal sangat sering dan
biasanya merupakan faktor yang diabaikan dalam terjadinya anemia. Akhirnya, untuk
pasien dengan mielodisplasia dan keganasan mieloid, sel induk (stem cell) hematopieik
sendiri berkurang jumlahnya dan/atau disfungsional.

Diagnosis anemia pada keganasan

Gejala klinik
Manifestasi klinis anemia terdiri dari gejala dan tanda umum anemia, yang
merupakan gambaran dari hipoksia dan mekanisme kompensasi tubuh, serta gejala dan
tanda khas pada masing-masing anemia. Karena terjadinya anemia pada keganasan dapat
meliputi seluruh mekanisme etiopatogenesis anemia, maka sebetulnya tidak ada gejala
dan tanda yang betul-betul khas untuk anemia pada keganasan, termasuk pada keganasan
non hematologis. Semua tanda khas anemia dibawah ini mungkin saja dijumpai. Seperti
misalnya: disfagia, atrofi papil lidah, stomatitis angularis, telapak tangan warna jerami
pada anemia defisiensi besi, gejala adanya defisiensi asam folat, adanya tanda anemia
hemolitik seperti ikterus, hemoglobinuria, splenomegali dan juga tanda adanya perdarahan
dan tanda-tanda infeksi pada anemia mieloptisik dan aplastik (Birgegard et al.,2005)..
Anemia sedang (hemoglobin < 10 g/dl) dapat mencetuskan gejala awal dari ischemic
heart disease atau penyakit pernafasan serta berkontribusi terhadap lelah dan excertional
intolerance. Gejala lain dapat berupa mual, depresi, gangguan fungsi kognitif dan dizziness.
Laboratorium menunjukan anemia ringan sampai sedang (Hgb 7 sampai 12 g/dl) tanpa
adanya retikulosit. Dengan gambaran normositik, normokrom. Iron studies menunjukan
serum besi dan Total Iron Binding Capacity (TIBC) yang rendah. Saturasi transferin dapat
normal atau rendah. Serum feritin biasanya meningkat walaupun mungkin tidak melebihi
nilai referensi. Pemeriksaan sumsum tulang menunjukan hipoproliferasi dari sel darah
merah, sesuai dengan kurangnya retikulosit pada darah tepi. Pewarnaan Prussian blue
pada sumsum tulang memastikan adanya persediaan besi yang berlimpah pada makrofag.
Untuk penegakan diagnosis anemia maka selain pendekatan etiopatogenesis secara klinis
praktis dapat dilakukan kombinasi pendekatan morfologis dan biologis untuk menegakkan
diagnosis anemia tersebut.

179
 Pengaruh anemia terhadap keganasan dapat menimbulkan penurunan oksigenasi
dan fungsi organ, perburukan kualitas hidup, gangguan kognitif, meningkatkan mortalitas
pasca bedah, meningkatkan perdarahan trombositopenik dan kebutuhan transfusi pasca
kemoterapi. Telaah klinik pada 27 studi menyimpulkan bahwa anemia adalah faktor
prognostik buruk dan prediktor mortalitas pada keganasan serta jelas menurunkan survival
rates.
Derajat anemia pada penyakit keganasan ditentukan ( Birgegard et al., 2005):
1. jenis tumor
2. lamanya menderita keganasan
3. derajat/stage penyakit
4. jenis dan intensitas terapi keganasan serta terapi anemia
5. kadar hemoglobin sebelum terapi keganasan dimulai
6. keadaan penyerta, misalnya infeksi sekunder atau operasi terhadap penderita.

Studi klinik menunjukkan bahwa kadar Hb yang rendah mempunyai pengaruh yang
bermakna pada hasil terapi terhadap kankernya termasuk survival. Namun bagaimana
anemia dapat mempengaruhi efektifitas terapi dan survival belum sepenuhnya diketahui
akan tetapi diduga melibatkan ketahanan seluler (cellular compromise) akibat gangguan
oksigenasi tumor atau secara umum ketahanan dari pasiennya yaitu adanya penurunan
kualitas hidup dan dosis kemoterapi yang bisa ditolerir. Hipoksia pada sel tumor terjadi
apabila pertumbuhan tumor yang sangat cepat melebihi kemampuan lingkungannya
(microvasculature) untuk mensuplai oksigen. Beberapa penelitian mendapatkan sel tumor
lebih hipoksia kalau dibandingkan dengan sel sekitarnya (Khan et al., 2008). Oksigenasi
sel tumor dipengaruhi aliran darah, mikrosirkulasi dan kadar Hb, sehingga meningkatkan
kadar Hb akan memperbaiki oksigenasi tumor. Ada cukup bukti bahwa pasien dengan
tmor yang hipoksia mempunyai kontrol lokal yang lebih jelek dan lebih sukar untuk
disembuhkan dibandingkan dengan penderita tumor yang oksigenasi lebih baik (Hocker et
al., 1996). Ada 3 penjelasan kenapa pasien dengan hipoksia pada sel tumornya mempunyai
angka kematian yang lebih tinggi yaitu: 1) hipoksia akan menginduksi ekspresi VEGF
(vascular endotheleal growth factor) yang akan menstimulasi proses angiogenesis
sehingga sel tumor tumbuh lebih cepat dan mampu bermetastase, 2) proses ionisasi
akan membentuk radikal bebas di dalam sel. Dengan adanya oksigen radikal bebas akan
berinteraksi dengan DNA dan membran sel sehingga terjadi kematian sel tapi apabila
sel mengalami hipoksia maka kerusakan sel tidak akan terjadi, 3) kondisi hipoksia akan
menguntungkan pertumbuhan beberapa tumor yang resisten terhadap apoptosis dengan
menurunnya potensi untuk penyembuhan atau pengendalian lokal (Khan et al., 2008).

Diagnosis anemia pada keganasan

Anemia merupakan salah satu kelainan hematologis utama pada penyakit keganasan.
Istilah anemia pada keganasan mencakup seluruh kasus anemia yang ditemukan pada
kasus keganasan, baik yang terjadi akibat sifat biologis keganasan tersebut maupun
akibat terapi terhadap keganasan tersebut. Etiopatogenesis anemia secara umum meliputi
penurunan produksi eritrosit, kehilangan massa eritrosit, serta akibat hemolisis. Anemia
pada keganasan dapat diakibatkan satu maupun interaksi berbagai proses patologis
tersebut dan anemia pada pasien kanker umumnya bersifat multifaktorial. Seperti misalnya
anemia pada penekanan terhadap sel induk hematopoiesis akibat infiltrasi sel ganas,

180
anemia akibat perdarahan karena invasi tumor, serta anemia akibat proses hemolisis saat
terjadi interaksi antara tumor dengan sistem imun tubuh. Defisiensi nutrisi, gangguan
fungsi ginjal, infeksi, dan proses inflamasi kronis yang terjadi pada keganasan juga
berperan disini. Efek mielosupresif kemoterapi dan atau radioterapi sering menimbulkan
dan memperberat anemia pada keganasan. Pada kebanyakan kasus terjadi kombinasi dari
berbagai proses patologis tersebut. Dari sifat-sifat biologis jaringan ganas yang telah
diuraikan, dapat dipahami bahwa penyakit keganasan dapat menyebabkan anemia melalui
perdarahan akibat invasi tumor, hemolisis akibat pelepasan berbagai mediator inflamasi,
serta penurunan produksi eritrosit. Dengan kata lain satu atau seluruh mekanisme
etiopatogenesis anemia dapat terjadi pada penyakit keganasan (Dicato et al., 2010).
Gambaran anemia pada kanker hampir mirip dengan karakteristik anemia penyakit kronik
dan mekanisme yang sama juga terjadi pada pasien kanker. Lebih dari 50% kasus anemia
pada keganasan disebabkan terjadinya inflamasi akibat interaksi antara sel-sel tumor
ganas dan sistem kekebalan tubuh (Saba, 2002), sedangkan sekitar 41% anemia pada
inflamasi disebabkan keganasan non hematologis (Weiss & Goodnough, 2005). Karena
terjadinya anemia pada keganasan dapat meliputi seluruh mekanisme etiopatogenesis
anemia, maka sebetulnya tidak ada gejala dan tanda yang betul-betul khas untuk anemia
pada keganasan, termasuk pada keganasan non hematologis. Semua tanda khas anemia di
bawah ini mungkin saja dijumpai, seperti disfagia, stomatitis angularis, hipertrofi lidah,
ikterus, hemoglobinuria, splenomegali pada anemia hemolitik dan perdarahan dan tanda-
tanda infeksi pada anemia mieloptisik dan aplastik.

Penatalaksanaan anemia pada kanker

Seperti diketahui penatalaksanaan anemia ditujukan pada penyakit yang
mendasarinya disamping pengobatan yang spesifik tergantung pada jenis anemianya.
Akan tetapi pada kondisi dimana penyebab yang berpotensi mengancam, seperti
pendarahan dan jika terapi penyebab dasar tidak efektif dan pasien mengalami gejala atau
komplikasi medis yang berkaitan dengan anemia, satu atau lebih modalitas terapi spesifik
anemia yang tersedia harus dipertimbangkan seperti misalnya pemberian transfusi sel
darah merah (tabel 4). Perlu juga dipertimbangkan, sesuai dengan gejala klinik yang ada,
dilakukan koreksi terhadap defisiensi faktor yang terkait seperti defisiensi besi, asam folat
dan B12. Komponen hemolitik yang terjadi juga perlu ditangani secara spesifik. Beberapa
modalitas terapi untuk penanganan anemia pada kanker seperti terlihat pada tabel di
bawah (Dicato et al., 2010; Ganz, 2010), sedang tujuan terapi adalah untuk mengurangi
gejala anemia seperti sesak nafas dan kelelahan (fatigue).
Tabel 4. Terapi anemia pada kanker (Dicato et al., 2010).
Modalitas Indikasi Kondisi tipikal Risiko& Keuntungan
Efek samping spesifik

Tranfusi Cardiac ischemia Hgb < 10 g/dl Infeksi Koreksi

darah Kurangnya respon Nyeri dada & Volume overload anemia
dengan terapi lain Perubahan EKG Reaksi tranfusi secara cepat

Erythropoetin Lelah, exertional Hgb < 10 g/dl Respon dalam beberapa Biasanya
intolerance Gejala anemia, minggu ditoleransi
Balance against Rare red cell aplasia with dengan
side effect in Hgb someform of erythro-poeisis, baik
10-12 g/d memperburuk hasil pada
beberapa kanker,

181
 Modalitas Indikasi Kondisi tipikal Risiko& Keuntungan
Efek samping spesifik

meningkatnya kejadian
tromboembolisme,
mahal

Besi Bersamaan dengan Dicurigai/terbukti Efek gastrointestinal (oral) Tidak mahal

(Oral/ defisiensi besi defisiensi besi Reaksi sistemik dan lokal Relatif aman
parenteral) Resisten terhadap (parenteral)
eritropeitin Dapat menurunkan
Resistensi terhadap infeksi ?

Hgb: Hemoglobin

1. Pemberian eritropoietin (Erythropoeisis–stimulating agents/ESA)

Saat ini tersedia 3 jenis ESA yaitu epoietin alpha, epoietin beta dan darbepoietin.
Bentuk pegylated dari epoetin sudah disetujui pada beberapa negara di Eropa. Pengobatan
dengan epoetin dapat menurunkan kebutuhan akan transfusi pada penderita kanker
karena epoetin dapat meningkatkan nilai hemoglobin pada kebanyakan pasien dengan
kanker (Dicato et al., 2010). Suatu telaah sistematik dengan total 57 uji klinik acak yang
melibatkan 9353 pasien kanker menunjukan bahwa pengobatan dengan ESA efektif
dalam meningkatkan respon hematologi (didefinisikan sebagai perbaikan sebesar 2 g/
dl) ketika dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan terapi ESA dan mengurangi
perlunya tranfusi darah sekitar 36%. Analisis dari 10 studi dengan ESA yang melibatkan
2226 pasien kanker yang menerima kemoterapi dan kadar hemoglobin kurang dari 12 g/
dl telah menunjukkan pengurangan yang signifikan dari gejala kelelahan yang berkaitan
dengan kanker dan satu meta analisis tahun 2009 yang melibatkan tujuh studi dengan
1326 orang pasien anemia pada kanker melaporkan adanya perubahan kualitas hidup yang
signifikan pada kelompok ESA (Tonelli et al., 2009). Ketiga jenis ESA, yaitu epoeitin-α,
epoeitin-β dan darbepoeitin –α menunjukan efikasi dan keterbatasan yang sama. Data
yang ada menunjukan bahwa ESA aman bila dipakai mengikuti petunjuk yang ada.
Tujuan dari terapi ESA pada pasien anemia simptomatik dengan keganasan
yang menjalani kemoterapi sistemik adalah untuk memaksimalkan kualitas hidup dan
mengurangi kebutuhan tranfusi darah dengan pemakaian ESA dosis terendah untuk
mencapai target kadar hemoglobin. Guidelines internasional yang ada sedikit bervariasi
dalam rekomendasi mereka tentang target kadar hemoglobin (Mikhael et al., 2007). Revisi
ASH tahun 2010 dan NCCN tahun 2011 merekomendasikan hemoglobin dapat dinaikkan
ke tingkat terendah yang masih ditoleransi tubuh (kadar yang cukup) yang diperlukan
untuk menghindari tranfusi darah, yang dapat bervariasi tergantung dari pasien dan
kondisi. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)
guidlines update September 2007 merekomendasikan target 12 g/dl dari sebelumnya 12-
13 g/dl (Aapro et al., 2008). Product monograph untuk epoitein-α dan darbepoeitin-α
mengindikasikan target hemoglobin seharusnya tidak melebihi 12 g/dl dengan kenaikan
tidak melebihi 1 g/dl setiap periode 2 minggu. Hemoglobin lebih dari 13 g/dl tidak
direkomendasikan karena randomized clinical trial telah menunjukkan suatu efek negatif
dalam overall survival pada kadar tersebut (Seindenfeld et al., 2006). Dosis optimal dan
titrasi untuk pasien kanker yang mendapat kemoterapi telah terbukti dengan baik melalui
penelitian dimana dosis awal epoetin alpha adalah 150 IU/kg subkutan 3 kali seminggu

182
atau 40.000 IU sekali seminggu dan darbepoetin 2,25 ug/kg subkutan sekali per minggu
atau 500 ug subkutan setiap 3 minggu sekali (Mikhael et al., 2007)
Kadar hemoglobin saat memulai terapi ESA sedikit berbeda, NCCN 2011
merekomendasikan terapi ESA pada kadar Hgb di bawah 11 g/dl atau >2 g/dl di bawah
kadar basal sedang EORTC merekomendasikan kadar hemoglobin 9 – 11 g/dl pada
pasien kanker yang menerima kemoterapi atau radiokemoterapi berdasarkan gejala
klinis yang berkaitan dengan anemia. Dapat juga dimulai pada pasien asimptomatik
pada kadar hemoglobin 11 – 11,9 g/dl jika ingin mencegah penurunan hemoglobin
lebih lanjut, dimana keputusan ini harus mempertimbangkan kadar hemoglobin masing
masing individu sebelum kemoterapi atau pengobatan lain yang direncanakan. ESA tidak
direkomendasikan untuk profilaksis anemia pada pasien dengan nilai hemoglobin normal
sebelum menjalani kemoterapi dan/atau radioterapi. Untuk anemia pada pasein kanker
yang tidak menjalani kemoterapi atau kemoradioterapi, EORTC (2007) menyatakan
bahwa ESA dapat diberikan pada pasien tertentu dengan kadar hemoglobin 9-11 g/dl jika
disertai dengan gejala klinis yang berkaitan dengan anemia dan penilaian yang cermat
diperlukan dalam hal ini, namun pada negara-negara tertentu hal ini tidak disetujui sebagai
indikasi pemberian ESA. ASH 2010 merekomendasikan ESA pada pasien anemia yang
mendapatkan kemoterapi dengan kadar hemoglobin kurang dari 10 g/dl untuk mengurangi
kebutuhan tranfusi darah dan rekomendasi memulai ESA pada kadar hemoglobin antara
10 – 12 g/d masih belum dapat dipastikan berdasar atas bukti-bukti yang ada. Pada pasien
anemia yang tidak menerima kemoterapi mielosupresif direkomendasikan untuk tidak
menggunakan ESAuntukterapianemiasedangkanpadakeganasanhematologi nonmyeloid
seperti pada myeloma, limfoma non Hodgkins atau lekemia limfositik kronik disarankan
untuk memulai terapi dengan kemoterapi dan/atau kortikosteroid dan mengamati hasil
yang dicapai melalui penurunan beban tumor sebelum mempertimbangkan terapi epoetin
(Rizzo et al., 2010).
Pemberian ulangan ESAdirekomendasikan jika kemoterapi sistemik untuk penyakit
keganasan diberikan kembali dan dijumpai juga adanya anemia yang memenuhi kriteria
yang sama untuk memulai ESA seperti siklus kemoterapi sebelumnya. Pasien harus tidak
memiliki riwayat efek samping dengan ESA sebelumnya dan disarankan kriteria untuk
memulai, penyesuaian dosis dan penghentian ESA diterapkan seperti pada pertimbangan
keputusan untuk memulai terapi ESA (Mikhael et al., 2007). Pemberian ESA telah
terbukti dapat menurunkan kebutuhan akan transfusi pada pasien dengan kanker. Studi
pada kanker payudara tahun 2001 melaporkan bahwa pasien yang mendapat epoetin
alpha mendapatkan transfusi darah yang lebih rendah dari kelompok plasebo (24,7%
versus 39,5%, p = 0,057) (Littlewood et al., 2001). Pasien dengan EPO mencapai kadar
hemoglobin yang lebih tinggi dibandingkan dengan kontrol. Hasil yang hampir sama
ditemukan dengan darbepoetin yang diberikan pada penderita kanker paru pada studi
acak buta ganda dimana pasien yang menerima darbepoetin memerlukan transfusi yang
lebih sedikit dibandingkan dengan kelompok plasebo ( 27% versus 52%, 95% CI 14%-
36%, p < 0,001). Telaah Cochrane tahun 2006 mengkonfirmasi hal tersebut dengan RR
0.64, 95%CI 0,36-0,68). Telaah yang sama melaporkan adanya kecendrungan perbaikan
dari kualitas hidup pada pasien yang mendapat terapi ESA (Bohlius et al., 2006).

183
2. Efek samping ESA
Beberapa tahun terakhir ini temuan efek samping dari penggunaan ESA mulai
mendapatkan perhatian. Muncul kekhawatiran bahwa pemakaian ESAakan diikuti dengan
timbulnya antara lain kasus tromboemboli, peningkatan mortalitas dan progresi dari
kankernya. FDA tahun 2007 mengeluarkan black box warning untuk recombinant EPOs
terkait dengan adanya mortalitas yang lebih besar, kejadian kardiovaskuler yang serius,
tromboemboli dan progresi tumor pada penggunaan untuk mencapai kadar hemoglobin
>12 g/dl.

Resiko tromboemboli
Peningkatan resiko tromboemboli sekarang jelas merupakan efek samping yang
signifikandaripenggunaan ESA. Meta-analysis Cochranepadatahun 2006 yangmelibatkan
9.353 pasien kanker dari 57 studi acak terkontrol dan meta-analysis lain melibatkan 8.172
pasien dari 38 studi menunjukkan bahwa terapi ESA meningkatkan resiko untuk kejadian
tromboemboli (RR: 1,67; 95% CI: 1,35 - 2,06) dan (RR: 1,57; 95% CI: 1,31 - 1,87)
(Bohlius et al., 2006; Tonelli et al., 2009). Penyebab mengapa kejadian tromboemboli
meningkat pada pasien keganasan yang menerima ESA sangatlah kompleks, merupakan
kombinasi dari banyak faktor risiko meliputi efek terapi kemoterapi, adanya metastase
penyakit, imobilisasi dan insersi dari akses vena sentral (Mikhael et al., 2007).

Mortalitas
Buktisecarakeseluruhantentangpengaruh EPOpada survival penderitakankermasih
belum jelas. Telaah sistemik pada 60 artikel yang melaporkan survival penderita kanker
dalam kaitannya dengan anemia dan kadar hemoglobin, Caro et al., (2001) melaporkan
peningkatan sekitar 65% dari angka RR untuk penderita kanker dengan anemia. Hal yang
sama ditemukan pada pasien dengan lekemia limfositik kronik. Anemia yang ditemukan
pada saat diagnosis merupakan faktor prognosis yang penting pada penderita limfoma
maligna. Akan tetapi, dua studi acak terkontrol yang ingin melihat manfaat pemberian
EPO dengan meningkatkan kadar hemoglobin, ternyata peningkatan kadar hemoglobin
akibat terapi EPO disertai dengan penurunan survival. Penelitian yang pertama dilakukan
pada 351 penderita dengan kanker kepala leher yang menjalani radioterapi menerima EPO
atau plasebo untuk meningkatkan kadar hemoglobin >14 gr/dl pada wanita dan >15 gr/dl
pada pria. Overall survival lebih rendah pada mereka yang mendapat EPO dibandingkan
dengan yang mendapatkan plasebo (RR untuk kematian 1,39; 95%CI 1,05-1,84, p=0,02).
Lebih banyak ditemukan hipotensi, kejadian tromboembolik pada yang mendapat terapi
(11% vs 5%), lebih banyak pasien mati akibat kardiovaskuler pada yang mendapat terapi
(5,5% vs 3%). Pada studi yang kedua melibatkan 939 pasien dengan kanker payudara
metastase yang diacak untuk mendapatkan EPO atau plasebo. Penelitian ini dihentikan
sebelum selesae karena angka kematian yang tinggi pada pasien yang mendapat EPO (41
pasien mati pada yang mendapat EPO dibandingkan dengan 16 kematian pada plasebo).
Secara bermakna survival pada yang mendapat terapi lebih rendah dibandingkan dengan
plasebo yang dihitung pada periode tahun pertama dari studi (p = 0,01) walaupun garis
survival menyatu pada waktu bulan ke-19. Lagi-lagi, perbedaan ini disebabkan adanya
kejadian tromboembolik dan progresi dari kankernya pada pasien yang mendapatkan terapi
EPO. Temuan kedua studi ini diperkirakan terjadi karena faktor biologis yang berkaitan
dengan kejadian tromboembolik dan stimulasi pertumbuhan tumor akibat efek dari EPO.

184
Diduga dengan terkoreksinya hipoksia pada sel tumor akan mempercepat pertumbuhan
tumor. Namun kejadian ini tidak ditemukan pada semua penelirian lainnya (Bohlius et
al., 2006). Demikian pula halnya dengan empat dari studi klinik yang menjadi dasar bagi
FDA untuk mengeluarkan peringatan tentang keamanan pemakaian EPO. Mortalitas yang
lebih tinggi telah diamati pada pasien yang menerima EPO daripada pasien kontrol pada
tumor kepala dan leher (ENHANCE study), tumor payudara (BREAST study) pasien
menerima radiasi atau kemoterapi dan pada pasien kanker dengan anemia yang tidak
menerima kemoterapi (EPO-CAN -20). Suatu meta analisis Cochrane dari semua studi
tersebut menemukan bahwa pasien yang tidak menerima ESA memiliki survival time
yang lebih panjang dibanding dengan yang menerima (Spivak et al., 2009).

Resiko kardiovaskuler dan stroke

Di Amerika Serikat, para manufaktur obat telah memberikan peringatan bahwa
ESA dapat menyebabkan kematian dan efek samping serius yaitu masalah jantung
termasuk serangan jantung, stroke, gagal jantung dan kematian yang lebih awal yang
terjadi jika pasien menerima ESA pada kadar hemoglobin > 12 g/dl. Trial to Reduce
Cardiovascular Events with Aranesp® Therapy (TREAT) study dengan 2012 pasien
pada grup darbopoetin dan 2026 pasien pada grup kontrol mendapatkan kejadian stroke
sebanyak 5% pada grup darbopoetin dan 2.6% pada grup kontrol (Pfeffer et al., 2009).
Untuk resiko kardiovaskuler sendiri, hal ini masih menjadi kontroversial. Analisis data
dari CHOI Rand Normal Hematocrit Study dilakukan Center for Biologics Evaluation and
Research (CBER) dengan dua pendekatan untuk mengetahui kaitan resiko kardiovaskular
dengan konsentrasi hemoglobin. Cara pertama dengan “static manner” dimana resiko
adalah konstant untuk setiap pasien dengan kadar hemoglobin yang lebih rendah pada
kedua studi tersebut berkaitan dengan resiko kardiovaskular yang lebih tinggi dan
sebaliknya. Cara kedua dikenal dengan “dynamic analysis” dimana setiap interval antara
pengukuran hemoglobin dilihat sebagai suatu resiko untuk efek samping dan setiap
periode berkaitan dengan nilai hemoglobin tertentu dan suatu perubahan nilai dari
hemoglobin sebelumnya yang ditentukan dengan regresi linier. Suatu landaian (slope)
negatif dan positif hemoglobin diterapkan secara terpisah untuk Normal Hematocrit and
CHOIR study. Hasilnya didapatkan adanya hubungan baik pada landaian (slope) negatif
maupun positif dengan kejadian efek samping kardiovaskular, namun hubungan terkuat
didapatkan antara landaian konsentrasi hemoglobin yang menurun dengan efek samping
kardiovaskuler dibandingkan dengan pada landaian yang meningkat (Sing et al., 2006)
Meta analisis Tonelli et al., (2009) yang melibatkan 3.281 pasien kanker dengan
anemia dari 14 studi mendapatkan hasil tidak ada perbedaan yang bermakna secara
signifikan antara grup ESA dan kontrol untuk kejadian kardiovaskular dan hipertensi
(RR 1,12, 95% CI 0,83-1,50, I2 = 0%; RR hipertensi 1,41, 95% CI 0,94-2,12, I2 =
0%) (19). Reduction of Events With Darbepoetin Alfa in Heart Failure (RED-HF) trial
yang ditargetkan selesai pada tahun 2012 diharapkan dapat membantu memberikan
jawabannya.

Progresifitas tumor
Revisi FDA tahun 2007 mengidentifikasi progresi kanker/tingkat mortalitas tinggi
diantara pasien keganasan limfoid dan kanker paru yang mendapatkan terapi ESA dengan
target hemoglobin > 12 g/dl. Para klinisi juga diperingatkan efek pemberian ESA kepada

185
pasien yang berpotensi mendapatkan terapi mielosupresif kuratif dan untuk pasien yang
menerima kemoterapi paliatif, dimana dihimbau untuk tidak memberi ESA jika kadar
hemoglobin yang diperlukan untuk menghindari pemberian tranfusi darah telah tercapai.
Namunhasilmetaanalisis mendapatkanhasiltidakadanyahubunganyangsignifikanantara
pemakaian ESA dengan progresifitas tumor (OR 1,01; 95% CI: 0,90-1,14). Erythropoietin
(EPO) bukan suatu onkogen dan produksi konstitutif EPO tidak berkaitan dengan insiden
kanker yang lebih tinggi, dan gen yang mengkode reseptor EPO bukanlah suatu onkogen.
Rekombinan EPO tidak menstimulasi pertumbuhan tumor pada xenografted mouse
tumor dan memiliki potensi efek positif pada terapi radiasi. Suatu studi retrospektif juga
menunjukan EPO memperpanjang survival pada myelodysplastic syndrome (MDS) dan
tidakmempercepattransformasileukemik(Spivak etal., 2009). Hubunganantarakehadiran
reseptor eritropoietin dan proliferasi tumor karena eritropoietin eksogen seperti ESA
belum terbukti secara jelas, demikian pula fungsi reseptor eritropoietin belum diketahui
dengan baik. Dari pandangan fisiologis, terdapat lebih banyak reseptor EPO pada sel
eritroid dibandingkan dengan sel non eritroid atau sel tumor dan kekuatan ligan terhadap
reseptor EPO pada sel selain eritroid lebih baik sehingga kompetisi untuk EPO hampir
tidak ada pada konsentrasi plasma EPO selama kemoterapi. Fakta ini disamping argumen
di atas menggugurkan postulat bahwa recombinat EPO mendukung pertumbuhan kanker
(Mikhael et al., 2007).

3. Tranfusi darah
Transfusi dengan sel darah merah akan memberikan peningkatan hemoglobin dan
hematokrit yang lebih cepat sehingga merupakan terapi yang ideal bagi yang memerlukan
koreksi anemia yang cepat. Transfusi 1 kantong darah akan meningkatkan sekitar 1 gr/
dl hemoglobin. Hasil dari beberapa studi tentang pengaruh transfusi terhadap mortalitas
pada pasien yang kritis masih kontroversi. Studi pada 56 penderita kanker esofagus yang
mendapatkan kemoradiasi menunjukkan bahwa pemberian transfusi darah akan diikuti
dengan peningkatan overall survival (HR 0,26, 95% CI 0,09-0,75, p = 0,01) (Kader et al.,
2007). Walaupun transfusi jelas dapat memberi manfaat, terdapat potensi berbahaya lain
berkaitan dengan tranfusi darah. Kontaminasi darah meliputi berbagai virus dan parasit
serta reaksi tranfusi lainnya meliputi reaksi tranfusi febril non hemolitik infeksi bakterial,
reaksi hemolitik akut, anafilaksis, tranfusion-associated acute lung injury, volume
overload, iron overload, delayed hemolytic reaction. Saat ini tranfusi darah belum terbukti
aman sebagai alternatif untuk terapi ESA, karena studi perbandingan belum dilaksanakan
dan berbeda dengan ESA, hanya sedikit yang diketahui tentang potensi efek samping
untuk jangka panjang (Spivak et al., 2009; Calabrich et al., 2011). Belum banyak literatur
yang membahas efektivitas penggunaan tranfusi darah sebagai modalitas terapi untuk
mengkoreksi anemia pada pasien kanker sehingga hanya ada sedikit bukti yang kuat
untuk mendukung efikasi dan keamanannya. Tujuan utama tranfusi adalah mengkoreksi
dengan segera tanda dan gejala klinis yang ditimbulkan anemia. Konsensus secara umum
bahwa tranfusi darah harus diberikan pada pasien dengan kondisi terminal ketika ada
kehilangan darah akut atau perburukan kondisi kronis, ketika kadar hemoglobin dibawah
7 g/dl , pada pasien anemia dengan gejala pernafasan atau jantung atau pada pasien anemia
karena kemoterapi namun pada kadar hemoglobin berapa dan nilai targetnya belum dapat
ditentukan (Calabrich et al., 2011). Disisi lain, EORTC menyarankan pasien dengan

186
kadar hemoglobin < 9 g/dl harus dievaluasi untuk mendapatkan tranfusi darah, sebagai
tambahan dari ESA (Aapro et al., 2008).
Guidelines ASH/ASCO menyarankan tranfusi darah sebagai suatu pilihan untuk
mengkoreksi anemia yang berkaitan dengan kemoterapi bila kadar hemoglobin < 10
g/dl atau pada pasien usia lanjut dengan kondisi kardiopulmoner yang terbatas, pasien
dengan penyakit koroner atau angina simptomatik, pengurangan kapasitas kerja atau
yang mengalami kesulitan melakukan aktivitas sehari-hari (Rizzo et al., 2010). Hasil dari
sejumlah studi yang mengevaluasi dampak tranfusi terkait mortalitas pada pasien terminal
masih menjadi perdebatan. Namun bagaimanapun terdapat bukti pada literatur bahwa
tranfusi darah dapat memberikan dampak negatif pada perkembangan penyakit. Diketahui
dari suatu studi retrospektif 70.542 pasien yang dirawat dengan kanker bahwa penggunaan
tranfusi darah berkaitan dengan angka kejadian yang lebih tinggi dari tromboemboli
arterial dan vena, sebagai tambahan dari meningkatnya resiko kematian namun hubungan
sebab akibat tidak dapat disimpulkan karena studi ini bersifat retrospektif. Disamping itu
transfusi yang berulang dapat menimbulkan kelebihan besi seperti pada kasus dengan
transfusi multipel pada penderita sindrom mielodisplastik, akan tetapi hal ini lebih jarang
ditemukan pada pasien dengan kanker padat karena transfusinya biasanya tidak melebihi
waktu setahun (Dicato et al., 2010).

4. Pemberian preparat besi

Defisiensi besi dapat terjadi dengan cepat pada penderita kanker karena blood loss
atau asupan atau penyerapan besi saluran pencernaan yang tidak cukup, juga adanya
kegagalan fungsional karena retensi besi di makrofag dan menurunnya ketersediaan
besi untuk eritropoeisis meskipun terdapat persediaan besi yang cukup pada sistem
retikuloendotelial (Theurl et al., 2006). Protein fase akut hepsidin akhir-akhir ini
dianggap sebagai penyebab utama dari kelainan metabolisme besi karena meyebabkan
baik penurunan absorpsi besi di intestinal maupun pelepasan besi makrofag. Berbagai
studi membuktikan bahwa kemoterapi meningkatkan produksi sitokin inflamasi, termasuk
IL-6 yang dapat meningkatkan produksi hepsidin dan mengakibatkan penurunan jumlah
besi yang bersirkulasi. Defisiensi besi pada pasien kanker biasanya memiliki ciri saturasi
transferin (TfSat) yang rendah (< 20%) dan recitulocyte hemoglobin content (CHr) yang
rendah (< 26 pg/cell). Serum feritin dapat meningkat secara palsu pada kanker karena
suatu protein fase akut, namun bagaimanapun nilai serum feritin kurang dari 15 ng/ml
sangat spesifik untuk mendiagnosis defisiensi besi namun memiliki sensitifitas yang
rendah (Theurl et al., 2006). NCCN merekomendasikan suplemen besi pada semua
pasien kanker yang memiliki defisiensi besi yang absolut yang ditentukan serum feritin
< 30 ng/ml dan TfSat < 15% sebagaimana defisiensi besi relatif yang memiliki ciri khas
serum feritin < 80 ng/ml dan TfSat < 20%. Rekomendasi ASCO dan ASH kurang spesifik
mengenai pemakaian suplemen besi. Karena metabolisme besi yang tidak normal dan
kepatuhan yang rendah terhadap suplemen besi oral, maka penggunaan suplemen besi
intravena dalam bidang onkologi mendapatkan perhatian yang meningkat. Enam studi
telah dipublikasikan mengenai manfaat penggunaan besi bersama dengan ESA pada
pasien kanker dengan anemia yang membuktikan efektifitas kombinasi besi dan ESA,
dimana pada semua studi ESA dan besi intravena ditoleransi dengan baik dengan tidak ada
masalah keamanan (safety concern), termasuk juga risiko tromboembolisme dan infeksi

187
(Auerbach et al., 2010). Masalah yang sering dituduhkan pada pemakaian besi parenteral
adalah reaksi hipersensitifitas namun tiga analisis yang mengevaluasi laporan efek
samping antara tahun 1997-2009 telah menunjukkan bahwa reaksi alergi dan anafilaksis
bahkan jarang, dimana terutama berhubungan dengan sediaan iron dextran (Aapro et al.,
2012), bahkan dengan low molecular weight iron dextrans (dari Eropa saja), angka reaksi
anafilaksis secara bermakna lebih tinggi dibandingkan dengan iron sucrose atau sodium
ferric gluconate (15,6 : 0,9: 0,4 per juta dengan dosis 100 mg besi secara ekuivalen).
Perlu diperhatikan bahwa reaksi anafilaksis lebih banyak ditemukan di Amerika Utara
dibanding dengan Eropa (12,6 versus 2,5 per juta) dimana hal ini mungkin berkaitan
dengan dosis besi maksimum yang diperkenankan (125 versus 62,5 mg dikebanyakan
negara Eropa (Aapro et al., 2012).
Keterbatasan penggunaan besi intravena dalam praktek secara klinis disebabkan
interaksi besi dengan obat kemoterapi tertentu, khususnya anthracyclines dan palatinum
besed therapy. Sedangkan kardiotoksisitas dari kemoterapi lainnya nampaknya
berhubungan dengan faktor lain seperti off target inhibition of kinase atau berkurangnya
produksi nitrit okside dibandingkan dengan interakasi besi. Studi klinis besi intravena
pada pasien kanker yang ada saat ini melaporkan tidak ada tanda toksisitas obat berkaitan
dengan besi dan hanya data non klinik yang tersedia. Sampai tersedia data pada manusia,
harus dipertimbangkan pemberian yang terpisah untuk terapi kanker yang kardiotoksis
dan besi intravena pada kunjungan pertama setelah pemberian obat kardiotoksik.
Kemungkinan efek tumor progresif masih belum jelas hingga saat ini dan belum ada studi
yang dipublikasi tentang hal tersebut (Aapro et al., 2012).

3. Anemia defisiensi besi (ADB)

Defisiensi besi adalah masalah nutrisi yang paling sering ditemukan di dunia. Di
Amerika Serikat, defisiensi besi paling sering terjadi pada anak kecil (7%) dan wanita
dewasa (9 – 16%). Anemia defisiensi besi (ADB) adalah anemia yang timbul akibat
menurunnya jumlah besi total dalam tubuh (total iron content) sehingga cadangan besi
(iron store) menjadi kosong dan penyediaan besi untuk eritropoesis berkurang. ADB
diidentifikasi dengan nilai laboratorium besi yang abnormal, disertai dengan kadar
hemoglobin yang rendah. Pasien dengan ADB mungkin asimptomatik, atau mempunyai
tanda dan gejala seperti sakit kepala, fatique, takikardia, takipneu exertional dan pica
(kondisi ngidam terhadap bahan yang secara umum tidak mengandung nutrisi seperti
es, kapur atau tanah). Salah satu penyebab yang paling sering kejadian ADB pada orang
Amerika dewasa adalah kehilangan darah, seperti yang teerjadi pada perdarahan saluran
cerna, trauma, operasi atau perdarahan post partus. ADB dikaitkan dengan peningkatan
resiko infeksi, menurunnya produktivitas kerja, gangguan perkembangan motorik dan
kognitif pada anak-anak. Demikian pula ada kaitan antara kadar hemoglobin yang rendah
dengan kelahiran prematur dan berat badan lahir yang rendah.

Prevalensi anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi merupakan anemia yang paling sering dijumpai baik dalam
praktek klinik maupun dalam studi lapangan. Di seluruh dunia didapatkan sekitar 2 juta
penderita ADB. Prevalensi ADB bervariasi tergantung geografis, status sosial ekonomi
dan umur. Prevalensi di negara maju jauh lebih rendah dibandingkan dengan negara
berkembang, seperti terlihat pada tabel 5 di bawah ini (Baker, 2000).

188
 Tabel 5. Prevalensi anemia defisiensi besi (Baker, 2000)
National Helth and Nutrition Examination Survey (NHANES) III (Amerika Serikat)

DEFISIENSI BESI
Wanita berusia 20-49 tahun 11 %
Wanita berusia 50-69 tahun 5%
Wanita berusia lebih dari 70 tahun 7%
Pria berusia 20-49 tahun <1%
Pria berusia 50-69 tahun 2%
Pria berusia lebih dari 70 tahun 4%
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Wanita tidak hamil berusia 20-49 tahun 5%
Wanita berusia 50 tahun atau lebih 2%
Pria berusia 20-49 tahun <1%
Pria berusia 50 tahun atau lebih ≤2%
Wanita hamil
Trimester pertama 9%
Trimester kedua 14 %
Trimester ketiga 37 %

United Nations Study of Developing Countries

(estimasi)
ANEMIA DEFISIENSI BESI
Wanita dewasa 18 %
Pria dewasa 10 %
Wanita hamil 18 % -38 %

Laporan dari Indonesia menunjukkan angka yang cukup tinggi. Muhilal et al.,
dalam survei yang berkaitan dengan Survei Kesehatan Rumah Tangga 1992 mendapatkan
prevalensi anemia pada wanita hamil sebesar 55%. Penelitian anemia ibu hamil di Bali
pada tahun 1997 dengan total sampel sebesar 1.684 orang di seluruh Bali medapatkan
prevalensi anemia sebesar 46,2%.

1. Individu dengan peningkatan risiko ADB

Bayi, remaja dan wanita hamil
Bayi cukup bulan memiliki cadangan besi yang umumnya cukup untuk bertahan
selama 6 bulan. Kebutuhan besi yang tinggi disebabkan stabilnya kecepatan laju
pertumbuhan pada periode ini. Remaja awal merupakan periode waktu lain dari
pertumbuhan yang cepat. Pada wanita, kehilangan darah yang terjadi pada menstruasi
menambah peningkatan kebutuhan besi pada masa remaja. Kebutuhan besi secara
signifikan meningkat selama kehamilan karena peningkatan penggunaan besi fetus
yang berkembang dan plasenta, juga karena ekspansi volume darah. (dikutip dari Drake,
2009).

Individu dengan kehilangan darah kronik

Perdarahan kronik atau kehilangan darah akut dapat menyebabkan defisiensi besi.
Satu mililiter darah dengan konsentrasi hemoglobin 50 gram/liter mengandung 0,5mg
besi. Kehilangan darah kronik dalam jumlah kecil dapat menyebabkan defisiensi besi.
Penyebab tersering dari kehilangan darah kronis dan defisiensi besi di negara berkembang
dalah infeksi parasit intestinal. Individu yang sering mendonasikan darahnya, umumnya

189
wanita yang menstruasi membutuhkan peningkatan konsumsi besi untuk mencegah
defisiensi karena setiap 500 ml darah yang disumbangkan mengandung 200 sampai 250
mg besi.

Individu dengan penyakit celiac dan infeksi Helicobacter pylori

Penyakit celiac (celiac sprue) merupakan kelainan autoimun yang diperkirakan
terjadi pada 1% populasi. Saat individu dengan penyakit celiac mengkonsumsi makanan
atau produk yang mengandung gluten, respon sistem imun merusak vilus intestinal, yang
dapat menyebabkan mlabsorpsi nutrient dan anemia defisiensi besi (Dewar et al., 2005).
Infeksi H. pylori berhubungan dengan anemia defisiensi besi, khususnya pad anak-anak,
walaupun tanpa adanya perdarahan gastrointestinal (Sherman et al., 2001).

Individu yang telah mengalami operasi pintas lambung

Beberapa tipe operasi pintas lambung (gastricbypass) meningkatkan risiko defisiensi
besi dengan menyebabkan malabsorpsi besi, diantara nutrien lainnya (Bloomberg et al.,
2005).

Individu yang vegetarian

Karena besi dari tanaman kurang efisien diabsorpsi dibandingkan besi dari sumber
hewan, US Food and Nutrition Board (FNB) mengestimasi bahwa bioavailabilitas
besi dari diet vegetarian hanya sebesar 10%, dan 18% dari diet campuran. Karena itu,
recommended dietary allowance (RDA) untuk besi dari diet murni vegetarian harus
disesuaikan ebagai berikut: 14 mg/hari untuk pria dewasa dan wanita postmenopause, 33
mg/hari untuk wanita premenopause, dan 26 mg/hari untuk remaja perempuan.

Individu dengan olahraga intensif reguler

Kehilangan besi harian lebih banyak ditemukan pada atlit yang terlibat dalam
latihan ketahanan intensif. Hal ini disebabkan peningkatan perdarahan mikroskopik dari
traktus gastrointestinal atau peningkatan fragilitas dan hemolisis sel darah merah. Food
and Nutrition Board (FNB) mengestimasi bahwa kebutuhan rata-rata harian besi dapat
30% lebih tinggi dibandingkan mereka dengan olahraga intensif reguler.
Disamping itu beberapa kondisi yang dapat berisiko untuk timbulnya ADB seperti
terlihat pada tabel 6 berikut.
Tabel 6. Faktor risiko ADB di Amerika Serikat (Killip et al., 2007)

Faktor risiko Statistik

Kulit hitam Prevalensi pada wanita kulit putih:
7,1 persen; prevalensi pada wanita
kulit hitam: 25,1 persen
Donor darah lebih dari dua unit per tahun Tidak tersedia data statistik
pada wanita dan tiga unit per tahun pada
pria
Status sosial ekonomi yang rendah dan Nol hingga enam bulan
status post partum postpartum: OR 4,1;
tujuh hingga12 bulan postpartum:
OR 3,1
Etnis Meksiko yang tinggal di Amerika OR 1,8
Serikat

190
 Faktor risiko Statistik
Obesitas pada anak dan dewasa
BMI ≥ 85% dan < 95% persentil OR 2,0 (95% CI, 1,2 - 3,5)
BMI ≥ 95% persentil OR 2,3 (95% CI, 1,4 - 3,9)
Diet vegetarian 40 % vegan usia 19 - 50 tahun
mengalami defisiensi besi
OR = odds ratio; BMI = body mass index (luas permukaan tubuh); CI = confidence
interval

Patofisiologi anemia defisiensi besi

Terdapat dua pendekatan umum yang bisa digunakan untuk mengidentifikasi
penyebab anemia: pendekatan kinetik dan pendekatan morfologi. Pendekatan kinetik
mengatakan anemia bisa terjadi karena 3 mekanisme: kehilangan darah, penurunan
produksi sel darah merah dan peningkatan penghancuran sel darah merah. Pendekatan
morfologi mengklasifikasi anemia berdasarkan ukuran sel darah merah, yang sering
terkait dengan penyebabnya (Castro et.al.,2010)

1. Pendekatan kinetik
Di negara yang makmur seperti Amerika Serikat dan negara-negara Eropa barat,
kehilangan darah adalah penyebab tersering anemia. Sebagai contoh kehilangan darah
yang hebat adalah perdarahan akibat trauma berat, hematemesis, melena, hemoptisis,
menorrhagia berat dan gross hematuria. Penyebab ini biasanya mudah untuk didiagnosa.
Kehilangan darah samar atau kehilangan darah yang tidak terlalu hebat biasanya terjadi
padaperdarahansalurancernapadapriasedangkanpadawanitaperdarahansaatmelahirkan
atau mengandung. Penyebab lainnya antara lain, menjadi donor darah berulang atau
kehilangan darah setelah operasi yang tidak digantikan dengan transfusi.
Penurunan produksi sel darah merah bisa terjadi dari defisiensi besi sekunder
dari diet rendah besi seperti gangguan absorbsi besi, namun penyebab ini agak jarang
dan seharusnya dievaluasi setelah menyingkirkan kehilangan darah untuk mencegah
terlewatkannya keganasan gastro intestinal. Gangguan absorbsi besi yang menyebabkan
defisiensi besi telah dikaitkan dengan sejumlah penyakit seperti achlorhydria. Penelitian
menunjukkan walaupun obat-obatan seperti penghambat pompa proton dapat menurunkan
asam lambung, tidak ditemukannya kaitannya dengan kondisi klinis defisiensi besi.
Penyebab gastro intestinal seperti penyakit celiac, gastritis atrophik, gastritis Helicobacter
pylori bisa menyebabkan malabsorbsi dari besi dan harus dipertimbangkan setelah
kehilangan darah disingkirkan, khususnya jika defisiensi tidak memberi respon dengan
besi oral.
Celiac disease adalah penyakit autoimun dimana bagian permukaan epitel usus
halus dirusak protein gluten yang disebut gliadin yang dapat ditemukan pada produk dari
gandum meliputi barley, rye dan mungkin oat. Hal ini bisa terjadi pada bayi, khususnya
mereka yang memiliki predisposisi secara genetik. Gejala celiac disease bisa bervariasi
antara satu individu dengan individu lainnya. Gejala gastrointestinal meliputi nyeri
perut dan distensi, konstipasi dan atau diare, intoleransi laktosa, mual dan muntah serta
turunnya berat badan yang tidak dapat dijelaskan. Sistem imun tubuh bereaksi terhadap
protein tepung di produk makanan menyebabkan inflamasi, hasilnya adalah atrofi dari vili
usus halus yang fungsi utamanya adalah tempat absorbsi nutrien seperti besi, folat dan
vitamin B 12.

191
 Belum diketahui dengan pasti apakah komponen kehilangan darah juga
mempengaruhi timbunya ADB pada penyakit celiac ini, namun komponen dari anemia
penyakit kronik (inflamasi) ditemukan pada sejumlah individu dengan penyakit celiac.
Pada sebuah penelitan terhadap pasien ADB, kegagalan terapi besi oral ditemukan pada
semua pasien celiac disease dan 70% pasien dengan gastritis atropic autoimun atau
infeksi helicobacter pylori.
Pasien gagal ginjal kronis dengan terapi eritropoietin stimulating agent sering
mengalami defisiensi besi. Respon pasien terhadap terapi eritropoietin mungkin tidak
secara langsung menyebabkan penurunan produksi besi, tapi sering terjadi penurunan
kadar besi secara tidak langsung, dimana kebutuhan besi untuk memproduksi sel darah
merah pada mereka yang mendapat terapi eritropoietin, tidak bisa dipenuhi dengan hanya
memobilisasi cadangan besi pasien saja. Sebagai tambahan mereka yang menjalani cuci
darah kehilangan 2 gram besinya setiap tahun dari pemeriksaan darah yang berulang dan
kehilangan darah karena mesin hemodialisa.
Akhirnya, penghancuran sel darah merah haruslah dipertimbangkan, penyebab
hancurnyaseldarahmerahmeliputihemolisisintravaskular,dengandisertaihemoglobinuria
yang bermakna dan nokturnal paroksismal hemoglobinuria (hemosiderinuria). Pasien
jantung dengan katup buatan mungkin mengalami penghancuran sel darah merah
sekunder terhadap malfungsi katupnya. Perdarahan intravaskular dan hemosiderosis paru
juga sebagai penyebab yang mungkin (Castro et al., 2010).

2. Pendekatan morfologi
Pendekatan morfologi, juga dikenal sebagai pendekatan hapusan darah tepi, hitung
jenis manual, atau morfologi sel darah merah. Seperti disebutkan diawal, pendekatan
morfologi melihat hapusan sel darah merah untuk menentukan penyebab dari anemia.
Contoh darah diperiksa di bawah mikroskop untuk menilai ukuran, bentuk dan warna dari
sel darah merah tersebut. Pemeriksaan ini tidak untuk diagnosa, tapi dapat menentukan
pemeriksaan lanjutan apa yang perlu dikerjakan.
Tiga parameter biasanya diukur alat ukur otomatis, meancorpuscularvolume(MCV),
mean corpuscular hemoglobin (MCH) dan mean corpuscular hemoglobin concentration
(MCHC). MCV mengukur volume dari sel darah merah, normalnya berada diantara 80
– 100 femtoliters (FL). Anemia makrositik biasanya diindikasikan jika nilai MCV lebih
besar dari 100 – 115 FL. Anemia makrositik biasanya terlihat pada defisiensi vitamin B
12 atau folat pada pasien dengan penyalahgunaan alkohol, gagal hati dan hipotiroidisme.
Defisiensi folat dan B 12 bisa memberikan kontribusi pada menurunnya nilai hemoglobin,
dan harus diterapi juga bahkan pada anemia defisiensi besi demi mencapai eritropoiesis
yang efisien. MCH adalah ukuran dari kandungan hemoglobin pada tiap sel darah
merah, normalnya sel darah merah mengandung 27,5 – 33,2 pg hemoglobin per selnya.
Mikrositik anemia ditandai dengan nilai MCH yang kurang dari 27,5 pg per sel dan ini
sering ditemukan pada ADB. Makrositik anemia ditandai dengan nilai MCH yang lebih
dari 33,2 pg. MCHC adalah ukuran hemoglobin per dL sel darah merah, normalnya sekitar
34 gram Hb per cc sel darah merah. Nilai MCH dan MCHC biasanya saling terkait satu
sama lain, misalnya terdapat kadar hemoglobin yang tinggi pada sel darah merah yang
besar dibandingkan sel darah merah kecil (Castro et al., 2010).
Jika hapusan darah tepi menunjukkan nilai MCV, MCH dan MCHC dalam batas
normal, anemia ini disebut anemia normositik. Ini artinya sel darah merah tersebut tidak

192
besar tapi juga tidak kecil, dan pasien itu tidak mengalami defisiensi B 12, folat atau besi
yang dapat mengganggu eritropoiesis. Alat ukur darah otomatis juga dapat mengukur
red blood cell distribution width (RDW) Pengukuran ini jadi bermakna jika keduanya,
mikrositik dan makrositik anemia ditemukan pada seorang pasien, tapi kelainan ini tidak
tampak pada hapusan darah tepi karena rata-rata lebar sel darah merahnya menunjukkan
nilai yang normal. Bagaimanapun, RDW akan menunjukkan angka yang besar, artinya
distribusi sel darah merahnya menunjukkan rentang yang lebar. Ini berarti terdapat baik
sel darah merah yang besar maupun yang kecil, menunjukkan adanya defisiensi folat
dan vitamin B 12 serta defisiensi besi juga. Tanpa RDW, gambaran yang yang tampak
mungkin dikira normositik dan adanya defisiensi mungkin terlewatkan.

3. Kinetika besi dan timbulnya anemia

Kebanyakan orang dewasa memiliki setidaknya 3.000 mg (45 mg/Kg) besi elemental
dalam tubuh mereka. Wanita umumnya memiliki tingkat yang lebih rendah dibandingkan
laki-laki karena para wanita kehilangan zat besi selama menstruasi, kehamilan dan
menyusui. Dari total kandungan besi tubuh, sekitar dua pertiga terkandung dalam protein
heme (sebagian besar tergabung dalam hemoglobin eritrosit) dan sepertiga lainnya dalam
bentuk penyimpanan besi feritin atau hemosiderin. Untuk menjaga kecukupan pasokan
zat besi untuk sintesis heme, 20mg zat besi didaur ulang setiap hari, dari sel darah merah
yang sudah tua yang difagosit sistem RES dn besi dipergunakan untuk membentuk sel-
sel baru dalam sumsum tulang (eritrosit). Besi dari sel-sel tua yang difagosit makrofag
akan ditransfer ke protein transferin untuk dikirim ke sumsum tulang. Sekitar 1 – 2
mg/hari zat besi tambahan diperlukan untuk menyeimbangkan kehilangan besi melalui
urin, keringat dan tinja. Hormon hepsidin mengatur homeostasis besi dengan mengikat
feroportin sehingga pelepasan besi dari enterosit dan makrofag dapat dihambat. Jika
asupan makanan tidak memadai untuk menggantikan 1 – 2 mg/hari kehilangan besi dan/
atau mengganti kerugian tambahan akibat adanya perdarahan maka kekurangan zat besi
akan berkembang (Kemma, 2008).
Penting untuk diketahui bahwa simpanan besi akan berkurang sebelum eritropoiesis
yang kekurangan zat besi terjadi. Karena itu, parameter laboratorium yang terkait dengan
menipisnyasimpananzatbesibiasanyamunculmendahuluitimbulnyaanemia. Dibutuhkan
sekitar tiga tahun dengan diet kekurangan berat besi (kurang dari 1 – 2 mg/hari diet besi
X 1000 hari) atau perdarahan lebih banyak dari dua liter (0,4mg besi elemental per
ml darah utuh), maka kedua hal tersebut akan menyebabkan habisnya besi simpanan
(biasanya sekitar 1 gram zat besi dalam bentuk ferritin dan hemosiderin) (Alleyne,
2008). Berkurangnya simpanan besi tercermin dalam darah penurunan kadar feritin dan
penurunan transferin. Dengan habisnya simpanan besi, ketersediaan besi untuk dibawa
transferin untuk sel prekursor eritroid akan menyebabkan produksi heme berkurang dan
demikian pula produksi hemoglobin. Hal ini tercermin dari penurunan jumlah sel darah
merah dan MCV (mean corpuscular volume). Jumlah sel darah merah biasanya sudah
menjadi abnormal sebelum MCV, yang biasanya tetap dalam kisaran normal sampai
kadar hemoglobin menurun mencapai sekitar 10 g/dl. Selain itu, variasi distribusi ukuran
sel darah merah meningkat karena kecil sel-sel kecil akibat kekurangan besi bercampur
dengan sel normositik. Tanpa terapi, produksi eritrosit tetap tidak memadai dan anemia
berkembang. Tidak jarang banyak pasien dengan anemia kekurangan zat besi memiliki
indeks sel darah merah yang normal karena jumlah sel darah merah menjadi abnormal

193
sebelum adanya banyak perubahan dalam morfologi. Dalam kondisi seperti ini, tes yang
lebih khusus untuk mengetahui status zat besi mungkin diperlukan untuk mengkonfirmasi
diagnosis anemia defisiensi besi (Cook, 2005).

Patogenesis anemia defisiensi besi

Anemia defisiensi besi disebabkan karena meningkatnya kebutuhan besi, kehilangan
besi yang berlebihan, penurunan asupan atau akibat gangguan absorpsi seperti pada tabel
7 di bawah.
Tabel 7. Penyebab defisiensi besi dan anemia defisiensi besi (Aspuru et al., 2011).

 Kebutuhan yang meningkat

- Masa pertumbuhan pada anak-anak atau remaja
- Hamil
- Laktasi
- Multiparitas
- Paska melahirkan
- Pengobatan dengan eritropoietin
 Kehilangan besi karena kelainan saluran cerna
- Polip/ kanker pada saluran cerna perdarahan kronis
- Ulkus peptikum, menstruasi
- Penggunaan NSAID
- Inflammatory bowel disease
- Kolitis ulseratif
- Parasit di intestinal
- Lesi vaskuler: angiodisplasia
- Water melon stomach

- Meckel‟s diverticulum
- Donor darah
Gangguan saluran cerna yang mengakibatkan gangguan penyerapan
- Celiac disease
- Bacterial overgrowth
- Whipple‟s disease
- Limfa ektasi
- Gastrektomi parsial dan total
- Atropi gaster
- Reseksi gaster atau bypass
Gangguan saluran kemih dan kandungan
- Menoragia
- Hematuria
- Gagal ginjal kronik
Hemolisis intravaskuler
- Katup buatan dan miksoma jantung
- Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria
- Pelari maraton
- Donor multipel

194
 Masukan yang tidak adekuat
- Diet tidak adekuat
- Kelompok ekonomi lemah
- Diet vegetarian
- Alkoholisme
- Orang tua
- Penduduk dengan risiko tinggi
Obat-obatan yang menurunkan asam lambung atau afinitas besi
- Faktor makanan
- Tanin
- Fitat dalam serat
- Kalsium dalam susu
- Teh
- Kopi

Telah umum diketahui bahwa penyebab tersering anemia defisiensi besi pada laki-
laki dewasa dan wanita paska menopause adalah perdarahan saluran cerna. Menurut
Adamson (2001) adanya anemia defisiensi besi pada laki-laki dewasa menunjukkan
adanya perdarahan saluran cerna, sampai terbukti lain. Studi terhadap 100 penderita
anemia defisiensi besi menemukan 62% penderita dengan lesi gastrointestinal, sebanyak
58% diantaranya ditemukan sumber perdarahannya di saluran cerna bagian atas. Dan
penelitian kohort terhadap 69 penderita anemia defisiensi besi yang berumur > 50 tahun
selama 39 bulan dimana dilakukan evaluasi saluran cerna dengan endoskopi, kolonoskopi
dan biopsi usus halus, ternyata hanya dapat mengidentifikasi penyebab anemia defisiensi
besi sebanyak 60-90% saja. Banyak yang menyatakan bahwa penyebab anemia defisiensi
besi pada wanita premenopause adalah karena kelainan menstruasi, tetapi ternyata hanya
12% dari 186 wanita premenopause yang diteliti ditemukan adanya kelainan di saluran
cerna. Sehingga disarankan untuk tidak hanya memikirkan kelainan menstruasi saja
sebagai penyebab anemia defisiensi besi pada wanita-wanita premenopause (Bini et al.,
1998).
Kebutuhan besi laki-laki dewasa sangat rendah yaitu kira-kira 1 mg/hari dari diet
untuk menjaga kesiembangan besi normal, sehingga defisiensi besi pada laki-laki dewasa
sangat jarang disebabkan diet saja. Sekitar 5 – 10% penderita ADB dengan penyebab
yang diduga berasal dari saluran cerna tidak ditemukan kelainannya setelah endoskopi
dan kolonoskopi dikerjakan. Penjelasan yang mungkin adalah karena terlewatkannya
kelainan. Hal ini terbukti pada pemeriksaan ulangan sekitar 25% ditemukan adanya
lesi pada saluran cerna bagian atas. Beberapa kelainan yang jarang sangat sukar untuk
diidentifikasi seperti lesi Cameron pada hernia hiatus, watermelon stomach. Demikian
pula lesi penting kadang terlewatkan pada pemeriksaan kolonoskopi. Lesi pada usus halus
terdeteksi sekitar 75% pada kasus dengan endoskopi dan kolonoskopi negatif, sehingga
direkomendasikan untuk pemeriksaan usus halus pada kasus ADB yang persisten atau
rekuren tetapi hasil endoskopi dan kolonoskopinya negatif ( Rockey, 2005). Penyebab
ADB yang sangat jarang dan sukar diidentifikasi bervariasi tergantung umur penderita.
Pada penderita muda dengan umur < 40 tahun penyebabnya antara lain termasuk tumor
usus halus (limfoma, karsinoid, poliposis), divertikulum Meckel dan penyakit Crohn.
Pada pasien dengan > 40 tahun sangat mungkin disebabkan kelainan vaskuler dan

195
kelainan usus halus yang disebabkan obat NSAID. Penyebab yang jarang lainnya seperti
hemobilia, pankreatitis nekrotising, fistula enteroaortik (Raju et al., 2007). Akan tetapi
walaupun sudah dilakukan pemeriksaan saluran carna yang berulang dan dengan seksama
tetap pada beberapa kasus tidak ditemukan kelainan sebagai penyebab ADB (Rockey,
2005).

Pendekatan diagnosis anemia defisiensi besi

1. Riwayat penyakit
Pasien harus dianamnesa berdasarkan semua riwayat penyakit yang terkait anemia
seperti perdarahan saluran cerna, artritis rhematoid atau kondisi ginjal. Mereka juga
harus ditanyakan untuk mengetahui jika anemianya akut, sub akut atau jangka panjang.
Riwayat transfusi di masa lalu, penyakit hati, anggota keluarga yang mendapat suplemen
besi, suplemen herbal, dan paparan bahan kimia toksik bisa menjadi petunjuk status besi
pasien.
Onset anemia yang baru hampir selalu merupakan anemia yang didapat, sekunder
dari kehilangan darah, riwayat masuk rumah sakit dan sebagainya. Riwayat medis bisa
mengungkapkan hal-hal seperti perdarahan saluran cerna bagian atas akibat penggunaan
NSAID atau alkohol. Dilain pihak, anemia yang diderita dalam jangka panjang seringkali
terkait dengan adanya riwayat anemia dalam keluarga seperti hemoglobinopati atau
serositosis herediter atau kondisi kronik lainnya seperti insufisiensi ginjal. Riwayat
sosisal pasien seperti etnik dan negara asal pasien mungkin mengindikasikan talasemia
atau hemoglobinopati lain yang biasa ditemukan pada pasien dari Mediteranian, Timur
Tengah, Sub-Sahara Afrika dan Asia Tenggara.

2. Pemeriksaan fisik
Saat memeriksa pasien, lihat tanda-tanda dari organ atau multi sistem yang terlibat.
Anemia berat yang mengakibatkan hipoxia, mungkin menyebabakan gejala seperti
takikardia, dispnea, demam atau postural hipotensi. Juga lihat ada atau tidak adanya
limfadenopati, hepatosplenomegali dan nyeri tulang khususnya di sternum. Nyeri tulang
mungkin karena ekspansi yang signifikan dari sumsum tulang karena penyakit infiltratif
seperti pada lekemia mieloid kronik atau lesi litik seperti pada mieloma multiple atau
metastase kanker yang mungkin menekan sumsum tulang sehingga akan menekan
eritropoiesis. Feses harus diperiksa untuk menemukan adanya darah samar. Diagnosis
anemia defisiensi besi yang akurat memerlukan beberapa pemeriksaan laboratorium
antara lain besi serum, TIBC, kadar feritin serum dan pengamatan langsung cadangan
besi di sumsum tulang (Hillman dan Ault, 2002). Ada 3 komponen yang harus dibuktikan
untuk menegakkan anemia defisiensi besi, yaitu: (1) adanya anemia, (2) adanya defisiensi
besi dan, (3) adanya faktor penyebab defisiensi besi.

3. Pemeriksaan laboratorium
Anemia ditentukan baik secara klinis maupun laboratorium. Gejala umum anemia
yang sering ditemukan antara lain lemah, lesu, berdebar, mata berkunang, telinga
mendenging dan penurunan kapasitas kerja. Sedangkan secara laboratorium umumnya
diukur kadar hemoglobin dan hematokrit. Kriteria anemia yang dipakai secara luas
termasuk di Indonesia adalah yang ditetapkan WHO tahun 1968. Menurut kriteria WHO
tersebut seseorang dianggap menderita anemia jika anak berumur 6 bulan – 5 tahun kadar

196
Hb < 11 g/dl, anak 6 – 14 tahun kadar Hb < 12 g/dl dan laki-laki dewasa Hb < 13 g/dl.
Tetapi untuk alasan praktis maka kriteria anemia di klinik (di rumah sakit atau praktek
klinik) pada umumnya yang disepakati adalah: (1) Hb < 10 g/dl, (2) hematokrit < 30%,
dan (3) jumlah eritrosit < 2,8 juta/mm3.

Beberapa parameter yang bisa dipakai untuk menilai adanya defisiensi besi yaitu:

Indeks eritrosit dan hapusan darah tepi.

Anisositosis, perubahan morfologi eritrosit yang pertama terjadi pada anemia
defisiensi besi. Dengan makin memberatnya defisiensi besi, indeks eritrosit seperti
mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscular hemoglobin (MCH) dan mean
corpuscular hemoglobin concentration (MCHC) akan menurun. Besaran angka MCV
dengan prediksi kemungkinan adanya ADB dapat dilihat pada tabel 8 di bawah. Sehingga
pada hapusan darah tepi akan dijumpai gambaran eritrosit yang hipokromik mikrositer
dan berbagai bentuk dan ukuran sel (anisocytosis dan poikilocytosis), yang menunjukkan
adanya peningkatan eritropoesis yang tidak efektif sebagai respon terhadap rangsangan
eritropoietin yang meningkat. Bila ditemukan adanya cigar cells atau pencil cells dapat
dipastikan suatu anemia defisiensi besi (Hillman dan Ault, 2002). Distribusi sel darah
merah (RDW = red cell distribution width) juga merupakan indikator yang sensitif
untuk ADB, dimana peningkatan RDW menunjukkan heterogenitas ukuran volume sel
darah merah dan pada pemeriksaan darah tepi akan sesuai dengan temuan anisositosis.
Angka RDW yang meningkat bermakna dapat dipakai untuk mendiagnosis ADB dengan
sensitivitas 81% dan spesifisitas 53,4%. RDW didapatkan berbanding terbalik dengan
kadar hemoglobin pada ADB. Peningkatan angka RDW yang besar setelah pemberian
tablet besi akan membantu mengkonfirmasi diagnosis ADB.

Tabel 8. Beberapa parameter laboratorium ADB dengan rasio kemungkinan

(Killip et al., 2007)
Dewasa dengan anemia* Dewasa lebih tua dari 65 tahun
Tes Rasio Tes Rasio
kemungkinan kemungkinan
Mean corpuscular volume Mean corpuscular volume
Kurang dari 70 μm3 (70 12,5 Kurang dari 75 μm3 8,82
fL)
70 sampai 74 μm3 (74 fL) 3,3 75 sampai 85 μm3 1,35
75sampai 79 μm3 (75 1,0 86 sampai 91 μm3 (86 0,64
sampai 79 fL) sampai 91 fL)
80sampai 84 μm3 (80 0,91 92 sampai 95 μm3 (92 0,34
sampai 84 fL) sampai 95 fL)
85sampai 89 μm3 (85 0,76 Lebih dari 95 fL 0,11
sampai 89 fL)
90 μm3 (90 fL) atau lebih 0,29

Feritin Feritin
Kurang dari 15 ng per mL 51,8 Kurang dari 19 ng per mL 41,0
(15 mcg per L) (19 mcg per L)
15 sampai 24 ng per mL 8,8 19 sampai 45 ng per mL 3,1
(15 sampai 24 mcg per L ) (19 sampai 45 mcg per L)
25 sampai 34 ng per mL 2,5 46 sampai 100 ng per mL 0,46

197
 Dewasa dengan anemia* Dewasa lebih tua dari 65 tahun
Tes Rasio Tes Rasio
kemungkinan kemungkinan
Mean corpuscular volume Mean corpuscular volume
(25 sampai 34 mcg per L ) (46 sampai 100 mcg per L)
35 sampai 44 ng per mL 1,8 Lebih dari 100 ng per mL 0,13
(35 sampai 44 mcg per L )
45 sampai 100 ng per mL 0,54
(45 sampai 100 mcg per L
)
Lebih dari 100 ng per mL 0,08

Saturasi transferin Saturasi transferin

Kurang dari 5 persen 10,5 Kurang dari 5 persen 16,51
5 sampai 9 persen 2,5 5 sampai 8 persen 1,43
10 sampai 19 persen 0,81 Lebih dari 8 sampai 21 0,57
persen
20 sampai 29 persen 0,52 Lebih dari 21 persen 0,28
30 sampai 49 persen 0,43
50 persen atau lebih 0,15
*Hemoglobin kurang dari 13 g per dL [130 g per L] untuk laki-laki dan kurang dari 12
g per dL [120 g per L] untuk wanita

Besi serum, TIBC dan saturasi transferin (ST)

Besi serum menunjukkan jumlah besi yang diikat transferin. Kadarnya pada orang
normal 50 – 150 ug/dl. Bila kadar besi serum di bawah 50 ug/dl, sistim eritroid sumsum
tulang tidak bisa meningkatkan produksinya di atas nilai basal. Kadar besi serum 10 – 15
gr/dl khas untuk defisiensi besi. Keterbatasan besi serum ini adalah karena nilainya yang
bervariasi akibat pengaruh fisiologis dan patologis, maupun karena tehnik pemeriksaan.
Besi serum juga mengalami variasi diurnal yaitu menurun pada sore dan malam hari dan
meningkat pada pagi hari, juga menurun pada saat menstruasi, inflamasi akut maupun
kronis, atau pada keganasan (Hillman dan Ault, 2002).
Saturasi transferin < 16% terutama jika disertai TIBC yang meningkat khas untuk
defisiensi besi. Transferin adalah protein transpor utama yang mengikat dengan kuat 1
atau 2 molekul ferri (Fe3+) dan membawanya ke seluruh tubuh dalam plasma. Sebagian
besar transferin diproduksi di hati. Total iron binding capacity (TIBC) dari transferin
mengukur jumlah total dari besi yang bisa diikat di darah dan dibawa ke sumsum tulang,
yang akan tergabung dengan membentuk hemoglobin, atau disimpan sebagian besar
sebagai feritin. Ini bisa diukur secara langsung menggunakan metoda pengikatan besi.
Teknik ini mengukur kapasitas pengikatan besi per desiliter plasma. TIBC juga bisa
dikalkulasi dengan mengalikan hasil dari metode imunologi atau kimia dengan faktor
konversi. TIBC (micro g Fe/dL) = Tf (mg protein/dL) x faktor konversi. Faktor konversi
ini berkisar antara 1,40 – 1,49 (Castro et al., 2010).

Protoporfirin eritrosit
Pengukuran protoporfirin bebas dalam eritrosit bisa juga digunakan untuk
mendeteksi defisiensi besi. Senyawa protoporfirin yang terdiri dari 4 senyawa pirol akan
berikatan dengan besi membentuk heme dengan bantuan enzim heme synthetase. Sehingga
pada keadaan-keadaan dengan kelainan sintesis heme termasuk defisiensi besi, kadar

198
protoporfirin bebas akan meningkat karena terjadi ketidakseimbangan antara asupan besi
dengan produksi protoporfirin mitokondria. Kadar protoporfirin normal rata-rata 30 ug/dl
dan kadarnya meningkat dengan cepat > 100 ug/dl pada anemia defisiensi besi (Hillman
dan Ault, 2002). Pemeriksaan protoporfirin bebas untuk mendeteksi defisiensi besi
sensitifitasnya rendah, yaitu hanya 61% dengan spesifisitas 95%. Pemeriksaan protoforfirin
seng (zinc protoporphyrin) juga merupakan salah satu pemeriksaan untuk diagnosis
ADB. Seng akan diserap dalam jumlah yang banyak karena terjadi peningkatan ekspresi
DMT1, dan seng ini akan digabungkan dengan protoporfirin yang akan membentuk cincin
protoporfirn, sehingga terjadi peningkatan protoprofirn seng pada ADB. Pemeriksaan ini
cukup sensitif tapi tidak spesifik karena pemeriksaan seng protoporfirn meningkat juga
pada inflamasi, keracunan timbal, APK dan hemoglobinopati (Zimmermann, 2008).

Reseptor transferin
Pemeriksaan reseptor transferin serum mulai dikenalkan sebagai alat diagnosis
defisiensi besi non-invasive yang sensitifitasnya tinggi. Semua sel memiliki reseptor
transferin pada permukaannya yang akan menangkap kompleks transferin besi (Andrews,
1999). Reseptor transferin serum cerminan dari reseptor sel yang sintesisnya akan sangat
meningkat pada defisiensi besi. Kadar reseptor transferin serum selain meningkat pada
anemia defisiensi besi juga meningkat pada anemia dengan peningkatan eritropoesis
seperti anemia megaloblastik, thalassemia, anemia sel sickle dan anemia hemolitik
otoimun, tetapi kadar reseptor transferin serum ini tidak dipengaruhi inflamasi akut
ataupun kronik. Bila hemolisis dan megaloblastosis bisa disingkirkan, pemeriksaan
reseptor transferin bermanfaat untuk mendiagnosis defisiensi besi dengan senstifitas 92%
dan spesifisitas 84% (Mast, 2001), tetapi bila dikombinasi dengan pemeriksaan feritin,
nilai sensitifitas dan spesifisitasnya menjadi lebih tinggi. Dengan pemeriksaan ELISA
kadar normal reseptor transferin 5-9 ug/L (Hillman dan Ault, 2002). Pemeriksaan reseptor
transferin belum dilakukan standarisasi sehinggga menhambat penggunanannya di klinik
(Wish, 2006).

Serum feritin
Kelebihan besi yang tidak dimanfaatkan lagi sel akan diikat apoferitin menjadi
kompleks besi simpanan yang disebut dengan feritin (Adamson, 2001). Feritin terutama
ditemukan di intraseluler yang disintesis ribosom bebas, dan sebagian kecil ditemukan
pula di dalam plasma yang disintesis retikulum endoplasma. Feritin serum tersebut berada
dalam keseimbangan dengan besi simpanan tubuh dan telah terbukti mempunyai korelasi
diantara keduanya. Sehingga pemeriksaan feritin serum digunakan untuk mengevaluasi
cadangan besi tubuh total karena memberikan estimasi yang paling sesuai (Goddard,
2000). Pada kadar feritin antara 15-500 ug/L, tiap 1 ug/L sebanding dengan kira-kira 8 –
10 mg cadangan besi. Disamping lebih kuantitatif, feritin serum juga lebih dapat diterima
penderita karena tidak invasive.
Nilai normal feritin bervariasi sesuai umur dan jenis kelamin. Laki-laki umumnya
lebih tinggi nilainya dibandingkan wanita, tetapi setelah menopause nilainya meningkat
mendekati nilai laki-laki dewasa (Adamson, 2001). Penyimpanan besi tergantung
dari umur, jenis kelamin, tingkat pertumbuhan dan keseimbangan antara absorpsi dan
kehilangan besi. Terdapat hubungan kuantitas langsung antara konsentrasi serum feritin
dan jumlah cadangan/penyimpanan besi. Serum feritin diukur secara klinis di plasma

199
menggunakan apoferitin, suatu molekul yang tidak mengandung besi. Serum feritin
kemudian diasumsikan sebesar 1 ng per mL apoferitin di plasma. Setiap ng feritin
mengandung 10 mg besi. Karenanya, pria dewasa dengan plasma feritin 50 ng/ml memiliki
simpanan besi sekitar 500 mg. Rentang normal serum feritin berkisar antara 20 – 300 ng/
mL. Serum feritin juga bertindak sebagai reaktan fase akut. Pada keadaan infeksi atau
inflamasi, serum feritin biasanya mengalami peningkatan palsu. Pada kondisi tidak ada
infeksi atau inflamasi, maka kadar feritin yang tinggi mencerminkan adanya kelebihan
besi.
Titik pemilah feritin untuk menyatakan defisiensi besi berbeda-beda diantara para
penulis. Seorang penderita defisiensi besi tanpa komplikasi nilai feritin serumnya rata-rata
3 – 6 ug/L sangat jarang > 12 ug/L, bahkan Forley dan Foland (1990) menyatakan pada
kadar feritin serum < 12 ng/L menunjukkan cadangan besi tubuh sudah habis, sedangkan
Adamson (2001) menggunakan kadar feritin serum < 15 ug/L untuk menyatakan cadangan
besi tubuh sudah habis. Tetapi menurut Hillman dan Ault (2002) bila simpanan besi
sudah habis feritin serum akan menurun mencapai kadar < 15 – 20 ug/L dan Mast (2001)
mendapatkan sensitfitas 25% dan spesifisitas 98%, tetapi sensitifitas dan spesifisitasnya
menjadi 92% dan 98% bila nilai pemilahnya ≤ 30 ug/L. Rasio kemungkinan (RK) adalah
kemungkinan untuk menderita penyakit dengan menggabungkan nilai sensitivitas dan
spesifisitas. Tabel 9 di bawah menggambarkan beberapa angka RK berdasarkan kadar
feritin serum yang berbeda.
Tabel 9. Rasio kemungkinan untuk diagnosis ADB berdasarkan kadar feritin (Guyatt et al., 1992)

Feritin serum RK 95% CI

>100 ug/l 0,08 0,07- 0,09
45< 100 ug/l 0,54 0,48- 0,60
35< 45 ug/l 1,83 1,47- 2,19
25< 35 ug/l 2,54 2,11- 2,97
15< 25 ug/l 8,83 7,22-10,44
< 15 ug/l 51,85 41,53-62,27
RK, Rasio kemungkinan; CI, confidence interval

Kelemahan pemeriksaan feritin ini adalah karena feritin merupakan salah satu
protein fase akut yang kadarnya akan segera meningkat sebagai respon tubuh yang tidak
spesifik terhadap pengaruh sistemik dari infeksi, inflamasi, penyakit hati dan kaganasan.
Pada penyakit hati feritin serum meningkat karena terjadi gangguan klirens dan akibat
pelepasan feritin dari sel-sel hati yang mengalami kerusakan. Peningkatan feritin serum
yang tidak tepat pada keganasan terutama keganasan hematologi, terjadi karena sintesis
langsung sel-sel ganas tersebut, pengaruh reaksi inflamasi, pelepasan dari sel-sel yang
rusak terutama setelah menjalani kemoterapi, atau akibat terjadinya gangguan fungsi
hati sehingga klirens feritin terganggu. Untuk daerah-daerah tropis seperti di Indonesia
defisiensi besi sering disertai dengan faktor-faktor pengganggu yang dapat menaikkan
kadar feritin serum tersebut, sehingga pada keadaan-keadaan demikian walaupun terdapat
defisiensi besi nilai feritin bisa normal, atau nilainya dibawah 50 – 60 ug/L atau bahkan
100 ug/L. Sehingga Guyatt et al. (1992) menganjurkan untuk daerah-daerah tropik
menggunakan titik pemilah feritin serum < 15 ug/L.

200
 Cadangan besi sumsum tulang
Pengecatan besi dari aspirasi sumsum tulang dengan pengecatan Prussian blue atau
Pearls‟stain merupakan langkah diagnostik untuk memastikan cadangan besi tubuh. Tidak
ditemukannya besi yang tercat (hemosiderin) di sitoplasma sel-sel retikuloendotelial
memastikan diagnosis defisiensi besi tanpa memerlukan tes laboratorium yang lain.
Pengecatan besi sumsum tulang dievaluasi dengan menggunakan skala gradasi 0 – +4
yang telah terbukti mempunyai korelasi (tabel dibawah) dengan jumlah besi yang tersedia
untuk eritropoesis. Pengecatan besi sumsum tulang dengan Prussian blue dapat juga
memberikan informasi tentang asupan besi untuk prekursor eritroid. Normalnya 40-60%
prekursor sel darah merah yang sedang berkembang memiliki granula besi yang terlihat di
sitoplasmanya (sideroblas) yang menunjukkan kelebihan besi yang tidak dipakai. Jumlah
sideroblas sumsum tulang menurun dengan cepat bila asupan besi ke sumsum tulang
menurun (Adamson, 2001).
Pada sumsum tulang normal gradasinya dari +1 sampai +3. Beberapa penulis ada
yang menggunakan gradasi 0 sampai +6 seperti pada tabel 10 di bawah (Gale et al.,
1963).
Tabel 10. Kriteria gradasi pengecatan besi dari aspirasi sumsum tulang (Gale et al., 1963)

Gradasi (ug/g) Kriteria

0 (42 + 23) Tidak ditemukan granula besi
+1 (130+50) Granula partikel besi kecil pada sel-sel retikulum, menggunakan
oli imersi
+2 (223+75) Granula besi kecil-kecil beberapa terlihat dengan lensa kekuatan
rendah
+3 (406+131) Banyak granula besi kecil-kecil pada semua partikel sumsum
tulang
+4 (762+247) Granula lebih banyak/besar dengan kecendrungan menumpuk di
dalam rumpun/kelompok
+5 (1618+464) Padat, kelompok besar
+6 (3681+1400) Kelompok besar dan besi ekstraseluler, sehingga mengaburkan
detail sumsum tulang

Pengukuran status besi tubuh secara tidak langsung di satu sisi memiliki keuntungan
karena lebih mudah dan lebih nyaman serta lebih bisa diterima penderita, tetapi di sisi
lain masing-masing memiliki kekurangan dalam hal sensitifitas dan spesifisitas, sehingga
dianjurkan untuk menggunakan lebih dari satu kombinasi parameter yang ada seperti
terlihat pada tabel 11 di bawah untuk meningkatkan akurasinya.
Tabel 11. Pemeriksaan laboratorium pada ADB (Hilman dan Ault., 2002)
Deplesi Cadangan Eritropoesis kurang
Anemia defisiensi besi
Besi besi
Hemoglobin
Penurunan bermakna
Normal Penurunan ringan (mikrositik/hipokromik)
Cadangan besi <100 mg (0-1 +) 0 0
S I (µg/dL) Normal <60 <40
TIBC (µg/dL) 360 –390 >390 >410
Saturasi (%) 20-30 <15 <10
Feritin (µg/L) <20 <12 <12
Sideroblas (%) 40-60 <10 <10

201
 Deplesi Cadangan Eritropoesis kurang
Anemia defisiensi besi
Besi besi
Hemoglobin Penurunan bermakna
Normal Penurunan ringan
(mikrositik/hipokromik)
Protoporfirin 30 >100 >200
(µg/dL RBC)

4. Gejala klinik anemia defisiensi besi

Gejala klinik anemia defisiensi sangat bervariasi tergantung berat ringannya dan
lama tidaknya penyakit tersebut diderita. Tidak jarang pasien dengan ADB yang ringan
biasanya asimtomatik. Secara umum presentasi klinik ADB dapat dibagi menjadi gejala
umum anemia (sindrom anemia) seperti lemah, mata berkunang, telinga mendenging,
dan lain-lain, yang timbul secara perlahan-lahan, gejala khas akibat defisiensi besi antara
lain disfagia, stomatitis angularis, dan kuku sendok (koilonychia) dan gejala penyakit
dasar yang menyebabkan anemia defisiensi besi seperti gejala penyakit cacing tambang,
gejala kanker kolon dan lain-lain. Apabila anemia bertambah berat, keluhan yang timbul
biasanya tidak spesifik antara lain fatigue, pucat, dan sesak pada saat aktivitas. Pada
pemeriksaan fisik akan ditemukan takikardia, konjungtiva pucat, koilonikia, glositis,
stomatitis dan temuan yang menyerupai gagal jantung. Perubahan tingkah laku seperti
pica yaitu perubahan sikap dimana pasien yang bersangkutan suka mengkonsumsi barang
yang tidak bernilai gizi seperti tanah liat, es dan lainnya dan keluhan restless leg syndrome
yang mungkin juga dapat ditemukan (Ekbom et al., 2009). Keluhan Plummer-Vinson atau
Peterson-Kelly syndrome yaitu adanya trias anemia hipokromik mikrositer, stomatitis dan
nyeri pada saat menelan juga dapat ditemukan pada pasien ADB.

Diagnosis anemia defisiensi besi

Seperti diketahui tidak ada satupun jenis pemeriksaan secara tidak langsung untuk
menentukan diagnosis ADB dapat memprediksi 100% kebenaran diagnosisnya, karena
itu sangat diharapkan dalam meningkatkan akurasi diagnosis dipilih beberapa jenis
pemeriksaan yang dapat saling melengkapi. Salah satu kriteria yang dapat dipakai untuk
menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi adalah kriteria Kerlin et al., yaitu anemia
hipokromik mikrositer dari hapusan darah tepi atau MCV < 80 fl dan MCHC < 31%,
dengan :
a. 2 dari 3 parameter di bawah ini :
1. Besi serum < 50 ug/dl
2. TIBC > 350 ug/dl
3. Saturasi transferin < 15%
atau
b. Serum feritin < 20 ug/dl atau
c. Pengecatan sumsum tulang dengan Prussian blue (Perls‟stain) menunjukkan cadangan
besi (butir-butir hemosiderin) negatif atau
d. Dengan pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lain yang setara)
selama 4 minggu disertai kenaikan kadar hemoglobin > 2 gr/dl.

202
Penatalaksanaan anemia defisiensi besi
Setelah diagnosis ADB ditegakkan dan penyebab yang mendasarinya ditangani,
langkah berikutnya adalah pemulihan simpanan besi. Dengan asumsi penyerapan rata-
rata 10% dari besi dalam bentuk obat, kebutuhan zat besi elemental harian adalah 10 mg
pada anak-anak, laki-laki dewasa dan wanita paska menopause (dapat menyediakan 1
mg besi untuk tubuh), 20 mg pada wanita yang tidak hamil dan 30 mg pada wanita hamil.
Tentu saja, pasien yang menderita malabsorbsi seperti mereka yang telah menjalani
operasi lambung, memerlukan lebih banyak besi. Jika riwayat diet menunjukkan adanya
kekurangan, pasien harus didorong untuk meningkatkan diet mereka dengan makanan
yang kaya zat besi heme seperti daging merah (hemoglobin dan mioglobin) atau hati.
Besi non-heme yang lazim ada dalam sereal, kuning telur, dan sayuran berdaun hijau,
tidak efisien untuk diserap. Vitamin C dikenal dapat meningkatkan penyerapan zat besi
dan dapat ditambahkan dalam diet dengan penambahan buah jeruk. Sebaliknya, teh
dan kopi menghambat penyerapan zat besi sehingga pasien kekurangan zat besi harus
menunggu 1 – 2 jam setelah makan sebelum minum teh atau alternatifnya menghilangkan
teh dari diet mereka. Manajemen optimal mungkin memerlukan rujukan ke seorang ahli
diet atau ahli gizi untuk penilaian gizi yang lebih intensif dan disertai dengan konseling.
Sementara peninjauan makanan dan konseling adalah penting, diet saja biasanya tidak
memadai sebagai sumber zat besi pengganti pada kebanyakan pasien yang mengalami
anemia defisiensi zat besi (Alleyne et al., 2008).
Prinsip dasar penatalaksanaan ADB terdiri dari pemberian besi untuk mengisi
kekurangan besi, pengobatan terhadap penyakit dasar, tindakan untuk mengatasi keadaan
darurat. Pemilihan terapi ADB mempertimbangkan beberapa faktor. Penatalaksanaan
ADB yang simtomatik atau dengan gangguan hemodinamik memerlukan transfusi sel
darah merah. Sedangkan pada penderita yang lebih muda, memiliki daya adaptasi yang
cukup baik terhadap keadaan anemia tersebut, terapi yang diberikan dapat bersifat lebih
konservatif. Adapun indikasi dilakukan transfusi adalah apabila gejala anemia yang sangat
simtomatik, seperti anemia dengan kelainan hemodinamik, penderita dengan perencanaan
operasi segera, juga penderita hamil dengan kadar Hb < 7 g/dL pada dua minggu terakhir
masa kehamilannya (Adamson, 2001).
Pada sebagian besar penderita ADB, diberikan terapi besi oral, dan hampir
seluruhnya menunjukkan perbaikan klinik dan laboratorik yang baik. Pada umumnya
semua sediaan besi dapat diabsorpsi dengan baik di saluran cerna Preparat besi yang
beredar sangat bervariasi mulai dari garam besi yang sederhana sampai sediaan besi yang
komplek. Sasaran terapi penggantian besi pada pasien dengan kehilangan darah adalah
untuk mengganti defisit besi. Defisit besi dapat dihitung dengan menggunakan persamaan
pada tabel 12 di bawah. Pertama, hitung defisit hemoglobin dengan mengurangi jumlah
hemoglobin saat ini dari sasaran 14g/dL. Kedua, hitung defisit hemoglobin total tubuh
dalam gram dengan mengalikan volume darah normal 65 mg/kg. Sebagai contoh, pria
dewasa 70 kg akan memiliki 4.550 ml atau 45 dLvolume darah. Jika saat ini hemoglobinnya
10g/dL maka defisit hemoglobinnya adalah 4 g/dL dan total defisit hemoglobinnya adalah
180 g. Terdapat 3,3 mg besi untuk setiap gram hemoglobin di darah. Terakhir, kalikan
total defisit hemoglobin dengan 3,3 mg untuk menghitung defisit besi sehingga total
defisit besi adalah 594 mg (Castro et al., 2010)

203
 Tabel 12. Persamaan untuk menghitung defisit besi (Castro et al., 2010)

Defisit hemoglobin (g/dL) = target hemoglobin of 14 g/dL – kadar hemoglobin

Volume darah normal (mL) = 65 mL/kg
1.000 mL = 10 dL
Defisit besi (mg) = defisit hemoglobin x 3,3 mg iron

1. Terapi besi oral

Tablet besi umumnya mengandung salah satu dari tiga garam besi yaitu besi sulfat,
besi glukonat, dan besi fumarate. Penting untuk disadari, bagaimanapun, bahwa tablet
garam sulfat mengandung dua kali jumlah besi dalam tablet dari dua garam lainnya,
meskipun perbedaan berat molekul dari senyawa yang bersangkutan mengaburkan fakta
ini. Karena itu, satu tablet sulfas ferosus akan memberikan jumlah elemental yang sama
dengan dua tablet besi glukonat atau dua tablet besi fumarat. Pemilihan formula jenis
suplemen besi juga merupakan hal yang membingungkan. Besi oral dapat diberikan
sebagai tablet ataupun larutan. Diantara bentuk-bentuk tablet oral, ada tablet salut non-
enterik, tablet salut enterik dan tablet lepas lambat. Tablet besi salut non-enterik yang
paling sering digunakan sebagai pengobatan awal karena biaya yang lebih rendah.
Tablet lepas lambat dan salut enterik dianjurkan karena mereka lebih dapat ditolerir
dibandingkan dengan tablet salut non-enterik. Namun kedua bentuk tadi kurang efektif
karena mengandung jumlah zat besi yang lebih sedikit dan kandungan besinya tidak dapat
dilepaskan dalam duodenum, yaitu di tempat di mana besi paling banyak diserap. Bahkan,
pasien yang tidak berhasil diobati dengan tablet besi salut enterik dan tablet lepas lambat
masih dapat diperbaiki dengan pemberian tablet besi salut non-enterik (Aleyne et al.,
2008).
Ada banyak variabel yang dapat meningkatkan atau menghambat penyerapan tablet
besi. Perbedaan dalam kapasitas penyerapan besi kemungkinan besar ditentukan tingkat
keasaman dalam duodenum dan jejunum yang dibutuhkan untuk kelarutan besi. Untuk
besi yang dilepaskan di luar tempat tadi, lingkungan basa akan mengurangi penyerapan.
Idealnya, pasien jangan minum tablet besi dalam waktu 1 – 2 jam setelah minum antasida.
Penghambatan penyerapan zat besi obat lain yang mengurangi asam lambung seperti H2
blocker mungkin bahkan akan berlangsung lebih lama. Penyerapan juga terhambat bila
diminum bersama-sama dengan tetrasiklin, susu, dan bahan yang mengandung fosfat,
minuman berkarbonasi seperti minuman ringan. Bahkan garam kalsium, fosfor dan
magnesium yang terkandung dalam tablet multivitamin akan mengganggu penyerapan
besi elemental. Karenanya tablet multivitamin tidak direkomendasikan sebagai terapi
tunggal untuk anemia kekurangan zat besi. Pemberian tablet besi direkomendasikan
diantara waktu makan atau sebelum tidur, untuk menghindari efek basa dari makanan
dan untuk mengambil keuntungan dari produksi asam lambung yang mencapai puncaknya
saat larut malam (Stang et al., 2005).
Preparat besi yang dipilih haruslah berdasarkan biaya, efektivitas dan profil efek
samping. Dosis harian suplemen besi yang direkomendasikan untuk pengobatan ADB
pada pria dewasa adalah 150 – 200 mg per hari. Formula besi yang tersedia saat ini
diuraikan pada tabel 13 di bawah. Preparat yang paling banyak tersedia adalah ferous
sulfat dengan sediaan 200mg mengandung 66 mg besi elemental. Pemberian ferous
sulfat dengan tujuan terapi pengganti pada ADB diberikan dengan dosis 300 mg perhari

204
dibagi dalam 3 atau 4 dosis dan akan menyebabkan terjadinya absorpsi besi sebanyak
50 mg perhari. Keadaan ini akan menyebabkan terjadinya peningkatan produksi eritrosit
2 – 3 kali lipat bila sumsum tulang dan rangsangan eritropoitin dalam keadaan normal.
Target terapi ADB adalah tidak hanya memperbaiki anemianya, tetapi juga meningkatkan
cadangan besi tubuh paling sedikit mencapai ½ - 1 g. Untuk mencapai hal ini penderita
ADB perlu diberikan besi 6 – 12 bulan (Adamson, 2001). Preparat lainnya seperti ferous
glukonat, ferous fumarat atau bentuk komplek besi polimaltosa (KBP). Pada umumnya
sediaan ini lebih mahal, namun memiliki kelebihan tertentu. Ferous fumarat merupakan
bentuk garam dari besi. Setiap 325 mg sediaannya mengandung 106 mg besi elemental.
Sedangkan ferous glukonat tersedia dalam sediaan 325 mg yang mengandung besi
elemental 30mg. Bentuk preparat besi komplek besi (III)-hidroksida polimaltosa (KBP),
adalah formula besi dimana masing-masing partikelnya terikat pada suatu polimer
karbohidrat (polimaltosa). Sehingga hal ini mengakibatkan bentuknya tidak dirusak
dalam saluran cerna, juga mencegah interaksi antara besi dengan makanan dan menjamin
bioavailabilitas zat besi. Kemiripan strukturnya dengan feritin mengakibatkan sediaan
ini lebih mudah diabsorbsi secara alami dan tidak mengalami proses oksidatif di saluran
cerna. Sediaannya 100 mg mengandung 100 mg KBP. Terdapat pertimbangan diet seperti
juga pertimbangan formula yang harus diingat saat merekomendasikan suplemen besi
oral dan memberikan konseling yang baik pada pasien.
Saat memberikan besi oral, paling baik adalah saat perut kosong, hal ini karena
garam besi terikat dengan makanan di perut dan mengganggu penyerapannya sebagai
tambahan, besi diserap terbaik dalam kondisi lingkungan asam. Besi harus dipisahkan 2 –
4 jam dari makan, khususnya makanan yang kaya serat seperti sereal, semua antasida, kopi,
teh atau susu serta antibiotika quinolone (Alleyne et al., 2008). Data menyebutkan bahwa
diperkirakan sebanyak 10 – 20% pemberian besi oral akan disertai dengan gangguan
nyeri perut, mual, muntah, diare atau konstipasi. Gejala ini biasanya timbul 30 – 60 menit
setelah terapi, kadang-kadang bisa timbul dalam 2 – 3 hari setelah terapi. Efek samping
ini berhubungan dengan dosis, makin tinggi dosis kemungkinan terjadinya keluhan di
atas makin besar (Adamson, 2001).
Besi diserap di duodenum dan jejunum proximal, karena itu formula besi enteric
coated (salut lapis), tidak akan terserap sampai jauh ke dalam saluran cerna. Jika
pasien mengeluh rasa tidak nyaman di perut karena suplemen besi, lebih baik suplemen
besi diberikan bersama makan atau makanan ringan dalam jumlah kecil. Hal ini akan
mengurangi absorbsi, tetapi paling tidak, tidak akan melewati lokasi absorbsi seperti pada
formula besi enteric coated (Aleyne et al., 2008).
Tabel 13. Formula besi oral yang tersedia (Aleyne et al., 2008).
Formulasi Merek Besi elemental Bentuk sediaan
(%)
Besi karbonil Feosol with 100 Tablet, Tablet
Carbonyl Iron, kunyah, Larutan
Ferracap,
Ferralet 90,
Icar, Iron
Chews
Ferric ammonium Iron Citrate 18 Kapsul
citrate

205
 Formulasi Merek Besi elemental Bentuk sediaan
(%)
Bisglisinat ferosus Bluebonnet 20 Kapsul, tablet
Chelated Iron
Albion, Amino
acid, Celate
Ferrocel
Fumarate ferosus Ferro Sequels 33 Tablet, Tablet
time release kunyah
tablets, Nephro
Fer, Ferretts,
Replparenterala
Gluconat ferosus Fergon, 12 Tablet
Floradix
Sulfate ferosus Feosol with 20 Larutan oral, tablet,
ferrous Sulfate enteric coated dan
film coated tablets
Sulfate ferosus Feratab, Slow 30 Kapsul, tablet,
(kering) FE extended release
tablets
Hemeiron Proferrin ES, 100 Kapsul
polypeptide Proferrin, Forte
Komplek besi Niferex, 100 Kapsul, larutan,
polisakarida Niferex 150, film coated tablets
ferrex 150

Pendekatan umum untuk kekurangan zat besi pada orang dewasa terdiri dari dosis
harian 150 – 200 mg besi elemental. Hal ini memerlukan resep satu tablet besi sulfat 3 kali
sehari karena masing-masing tablet besi sulfat mengandung sekitar 60 mg besi elemental.
Dengan asumsi bahwa 10% dari besi diserap, konsentrasi hemoglobin sepenuhnya dapat
diperbaiki setelah 4 minggu pada pasien dengan anemia yang moderat dan defisiensi
zat besi tanpa komplikasi (sekitar 500 – 800 mg zat besi, cukup untuk 500 hingga 800
mL packed red cells, atau cukup untuk meningkatkan hemoglobin darah keseluruhan
2 – 3 g/dL). Untuk memenuhi simpanan zat besi, beberapa ahli merekomendasikan
pemberian tablet besi ini selama beberapa bulan. Sayangnya, pendekatan ini sering gagal.
Sekitar 20 persen pasien mengalami ketidaknyamanan pada saluran pencernaan ketika
diberikan 180 mg besi elemental per hari, dan 30 persen pasien dapat menghentikan
sendiri pengobatannya. Hambatan utama terhadap sukses terapi besi oral berhubungan
dengan dosis, efek samping pada saluran pencernaan bagian atas seperti mual dan nyeri
epigastrium yang terjadi sekitar satu jam setelah konsumsi obat. Efek samping yang lain
seperti sembelit dan diare tidak berhubungan dengan dosis dan mudah diatasi dengan obat
simtomatik saja (misalnya magnesium sitrat untuk sembelit). Jika seorang pasien dengan
cepat menjadi sembelit atau mual akibat dosis yang biasa 150 – 200 mg besi elemental
per hari, maka dilakukan pengurangan dosis atau perubahan dari jenis garam besi yang
diberikan (dan karenanya kandungan besi elemental per tablet). Tindakan ini sebagian
besar melibatkan pengurangan dosis dengan memperpanjang interval dosis. Manuver ini
akan memungkinkan penderita yang mengalami keluhan untuk masih mencoba untuk
melanjutkan terapi oral dan menghindari terapi parenteral (Beutler,2003).

206
 Di beberapa pusat, tes untuk mengetahui kapasitas penyerapan zat besi oral dilakukan
untuk mengetahui adanya kecurigaan malabsorpsi pada pasien anemia defisiensi besi.
Kadar serum besi puasa dibandingkan dengan kadar besi yang diukur 1 – 2 jam setelah
konsumsi oral 324 mg besi sulfat (66 mg besi elemental). Jika besi serum meningkat
lebih dari 100 ug/dl dari kadar besi basal maka proses penyerapan besi dianggap memadai
(Cook, 2005).
Pasien diberitahu bahwa respon terapi yang baik yaitu diharapkan akan merasa
lebih baik dalam beberapa hari setelah pengobatan. Setelah pemberian suplemen besi
oral, retikulosit akan mencapai puncak dalam 7 – 10 hari pada pasien dengan anemia
sedang sampai berat. Pada anemia ringan, hanya sedikit atau tidak ada puncak peningkatan
retikulosit yang terlihat. Setelah sekitar 1 – 2 minggu, kadar hemoglobin akan mulai
meningkat. Hemoglobin diharapkan meningkat 2 g/dL setelah 3 minggu pengobatan
dimulai. Sasaran terapi adalah mengurangi defisit besi sebesar 50% dalam 1 bulan dan
dalam 6 – 8 minggu kadar hemoglobin akan mencapai normal.
Efek samping sangat sering terjadi pada pemberian suplemen besi oral. Mual,
konstipasi, rasa tidak nyaman di epigastrium dan muntah telah dilaporkan pada 10 – 20%
pasien yang mendapatkan besi oral. Bahwa besi diserap lebih baik saat perut kosong,
namun minum obat ini disertai dengan makanan, akan mengurangi rasa tidak enak di
perut yang diakibatkannya walaupun akan ada gangguan penyerapan besi pada tingkat
tertentu. Sebagai tambahan, pasien harus meningkatkan secara perlahan-lahan dosisnya
dari 1 tablet sampai menjadi 3 tablet perhari sesuai yang direkomendasikan. Tentu pasien
dapat berkonsultasi dengan dokternya soal mengganti tablet besi dengan dosis yang lebih
kecil kandungan besinya atau mereka bisa meminta mengganti bentuk tablet dengan cairan
untuk mempermudah mengatur dosisnya (Castro et al., 2010). Respon terhadap terapi
besi oral yang diberikan sangat tergantung dari absorpsi besi dan rangsangan eritropoitin.
Retikulosit umumnya mulai meningkat pada hari keempat sampai ketujuh setelah terapi
besi. Tidak adanya respon menunjukkan adanya beberapa kemungkinan seperti diagnosis
salah, dosis besi yang kurang, kepatuhan penderita kurang, masih ada perdarahan yang
cukup banyak atau adanya peyakit lain bersama-sama ADB (Beutler,2003).

2. Strategi pemberian dosis bersiklus

Ketika melakukan penyesuaian jenis regimen suplemen zat besi, harus diingat
bahwa menurunkan dosis harian membutuhkan durasi pengobatan yang lebih lama.
Misalnya, beralih dari besi sulfat ke besi glukonat akan menggandakan lamanya
pengobatan. Jika hubungan penting antara dosis dan durasi penggantian jenis tablet
besi tidak sepenuhnya dipertimbangkan, evaluasi setelah empat minggu mungkin tidak
terlalu tepat atau bahkan menyesatkan. Alih-alih memfokuskan penangan pada durasi
terapi, total dosis estimasi besi elemental dapat digunakan untuk memandu terapi, dan
penggantian dapat diberikan dalam suatu siklus. Menurut pendekatan ini, pasien harus
menentukan sendiri jenis penatalaksanaanya dalam hal jenis suplemen dan lama waktu
pengobatan yang bisa mereka toleransi. Jumlah besi elemental yang diserap di dalam usus
biasanya tidak konstan. Penyerapan dapat sangat bervariasi tergantung pada beberapa
faktor seperti kadar hemoglobin dan simpanan besi tubuh. Jumlah besi yang diserap
akan menurun apabila kekurangan zat besi sudah terkoreksi. Karena itu, tidak mungkin
untuk memprediksi persentase yang terlalu tepat dari besi yang akan diserap untuk setiap
individu, tetapi sekitar 10% – 20% dari dosis tablet besi oral akan diserap pada saat

207
memulai terapi. Dengan demikian dalam kajian ini, rata-rata diperkirakan 10% dari dosis
besi oral akan digunakan untuk memperkirakan dosis total yang dibutuhkan untuk terapi
pengganti besi.
Berdasarkan perkiraan bahwa penyerapan besi sekitar 10%, maka setidaknya 5000
mg besi elemental oral (diberikan di sini sebagai 1 siklus terapi) harus diresepkan untuk
mendapatkan penyerapan sekitar 500 mg. Perkiraan jumlah tablet yang diperlukan untuk
mencapai dosis ini berbeda tergantung dari jenis tablet besi yang diberikan. Untuk besi
sulfat, satu siklus terdiri dari 75 pil atau tiga pil setiap hari selama 25 hari untuk total sekitar
5000 mg besi per siklus. Diantara pasien dengan anemia sedang, siklus tunggal 5000 mg
cukup memadai untuk koreksi anemia dan pengganti simpanan besi secara parsial, yang
dibuktikan dengan peningkatan kadar serum ferritin. Jika anemia tidak terlalu parah dan
tidak ada komplikasi seperti kehilangan darah yang sedang berlangsung atau enteropati,
pemberian suplemen besi tambahan mungkin tidak diperlukan untuk koreksi anemianya.
Penilaian ulang tentang kondisi anemia setelah selesainya siklus pertama 5000 mg harus
dilakukan untuk menentukan apakah suplementasi besi tambahan diperlukan. Diantara
pasien dengan anemia yang lebih berat, perkiraan dosis alternatif dapat dibuat berdasarkan
kadar hemoglobin (tabel 14 di bawah). Jika seorang pasien diketahui memiliki defisit
besi yang saat ini sedang berlangsung (misalnya menoragia), dosis pemeliharaan dapat
disesuaikan dengan kebutuhan. Hal penting dari strategi dosis bersiklus ini adalah bahwa
dilakukan integrasi diantara beberapa faktor termasuk penyebab anemia defisiensi besi,
defisit besi total, bentuk sediaan tablet besi, dan lama waktu pengobatan untuk pelaksanaan
rencana terapi individual (Cook et al., 2003).
Tabel 14. Perkiraan dosis penggantian besi bersiklus (Aleyne et al., 2008).

A. Perkiraan dosis total besi elemental oral untuk koreksi anemia. Tambahan siklus
dosis mungkin diperlukan untuk mengisi simpanan besi.

Hemoglobin (gr/dl) Dosis total besi elemental

(mg)*
> 11
5.000
9-11
10.000
<9
15.000
B. Penghitungan berdasarkan volume darah total dan hematokrit
Total defisit besi = defisit simpanan besi + defisit besi dalam hemoglobin
Defisit simpanan besi = 500 – 1.000 mg
Defisit besi hemoglobin = berat badan (lb) x (Hb target – Hb aktual)
Hb target 14 gr/dl
Perkiraan penggantian dosis besi elemental (mg) = 10 x defisit besi total
*Penyerapan besi diperkirakan 10%, BB 60 kg

3. Besi parenteral
Indikasi utama pemberian besi parenteral adalah perdarahan yang tidak terkontrol,
intoleransi, malabsorpsi dan kepatuhan terhadap besi oral yang rendah. Apabila satu
atau dua jam setelah pemberian sulfas ferosus 60 mg, terjadi peningkatan besi serum
kurang dari 100 μg% dari besi sebelumnya pada saat puasa maka secara sederhana dapat

208
disimpulkan terjadi malabsorpsi besi. Pemberian besi secara parenteral dapat dilakukan
dengan dua cara yaitu pemberian besi sekaligus dengan menghitung kebutuhan besi dan
cadangan besi dan yang lainnya adalah pemberian besi dalam dosis kecil dan berulang-
ulang. Jumlah besi yang dibutuhkan adalah BB (kg) X 2,3 X [15 – Hb penderita (g/dL)]
+ 500 atau 1.000 mg untuk cadangan besi (Beutler, 2003).
Terapi dengan besi parenteral harus dipertimbangkan jika pasien gagal dengan
besi oral. Beberapa penyabab dari kegagalan terapi oral antara lain diagnosa yang salah,
supresi sumsum tulang, disertai defisiensi folat dan B 12, tidak patuh minum obat,
malabsorpsi dari suplemen besi oral karena masalah saluran cerna seperti celiac disease
atau karena formula seperti tablet enteric coated, atau defisit besi yang melebihi dari besi
yang diserap. Yang menarik, respon hematologi pada besi parenteral tidak lebih cepat dari
respon besi oral (Castro et al., 2010).
Kasus lain dimana besi parenteral adalah pilihan yaitu pada pasien yang
mendapatkan eritropoietin stimulating agent, seperti pasien PGK dan kanker, karena
eritropoietin stimulating agent membutuhkan besi dalam jumlah yang signifikan untuk
proses eritropoiesis. Sebagai tambahan pasien dengan hemodialisis rutin membutuhkan
jumlah besi yang lebih tinggi karena seringnya kehilangan darah pada mesin hemodialisis
dan ketidakmampuan sebagian besar pasien ini untuk memanfaatkan besi oral. Terapi besi
parenteral juga dibutuhkan pada pasien dengan inflamatory bowel disease dan defisiensi
besi yang tidak dapat mentolerir besi oral.
Data yang dikeluarkan FDA pada 2006, melaporkan adverse drug effect (ADE)
yang terkait dengan besi dextran, besi sukrosa dan sodium ferric gluconate complex antara
2001 – 2003. Dari 30.063.800 dosis yang diberikan terdapat 11 kematian dan 1.141 ADE,
atau sekitar 38 kasus per sejuta. Iron dextran, Iron sucrose dan sodium ferric gluconate
complex dikaitkan dengan setidaknya 1 kematian. Disimpulkan resiko ADE, baik yang
mengancam nyawa maupun tidak, masih lebih rendah apabila menggunakan formula
sediaan parenteral yang tidak mengandung dextran karena dextran mempunyai berat
molekul yang lebih berat yang dikaitkan dengan lebih banyak ADE yang mengancam
nyawa.
Insiden ADE mengancam nyawa pada dextran dengan berat molekul tinggi adalah
11,3 per sejuta dosis (Chertow et al., 2006). Karena itu dextran dengan berat molekul
tinggi tidak akan direkomendasikan. Angka absolut ADE mengancam nyawa dapat dilihat
dalam tabel 15 dibawah. Ferumoxytol disetujui pada Juni 2009 karena itu tidak masuk
dalam penelitian FDA.

Tabel 15. Angka absolut ADE yang mengancam nyawa untuk formula besi parenteral
Besi parenteral Angka reaksi hipersensitivitas yang
berat
Dextran berat molekul rendah 0,7%
Besi sukrose < 0,1%
Sodium ferric Gluconate Complex 0,1%
Ferumoxytol 0,2%
ADE, adverse drug effect

Pada suatu uji klinik dari 1.726 pasien yang mendapat ferumoxytol, terdapat 3 laporan
reaksi hipersensitif serius, atau 0,2%. Namun, penelitian terkini yang membandingkan
bagian strukur fisikokimia dari ferumoxytol dengan besi dextran dengan berat molekul

209
rendah, besi sukrose dan sodium ferric gluconate menunjukkan ferumoxytol mungkin
mengandung lebih sedikit besi bebas dibandingkan preparat besi parenteral lainnya
(Balakrishnan et al., 2009).

Iron Dextran
Besi dextran adalah salah satu preparat besi injeksi yang paling tua yang ada di
pasaran. Diijinkan untuk pemberian secara intramuskular atau intarvena pada pasien yang
gagal atau tidak dapat mentolerir besi oral. Setiap milimeternya mengandung 50 mg besi
elemental sebagai kompleks besi dextran (ferri hidroksida and dextran). Biasanya dosis
ditentukan diagnosa penyakit dan indikasi. Besi yang dibutuhkan bisa dihitung dan dapat
diberikan sampai 2 mL (memberikan 50 mg besi elemental per mL) per harinya sampai
jumlah yang dibutuhkan tercapai. Pasien dengan ADB yang kondisinya kronis seperti
pada pasien CKD mungkin membutuhkan penyimpanan besi untuk diisi ulang dengan
besi dalam dosis lebih kecil namun pemberian lebih sering. Iron dextran diberikan secara
parenteral perlahan dengan kecepatan tidak melebihi 1 mL per menit. Dosis harian
maksimal harusnya tidak melebihi 2 mL per hari untuk iron dextran yang tidak diencerkan
(Infed, 2009).
Setelah injeksi, sel dari retikuloendothelial sistem akan memisahkan kompleks
tersebut menjadi besi dan dextran. Dextran kemudian dimetabolisme atau diekskresikan
dan besi segera terikat dengan protein yang tersedia untuk menjadi bentuk fisiologisnya
sebagai hemosiderin atau feritin dan atau yang lebih sedikit transferrin. Besi ini akan
mengisi hemoglobin dan cadangan besi. Walaupun besi elemental terikat membentuk
feritin di tubuh sebagai besi fisiologis, serum feritin tidak akan mencapai puncak sampai
sekitar 7 – 9 hari dan perlahan-lahan kembali ke kadar basal setelah 3 minggu. Namun
demikian, respon terapi dapat dilihat dalam beberapa hari.
ADE dari pemberian iron dextran sering kali timbul lambat antara 1 – 2 hari dan
mereda dalam 3 – 4 hari. Reaksi yang sering dilaporkan meliputi, artralgia, sakit punggung,
menggigil, pusing, demam sedang sampai tinggi, sakit kepala, malaise, mialgia, mual dan
muntah (Infed, 2009). Pemberian parenteral dalam dosis yang besar dikaitkan dengan
peningkatan insiden reaksi ini. Seperti diketahui, iron dextran dapat menyebabkan reaksi
hipersensitif yang mengancam nyawa. Karenanya disarankan untuk melakukan tes dosis
terlebih dahulu sebelum pemberian dosis terapi yang pertama.

Injeksi Iron Sucrose

Injeksi iron sucrose digunakan untuk mengganti cadangan besi pada pasien gagal
ginjal baik yang tergantung maupun tidak dengan hemodialisa. Iron sucrose harus
diberikan secara parenteral dan tidak bisa diberikan secara intramuskular. Karena itu pada
pasien yang akses venanya sulit didapat, besiron dextran mungkin lebih menyenangkan.
Dosis rendah sampai dengan 200 mg iron sucrose mungkin diberikan secara bolus
2-5 menit, sementara dosis lebih dari 200 mg harus diencerkan dalam 250 mL Nacl 0.9%
dan diberikan perlahan lewat infus. Pasien dengan tekanan darah rendah atau pasien dengan
pengalaman reaksi pada tetesan cepat mungkin lebih baik dengan dosis 100 – 200 mg
yang diencerkan dalam NaCl 0,9% diberikan selama lebih dari 15 menit untuk mencegah
hipotensi dan menghindari gejala yang timbul. Prosedur berikut mungkin digunakan,
misalnya untuk mengganti 1000 mg besi dengan menggunakan iron sucrose: 100 mg
diberikan setiap sesi dialisis sebanyak 10 dosis, 200 mg diberikan pada 5 kesempatan

210
berbeda dalam 14 hari, 500 mg perlahan diberikan pada hari 1 dan 14 dan 300 mg, 300
mg kemudian 400 mg infus besi setiap 14 hari. Data farmakokinetik menunjukkan pada
pemberian 100 mg iron sucrose, besi segera diambil oleh sumsum tulang, hati dan lien.
Kemudian akan diikuti dimana, besi yang diinjeksikan ditemukan dalam sel darah merah
yang bersirkulasi, dengan kadar maksimal di sel darah merah didapatkan dalam 2 – 4
minggu.
ADE dengan iron sucrose adalah sama dengan produk besi injeksi lainnya, meliputi
nyeri di tempat suntikan, sakit kepala, gangguan pengecapan, distres saluran cerna dan
arthralgia. Iron sucrose memiliki profil keamanan yang lebih baik, karenanya tes dosis
tidak dibutuhkan pada produk ini. Jika reaksi hipersensitif terjadi, permberian ulang tidak
disarankan (Venofer, 2008).

Sodium Ferric Gluconate

Kompleks sodium ferric gluconate adalah komplek mikromolekul yang stabil.
Setiap ampul mengandung 62,5 mg elemental besi per 5 mL larutan sebagai garam
sodium dari ion ferric carbohidrat complex. Dengan dosis 125 atau 62,5 mg, dari
penelitian menunjukkan sekitar 80% besi yang terikat diantarkan ke transferin sebagai
ion mononuclear dalam 24 jam setelah pemberian. Rata-rata puncak transferrin tidak
melebihi 100% dan kembali mendekati kadar basal dalam 40 jam setelah pemberian.
Sodium ferric gluconate complex disetujui untuk digunakan pada orang dewasa dan anak-
anak lebih dari 6 tahun dengan ADB yang menjalani hemodialisa dan mendapatkan terapi
eritropoietin stimulating agent.
Untuk orang dewasa yang menjalani hemodialisa dan mendapat terapi ertropoietin
stimulating agent, pemberian total 1 gram sodium ferric gluconate mungkin dibutuhan
untuk memperoleh respon yang baik. Ini harus diberikan dalam dosis 125 mg sebanyak 8
kali pemberian berturut-turut. Dapat diberikan bolus injeksi perlahan dengan kecepatan
tidak lebih dari 12 mg permenit atau diincerkan dan diberikan lewat infus dalam 1 jam
atau lebih. Tes dosis sebanyak 2 mL sebaiknya dilakukan walau saat ini sudah jarang
dilakukan.
Reaksi hipersensitifitas serius berpotensi terjadi dengan sodium ferric gluconate,
seperti yang terjadi pada komplek besi karbohidrat lain. Seperti telah disebutkan
sebelumnya, penelitian menunjukkan ADE yang mengancam nyawa terjadi sekitar 0,1%
pada pasien yang mendapat sodium ferric gluconate complex. Flushing dan hipotensi
adalah efek merugikan yang mungkin terjadi selama hemodialisa dan ini memperberat
kejadian hipotensi yang terjadi selama proses hemodialisa. Untuk mengurangi efek
yang merugikan, hindari pemberian yang terlalu cepat. Dosis lebih dari 125 mg dapat
menyebabkan kejadian yang merugikan (Ferrlecit, 2006).

Ferumoxytol
Ferumoxytol adalah besi injeksi paling akhir yang disetujui FDA. Ini juga
diindikasikan untuk pengobatan ADB pada pasien dewasa dengan PGK. Ferumoxytol
adalah besi oksida super para-magnetic yang diselaputi cangkang karbohidrat. Cangkang
karbohidrat ini membantu mengisolasi besi bioaktif sampai kompleks ini memasuki
sistem retikuloendotelial, makrofag, lien dan sumsum tulang dimana besi akan dilepaskan.
Besi kemudian ditransfer ke plasma transferin untuk bergabung membentuk hemoglobin
atau dirubah menjadi feritin untuk penyimpanan. Ferumoxytol diberikan dengan dosis

211
510 mg injeksi parenteral dilanjutkan dengan injeksi 510 mg kedua pada 3 – 8 hari
kemudian. Tiap injeksi 510 mg diberikan bolus dengan kecepatan 1 ml perdetik (30 mg
per detik) (Feraheme, 2009). Sama seperti preparat besi injeksi lainnya, ferumoxytol
dapat menyebabkan reaksi anafilaksis serius dan reaksi hipersensitivitas lainnya, karena
itu, monitor pasien untuk tanda dan gejala hipersensitivitas setidaknya selama 30 menit,
harus dilakukan. Tes dosis tidak diperlukan, namun direkomendasikan ferumoxytol hanya
diberikan jika petugas dan peralatan untuk mengatasi reaksi tersebut tersedia. Hipotensi
dilaporkan pada 1,9% pasien dalam suatu penelitan klinis terhadap ferumoxytol, 3 pasien
diantaranya dengan reaksi hipotensi serius. Untuk meminimalkan kejadian hipotensi, pada
pasien dengan hemodialisa, pemberiannya sebaiknya dilakukan 1 jam setelah hemodialisa
selesai dan tekanaan darah stabil. ADE lainnya meliputi reaksi di tempat injeksi, diare,
mual, pusing dan konstipasi.
Karena formulanya yang unik, ferumoxytol dapat mempengaruhi kemampuan
diagnostik dari Magnetic Resonance Immaging (MRI) selama 3 bulan. Pabrik obat
merekomendasikan penggunaan T - 1 atau proton density weighted MR pulse sequence
jika MRI dibutuhkan, dilakukan dalam waktu 3 bulan setelah pemberian ferumoxytol.
Ferumoxytol bagaimanapun tidak mempengaruhi x ray, computed tomography, positron
emission tomography, single photon emission computed tomography, ultrasound atau
nuclear medicine imaging. Saat memilih produk besi parenteral, rute pemberian, total besi
yang dibutuhkan, kenyamanan pasien dan akses ke pelayanan kesehatan haruslah menjadi
pertimbangan. Produk iron dextran bersifat unik dalam hal dapat diberikan intramuskuler
dan dosis total infusnya, namun produk ini membawa resiko ADE mengancam nyawa
yang paling tinggi. Produk besi yang lebih baru seperti iron sucrose dan sodium ferric
gluconate memiliki profil keamanan yang lebih baik dan karena itu lebih dipilih untuk
pasien yang menjalani hemodialisa. Namun kelemahannya harus diberikan dalam dosis
yang lebih kecil, yang mana mungkin kurang memadai pada pasien PGK non-hemodialisa
dan pasien dialisa peritoneal yang membutuhkan dosis besi pengganti yang lebih besar.
Ferumoxytol mungkin lebih dipilih dalam kondisi ini, karena dapat diberikan dalam dosis
yang lebih besar dengan cara injeksi parenteral cepat dan hanya membutuhkan 2 kali
kunjungan klinik.
Mengevaluasi laboratorium secara rutin untuk menilai respon hematologi atau tetap
adanya defisiensi besi dan untuk mencegah overload besi adalah hal yang penting pada
pasien yang mendapat terapi besi. Data hemoglobin/hematokrit, saturasi transferin dan
feritin diperiksa untuk evaluasi 1 bulan setelah injeksi dilakukan. Hindari memeriksa kadar
besi dalam 24 jam setelah pemberian ferumoxytol karena mungkin akan mendapatkan
nilai besi serum dan transferin yang salah karena turut terukur juga besi dalam kompleks
ferumoxytol (Feraheme, 2009; Castro et al., 2010).

4. Transfusi darah
Transfusi darah mungkin diperlukan pada pasien denganADB jika pasien mengalami
perdarahan aktif dan jika tidak stabil secara hemodinamik atau jika pasien menunjukkan
tanda dan gejala kekurangan oksigen yang berat. Banyak institusi dan rumah sakit
memberikan penuntun, kapan transfusi dibutuhkan. Setiap kantung PRC mengandung
200 – 250 mg besi dan diharapkan dapat menaikkan kadar Hb sekitar 1 g/dL.
Reaksi merugikan akibat transfusi adalah jarang, namun hal ini dapat mengancam
nyawa. Kelebihan cairan mungkin terjadi, khususnya pada pasien yang mengalami

212
gangguan ginjal atau gagal jantung kongestif atau pasien yang mendapat transfusi multipel.
Pengobatan biasanya melibatkan diuretik parenteral, seperti 20 – 40 mg furosemide yang
bisa diberikan sebagai profilaksis pada kasus yang berisiko untuk kelebihan cairan atau
diberikan diantara dua kantung PRC yang ditransfusikan. Reaksi transfusi hemolitik
akut adalah kejadian yang mengancam nyawa, terjadi terutama karena incompatibilitas
ABO. Hemolisis intravaskular terjadi dan mungkin diawali dengan nyeri punggung,
demam, sesak nafas, menggigil dan hipotensi. Reaksi transfusi hemolitik akut haruslah
dibedakan dengan yang lebih sering terjadi berupa reaksi transfusi demam non-hemolitik
dan reaksi rigor-chill, yang mana walaupun tidak menyenangkan namun tidaklah
serius. Reaksi transfusi demam non-hemolitik dapat diobati dengan acetaminophen dan
diphenhidramin.
Komplikasi penyakit infeksi, seperti infeksi bakteri dan virus, jarang terjadi dalam
praktek saat ini karena metode skrining dan teknik aseptik yang tepat. Bagaimanapun
virus seperti HIV dan hepatitis dapat ditransmisikan dari donor ke penerima darah. Infeksi
bakteri mungkin terjadi karena metoda serupa atau karena kontaminasi saat mengambil
atau menyimpan darah yang didonorkan. Reaksi merugikan lain yang juga mungkin
terjadi adalah acute lung injury akibat transfusi, graft versus host disease, reaksi alergi
dan anafilaksis (Castro et al., 2010).

4. Anemia defisiensi besi pada populasi spesifik

Anemia defisiensi besi pada orang tua
Anemia adalah kelainan hematologi yang paling menonjol pada orang tua, dan
bukan merupakan respon fisiologis karena bertambahnya umur. Prevalensi secara
keseluruhan pada populasi orang tua di Inggris adalah 20,1% pada laki dan 13,7% pada
wanita. Penyebab anemia adalah beragam dan diduga APK merupakan penyebab tersering,
namun ADB juga cukup sering ditemukan dan membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut.
Pada satu studi dijumpai lebih dari ¼ pasien yang masuk ke ruangan perawatan akut
untuk orang tua adalah APK (35%) dan ADB (15%). Kriteria anemia menurut WHO
adalah kadar hemoglobin < 13 gr/dl pada laki dan < 12 gr/dl pada wanita. Ada banyak
variasi dari batas bawah untuk penentuan anemia pada bernagai studi (< 10 – 11,5 gr/dl
untuk wanita dan < 12,5 – 13,8 gr/dl untuk laki) dan mungkin batas paling bawah dari
angka rujukan yang dipakai untuk mendefinisikan anemia. Dengan bertambahnya umur
akan terjadi penurunan yang progresif dari kapasitas fisiologis dari hemopoiesis sumsum
tulang. Namun demikian, pada pasien tua dengan hemoglobin < 12 gr/dl atau hematokrit
< 36% dapat diperkirakan terjadi gangguan yang menyebabkan adanya anemia. Pada
satu studi dilaporkan bahwa anemia, yang dibuat berdasarkan kriteria WHO akan diikuti
dengan peningkatan angka kematian terutama pada umur 85 tahun atau lebih. Di Amerika
ADB ditemukan sekitar 4% pada orang tua, sekitar 3,5 – 5,3% di Inggris. (Mukopradhyay
et al., 2002).

1. Pemeriksaan laboratorium
Feritin serum merupakan tes non-invasif yang bisa dipakai untuk mendiagnosis ADB
pada semua populasi. Akan tetapi pada pasien tua hal ini harus diinterpretasikan dengan
lebih hati-hati karena feritin serum cendrung akan meningkat dengan bertambahnya umur.
Pada salah satu studi yang melibatkan individu-individu sehat berumur 85 tahun, feritin
serum pada laki ditemukan sebesar 130 ug/l dan wanita 98 ug/l dan tidak didapatkan

213
perbedaan yang bermakna diantara mereka. Pada kadar feritin serum yang rendah hampir
pasti disebabkan ADB akan tetapi kadar yang normal atau sedikit meningkat dapat
dijumpai pada pasien defisiensi besi bersamaan dengan adanya inflamasi, keganasan
atau penyakit hati. Pada individu dewasa, kadar feritin serum < 12 ug/l adalah diagnosis
untuk ADB. Akan tetapi pada pasien anemia yang berumur 65 tahun, diagnosis ADB
lebih mungkin apabila kadar feritin serum sekitar 45 ug/l. Hal ini didukung studi yang
dilakukan pada kelompok orang tua (umur rerata antara 79 – 82 tahun), dimana 84%
peserta dengan kadar serum feritin 12 – 45 ug/l ditemukan dengan pengecatan besi di
sumsum tulang yang negatif. Diduga bahwa pada orang tua eritropoiesis yang kekurangan
besi sudah terjadi pada serum feritin sekitar 75 ug/l (Guyatt et al.,1992). Kemungkinan
ADB akan sangat kecil apabila feritin serum > 100 ug/l.
Pada kondisi yang lebih kompleks, diperlukan tes lainnya seperti kadar besi serum
yang rendah < 10 umol/l dan peningkatan TIBC > 70 umol/l serta saturasi transferin yang
rendah < 15%. Namun perlu diperhatikan kadar besi serum dan transferin akan menurun
pada orang tua, disamping adanya variasi diurnal dari kadar besi serum. Pemeriksaan
transferin reseptor serum dapat dipakai untuk membedakan antara ADB dengan APK
dimana sTfR biasanya meningkat pada ADB dan tetap normal pada APK. Sayang sekali
tes ini cukup mahal dan belum terbukti bermanfaat pada orang tua. Hanya pada satu
studi yang mendapatkan adanya peningkatan kadar sTfR pada pasien ADB yang berusia
lanjut. Pengecatan besi pada preparat sumsum tulang merupakan standar diagnosis
ADB tapi karena terlalu invasif terutama pada pasien tua tindakan ini digantikan dengan
pemeriksaan yang lebih mudah seperti serum feritin dan lainnya (Castro et.al.,2010).

2. Penyebab anemia defisiensi besi pada orang tua

Apabila riwayat perdarahan tidak dijumpai, ADB pada orang tua kadang dikaitkan
dengan diet tapi tersering sebagai akibat perdarahan yang tersembunyi pada saluran
makan. Penyebab tersering termasuk diantaranya penggunaan NSAID, polip atau kanker
kolon, kanker gaster, angiodisplasia dan penyakit inflamasi pada usus (inflammatory
bowel disease). Penyebab jarang lainnya yaitu coeliac disease, akibat gastrektomi,
telengiektasis pada usus, limfoma, leiomioma dan tumor lainnya. Pada studi 100 pasien
dengan ADB yang dikerjakan pemeriksaan gastroenterologi, ditemukan 37% dengan
lesi saluran cerna bagian atas dan 26% dengan perdarahan dari kolon. Setengah dari lesi
saluran cerna bagian atas adalah penderita peptik ulser dan 41% dari lesi di kolon adalah
kanker kolon.

Pemeriksaan saluran cerna

Evaluasi saluran cerna seyogianya dilengkapi kecuali pada kasus dimana ditemukan
adanya riwayat perdarahan yang berasal dari tempat lainnya. Pada pasien usia lanjut
dibandingkan dengan endoskopi, kolonoskopi merupakan pemeriksaan yang lebih penting
dilakukan untuk menemukan penyebab ADB. Biopsi pada usus halus dikerjakan pada saat
endoskopi untuk menyingkirkan adanya coeliac disease walaupun pada subyek orang tua.
Pada serial 656 pasien yang menjalani kolonoskopi untuk berbagai indikasi, kolonoskopi
merupakan tindakan yang cukup aman pada orang tua (umur rerata 77 tahun). Subyek
yang lebih tua menderita adenoma lebih banyak (6% vs 2%) dan lebih banyak ditemukan
divertikulitis (31% vs 18%) dibandingkan dengan pasien dengan umur lebih muda. Polip
adenoma yang jinak ditemukan dengan jumlah yang hampir sama antara kelompok tua

214
dan kelompok dengan umur lebih muda. Apabila fasilitas kolonoskopi tidak tersedia maka
pemeriksaan enema barium dengan kontras dobel dapat dipergunakan. Pada kasus dengan
kecurigaan pada rektum maka tindakan sigmoidoskopi dapat dilakukan. Ditemukan dua
kelainan patologis baik pada saluran cerna bagian atas maupun bawah pada salah satu
studi pasien ADB umur tua dengan insiden yang cukup tinggi yaitu 16%. Masalah penting
yang perlu diperhatikan adalah pada batas kadar hemoglobin berapa tindakan ini aman
dilakukan. Lesi saluran cerna dapat ditemukan pada lebih dari 80% pasien tua dengan
ADB dan hemoglobin < 10 gr/dl dan dua pertiga dari kasus tersebut mempunyai penyebab
yang dapat diobati. Studi terbaru menyatakan bahwa pada orang tua dengan defisiensi
besi (feritin serum < 50 ug/l) harus melakukan pemeriksaan gastrointestinal tidak peduli
berapapun kadar hemoglobinnya. Disini ditemukan lesi saluran cerna bagian atas sebesar
49% dari 96 pasien yang kadar feritin serumnya < 50 ug/l dan hemoglobin 13 gr/dl pada
laki atau < 12 gr/dl pada wanita. Lesi di kolon ditemukan 32% pada grup pasien tersebut.
Sebagai perbandingan 56% dari 55 pasien yang tidak menderita anemia tapi mengalami
defisiensi besi mempunyai lesi pada saluran cerna bagian atas dan 16% dengan kelainan
pada kolonnya. Akan tetapi tidak didapatkan perbedaan yang bermakna antara kedua
kelompok tersebut untuk kejadian kanker kolon. Dari studi ini disimpulkan ada cukup
bukti untuk melakukan pemeriksaan saluran cerna pada pasien tua dengan ADB yang
kadar hemoglobinnya < 13 gr/dl pada laki dan < 12 gr/dl pada wanita (Mukopradhyay et
al., 2002).

3. Penatalaksanaan anemia defisiensi besi pada orang tua

Pengobatan penyakit dasarnya akan mencegah berlanjutnya kehilangan darah.
Namun semua penderita ADB harus mendapat tablet besi untuk koreksi anemianya dan
mengisi cadangan besinya. Hal ini dapat dilakukan dengan pemberian tablet besi. Sulfas
ferosus 200 mg 3 x sehari merupakan pilihan yang paling murah walaupun glukonas
dan fumarat ferus adalah pilihan alternatif lainnya yang cukup efektif. Ketidak patuhan
terhadap obat merupakan hal yang umum dan mudah dideteksi dengan menanyakan
apakah kotorannya berwarna hitam. Pengobatan jangka panjang dengan regimen sehari
sekali dapat menghindari kegagalan pengobatan karena ketidakpatuhan akibat efek
samping obat pada saluran cerna. Ada kecenderungan untuk menggunakan tablet lepas
lambat sebagai terapi utama pada penderita ADB. Hal ini kurang diterima karena tablet
lepas lambat akan gagal memberikan efek terapi karena gangguan penyerapannya pada
duodenum dan jejunum bagian atas. Jumlah retikulosit meningkat hari 3 – 4 setelah
pemberian tablet besi dan mencapai puncaknya pada hari ke-10. Pemulihan dari kondisi
ADB akan terlihat dengan meningkatnya populasi sel normositik menggantikan sel yang
mikrositik sebagai akibatnya distribusi ukuran volume sel darah merah yang biasanya
meningkat (> 15%) pada ADB akan lebih meningkat yang mencerminkan adanya proses
eritropoiesis yang aktif. Kadar hemoglobin harus meningkat minimal 2 gr/dl setelah 3-
4 minggu. Kurangnya respon ini mencerminkan adanya ketidak patuhan, kehilangan
darah yang masih berlangsung, diagnosis yang salah dan adanya malabsorbsi. Untuk
mengisi cadangan besi tubuh tablet besi diberikan sampai minimal 3 bulan setelah kadar
hemoglobin normal (Mukopradhyay et al., 2002).
Pemberian besi parenteral hanya dipertimbangkan apabila terjadi intoleransi
terhadap minimal dua jenis formula besi oral atau terjadi ketidakpatuhan serta keluhan
adanya gangguan penyerapan. Ada banyak sedian besi parenteral antara lain besi sukrose

215
(iron dextran) yang diberikan dengan injeksi intavena yang lambat atau lewat infus.
Preparat lainnya adalah besi sorbitol yang diberikan melalui injeksi intramuskuler dan
tidak bisa diberikan secara intravena. Reaksi syok anafilaksis merupakan salah satu reaksi
yang sering ditemukan pada pemberian besi parenteral. Jenis terapi ini cukup berbahaya
dan cukup mahal akan tetapi peningkatan kadar hemoglobin juga tidak terjadi dalam
waktu yang lebih cepat kalau dibandingkan dengan pemberian besi oral. Pemberian total
dosis dari iron dextran dapat diberikan dengan sekaligus akan tetapi sering menimbulkan
keluhan artralgia. Pemberian metilprednisolon sebelum dan setelah total dosis iron dextran
dapat mengurangi dan meminimalisasi efek samping (Auerbach et al.,1998).
Penanganan defisiensi besi yang laten pada orang tua (kadar feritin serum rendah
dengan kadar hemoglobin normal) bisa membahayakan dan sampai saat ini belum ada
bukti yang jelas bahwa pemberian tablet besi bermanfaat. Seperti diketahui besi merupakan
senyawa yang berbahaya dimana kelebihan besi akan disertai dengan peningkatan
produksi radikal bebas dan resiko yang timbul akibat peningkatan ini. Kerusakan akibat
radikal bebas biasanya disebabkan radikal hidroksil yang diproduksi in vivo dari reduksi
hidrogen feroksida keberadaan besi (Fenton Reaction). Peningkatan besi tubuh akan
diikuti dengan peningkatan risiko timbulnya kanker. Akumulasi besi yang bebas pada
plak dan neurofibrillary dapat ditemukan pada penderita Alzheimer‟s, yang diduga
sebagai penyebab kerusakan saraf pada penderita tersebut. Besi juga merupakan senyawa
oksidan yang poten untuk LDL kolesterol dan proses oksidatif ini akan meningkatkan efek
aterogenik dari LDL ini. Satu studi pada laki umur pertengahan menyimpulkan bahwa
kadar cadangan besi yang tinggi merupakan faktor risiko terjadinya infark miokardium
terutama pada mereka yang kadar kolesterol LDLnya lebih besar dari 5 mmol/l. Studi
yang lain mendapatkan adanya hubungan antara peningkatan besi serum dan infark
miokard akut yang fatal akan tetapi tidak bisa menunjukkan adanya hubungan antara risiko
tersebut dengan besi dalam makanan ataupun pemberian tablet besi. Hemokromatisis
herediter merupakan hal yang tidak jarang ditemukan pada golongan kaukasian dan untuk
mencegah kerusakan organ, mereka-mereka ini memproteksi diri dengan menghindari
asupan besi yang berlebihan.

Transfusi darah
Peran dari transfusi darah merah pada pasien ADB pada umur tua merupakan
hal yang masih banyak diperdebatkan. Tindakan ini merupakan usaha yang mahal
dan berbahaya. Namun demikian usaha ini dapat dibenarkan pada pasien tua apabila
anemianya sangat berat dan terapi penyakit dasarnya masih belum bisa dilakukan. ADB
umumnya merupakan kondisi yang kronik sehingga tidak memerlukan tindakan yang
emergensi untuk koreksinya dengan melakukan transfusi. Banyak pasien ADB dengan
kronik anemia adalah asimtomatik walaupun kadar hemoglobinnya sudah sekitar 8 gr/
dl. Bahkan guideline yang dikeluarkan the British Society of Gastroenterology tidak
merekomendasikan transfusi sebagai salah satu terapi pada ADB. Akan tetapi tindakan
transfusi banyak dilakukan pada pasien dengan ADB. Hal ini terlihat pada studi pada 263
penderita ADB yang dirawat di rumah sakit mendapatkan transfusi darah merah sebanyak
19%, dimana hampir seperempat diantaranya tidak semestinya diberikan transfusi. Studi
lain melaporkan masih cukup banyak penderita ADB dengan kadar hemoglobin > 10 gr/
dl mendapatkan transfusi. Pada anemia yang kronik, transfusi hanya dibenarkan apabila
yang bersangkutan tidak memberikan respon pada terapi oral dan gejala anemia yang

216
sangat menonjol. Pada kasus tersebut antara lain keluhan kardiovaskuler yang berat
(angina pektoris, infark miokard akut, gagal jantung kongestif), kadar hemoglobin <
9 gr/dl dengan disertai keluhan dan riwayat kelainan jantung, hematokrit yang < 26%
atau hemoglobin < 9 gr/dl pada saat persiapan operasi, hemoglobin < 9 gr/dl sebelum
kemoterapi dan hemoglobin < 8 gr/dl pada pasien dengan gagal ginal kronik. Yang lebih
penting adalah menemukan penyakit dasarnya dan mengobatinya. The British Society of
Haematology (2001) merekomendasikan penggunaan transfusi darah merah pada pasien
dengan anemia kronik termasuk diantaranya ADB adalah apabila anemianya mengancam
nyawa. Pada pasien ADB yang patuh pada terapi besi oral dan tidak disertai dengan
komorbiditas seperti diatas akan tetapi membutuhkan transfusi yang berulang maka
perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan seperti radiologi pada saluran cerna, enteroskopi,
angiografi mesenterika, bahkan kalau perlu dilakukan laparatomi dengan transiluminasi
usus (Mukhopadhayay et al., 2002).

Anemia defisiensi besi pada wanita hamil

Data anemia dari The World Health Organization mengestimasi prevalensi 14%
berdasarkan analisis regresi. Data terbaru menunjukkan prevalensi ADB pada wanita
hamil di negara industri sebanyak 17,4%, sedangkan insiden ADB di negara berkembang
meningkat secara signifikan sampai 56%. Walaupun suplementasi besi oral secara luas
digunakan untuk terapi ADB, tidak semua pasien memiki respon adekuat terhadap terapi
besi oral. Hal ini disebabkan beberapa faktor meliputi efek samping dari besi oral yang
mengarah pada kepatuhan yang buruk dan kurangnya efikasi. Efek samping, predominan
gangguan gastrointestinal, terjadi pada sejumlah besar pasien yang menerima preparat
besi oral.

1. Pemeriksaan laboratorium
Defisiensi besi dapat diklasifikasikan sebagai DB berat bila feritin serum dibawah
20 – 30 µgr/l, DB ringan sedang apabila kadar feritin 70 – 100 ug/l. kadar feritin dianggap
sebagai penanda pengganti untuk DB. Walaupun demikian, feritin serum merupakan
reaktan fase akut dan dapat meningkat pada kasus-kasus infeksi atau inflamasi, karena
itu tes penanda inflamasi secara bersamaan disarankan pada kasus-kasus anemia dengan
peningkatan feritin untuk menyingkirkan penyebab reaktif. DB umumnya tidak terjadi
apabila kadar feritin diatas 100 µg/l (Goddard et al., 2000). Walaupun studi cadangan
besi di sumsum tulang umumnya dianggap sebagai penanda definitif defisiensi besi, hal
tersebut tetap merupakan prosedur yang invasif dan tidak praktis untuk diaplikasikan
pada sebagian besar pasien. Pengukuran reseptor transferin terlarut (sTfR) dan feritin
serum merupakan alat untuk diagnosis ADB yang adekuat. Walaupun demikian, reseptor
transferin bukan merupakan tes yang terstandarisasi dengan baik, yang dapat dilakukan
secara andal dengan presisi tinggi di sebagian besar laboratorium di seluruh dunia.
Sementara itu, kadar feritin merupakan tes yang otomatis dan mudah dilakukan
di sebagian besar laboratorium di seluruh dunia; walaupun demikian penggunaannya
dibatasi pada kasus-kasus inflamasi atau infeksi karena dianggap dipengaruhi respon fase
akut dan karenanya secara negatif mempengaruhi nilainya pada interpretasi klinis hasil
tes. Tes laboratorium yang umumnya tersedia untuk menentukan status besi, contohnya,
besi serum, transferin, total iron-binding capacity (TIBC), saturasi transferin dan feritin
digunakan secara luas di seluruh dunia secara praktis klinis.

217
 Studi terbaru mendemonstrasikan bahwa kadar hepsidin berkurang pada defisiensi
besi. Pengukuran kadar hepsidin darah atau urin dapat dicapai dengan spektrometri massa
dan immunoassay di serum, plasma dan urin. Walaupun demikian, kegunaan diagnostik
hepsidin serum pada defisiensi besi belum ditentukan dalam aplikasi klinis. Walaupun
demikian, estimasi hepsidin nampaknya merupakan tes yang berpotensi akurat yang
mencerminkan status besi yang sesungguhnya dengan limitasi yang lebih sedikit (Nemetz
et al., 2009).
Secarakeseluruhan, teknologibarusepertitesretikulosithipokromikdanhemoglobin
retikulosit, sTfR, dan hepsidin menurut laporan telah dikembangkan dengan sensitifitas,
spesifisitas, reprodusibilits dan efektifitas biaya yang lebih tinggi. Hal ini dapat dijadikan
alat skrining yang dapat diandalkan untuk defisiensi besi di masa yang akan datang. Tentu
tidak akan ada artinya bila tidak ada data spesifik mengenai perbedaan penanda-penanda
tersebut pada populasi hamil versus non hamil. Walaupun demikian, pada prinsipnya tidak
ada perbedaan esensial yang terjadi dalam metabolisme besi pada populasi hamil versus
non-hamil kecuali untuk peningkatan kebutuhan besi pada wanita hamil (Khalafallah et
al., 2012).

Metabolisme besi pada kehamilan.

Selama kehamilan, hepsidin fetus mengendalikan transfer besi plasenta dari plasma
maternal ke sirkulasi fetal. Saat konsentrasi hepsidin rendah, besi memasuki plasma
dengan kecepatan tinggi. Saat konsentrasi hepsidin tinggi, ferroportin diinternalisasi,
dan besi terperangkap dalam enterosit, makrofag, dan hepatosit. Kebutuhan harian besi
eksternal relatif kecil yaitu antara 1 sampai 8 mg per hari. Walaupun demikian, lebih
banyak besi eksternal dibutuhkan untuk menyeimbangkan peningkatan kebutuhan besi
khususnya kebutuhan fisiologis selama pertumbuhan, kehamilan dan laktasi. Peningkatan
kebutuhan besi yang signifikan ini dibutuhkan untuk perkembangan fetus dan plasenta,
disamping kebutuhan tambahan untuk mendukung volume darah ibu. Demikian pula,
wanita hamil merupakan individu yang kehilangan besi selama dan setelah persalinan.
Total kehilangan besi yang berhubungan dengan kehamilan dan laktasi mendekati 1000
mg. Karena itu, kebutuhan diet harian yang direkomendasikan untuk besi pada kehamilan
adalah 27 mg dibandingkan 8 mg pada populasi dewasa yang tidak hamil. Laktasi
membutuhkan kebutuhan diet harian sebanyak 10 mg (National Academy of Science,
2001).

Strategi terkini untuk menilai defisiensi besi selama kehamilan.

Hitung darah lengkap dan nilai MCV yang memungkinkan diagnosis anemia
mikrositik dianggap sebagai alat skrining yang baik untuk ADB. Walaupun demikian, di
wilayah dimana hemoglobinopati cukup sering dijumpai dan hal ini dihubungkan dengan
adanya mikrositosis, studi besi khususnya kadar feritin tetap menjadi penanda untuk
ADB. Berdasarkan kadar ferritin, defisiensi besi(DB) dapat diklasifikasikan sebagai DB
berat bila kadar feritin < 30 µgr/dl atau DB ringan-sedang bila feritin < 1.000 µgr/dl dan >
30 µgr/dl (terdapat rentang normal yang lebar antara 20 dan 464 tergantung laboratorium
dan metode yang digunakan). Pada kasus-kasus dimana feritin meningkat > 100 µgr/l
bersamaan dengan anemia, kausa lain dari anemia harus dicari. Tes komplementer lain
pada studi besi seperti besi serum, kapasitas pengikatan besi dan saturasi transferin
berguna dalam mengkonfirmasi diagnosis ADB (Khalafallah et al., 2012).

218
Defisiensi besi (DB) pada wanita
Defisiensi besi nutrisional merupakan gangguan defisiensi yang paling sering
dijumpai di dunia, mempengaruhi lebih dari dua juta manusia di seluruh dunia, dengan
risiko khusus pada wanita hamil. Data dari World Health Organization menunjukkan
bahwa ADB pada kehamilan merupakan masalah signifikan di seluruh dunia dengan
prevalensi sekitar 14% pada wanita hamil di negara industri sampai sekitar 56% di negara
berkembang (WHO, 1992). Lebih jauh lagi, ADB tidak hanya mempengaruhi sejumlah
besar wanita dan anak-anak di negara berkembang, namun juga dipertimbangkan sebagai
satu-satunya defisiensi nutrien yang juga secara signifikan prevalensi di dunia yang
sudah maju. Jumlah pasien dengan DB dan ADB sangat banyak yaitu lebih dari 2 miliar
manusia, hampir 30% populasi dunia, dengan prevalensi yang bervariasi, dan variasi dari
distribusi dan faktor-faktor yang berkontribusi di berbagai bagian dunia yang berbeda.
Defisiensi besi mempengaruhi lebih banyak wanita dibandingkan kondisi-kondisi lain,
sehingga dianggap suatu epidemi krisis kesehatan publik. Umumnya bermanifestasi tidak
terlalu nyata dan harus dipertimbangkan sebagai penyakit kronik dengan progresifitas
lambat yang seringkali diremehkan dan tidak diterapi walaupun beberapa peringatan dan
kewaspadaan telah dikampanyekan WHO (1992).
Prevalensi ADB yang tinggi pada wanita memiliki konsekuensi kesehatan yang
substansial dengan bahaya sosioekonomi, meliputi hasil kehamilan yang buruk, gangguan
penampilan kognitif, dan penurunan kapasitas kerja dan serta produktivitas (Zimmermann
et al., 2007). Karena pentingnya dan konsekuensi anemia defisiensi besi, khususnya
pada wanita di usia produktif, beberapa konferensi internasional tentang nutrisi telah
mengangkat masalah ini dengan tujuan mengurangi prevalensi defisiensi besi pada wanita
usia produktif namun tanpa keberhasilan yang berarti. Dan tetap terdapat kekurangan
data mengenai efeknya pada kesejahteraan pasien baik pada ibu maupun pada janinnya
(Goddard et al., 2000).

Definisi anemia pada wanita hamil dan tidak hamil.

Anemia pada kehamilan umumnya didefinisikan sebagai Hb < 11 gr/dl atau < 11
gr/dl pada beberapa pedoman praktis klinis dengan sedikit variasi berdasarkan trimester
kehamilan. Walaupun demikian, kadar hemoglobin < 10 gr/dl mengindikasikan anemia
pada berbagai stadium kehamilan dimana investigasi dan terapi harus segera dimulai
karena potensi konsekuensi serius untuk ibu dan bayinya, dengan peningkatan risiko
retardasi pertumbuhan intrauterin dan kelahiran prematur. Sementara itu, anemia pada
wanita usia reproduktif didefinisikan sebagai Hb < 12 gr/dl atau di beberapa studi < 11 gr/
dl. Hal ini disebabkan karena perbedaan spesifik dari populasi atau alat pemeriksaan yang
dipakai (Khalafallah et al., 2012).

2. Penyebab anemia defisiensi besi pada ibu hamil

Kehamilan adalah kondisi fisiologis dan biasanya tidak mempunyai efek pada
kesehatan secara keseluruhan pada wanita hamil tersebut. Namun demikian pada
kehamilan terjadi perubahan hemodinamik, hormonal dan status hematologis. Perubahan
ini dianggap respon alami dari tubuh dalam beradaptasi, dimana peningkatan volume
darah total dan kondisi hemostasis akan membantu tubuh mengatasi proses perdarahan
pada saat persalinan. Peningkatan ini akan didapatkan lebih rendah pada wanita hamil
yang menderita anemia defisiensi besi dan ketidakmampuan peningkatan volume darah ini

219
akan menutupi penurunan kadar hemoglobin yang sebenarnya sudah terjadi pada penderita
ini. Demikian pula kehamilan akan memicu peningkatan MCV sekitar 2 – 3 fl dan hal ini
juga dapat menutupi temuan mikrositik yang merupakan penanda penting untuk anemia
defisiensi besi. Penyebab anemia mikrositik lain seperti sindroma talasemia, anemia
karena penyakit kronik cukup jarang dijumpai pada kehamilan. Anemia defisiensi besi
pada kehamilan antara lain disebabkan masukan diet yang kurang, kehilangan besi akibat
perdarahan mentruasi, adanya kehamilan sebelumnya dimana jumlah kehamilan sangat
menentukan kejadian anemia, adanya gangguan penyerapan besi di usus, kehilangan besi
akibat infeksi cacing tambang atau malaria dan adanya peningkatan kebutuhan besi selama
kehamilan. Penyerapan besi selama kehamilan akan ditentukan banyaknya kandungan besi
pada makanan yang dikonsumsi, komposisi makanan (bioavailabilitasnya) dan perubahan
penyerapan besi yang terjadi selama kehamilan. Kebutuhan besi akan meningkat selama
kehamilan kalau dibandingkan dengan wanita tidak hamil, terutama pada trimester ketiga
dimana jumlah total kebutuhan besinya sekitar 840 mg merupakan kebutuhan tertinggi
selama siklus hidup kita. Walaupun relatif menurun pada trimester pertama karena tidak
adanya menstruasi, akan tetapi memasuki trimester selanjutnya akan terjadi peningkatan
kebutuhan besi sekitar > 10 mg/hari. Jumlah ini tentu sangat melampaui kemampuan
penyerapan maksimal besi untuk memenuhi kebutuhan besi pada kehamilan trimester
tiga. karena itu wanita yang akan hamil sebaiknya mempunyai cadangan besi > 300 mg
kalau kebutuhan akan besi selama kehamilan tidak bisa dipenuhi masukan besi dari luar,
dan hal ini nampaknya tidak bisa dipenuhi sebagian besar wanita usia subur di negara
yang sedang berkembang (Khalafallah et al., 2012).

3. Penatalaksanaan anemia defisiensi besi pada ibu hamil

Suplemen besi semasa kehamilan
Disamping rekomendasi WHO untuk memberikan vitamin dan besi pada masa
prenatal, berbagai studi yang dilakukan menunjukkan hasil yang tidak mendukung
adanya kaitan antara intervensi dengan suplemen besi dan pengaruhnya pada bayi.
Analisis Cochrane dan beberapa studi lainnya juga menemukan belum cukup bukti bahwa
intervensi tablet besi pada masa prenatal memberikan manfaat seperti yang diharapkan.
Studi terhadap manusia dan hewan menunjukkan ketiadaan hasil yang signifikan. Pada
studi ini, skor untuk neonatal neurobehavioral, banyaknya angka kematian janin, kelahiran
bayi berat badan rendah, ditemukan tidak berbeda bermakna antara monyet yang diberikan
besi dibandingkan dengan monyet yang dibuat kekurangan besi (Golub et al., 2006).
Ketidaksesuaian hasil studi ini dalam hal manfaat terapi suplemen besi sangat mungkin
disebabkan karena ketidaktahuan akan peran dari anemia karena inflamasi terutama pada
negara sedang berkembang. Hal ini dipertegas hasil studi di Malawi yang menunjukkan
peran penting anemia inflamasi dalam patogenesis anemia selama kehamilan. Peneliti
ini menemukan kadar CRP meningkat pada 54% wanita hamil tanpa defisiensi nutrisi
dan 73,5% pada wanita dengan anemia tanpa kelainan metabolisme besi. Ini terjadi
dengan pembatasan absorpsi suplemen besi, pertukaran besi kepada bentuk penyetoran,
membatasi penggunaan besi dan membatasi penggunaan besi ibu janin.
Namun demikian, pemberian suplemen besi pada wanita hamil dengan anemia
terbukti memberikan hasil positif yaitu adanya peningkatan kadar hemoglobin ibu hamil.
Hal ini juga memberi manfaat pada bayi yang lahir dari ibu yang diberikan suplemen
besi akan mempunyai kadar serum ferritin yang tinggi, peningkatan skor Apgar dan

220
ukuran tubuh yang lebih baik dibanding dengan kontrol. Studi lain mendapatkan kadar
hemoglobin, kadar besi, dan feritin pada bayi-bayi yang lahir dari ibu yang anemia, lebih
rendah dan ditemukan korelasi yang linier dengan kadar hemoglobin dan feritin ibunya
(Kumar et al., 2008).

Terapi anemia defisiensi besi pada kehamilan

Preparat besi oral
Terapi besi oral merupakan terapi yang paling banyak diresepkan untuk anemia
defisiensi besi, namun, banyak hal yang dapat mencegah keberhasilan suplementasi
besi oral dalam menangani ADB. Sebagai contoh, banyak pasien tidak berespon secara
adekuat pada terapi besi oral karena kesulitan yang berhubungan dengan mencerna tablet
dan efek sampingnya. Efek samping memainkan peranan penting pada tingkat kepatuhan
minum obat. Dan lagi, adanya penyakit saluran cerna dapat mempengaruhi absorbsi besi
dan karenanya meminimalkan keuntungan terapi besi oral (Kumar et al., 2005). Efek
samping terapi besi oral meliputi gangguan gastrointestinal yang meliputi nyeri kolik,
mual, muntah, diare dan/atau konstipasi, dan terjadi pada kurang lebih 50% pasien yang
menerima preparat besi.
Lebih jauh lagi, besi oral yang paling banyak diresepkan terutama terdiri dari garam
fero. Garam fero ditandai dengan laju absorbsi yang rendah dan bervariasi. Absorbsinya
dapat dihambat dengan mencerna makanan tertentu sebagaimana akibat kerusakan
mukosa luminal. Karena itu, komponen feri diperkenalkan untuk menghindari rintangan-
rintangan tersebut. Akan tetapi komponen tersebut umumya kurang larut dan memiliki
bioavailabilitas buruk. Dosis besi sulfat oral yang biasanya direkomendasikan untuk terapi
defisiensi besi adalah minimal 80mg besi elemental per hari, yang ekuivalen dengan 250
mg tablet besi sulfat. Absorbsi besi membutuhkan medium asam, karena itu absorbsinya
dapat menurun karena asupan antasid atau inhibitor pompa proton dan antagonis reseptor
histamin. Gangguan absorbsi besi dapat terjadi dengan asupan beberapa obat, yang karena
itu meminimalkan keuntungan yang diterima dari terapi besi oral. Tantangan terbesar
dalam manajemen ADB berhubungan dengan tolerabilitas dan efek samping terapi besi
dalam bentuknya yang berbeda-beda. Karena itu, sangat penting untuk menentukan
bentuk yang paling tepat dan dosis besi sebagaimna juga dosis terapi dengan tujuan untuk
mencapai keberhasilan replesi cadangan besi. Walaupun besi oral digunakan secara luas
di seluruh dunia, efektivitas besi oral sangat dipengaruhi kurangnya absorbsi, kepatuhan
minum obat yang buruk, efek samping yang meningkat (sampai 56%) dan diskontinuitas
terapi (sampai 20%). Pada kehamilan yang normalnya disertai dengan keluhan mual-
mual, maka besi parenteral dilihat sebagai pilihan yang menarik untuk terapi ADB dan
lebih popular karena adanya preparat besi intravena baru dengan efek samping yang lebih
baik bila dibandingkan dengan sediaan yang lama, yang memungkinkan besi dosis tinggi
untuk diberikan secara cepat dalam satu kali terapi (Auerbach et al., 2007; Khlafallah et
al., 2012).
Di masa lalu, besi intravena banyak dihubungkan dengan efek samping yang
tidak diinginkan dan terkadang serius dan karenanya penggunaannya agak terbatas.
Walaupun demikian, di tahun-tahun terakhir, kompleks besi tipe II dan III yang baru telah
dikembangkan, dimana dapat ditoleransi lebih baik dan dapat digunakan untuk mengisi
dengan cepat cadangan besi. Walaupun banyak ditemukan bukti-bukti preparat baru yang
aman, untuk kehamilan maupun di populasi umum, besi intravena tetap belum banyak

221
digunakan karena pertimbangan mengenai tolerabilitas preparat besi intravena terdahulu.
Ulasan mengenai infus besi dekstran pada 481 pasien laki dan wanita menunjukkan bahwa
sekitar 25% pasien mengalami efek samping ringan, yang hilang dengan sendirinya.
Namun, sekitar 2% mengalami reaksi alergi berat dan sekitar 0,6% dengan reaksi
anafilaktik. Sebagian besar reaksi ini terjadi segera pada saat tes awal dilakukan.
Besi glukonas diketahui memiliki reaksi lebih lambat dan karenanya dosis coba
tidak direkomendasikan dengan hanya 3,3 kejadian alergi per satu juta dosis per tahun
dilaporkan dengan penggunaan besi glukonas. Tidak ada reaksi mengancam nyawa yang
dilaporkan sebagai hasil infus besi glukonas. Di sisi lain, terjadi 31 fatalitas di antara 196
reaksi alergi/anafilaksis, yang dilaporkan untuk besi dekstran (Faich et al., 1999).
Tingginya insiden reaksi efek samping terhadap besi dekstran, termasuk reaksi
yang serius telah membatasi penggunaannya pada kehamilan. Walaupun pemberian besi
glukonas dianggap aman, secara teori tetap dianggap tidak praktis karena membutuhkan
infus multipel dengan hambatan teknis terutama pada daerah dengan sumber dan daya
sistem kesehatan yang terbatas sebagaimana juga menyangkut kepatuhan pasien. Bentuk
terbaru dari besi intravena telah dikembangkan dan tersedia sehingga memungkinkan
dokter untuk secara aman memberikan dosis besi yang lebih tinggi dengan terapi dosis
tunggal (Khalafallah et al., 2012).

Preparat besi parenteral

Besi parenteral, termasuk besi sukrosa, dilibatkan dalam uji acak terkontrol dengan
tujuan untuk melihat perbaikan efektivitas besi intravena tunggal atau kombinasi dengan
besi oral, dibandingkan hanya besi oral, berdasarkan atas kadar Hb. Dosis besi sukrosa
parenteral tunggal dilaporkan berhubungan dengan peningkatan insiden trombosis.
Sebaliknya, 6 dosis kecil besi sukrosa intravena diberikan dalam periode 3 minggu
dilaporkan tanpa kejadian trombosis, dan juga pemberian besi sukrosa intravena diberikan
dalam dosis 5 kali sehari pada 45 wanita hamil, juga ditoleransi dengan baik. Pada studi
pertama yang menggunakan besi sukrosa intravena, tidak ada perbedaan kadar Hb yang
signifikan pada semua pengukuran pada hari ke 8, 15, 21 dan 30 dan saat persalinan antara
besi sukrosa intravena atau besi sulfat oral. Sebaliknya, pada uji lain, dengan 6 dosis
kecil besi sukrosa, terdapat perbedaan kadar Hb yang signifikan yang lebih baik pada
kelompok besi sukrosa intravena yang diukur pada minggu 2 dan 4 dan saat persalinan.
Akan tetapi, dalam kedua uji tersebut membutuhkan usaha yang sangat besar dari pasien
untuk datang ke rumah sakit untuk menerima 6 kali infus dalam periode waktu yang
singkat dan sebagaimana juga butuh usaha ekstra dari rumah sakit ( Al et al., 2005).
Preparat besi yang lebih lama seperti pemberian besi polimaltosa intravena
menunjukkan profil keamanan yang tinggi dalam terapi ADB di populasi umum dan
wanita hamil tanpa memerlukan dosis maksimal. Dosis total besi polimaltosa parenteral
dihitung berdasarkan berat badan pasien dan kadar Hb awal dengan referensi sesuai
pedoman produk sebagai berikut:

dosis besi dalam mg (50 mg per 1 mL) = berat badan dalam kg (maksimal 90) x
target Hb (120 gr/dl) – Hb aktual dalam gr/dl x faktor konstanta (0,24) + depot
besi.

222
 Infus besi polimaltosa menunjukkan efikasi dan profil keamanan yang baik selama
kehamilan dalam uji terbesar yang pernah dilaporkan. Pada studi ini, dua ratus wanita
hamil caucasian, usia 18 tahun ke atas didiagnosis dengan ADB sedang berdasarkan kadar
Hb ≤ 11 gr/dl dan cadangan besi rendah dengan kadar feritin serum < 30 µgr/l. Kelompok
perlakuan membutuhkan infus intravena besi polimaltosa tunggal dalam 1 minggu setelah
perjanjian klinik antenatal, biasanya setelah gestasi 12 minggu, dilanjutkan dengan terapi
pemeliharaan besi oral. Besi parenteral diberikan selama trimester ke-2 dan ke-3 saja.
Kelompok terapi oral terdiri dari besi sulfat tablet 250 mg (besi elemental 80 mg) diminum
setiap hari dalam dua hari setelah perjanjian klinik sampai persalinan. Pada awal studi,
tidak ada perbedaan yang signifikan antara asupan besi dari diet dengan asupan suplemen
antara kedua kelompok berdasarkan kuesioner yang dirancang khusus. Partisipan diikuti
selama kehamilan dan setelah melahirkan dengan median periode 32 bulan (rentang 26
– 42). Status besi dan hemoglobin ditentukan pada saat awal studi sebagai data dasar,
kemudian sebelum persalinan dan setelahnya 4 minggu setelah persalinan. Seperti yang
dilaporkan, saat persalinan proporsi wanita dengan feritin yang lebih rendah dari normal
adalah 79% untuk wanita yang diterapi dengan besi oral dibandingkan dengan 4,5% wanita
yang menerima besi parenteral (p < 0,001). Prosentase wanita saat persalinan dengan
kadar Hb < 11 gr/dl adalah 29% pada kelompok besi oral versus 16% pada kelompok besi
parenteral (p = 0,04) (Khalafallah et al., 2012).
Dalam data yang tidak diterbitkan yang dikumpulkan sebagai studi lanjutan dari
uji sebelumnya, terdapat perbaikan signifikan pada kesehatan secara umum pada wanita-
wanita yang menerima besi polimaltosa parenteral versus besi oral (p < 0,001). Durasi
menyusui lebih lama (p = 0,04) pada wanita yang menerima besi polimaltosa versus
besi oral. Wanita-wanita dengan status besi yang lebih baik lebih sedikit yang merasa
sedih ( p = 0,005) dan lebih sedikit menderita depresi klinis setelah melahirkan (p =
0,003). Hal ini mengindikasikan bahwa status besi dan Hb layak dipertimbangkan sebagai
penanda untuk penilaian kesejahteraan wanita, tidak hanya selama kehamilan namun juga
selama periode setelah melahirkan. Namun demikian, studi lebih lanjut dibutuhkan untuk
mengkonfirmasi dan memperkuat penemuan ini (Khalafallah et al., 2012).
Laporan terbaru mendemonstrasikan kemudahan pemberian infus cepat besi
polimaltosa selama 2 jam. Akan tetapi tetap diperlukan tes dosis besi polimaltosa (100mg
terlebih dulu selama 30 menit, dan premedikasi dengan antihistamin dan/atau steroid
dosis rendah direkomendasikan sebelum terapi besi untuk mendapatkan toleransi pasien
yang lebih baik. Meta-analisis terbaru yang komprehensif dan ulasan Reveiz et al.
(2011) berdasarkan atas literatur antara 1970 sampai saat ini mengenai berbagai terapi
yang berbeda pada pasien ADB dengan kehamilan menunjukkan kekurangan kualitas
studi yang baik untuk menilai efek terapi terhadap maternal dan juga terhadap neonatus,
khususnya manfaat dari terapi terhadap pasien dan juga terhadap bayi-bayinya. Para
peneliti menyimpulkan tidak ditemukan bukti ilmiah yang kuat untuk merekomendasikan
pemberian terapi pada wanita hamil dengan ADB yang ringan mengingat adanya beberapa
efek samping yang tidak diinginkan. Dilaporkan juga bahwa tidak ditemukan perbaikan
klinik terhadap ibu dan bayinya walaupun ditemukan perbaikan parameter laboratorium
yang nyata pada pasien ADB dengan kehamilan yang diterapi.

223
Terapi pada periode paska persalinan
Dalam uji randomisasi untuk menilai keamanan dan efikasi karboksimaltosa feri
untuk terapi ADB paska persalinan, 227 wanita diberikan karboksimaltosa feri parenteral
dengan dosis maksimal 1000 mg (sampai dosis 3 minggu sekali) versus 117 wanita yang
menerima fero sulfat oral 100 mg dua kali sehari. Karboksimaltosa feri intravena sama
efektifnya dengan fero sulfat oral tanpa perbedaan yang signifikan secara statistik antar
kelompok walaupun dengan periode terapi yang lebih pendek dan total dosis besi yang
lebih rendah (rerata 1,3 g besi parenteral versus 16,8 g besi oral). Pada kelompok besi
karboksimaltosa peningkatan kadar feritin secara signifikan lebih besar dibandingkan
fero sulfat (p < 0,001) yang mengindikasikan keberhasilan replesi cadangan besi dan
eritropoesis (Breymann et al., 2008).
Pada studi multisenter acak terkontrol, 291 wanita segera setelah melahirkan dengan
hemoglobin ≤ 10 gr/dl diacak untuk menerima 1000 mg besi karboksimaltosa (143 wanita),
diulang setiap minggu sampai dosis pengganti yang dikalkulasi (dosis maksimum 2,5
mg), atau fero sulfat (148 wanita) 325 mg oral 3 kali sehari untuk 6 minggu (dosis total
40,9 g). Wanita yang diterapi dengan feri karboksimaltosa mencapai hemoglobin > 12
gr/dl dalam periode waktu yang lebih singkat dengan hemoglobin bertahan > 12 gr/dl
pada hari 42. Lebih jauh lagi, peningkatan hemoglobin ≥ 3 gr/dl secara signifikan lebih
cepat pada kelompok besi parenteral dibandingkan kelompok oral dalam mencapai kadar
feritin serum yang lebih tinggi. Efek samping yang berhubungan dengan obat terjadi lebih
jarang pada feri karboksimaltosa (Seid et al., 2008).
Uji terandomisai fase III meneliti 174 wanita yang menerima feri karboksimaltosa
dengan rerata dosis total 1,4 g versus 178 wanita yang menerima 325 mg fero sulfat 3 kali
sehari selama 6 minggu (dosis total 40,9 g). Pasien yang menerima feri karboksimaltosa
mencapai peningkatan hemoglobin > 2 gr/dl lebih cepat dibandingkan kelompok besi
oral (7 hari dibandingkan 14 hari di kelompok besi oral, p < 0,001). Kelompok besi
parenteral secara signifikan mencapai peningkatan hemoglobin > 3gr/dl pada semua
waktu (86,3% dibandingkan dengan 60,4% pada kelompok besi oral, p > 0,001), dan
lebih mungkin mencapai hemoglobin > 12 gr/dl (90,5% dibandingkan dengan 68,6%, p <
0,001). Sementara itu, tidak didapatkan reaksi efek samping obat yang serius pada kedua
kelompok (Van Wyck et al., 2007).
Pada studi multisenter lain Goodnough et al., (2009) juga mendapatkan bahwa
pemberian karboksimaltosa pada wanita hamil akan diikuti dengan perbaikan dari hasil
terapi. Secara keseluruhan, preparat besi intravena baru menggambarkan revolusi medis
dalam manajemen anemia defisiensi besi untuk replesi besi yang efektif, cepat dan aman.
Hal ini menggambarkan secara positif terapi ADB pada populasi yang berbeda dimana
pemberian terapi besi intravena tunggal dosis tinggi dapat mengisi cadangan besi dengan
efektif dan karenanya memperbaiki hasil penanganan ADB secara subjektif dan objektif.

Transfusi darah
Pada kasus-kasus ADB berat, transfusi darah merupakan pendekatan yang efisien
untuk memperbaiki anemia, terutama jika pasien tidak merespon pada terapi besi oral atau
apabila koreksi cepat anemia secara klinis dibutuhkan. Walaupun terdapat kekurangan data
mengenai pemakaian transfusi darah selama kehamilan, uji terbaru yang meneliti terapi
ADB dengan besi oral versus besi parenteral pada kehamilan mendemonstrasikan bahwa
tidak satupun dari kedua kelompok subyek penelitian yang diterapi menerima transfusi

224
darah untuk koreksi anemia selama kehamilan. Namun demikian ada dua pasien (0,9%)
pada kelompok besi oral menerima transfusi darah pada periode postpartum (Khalafallah
et al., 2012).
Akhir-akhir ini, ada perkembangan formula baru besi intravena yang menawarkan
dosis lebih tinggi dengan injeksi tunggal sehingga memberikan kesempatan bagi para
dokter untuk menangani ADB dengan lebih efektif, cepat dan aman, dan sekaligus
menghidari penggunaan transfusi darah dengan segala bahayanya. Terdapat peningkatan
jumlah penelitian dengan bukti yang mendukung keamanan dan efikasi besi parenteral
pada penderita ADB. Terdapat juga peningkatan bukti inadekuasi besi oral dalam hal efek
samping, kurangnya kepatuhan pasien dan juga kurangnya absorbsi dan efek yang lambat
dan seringkali menimbulkan efek yang tidak kosisten pada pasien dengan ADB (Al et al.,
2005)
Kebutuhan yang esensial pada berbagai situasi klinis adalah kebutuhan untuk
dosis yang aman, efektif, dan frekuensi yang lebih jarang untuk mencapai hasil klinis
yang optimal. Tujuan utama dari strategi tersebut meliputi pengurangan biaya secara
keseluruhan, bebas dari sistem kesehatan yang di luar tanggungan, memperbaiki
kenyamanan pasien, memperbaiki kepatuhan minum obat, menjaga akses vena, dan
mengurangi transfusi darah (Isbister et al., 2011). Hal ini pada akhirnya akan mengurangi
kebutuhan untuk transfusi darah, khususnya pada kasus dimana persediaan terbatas.
Demikian halnya, beberapa preparat besi yang baru seperti koarboksimaltosa feri dan
besi isomaltosida tidak memerlukan dosis coba dan karenanya, mempermudah aplikasi
besi intravena dalam pola yang efektif dari sisi waktu dan biaya. Hal ini tentunya akan
meningkatkan penggunaan besi intravena dalam praktis klinis (Khalafallah et al., 2012).
WHO menyadari masalah ADB pada populasi umum sebagai defisiensi nutrisi yang paling
merugikan di seluruh dunia pada abad ke-21 ini, terutama para wanita yang memiliki
risiko tinggi tersendiri. Masalah tersebut, bila diabaikan dan tidak ditangani secara tepat,
dapat memberikan efek yang buruk pada seluruh populasi dengan konsekuensi yang
serius. Karena itu, penggunaan besi intravena harus dipertimbangkan sebagai pilihan
terapi yang efektif, cepat dan aman pada beberapa situasi klinis. Besi intravena semakin
meningkat penggunaannya untuk menghindari atau menurunkan kebutuhan transfusi
darah atau untuk replesi cadangan besi yang cepat dan efektif. Pilihan terapi ADB harus
mempertimbangkan formulasi besi intravena yang akhir-akhir ini dikembangkan, yang
dianggap sebagai tonggak terapi ADB.

Anemia defisiensi besi pada bayi dan anak

Pertumbuhan janin membutuhkan persediaan besi yang cukup tinggi yang diambil
melalui saluran darah ibu melewati transferrin-receptor mediated endositosis. Kebutuhan
yang tinggi akan besi menyebabkan penurunan atau kehilangan besi pada ibu yang hamil
dan akan menyebabkan anemia dan dapat menimbulkan risiko terhadap janin. Kandungan
besi yang rendah dalam ASI dan penyapihan mengakibatkan bayi yang lahir sukar
mendapatkan kembali kebutuhan besinya. Risiko defisiensi besi meningkat bagi anak
usia pertumbuhan terutama di negara kurang berkembang karena kebutuhan anak usia
berkembang yang 10x lebih tinggi dibanding kebutuhan dewasa disamping masukan besi
pada bayi-bayi di negara berkembang mengandung lebih sedikit besi (Shaw et al., 2011).
Masa kanak-kanak merupakan periode pertumbuhan otak yang memerlukan kandungan
besi yang maksimal. Kandungan besi dibutuhkan untuk beberapa fungsi penting otak.

225
Defisiensi besi pada fase pertumbuhan otak usia kanak-kanak menjadi penyebab ganguan
kognitif pada perkembangan selanjutnya (Hay et al., 2004). Defisiensi besi juga dapat
menurunkan kapasitas kerja individu. Studi yang dilakukan di China mendapatkan, anak-
anak sekolah yang menderita defisiensi besi yang berat mempunyai kapasitas aerobik dan
aktivitas fisik yang rendah. Dalam studi yang lain, menunjukkan meningkatan kapasitas
kerja individu setelah pengobatan penyakit infeksi seperti schistosomiasis dan cacing
tambang (Wang et al., 2009).

1. Pemeriksaan laboratorium
Prevalensi defisiensi besi dan anemia defisiensi besi pada anak
Sampai saat ini, belum ada data statistik nasional untuk prevalensi defisiensi
besi dan anemia defisiensi besi pada bayi berusia di bawah 12 bulan. Hay et al. (2004)
melakukan suatu studi kohort pada 284 bayi Norwegia cukup bulan dan menemukan
prevalensi defisiensi besi pada bayi berusia 6 bulan sebesar 4% dan meningkat sebesar
12% pada usia 12 bulan, prevalensi defisiensi besi dan anemia defisiensi besi diantara
anak-anak berusia 1 – 3 tahun di Amerika Serikat, tercantum pada tabel 16. Prevalensi
total anemia, dan kemungkinan defisiensi besi dan anemia defisiensi besi pada bayi dan
anak-anak, telah menurun sejak tahun 1970-an. Meskipun belum terbukti langsung,
penurunan ini diduga akibat penggunaan susu formula dan makanan bayi yang diperkaya
dengan besi; yang disediakan Special Supplemental Program for Women, Infants and
Children (WIC) sejak awal tahun 1970-an dan penurunan penggunaan susu sapi pada
bayi (Cusick et al., 2008). Meskipun demikian, defisiensi besi masih merupakan hal yang
umum dijumpai dan ditemukan sebesar 6,6 – 15,2% pada anak-anak, tergantung etnisitas
dan status sosioekonomi. Prevalensi anemia defisiensi besi sebesar 0,9 – 4,4%, tergantung
ras/etnisitas dan status sosioekonomi, namun hanya mencakup sekitar 40% dari kasus
anemia yang ditemukan pada anak-anak ( tabel 16) (Centers for Disease Control and
Prevention, 2008).
Tabel 16. Defisiensi besi, anemia defisiensi besi dan anemia pada anak-anak (CDC, 2008)
Populasi yang Proporsi pada Defisiensi Anemia Semua anemia,
diambil sampel populasi anak- besi, %(SE) defisiensi besi, % (SE)
(jumlah) anak US, % (SE)
%(SE)
Populasi US 9,2 (1,3) 2,1 (0,6) 5,1 (0,8)
secara umum
(672)
Di atas garis 66,4 (2,9) 8,9 (1,7) 2,2 (0,8) 4,6 (1,1)
kemiskinan (355)
Di bawah garis 33,6 (2,9) 8,6 (1,6) 2,3 (1,2) 6,2 (1,3)
kemiskinan (268)
Termasuk WIC 44,4 (3,2) 10,7 (2,1) 3,1 (1,2) 6,6 (1,4)
(360)
Kulit putih non- 58,0 (3,8) 7,3 (1,9) 2,0 (0,8) 4,6 (1,2)
hispanik
Kulit hitam non- 14,1 (2,1) 6,6 (1,8) 1,6 (0,9) 8,3 (1,9)
hispanik
Meksikan 15,0 (2,2) 13,9 (3,1) 0,9 (0,7) 3,2 (1,2)
Amerikan
Etnis lain 13,0 (2,7) 15,2 (4,7) 4,4 (2,7) 5,5 (2,7)

226
Defisiensi besi dan perkembangan saraf
Hubungan antara kondisi DB/ADB dan perkembangan selanjutnya dari sistem saraf
anak-anak telah menjadi subyek pada berbagai studi (Lozoff et al., 2006; McCann et
al., 2007; Carlson et al., 2009). Hasil studi yang lebih besar telah menunjukkan adanya
hubungan antara anemia defisiensi besi pada bayi dan defisit kognitif di kemudian hari.
Lozoff et al., (2006) telah melaporkan ditemukannya defisit kognitif 1 – 2 dekade setelah
defisiensi besi yang terjadi pada masa bayi. Namun, sulit untuk menentukan hubungan
sebab akibat disebabkan banyaknya variabel pengganggu dan kesulitan untuk mendesain
studi acak yang luas untuk menemukan perbedaan-perbedaan kecil yang potensil terjadi.
Data dari sistem Cochrane Database, yang mempelajari apakah terapi anemia defisiensi
besi akan memperbaiki perkembangan psikomotor, menyebutkan bahwa hal ini belum
dapat disimpulkan namun bukti yang masuk akal (hanya 2 studi acak) menunjukkan
perbaikan jika lama terapi diperpanjang selama > 30 hari.
McCann dan Ames (2007) menemukan bukti adanya hubungan sebab akibat antara
defisiensi besi/anemia defisiensi besi dan defisit pada fungsi kognitif dan perilaku, dimana
bukti-bukti ini lebih kuat pada kondisi defisiensi besi dibandingkan anemia defisiensi
besi. Diketahui bahwa besi penting untuk perkembangan sistem saraf yang normal
pada sejumlah studi pada hewan. Defisiensi besi mempengaruhi metabolisme energi
saraf, metabolisme neurotransmitter, myelinasi dan fungsi memori. Penemuan ini dapat
menjelaskan penemuan-penemuan pada bayi terkait kondisi defisiensi besi (Carlson et
al., 2009). Dengan demikian, dengan melihat besi sebagai nutrien yang paling sering
mengalami defisiensi di seluruh dunia, penting untuk mengurangi terjadinya defisiensi
besi dan anemia defisiensi besi pada bayi dan anak-anak, meskipun hubungan antara
kondisi defisiensi besi/anemia defisiensi besi dengan perkembangan sistem saraf, belum
sepenuhnya diketahui dengan pasti.

Diagnosis anemia defisiensi besi pada anak

Status besi bersifat kontinu. Pada satu sisi sebagai anemia defisiensi besi,
dan pada sisi lain sebagai kelebihan besi. Defisiensi besi dan anemia defisiensi besi
menunjukkan adanya ketidakseimbangan antara kebutuhan besi dan besi yang tersedia,
yang menyebabkan defisiensi dari cadangan besi yang digunakan dan diikuti perubahan
parameter laboratorium seperti konsentrasi Hb, MCHC, MCV, kadar Hb di retikulosit/
reticulocyte Hb concentration (CHr), total iron-binding capacity, saturasi transferin,
kadar feritin serum dan kadar transferrin receptor 1 (TfR1) di serum, seperti terlihat pada
tabel 17.
Tabel 17. Spektrum status besi
Parameter Defisiensi besi Anemia defisiensi Kelebihan besi
tanpa anemia besi
Feritin serum ↓ ↓↓ ↑
Saturasi transferrin ↓ ↓ ↑↑
TfR1 ↑↑ ↑↑↑ ↓
CHr ↓ ↓ Normal
Hb Normal ↓ Normal
MCV Normal ↓ Normal

Pada anak dengan defisiensi besi, begitu kadar Hb turun sebesar 2 SD di bawah
nilai rata-rata untuk usia dan jenis kelamin yang sesuai diagnosis ADB dapat ditegakkan,

227
sedangkan untuk bayi berusia 12 bulan, ADB ditegakkan apabila kadar Hb 11 mg/dL
(Centers for Disease Control and Prevention, 2008; Cusick et al., 2008). Tidak ada
pengukuran tunggal yang tersedia untuk menentukan status besi pada anak. Setelah
diagnosis anemia defisiensi besi ditegakkan, pengukuran konsentrasi Hb berguna
untuk menilai respon pengobatan. Dalam menentukan status besi individu, diharapkan
menggunakan pemeriksaan sesedikit mungkin yang mencerminkan status besi yang
akurat. Serum feritin merupakan parameter yang sensitif untuk menilai cadangan besi
pada individu yang sehat. Pengukuran feritin telah tersedia luas dalam praktek klinik dan
pada anak-anak digunakan nilai cut off 10 ug/L. Karena feritin merupakan reaktan fase
akut, konsentrasinya akan meningkat pada kondisi inflamasi kronik, infeksi, keganasan
atau penyakit liver, dan pengukuran simultan dari C-reactive protein (CRP) diperlukan
untuk mengetahui adanya inflamasi. Meskipun Brugnara dkk. menemukan konsentrasi
serum feritin kurang akurat dibandingkan CHr atau konsentrasi TfR1 dalam menentukan
status besi pada anak-anak, kombinasi konsentrasi serum feritin dengan CRP saat ini
telah tersedia untuk menentukan status besi dan merupakan uji skrining yang baik jika
kadar CRP tidak meningkat.
CHr dan konsentrasi TfR1 tidak dipengaruhi inflamasi (infeksi), keganasan, atau
anemia penyakit kronik, sehingga lebih disukai sebagai penanda status besi. Saat ini, hanya
pemeriksaan CHr yang tersedia untuk anak-anak dan telah divalidasi penggunaannya
pada anak-anak namun nilai standarnya belum dapat ditentukan (Ullrich et al., 2005).
Pemeriksaan CHr mencerminkan pengukuran besi yang tersedia untuk kebutuhan sel
yang baru dilepaskan dari sumsum tulang. Kadar CHr yang rendah merupakan prediktor
terkuat adanya defisiensi besi pada anak-anak (Ullrich et al., 2005) dan merupakan alat
diagnosis defisiensi besi yang lebih menjanjikan apabila telah tersedia secara luas di
kemudian hari.
TfR1 adalah pengukuran status besi untuk mendeteksi defisiensi besi pada tingkat
seluler. TfR1 ditemukan pada membran sel dan memperantarai transfer besi ke dalam
sel. Jika suplai besi tidak adekuat, terjadi peningkatan TfR1 yang memungkinkan sel
untuk berkompetisi lebih efektif mengikat besi, akibatnya ditemukan lebih banyak TfR1
di sirkulasi. Peningkatan konsentrasi TfR1 serum ditemukan pada defisiensi besi/anemia
defisiensi besi, meskipun pada dewasa TfR1 tidak akan meningkat di serum sampai
cadangan besi benar-benar habis. Pemeriksaan TfR1 telah tersedia secara luas, dan nilai
standarnya untuk bayi dan anak-anak, belum dapat ditentukan. Dengan demikian, untuk
mendiagnosis anemia defisiensi besi, serangkaian tes berikut ini dapat digunakan pada
waktu bersamaan (ketika digabung dengan konsentrasi Hb < 11 g/dL) : 1) pemeriksaan
feritin serum dan CRP; atau 2) pemeriksaan CHr; sedangkan untuk diagnosis defisiensi
besi tanpa anemia, dilakukan dengan mengukur 1) feritin serum dan CRP, atau 2) CHr.
Pendekatan lain untuk diagnosis anemia defisiensi besi pada anak-anak dengan anemia
ringan(Hb 10 – 11 g/dL) adalahdenganmemantauresponterhadappemberiansuplementasi
besi, khususnya jika riwayat diet menunjukkan kondisi defisiensi besi. Peningkatan Hb1
g/dL setelah 1 bulan terapi suplementasi menunjukkan diagnosis anemia defisiensi besi.
Pendekatan ini hanya digunakan jika suplementasi besi adekuat, besi diabsorbsi dengan
adekuat, dan kepatuhan pasien terjamin. Meskipun hanya 40% dari kasus-kasus anemia
yang ditemukan pada usia 12 bulan, merupakan suatu anemia defisiensi besi, perhatian
khusus harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis anemia defisiensi besi dengan
menggunakan uji skrining yang telah disebutkan sebelumnya (Baker et al., 2010).

228
2. Penyebab anemia defisiensi besi pada bayi dan anak
Umumnya anemia disebabkan karena kehilangan darah atau diet yang kandungan
besinya rendah yang terjadi dalam waktu yang lama, khususnya pada periode tertentu
dalam hidup dimana kebutuhan akan besi sangat tinggi seperti pada masa anak-anak dan
kehamilan. Faktor nutrisi merupakan salah satu faktor penting sebagai penyebab anemia
defisiensi besi pada bayi dan anak. Penyebab utama dari kekurangan besi pada anak-anak
adalah cadangan besi pada saat lahir yang rendah (bayi lahir prematur, adanya perdarahan
perinatal, bayi kembar, pemotongan tali pusat yang terlalu dini), adanya suplai besi dari
makanan yang kurang (diet yang kandungan atau bioavailabilitas besinya rendah), adanya
peningkatankebutuhankarenaadanyapertumbuhandankehilanganbesimelaluiperdarahan
saluran cerna atau diare. Kebutuhan besi untuk anak normalnya tidak akan terpenuhi dari
makanannya saja yang terutama terdiri dari susu apalagi susu yang berasal dari hewan,
dimana besi yang terkandung dalam susu hewan lebih sulit diserap dibandingkan dengan
besi yang ada dalam air susu ibu. Bayi-bayi yang diberi susu hewan sejak awal kehidupan
dan mereka yang diberi susu tanpa fortifikasi besi akan mempunyai risiko tinggi untuk
menderita defisiensi besi. Dan hal ini menjadi lebih berat apabila cadangan besi bayi
pada saat lahir sangat rendah akibat ibu si bayi menderita anemia saat hamil atau adanya
pemotongan tali pusat yang terlalu dini. Sehingga ada dugaan bahwa penyebab anemia
defisiensi besi pada bayi dan anak dimulai pada awal kehidupan intra uterin. Cadangan
besi fisiologis (0,5 gr/ kg pada bayi yang lahir normal) akan terbentuk selama tiga bulan
terakhir dari kehamilan dan bersama-sama dengan kandungan besi dalam air susu ibu
akan dapat memenuhi kebutuhan normal bayi dalam 6 bulan pertama kehidupannya.
Karenanya prematuritas akan menyebabkan cadangan besi menjadi berkurang karena
hilangnya waktu untuk penyimpanan besi. Penyapihan yang terlau dini tanpa diikuti
dengan pemberian tambahan besi pada bayi juga akan menyebabkan timbulnya anemia
defisiensi besi pada bayi dan anak. Disamping itu adanya pola pemberian makanan yang
salah terutama pada saat penyapihan dimana air susu ibu yang kandungan besinya mudah
diserap digantikan dengan makanan yang tidak cukup mengandung besi serta dengan
bioavailabilitas yang jelek juga menyumbangkan terjadinya anemia. Salah satu contoh
adalah pemberian susu yang berasal dari sapi (cow‟s milk) walaupun kandungan besinya
jumlahnya sama akan tetapi lebih sukar untuk diserap di usus. Namun demikian beberapa
faktor lain seperti kemampuan ekonomi yang rendah, sanitasi yang jelek. pelayanan
kesehatan yang tidak tersedia dengan memadai dan beberapa hambatan kultural serta
hubungan ibu dan anak yang tidak baik, merupakan hal-hal yang patut untuk mendapat
perhatian. Adanya perdarahan saluran cerna akan menurunkan cadangan besi dan
dapat menimbulkan penyakit esophageal reflux, intorelansi terhadap susu dan investasi
parasit atau cacing pada saluran cerna. Cacing tambang dapat menyebabkan kehilangan
darah yang cukup banyak. Cacing perut dan Giardia lamblia juga dapat menyebabkan
perdarahan (Baker et al., 2010).

3. Penatalaksanaan anemia defisiensi besi pada anak

Preparat besi Oral
Terapi besi oral termasuk terapi yang efektif aman nyaman dan murah serta diterima
dengan baik. Dosis diberikan sekitar 6 mg/kg berat badan besi elemental yang dapat dibagi
2 – 3 kali sehari. Pada salah satu studi dosis awal diberikan 3 mg/kg berat badan dan dapat
dinaikkan menjadi 6 mg/kg berat badan apabila dosis awal bisa ditoleransi dengan baik

229
anak. Sebaiknya diberikan pada saat perut kosong atau diantara waktu makan sehingga
dapat meningkatkan penyerapan. Dosis yang lebih tinggi dari ini tidak direkomendasikan
karena tidak memberi manfaat yang lebih namun dengan menambah efek samping.
Kepatuhan minum obat pada bulan pertama merupakan hal yang penting karena mayoritas
penyerapan terjadi pada periode ini. Pemberian ini dapat dilanjutkan minimal 2 – 3 bulan
setelah kadar Hb normal yang tujuannya untuk mengisi cadangan besi tubuh (Shah et
al., 2000). Beberapa formula besi dengan berbagai kandungan besi elemental (tabel 18)
dapat dijumpai antara lain berupa tablet, kapsul, drop, sirup, tablet lapis gula, tablet salut
lepas lambat dan tablet kunyah. Formula dalam bentuk tablet dan tablet lapis gula adalah
yang paling murah dan mengalami disintegrasi yang baik di lambung akan tetapi dengan
berjalannya waktu formula ini mudah mengalami oksidasi pada cuaca dengan kelembaban
yang tinggi sehingga formula ini akan kehilangan efikasinya. Sedangkan bentuk tablet
salut harganya lebih mahal bahkan bentuk ini hanya mengalami disintegrasi yang tidak
sempurna apabila tercampur dengan cairan lambung. Alasan dari pembuatan tablet
lepas lambat ini adalah penyerapan besi tergantung pada banyaknya besi di duodenum
dan jejunum dimana efek samping pada saluran cerna berhubungan langsung dengan
tingginya dosis. Karena itu dengan formula lepas lambat diharapkan akan ada pelepasan
besi dalam jumlah lebih kecil pada saat tertentu dibandingkan dengan formula tablet biasa
sehingga hal ini dapat mengurangi efek samping. Bentuk sirup biasanya lebih mahal dan
mengalami kerusakan pada saat penyimpanan. Bentuk ini berguna pada pasien bayi dan
anak akan tetapi sering memberi perubahan warna pada gigi dan lidah pasien (Gupte et
al., 2001).

Tabel 18. Prosentase dari besi elemental pada beberapa formula garam besi (Gupte et al., 2001).
Garam besi Prosentase besi elemental
Ferrous sulphate, anhydrous 37
Ferrous sulphate 20
Ferrous fumarate 33
Ferrous gluconate 12
Ferrous fructose 25
Ferrous succinate 23
Ferrous lactate 19
Ferrous carbonate 16
Ferrous glycine citrate 23
Iron choline 12
Ferric sulphate 27
Ferric ammonium citrate 18
Colloidal iron 50

Respon terapi
Aktivitas eritropoisis setelah pemberian besi berhubungan dengan beratnya anemia.
Respon yang positif apabila ada peningkatan kadar Hb 0,1 g/dl setiap hari yang dimulai
pada hari keempat setelah pemberian tablet besi (tabel 19)

230
 Tabel 19. Respon tubuh setelah pemberian tablet besi (Schwartz, dikutip : Gupte et al., 2001)
Waktu setelah pemberian besi Respon

12 – 24 jam Penggantian dari enzim besi intraseluler,

perbaikan subyektif, berkurangnya
iritabilitas, peningkatan nafsu makan.
36 – 48 jam Respon awal dari sumsum tulang,
hiperplasia eritroid
48 – 72 jam Puncak retikulositosis pada hari 5 – 7
4 – 30 hari Peningkatan hemoglobin
1 – 3 bulan Pengisian cadangan besi

Pica dan pagophagia dan gejala yang tidak spesifik lainnya akan menghilang dalam
waktu satu minggu. Lesi yang melibatkan epitel terutama lidah dan kuku adalah sangat
responsif terhadap terapi. Setelah 1 – 2 minggu terapi papila lidah mulai kelihatan. Dalam
waktu 3 bulan lidah biasanya sudah normal sedangkan koilonikia menghilang dalam
waktu 3 – 6 bulan (Schwartz, dikutip: Gupte et al., 2001).

Preparat besi parenteral

Terapi ini biasanya lebih mahal dan lebih berbahaya walaupun dengan kecepatan
respon yang sama. Penghitungan dosis besi total adalah sebagai berikut :

Dosis total besi elemental (mg) = berat badan anak (kg) x defisit Hb (g/dl) x 4.

Pada pemberian intramuskuler kompleks besi dekstran dan besi sorbitol diinjeksikan
pada wilayah otot pantat pada kuadran atas dengan dosis sekitar 1,5 mg (0,03 ml)/kg/
dosis. Pada pemberian intravena pada preparat tertentu dibutuhkan tes sensitifitas dengan
dosis kecil sebelum pemberian dosis terapi. Efek samping dapat berupa nyeri lokal
pada suntikan, kemerahan, panas, mual muntah, artralgia dan anafilaksis. Tanda-tanda
limpadenitis dan mialgia dapat merupakan efek samping yang timbul kemudian.

Transfusi darah
Transfusi darah hanya diberikan apabila kondisi anemia sangat berat atau ada
superinfeksi sehingga dapat menggangu terapi oral. Tidak diperlukan trasfusi apabila
hanya menginginkan respon yang cepat. Tindakan transfusi juga diikuti dengan kondisi
yang berisiko seperti kelebihan cairan dan transmisi kuman. Secara umum pada anak
dengan anemia berat dengan hemoglobin < 4 g/dl transfusi sel darah merah hanya
diberikan dengan dosis 2 – 3 ml/ kg berat badan (Gupte et al., 2001).

Pencegahan defisiensi besi dan anemia defisiensi besi pada bayi dan anak
Bayi prematur (usia kehamilan < 37 minggu) yang mendapat ASI, sebaiknya
menerima suplemen besi 2 mg/kg/hari sejak usia 1 bulan sampai usia 12 bulan (American
Academy of Pediatrics, 2008). Hal ini dicapai dengan pemberian preparat besi atau
makanan yang dilengkapi dengan besi. Perkecualian terhadap pemberian suplemen besi
ini adalah bayi prematur yang menerima transfusi berulang selama perawatan di RS yang
mungkin tidak membutuhkan suplementasi besi. Bayi yang lahir cukup bulan biasanya
mempunyai cadangan besi yang cukup sampai usia 4 – 6 bulan. Bayi yang lahir cukup

231
bulan mempunyai konsentrasi Hb dan volume darah yang tinggi sesuai berat badannya,
serta akan mengalami penurunan fisiologis dari volume darah dan konsentrasi Hb selama
bulan-bulan pertama kehidupan. Fakta ini menimbulkan pendapat bahwa bayi yang
mendapat ASI membutuhkan besi yang sangat sedikit, dan diduga bahwa jumlah sedikit
besi dalam ASI sudah cukup untuk bayi yang mendapat ASI eksklusif. WHO menganjurkan
ASI eksklusif sampai usia 6 bulan, sedangkan American Academy of Pediatrics (AAP)
menganjurkkan ASI eksklusif selama minimal 4 bulan namun dianjurkan sampai 6 bulan.
ASI eksklusif selama lebih dari 6 bulan berhubungan dengan peningkatan risiko ADB
pada usia 9 bulan (Meinzen-Derr et al., 2006). Rekomendasi pemberian ASI eksklusif
selama 6 bulan, tidak berlaku untuk bayi yang lahir dengan cadangan besi lebih rendah
(bayi dengan berat badan lahir rendah, bayi dari ibu diabetes). Pada studi buta ganda, Friel
et al., (2003) menemukan bahwa bayi dengan ASI eksklusif yang mendapat suplementasi
besi antara usia 1 – 6 bulan, mempunyai konsentrasi Hb dan MCV yang lebih tinggi
pada usia 6 bulan dibandingkan kelompok yang tidak mendapat suplementasi besi.
Suplementasi besi juga memperbaiki ketajaman visus dan perkembangan psikomotor pada
usia 13 bulan. Dengan demikian, direkomendasikan bahwa bayi dengan ASI eksklusif
sebaiknya mendapat suplementasi besi 1 mg/kg/hari, yang dimulai pada usia 4 bulan dan
dilanjutkan sampai dapat diberikan makanan tambahan yang mengandung besi. Untuk
bayi yang mendapat sebagian ASI, dianjurkan mulai usia 4 bulan mendapat suplementasi
besi 1 mg/kg/hari.
Untuk bayi cukup bulan dengan susu formula, kadar besi yang ditambahkan pada
susu formula untuk mencegah defisiensi besi, masih merupakan hal yang kontroversial.
Selama lebih dari 25 tahun, jumlah besi 12 mg/Ltelah menjadi jumlah standar penambahan
besi pada susu formula bayi cukup bulan di Amerika Serikat, hal ini konsisten dengan
pedoman tentang besi yang ditambahkan pada susu formula (minimal 10 mg/L). Jumlah
besi 12 mg/L ditentukan dengan menghitung total kebutuhan besi untuk anak berusia 0
– 12 bulan, berdasarkan perkiraan rata-rata berat badan lahir dan perkiraan penambahan
berat badan pada tahun pertama. Perhitungan ini juga memperkirakan bahwa susu
formula merupakan satu-satunya sumber besi selama periode ini. Belum terdapat studi
yang menemukan penurunan kurva pertumbuhan pada bayi yang mendapat susu formula
dengan kadar besi lebih tinggi (Iannotti et al., 2006). Terkait risiko infeksi, terdapat laporan
yang bervariasi tentang penurunan insiden, peningkatan insiden dan insiden infeksi yang
menetap. Namun studi oleh Gera dapat menyimpulkan bahwa pemberian suplementasi
besi tidak mempunyai efek berbahaya pada insiden penyakit infeksi pada anak-anak,
meskipun dapat berefek ringan untuk meningkatkan risiko diare. Singhal et al., (2000)
yang mempelajari pemberian besi 12 mg/L pada susu formula bayi, tidak menemukan
adanya efek samping berbahaya untuk kesehatan (infeksi, gejala gastrointestinal, atau
morbiditas umum) pada bayi yang lebih tua dan anak-anak yang mengkonsumsi susu
formula dengan kadar besi tinggi.
Kebutuhan besi untuk anak-anak sebesar 7 mg/hari dan defisiensi besi/anemia
defisiensi besi dapat dicegah dengan pemberian makanan kaya zat besi dibandingkan
pemberian suplementasi besi. Makanan yang dimaksud meliputi sumber besi dari heme
(seperti daging merah), sumber besi dari nonheme (seperti legumes, sereal mengandung
besi), serta makanan mengandung vitamin C, yang berperan dalam absorpsi besi.
Makanan mengandung pitat (ditemukan di kedelai) akan mengurangi absorpsi besi. Di
negara berkembang, kebutuhan besi untuk bayi yang lebih tua dan anak-anak dipenuhi

232
dengan fortifikasi besi pada berbagai makanan, seperti tepung jagung, saus kedelai, saus
ikan dan nasi. Namun, dijumpai berbagai kendala teknis dan praktis untuk keberhasilan
program fortifikasi pada anak-anak, khususnya dalam menentukan jenis makanan yang
akan mendapat fortifikasi besi. Fortifikasi besi secara umum pada semua usia masih
problematik, disebabkan efek samping yang mungkin terjadi pada anak-anak yang lebih
tua dan dewasa. Di Amerika Serikat, fortifikasi susu formula dan sereal bayi telah diikuti
penurunan insiden ADB. Sebagai alternatif untuk anak-anak yang tidak makan makanan
mengandung besi dengan jumlah cukup, telah tersedia suplemen besi dalam bentuk
preparat besi sulfat tetes dan tablet besi kunyah atau sebagai komponen multivitamin.
Kendala untuk pemberian suplementasi besi yang adekuat meliputi: 1) kurangnya edukasi
untuk pasien dan pendamping, 2) kepatuhan yang kurang akibat efek samping seperti
mual, muntah, konstipasi, rasa tidak nyaman di lambung dan pewarnaan gigi, 3) biaya,
4) program suplementasi nutrisi saat ini tidak menyediakan suplemen besi, dan 5) risiko
kelebihan besi (Chen et al., 2005; Baker et al., 2010).

Skrining untuk defisiensi besi dan anemia defisiensi besi pada anak
AAP (American Academy of Pedriatic) menyarankan bahwa skrining umum dari
anemia sebaiknya dilakukan dengan penentuan kadar Hb saat berusia 1 tahun. Skrining
umum ini sebaiknya juga mencakup penentuan faktor risiko terkait DB/ADB seperti:
riwayat prematuritas atau berat badan lahir rendah, paparan dengan timah, ASI eksklusif
melebihi usia 4 bulan tanpa suplementasi besi, dan mendapat susu murni atau makanan
tambahan yang tidak diperkaya dengan besi. Faktor risiko tambahan meliputi: gangguan
pola makan, pertumbuhan yang buruk, nutrisi inadekuat yang umumnya ditemukan pada
bayi dengan kebutuhan khusus untuk mendapat pelayanan kesehatan seperti pada bayi
dengan status sosioekonomi rendah (Cusick et al., 2008; CDC, 2002). Jika ditemukan
faktor risiko untuk defisiensi besi dan anemia defisiensi besi, termasuk asupan besi
yang tidak adekuat berdasarkan riwayat diet, maka dapat dilakukan skrining pada setiap
golongan usia. Diketahui bahwa skrining anemia dengan penentuan Hb tidak menentukan
apakah seorang anak mengalami defisiensi besi ataupun anemia defisiensi besi. Di Amerika
Serikat, 60% kasus anemia tidak disebabkan defisiensi besi dan sebagian besar anak-anak
dengan defisiensi besi tidak mengalami anemia. Dengan demikian, untuk bayi dengan
kadar Hb < 11 gr/dL atau ditemukan dengan faktor risiko untuk mengalami defisiensi besi
atau anemia defisiensi besi seperti yang telah disebutkan sebelumnya, sebaiknya dilakukan
pemeriksaan serum feritin dan CRP atau kadar CHr sebagai tambahan disamping kadar Hb
untuk meningkatkan sensitivitas dan spesifitas diagnosis. AAP, WHO, dan the European
Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition juga mendukung
penggunaan pemeriksaan TfR1 untuk uji skrining jika metode ini telah divalidasi dan
nilai normalnya untuk bayi dan anak-anak telah ditentukan (Baker et al., 2010).
Meskipun dibutuhkan studi lebih lanjut untuk mendapatkan dukungan bukti yang
lebih baik, namun bukti yang ada mendukung rekomendasi berikut ini (Baker et al.,
2010)
1. Bayi yang sehat dan cukup bulan mempunyai besi yang cukup selama minimal 4 bulan
pertama kehidupan. ASI mengandung sangat sedikit besi. Bayi dengan ASI eksklusif
akan mengalami peningkatan risiko defisiensi besi setelah berusia di atas 4 bulan.
Sehingga, mulai usia 4 bulan, bayi dengan ASI sebaiknya mendapat suplementasi
dengan besi oral 1 mg/kg/hari sampai dapat diberikan makanan tambahan yang

233
 mengandung besi. Bayi yang mendapat ASI sebagian dan tidak mendapat makanan
tambahan yang mengandung besi, dianjurkan mulai usia 4 bulan, diberikan suplemen
besi 1 mg/kg/hari Untuk bayi dengan susu formula, kebutuhan besi selama 12 bulan
pertama kehidupan dapat dicapai dengan susu formula standar untuk bayi (kandungan
besi 10 – 12 mg/L) dan pemberian makanan tambahan mengandung besi setelah usia
4 – 6 bulan termasuk sereal yang difortifikasi dengan besi. Susu murni sebaiknya tidak
digunakan sebelum berusia 12 bulan. Asupan besi antara usia 6 – 12 bulan, sebaiknya
11 mg/hari. Ketika bayi diberikan makanan tambahan, daging merah dan sayuran
dengan kandungan besi tinggi sebaiknya diberikan lebih awal. Untuk meningkatkan
asupan besi, suplemen besi cair dapat diberikan jika kebutuhan besi tidak dapat
dipenuhi dari susu formula dan makanan tambahan. Semua bayi prematur sebaiknya
mendapat asupan besi 2 mg/kg/hari sampai usia 12 bulan, dimana kebutuhan besi
dapat dipenuhi dari susu formula yang diperkaya dengan besi. Bayi prematur yang
mendapat ASI sebaiknya mendapat suplemen besi 2 mg/kg/hari mulai usia 1 bulan
dan dilanjutkan sampai bayi mampu diberikan susu formula yang diperkaya dengan
besi atau mulai dapat mengkonsumsi makanan tambahan yang memberikan suplai
besi 2 mg/kg/hari. Perkecualian untuk kondisi ini adalah bayi dengan peningkatan
beban besi akibat transfusi darah berulang.
2. Anak berusia 1 – 3 tahun sebaiknya mendapat asupan besi 7 mg/hari yang paling
baik dicapai dengan daging merah, sereal yang difortifikasi dengan besi, sayuran
mengandung besi dan buah dengan vitamin C, yang dapat memperkuat absorpsi besi.
Untuk anak-anak yang tidak mendapat asupan besi seperti ini, suplemen cair dapat
ditambahkan untuk anak-anak berusia 12 – 36 bulan dan multivitamin kunyah dapat
diberikan untuk anak-anak berusia 3 tahun atau lebih.
3. Skrining umum anemia sebaiknya dilakukan sekitar usia 12 bulan dengan menentukan
konsentrasi Hb dan faktor risiko terkait defisiensi besi/anemia defisiensi besi. Faktor
risiko yang dimaksud meliputi status sosioekonomi rendah, riwayat prematuritas atau
berat badan lahir rendah, paparan dengan timah, ASI eksklusif di atas usia 4 bulan
tanpa suplementasi besi dan pemberian susu murni atau makanan tambahan yang
tidak mengandung sereal yang difortifikasi dengan besi atau makanan yang kaya besi.
Faktor risiko lain meliputi problem saat makan, pertumbuhan yang buruk, dan nutrisi
yang tidak adekuat yang umumnya dijumpai pada bayi dengan kebutuhan perawatan
kesehatan khusus. Untuk bayi dan anak berusia 1 – 3 tahun, skrining tambahan dapat
dikerjakan kapan saja jika terdapat risiko untuk mengalami defisiensi besi/anemia
defisiensi besi termasuk asupan besi dari diet yang tidak adekuat.

Anemia defisiensi besi dan penyakit menular

1. Cacing tambang.
Infeksi cacing tambang pada manusia disebabkan infeksi parasit cacing nematode
Necator americanus dan Ancylostoma duodenale dan hal ini ditularkan melalui kontak
pada tanah yang terkontaminasi. Infeksi ini merupakan salah satu infeksi kronik dengan
perkiraan jumlah kasus sebanyak 740 juta di daerah pedesaan di negara tropik dan
subtropik. Karena infeksi cacing tambang terjadi terutama pada daerah-daerah yang
miskin sehingga hanya ditemukan pada daerah tertentu saja. Infeksi cacing tambang juga
berkontribusi terhadap lambatnya perkembangan ekonomi di Amerika bagian selatan
terutama pada awal abad ke-20, namun saat ini infeksi cacing tambang lebih banyak

234
terjadi pada populasi penduduk di negara tropik, dan akibat yang ditimbulkannya kalau
ditinjau dari aspek disabilitas hidup melebihi infeksi yang disebabkan tripanosomiasis,
dengue, penyakit chagas, sistosomiasis dan penyakit lepra. Jumlah penderita terbanyak
dijumpai di Asia, diikuti sub-sahara Afrika. Di Cina berdasarkan pemeriksaan feses
antara 1988 dan 1992 didapatkan sekitar 190 juta penduduk terinfeksi, dan N.americanus
lebih banyak ditemukan dibandingkan dengan A.duodenale yang lebih terbatas pada
wilayah tertentu. Disamping kedua jenis cacing ini didapatkan juga jenis yang lain tapi
jarang menyerang manusia antara lain A.ceylanicum yang menginfeksi anjing dan kucing,
A.caninum yang umumnya menyerang anjing dapat menyebabkan enteritis eosinofilik
pada manusia di wilayah Australia timur dan A.braziliense yang dapat menyebabkan
cutaneus larva migrans (Hotez et al., 2004).
Penyakit akibat cacing tambang apabila parasit dewasa menyerang usus dan
menyebabkan kehilangan darah lewat saluran cerna. Istilah penyakit cacing tambang
awalnya ditujukan pada anemia defisiensi besi yang disebabkan infeksi cacing yang
berat. Kehilangan darah terjadi apabila cacing ini menempelkan diri mereka pada mukosa
dan submukosa usus dan akan mengisap jaringan usus dan darah. Rusaknya kapiler
dan arteriol tidak saja secara mekanis akan tetapi juga secara kemikal melalui enzim
hidrolitik. Untuk menjamin aliran darah parasit yang dewasa juga mengeluarkan agen
anti koagulasi. Akibat utama yang ditimbulkan adalah akibat dari hilangnya darah secara
kronik dan juga hipoalbuminemia. Anemia defisiensi besi akhirnya akan timbul apabila
jumlah hilangnya darah dan protein melebihi asupan nutrisi individu yang bersangkutan.
Tergantung pada staus cadangan besi individu yang bersangkutan, jumlah infeksi cacing
ini sekitar 40 – 160 cacing akan menyebabkan kadar hemoglobin < 11gr/dl. Namun studi
lain mendapatkan hubungan antara anemia dengan jumlah cacing yang lebih sedikit (Olsen
et al., 1998). Derajat anemia juga ditentukan jenis cacingnya dimana infeksi A. duodenale
akan mengakibatkan kehilangan darah lebih banyak kalau dibandingakn dengan infeksi
N. americanus. Studi di Zanzibar melaporkan infeksi N. americanus akan diikuti dengan
hipoferemia sebesar 33,1% tapi kalau disertai dengan A. duodenale maka ditemukan
hipoferemia sebesar 58,9% (Stolzfus et al., 1997). Sebagain besar tanda klinik dari infeksi
kronik cacing ini mencerminkan gejala dan tanda anemia defisiensi besi disertai dengan
edema pada muka dan ekstremitas bawah. Kulit penderita menjadi berlemak dan berwarna
agak pucat kenuningan. Selain anemia hipokromik mikrositer tanda yang dominan pada
infeksi cacing ini adalah eosinofilia dan mencapai puncaknya pada minggu 5 – 9 setelah
onset infeksinya. Pasien dengan infeksi ringan biasanya asimtomatik, tapi pasien dengan
infeksi berat juga mengeluh gangguan nyeri perut yang berulang, nausea, sesak nafas,
berdebar, pada saat aktivitas, nyeri kaki, sakit kepala, fatigue dan impoten (Anyaeze et
al., 2003).
Anemia defisiensi besi karena kehilangan darah yang kronis disebabkan infeksi
cacing tambang mempunyai morbiditas jangka panjang. Wanita dewasa dan anak-anak usia
muda paling berisiko mendapat infeksi ini yang menjurus kepada anemia defisiensi besi.
Infeksi cacing tambang menyebabkan kehilangan besi extra-corporeal melalui defekasi
dan pengobatan infeksi ini menunjukkan peningkatan signifikan dari kadar haemoglobin.
Studi di China (propinsi Hainan) mendapatkan bahwa ternyata bahwa umur tidak terlalu
banyak menentukan variasi insiden anemia defisiensi besi diantara infeksi cacing. Hal
ini disebabkan karena tidak adanya pengaruh respon imunitas terhadap infeksi parasit
sehingga temuan ini mendukung konsep bahwa infeksi parasit lebih mempengaruhi

235
kapasitas kerja pada kelompok individu yang masih sangat produktif (Betthany et al.,
2002). Sekresi koagulases parasit akan menyebabkan kehilangan darah melewati feses.
Sebagai contoh A. duodenale bisa menyebabkan kehilangan darah sekitar 0,25 ml per
parasit setiap hari (Stuketke et al., 2003). Jumlah cacing sebanyak 40 – 160 (tergantung
status cadangan besi) sudah dapat menyebabkan anemia defisiensi besi (Hotez et al.,
2004). Ancylostoma duodenale menyebabkan kehilangan darah yang lebih banyak
dibanding Necator americanus. Infeksi cacing tambang mencapai puncaknya ketika
individu mencapai mencapai umur dewasa muda. Ini mempunyai implikasi yang tinggi
terhadap kelompok wanita hamil, wanita usia subur dan anak muda untuk menderita
anemia defisiensi besi akibat infeksi cacing tambang karena cadangan besinya yang rendah
akibat ketidakseimbangan antara masukan dan kebutuhan. Dalam studi acak terkontrol
bagi wanita hamil di Sri Lanka, angka kematian anak baru lahir dan kematian bayi
pada kelompok yang menerima mebendazole adalah rendah secara signifikan dibanding
kontrol (RR 0,55; 95% CI 0,4-0,77). Demikian pula halnya dengan kelahiran bayi-bayi
dengan berat badan lahir rendah (RR 0,47;CI 0,32 –0,71). Studi di Uganda yang dilakukan
pada populasi dengan 40% diantaranya penderita anemia, ternyata tidak ditemukan efek
albendazole terhadap anemia pada ibu hamil, walaupun dijumpai adanya tendensi ke arah
respon yang lebih baik pada mereka yang menderita infeksi cacing yang berat dengan
OR 0,45; CI 0,21-0,98 (Crompton, 2000). Berbagai studi dilakukan untuk melihat adanya
perbaikan fungsi kognitif melalu pengobatan anti parasit terhadap anak-anak. Walau
masih ada penyebab lainnya akan tetapi salah satu penyebab terjadinya gangguan kognitif
tersebut diduga melalui anemia defisiensi besi. Hasil-hasil studi yang ada menunjukkan
inkonsistensi antara positif dan juga negatif. Pada studi meta analisis yang mempelajari
efek terapi anti parasit terhadap fungsi kognitif, menyimpulkan bahwa hubungan antara
kedua hal tersebut tidak dapat ditentukan dengan jelas, walaupun studi ini banyak dikritik
karena antara lain status infeksi tidak ditentukan pada awal studi sehingga hal ini akan
mempengaruhi analisis hasil studi (Shaw et al., 2011).

2. Skistosomiasis
Beberapa studi potong lintang melaporkan adanya kaitan antara 3 jenis skistomiasis
yang penting dengan kejadian anemia. Karena banyaknya kejadian infeksi parasit terjadi
bersama-sama dengan defisiensi nutrisi, maka diperlukan studi dengan desain yang lebih
baik untuk mengetahui dengan lebih pasti hubungan tersebut. Sebuah studi dengan desain
yang baik mendapatkan hasil yang berbanding terbalik antara intensitas S. japonicum
dan kadar hemoglobin dan infeksi S. haematobium terhadap risiko anemia diantara anak
muda dan dewasa (Friedmen et al., 2005).
Kebanyakkan percobaan menunjukkan bahwa terapi dengan praziquanta dan
albendazole ataupun metrifonate memberikan efek positif pada penyembuhan infeksi
skistomiasis dan infeksi cacing tambang lainnya yang ditandai dengan peningkatan kadar
hemoglobin. Terapi secara kombinasi ini tentu menyebabkan kesulitan untuk melihat
efek terapi anti skistomiasis sendiri terhadap perbaikan kadar hemoglobinnya, walaupun
sebagian ahli berpendapat bahwa perbaikan kadar hemoglobin sebagian disebabkan akibat
terapi anti parasit terhadap skistomiasis. Studi di Leyte, Pilipina menunjukkan perbaikan
kadar hemoglobin setelah diberikan terapi untuk S. Japonicum selama 6 bulan, dengan
tingkat efektivitas sekitar 1,1 g/dL dimana kadar peningkatan hemoglobin pada laki-laki
lebih tinggi daripada wanita (McGarvey et al., 1996).

236
3. Trikuris
Infeksi T.trichiura atau whipworm mempunyai prevalensi 95% terutama pada daerah
endemis. Walaupun infeksi dengan intensitas sedang biasanya asimtomatik tapi infeksi
dengan intensitas yang tinggi dan Trichuris Dysentry Syndrome (TDS) ditemukan terkait
dengan anemia dan gangguan pertumbuhan. Patomekanismenya meliputi konsumsi darah
parasit terutama pada infeksi berat, lesi kronis dengan pendarahan atau penurunan asupan
mikronutrien akibat anoreksia melalui sekresi TNF-alpha karena respon terhadap infeksi.
Infeksi trikuris tanpa TDS ternyata tidak diikuti dengan adanya perdarahan usus yang
signifikan (Stephenson et al., 2000).

4. Sindrom disentri bakteri

Infeksi Shigellosis atau Enteroinvasive Escherichia coli akan menyebabkan disentri
yang akan berlanjut menjadi anemia defisiensi besi diantara bayi dan anak-anak di negara-
negara berkembang karena pada anak ini sering terjadi infeksi berulang disertai dengan
infeksi lainnya yang memudahkan terjadinya anemia. Belum ada laporan yang pasti
tentang adanya kehilangan darah akibat disentri (Shaw et al., 2011).

5. Helicobacter pylori
Infeksi Helicobacter terbanyak ditemukan pada negara sedang berkembang dimana
infeksi ini didapatkan pada masa anak-anak. Studi pada kelompok orang dewasa dan
anak-anak menunjukan H. pylori sebagai faktor menyebab anemia defisiensi besi. H.
pylori menetralkan dan menurunkan sekresi asam lambung sehingga mengakibatkan
hipoklorhidria. Hipoklorhidria adalah kondisi dimana asam lambung tidak dapat
diproduksi dan mengakibatkan inflamasi kronis pada saluran pencernaan. H.pylori menjadi
faktor penyebab melalui dua hypothesis; penurunan absorbsi besi karena hipoklorhidria
dan persaingan antara H. pylori dan tubuh akan kebutuhan untuk besi (Cardenaz et al.,
2006).

6. Malaria
Malaria, secara klinis maupun yang asimptomatik, merupakan penyumbang terbesar
untuk terjadinya anemia di negara berkembang. Walaupun penyebab terbesar anemia pada
malaria adalah proses hemolisis akan tetapi anemia inflamasi juga berperan mengubah pola
penyerapan dan distribusi besi dalam tubuh. Studi di Indonesia de Mast et al., menemukan
bahwa anak-anak yang menderita malaria asimptomatik dengan P. falciparum atau P.
vivax mempunyai kadar hemoglobin rendah (12,2 gr/dl vs 14,4 gr/dl) dan konsentrasi
serum hepsidin yang tinggi (5,2 nM vs 3,1 nM) (p < 0,05) bila dibandingkan dengan
anak yang tidak menderita malaria. Ini membuktikan konsep bahwa penimbunan zat besi
yang berkepanjangan yang akan menjadi besi simpanan akibat proses inflamasi yang
disebabkan malaria. Malaria ini menyebabkan angka morbiditas dan mortilitas ibu yang
tinggi, terutamanya di kawasan sub-Saharan Afrika. Wanita lebih cenderung terkena P.
falciparum ketika hamil dan menyebabkan risiko penyakit dan kematian baik pada ibu
maupun bayi yang tinggi. Pada daerah dengan angka infeksi yang tinggi diperkirakan
seperempat wanita terbukti terinfeksi malaria pada waktu melahirkan. Juga sering
ditemukan anemia yang berat pada ibu dan bayi-bayi dengan berat lahir rendah. Badan
Kesehatan Sedunia (WHO) merekomendasikan pengobatan pencegahan yang periodik
sewaktu hamil (intermitten prophylactic treatment) untuk mengurangi risiko malaria

237
selama hamil. Sulfadoxine pyrimethamine diberikan pada trimester kedua dan ketiga
untuk menurunkan frekuensi parasitemia pada plasenta dan darah perifer. Tindakan ini
terbukti dapat meningkatkan kadar hemoglobin ibu dan mengurangi prevalensi anemia
(Shaw et al., 2011)..
Konsumsi zat besi diduga dapat meningkatkan risiko timbulnya penyakit yang terkait
dengan malaria sehingga dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas. Suatu studi di
Tanzania menunjukan adanya parasitemia pada plasenta ibu hamil yang mengkonsumi
zat besi yang berlebihan. Keadaan ini meninggikan risiko anemia untuk bayi tersebut.
Suatu studi acak plasebo terkontrol di Zanzibar, suatu kawasan dengan angka transmisi
P. falciparum yang tinggi, menunjukkan anak-anak yang menerima zat besi dan folat
mempunyai risiko kematian 15% lebih tinggi. Anak-anak yang menerima besi dan asam
folat mempunyai risiko 16% (p = 0,02) lebih tinggi untuk menderita malaria dan risiko
70% lebih tinggi menderita malaria cerebral (p = 0,02). Studi lain di Kenya menunjukkan
malaria klinis lebih rendah frekuensinya pada anak-anak yang menderita defisiensi zat besi
(Nyakeriga et al., 2004). Padahal di Papua New Guinea, suplementasi zat besi meninggikan
prevalensi untuk terjadinya parasitemia dan splenomegali pada bayi. Secara keseluruhan,
temuan ini mengemukan bahwa suplementasi besi akan menyebabkan mereka-mereka
yang hidup di daerah endemis malaria akan berisiko mendapatkan infeksi lain yang terkait
dengan malaria. Keberagaman hasil studi ini sebagaian disebabkan adanya efek dari kadar
besi pada awal studi, imunitas penderita, atau intensitas pengawasan dinas kesehatan
di wilayah yang bersangkutan. Karena itu, untuk mengurangi risiko dan meningkatkan
angka kesembuhan, lebih banyak studi yang perlu dilakukan.

KELEBIHAN BESI (IRON OVERLOAD)

Kelebihan besi sistemik
Kelebihan besi dapat terjadi apabila tubuh menerima besi yang berlebihan yang
berasal dari asupan yang berlebihan karena adanya gangguan penyerapan besi dan
bisa juga akibat transfusi yang berulang. Darah mengandung besi sehingga setiap kali
mendapat transfusi maka akan ada tambahan besi masuk kedalam tubuh. Tubuh manusia
tidak mempunyai sistem pengeluaran besi yang baik. Pengeluaran besi hanya terjadi
lewat pengelupasan epitel saluran cerna dan saluran genital, dan pada saat menstruasi
pada wanita muda. Timbunan besi ini akan menimbulkan kerusakan pada organ di mana
besi itu tertimbun. Pada kondisis normal simpanan besi pada tubuh adalah sekitar 3 – 4
gram saja. Pada saat tubuh menerima transfusi darah maka akan ada tambahan sekitar
200 – 250 mg untuk setiap kantong darah dan hal ini akan menambah simpanan besi
tubuh. Sehingga mereka yang mendapatkan transfusi darah minimal 2 kantong sebulan,
maka dalam setahun tubuhnya akan mendapatkan tambahan besi sebesar 5 – 6 gram. Besi
yang tidak segera dipergunakan untuk membuat sel darah merah, akan disimpan pada 3
organ penting yaitu hati, lien dan sumsum tulang. Akan tetapi apabila jumlah besi dalam
tubuh melebihi jumlah normal besi disimpan tidak saja pada ketiga organ tadi tapi bisa
pada organ lainnya seperti pankreas, persendian, kulit, kelenjar pituitari, kelenjar adrenal,
kelenjar tiroid, organ kelamin dan jantung. Timbunan ini sekaligus dapat merusak organ
yang bersangkutan.
Ketika terdapat dalam jumlah yang berlebihan, besi memberikan ancaman kepada
sel dan jaringan sehingga keseimbangannya perlu dikontrol secara ketat. Toksisitas
besi sebagian besar berdasarkan pada kemampuannya mengkatalisasi zat radikal, yang

238
menyerang, merusak makro molekul selular dan menyebabkan kematian sel dan kerusakan
jaringan. Kelainan penumpukan besi pada hati juga dihubungkan dengan perkembangan
kanker hepatoseluler. Kelainan akibat kelebihan besi biasanya mengakibatkan kerusakan
organ yang berat, progresif dan irreversible bahkan sebelum muncul gejala klinis tertentu.
Empat kelompok besar sel yang berperan menentukan jumlah dan distribusi besi dalam
tubuh adalah sel-sel epitel duodenal (berperan dalam penyerapan besi dari makanan);
sel prekursor eritroid (berperan dalam penggunaan zat besi); makrofag (berperan dalam
penyimpanan dan penggunaan kembali zat besi); sel-sel hepatosit (berperan dalam
penyimpanan besi dan regulasi endokrin). Tiap kelompok sel ini berperan penting dalam
keseimbangan siklus besi (Fleming et al., 2012).
Pada kondisi patologis dengan kelebihan besi, besi secara bertahap memenuhi
kapasitas ikatan besi dengan transferin (iron binding capacity of transferrin) dan
membentuk redoxs-active, low-molecular weight chelates yang juga disebut sebagai LIP.
Besi yang tidak terikat pada transferin pada akhirnya masuk ke jaringan dengan mekanisme
yang masih belum diketahui pasti, menghasilkan kerusakan sel dan jaringan Kelebihan
besi merusak sel dengan mengkatalisasi terbentuknya reactive oxygen species dalam
jumlah yang melebihi kapasitas antioksidan sel. Reactive oxygen species ini menyebabkan
peroksidasi lemak, oksidasi asam amino dengan konsekuensi dihasilkannya ikatan silang
antar protein, fragmentasi protein dan kerusakan DNA. Pada sebagian besar pasien,
kelebihan besi terjadi sebagai akibat dari ambilan NTBI (Non-transferin bound iron) dari
sirkulasi. Plebotomi terapeutik akan mengeluarkan kelebihan besi dari tubuh. Kelator
besi tidak saja mengeluarkan besi dari tubuh namun juga memangsa dan mengikat besi
yang labil untuk mencegah terbentuknya reactive oxygen species. Suplementasi vitamin
C sebaiknya dihindari pada pasien dengan kelebihan besi karena dapat meningkatkan
pembentukan reactive oxygen species dan memicu kerusakan jaringan kecuali diberikan
bersamaan dengan kelasi besi (Herscko, 2010).
Beberapa penyakit yang dapat ditimbulkan kelebihan besi secara garis besar dapat
dibagi menjadi kelainan yang bersifat herediter (primer) yang biasanya terkait dengan
kelainan genetik, kelebihan besi akibat sekunder yang biasanya terkait dengan transfusi
berulang dan yang ketiga kelebihan besi karena sebab lainnya (tabel 20 di bawah)
Table 20. Diagnosis differential kelebihan besi pada manusia (Swinkels et al., 2006)

Hemokromarosis Herediter
HFE-terkait HH (tipe 1)
C282Y homozygosity
C282Y/H63D compound heterozygosity
Non-HFE-terkait HH
Type 2A HJV varian
Type 2B hepsidin varian
Type 3 TfR varian
Type 4 feroportin varian
Lainnya
HHCS
Defesiensi heme oxygenase
Kelebihan besi neonatal
Aceruloplasminemia
Congenital atransferrinemia or hypotransferrinemia
DMT1 varian

239
 Kelebihan besi sekunder
Anemia Iron-loading
Eritropoesis Tidak Efektif
Sindrom Talasemia
Anemia sideroblastik
Sindrom Mielodisplastik
Diseritropoesis Kongenital
Peningkatan Eritropoesis
Anemia Hemolitik Kronik
Kelebihan besi parenteral (termasuk transfusi berulang)
Lainnya
Sindrom metabolik
Obesitas
Hipertensi
Resistensi insulin
Penyakit hati kronik
Hepatitis
Penyalahgunaan alkohol
Steatohepatitis Nonalkoholik
Porphyria cutanea tarda
Kelebihan besi di Afrika sub-Sahara

1. Kelebihan besi sistemik primer: Hemokromatosis herediter (HH)

Penyakit kelebihan besi dapat bersifat primer (keturunan) atau sekunder (didapat).
Gangguan sekunder memiliki kesamaan yaitu kenyataan bahwa semua pasien adalah
dengan anemia (tabel 20). Ketika anemia disertai dengan peningkatan aktivitas eritroid
dan/atau eritropoiesis yang tidak efektif, misalnya dalam kasus talasemia dan anemia
sideroblastik, anemia diseritopoetik bawaan, dan beberapa gangguan mielodisplastik,
terdapat peningkatan penyerapan besi dari diet karena kebutuhan besi yang lebih tinggi
untuk sintesis hemoglobin. Pasien-pasien ini menjadi kelebihan besi bahkan tanpa
transfusi eritrosit. Jika transfusi diperlukan, maka akan terjadi tambahan zat besi tubuh
yang berlebihan (Beutler et al., 2003).
Prevalensi HH di Amerika adalah 1 per 200 – 500 individu, umumnya berasal dari
keturunan Eropa. Frekuensi dari mutan C282Y 5,4% dan H63D sebesar 13,5%. Prevalensi
homosigot C282Y diperkirakan sebesar 0,26% sedang homosigot H63D 1,89%. Untuk
kombinasi heterosigositas diduga sekitar 1,97%, dimana status karier didapatkan sebesar
10%.
Pasien dengan HH bisa asimtomatik atau datang dengan keluhan gangguan organ
secara umum. Keluhan akibat HH biasanya mulai sekitar umur 30 – 50 tahun, akan tetapi
juga bisa muncul pada umur yang lebih muda, sekitar 75% pasien tanpa keluhan dan
ketahuan pada saat dijumpai hasil feritin yang tinggi atau setelah skrining pada keluarga
yang menderita HH. Keluhan awal berupa kelemahan umum (74%), impotensi (45%), dan
artralgia (44%). Gejala klinis awal kelebihan besi biasanya terjadi pada orang dewasa dan
sering tidak spesifik dan tidak jelas. Pada stadium lanjut, manifestasi penyakit mungkin
termasuk artropati, diabetes melitus, hipogonadisme endokrinopati lainnya, sirosis hati,
kardiomiopati, pigmentasi kulit, dan pasien sirosis, kanker hati (Wojcik et al., 2002).
Penyebab utama hemokromatosis biasanya berasal dari kelainan-kelainan yang
diturunkan dari protein yang terlibat dalam transport besi dan hal lain yang dapat
menyebabkan kelebihan absorpsi zat besi dari saluran pencernaan. Penyakit ini pertama

240
kali diketahui pada akhir abad ke-19 oleh von Recklinghausen, tetapi juga Trousseau
dan Troisier. Adalah von Recklinghausen yang awalnya memperkenalkan istilah
hemokromatosis. Padatahun 1935, Sheldonmenulissuatutinjauandimanahemokromatosis
dianggap sebagai penyakit yang sangat langka sebagai akibat kelebihan jumlah besi tubuh
dan kegagalan organ disebabkan karena toksisitas besi. Pada tahun 1980, prevalensi yang
lebih tinggi diduga terjadi, mungkin karena ketersediaan pemeriksaan serum besi yang
luas, kapasitas pengikatan besi, dan tes feritin pada waktu itu sehingga penyakit ini lebih
dikenal. Pada 1970-an, hemokromatosis diakui sebagai gangguan resesif autosomal yang
terkait dengan kromosom 6 rantai pendek, berisi gen yang mengkode HLA-A. Pada tahun
1996 Feder et al. mengidentifikasi gen hemokromatosis (HFE) (sebelumnya disebut
HLA-H gen). Para penulis mengaitkan bentuk yang paling umum dari hemokromatosis
herediter (HH) dengan kelainan homozigositas untuk variasi urutan C282Y dari gen ini.
HH terkait HFE ditandai dengan peningkatan penyerapan zat besi untuk cadangan besi
tubuh, yang menyebabkan deposisi besi dalam parenkim organ seperti hati dan pankreas.
Identifikasi gen HFE adalah awal dari kemajuan pesat dalam pemahaman homeostasis
besi. Seperti juga diketahui bahwa entitas genetik lain dapat menyebabkan gambaran
klinis identik dengan gen HFE yang cacat. Disisi lain, beberapa kelainan gen ini dikaitkan
dengan penyakit kelebihan besi dengan gejala klinik dan biokimia yang berbeda. Sejumlah
besar gen dimana urutan variannya berhubungan dengan kelebihan zat besi mempersulit
pendekatan diagnostik. Sehingga hal ini menyebabkan penelusuran yang tidak perlu
dilakukan pada individu dengan berbagai kesamaan dengan kondisi herediter tersebut,
seperti hepatitis, konsumsi alkohol yang berlebihan, sindrom metabolik (intoleransi
glukosa, obesitas, hipertensi), dan bentuk sekunder kelebihan zat besi. Hemokromatosis
herediter (HH) merupakan kelainan autosomal resesif dimana penyerapan yang tinggi
dari besi dalam makanan pada akhirnya menyebabkan penumpukan besi pada sel jaringan
parenkimal dan kerusakan organ yang berat (Fleming dan Sly 2002).
HH merupakan kelainan genetik heterogenus. Kebanyakan kasus memiliki mutasi
pada gen HFE, yang terletak pada kromosom 6p dan mengkode suatu atypical major
histocompatinility complex (MHC) class 1 type molecule (Feder et al., 1996). Kebanyakan
pasien HH bersifat homozigot untuk suatu pengganti C282Y atau heterozigot campuran
untuk mutasi C282Y atau H63D. Penyakit ini lebih sering dijumpai pada populasi
keturunan Eropa Utara (Northern Europe ancestry) dengan prevalensi yang dilaporkan
1:300. Menariknya pengaruh dari genotif homozigot C282Y tampaknya jauh lebih kecil,
mengindikasikan bahwa homozigot untuk mutasi HFE sendiri tidaklah cukup untuk
menyebabkan HH. Namun demikian, HFE -/- dan binatang percobaan yang terkena mutasi
yang berkaitan dengan gen tersebut memberikan gambaran fenotif seperti kelebihan besi
pada HH. Pengubah genetik sebagaimana faktor lingkungan (seperti konsumsi alkohol)
dapat berkontribusi dalam derajat kelebihan besi. Akhir-akhir ini ditunjukkan dengan
biopsi hati dari pasien HH dengan mutasi HFE bahwa ekspresi mRNA hepsidin adalah
rendah, meskipun terjadi kelebihan besi pada hepar. Hasil yang sama ditunjukkan HFE-/-
mencit (Muckenthaler et al., 2003). Hasil ini menyatakan secara tidak langsung bahwa
kelainan primer HFE yang menyebabkan kelebihan besi sebenarnya dapat berasal dari
jalur signal dari hepsidin. Harus juga dicermati bahwa kombinasi kelainan hepsidin
dan mutasi HFE keduanya menyebabkan kelebihan besi pada manusia dan mencit,
menambahkan kemungkinan bahwa hepsidin bekerja sebagai suatu pengubah dari fenotif
hemokromatosis. Bersama-sama, penemuan ini memberikan suatu bukti adanya poros

241
HFE- hepsidin. Saat ini diketahui ada 5 bentuk utama dari HH, masing-masing disebabkan
variasi urutan pada gen yang berbeda (Swinkels et al., 2006).

Hemokromatosis klasik: GenHFE

Varian urutan C282Y mungkin berasal dari nenek moyang Celtic di Eropa Utara
sekitar 2000 tahun yang lalu. Penyebaran cepat varian urutan C282Y ini kemudian telah
menyebabkan HH menjadi salah satu kelainan bawaan yang paling umum di populasi
keturunan Kaukasia Eropa Utara. Sampai saat ini, bukti-bukti masih kurang tentang adanya
varian urutan HFE yang memberi perlindungan terhadap timbulnya anemia (defisiensi zat
besi). Sebuah hipotesis alternatif didasarkan pada efek perlindungan terhadap beberapa
agen patologi. Hal ini berhubungan dengan protein HFE sendiri sebagai reseptor
permukaan sel untuk beberapa agen infeksi atau defisiensi zat besi relatif yang terjadi
pada makrofag dengan adanya varian urutan C282Y, dan menawarkan kemungkinan
perlindungan terhadap banyak spesies bakteri yang berkembang biak terutama pada
makrofag yang kaya besi, seperti Mycobacterium tuberculosis dan Yersinia pestis. Teori
ini tetap mesti diuji baik pada tingkat molekuler maupun studi epidemiologi (Moalem et
al., 2004).
Selama beberapa tahun terakhir, pemahaman tentang prevalensi klinis C282Y-
homozigot HH telah mengalami revisi. Berbeda dengan sebagian besar penelitian
sebelumnya, survey baru-baru menemukan bahwa sebagian C282Y homozigot tidak
memiliki gejala penyakit. Penetrasi yang tidak lengkap dari varian urutan C282Y
menimbulkan pertanyaan tentang efektivitas biaya skrining untuk penduduk secara
keseluruhan. Sebaliknya, deteksi kasus awal dengan sekrening pada keluarga yang
menderita HH meningkatkan kesadaran terhadap penyakit ini dan cenderung memiliki
pengaruh yang signifikan.
Genotip HFE selain homosigositas C282Y jarang menyebabkan kelebihan zat besi
yang signifikan secara klinis. Heterosigot C282Y biasanya tidak berkembang menjadi
kelebihan besi kecuali mereka memiliki kondisi yang memungkinkan seperti faktor
lingkungan (alkohol, virus, penyakit hati) atau varian bentuk gen lainnya. Karier C282Y
ini tidak hanya memiliki peningkatan saturasi transferin yang berarti dan konsentrasi
feritin yang lebih tinggi dibandingkan dengan wild type yang lainnya, tetapi juga memiliki
konsentrasi besi yang tidak terikat transferin (NTBI) yang tinggi. NTBI dianggap sebagai
bentuk potensial toksik dari besi yang bertanggung jawab atas kerusakan jaringan pada
kasus kelebihan zat besi. Konsentrasi plasma NTBI, sangat berkorelasi dengan saturasi
transferin pada pasien HH (Jacob et al., 2005). Studi kasus-kontrol tentang hubungan
genotipe heterosigot C282Y dengan penyakit, belum secara konsisten mendukung
heterosigositas sebagai faktor risiko untuk diabetes, artritis, kanker, penyakit hati, dan
penyakit kardiovaskular.
Kelompok kedua dari varian genotip HFE yaitu heterosigot untuk C282Y danH63D
dimana kelompok ini digambarkan sebagai yang berisiko lebih tinggi untuk berkembang
menjadi kelebihan zat besi, tetapi pada umumnya lebih ringan dibandingkan bentuk
homosigot C282Y. Namun, fakta menunjukkan kondisi ini sagat langka. Varian ketiga dari
kelainan gen HFE ini adalah varian urutan S65C, dengan frekuensi alel serendah 1,6%
-2,0%, ditemukan berpengaruh kecil pada indeks besi serum, terutama ketika berkombinasi
dengan varian genotipe HFE lainnya, seperti C282Ydan H63D. Namun, sampai saat ini
tidak ada data meyakinkan tentang S65C yang berhubungan dengan HH. Karena itu,

242
belum ada bukti yang cukup untuk memasukkan tes S65C untuk mengkonfirmasi adanya
HH pada pasien dengan peningkatan indeks besi serum. Varian urutan lainnya dari HFE
relevansi klinisnya jarang terjadi, dan kebanyakan adalah bersifat individual (Swinkles
et.al., 2006).
Secara umum fungsi molekul protein HFE adalah terkait dengan reseptor transferin
1 (TfR1) pada sel kripte duodenum yang merupakan sensor besi total tubuh, bertujuan
memprogram ekspresi transporter besi pada sel-sel vili. Variasi urutan dari molekul HFE
terbukti menyebabkan konsentrasi yang rendah dari hepsidin, yang mendukung dugaan
bahwa HFE terlibat dalam regulasi ekspresi hepsidin. Karena sintesis hepsidin terbatas
pada sel-sel hati, hal ini menjadi bukti kuat bahwa HFE dalam hati dan atau makrofag
menimbulkan efek pada sel-sel hati dan tidak dalam sel kripte. Memang, dari data yang
tersedia menunjukkan bahwa HFE/TfR1 dan reseptor transferin 2 (TfR2) terlibat dalam
jalur sensor besi hepatosit untuk mengontrol sintesis hepsidin. Belum diketahui secara
persis bagaimana HFE dapat merasakan (senses) kadar besi tubuh. Namun demikian,
dengan mengendalikan konsentrasi serum hepsidin, HFE tampaknya terlibat dalam
mempertahankan homeostasis besi tubuh dimana diketahui bahwa fungsi hepsidin dalam
regulasi besi dengan menghambat fungsi feroportin, eksportir trans membran utama besi
pada enterosit dan makrofag. Model ini sesuai dengan hipotesis bahwa peningkatan besi
pada pasien HH berasal dari pelepasan besi yang berlebihan tidak hanya dari enterosit tetapi
juga dari hepatosit dan makrofag. Baru-baru ini, De Almeida et al. (2005) mendapatkan
bahwa bahwa HFE mengkode molekul yang memiliki beberapa fungsi imunitas. Hal ini
membuktikan bahwa protein yang mempengaruhi metabolisme besi dan juga secara jelas
mempengaruhi fungsi kekebalan.

Hemokromatosis Juvenile
Hemokromatosis Juvenile hampir menyerupai hemokromatosis dewasa, akan tetapi
manifestasi klinis berkembang lebih awal karena penyerapan besi usus lebih tinggi dan
tingkat akumulasi besi lebih cepat. Individu dengan fenotipe juvenile lebih cenderung
muncul dengan kardiomiopati dan atau penyakit endokrin, meskipun sirosis hati juga
merupakan bagian dari gejala (Swinkels et al., 2006).

1. Hemokromatosis Juvenile disebabkan kekurangan HJV

Juvenile Hemochromatosis (JH) memiliki ciri khas penimbunan besi yang berat pada
awal masa kehidupan, yang biasanya menyebabkan gejala klinis sebelum usia 30 tahun
(Camaschella et al., 2002). Hipogonadotropik hipogonadisme dan keterlibatan jantung
merupakan gambaran penting dari gejala klinis. Berbeda dengan HFE yang berkaitan
dengan HH, yang nampaknya lebih berat pada laki-laki, JH sama-sama mempengaruhi
baik laki-laki maupun wanita. Dua genetik lokus yang berbeda terlibat dalam patogenesis
JH.Yang pertama adalah kromosom 1q dan terdapat pada sebagian besar kasus JH yang
dilaporkan. Yang kedua adalah yang tidak berhubungan dengan 1q dan berkaitan dengan
sejumlah kecil pasien. Analisis hubungan mengungkapkan bahwa bentuk yang tidak
berhubungan dengan 1q dari JH itu karena mutasi pada gen HAMP, yang mengkode
hepsidin. Pendekatan serupa akhir-akhir ini mengarahkan pada penemuan mutasi gen
baru yang masih belum diketahui fungsinya, dinamakan hemojuvelin yang berkaitan
dengan JH (Papanikoloau et al., 2004). Level hepsidin urin menurun pada 1q yang
berkaitan dengan JH meskipun terjadi kelebihan besi yang berat, hal ini menandakan

243
bahwa hemojuvelin mungkin lebih berperan sebagai modulator dari ekspresi hepsidin
daripada sebagai reseptor hepsidin.
Bersama-sama, penekanan jalur hepsidin jelas merupakan suatu kejadian patogenik
yang umum menyebabkan kelebihan besi pada semua jenis HH yang telah digambarkan
di atas. Derajat berat dari fenotif kelebihan besi berkaitan dengan derajat gangguan pada
produksi hepsidin. JH menampilkan fenotif yang lebih berat dan tampilan gejala klinis
yang lebih awal dengan ciri khas baik tidak adanya 1q secara lengkap (1q unlinked form)
maupun hambatan yang sangat besar (1q linked form) dalam ekspresi hepsidin. Disisi lain,
HFE yang berkaitan dengan HH menampilkan suatu fenotif yang kurang berat dengan
gejala klinis yang lebih lambat, berkaitan dengan hanya sebagaian defisiensi hepsidin
(Papanikoloau et al., 2004).
Gen yang menyebabkan hemokromatosis juvenile baru-baru ini diidentifikasi yaitu
gen HJV (hemochromatosis tipe 2 (juvenil); juga dikenal sebagai HFE2) yang mengkode
protein yang disebut hemojuvelin (HJV), dan dijumpai dalam jumlah yang banyak pada
otot rangka dan dalam jumlah sedikit di hati. Sampai saat ini, sekitar 25 urutan varian
yang berbeda telah terdeteksi dalam kluster gen HJV pada ekson 3 dan 4. Temuan hepsidin
konsentrasi rendah dan bahkan tidak terukur pada pasien pembawa varian urutan gen
HJV menunjukkan bahwa protein tersebut terkait dengan hepsidin dan bukan komponen
dari jalur yang berbeda (Papanikolau et al., 2004). Hubungan antara HJV dan sintesis
hepsidin didukung beberapa laporan terbaru. Ada 2 bentuk protein HJV yaitu HJV yang
melekat pada membran sel melaui protein GPI, yang dapat berinteraksi dengan reseptor
transmembran neogenin untuk menginduksi sintesis hepsidin dalam hati, dan bentuk HJV
yang terlarut (sHJV) yaitu bentuk yang beredar dalam plasma yang berasal dari otot rangka
yang dapat berfungsi sebagai antagonis yang menghambat sintesis hepsidin. Ada hipotesis
bahwa jumlah sHJV yang larut diatur oleh peningkatan pasokan besi ke otot atau tekanan
oksigen pada sirkulasi. Pengikatan sHJV ke reseptor neogenin dalam hepatosit diduga
untuk menghambat mRNA hepsidin melalui jalur yang belum teridentifikasi. Jalur ini
memerlukan konfirmasi eksperimental lebih lanjut, namun jika dikonfirmasi sHJV bisa
menjadi biomarker yang berguna pada gangguan metabolisme besi (Lin et al., 2005).

2. Hemokromatosis Juvenile yang disebabkan defisiensi hepsidin

Gen yang pertama kali diidentifikasi pada hemokromatosis juvenile adalah peptide
antimikroba hepsidin (Hepsidinantimicrobialpeptide = HAMP), yang mengkode hepsidin.
Identifikasi gen HAMP sebagai penanggung jawab atas subset dari hemokromatosis
juvenil secara konklusif mendukung peranan hepsidin pada metabolisme besi manusia.
Data penelitian terbaru tentang akumulasi besi pada organ dari tikus dengan gangguan
gen SMAD4 di hati, menunjukkan bahwa masih banyak yang belum diketahui mengenai
faktor-faktor dan kondisi yang terlibat dalam regulasi hepsidin. Dalam studi terakhir,
ditemukan bahwa sinyal BMP (bone morphogenetic protein) yang terlibat dalam berbagai
proses pertumbuhan juga menginduksi sintesis hepsidin, dan membutuhkan SMAD4 yang
diketahui sebagai suatu gen supresor tumor untuk mengaktifkan transkripsi promoter
hepsidin (Wang et al., 2005).

3. Hemokromatosis yang disebabkan defisiensi TfR2

Bentuk lain yang jarang dari HH telah dijabarkan dan dikaitkan dengan mutasi
gen TfR2. Fungsi TfR2 masih diteliti lebih lanjut. Kemungkinan molekul ini terlibat

244
dalam pengaturan besi seluler dalam hal pengambilan besi. Gen yang mengkode reseptor
transferin 2 (TfR2) telah diketahui sejak tahun 1999. Protein ini memiliki tingkat homologi
yang besar dengan reseptor transferin klasik (TfR1) namun ditemukan terutama di hati
dan di precursor erythroid. Dibandingkan dengan TfR1, TfR2 mengikat transferin diferric
dengan afinitas yang 30 kali lipat lebih rendah. Genetik hemokromatosis yang terkait
dengan variasi urutan gen TFR2 adalah langka dan tampaknya, lebih banyak dijumpai
pada keluarga yang berasal dari Eropa Selatan, terutama dari Italia dan Portugal, serta
Jepang. Diduga bahwa pada hepatosit ikatan HFE/TfR1 dan HFE/TfR2 berujung pada
jalur yang sama atau konvergen pada sinyal hepsidin. Pada hipotesis ini,TfR2 dianggap
sebagai sensor saturasi transferin plasma pada jalur sinyal yang mengontrol sintesis
hepsidin. Hal ini sejalan dengan konsentrasi hepsidin yang rendah yang ditemukan pada
pasien yang membawa varian TfR2, dan fenotip HH lebih parah ketika HFE dan varian
TfR2 muncul bersamaan. Secara umum, komplikasi klinis, pola penyimpanan besi di
hati, dan respon terhadap plebotomi identik antara kelainan dengan HH yang disebabkan
gangguan HFE dan HH yang disebabkan gangguan TfR2. Akan tetapi onset HH yang
terkait TfR2, umumnya agak muncul pada awal kehidupan dewasa (Camaschella et al.,
2005).

Penyakit feroportin: Gen SLC40A1

Feroportin 1 adalah protein yang terlibat dalam proses pengeluaran besi dari sel
enterosit atau makrofag. Variasi urutan dari gen SLC40A1 (solute carrier family 40,
member 1) (sebelumnya disebut SLC11A3), yang mengkode feroportin, telah terbukti
terkait dengan kelebihan besi herediter. Protein feroportin, diperkirakan memiliki beberapa
domain transmembran, ditemukan terutama di sel Kupffer, makrofag limpa, di membran
basolateral enterosit, dan dalam jumlah sedikit pada hepatosit, dimana ia memainkan
peran pentingnya dalam eksportir besi. Ekspor ini tampaknya diatur secara ketat oleh
hepsidin baik untuk mencegah kekurangan besi atau kelebihan besi. Hepsidin terlihat
mengikat feroportin pada sel epitel dan makrofag dan menginduksi proses internalisasi
sehingga terjadi degradasi feroportin (Nemeth et al., 2004).
Penyakit feroportin memiliki ciri khas dibandingkan dengan hemokromatosis klasik
yaitu penderita berumur lebih muda umumnya muncul dengan hyperferitinemia dan
saturasi transferin yang normal atau sedikit meningkat. Perkembangan kelebihan zat besi
hati terjadi secara progresif dan secara histologis akumulasi besi terutama di makrofag hati
(Kupffer sel). Biasanya, penyakit ini lebih ringan dibandingkan hemokromatosis klasik.
Penurunan pengeluaran besi menyebabkan pasien ini mengalami retensi besi, terutama
di makrofag. Karena besi terakumulasi dalam makrofag dengan toksisitas yang rendah,
pasien jarang berkembang menjadi komplikasi klinis yang berat. Penemuan konsentrasi
hepsidin urine yang tinggi pada pasien karier varian 162delVal mungkin menjelaskan
internalisasi dan degradasi alel trans nonmutated, yang menurunkan penyerapan besi di
usus (Papanikolauo et al., 2005).
Di sisi lain, pasien yang membawa urutan varian lainnya (Y64N, N144D, N144H,
C326Y, dan C326S), akumulasi besinya terjadi dalam hepatosit; pasien ini kebanyakan
berkembang dengan tanda-tanda klinis seperti kerusakan pada hemokromatosis klasik.
Secarakhusus, pasiendenganvarianferoportinyangmenghambattotalsensitivitashepsidin
(Y64N dan C326S) menunjukkan fenotipe lebih berat, dengan predominan kelebihan besi
pada hepatosit. Disfungsi terjadi kurang parah pada pasien pembawa N144D dan varian

245
N144H, dimana sensitivitas hepsidin terhadap feroportin hanya sebagian terhalang dan
akumulasi besi terjadi baik di hepatosit maupun makrofag.
Diagnosis penyakit feroportin adalah kompleks karena memerlukan berbagai
pemeriksaan untuk mengeksklusi kondisi yang menyebabkan hiperferitinemia. Penyakit
feroportin dapat diduga pada kondisi dengan familial hyperferritinemia atau dalam kasus
sporadis dimana ditemukan feritin yang tinggi tanpa diketahui penyebab sekundernya,
seperti infeksi, sindrom metabolik, inflamasi, dan keganasan. Diagnosis diferensial
juga harus mencakup sindrom familial hyperferritinemia cataractcongenital (HHCS),
yang merupakan penyakit langka tanpa kelebihan besi tetapi dengan konsentrasi feritin
tinggi; aceruloplasminemia, dengan manifestasi dominan berupa gejala neurologis, dan
peningkatan kejadian sindrom metabolik pada obesitas, hipertensi, resisten insulin, atau
dislipidemik. Sampai saat ini, pengalaman pengobatan penyakit feroportin masih terbatas.
Alternatifnya, terapi kelasi mungkin dapat dipertimbangkan pada kasus-kasus dengan
kelebihan zat besi pada parenkim dan toleransi rendah terhadap plebotomi (Swinkels et
al., 2006).

Hemokromatosis neonatal
Hemokromatosis neonatal adalah bentuk klinis yang berat dari kelebihan besi
sistemik terkait dengan kegagalan fungsi hati sejak lahir. Berlawanan dengan bentuk
hemokromatosis lainnya, pada kelainan ini, kerusakan hepatoseluler bersifat primer sedang
kelebihan besi yang terjadi bersifat sekunder. Walaupun bersifat sekunder namun kelebihan
besi ini tetap berperan menyebabkan kerusakan jaringan. Kelainan ini sebagian besar
diperantarai alloimmune yaitu terjadi reaksi antara IgG ibu transplasental dengan antigen
liver janin. Pengobatan dengan postnatal exchange transfusion dan imunoglobulin dapat
menurunkan kebutuhan transplantasi hati. Pemberian immunoglobulin pada ibu dengan
kehamilan berisiko juga dapat menunjukkan hasil yang baik. Gangguan mieloproliferatif
pada janin, infeksi virus tertentu dan mutasi pada AKRD1 atau DGUOK adalah beberapa
penyebab kerusakan hepar yang dapat muncul sebagai hemokromatosis neonatal (Rand,
2009).

2. Kelebihan besi sistemik sekunder (transfusional/secondary iron overload)

Kelompok gangguan ini adalah bentuk sekunder kelebihan besi termasuk
diantaranya iron-loading anemia. Sebagian besar ditandai eritropoiesis inefektif yaitu
apoptosis precursor erythroid, kegagalan maturasi eritroid dan ekspansi eritropoiesis
sekunder. Hepsidin ditekan kadarnya melalui molekul sinyal yang berkaitan dengan proses
diatas. Penurunan kadar hepsidin tetap terjadi walaupun ada kelebihan besi. Transfusi
eritrosit sangat berperan dalam meningkatkan beban besi pada pasien dengan penyakit
ini (Brittenheim, 2011)
Kelebihan besi sekunder terjadi sebagai akibat dari tranfusi darah yang berulang,
yang sering dilakukan sebagai terapi pada berbagai jenis anemia. Setiap mililiter dari
sel darah merah yang ditranfusikan akan menambah sekitar 1 mg besi kedalam organ
penerima. Sebagai tambahan, anemia yang berkaitan dengan eritropoeisis yang tidak
efektif mencetuskan penyerapan besi yang tidak sesuai dari saluran gastrointestinal.
Sehingga, pasien yang mendapatkan transfusi besi yang sering pada akhirnya akan
mengalami kelebihan besi yang akan bertambah berat bila ditambah dengan eritropoeisis
yang tidak efektif, seperti pada talasemia, sideroblastik anemia atau anemia hemolitik,

246
anemia diseritropoeitik kongenital atau sindrom mielodisplastik. Pada tranfusi darah
yang berulang, besi terutama tertimbun pada retikuloendotelial makrofag dan tetap tidak
merusak. Namun, besi juga secara progresif berdistribusi ke sel parenkim dan menjadi
toksik, menyebabkan kerusakan jaringan. Kelebihan besi sekunder diterapi dengan kelasi
besi diantaranya dengan menggunakan deferrioksamine.
Kebanyakan kelainan genetik yang terkait dengan kelebihan besi sekunder adalah
talasemia mayor. Tranfusi dan reabsorpsi besi pada gastrointestinal pada pasien talasemia
mayor menyebabkan kelebihan besi yang dini dan berat. Pasien dengan talasemia
intermedia tidak memerlukan tranfusi darah namun penumpukan besi sebagai hasil dari
absorpsi besi yang meningkat. Kelebihan besi bermanifestasi pada hampir semua jaringan
namun terutama tertimbun pada retikuloendotelial makrofag di limpa, hati dan sumsum
tulang serta pada jaringan parenkim, terutama pada hepatosit dan kelenjar endokrin.
Selama dekade pertama kehidupan, pasien dengan kelebihan besi mengalami
gagal pertumbuhan karena gangguan sintesis dari insulin–like growth factor (IGF1) di
hati, resistensi terhadap hormon pertumbuhan dan disfungsi tiroid. Pada dekade kedua
kehidupan, gangguan toleransi glukosa, hipoparatiroidisme dan terlambatnya pubertas
karena hipoganadisme menjadi lebih jelas. Penumpukan besi pada sel pankreas interstitial
menyebabkan penumpukan kolagen yang berlebihan dan gagalnya mikrosirkulasi,
yang pada akhirnya menyebabkan defisiensi insulin. Penekanan sekresi hormon tiroid
merupakan akibat dari penumpukan besi pada kelenjar paratiroid, yang dipicu oleh adanya
resorpsi tulang akibat eritropoeisis yang meningkat. Kelenjar pituitari anterior khususnya
lebih sensitif bahkan terhadap penumpukan besi yang sedang saja dapat menimbulkan
defisiensi gonadotropin. Selama dekade ketiga dan keempat kehidupan, penyakit tulang
dan jantung menjadi lebih meningkat pada pasien usia lanjut. Osteoporosis menjadi lebih
sering pada pasien hipogonad dan kadar besi yang meningkat pada proses mineralisasi
menjadi isu yang masih diperdebatkan. Pada pasien dengan disfungsi jantung yang
signifikan, penumpukan besi meliputi area yang luas pada sel fiber miokard. Akan tetapi
pada otopsi dijumpai fibrosis yang relatif ringan dimana hal ini memberikan kesan
bahwa bahkan kardiomiopati yang lanjutpun dapat berpeluang untuk kembali ke kondisi
awal (reversible). Dosis tinggi pemberian desferioksamin intravena dapat dengan cepat
memperbaiki progresifitas dari gagal jantung dan aritmia (Papanikolaou et al., 2004).

Talasemia
Di seluruh dunia, 15 juta penduduk menunjukkan gejala klinis talasemia α atau
talasemia β. Kelebihan besi adalah penyebab utama bentuk talasemia berat baik dengan
atau tanpa transfusi darah reguler. Saat ini talasemia ditatalaksana dengan chelating agent
namun dimasa datang transferin dan hepsidin eksogen serta agonis hepsidin dapat menjadi
pilihan terapi yang efektif (Hershko, 2010)

Anemia sideroblastik kongenital

Anemia sideroblastik adalah bentuk kelainan akibat gangguan sintesis heme baik
primer (kongenital dan diwariskan) maupun sekunder. Kelainannya bisa dalam bentuk
simtomatik dan asimtomatik. Gambaran penyakit yang klasik disebabkan mutasi gen
yang diperlukan dalam produksi precursor heme. Zat besi yang tidak gabungkan dengan
cincin protoporfirin IX terakumulasi dalam mitochondria membentuk cincin sideroblas.
Beberapa bentuk kongenital kelainan ini hanya dapat sebagian saja dikoreksi (misalnya

247
dengan piridoksin). Kelebihan besi ditangani dengan flebotomi, kelasi besi atau kombinasi
keduanya.

Anemia diseritropoietik kongenital

Anemiadiseritropoietikkongenitaladalahberagambentukkelainanyangdisebabkan
gangguan produksi eritrosit dan seringkali disertai dengan hemolisis ringan. Beberapa
bentuk telah teridentifikasi. Kelainan ini ditandai anemia makrositer atau normositer
dengan hitung retikulost yang rendah sejak lahir. Diagnosis ditegakkan berdasarkan
morfologi eritroblas. Anemia yang terjadi ditangani dengan transfusi darah berulang.
Kelebihan besi dapat diterapi dengan kelasi besi (Renella, 2009).

Sindrom Mielodisplastik dan Anemia Aplastik

Sindrom mielodisplastik adalah kelainan kongenital maupun didapat yang ditandai
eritropoiesis inefektif dan sitopenia perifer berkaitan erat dengan kelebihan besi khususnya
dipicu transfusi eritrosit multipel (Mahesh, 2008).

3. Diagnosis gangguan kelebihan besi sistemik

Gejala dan tanda kelebihan besi tidak terlalu sensitif dan spesifik, sehingga diagnosis
dini kelebihan besi perlu dipertimbangkan saat dokter menghadapi pasien dengan
kelelahan kronis, nyeri sendi, impotensi, osteoporosis dan diabetes. Sistem skoring untuk
mengidentifikasi pasien dengan risiko tinggi akan kelebihan besi pada tempat tempat
layanan kesehatan primer saat ini perlu untuk dipertimbangkan.
Pemeriksaan penapis termasuk diantaranya kadar serum feritin dan saturasi
transferin. Feritin diatas 200 ng per milliliter (449 pmol per liter) pada wanita atau 300 ng
per milliliter (674 pmol per liter) pada pria tanpa tanda peradangan dan saturasi transferin
diatas 45% padawanitaatau 50% padapria, memerlukanpemeriksaantambahan(McLaren,
2003). Peningkatan kadar feritin tanpa kelebihan besi dapat terlihat pada proses inflamasi
akut atau kronik, penyakit autoimmun, keganasan, insufisiensi renal kronis, hepatopati
dan sindrom metabolik. Pada keadaan keadaan diatas saturasi transferin biasanya normal
atau menurun. Namun begitu peningkatan konsentrasi feritin tanpa peningkatan saturasi
transferin tidak serta merta menyingkirkan adanya gangguan kelebihan besi, karena
kombinasi gambaran ini dapat terlihat pula pada penurunan fungsi feroportin akibat
mutasi dan pada aceruloplasminemia. Makna penting penentuan penyebab mutasi
feroportin masih controversial hingga kini karena konsekuensi patologik dan terapinya
masih tidak jelas. Mutasi pada elemen rantai pendek mRNA feritin menyebabkan
sindrom hyperferitinemia dan katarak namun tanpa kelebihan besi (Fleming et al., 2012).
Mengetahui telah terjadinya kelebihan besi pada pasien talasemia yang tidak menerima
transfusi darah tidaklah mudah, karena pada konteks ini serum feritin tidak secara akurat
dapat mencerminkan kadar besi jaringan. Kecurigaan yang kuat pada hal ini akan
kemudian menuntun kepada kepada pemeriksaan kandungan besi hati setiap 1 sampai 2
tahun pada pasien dengan talasemia intemedia.

Diagnosis molekuler kelebihan besi sistemik akibat HH

Gabungan pemeriksaan konsentrasi besi serum, konsentrasi transferin, atau
kapasitas total pengikat besi (dan perhitungan saturasi transferin) dan konsentrasi feritin
memberikan penilaian awal yang sederhana dan dapat diandalkan tentang konsentrasi besi

248
tubuh. Apabila hiperferitinemia dan/atau peningkatan saturasi transferin telah ditemukan
penyebabnya, pemeriksaan penyebab peningkatan besi serum harus disingkirkan.
Diantaranya adalah beberapa penyakit, seperti penyakit hati dan penyakit yang merupakan
bagian dari sindrom metabolik: diabetes mellitus (resistensi insulin), obesitas, hipertensi,
dan hiperlipidemia. Obesitas, misalnya, cenderung untuk meningkatkan feritin, dan
saturasi transferin membantu dalam diagnosis kelebihan zat besi dan asal-usulnya. Normal
atau peningkatan ringan saturasi transferin dengan diikuti dengan peningkatan konsentrasi
feritin serum akan menuntun kita pada dugaan adanya HHCS, aceruloplasminemia, atau
penyakit feroportin.
Ketika kelebihan zat besi diduga dan penyebab sekunder telah disingkirkan,
diagnosis penyebab herediter dari hemokromatosis harus dipertimbangkan. Saat ini,
biopsi hati digunakan untuk penilaian adanya fibrosis/sirosis akibat toksisitas besi atau
untuk mengidentifikasi penyakit hati lain yang mungkin terjadi bersamaan. Penentuan
konsentrasi besi di hati dengan Magnetic Resonance Imaging semakin diakui sebagai
alat diagnostik yang penting pada pasien dengan peningkatan indeks besi serum dan
mungkin berguna untuk menjelaskan kelebihan zat besi pada pasien tanpa genotipe yang
khas untuk kelainan HFE. Teknologi ini sekarang tersedia pada beberapa pusat medis
dan mungkin meningkatkan akurasi diagnostik dan memungkinkan penilaian yang lebih
dapat dipercaya dan merupakan pemeriksaan yang noninvasif untuk mengethaui kadar
besi hati, dengan catatan bahwa digunakan perangkat lunak yang tepat dan terkalibrasi
dengan benar.
Kecurigaanadanyacacatherediteryangnon-HFEperludipertimbangkanpadakasus-
kasus dengan kelebihan besi tanpa adanya homosigositas C282Y pada gen HFE. Sebuah
kasus yang berat (kasus berat pada usia relatif muda ) menunjukkan adanya bentuk-bentuk
varian dari hepsidin atau HJV, sedangkan saturasi transferin yang normal atau hanya
meningkat sedikit lebih mungkin adalah suatu penyakit feroportin. Pengukuran hepsidin
urine dapat membantu mengetahui diagnosis diferensial dari kelainan HH herediter non-
HFE, dimana hepsidin menjadi sangat rendah dengan adanya HJV dan varian sequens
HAMP, kadar yang rendah pada kasus homosigositas untuk varian urutan TFR2, dan
mungkin kadarnya meningkat pada penyakit feroportin (tabel 21). Pada pasien dengan
genotipe yang berisiko, skrining keluarga harus dilakukan dengan penilaian indeks besi
dan pengujian genetik.
Tabel 21. Konsentrasi hepsidin pada beberapa penyakit (Fleming et.al.,2012)
Hepsidin meningkat Hepsidin menurun
Simpanan besi yang tinggi Eritropoesis yang meningkat
dan/atau tidak efektif
Anemia penyakit kronik Defesiensi besi
Penyakit feroportin Juvenil klasik dan HH TfR2

Identifikasi efek molekuler yang mendasari timbulnya penyakit penting diketahui

untuk konseling genetik dan antisipasi perjalanan klinis penyakit. Apapun defek yang
mendasarinya, plebotomi terapeutik diindikasikan pada pasien hemokromatosis dengan
saturasi transferin tinggi dan kadar feritin serum lebih dari 1000 ng per milliliter (2247
pmol per liter) tanpa anemia. Plebotomi juga dapat dipertimbangkan pada pasien dengan
kadar feritin meningkat namun dibawah batas ini. Penentuan tingkat keparahan penyakit
dan pemantauan respon terapi dilakukan dengan kombinasi beberapa tes: kadar feritin

249
serum, MRI untuk menilai konsentrasi besi liver dan jantung, dan pada keadaan tertentu
biopsi hati. Pengukuran kadar hepsidin suatu saat dapat dipakai dalam diagnosis kelebihan
besi, pemantauan pasien ataupun keduanya. Kajian atas hal ini telah dibuat namun belum
diterima secara luas (Fleming et al., 2012).

Manifestasi klinik kelebihan besi sistemik

Penderita dengan hemokromatosis mungkin asimtomatis atau dapat dengan
keluhan yang tidak spesifik dan sesuai dengan organ dimana kelebihan besi tersebut
dominan. Keluhan dari penyakit ini muncul mulai umur 30 – 50 tahun walaupun bisa
ditemukan pada umur yang lebih muda. Sebagian besar (75%) pasien tidak ada keluhan
dan ditemukan karena adanya peningkatan serum besi pada pemeriksaan kimia rutin
atau karena pemeriksaan skrining karena ada salah satu keluarga yang diduga menderita
penyakit ini. Gejala awal termasuk kelelahan (74%), impoten (45%) dan artralgia (44%).
Kelelahan dan artralgia merupakan keluhan yang banyak membawa pasien mencari
pengobatan. Sedangkan tanda yang sering dijumpai adalah hepatomegali (13%), perubahan
warna kulit dan artritis (CDC, 2006). Manifestasi klinik yang sering dijumpai termasuk
diantaranya: penyakit hati (13%) (hepatomegali, sirosis hati), hiperpigmentasi kulit atau
skin bronzing (70%), dibetes mellitus (48%), artropati, amenore, impoten, hipogonagism,
kardiomiopati.
Sirosis hati disebabkan timbunan besi yang progresif pada parensim hati dan
merupakan manifestasi yang paling sering ditemukan pada pasien dengan hemokromatosis.
Sirosis akan diikuti dengan kejadian trasformasi menjadi kanker hati beberapa tahun
kemudian dengan risiko > 200 kali dibandingkan populasi normal. Peningkatan fibrosis
juga ditemukan pada pasien dengan NASH (non-alcoholic steatohepatitis) yang
mempunyai mutasi C282Y (Bronkovsky et al., 1999). Kombinasi dari timbunan besi
dan melanin akan menyebabkan hiperpigmentasi kulit yang merupakan tanda khas pada
penyakit ini. Adanya trias yang klasik yaitu kencing manis, sirosis hati dan pigmentasi
kulit merupakan tanda khas pada stadium lanjut apabila jumlah total kandungan besi tubuh
> 20 gram (5 kali normal). Artropati terjadi akibat timbunan besi pada persendian MCP
(metacarpophalangeal), terutama pada MCP kedua dan ketiga. Sendi yang sering terkena
adalah MCP, lutut, kaki, pergelangan tangan, punggung dan leher. Manifestasi yang tidak
kalah pentingnya dan berisiko adalah kardiomiopati baik disertai dengan gagal jantung
dan aritmia maupun tidak, sering ditemukan pada pasien yang lebih muda. Disamping
itu osteoporosis dan osteopenia dan rambut rontok juga ditemukan pada pasien dengan
hemokromatosis (Valenti et al., 2009).

4. Penatalaksanaan kelebihan besi sistemik

Pembedahan
Pembedahan digunakan pada 2 kondisi yaitu pada penyakit hati stadium terminal
dan artropati yang berat. Pada kondisi penyakit hati yang tidak berespon dengan kelator
besi maka transplantasi hati ortotopik menjadi satu-satunya pilihan (Khanna et al., 1999).
Trasplantasi hati juga dilakukan pada pasien dengan kanker hati dimana persaratan
operasi harus dipenuhi antara lain tumornya tunggal dengan ukuran < 5 cm. Demikian
juga pembedahan artroplasti untuk kerusakan sendi yang sudah sangat perah dapat
dipertimbangkan disamping pemberian terapi medikamentosa.

250
Plebotomi
Tujuan terapi pada pasien dengan kelebihan besi adalah mengambil besi sebelum
timbunan besi tersebut dapat menimbulkan kerusakan jaringan yang irreversible. Karena
kehidupan yang normal dapat diharapkan apabila kelebihan besi dapat dilakukan pada
fase awal maka kewaspadaan klinik dan dignosis awal menjadi hal sangat penting.
Plebotomi dikerjakan untuk mengeluarkan timbunan besi dari dalam tubuh dan
tindakan ini masih merupakan tindakan yang direkomendasikan untuk hemokromatosis
herediter dan harus dikerjakan dengan cara yang disesuaikan pada masing individu.
AASLD merekomendasikan penggunaan plebotomi secara reguler sampai timbunan besi
tubuh normal. Plebotomi reguler dilanjutkan sepanjang hidup dan frekuensinya disesuikan
dengan kadar serum feritin). Pada induksi awal plebotomi dilakukan setiap minggu dan
volume darah yang diambil sekitar 7 ml/berat badan (tidak melebihi 550 ml darah sekali
plebotomi). Efikasi dari tindakan ini dimonitor dengan memeriksa kadar feritin setiap
bulan dan kadar sekitar 300 ug/L pada laki dan 200 ug/L pada wanita merupakan batas
yang diinginkan. Kadar Hb diperiksa pada saat sebelum melakukan plebotomi dan nilai
acuannya sekitar 12 – 13 gr/dl. Selanjutnya evaluasi kadar feritin dievaluasi setiap 2 bulan
sekali sampai mencapai kadar 50 ug/l. Pada fase pemeliharaan, plebotomi dilakukan sekali
dalam 2 – 4 bulan. Satu studi menyatakan bahwa plebotomi dapat mengurangi fibrosis hati
dan hasil terapi tergantung pada stadium dari penyakitnya. Diantara pasien-pasien dengan
hasil biopsi positif fibrosis, tindakan plebotomi diikuti dengan perbaikan fibrosisnya pada
13 – 50% dimana respon terbaik pada mereka yang derajat fibrosisnya paling ringan. Pada
penderita sirosis hati stadium awal, plebotomi dapat mengendalikan penyakitnya minimal
menghambat progresi fibrosisnya (Falize et al., 2006). Tindakan plebotomi relatif aman
dan efisien dan dengan plebotomi terapetik dapat dikeluarkan sejumlah 500 ml darah
setiap minggu (setara dengan 200 – 250 mg besi), dan hal ini dilakukan secara teratur
sampai kadar feritin < 50 ug/L atau kadar saturasi transferin < 50%. Kebanyakan pasien
membutuhkan plebotomi rumatan sekali dalam 2 – 3 bulan. Hindari tindakan plebotomi
yang berlebihan sehingga tidak terjadi dehidrasi dan hipovolemia (Duchini et al., 2011).
Tidak seperti pasien dengan hemokromatosis herediter, pada kasus dengan kelebihan
besi akibat transfusi darah berulang maka tindakan plebotomi terapeutik tidak bisa
dilakukan karena pada dasarnya pasien-pasien tersebut memang sudah anemia. Pada pasien
yang telah mendapat transfusi melebihi 75 unit darah, lebih dari 50% pasien mempunyai
timbunan besi pada otot jantungnya, sehingga mereka yang sudah mendapatkan transfusi
> 100 ml/kg berat badan harus sudah dilakuan evaluasi kemungkinan adanya timbunan
besi yang berlebihan (Jensen et al., 2003).

Terapi dengan kelasi besi

Pada penderita hemokromatosis yang disertai dengan penyakit jantung, anemia,
dan akses pembuluh darah yang sulit, maka terapi dengan kelasi besi menjadi pilihan.
Dari aspek perspektif tindakan ini terdiri dari penghambatan penyerapan besi di saluran
cerna, pengikatan besi (iron chelator), suplemetasi hepsidin dan feroportin. Pada kasus
dengan defisiensi hepsidin terapi terbaik adalah dengan suplementasi hepsidin.
Deferasirox (Exjade) adalah kelator besi oral yang harus diminum sekali sehari
dapat diberikan sebagai tambahan plebotomi atau diberikan tersendiri apabila tindakan
plebotomi tidak dapat dikerjakan. Deferasirox sangat efektif untuk mengeluarkan besi
pada hati dan selama terapi deferasirox fungsi ginjal harus selalu diawasi. Dalam satu

251
studi, dosis 100 mg/kg dapat menurunkan secara bermakna kadar besi pada hati dan
jantung, namun pada pankreas deferasirox tidak terlalu efektif. Deferasirox diberikan
sekali sehari 5 hari seminggu (Nick et al., 2009). Deferoxamine diberikan dalam bentuk
injeksi intra vena atau subkutan dengan dosis sekitar 25 – 40 mg/kg berat badan. Injeksi
intravena diberikan minimal dalam 8 – 10 jam sehari dan diulang setiap malam selama 5
hari seminggu. Efektivitas yang sama dapat diharapkan dengan pemberian dua kali sehari
secara subkutan. Efek sampingnya dapat berupa reaksi inflamasi pada tempat suntuikan,
gangguan mata dan telinga, gangguan pertumbuhan tulang, reaksi alergi bahkan bisa
timbul rekasi anafilaksis. Sedangkan defeprone adalah kelator besi oral yang diberikan
3 kali sehari dengan dosis total 75 mg/kg/hari. Agranulositosis, netropenia, artralgia,
gangguan saluran cerna, peningkatan ensim hati adalah efek samping obat ini. Timbunan
besi pada jantung lebih baik diberikan deferiprone dibandingkan dengan deferoxamine
(Duchini et al., 2011). Terapi kelasi besi dapat dilihat pada bagian lain dari buku ini.

Terapi masa datang

Saat ini terapi utama untuk kelebihan besi sistemik adalah plebotomi pada pasien
tanpa anemia (dapat diaplikasikan pada sebagian besar kasus hemokromatosis herediter)
dan kelasi pada pasien kelebihan besi dengan anemia. Plebotomi, walau tidak begitu
mahal dan dapat diterima umum, akan memperkuat rendahnya hepsidin yang menjadi
penyebab penyakit dasarnya serta meningkatkan absorbsi besi. Karena absorbsi besi dan
logam divalen lain dari makanan memerlukan transporter yang sama (DMT1), maka sangat
dimungkinkan terjadinya gangguan keseimbangan kadar logam lain ini pada pasien yang
menjalani plebotomi. Disisi lain kelasi besi belum terlalu banyak digunakan di seluruh
dunia karena prosedur tindakan yang kurang nyaman, biaya yang mahal, memerlukan
pemantauan ketat dan dampak yang tidak baik dalam jangka panjang. Agen kelasi besi
yang baru dan modalitas terapi baru lainnya seperti transferin eksogen, hepsidin eksogen,
analog hepsidin, dan agonis sinyal hepsidin dapat menyediakan pilihan terapi yang efektif
atas penyakit ini (Fleming et al., 2012).

5. Prognosis pasien dengan kelebihan besi sistemik

Kecurigaan awal sangat membantu menegakkan diagnosis dini dari hemokromatosis
klinik. Deteksi dini dan terapi yang adekuat akan menjamin kesempatan hidup normal
pasien dengan hemokromatosis. Faktor terpenting pada saat awal terapi adalah ada tidaknya
fibrosis hati. Pasien tanpa fibrosis hati masih mungkin memperoleh masa harapan hidup
normal dengan terapi plebotomi. Plebotomi adekuat merupakan faktor utama dari survival
pasien dengan hemokromatosis sehingga terapi dini dengan plebotomi diperlukan untuk
mempertahankan kadar besi yang rendah akan mencegah kerusakan organ. Apabila tidak
diterapi pasien dengan hemokromatosis akan meninggal karena sirosis hati, diabetes,
hepatoma atau penyakit jantung. Komplikasi potensial dari hemokromatosis adalah:
sirosis hati, hepatoma, penyakit jantung kongestif, aritmia, dibetes mellitus, hipogonadism,
impoten, artropati, disfungsi tiroid, sepsis. Mortalitas diperkirakan sekitar 1,7 per 10.000
kematian. Angka kematian lebih tinggi pada bayi dan dewasa tua > 50 tahun, dan lebih
tinggi pada pria dibandingkan wanita (Yang et al., 1998).

252
Kelebihan besi lokal (localized iron overload)
Berbeda dengan kelebihan besi sistemik dimana terjadi peningkatan saturasi
transferrin, serum feritin dan besi jaringan yang meningkat dengan hematokrit normal,
pada kelebihan besi lokal maka sebagaian besar status besi sistemik tidak terpengaruh.

1. Besi dan susunan saraf pusat

Besi berperan penting dalam mielinasi, perkembangan neuroektodermal, serta
sintesis dan sekresi sejumlah neuromodulator dan enzim yang penting untuk fungsi
neuron, glia, dan mikroglia. Besi memfasilitasi mielinasi sebagai bagian penting pada
biosintesis lipid dan kolesterol. Selain untuk mielinasi normal, besi dibutuhkan untuk
fungsi sitokrom c oksidase. Enzim yang tergantung akan besi tersebut terlibat dalam
fosforilasi oksidatif dan merupakan penanda aktivitas metabolik yang dapat dihitung.
Besi merupakan persyaratan untuk sintesis neurotransmiter. Besi yang bergabung dengan
heme merupakan tulang punggung rantai transpor elektron mitokondria dan diperlukan
untuk metabolisme seluler (Whitall dan Richardson, 2006).
Tubuh memiliki empat siklus besi yaitu siklus sistemik (mencakup usus, sumsum
tulang, hati), siklus sistem saraf pusat (retina dan otak), siklus plasenta, dan siklus testikular
(Vassilev et al., 2005). Transferrin merupakan protein plasma primer yang mengikat ion
diferik dan membawanya ke sel melalui endositosis yang dimediasi reseptor transferrin.
Seruloplasmin adalah feroksidase yang diperlukan untuk oksidasi Fe2+ menjadi Fe3+
sebelum berikatan dengan transferin. DMT1 (divalent metal-ion transporter 1) adalah
transporter besi Fe2+ di membran apikal sel epitel terpolarisasi dan membran endosomal
sebagian besar sel (Texel et al., 2012).
Untuk memasuki sistem saraf pusat, besi harus melewati salah satu dari dua
membran: sawar darah-otak atau interface darah-cairan serebrospinalis-otak. Transferrin
diferik berikatan dengan transferrin receptor 1 (TfR1) di sawar darah-otak, dan besi
diendositosis ke dalam sel endotel kapiler otak. Besi dalam bentuk Fe2+ keluar dari sel
melalui feroportin yang diekspresikan di sel endotel, neuron, oligodendrosit, astrosit,
pleksus koroid, dan sel ependim di sawar darah-otak. Setelah proses transport, besi
dioksidasi oleh seruloplasmin astrosit atau ceruloplasmin yang disekresi atau feroksidase
nonspesifik lainnya. Banyaknya ekspresi TfR1 di seluruh sistem saraf pusat khususnya
pada neuron menunjukkan bahwa neuron dapat memperoleh besi melalui jalur endositosis
klasik transferrin/TfR1 (Madsen dan Gitlin, 2007). Besi terakumulasi pada otak normal
yang mengalami penuaan dan dalam jumlah yang lebih besar pada beberapa gangguan
neurologis. Jika terdapat besi ekstrasel berlebih seperti pada hemokromatosis, kapasitas
pembawa besi dari transferrin serum akan meningkat. Peningkatan kapasitas tersebut
serta peningkatan laju transportasi besi menyeberangi sawar darah-otak menyebabkan
akumulasi besi dalam sel otak.

Penyakit Alzheimer
Penyakit Alzheimer adalah penyakit degeneratif progresif dengan perburukan
bertahap pada memori, kognitif, perilaku, dan kemampuan melakukan aktivitas kehidupan
sehari-hari. Bukti peningkatan kadar logam di otak seperti besi dan tembaga dihubungkan
dengan penyakit Alzheimer. Plak amiloid-β (Aβ) di otak merupakan ciri khas patologi
penyakit ini, berasal dari pembelahan protein prekursor amiloid (amyloid precursor
protein, APP). Deposisi agregat fibrilar Aβ di parenkim otak yang disebabkan produksi

253
Aβ berlebih, gangguan klirens, atau keduanya, merupakan dugaan untuk menjelaskan
penyebab penyakit Alzheimer. APP memiliki lokasi ikatan di domain terminal-amino
dan di domain Aβ untuk tembaga dan besi. Tingginya kadar besi dapat berinteraksi
dengan peptida Aβ yang menyebabkan reduksi oksigen molekuler menjadi superoksid
dan terakhir menjadi H2O2 melalui reduksi besi. Telah dibuktikan pula bahwa ekspresi
berlebih fragmen terminal karboksil pada APP (Aβ) secara bermakna menurunkan kadar
tembaga dan besi pada otak tikus transgenik. Hal ini membuktikan peran APP dan Aβ
dalam regulasi fisiologis logam pada penyakit Alzheimer (Maynard et al., 2002).
Selain itu, ekspresi berlebih melanotransferrin juga telah dilaporkan pada penyakit
Alzheimer. Karena melanotransferrin yang dimurnikan dapat mengikat besi, ia diduga
juga sebagai protein lain yang dapat terlibat dalam transportasi besi. Peran besi dalam
patogenesis penyakit Alzheimer diduga berhubungan dengan peningkatan stres oksidatif
yang dimediasi besi bebas. Transferin, feritin, dan iron regulatory protein 2 juga
dihubungkan dengan neurodegenerasi pada penyakit Alzheimer. Iron regulatory protein
2 bertanggung jawab pada gangguan homeostasis besi di otak dan dekompartementalisasi
besi dan proses oksidatif secara keseluruhan yang menunjukkan suatu penyakit Alzheimer
(Kim et al., 2001).

Ataksia Friedreich
Ataksia Friedreich adalah penyakit neurodegeneratif autosom resesif yang
ditunjukkan oleh adanya atrofi degeneratif kolumna posterior korda spinalis yang diikuti
dengan traktus spinosereberalis dan traktus motorik kortikospinalis yang menyebabkan
ataksia progresif, hilangnya memori, dan kelemahan otot. Kondisi ini juga dihubungkan
dengan skoliosis, deformitas kaki, dan penyakit jantung serta adanya manifestasi oftalmik.
Ataksia Friedreich telah diketahui sebagai suatu penyakit dengan gangguan berupa
berulangnya trinukleotida, dan gangguan protein yang mengkode molekul yang disebut
frataksin. Frataksin adalah protein mitokondria yang terbukti berperan dalam transport
besi mitokondria dan transport besi-sulfur. Mutasi pada gen frataksin bertanggungjawab
atas terjadinya ataksia Friedreich, yaitu bentuk tersering ataksia yang diturunkan. Frataksin
diperlukan untuk eksport normal besi mitokondria (iron-sulfur cluster). Manifestasi
neurologis dan kardiak dari ataksia Friedreich adalah hasil dari proses kerusakan
mitokondria yang diperantarai besi. Kadar besi serum pada pasien ini normal (Richardson,
2010). Kadar besi yang tinggi di mitokondria dapat bereaksi dengan superoksid (O2 -) dan
H2O2 untuk menghasilkan radikal hidroksil (.OH) yang dapat mengoksidasi komponen
seluler, merusak kompleks rantai respirasi, dan menyebabkan cedera sel dan akhirnya
kematian sel. Sel otak dan jantung sangat tergantung pada metabolisme aerobik dan
lebih rentan terhadap pembentukan radikal bebas di mitokondria. Efek terapi dengan
antioksidan koenzim Q dan vitamin E pada penderita ataksia Friedreich saat ini sedang
diteliti, dan studi pendahuluan menunjukkan hasil yang menjanjikan (Lodi et al., 2001).

Penyakit Parkinson
Penyakit Parkinson adalah penyakit progresif yang bermanifes sebagai tremor saat
istirahat, bradikinesia, abnormalitas cara jalan, rigiditas, disfungsi postural, dan hilangnya
keseimbangan. Selama bertahun-tahun, ilmuwan berusaha menemukan hubungan antara
besi di substansia nigra dengan patofisiologi penyakit Parkinson. Besi telah terbukti
bertanggung jawab pada degenerasi neuron dopamin nigrostriata pada penyakit ini,

254
dengan kemampuannya menghasilkan ROS toksik dan menyebabkan peroksidasi lipid.
Deposit besi pada neuron yang mengalami degenerasi di substansia nigra dan di badan
Lewy dapat merusak fungsi sistem ekstrapiramidal dan psikomotor. Adanya pigmen
neuromelanin di substansia nigra penderita Parkinson juga dapat menyebabkan akumulasi
besi karena neuromelanin dapat berfungsi seperti feritin dan besi penyimpan. Ekspresi
berlebih reseptor laktoferin (protein yang mengikat besi secara reversibel) pada neuron
dan pembuluh mikro di regio degenerasi neuronal pada jaringan otak yang terserang
Parkinson menunjukkan bahwa mungkin terdapat hubungan dengan kelebihan kandungan
besi di regio otak yang terserang. Semua mekanisme tersebut menunjukkan bahwa
gangguan homeostasis dan metabolisme pada Parkinson terjadi pada beberapa tingkat,
seperti ambilan besi, penyimpanan, metabolisme intrasel, pelepasan, serta kendali paska
transkripsi. Dengan demikian gangguan homeostasis besi dapat menjadi kondisi yang
“baik” dimana besi bebas melalui pembentukan ROS, dapat menyebabkan kerusakan
jaringan yang permanen (Sadrzadeh dan Saffari, 2004).

Neurodegenerasi tipe I dengan akumulasi besi di otak

Neurodegenerasi tipe I dengan akumulasi besi di otak (NBIA-1 = neurodegeneration
with blood iron acumulation) yang sebelumnya dikenal dengan sindrom Hallervorden-
Spatz atau neurodegenerasi yang berhubungan dengan pantothenat kinase. NBIA-1
merupakan penyakit neurodegeneratif yang jarang dan diketahui secara genetik, bercirikan
disfungsi ekstrapiramidal dan perburukan mental. Besi terutama terakumulasi di globus
pallidus dan pars retikularis substansia nigra yang terlihat berupa deposit besi berpigmen
coklat. Kontras MRI menunjukkan sinyal tinggi yang berlokasi sentral di globus pallidus,
disebut mata harimau (eye of the tiger) yang khas pada NBIA-1. Pada sebagian besar
NBIA, penderita biasanya tampak dengan gejala klinis gangguan gerak ekstrapiramidal
yang progresif. Mutasi pada panthotenate kinase-associated neurodegeneration gene
(PANK2) adalah yang bertanggungjawab untuk sebagian besar kasus dan mutasi pada
gen baru pantotenat kinase PANK2 ini diperkirakan sebagai penyebab akumulasi sistein,
yang mengikat besi dan menyebabkan stres oksidatif pada globus pallidus kaya besi.
Pasien dengan penyakit ini menunjukkan pola timbunan besi pada globus pallidus yang
dapat teridentifikasi dengan MRI.
Mutasi pada PLA2G6, FA2H, ATP13A2,dan DCAF17, menyebabkan bentuk
lain NBIA yang autosomal resesif. Mutasi pada daerah coding dari rantai ringan feritin
menyebabkan suatu kelainan autosomal dominan ditandai timbunan pada globus pallidus
dengan disfungsi ekstrapiramidal onset lambat (neuroferitinopati). Status besi sistemik
tidak terpengaruh. Aseruloplasminemia dapat dimasukkan dalam kelompok kelainan ini
namun tetap berbeda dari NBIA lain karena status besi sistemik juga ikut terpengaruh.
Pengertian atas akumulasi besi secara lokal, pada kelainan ini, akan memberi pandangan
yang berbeda terhadap kelainan neurodegenerative lain dengan kelebihan besi pada otak
(misal: penyakit parkinson). Beberapa pasien NBIA menunjukkan hasil yang baik dengan
kelasi besi ((Texel et al., 2012).

Sklerosis multipel
Sklerosis multipel adalah kondisi neuroinflamasi dimana oligodendrosit dan
produknyayaitumielin, merupakantargetseranganselmononuklear. Denganmenggunakan
metode pengecatan imunohistokimia dan histokimia, ditemukan konsentrasi feritin dan

255
besi yang tinggi pada oligodendrosit. Pada kondisi stres seperti hipoksia, oligodendrosit
dapat meningkatkan sintesis feritin. Feritin mampu menyediakan elemen (misalnya besi
bebas) dengan cara melepas besi, melalui proses oksidatif dapat menyebabkan cedera sel.
Dalam satu studi, lima spesimen otopsi dari penderita sklerosis multipel menunjukkan
reaksi besi yang positif pada potongan yang mengelilingi plak terdemielinisasi.
Diperkirakan bahwa reaksi positif yang ditemukan di dalam pembuluh darah pada
gray matter di dekat area demielinasi juga mungkin disebabkan darah yang mengalami
ekstravasasi. Berlawanan dengan temuan terakhir, pemeriksaan mikroskopik bahan otopsi
dari penderita sklerosis multipel (32 blok parafin yang mengandung plak terdemielinasi)
gagal mendeteksi besi di dalam atau di sekitar area demielinasi. Yang jelas, dibutuhkan
lebih banyak studi untuk memastikan apakah akumulasi besi di dalam atau di sekitar
plak sklerosis multipel merupakan penyebab primer kerusakan jaringan atau akibat dari
kerusakan yang disebabkan hal lain (yang dapat menyebabkan dekompartementalisasi
besi (Sadrzadeh dan Saffari, 2004).

Penyakit Serebrovaskuler
Perdarahan intraserebral adalah bentuk stroke yang umum dan sering berakibat fatal.
Hematoma di dalam parenkim otak menyebabkan runtutan kejadian yang dapat menjadi
pencetus kelainan otak sekunder. Defisit neurologis berat dapat terjadi pada pasien yang
selamat dari tersebut. Berlebihnya kadar besi serta peningkatan kadar transferin, reseptor
transferin, dan feritin di otak telah dilaporkan pada subyek tersebut, menunjukkan peran
besi dalam outcome perdarahan intraserebral. Besi dapat mengeksaserbasi kerusakan yang
disebabkan stroke iskemik dengan cara membentuk ROS dan menyebabkan peroksidasi
lipid. Berlebihnya kadar besi terbukti memiliki sejumlah efek terhadap ukuran infark
setelah terjadinya oklusi arteri serebri media. Hal ini menambah stres oksidatif yang
terjadi pada episode iskemik yang difasilitasi kelebihan besi yang mengganggu sawar
darah-otak (Mehta et al., 2004).

Aseruloplasminemia
Aseruloplasminemia adalah penyakit yang disebabkan oleh kelainan genetik,
dengan gejala blefarospasme, degenerasi retina, diabetes melitus, dan neurodegenerasi.
Tidak adanya seruloplasmin plasma dalam sirkulasi terkait mutasi pada gen Cp.
Seruloplasmin adalah α2-globulin 132 kd yang berikatan dengan tembaga (6 – 8 atom
tembaga per molekul seruloplasmin) dan mengandung sekitar 95% tembaga total dalam
plasma. Seruloplasmin terlibat dalam sebagian besar reaksi redoks di plasma. Ia dapat
bekerja sebagai antioksidan dan pro-oksidan. Seruloplasmin juga memiliki aktivitas
ferroksidase sehingga dapat mengoksidasi besi fero menjadi besi feri dan memfasilitasi
ambilan besi bebas transferrin. Selain itu, pada aseruloplasminemia, kadar feritin serum
meningkat, terdapat anemia ringan, kadar besi serum rendah, dan terjadi kelebihan besi
yang menonjol di hepar. Yang menarik, deposisi besi lebih banyak terdeteksi di astrosit
dibanding di neuron. Demensia dan ataksia serebelar akibat akumulasi besi di ganglia
basalis otak juga ditemukan pada aseruloplasminemia. Lebih lanjut, akibat yang mungkin
terjadi dari peningkatan kadar besi di otak pada penderita aseruloplasminemia adalah
pembentukan ROS dan peroksidasi lipid yang dapat menyebabkan cedera jaringan dan
kematian sel neuron di otak (Miyajima et al., 2003).

256
Penyakit otak lainnya
Selain kondisi yang dijelaskan pada bagian sebelumnya, terdapat beberapa
kondisi lain dimana ditemukan deposit besi di otak. Pada kasus tipe khusus ensefalopati
hepatoserebral, deposisi besi ditemukan di girus sentral, girus temporalis superior,
girus oksipitotemporal lateral, dan girus temporal media pada lobus oksipital. Belum
diketahui apakah akumulasi besi pada kasus tersebut merupakan penyebab primer cedera
jaringan atau akibat penginduksi lain pada jaringan. ALS (Amyotrophic lateral sclerosis)
adalah penyakit lain dimana peningkatan reaksi oksidatif yang dimediasi besi terbukti
berhubungan dengan kerusakan jaringan pada penyakit tersebut. ALS adalah salah satu
penyakit neurodegeneratif yang paling banyak, disertai degenerasi neuron kortikal dan
neuron motorik spinalis. Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, stres oksidatif
yang dimediasi besi terbukti sebagai salah satu dari banyak faktor yang terlibat dalam
patogenesis ALS.
Kondisi lain seperti neuroferrinopati, penyakit Huntington, dan palsy supranuklear
progresif juga terbukti disertai peningkatan kadar besi di otak. Karena besi mungkin
memiliki peran sentral dalam patogenesis penyakit yang telah disebutkan sebelumnya,
cukup beralasan untuk berpikir bahwa besi sendiri merupakan penanda yang potensial
untuk penyakit tersebut. Lebih lanjut, satu studi yang menarik menunjukkan bahwa
besi bebas di serum (tidak terikat protein) dapat digunakan sebagai penanda untuk
mengidentifikasi neonatus yang mungkin akan mengalami neurodisabilitas. Hal tersebut
cukup beralasan dan merupakan pendekatan yang relatif mudah untuk mulai mencari
penanda yang lebih baik untuk diagnosis penyakit tersebut secara laboratoris.
Meskipun penyakit-penyakit tersebut memiliki ciri khas sendiri sendiri, mereka
memiliki satu kesamaan: akumulasi besi di otak. Peningkatan kadar besi di otak yang kaya
oksigen dan asam lemak, menjadi lingkungan yang ideal untuk terjadinya stres oksidatif
dan kerusakan jaringan yang mungkin ireversibel. Jika proses besi dan/atau oksidatif benar
terlibat dalam patogenesis penyakit neurodegeneratif, pendekatan seperti terapi kelasi
besi dan suplemen antioksidan dapat membantu memperlambat proses degeneratif atau
memperbaiki cedera jaringan otak. Studi terbaru memperkenalkan agen baru yang poten,
VK-28 (5-[4(2-hidroksietil) piperazin-1-ilmetil]-kuinolin-8-ol), suatu agen yang dapat
melewati sawar darah-otak dan menghambat peroksidasi lipid membran mitokondria
yang diinduksi besi, serta dapat memproteksi neuron. Yang jelas, dibutuhkan lebih banyak
studi untuk pengertian yang lebih baik mengenai peran besi dalam patogenesis penyakit
neurologis dan untuk merancang agen terapeutik untuk tatalaksana yang lebih efektif
serta perbaikan penyakit tersebut (Sadrzadeh danSaffari, 2004).

2. Besi dan kanker

Peranan stres oksidatif pada karsinogenesis telah dipelajari berabad-abad yag lalu.
Fakta yang patut digarisbawahi yaitu mutasi dan aktivasi persisten jalur sinyal proliferasi
saling bekerja sama. Mutasi tertentu pada onkogen menyebabkan terjadinya jalur sinyal
baruuntukproliferasiselterusmenerus, danpeningkatanproliferasiinidapatmeningkatkan
laju mutasi. Hipotesis lain yang potensial adalah adanya „fenotipe mutator‟, yang mana
inaktivasi gen penyangga menyebabkan laju mutasi yang lebih tinggi, menyebabkan gen
mutator merupakan target pertama. Akhir-akhir ini diketahui adanya gangguan epigenetik
selama karsinogenesis yaitu modifikasi histon (asetilasi dan metilasi) dan metilasi dari
CpG regio promoter. Walaupun belum ada data yang meyakinkan yang berkaitan dengan

257
stres oksidatif dan gangguan epigenetik, dipercaya bahwa interaksi semacam tersebut yaitu
adanya hubungan antara stres oksidatif dan karsinogenesis dan banyaknya keterlibatan
mekanisme penghambatan gen supresor saat karsinogenesis. Seperti misalnya, sel
mungkin menggunakan oksidasi DNA yang terkontrol dengan lysine-specific demethylase
(LSDI), homolog nuklir dari amin oksidase, untuk memetilasi regio promoter gen
responsif estrogen. Regulasi redoks merupakan mekanisme kunci untuk mengadaptasi
berbagai stres termasuk stres oksidatif. Laporan terbaru mengatakan bahwa antagonis
tioredoksin TBP-2 (yang dikenal sebagai vitamin D3 upregulated protein-1) regulasinya
menurun pada kanker (diantaranya Adult T cell leukemia, kanker lambung, dan kanker
ginjal yang diinduksi Fe-NTA). Mekanisme inaktivasi adalah metilasi regio promoter.
TBP-2 diekspresikan dalam jumlah besar pada melanoma non metastasis dibandingkan
melanoma yang bermetastasis. Hilangnya TBP-2 menguntungkan bagi sel kanker karena
dapat memfasilitasi jalur glikolitik melalui peningkatan aktivitas enzimatis tioredoksin,
yang memfasilitasi pertumbuhan sel kanker pada lingkungan kurang oksigen sehingga
membentuk masa yang besar (Toyokuni, 2009).
Kaitan lain antara besi dan kanker berkenaan dengan protein dari keluarga
metaloreduktase yaitu six transmembrane epithelial antigen of the prostate (STEAP).
Keluarga multigen ini diantaranya STEAP1, STEAP2, STEAP3, dan STEAP4 (Steap
1 – 4 pada tikus). STEAP1, STEAP2 dan STEAP3 terutama terekspresi pada tumor
prostat. Kloning posisional mengidentifikasi STEAP3 sebagai gen yang bertanggung
jawab untuk terjadinya anemia defisiensi besi pada tikus yaitu melalui pembentukan
feri dan kupri reduktase yang diperlukan untuk penghantaran besi yang efisien. Anggota
keluarga STEAP bergabung dengan reseptor transferin 1 (TfR 1) pada membran sel, dan
ekspresi ektopik STEAP2, STEAP3 atau STEAP4 meningkatkan ambilan besi seluler.
Dipercaya bahwa protein transmembran ini mereduksi besi feri yang dihantarkan melalui
endosom transferin ke besi fero, selanjutnya memfasilitasi keluaran besi dari endosom ke
sitosol melalui transporter metal divalen 1 (DMT 1). Peningkatan ekspresi STEAP 2 dan
STEAP3 pada kanker berkaitan dengan kemampuannya untuk menyediakan besi pada sel
kanker (Torti dan Torti, 2011).
Kanker bukan hanya terdiri dari sel kanker saja, akan tetapi kanker berada pada
lingkungan mikro yang terdiri dari stroma, sel endotel dan sel inflamasi termasuk makrofag.
Bukti terbaru menunjukkan bahwa sel pada lingkungan mikro menyediakan besi pada sel
tumor melalui makrofag M2 yang mengekspresikan feroportin dan menurunkan regulasi
feritin dan oksigenase heme, sehingga dapat menyebabkan terlepasnya besi. Dari studi
in vitro, makrofag M2 menyebabkan proliferasi sel tumor. Pada lingkungan mikro tumor
dan protein metabolisme besi yaitu feritin juga mempengaruhi proses angiogenesis untuk
merekrut pembuluh darah guna menunjang pertumbuhan tumor. Feritin merupakan
protein multi subunit, yang awalnya dikenal hanya karena peran intraselulernya pada
penyimpanan besi dan detoksifikasi. Protein ini juga ditemukan pada kompartemen
ekstraseluler yang peranannya masih belum jelas. Feritin dapat berikatan dengan reseptor
spesifik permukaan sel termasuk diantaranya TfR1, dan berpotensi memiliki fungsi untuk
penghantaran besi. Feritin berikatan dan menghambat aktivitas high-molecular-weight
kininogen (HKa), protein antiangiogenik endogen yang menginduksi apoptosis sel endotel
sehingga dari hal tersebut diduga feritin dapat memfasilitasi pembentukan pembuluh
darah baru (angiogenesis). Namun seberapa jauh feritin berperan pada lingkungan mikro
tumor membantu angiogenesis masih belum pasti (Torti dan Torti, 2011).

258
Peran besi pada karsinogenesis
Besi merupakan elemen penting yang berpartisipasi pada sejumlah proses biologis
dan seluler seperti pembentukan ATP pada rantai transfer elektron, transpor oksigen
hemoglobin dan sintesis DNA juga siklus perkembangan dan pertumbuhan. Namun besi
juga memiliki efek toksik langsung sehingga uptake besi harus diregulasi ketat pada tubuh
manusia.
Besi dapat menjadi karsinogen melalui tiga cara. Pertama, ion feri direduksi
superoksid dan produk fero direoksidasi peroksid untuk membentuk ion feri dan
menghasilkan radikal hidroksil. Spesies oksigen reaktif seperti radikal hidroksil, jika
dihasilkan dekat dengan DNA, dapat mengganggu sel normal dengan mengakibatkan
mutasi titik, cross-linking DNA dan putusnya rantai DNA. Sehingga sudah sewajarnya
jika putusnya rantai DNA tunggal dan ganda dapat dicegah dengan pengikat besi atau
pemakan (scavenger) radikal bebas. Radikal oksigen bebas dapat menyebabkan perubahan
konformasi membran inti dan sitoplasma dengan menginduksi terjadinya peroksidasi
lipid. Perubahan tersebut dapat memodulasi sinyal transduksi dan mengaktivasi protein
kinase dan faktor pertumbuhan dan reseptornya termasuk onkogen. Kedua, sebagai
tambahan pada inisiasi proses kanker, besi dapat mempercepat pertumbuhan sel neoplasma
dengan cara menekan pertahanan tubuh. Jika berlebihan, besi dapat mencegah aktivitas
limfosit CD4. Mekanisme ketiga, besi dapat bersifat karsinogen karena fungsinya
sebagai nutrisi penting pada multiplikasi sel tumor. Sel normal dan neoplastik memiliki
kebutuhan kualitatif yang sama terhadap besi namun proliferasi yang tidak terkontrol
sel tumor menyebabkan peningkatan kebutuhan dan berbagai jenis pasokan besi. Pada
tahun 1972, Holley seperti yang dikutip Weinberg mengusulkan suatu hipotesis bahwa
perubahan penting pada sel maligna adalah perubahan pada permukaan membran sel yang
menyebabkan konsentrasi nutrien di dalam sel yang selanjutnya meregulasi pertumbuhan
sel. Perbedaan laju pertumbuhan pada berbagai jenis kanker berkaitan dengan perubahan
konsentrasi nutrien intraseluler sehingga dimungkinkan m pertumbuhan sel maligna pada
fase G1 siklus sel dengan membatasi ambilan dari nutrien penting.
Namun demikian Galaris dan Evngelou (2002) menyatakan bahwa ada dua jalur
terjadinya kanker yaitu melalui kerusakan DNA baik akibat langsung radikal bebas
maupun secara tidak langsung melalui hambatan perbaikan DNA dan mekanisme kedua
melalui pengaruh sinyal transduksi terhadap regulator transkripsi redoks. Beberapa studi
epidemiologi melaporkan adanya hubungan antara donasi darah dengan rendahnya risiko
untuk kanker (Kato et al., 2007) dan (Zacharsky et al., 2008) mendapatkan bahwa individu
yang melakukan plebotomi setiap 6 bulan setelah 4,5 tahun kemudian mempunyai risiko
untuk menderita kanker lebih rendah dibandingkan dengan mereka yang tidak melakukan
plebotomi (HR 0,65, CI 0,43-0,97 dengan p = 0,036).

Kanker saluran cerna

Sel epitel saluran cerna secara terus menerus melakukan pembelahan dimana sel
ini secara konstan akan terepapar dengan besi hem dari makanan yang dikonsumsi.
Pada tikus dengan faktor transkripsi untuk hem CDX2 nya dihambat akan ditemukan
tumbuhnya polip pada kolon dan ekspresi CDX2 yang rendah sering didapatkan pada
kanker kolon yang tidak berdiferensiasi (poorly differentiated). Sebaliknya pada ekspresi
yang berlebihan dari CDX2 ini akan memicu metaplasia saluran cerna (Hinoi et al., 2005).
Diketahui bahwa akan terjadi perubahan regulasi CDX2 akibat stimulasi besi intraseluler.

259
Kelebihan besi pada penduduk Afrika yang sering mengkonsumsi bir tradisional lokal
merupakan faktor risiko terjadinya kanker esofagus walau hal masih dipertanyakan. Dari
data epidemiologi yang ada masih diperdebatkan apakah peningkatan simpanan besi akan
meningkatkan kanker kolon. Pembentukan ROS yang diinduksi besi dari studi in vitro
pada sel tumor kolon diduga menginduksi perubahan awal dari proses karsinogenesis.
Pemberian diet dengan tinggi besi merangsang pembentukan tumor sehingga diduga besi
dapat mempercepat pertumbuhan tumor akan tetapi dari studi ini diketahui bahwa besi
sendiri, tidak mampu menginisiasi proses karsinogenesis. Analisis penanda tumor pada
epitel kolon tidak ditemukan adanya penanda biokimia dari ROS, walaupun dijumpai
adanya tanda-tanda peningkatan proliferasi, sehingga peningkatan besi dalam diet dapat
mempercepat karsinigenesis melalui mekanisme yang tidak melibatkan stres oksidatif
(Ilsley et al., 2004). WCRF (the World Cancer Research Fund) melakukan telaah untuk
membuktikan adanya hubungan antara diet besi dan kanker kolorektal (WCRF, 2007).
Dari 4 penelitian yang ditelaah, semua mendapatkan adanya peningkatan risiko untuk
kanker kolorektal pada mereka yang mengkonsumsi besi yang tinggi kalau dibandingkan
dengan mereka yang mengkonsumsi besi yang sedikit. Namun hubungan tersebut hanya
bermakna secara statistik pada 2 studi saja, sehingga disimpulkan bahwa hubungan antara
diet besi masih belum terlalu kuat untuk mengatakan bahwa diet besi sebagai kausa dari
kanker kolorektal.

Hepatoma
Data dari 5.000 pasien yang menjalani transplantasi hati, kelebihan besi diketahui
berhubungan dengan hepatoma, sehingga hal ini mendukung dugaan bahwa peran
besi sebagai karsinogenik atau ko-karsinogenik pada pasien-pasien dengan penyakit
hati kronik. Hepatoma dilaporkan pada hemokromatosis herediter walaupun belum
menunjukkan adanya tanda sirosis hati (Hiatt et al., 2007). Demikian pula pada pasien
dengan kelebihan besi akibat diet besi yang berlebihan seperti peminum bir tradisional
di Afrika Sub-Sahara, juga ditemukan dengan risiko hepatoma. Pemberian aflatoksin B
bersama dengan besi akan mempercepat timbulnya hepatoma sehingga dianggap bahwa
besi dan aflatoksin bersinergi dalam pertumbuhan hepatoma pada tikus percobaan.
Terdapat hubungan antara peningkatan saturasi transferin dengan insiden sirosis hati dan
hepatoma terutama pada pasien peminum alkohol.
Kelebihan besi yang berat mungkin secara langsung berkaitan dengan epigenetic
silencing gen yang merupakan tanda hkas dari hepatoma dan perubahan pola metilasi DNA
mungkin berguna untuk sebagai penanda deteksi dini pada hepatoma. Hepatitis C kronik
mungkin berkaitan dengan peningkatan timbunan besi pada sel hati. Tikus yang dibuat
menderita hepatitis C kronik dan diberi diet dengan besi tinggi akan timbul hepatoma pada
45% kasus dibandingkan dengan 0% pada tikus yang tidak dibuat menderita hepatitis C
kronik dan juga 0% pada tikus dengan hepatitis C kronik tapi diberi diet normal (Furutani
et al., 2006).

Adenokarsinoma pankreas
Analisis mutasi C282Y dan H63D gen HFE pada pasien dengan pakreatitis kronik
dan adenokarsinoma pankreas menunjukkan tidak adanya perbedaan yang bermakna
dalam hal heterosigositas pada masing-masing mutasi baik pada pasien alkoholik, idiopatik
pankreatitis ataupun adenokarsinoma pankreas dibandingkan dengan kontrolnya (Hucl et
al., 2007).
260
Kanker payudara
Pada studi kohort terhadap 5.000 wanita di Kanada, tidak ditemukan hubungan
antara konsumsi besi atau hem dengan risiko kanker payudara pada wanita yang
mengkonsumsi alkohol atau pernah memakai oral pil atau tablet sulih hormon. Akan tetapi
analisis polimorfisme enzim yang terlibat dalam menghilangkan atau mentralisir ROS
menunjukkan adanya peningkatan risiko kanker payudara pada wanita yang mempunyai
gen yang mempunyai potensi menghasilkan ROS yang tinggi dan mengkonsumsi diet
besi yang tinggi (Hong et al., 2007).

Jenis kanker lainnya

Dalam kondisi normal TfR2 hanya diekspresikan terbatas pada hati dan usus halus
akan tetapi dapat dijumpai pada sel yang berasal dari kanker ovarium, kanker kolon
dan glioblastoma. Peningkatan kadar besi menurunkan kadar TfR2 pada beberapa sel
akan tetapi pada sel lainnya besi akan menurunkan membran TfR2 tapi tidak total TfR2.
Penurunan besi akan meningkatkan ekspresi TfR2 dan hal ini menimbulkan dugaan bahwa
penurunan besi pada sel kanker sebagai sebab peningkatan ekspresi TfR2, walaupun efek
langsung dari TfR2 terhadap sel kanker masih perlu ditentukan. Kecepatan metastase dari
kanker sel squamus kepala leher (HNSCC= head and neck squamous cell carcinoma)
sudah diketahui berhubungan dengan MMP-9 (matrix metalloproteinase-9). Terapi pada
cell lines dari kanker leher sel squamus (OM-2 dan HN-22) dengan feri amonium sulfat
akan meningkatkan tidak saja RNA tapi juga ekspresi protein MMP-9. Induksi MMP-9
diperantarai faktor transkripsiAP-1 (activated protein-1) yang sebelumnya diaktivasi
sinyal ERK1/2 dan Akt (Kaomongkolgit et al., 2008) karenanya kemungkinan besi akan
mempengaruhi pertumbuhan dari kanker kepala leher sel squamus.

Anemia dengan kelebihan besi

Telah lama diketahui bahwa kelebihan besi banyak dihubungkan dengan proses
transfusi darah merah dalam jumlah ynag banyak dan berulang. Pada kelebihan besi yang
tidak ada kaitannya dengan transfusi darah yang berulang, banyak dijumpai pada kasus
hemokromatosis yang herediter dimana hal ini disebabkan adanya kelainan genetik seperti
kelainan gen HFE dengan berbagai mutasinya (Andrew, 2008). Tidak demikian halnya
dengan kelainan lain yaitu kelompok gangguan eritroid yang menunjukkan gambaran
eritropoiesis yang tidak efektif (inefektif) tapi tidak didukung kelainan gen yang sama
walaupun dengan gambaran penotipe yang hampir mirip dengan hemokromatosis
yaitu adanya kelebihan besi pada jaringan. Tapi di sini ditemukan anemia dan kondisi
eritropoiesisnya sendiri menyebabkan terjadinya timbunan besi pada jaringan (Tanno,
2010).

1. Penyakit yang terkait dengan anemia dan kelebihan besi

Anemia dengan kelebihan besi ditemukan bila dalam tubuh seseorang didapatkan
besi dalam jumlah yang sedikit dan berlebihan pada waktu yang bersamaan sehingga
disini didapatkan anemia bersama-sama dengan iron overload. Kondisi ini disebabkan
beberapa keadaan akibat komplikasi atau terapi dari suatu penyakit. Pasien-pasien ini
mempunyai kandungan besi yang tinggi akibat transfusi yang berulang, adanya gangguan
eritropoiesis (ineffective erythropoiesis) dan hemolitik kronik seperti terlihat pada tabel
22 (Iron disorders institute, 2010). Dengan demikian besi yang berasal dari transfusi

261
dan pemecahan SDM (sel darah merah) akan tertimbun dalam tubuh karena tubuh
tidak mempunyai sistem pengeluaran besi yang memadai. Hal ini dapat menyebabkan
kondisi klinik yang menyerupai hemokromatosis namun dengan kelainan genetik yang
berbeda. Tidak jarang keadaan ini dipercepat pemasukan besi dari luar yang berlebihan
karena peningktan konsumsi makanan yang mengandung banyak besi. Dan berbeda
dengan hemokromatosis herediter yang membutuhkan waktu bertahun-tahun, anemia
dengan kelebihan besi dapat ditemukan dalam waktu yang lebih singkat. Seperti pada
kasus transfusional siderosis dapat timbul apabila jumlah transfusi yang diberikan sudah
melebihi 20 unit darah (satu unit darah transfusi mengandung sekitar 250 mg besi).
Tabel 22. Penyebab dan mekanisme terjadinya iron overload (Iron disorders institute, 2010).
Kondisi Penyebab dan mekanisme terjadinya iron overload

Anemia sideroblastik Mutasi kromosom X,

Talasemia
CDA II
(congenital dyserythropoietic anemia) Kebihan besi akibat hemolitik kronik dan
eritropoiesis
Ensimopati sel darah merah
(Glucose-6 phosphate dehydrogenase) Kelebihan besi akibat hemolitik kronik
(Pyruvate kinase deficiency)
Penyakit sel sabit
(Sickel cell disease)
Hemolitik anemia autoimun
Sindrom mielodisplastik
Anemia aplastik
Atransferrienemia
atau hypotransferrienemia
Aceruloplasminemia
atau hypoceruloplasminemia
kelebihan besi akibat eritropoiesis inefektif
Penyebab didapat: karena toksin, medikasi,
defisiensi nutrisi, alkoholisme,
sindrom mielodisplastik(MDS)
kelebihan besi akibat hemolitik kronik
Penyebab : keturunan
kelebihan besi akibat eritropoiesis inefektif dan
transfusi darah berulang
Penyebab : keturunan
inefektif
Penyebab : keturunan
Kelebihan besi akibat hemolitik kronik dan
transfusi darah berulang
Penyebab : keturunan
Kelebihan besi akibat transfusi darah berulang
Penyebab : autoimun dan idiopatik
Kelebihan besi akibat transfusi darah berulang
Penyebab: gangguan sel induk
Kelebihan besi akibat transfusi darah berulang
Penyebab: gangguan sel induk
Kelebihan besi akibat transfusi darah berulang
Penyebab : keturunan
Kelebihan besi akibat rendah atau tidak adanya
transferin
Penyebab : keturunan
Kelebihan besi akibat rendah atau tidak adanya
seruloplasmin

2. Patogenesis kelebihan besi pada eritropoiesis inefektif

Eritropoiesis inefektif (EI) adalah sekelompok kelainan eritroid dimana produksi
eritrosit yang lebih sedikit dibandingkan dengan yang seharusnya berdasar dari jumlah
sel eritroblas yang ada pada sumsum tulang. Sebagai akibatnya terjadi ketidakseimbangan
antara besi yang dimasukan ke dalam sel eritroblas dengan yang dikeluarkan melalui
sel eritrosit matang yang beredar di sirkulasi. Pengetahuan ini didapat dari studi kinetik

262
besi dimana pada studi ini dapat dibedakan pola penggunaan besi pada berbagai kelainan
seperti anemia aplastik, perdarahan, hemolisis dan EI sendiri. Akhir-akhir ini dengan
kemajuan tehnologi telah mulai diketahui adanya mekanisme seluler dan molekuler yang
diduga terlibat pada kondisi yang menyebabkan gangguan eritroid.
Produksi eritrosit ditentukan oleh adanya keadaan hipoksia yaitu berkurangnya
penyediaan oksigen kepada jaringan perifer, dimana kondisi ini akan memicu produksi
hormon eritropoietin sel peri tubuler ginjal. Eritropoietin ini akan merangsang sel induk
eritroblas untuk memproduksi eritrosit melalui proses proliferasi dan diferensiasi selama
beberapa hari. Selama proses ini akan dibutuhkan banyak molekul besi untuk mencukupi
kebutuhan produksi eritrosit. Sumber besi didapat dari besi yang diangkut melalui
protein transferin, dimana besi ini didapatkan dari 3 sumber yaitu besi yang diserap dari
duodenum, besi simpanan dan besi yang berasal dari proses penghancuran sel eritrosit
yang sudah tua (senescent). Pada akhir proses pembentukan eritrosit dimana kebutuhan
besi sudah terpenuhi karena produksi hemoglobin berhenti maka pengambilan besi sel
juga akan berhenti, maka reseptor transferin akan dilepaskan dari dinding retikulosit dan
akan beredar di darah menjadi yang kita kenal sebagai soluble transferrin receptors, yang
merupakan petanda akhir dari proses diferensiasi eritroid (Tanno et al., 2010)
Respon eritroid terhadap hipoksia merupakan hal yang penting untuk bisa memahami
patofisiologi eritropoiesis inefektif. Pada anemia dengan eritropoiesis inefektif terjadi
ketidakseimbangan antara antara produksi eritrosit dan kondisi anemia walaupun pada
keadaan ini masih tetap dijumpai adanya hipoksia dan peningkatan kadar eritropoietin.
Sehingga di sini ditemukan kadar yang tetap tinggi dari eritropoietin disertai dengan
sumsum tulang yang hiperseluler tapi anemia di darah tepi. Keadaan ini yang berlangsung
terus menerus akan menyebabkan ekspansi eritroblas yang berlebihan karena rangsangan
yang terus menerus akibat anemia dan hipoksia disertai dengan kadar eritropoietin yang
tetap tinggi, sehingga dapat ditemukan adanya eritropoiesis ekstra meduler.
Beberapa penyakit yang bisa menyebabkan eritropoiesis inefektif adalah sindrom
talasemia, anemia sideroplastik (baik kongenital maupun yang didapat), anemia
diseritropoietik (Tanno et al., 2010). Pada talasemia terjadi gangguan pada pembentukan
rantai beta atau alfa sehingga ketidakseimbangan ini akan menyebabkan apoptosis
selama proses pematangan dan diferensiasi sel eritrosit didalam sumsum tulang. Dan
kelebihan timbunan besi menjadi gejala yang menonjol pada sindrom talasemia walupun
tidak disertai dengan adanya riwayat transfusi darah merah yang berlebihan. Pada
anemia sideroblastik ditemukan akumulasi besi di mitokondria yang berbetuk cincin
(ring) sehingga menyebabkan eritropoiesis yang tidak efektif. Pada kelompok anemia
diseritropoietik berbeda dengan kedua hal tersebut dimana tidak ditemukannya gangguan
rantai globin dan timbunan besi di mitokondria, akan tetapi defisiensi ensim piruvat kinase
akan menyebabkan glikolisis yang terganggu sehingga terjadi apoptosis dan hemolisis di
darah tepi. Pada anemia pernisiosa, sperositosis dan anemia sel sikel juga bisa ditemukan
adanya eritropoiesis inefektif akan tetapi timbunan besi tidak secara konsisten dijumpai.
Pada orang dewasa normal produksi eritrosit sekitar 200 miliar sehari, dimana setiap
eritrosit mengandung sekitar 300 juta molekul hemoglobin. Maka akan dibutuhkan
kurang lebih 2 x 1020 molekul besi (sekitar 20 mg besi) untuk memenuhi kebutuhan
akan produksi eritrosit harian karena dalam setiap molekul hemoglobin yang terdiri dari
empat rantai globin mengikat 4 molekul besi. Dan kebutuhan akan besi ini akan terpenuhi
plasma transferin yang mendapatkan besinya dari 3 sumber yaitu besi makanan, besi

263
simpanan dan besi dari eritrosit yang difagosit. Pada individu normal sumber besi utama
dari plasma transferin adalah berasal dari eritrosit yang difagosit sel makrofag dan dalam
kondisi yang stabil suplai ini cukup untuk memenuhi kebutuhan produksi eritrosit harian.
Eritrosit yang difagosit makrofag akan melepaskan besinya melalui feroportin, suatu
protein pada membran basalis yang berfungsi sebagai iron channel protein. Hal inilah
yang menjadikan feroportin sebagai elemen yang penting yang mengatur muatan besi
pada plasma transferin yang selanjutnya akan membawa besi kepada sel yang paling
membutuhkan besi yaitu sel eritroblas di sumsum tulang. Akan tetapi ekspresi feroportin
pada membran sel dipengaruhi protein hepsidin, yang akan mengikat feroportin dan akan
di endositosis dan akhirnya didegradasi sehingga ekspresinya di permukaan membran
basalis akan menurun (Nemeth, 2004) karenanya, hepsidin dianggap sebagai protein
utama yang mengatur siklus besi yang berasal dari eritrosit yang difagosit. Kadar hepsidin
dalam darah ditentukan banyak faktor dan kadarnya dalam darah sangat bervariasi. Pada
anemia defisiensi besi kadar hepsidin ditemukan menurun akan tetapi pada anemia yang
disertai dengan eritropoiesis inefektif penurunan kadar hepsidin tidak terlalu bermakna
(Kemma, 2008).
Penyerapan besi biasanya diatur dan dikoordinasikan antara simpanan besi,
inflamasi, hipoksia dan kebutuhan untuk eritropoiesis (Munoz, 2009). Disamping
mekanisme fisiologis yang bekerja untuk mengatur kebutuhan besi untuk eritropoiesis,
diperkirakan ada peran dari mekanisme patologis yang terjadi akibat proses eritropoiesis
inefektif, yang ikut berperan mengatur keseimbangan besi. Hal ini didukung temuan
adanya akumulasi besi yang unik sampai kadar yang toksik pada penderita dengan EI.
GDF 15 (growth differentiator factor 15) merupakan sitokin yang diperkirakan berperan
sebagai molekul pengatur besi pada keadaan patologis dimana sitokin diduga dapat
menekan ekspresi hormon hepsidin.
Selama bertahun tahun parameter besi dalam plasma diselidiki sebagai mekanisme
yang memberi sinyal diantara eritropoiesis dan regulasi besi. Sampai akhir-akhir ini
didapatkan adanya korelasi dari ekspresi hepsidin dengan kadar saturasi transferin.
Korelasi ini dapat dilihat pada anemia defisiensi besi dimana penurunan saturasi
transferin diikuti ekspresi hepsidin yang rendah, akan tetapi pada eritropoiesis inefektif
penurunan ekspresi hepsidin nampaknya bukan disebabkan penurunan kadar saturasi
transferin karena saturasi transferin pada kondisi ini hampir mencapai 100%. Disamping
peningkatan saturasi transferin dijumpai juga peningkatan turn-over dari besi plasma
karena peningkatan kebutuhan akan besi untuk eritropoiesis pada eritropoiesis inefektif.
Pada eritropoiesis ditemukan pula proses daur ulang dari besi eritroblas sumsum tulang,
namun hal ini belum dapat menjelaskan adanya temuan penekanan kadar hepsidin pada
penderita dengan eritropoiesis inefektif. Sudah diketahui bahwa hipoksia dapat menekan
produksi hepsidin pada sel hepar, dan efek ini tidak tergantung pada kadar simpanan besi
(Kemma, 2008). Pada pasien dengan eritropoiesis inefektif yang biasanya anemia, hipoksia
akan memainkan perannya pada regulasi besi. Data pada hewan coba mendukung adanya
penekanan produksi hepsidin oleh hipoksia. Pada hipoksia respon seluler diperantarai
HIF/vHL (hypoxia inducible factor/van Hipple-Lindau), yang pada anemia defisiensi
besi dan hipoksia ensim hidroksiprolil akan memodulasi HIF 1alpha dimana molekul
ini akan mengalami translokasi ke inti sel dan bekerja sama dengan HIF 1 beta. Molekul
heterodimer ini akan mengikat elemen promoter untuk terjadinya transkripsi gen..

264
 Padastudi invitro ditemukanbahwakadareritropoietinyangtinggiakanmenghambat
ekspresi hepsidin melalui mekanisme yang melibatkan faktor transkripsi (C/EBPa) pada
regio promoter hepsidin. Walaupun kontribusi efek langsung maupun tidak langsung
dari hormon eritropoietin terhadap regulasi kadar hepsidin masih menjadi perdebatan,
kadar eritropoietin yang tinggi merupakan bagian sentral dari peningkatan kebutuhan sel
eritroid akan besi baik pada pada eritropoiesis efektif maupun yang inefektif (Tanno et
al., 2010).

Molekul yang dilepaskan eritroblas yang diduga menyebabkan kelebihan besi

Pada proses eritropoiesis di sumsum tulang manusia terlibat banyak mekanisme
termasuk diantaranya mekanisme yang memungkinkan terjadi komunikasi antara
kebutuhan besi untuk jaringan yang jauh. Sampai saat ini para ilmuwan belum menemukan
jawaban yang memuaskan. Salah satu pendekatan yang berbasis pada pola genomik
berhasil mengidentifikasi molekul yang dilepaskan eritroblas yang dapat berfungsi
sebagai sinyal untuk regulasi besi yaitu GDF15 dan TWSG1. Pada serum penderita
talasemia mengandung faktor yang dapat menekan ekspresi hepsidin pada sel hepar.
Berdasar atas temuan awal bahwa sinyal tranduksi SMAD4 ikut terlibat pada proses
regulasi gen hepsidin, dengan menggunakan pendekatan profiling transkripsi selama
proses eritropoiesis dapat ditemukan pada serum penderita talasemia ditemukan sebuah
molekul protein yang merupakan anggota superfamily TGF-beta (transforming growth
factors beta) yang dinamakan GDF 15 dengan jumlah yang tinggi. Selanjutnya GDF 15
diselidiki lebih dalam dan dianggap sebagai molekul yang meregulasi kadar besi eritroid
pada kondisi patologis. Pada studi dengan menggunakan kultur sel hepar manusia baik
GDF rekombinan maupun GDF 15 dari serum penderita talasemia terlihat menghambat
ekspresi hepsidin. Demikian pula pada pasien dengan anemia diseritropoietik juga
ditemukan kadar GDF 15 yang tinggi dan adanya penekanan ekspresi hepsidin yang
disertai dengan kelebihan besi. Kadar GDF 15 yang tinggi ditemukan pula pada refraktori
anemia dengan cincin sideroblastik. Produksi dari GDF 15 dapat dirangsang senyawa yang
dapat mereduksi potensial membran dari eritroblas. Data ini mendukung konsep bahwa
GDF 15 diproduksi eritroblas yang diapoptosis (pada proses eritropoiesis inefektif) dan
GDF 15 berperan terhadap adanya timbunan besi pada jaringan ekstra eritroid (Ramirez,
2009).
Namun diakui bahwa belum banyak bukti yang ada untuk mendukung GDF 15
berperan pada regulasi besi diluar kasus eritropoiesis inefektif. Pada studi hewan coba
dijumpai peningkatan kadar GDF 15 sebagai respon terhadap penurunan besi akibat
pemberian kelasi besi sedang pada manusia terlihat hal yang sama akibat pemberian
deferoksamin. Peningkatan GDF 15 tidak melalui aktivasi sinyal HIF, sehingga hal ini
melibatkan jalur lainnya. Studi lain mendapatkan peningkatan GDF 15 pada penderita
anemia defisiensi besi, namun yang lainnya melaporkan hasil yang tidak konsisten. Studi
in vivo pada proses eritropoiesis fisiologis dipelajari hubungan antara kadar GDF15
dengan kadar hepsidin pada individu dengan transplantasi sumsum tulang. Kadar GDF 15
pre dan pos transplantasi diukur bersama dengan kadar beberapa faktor yang diduga ikut
mempengaruhi kadar hepsidin. Setelah tindakan ternyata kadar GDF 15 secara bermakna
berkorelasi negatif dengan petanda eritropoietik seperti sTFR, kadar retikulosit tapi tidak
dengan kadar GDF 15. Penelitian yang hampir sama pada pemberian hormon eritrpoietin
atau tindakan venaseksi, ditemukan penurunan bermakna dari kadar hepsidin, akan tetapi

265
kadar GDF 15 dan sTFR yang tidak berubah. Dari temuan ini disimpulkan bahwa kadar
GDF 15 tidak berperan pada proses eritropoieis yang fisiologis dan normal, sebaliknya
mendukung konsep bahwa GDF 15 berperan pada penekanan ekspresi hepsidin dan
adanya timbunan besi yang terjadi pada kasus-kasus dengan eritropoiesis inefektif (
Tanno et al., 2010).
Disamping itu eritroblas juga mengeluarkan molekul lain yang diduga berperan
pada ekspresi hepsidin yaitu twisted granulation (TWSG1). Molekul ini ternyata ikut
meregulasi kadar hepsidin melalui mekanisme yang sama dengan sHJV, yaitu berikatan
dengan protein BMP sehingga proses fosforilasi protein SMAD tidak terjadi akibat
hambatan ikatan BMP dengan ko-reseptor nya yaitu HJV. Rangkaian reaksi ini akan
menghambat ekspresi hepsidin. TWSG 1 adalah molekul kecil yang kaya akan sistein
yang bekerja dengan menghambat ikatan BMP dengan koreseptornya HJV, sehingga
TWSG 1 bersifat menyerupai sHJV sebagai antogonis protein BMP. Pada studi in vitro
pada sel hepar manusia, TWSG 1 terbukti mengganggu proses aktivasi ekspresi hepsidin
melalui hambatan terhadap protein BMP sehingga fosforilasi protein sinyal transduksi
SMAD4 terhambat. Karenanya TWSG 1 yang disekresi eritroblas pada proses apoptosis
diduga ikut berperan untuk terjadinya timbunan besi pada eritropoiesis inefektif. Sayang
sampai saat ini belum ditemukan pemeriksaan yang dapat mendeteksi TWSG 1 pada
darah manusia (Tanno, 2010).

Kelasi besi
Obat kelasi besi yang ideal adalah mempunyai selektivitas terhadap ion feri, yaitu
bentuk molekul besi yang stabil baik dalam plasma maupun pada saat disimpan, efektif
secara oral, terlarut baik dalam air atau lemak sehingga memungkinkan mudah masuk
ke jaringan, murah terjangkau dan tidak toksik. Persaratan ideal ini sangat sukar untuk
dipenuhi obat yang saat ini tersedia. Sampai saat ini ada 3 jenis obat kelasi besi yang
sudah cukup banyak diuji kegunaannya dan juga aspek keamanannya. Ketiga jenis
obat tersebut adalah deferoxamine, deferiprone, deferasirox (tabel 23). Ketiga senyawa
tersebut mempunyai berat molekul yang berbeda, dimana berat molekul yang tinggi
pada deferoxamine (600 datons) membuat obat ini sukar diserap secara oral dan karena
ukurannya dan kelarutannya yang sulit pada lemak maka obat ini harus diberikan secara
parenteral. Sebaliknya deferiprone dan deferasirox mempunyai molekul yang kecil
dan sangat efektif secara oral. Deferoxamine adalah berbentuk heksadentat sehingga
satu molekul deferoxamine mampu mengikat keseluruhan 6 tempat ikatan besi feri
sehingga dapat mencegah aksi katalitik dari besi yang dapat memproduksi ROS yang
toksik terhadap sel. Akan tetapi obat yang lain seperti deferiprone adalah bidentat yang
artinya dia hanya mengikat 2 tempat ikatan besi feri sehingga dibutuhkan 3 molekul
deferiprone untuk mengikat keenam tempat ikatan pada satu molekul besi feri. Demikian
halnya dengan deferasirox yang merupakan pengikat besi tridentat, akan membutuhkan
2 molekul deferasirox untuk satu molekul feri. Secara teoritis, pada dosis suboptimal,
bidentat dan tridentat akan membentuk kompleks dengan besi yang tidak komplit dan
hal ini bukannya melindungi akan tetapi justru akan membantu pembentukan toksisitas
besi. Namun demikian efek paradoks ini sampai saat ini belum pernah ditemukan baik
pada studi binatang maupun pada uji klinik. Disamping itu, waktu paruh obat dalam
plasma juga merupakan hal yang penting karena dengan paparan yang lebih lama pada
plasma obat ini akan menawarkan keuntungan yang lebih karena akan dapat mengikat

266
lebih banyak besi yang tidak terikat dengan transferin (NTBI) yang merupakan fraksi besi
dengan berat molekulnya rendah dan bertanggung jawab pada sebagian besar kerusakan
jaringan yang terjadi. Kompleks besi dengan kelator ini akan dikeluarkan melalui saluran
kencing apabila kompleks tersebut terlarut dalam air seperti kompleks deferoxamine dan
deferiprone sedangkan kompleks deferasirox karena larut dalam lemak akan dikeluarkan
lewat kotoran, atau apabila besi diikat langsung pada sel hepar (deferoxamine) akan
dikeluarkan melalui saluran empedu kemudian lewat kotoran. Perbedaan ini mempunyai
pengaruh praktis dimana besi yang dikeluarkan deferasirox tidak bisa dideteksi melalui
pemeriksaan urin. Demikian pula pada gangguan fungsi ginjal atau obstruksi saluran
empedu akan terjadi gangguan ekskresi dari obat lainnya (Herscko, 2006).

Tabel 23. Perbandingan antara ketiga obat kelasi besi (Herscko, 2006).
Senyawa Deferoxamine Deferiprone Deferasirox

Berat molekul 657 daltons 139 daltons 373 daltons

Properti daya ikat Heksadentat Bidentat Tridentat
Dosis (mg/kg/hr) 30 – 50 75 – 100 20 – 30
s.c atau i.v. oral 3x/hr, 8-12 jam oral 1x sehari
5 hari/minggu
Waktu paruh 20 – 30 mnt 3 – 4 jam 12 – 16 jam
Ekskresi urin dan feses urin feses
Efek samping toksisitas pada mata keluhan sal.cerna keluhan sal.cerna
telinga,ggn pertumbuhan, artralgia,agranulositosis toksisitas mata dan
reaksi lokal,alergi netropenia telinga, peningkatan
ringan kreatinin

1. Patofisiologi kelasi besi

Diakhirmasahidupnya, seldarahmerahyangditransfusikanakandifagositmakrofag
retikuloendotelial di hati, sumsum tulang, dan limpa. Hemoglobin akan dicerna, dan besi
dilepas dari heme kemudian dilepas ke dalam sitosol. Pada awal perjalanan transfusi
jangka panjang, sebagian besar besi tambahan ini dapat disimpan di dalam makrofag
retikuloendotelial. Secara bertahap, batas kapasitas makrofag untuk mempertahankan
besi akan menyebabkan pelepasan kelebihan besi ke dalam plasma. Transferin mengikat
besi yang dilepas, dengan peningkatan konsentrasi besi plasma dan saturasi transferin.
Jika saturasi transferin meningkat, hepatosit direkrut untuk menjadi lokasi penyimpanan
kelebihan besi. Dengan transfusi kontinyu, makrofag dan hepatosit tidak lagi dapat
menampung semua kelebihan besi. Besi kemudian memasuki plasma dalam jumlah yang
melebihi kapasitas transpor transferin dalam sirkulasi. Akibatnya, besi yang tidak terikat
transferin muncul dalam plasma sebagai bermacam-macam kompleks besi heterogen yang
tampaknya menjadi mediator utama kerusakan jaringan ekstrahepatik pada kelebihan
besi akibat transfusi (Breuer et al., 2000). Besi plasma yang tidak terikat transferin
(NTBI) memasuki sel spesifik, khususnya hepatosit, kardiomiosit, sel hipofisis anterior,
dan sel beta pankreas. Dalam sel tersebut, akumulasi besi menyebabkan pembentukan
spesies oksigen reaktif yang menyebabkan kerusakan lipid, protein, DNA, dan organel
subsel, mencakup lisosom dan mitokondria. Cedera ini dapat menyebabkan disfungsi sel,
apoptosis, dan nekrosis.
Terapi dengan agen kelator yang membentuk kompleks dengan besi dan
menyebabkan ekskresi dapat membersihkan besi NTBI (besi yang tidak terikat transferin)
dan mempertahankan atau mengembalikan besi tubuh ke kadar yang aman. Dua agen

267
kelator besi disetujui untuk digunakan di Amerika Utara: deferoksamin mesilat parenteral
dan deferasiroks oral.
Deferoksamin adalah siderofor (senyawa pengikat besi) yang dihasilkan bakteri
Streptomyces pilosus. Agen ini hanya sedikit diabsorpsi setelah pemberian oral dan
dibuang dengan cepat sehingga diberlukan pemberian secara subkutan atau intravena.
Satu molekul deferoksamin mengikat satu atom besi membentuk kompleks feroksamin
yang bersifat inert secara metabolik. Besi plasma yang mengalami ikatan dengan
deferoksamin terutama dieliminasi di ginjal. Hepatosit secara efisien dapat juga
mengambil deferoksamin, yang kemudian melakukan ikatan terhadap besi hepatoseluler,
dimana deferoksamin diekskresikan ke dalam cairan empedu. Di dalam sel, deferoksamin
terlokalisasi di lisosom dimana ia menginduksi autofagi feritin sitosolik. Degradasi feritin
sitosolik di lisosom melepaskan besi yang terikat dengan deferoksamin, dan besi yang
mengalami pengikatan ini kemudian dibuang dari sel (DeDemenico et al., 2009).
Berlawanan dengan deferoksamin, kelasi besi sintetik deferasiroks diserap
dengan baik dari saluran cerna dan dibuang dari sirkulasi secara perlahan. Dua molekul
deferasiroks dibutuhkan untuk mengikat satu atom besi. Seperti deferoksamin, deferasiroks
membentuk kompleks dengan besi plasma, namun kompleks deferasiroks-besi terutama
dieliminasi melalui jalur hepatobilier. Hepatosit dengan mudah mengambil deferasiroks,
yang melakukan pengikatan terhadap besi hepatoseluler. Kompleks deferasiroks-besi
kemudian diekskresi ke cairan empedu. Di dalam sel, deferasiroks melakukan pengikatan
besi sitosolik yang menyebabkan degradasi feritin proteasom (DeDemenico et al., 2009).
Kelator besi ketiga, agen oral sintetik deferipron masih belum disetujui penggunaannya
di Amerika Serikat atau Kanada. Di Eropa dan sejumlah negara lain, agen ini disetujui
khususnya untuk pasien talasemia mayor jika deferoksamin menjadi kontra indikasi atau
inadekuat (tabel 23).

2. Peran dan penggunaan klinis kelasi besi

Penggunaan terapi deferoksamin mendahului penggunaan studi acak dengan kontrol
untuk memastikan efikasi terapi medis. Hanya satu studi acak kecil yang membandingkan
deferoksamin dengan plasebo; studi ini melibatkan 20 anak dengan talasemia beta. Setelah
rerata 5,8 tahun terapi dengan deferoksamin intramuskuler, rerata konsentrasi besi di hepar
adalah 25,9 mg/g jaringan hati (berat kering) pada grup deferoksamin dan 42,2 mg/g pada
grup kontrol. Pada umur 14 tahun, satu kematian terjadi di grup deferoksamin dan enam
kematian terjadi di grup kontrol. Studi observasional telah meneliti efek deferoksamin
dalam tatalaksana kelebihan besi akibat transfusi. Satu studi melibatkan 977 anak dengan
talasemia mayor yang tergantung pada transfusi yang berhasil bertahan melewati usia 10
tahun. Survival selanjutnya diperiksa berdasarkan kohort kelahiran selama 5 tahun yang
dimulai di awal tahun 1960; deferoksamin diperkenalkan pada tahun 1975. Survival rate
meningkat secara progresif setiap kohort 5 tahun dan secara bermakna lebih tinggi pada
anak yang lahir setelah tahun 1975 dibanding kohort sebelumnya.
Deferasiroks telah dibandingkan dengan deferoksamin dalam beberapa studi jangka
pendek yang disponsori Novartis. Dalam studi terbesar, 586 anak dengan talasemia beta
secara acak diberi salah satu agen tersebut, dosis disesuaikan dengan kadar besi dalam
hati. Primary end point adalah persentase subyek dengan konsentrasi besi hepar yang
bertahan atau menurun dalam 1 tahun; end point tercapai pada 52,9% pasien yang diberi
deferasiroks dan pada 66,4% pasien yang diberi deferoksamin. Hasil ini, yang tidak

268
memenuhi target non-inferioritas, berhubungan dengan dosis deferasiroks yang relatif
terlalu rendah. Konsentrasi besi total dalam hati menurun dengan rerata 2,4 mg/g berat
kering pada grup deferasiroks dan 2,9 mg/g pada grup deferoksamin. Belum ada studi
yang berhasil memastikan efektivitas jangka panjang deferasiroks dalam mencegah
toksisitas organ ataupun memperbaiki survival (Capellini et al., 2006). Deferiprone juga
telah dibandingkan dengan deferoksamin pada sejumlah studi acak kecil. Seperti pada
kasus deferasiroks, belum ada studi jangka panjang yang dilakukan untuk mengevaluasi
efek deferiprone terhadap fungsi organ ataupun survival. Terapi kelasi besi harus
dipertimbangkan pada pasien yang membutuhkan transfusi sel darah merah jangka
panjang. Pasien tersebut mencakup pasien anemia sel sabit, sindrom mielodisplastik,
talasemia mayor, anemia Diamond-Blackfan, anemia aplastik, dan bentuk anemia dapatan
ataupun anemia refrakter. Terdapat beberapa alternatif selain kelasi besi pada sejumlah
pasien. Beberapa penyakit dasar yang membutuhkan transfusi dapat disembuhkan dengan
transplantasi sel punca hematopoietik. Pada sejumlah pasien dengan penyakit sel sabit,
transfusi exchange dapat mengurangi atau menghindari kebutuhan akan kelator. Kadang
plebotomi dapat menjadi pilihan untuk membuang kelebihan besi pada penyembuhan
atau remisi dari anemia refrakter. Terapi kelasi sendiri kadang dapat menurunkan atau
mengeliminasi kebutuhan transfusi pada pasien mielodisplasia atau mielofibrosis. Terapi
ini mungkin tidak dibutuhkan pada pasien mielodisplasia atau anemia refrakter dapatan
lain yang memiliki perkiraan survival kurang dari 1 tahun (Gattermann et al., 2008).
Kecuali grup tersebut, terapi kelasi besi diindikasikan pada hampir semua pasien yang
membutuhkan transfusi sel darah merah jangka panjang. Terapi ini menjadi kontra
indikasi pada pasien yang hipersensitif terhadap agen atau eksipien (senyawa inert)
pada formulasi kelasi besi, dan kondisi ini membutuhkan tatalaksana khusus pada pasien
dengan penyakit ginjal berat atau anuria. Kelator harus dihindari atau digunakan dengan
hati-hati pada pasien hamil atau menyusui (Britterham et al., 2011).
Idealnya, terapi ini harus dimulai sebagai profilaksis, sebelum terjadi akumulasi
besi yang bermakna secara klinis. Terapi harus dimulai jika pasien mendapat 10 – 20 kali
transfusi sel darah merah. Pasien yang telah menjalani transfusi berulang tanpa pengikatan
yang cukup juga dapat berhasil diterapi, namun mereka mungkin akan membutuhkan
regimen yang lebih intensif. Evaluasi pasien sebelum inisiasi atau penyesuaian terapi
meliputi karakterisasi rinci penyakit dasar, dengan dokumentasi menyeluruh mengenai
riwayat transfusi dan penggunaan kelator sebelumnya; penentuan kandungan besi dalam
tubuh dengan pemeriksaan kadar besi hepar dan konsentrasi feritin serum; perkiraan
laju masuknya besi melalui transfusi; dan pemeriksaan deposit besi di jantung. Beratnya
disfungsi hati, jantung, atau endokrin yang diinduksi besi harus dipastikan, dan pada anak
dan remaja, pertumbuhan dan maturitas juga harus dinilai. Evaluasi nutrisi dengan koreksi
terhadap defisiensi yang terjadi juga direkomendasikan.
Di Amerika Serikat dan Kanada, pilihan kelasi besi untuk kelebihan besi akibat
transfusi adalah deferoksamin parenteral atau deferasiroks oral. Keputusan paling baik
diambil bersama pasien, dan bersama orang tua jika pasien masih anak-anak. Meskipun
kekurangan data efektivitas jangka panjang, sebagian besar pasien sekarang memilih
deferasiroks karena kemudahan penggunaan secara oral. Deferasiroks lebih dipilih untuk
terapi profilaksis atau rumatan. Deferoksamin yang telah terbukti mengembalikan penyakit
jantung yang diinduksi besi dan meningkatkan survival jangka panjang, dapat menjadi
indikasi jika deferasiroks tidak efektif pada pasien tertentu, dan agen ini dapat dipilih untuk

269
kelebihan besi yang berat, terutama dengan keterlibatan jantung. Sebaliknya, deferasiroks
dapat menjadi pilihan yang lebih baik pada pasien yang tidak mampu mentoleransi infus
deferoksamin subkutan. Deferasiroks juga dapat diganti dengan deferoksamin setelah
besi dibuang dari jantung. Deferiprone tersedia di Amerika Serikat biasanya dikombinasi
dengan deferoksamin, pada pasien gagal jantung yang diinduksi besi atau yang berisiko
tinggi mengalami gagal jantung.
Deferoksamin diberikan secara subkutan atau intravena, biasanya dengan pompa
portabel, selama 8 – 10 jam setiap hari, 5 – 7 hari per minggu. Pemberian subkutan
lebih dipilih kecuali pada pasien dengan deposit besi yang berat di jantung, deferoksamin
intravena kontinyu direkomendasikan pada pasien tersebut. Deferasiroks diberikan
secara oral sekali sehari, dan deferiprone diberikan secara oral tiga kali sehari. Dosis agen
kelasi besi ditentukan berdasarkan tiga faktor prinsip: ada atau tidaknya kelebihan besi di
jantung, laju masuknya besi melalui transfusi, dan beban besi tubuh. Secara singkat, jika
terdapat kelebihan besi di jantung, membersihkan jantung dari kelebihan besi menjadi
tujuan terapi yang penting. Jika tidak ada kelebihan besi di jantung, tujuan jangka panjang
adalah untuk mempertahankan besi dalam tubuh pada kadar yang memungkinkan
penyimpanan yang aman sambil menghindari toksisitas obat ini. Semakin cepat laju
masuknya besi melalui transfusi, semakin besar pula dosis obat yang akan dibutuhkan
untuk mengendalikan akumulasi besi (Britteham, 2011). Dalam terapi, harus dilakukan
pemeriksaan untuk pemantauan toksisitas obat sesuai potensi adverse effect agen yang
akan digunakan. Pada pasien yang mendapat deferoksamin, pemeriksaan tersebut
meliputi pemeriksaan fungsi pendengaran dan penglihatan setiap tahun. Pada pasien yang
mendapat deferasiroks, pemeriksaan kadar kreatinin serum, aminotransferase serum, dan
bilirubin serta darah lengkap harus dilakukan setiap bulan. Pada pasien yang mendapat
deferiprone, pemeriksaan darah lengkap setiap minggu dan aminotransferase serum setiap
bulan harus dilakukan.
Efektivitas terapi paling baik dipantau dengan pemeriksaan periodik terhadap
konsentrasi besi jantung menggunakan magnetic resonance imaging (MRI) terhadap
fungsi jantung, dan konsentrasi besi di hati, serta melalui pemeriksaan terhadap laju
masuknya besi melalui transfusi sekali atau dua kali setahun, sesuai beratnya kelebihan
besi. Penyesuaian dosis dapat dilakukan berdasarkan pedoman yang ada. Konsentrasi
feritin serum biasanya diperiksa minimal setiap 3 bulan sekali. Fungsi hati, jantung, dan
endokrin harus diperiksa pada awal terapi dan diulang secara periodik bersama status
gizi, dan pertumbuhan serta maturasi pada anak dan remaja harus dipantau (Britteham,
2011) .
Pada tahun 2006, di Amerika Serikat, biaya tahunan untuk penggunaan deferoksamin
sebagai kelator besi diperkirakan berkisar antara $6.824 – $29.209, ditambah $9.286
untuk infus, dan perkiraan biaya setiap tahun untuk deferasiroks berkisar antara $24.404
– $ 53.095 dimana biaya yang sebenarnya disesuaikan dengan dosis dan berat badan
(Delea et al., 2007). Pemberian obat ini akan dibutuhkan selama transfusi berlanjut dan
akan menjadi seumur hidup pada sebagian besar pasien.

3. Kelasi besi pada kanker

Pengikatan besi berperan pada pengobatan kanker dengan target pada enzim yang
terlibat dalam tahapan sintesis DNA yaitu ribonucleotide reductase (RR). Enzim ini
memediasi konversi keempat ribonukleotida menjadi deoksiribonukleotida, menyediakan

270
prekursor yang diperlukan untuk sintesis DNA. RR terdiri dari dua subunit yaitu R1 dan R2.
R1 bertanggung jawab pada ikatan ribonukleotida dan faktor alosterik. Besi penting pada
aktivitas katalisis RR dan menstabilisasi radikal tirosil yang berlokasi dalam subunit R2,
sehingga besi merupakan target nyata bagi obat kemoterapi. RR meningkat regulasinya
pada sel kanker, memfasilitasi produksi deoksiribonukleotida untuk replikasi DNA dan
pembelahan sel. Sehingga pengurangan besi dari sel kanker yang cepat berkembang
dengan menggunakan pengikat besi dapat mengurangi prekuror DNA yang berguna untuk
replikasi sel kanker (Kalinowsky et al., 2005).

Aktivitas anti proliferasi dan lipofilisitas

Pengikat dengan lipofilisitas yang tinggi secara teori memiliki keuntungan
dibandingkan dengan ligan yang kurang larut lemak karena dapat memasuki sel dengan
mudah dan selanjutnya mengurangi besi dari simpanan besi intraseluler yang diperlukan
untuk penggabungan besi dengan subunit R2. Ligan ini dapat berinteraksi langsung
dengan pusat besi hidrofobik RR. Bukti-bukti terdahulu menunjukkan peningkatan
aktivitas antiproliferasi dengan peningkatan hidrofobisitas pengikat besi. Kecenderungan
ini disebabkan kemampuan ligan lipofilik untuk melewati membran dan mengakses
simpanan besi intraseluler yang penting untuk proliferasi seluler (Kalinowsky et al.,
2005).

Aktivitas antiproliferasi dan redoks

Agen pengikat besi dengan aktivitas antiproliferasi tinggi tidak hanya mampu
pengikat besi tapi juga menurunkan ketersediaan besi pada LIPdan meningkatkan aktivitas
redoksnya. Contoh ligan tipe ini antara lain tiosemicarbazone seperti triapine dan beberapa
aroylhydrazone seperti klas 2-pyridylketone isonicotinoyl hydrazone (PKIH). Ligan yang
mampu berikatan dengan Fe2+ dan Fe3+ yang memiliki efek potensial pada siklus redoks.
Pengikat besi yang mengandung donor atom „lunak‟, seperti nitrogen, memiliki potensi
redoks yang lebih rendah dan inti besi dapat dikurangi secara enzimatik pada kondisi
biologis. Fe2+ yang dihasilkan dapat mengkatalisasi radikal oksigen, selanjutnya terjadi
kerusakan oksidatif dan kematian sel. Sebaliknya kelompok „keras‟ seperti hidroksamat
oksigen dari siderofor heksadentat, DFO (deferoksamin), memiliki afinitas lebih besar
terhadap Fe3+ dibandingkan dengan Fe2+. Dengan ligan heksadentat tersebut koordinasi
bulat terokupasi, mencegah akses langsung hidrogen peroksida atau oksigen dengan
pusat besi kompleks. Sebaliknya kompleks bidentat dan tridentat secara kinetik labil dan
mampu untuk membentuk kompleks disosiasi secara parsial, masing-masing membentuk
kompleks 2:1 dan 1:1. Kompleks parsial ini menyebabkan kation permukaan terekspos
dan sebagai konsekuensinya dapat memfasilitasi produksi spesies radikal yang rusak.
Properti tersebut menyebabkan pengikat besi dapat memulai aktivitas redoks ion logam
itu, memproduksi ROS dan selanjutnya menyebabkan kematian sel. Aktivitas anti redoks
dari kelasi besi menawarkan bentuk pengobatan alternatif pada pengobatan kanker yang
resisten terhadap kemoterapi standar (Kalinowsky et al., 2005).
Beberapa penelitian memeriksa efek pengikatan besi pada p53 dan target turunannya
p21CIP1/WAF1 dan GADD45. Data dari penelitian ini menunjukkan peningkatan ekspresi
protein p53 setelah pengikatan, walaupun aktivitas ikatan p53-DNA tidak tercapai secara
langsung. Pada sistem bebas sel p53 hadir sebagai subjek bagi regulasi redoks. Oksidan
atau pengikat logam mengganggu konformasi p53 dan penurunan aktivitas ikatan DNA

271
pada lisat. Sebaliknya pada sistem sel penuh menunjukkan bahwa pengikat besi, 1,10-
phenanthroline, dapat menginduksi aktivitas transaktivasional p53 juga spesifik sekuens
ikatan DNA pada kondisi tergantung dosis. Pengikat besi ini menginduksi ekspresi
beberapa gen target p53 yang telah diketahui termasuk p21WAF1/CIP1 dan mdm-2,
tapi tidak Bax, GADD45 atau proliferating cell nuclear antigen (PCNA). Peningkatan
aktivitas p53 yang diinduksi 1,10-phenanthroline tidak diakibatkan peningkatan mRNA
atau kadar protein p53. Peningkatan aktivitas p53 kemungkinan disebabkan peningkatan
konversi p53 laten terhadap bentuk ikatan DNA aktif. Penelitian terbaru menunjukkan
beberapa mekanisme yang terlibat pada peningkatan aktivitas p53 transkripsional setelah
pengikatan besi (Le et al., 2002).
Suksesnya kelasi besi sebagai agen anti tumor yang potensial ditandai dengan
masuknya uji klinis Triapine saja atau kombinasi dengan kemoterapi konvensional pada
fase I dan II. Hasil terbaru menunjukkan agen ini berhasil menurunkan jumlah sel darah
putih sebesar 50% pada pasien leukemia. Seri lain kelator yaitu klas PIH menyebabkan
pertumbuhan ligan yang sangat permeable terhadap 2hydroxy1napthylaldehyde
isonicotinoyl hydrazone. Komponen ini menunjukkan efektivitas kelasi besi dan aktivitas
antitumor yang lebih kuat dibandingkan DFO. Sejumlah penelitian dilakukan untuk
memeriksa peran besi pada regulasi siklus sel dalam rangka memahami efek kelator besi
pada proliferasi seluler dan menghasilkan ligan yang lebih efektif (Yu et al., 2007).
Telah dihasilkan komponen dengan aktivitas anti tumor seperti deferrioxamine
(desferal atau desferrioxamine) dan dexrazoxane (ICFR-187) jika dikombinasi dengan
doxorubicin yang ditargetkan pada metabolisme besi. Pengikat besi dexrazoxane (ICRF-
187), derivat EDTA yang bersifat siklik terhadap permeabel sel, telah disetujui Food
and Drug Administration unuk menurunkan insiden dan keparahan kardiomiopati yang
diinduksi doxorubicin pada wanita dengan kanker payudara metastase yang teah
mendapatkan doxorubicin dengan dosis kumulatif 300 mg/m2, namun tidak memiliki
aktivitas anti tumor jika diberikan tunggal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
desferrioxamine mampu untuk menghambat pertumbuhan tumor payudara tanpa intervensi
tumorisidal doxorubicin. Namun pendeknya waktu paruh dan kurangnya permeabilitas
membran membatasi penggunaan desferrioxamine sebagai agen anti tumor (Rao et al.,
2009).

4. Kelasi besi pada penyakit neurodegeneratif

Beberapa penyakit neurodegeneratif dihubungkan dengan gangguan metabolisme
besi di sistem saraf pusat. Tingginya konsentrasi besi sering ditemukan pada penyakit
Parkinson dan Alzheimer. Pada kondisi tersebut, stres oksidatif yang diinduksi besi,
bersama dengan gangguan kapasitas antioksidan menyebabkan kematian neuron dan
neurodegenerasi. Peningkatan akumulasi besi di otak yang kaya akan oksigen dan asam
lemak menjadi lingkungan yang ideal untuk stres oksidatif dan kerusakan jaringan yang
tidak dapat diperbaiki. Karena besi dan proses oksidatif terlibat dalam patogenesis penyakit
neurodegeneratif, pendekatan terapi kelasi besi dapat membantu memperlambat proses
degeneratif ataupun memperbaiki kerusakan jaringan otak (Sadrzadeh et al., 2004).
Pada penyakit neurodegeneratif seperti Alzheimer dan Parkinson, mentarget
besi intrasel merupakan mekanisme yang diketahui dengan baik untuk menginduksi
berhentinya siklus sel dan apoptosis. Penggunaan obat kelasi besi ini akan memperlambat
proses degenerasi atau memperbaiki cedera jaringan otak melalui cara tersebut. Pada

272
Alzheimer, obat ini melemahkan kejadian neuropatologi akibat stres oksidatif dalam
spektrum luas, juga translasi APP (amyloid precursor protein), pembentukan Aβ, serta
pembentukan plak amiloid dan NFT (neurofibrillary tangles). Obat pengikat besi juga akan
menstabilkan HIF-1 yang nantinya akan mentransaktivasi ekspresi gen protektif seperti
vascular endothelial growth factor (VEGF), eritropoietin, aldolase, dan p21. Selain itu,
penggunaan pengikat besi pada Alzheimer juga berhubungan dengan kemampuan agen
tersebut untuk menghentikan reaktivasi siklus sel anomali pada neuron yang mengalami
degenerasi paska mitosis (Brittenhem,2011).

5. Efek samping kelasi besi

Rasa tidak nyaman atau nyeri di lokasi infus subkutan terjadi pada hampir semua
pasien yang mendapat deferoksamin subkutan, dan sejumlah pasien mengalami indurasi
atau eritema. Gejala tersebut sering dapat dikurangi dengan penggunaan krim anestetik
atau glukokortikoid. Toksisitas pada mata dan telinga yang berhubungan dengan
deferoksamin juga telah dilaporkan, dan dalam satu seri yang melibatkan 89 pasien yang
diterapi dengan agen ini, 13 mengalami kebutaan, tuli, atau keduanya. Studi selanjutnya
menunjukkan insiden toksisitas yang jauh lebih rendah, dan risiko ini dapat diminimalkan
dengan cara tidak melebihi dosis 50 mg/kg BB pada pasien dengan kelebihan besi dan
dengan cara menurunkan dosis jika konsentrasi besi di hati mendekati normal. Meskipun
terapi dengan deferoksamin dapat mengurangi komplikasi endokrin akibat kelebihan besi,
misalnya keterlambatan pubertas, deferoksamin sendiri dapat mengganggu pertumbuhan
akibat displasia tulang. Untuk meminimalkan efek ini, dosis deferoksamin pada anak kecil
tidak boleh melebihi 25 – 30 mg/kg. Dalam studi deferasiroks, gangguan saluran cerna
terjadi pada sekitar 15% pasien, kemerahan pada 11%, dan peningkatan kadar kreatinin
serum pada 38%. Angka yang serupa ditemukan pada studi selanjutnya. Pada Januari
2010, berdasarkan studi post-marketing, FDA mengharuskan adanya perubahan informasi
peresepan untuk deferasiroks. Informasi baru menyatakan bahwa obat tersebut dapat
menyebabkan gangguan atau gagal ginjal dan hati yang berpotensi fatal, serta perdarahan
saluran cerna. Efek ini dilaporkan terjadi lebih sering pada pasien yang berusia lebih tua
dan pada pasien sindrom mielodisplastik risiko tinggi, trombositopenia, atau gangguan
ginjal atau hati sebagai penyakit dasar (Capellini et al., 2006).
Efek samping yang paling sering dari deferiprone adalah diare dan efek di saluran
cerna, artropati (meliputi artritis berat dengan disabilitas yang bermakna secara klinis),
peningkatan kadar enzim hati serum, dan progresi fibrosis hati yang berhubungan dengan
peningkatan kelebihan besi atau hepatitis C. Sedang efek yang paling membahayakan
adalah agranulositosis (insiden 1,1%) dan netropenia (insiden 4,9%); direkomendasikan
untuk memeriksan hitung netrofil setiap minggu. Abnormalitas neurologis dilaporkan
pada penggunaan deferiprone dengan dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan
(Brittenhem,2011).

Pedoman dan implikasi klinik kelasi besi

Pedoman dan konsensus mengenai tatalaksana penyakit sel sabit, talasemia, anemia
Diamond-Blackfan, anemia aplastik, dan sindrom mielodisplastik, semua mencakup
rekomendasi terapi kelasi besi untuk kelebihan besi akibat transfusi. Semua pedoman
tersebut secara umum sesuai dengan pendekatan tersebut, meskipun terdapat variasi
dalam rekomendasi secara individual sesuai tahun publikasi dan penyakit yang mendasari.

273
Misalnya, pedoman kelator besi pada talasemia biasanya menyarankan pemeriksaan kadar
feritin serum sebagai cara yang bermanfaat untuk pemantauan kelebihan besi, sedangkan
pedoman untuk tatalaksana penyakit sel sabit menekankan bahwa kadar feritin dapat
berubah akibat adanya penyakit hati dan inflamasi. Pedoman tatalaksana talasemia oleh
Italian Society of Hematology menyarankan deferoksamin sebagai terapi lini pertama
dibanding obat lainnya, sedangkan sebagian besar pedoman lain tidak menyatakan pilihan
tertentu (Brittenham, 2011).
Kemampuan deferoxamine untuk mencegah kerusakan jantung dan organ vital
lainnya dan manfaatnya dalam penanganan kelebihan besi akibat transfusi berulang
sudah diakui. Keterbatasan deferoxamine adalah dari sisi ketidaknyamanan pada saat
pemberiannya sehingga mengurangi kepatuhan pasien. Tersedianya beberapa obat
kelasi besi oral yang efektif akan sangat menguntungkan sehingga akan meningkatkan
kualitas hidup pasien yang membutuhkan kelasi besi. Beberapa permasalahan yang masih
mengganjal adalah apakah obat oral bisa dipergunakan sebagai obat lini pertama ataukah
obat oral ini hanya ditawarkan sebagai obat lini kedua untuk pasien yang gagal dengan
terapi sebelumnya baik karena efek samping maupun karena ketidakpatuhan dan apakah
obat-obat ini dapat digunakan sebagai obat kombinasi.
Untuk menjawab permasalahan ini tentudiperlukanbuktiyang kuattentangpengaruh
masing pilihan terapi terhadap mortalitas dan morboditas termasuk tolerabilitasnya.
Sampai saat ini bukti tentang hal tersebut masih belum tersedia dengan cukup sehingga
dibutuhkanstudilebihlanjut. Untukkeperluanpraktikklinis, minimalyangdapatdilakukan
adalah meningkatan kepatuhan pada terapi awal dan penggantian hanya dilakukan apabila
setelah dilakukan penilaian memang terjadi kegagalan terhadap terapi sebelumnya.
Pada pilihan lainnya semua pasien kalau memungkinkan diberikan obat oral karena
lebih nyaman sehingga kepatuhan lebih bisa diharapkan dan rasanya akan lebih disukai
semua pasien. Untuk mendukung ini diperlukan bukti pendukung bahwa memang
obat oral lebih baik atau minimal sama dengan obat yang sebelumnya sudah ada yaitu
deferoxamine.
Kompromi yang mungkin bisa dilakukan adalah mengkombinasikan antara obat
oral dengan dosis deferoxamine yang terbatas. Keuntungan terbesar dari pendekatan ini
adalah tidak meninggalkan obat lama yang notabene masih efektif dan aman, namun
disisi lain mengurangi ketidaknyamanan karena teknik pemberiannya yang rumit dengan
menambahkan obat oral yang efektif. Kombinasi ini menawarkan fleksibilitas yang
cukup besar sesuai dengan pilihan pasien. Kombinasi obat sudah banyak dilakukan pada
beberapa penyakit lainnya dan terbukti cukup efektif baik dari aspek efikasi maupun
analisis biaya. Hal ini sepertinya sudah banyak dilakukan para klinisi dalam merawat
pasien-pasien dengan talasemia (Herscko, 2006).
Ada beberapa hal yang belum pasti terkait pendekatan optimal untuk terapi kelator
besi ini. Pertama, berbagai kombinasi biner agen ini diperiksa dengan penggunaan off-
label, baik pemberian secara sinkron atau sekuensial. Manfaat klinis terapi kombinasi
saat ini belum jelas, karena tidak ada bukti superioritas kombinasi spesifik dibanding
satu agen tunggal. Kedua, MRI yang dilakukan untuk mengevaluasi kandungan besi
di hati, jantung, dan organ lain telah menjadi metode pilihan untuk memandu terapi,
namun metode terkalibrasi saat ini belum tersedia. Studi deferasiroks selama 1 tahun
yang melibatkan pasien dengan berbagai jenis anemia menggunakan pendekatan

274
alternatif; peneliti menggunakan laju masuknya besi melalui transfusi sebagai dasar
penentuan dosis awal, dan nantinya menyesuaikan dosis berdasarkan pemeriksaan kadar
feritin serum dan penanda keamanan. Efikasi jangka panjang strategi ini masih belum
pasti (Capellini et al., 2006). Ketiga, pada pasien dengan sindrom mielodisplastik yang
menjalani transfusi jangka panjang dan pada mereka yang diharapkan mencapai survival
lebih panjang, terapi kelasi besi sesuai untuk digunakan. Pada pasien secara individu,
manfaat terapi tersebut bervariasi oleh karena adanya morbiditas akibat jenis obatnya,
prognosis yang bervariasi karena penyakit dasar berbeda, serta periode latensi antara
onset transfusi dengan terjadinya manifestasi klinis kelebihan besi. Data dari studi acak
prospektif mengenai manfaat klinis masih terbatas dimana morbiditas dan mortalitas
yang menurun dengan penggunaan obat ini pada pasien tersebut. Keempat, terdapat bukti
yang menunjukkan bahwa kelebihan besi berhubungan dengan lebih rendahnya kejadian
kardiomiopati, endokrinopati, dan kondisi lain pada pasien talasemia. Mungkin terdapat
keterlibatan efek kondisi inflamasi sistemik pada penanganan besi pada pasien anemia sel
sabit, juga perbedaan kecepatan dan durasi transfusi serta usia pertama kali dimulainya
transfusi jangka panjang, serta beratnya eritropoiesis yang inefektif, dan absorpsi besi di
saluran cerna. Masih belum jelas apakah data tersebut dapat menjadi dasar yang cukup
untuk merekomendasikan nilai ambang besi tubuh yang lebih tinggi untuk memulai terapi
kelasi besi pada pasien anemia sel sabit, terutama terkait potensi risiko penyakit hati
yang diinduksi besi. Terakhir, masih belum dapat dipastikan mengenai konsentrasi besi
yang optimal di hati untuk meminimalkan risiko progresi fibrosis hati menjadi sirosis dan
komplikasi akhirnya yaitu karsinoma hepatoseluler (Brittenham, 2011).

Daftar pustaka
1. Aapro M, Osterborg A, Gascon P, Ludwig H, and Beguin Y. 2012. Prevalence and
management of cancer related anemia, iron deficiency and he specific role of i.v.
iron. Annals of Oncology;23:1954-62.
2. Aapro MT, and Link, H. 2008. Update on EORTC Guidelines and Anemia
management with erythropoiesis-stimulating agents. The Oncologist;13(supll3):33-
36. Available from: http//www.TheOncologist.alphamedpress.org Accessed on 10th
August 2012.
3. Adamson JW. Iron deficiency and other hypoproliferative anemias. In: Braunwald
E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo Dl, Jameson JL, editors. Harrison‟s
Principles of Internal Medicine. 15th ed. 2001. New York: McGraw-Hill; 660-5.
4. Adamson JW. 2008. The anemia of inflammation/malignancy: mechanisms and
management. American Society of Hematology;159-65.
5. Agarwal R. 2007. Non hematological Benefits of iron. Am J Nefrol;27:505-71.
6. Ahluwalia, N, Sun, J, Krause, D, Mastro, A, and Handte, G. 2004. Immune function
is impaired in iron-deficient, homebound, older women. Am J Clin Nutr;79:516-
21.
7. AL RA, Unlubilgin E, Kandemir O, Yalvac S, Cakir L, and Haberal A. 2005.
Intravenous versus oral iron for treatment of anemia in pregnancy: a randomized
trial. Obstetrics and Gynecology;106(6):1335-40.
8. Aleyne M, Home, MK, and Miller JL. 2008. Individualized treatment for iron
deficiency anemia in adults. Am J Med;121(11):943-8.

275
9. American Academy of Pediatrics, Committee on Nutrition. Nutritional needs of the
premature infant. In: Kleinman RE, editor. Pediatric Nutrition Handbook. 6th ed.
2008. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics;pp.79-112.
10. Andrews NC. Anemia of inflammation: the cytokine-hepcidin link. 2004. The
Journal of Clinical Investigation;113(9):1251-53.
11. Andrews NC. 2008. Forgingafield: thegoldenageofironbiology. Blood;112(2):218-
30.
12. Andrews NC. 1999. Disorder of iron metabolisme. N Eng J Med;341:1986-95.
13. Anyaeze CM. 2003. Reducing burden of hook-worm disease in the management of
upper abdominal pain in the tropics. Trop Doct;33:174-5.
14. Ashworth CJ, and Autipatis C. 2001. Micronutrient programming of development
throughout gestation. Reproduction;122:527-35.
15. Aspuru K, Villa C, Bermejo F, Herrero P, and Lopez SG. 2011. Optimal management
of iron deficiency anemia due to poor dietary intake. International Journal of General
Medicine;4:741-50.
16. Auerbach M, Ballard H, and Glaspy J. 2007. Clinical uupdate: intravenous iron for
anaemia. Lancet; 369:502-1504.
17. Auerbach M, Silbesrstein PT, Webb RT, Averyanova S, Ciuleanu TE.. 2010.
Darbepoetin alfa 300 or 500 lg once every 3 weeks with or without intravenous
iron in patients with chemotherapy induced anemia. American Journal of
Hematology;85:655-63.
18. Auerbach MM, Chaudhry M, Goldman H, and Ballard H. 1998. Value of
methylprednisolone in prevention of the arthralgiamyalgia syndrome associated
with the total dose infusion of iron dextran: a double blind randomized trial. J Lab
Clin Med;131:257-60.
19. Baker RD, and Greer FR. 2010. Clinical Report-Diagnosis and Prevention of Iron
Deficiency and Iron Deficiency Anemia in infants and young children (0-3) years.
Pediatric;126:1040-50.
20. Baker WF. 2000. Iron deficiency in pregnancy, obstetrics and gynecology.
Hematology/Oncology Clinics of North America;14:1-20.
21. Bakta IM, and Budhianto FX. 1994. Hookworm anemia in the adult population
of Jagapati village, Bali, Indonesia. The southeast asian journal of tropical
pathology;14:603-09.
22. Balakrishnan VS, et al. 2009. Physiochemical properties of ferumoxytol, a new
intravenous iron preparation. European Journal of Clinical Investigation;36:489-
96.
23. Beard JL. 2001. Iron biology in immune function, muscle metabolism and neuronal
functioning. J Nutr;131(2S-2):568S-579S.
24. Bethony J, Chen J, Lin S, 2002. Emerging patterns of hookworm infection in Hainan
Province, People‟s Republic of China. Clinical Infectious Diseases;35(11):1336-
44.
25. Beutler E. Disorders of iron metabolism. In: Lichtman MA, Kipps TJ, Kaushansky
K, Beutler E, Seligsohn U, and Prchal JT, editors. William hematology. 7 ed. 2006.
New York: McGraw-Hill;511-53.
26. Beutler E, Hoffbrand AV, and Cook JD. 2003. Iron deficiency and overload.
Hematology Am Soc Hematol Educ Program:40-61.

276
27. Birgegard G, Aapro MS, Bockemeyer C, Dicato M, Drings P, Hornedo J, Krzakowski
M, Ludwig H, Pecorelli S, Schmoll H, Scheneider M, Schrijvers D, Sasha D, Van
Belle S, 2005. Cancer Related Anemia: Pathogenesis, Prevalence and Treatment.
Oncology 68(suppl 1):3-11.
28. Bini EJ, Micale PL, and Weinshel EH. 1998. Evaluation of the gastrointestinal tract
in premenopausal women with iron deficiency anemia. Am J Med;105:281-6.
29. Bloomberg RD, Fleishman A, Nalle JE, Herron DM, and Kini S. 2005. Nutritional
deficienciesfollowingbariatricsurgery: whathavewelearned? Obes Surg;15(2):145-
54.
30. Bohlius J, Weingart O, Trelle S, and Engert A. 2006. Cancer-related anemia and
recombinant human erythropoietin-an update overview. Nat Clin Pract Oncol.;3:152-
64.
31. Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, et al. 2006. Recombinant human erythropoietins
and cancer patients: update meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J
Natl Cancer Inst;98:708-14.
32. Bonkovsky HL, Jawaid Q, Tortorelli K, LeClair P, Cobb J, Lambrecht RW, et al.
1999. Non-alcoholic steatohepatitis and iron: increased prevalence of mutations of
the HFE gene in iron-alcoholic steatohepatitis. J Hepatol;31(3):421-9.
33. Breymann C, Gliga F, Bejenariu C, and Strizhova N. 2008. Comparative efficacy
and safety of intravenous ferric carboxymaltose in the treatment of postpartum iron
deficiency anemia. International Journal of Gynecology and Obstetrics;101(1):67–
73.
34. Brittenhem GM. 2011. Iron Chelating Therapy for Transfusional Iron Overload. N
Engl J Med;364:146-56.
35. Brutsaert TD, Hernandez-Cordero S, Rivera J, Viola T, Hughes G, and Haas
JD. 2003. Iron supplementation improves progressive fatigue resistance during
dynamic knee extensor exercise in iron-depleted, nonanemic women. Am J Clin
Nutr; 77(2):441-48.
36. Calabrich A, and Kartz A. 2011. Management of Anemia in Cancer Patients. Future
Oncology;7:507-17.
37. Camaschella C, Roetto A, and de Cobbi M. 2002.Genetic hemochromatosis: genes
and mutations associated with iron overloading. Best Pract Res Clin Hematol; 15:
261-76.
38. Camaschella C. 2005. Understanding iron homeostasis through genetic analysis of
hemochromatosis and related disorders. Blood;106:3710-7.
39. Cappellini MD, CohenA, PigaA, et al. 2006.Aphase 3 study of deferasirox (ICL670),
a once-daily oral iron chelator, in patients with beta-thalassemia. Blood;107:3455-
62.
40. Cardenas VM, Mulla ZD, Ortiz M, and Graham DY. 2006. Iron deficiency
and Helicobacter pylori infection in the United States. American Journal of
Epidemiology;163(2):127-34.
41. Caro JJ, Salas M, Ward A, and Goss G. 2001. Anemia as an independent prognostic
factor for survival in patients with cancer: a systemic, qualitative review. Cancer;
91:2214-21.
42. Castro RS, Irwin C, Mariarty–Suggs C. Diagnosis and Management of Iron
Deficiency Anemia. California Journal of Health System Pharmacy 2010,March-
April:5-12.
277
43. Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.
National Health and Nutrition Examination Survey. 2008. Available at: www.cdc.
gov/nchs/nhanes.htm.Accessed September 29.
44. Chen J, Zhao X, Zhang X, et al. 2005. Studies on the effectiveness of NaFeEDTA-
fortified soy sauce in controlling iron deficiency: a population-based intervention
trial. Food Nutr Bull;26(2):177-86.
45. Chen LH, and Lou HS. 2007. Effects of H pylori therapy on erythrocytic and
iron parameters in iron deficiency anemia patients with H pylori-positive chronic
gastristis. World journal of gastroenterology;13:5380-83.
46. Cheng PP, Jiao XY, Wang XH, Lin JH, Cai YM. 2011. Hepcidin expression in
anemia of chronic disease and concomitant iron-deficiency anemia. Clin Exp
Med;11:33-42.
47. Cherfow GM, Mason PD, Vaage-Nilsen O, and Ahlmen J. 2006. Update on adserve
drug events associated with parental iron. Nephrol Dial Transplant;21:378.
48. Cook JD. 2005. Diagnosis and management of iron-deficiency anaemia. Best Pract
Res Clin Haematol;18:319-32.
49. Cook JD, Flowers CH, and Skikne BS. 2003. The quantitative assessment of body
iron. Blood;101:3359-64.
50. Costa DB, and Drews RE. Peripheral Effect of Iron Deficiency. In: Yehuda S,
Mastrofsky DI, editors. Nutritional and Health : Iron Deficiency and Overload.
Humana Press,Springe LLC 2010,pp. 159-80.
51. Crompton DWT. 2000. The public health importance of hookworm disease.
Parasitology; 121:S39–S50.
52. Cusick SE, Mei Z, Freedman DS, et al. 2008. Unexplained decline in the prevalence
of anemia among US children and women between 1988-1994 and 1999-2002. Am
J Clin Nutr;88:1611-17.
53. Delea TE, Edelsberg J, Sofrygin O. 2007. Consequences and costs of noncompliance
with iron chelation therapy in patients with transfusion-dependent thalassemia: a
literature review. Transfusion 47:1919-29.
54. De Almeida SF, Carvalho IF, Cardoso CS, Cordeiro JV, Azevedo FE, Neefjes J,
et al. 2005. HFE crosstalks with the MHC class I antigen presentation pathway.
Blood;106:971-7.
55. De Domenico I, Ward DM, Kaplan J. Specific iron chelators determine the route of
ferritin degradation. Blood 2009;114:4546-4551
56. Dewar DH, and Ciclitira PJ. 2005. Clinical features and diagnosis of celiac disease.
Gastroenterology;128(4 Suppl 1):S19-24.
57. Dicato M, Plawny L, and Diederich M. Anemia in cancer. Annals of oncology 2010;
21 supp 7:167-72. Available from: http//www.annonc.oxfordjournals.org/ Accesed
on 24th October 2012.
58. Drake VJ. Micronutrientresearchforoptimumhealth. Linus Pauling Institute,Oregon
University. Update August 2009.
59. Duchini A. Hemochromatosis. Medscape reference, update 2011. Available from://
emedicine.medscape.com/article/177216.
60. Ekbom K, and Ulfberg J. 2009. Restless legs syndrome. J Intern Med;266:419-31.

278
61. Faich G, Strobos J, and Matzke GR. 1999. Sodium ferric gluconate complex in
sucrose: safer intravenous iron therapy than iron dextrans. Amenican Journal of
Kidbey Diseases;33(3):464-597.
62. Falize L, Guillygomarc‟h A, Perrin M, Laine F, Guyader D, Brissot P, et al. 2006.
Reversibility of hepatic fibrosis in treated genetic hemochromatosis: a study of 36
cases. Hepatology;44(2):472-7.
63. Fawcett RS, Linford S, and Stulberg DL. 2004. Nail abnormalities: clues to systemic
disease. American family physician;69:1417-24.
64. Feder JN, Gnirke A, Thomas W, Tsuchihasshi Z, Ruddy DA, Basava A, et
al. 1996. A Novel MHC class i-like gene is mutated in patients with hereditary
haemochromatosis. Nat Genet;13:399-408.
65. Feraheme® [package insert]. Lexington, MA. AMAG Pharmaceuticals Inc; 2009.
66. Ferrlecit ® [package insert]. Corona, CA: Watson Pharma, Inc; 2006.
67. Fleming RE, and Sly WS. 2002. Mechanisms of iron accumulation in hereditary
hemocrromatosis. Annu Rev Physiol;64:663-80.
68. Fleming RE, and Premponka. 2012. Mechanisms of disease: Iron Overload in
Human Disease. N Engl J M;366:348-59.
69. Forley PC, and Foland J. 1990. Iron deficiency anemia: How to diagnose and
correct. Postgraduate Medicine;87(2):89-96.
70. Friedman JF, Kanzaria HK, and McGarvey ST. 2005. Human schistosomiasis and
anemia: the relationship and potential mechanism. Trend in Parasitology;21(8):386-
92.
71. Friel JK, Aziz K, Andrews WL, Harding SV, Courage ML, and Adams RJ. 2003. A
double-masked, randomized control trial of iron supplementation in early infancy
in healthy term breast-fed infants. J Pediatr;143(5):582-86.
72. Furutani T, Hino K, Okuda M, et al. 2006. Hepatic iron overload induces
hepatocellular carcinoma in transgenic mice expressing the hepatitis C virus
polyprotein. Gastroenterology;130:2087-98.
73. Gale E, Torrence J, Bothwell T. 1963. Quantitative estimation of total iron stores in
human bone marrow. J clin Inves;42: 1076-82.
74. Ganz T, and Nemeth E. 2009. Iron sequestration and anemia of inflammation. Semin
Hematol;46(4):387-93.
75. Ganz T, and Nemeth E. 2009. The Role of Hepcidin in Iron Metabolism. Acta
Haematologica;122:78-86.
76. Gardner LB, and Benz EJ. 2005. Anemia of Chronic Disease. In: Hoffman R, Benz
EJ, Shatill SJ, Furie B, Cohen HJ, Silberstein LE, McGlare P,editors. Hematology:
Basic Principles and Practice. Elsevier Chirchill Livingstone, Philadelphia;pp. 580-
88.
77. Gattermann N.2008. Overview of guidelines on iron chelation therapy in patients
with myelodysplastic syndromes and transfusional iron overload. Int J Hematol
88:24-29.
78. Gera T, and Sachdev HP. 2002. Effect of iron supplementation on incidence of
infectious illness in children: systematic review. BMJ;325(7373):1142.
79. Ghosh K. 2006. Non hematological effect o f iron deficiency a perspective.
Practtitionals secter;60:30-7.

279
80. Goddard AF, McIntryre AS, and Scott BB. 2000. Guidelines for the management of
iron deficiency anemia. Gut;46(iv)1-5.
81. Golub MS, Hogrefe CE, Tarantal AF, et al. 2006. Diet-induced iron deficiency
anemia and pregnancy outcomes in rhesus monkeys. American Journal of Clinical
Nutrition;83(3):647-56.
82. Goodnough LT, Van Wyck DB, Mangione A, Morrison J, Hadley PE, and Jehle JA.
2009. Large-dose intravenous ferric carboxymaltose injection for iron deficiency
anemia in heavy uterine bleeding: a randomized, controlled trial. Transfusion; 49:12
2719-28.
83. Gupte S, Gupta RK, and Gupta R. 2001. Iron deficiency anemia: Management and
Prevention in Children. JK Scienee;3:160-65.
84. Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, and Patterson C. 1992.
Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview. J Gen Intern
Med;7:145-53.
85. Haas JD, and Brownlie IVT. Iron Deficiency and Reduced Work Capacity: ACritical
Review of the Research to Determine a Causal Relationship. J Nutr 2001;131:676-
90. Available from: http//www. jn.nutrition.org. Accessed on 22th March 2012.
86. Hay G, Sandstad B, Whitelaw A, and Borch-Iohnsen B. 2004. Iron status in a group
of Norwegian children aged 6-24 months. Acta Paediatrica, International Journal of
Paediatrics;93(5):592-98.
87. Hercberg S, and Galan P. 1989. Biochemical effects of iron deprivation. Acta
Paediatr Scand suppl;361:63–70.
88. Hershko C. 2006. Oral iron chelators: new opportunities and new dilemmas.
Hematologica;91(10):1307-12.
89. Hershko C. 2010. Pathogenesis and management of iron toxicity in thalassemia.
Ann N Y Acad Sci;1202:1-9.
90. Hershko C, Patz J, and Ronson A. 2007. The anemia of achylia gastric revisited.
Blood cells, molecules & disease;39:178-83.
91. Hiatt T, Trotter JF, and Kam I. 2007. Hepatocellular carcinoma in a noncirrhotic
patient with hereditary hemochromatosis. Am J Med Sci;334:228–30.
92. Hilman RS, and Ault KA. 2002. Hematology in Clinical Practce. A Guide to
Diagnosis and Management. New York: Mc Graw-Hill:pp. 51-61.
93. Hinton PS, Giordano C, Brownlie T, Haas JD. 2000. Iron supplementation
improves endurance after training in iron-depleted, nonanemic women. J Appl
Physiol;88:1103-11.
94. Hinton PS, and Sinclair LM. 2007. Iron supplementation maintains ventilator
threshold and improves energetic efficiency in iron-deficient nonanemic athletes.
Eur J Clin Nurt;61:30-39.
95. Ho CH, Chau WK, Hsu HC. 2005. Predictive risk factors and prevalence of
malignancy in patients with IDA in Taiwan. Am J Hematol;78:108.
96. Hohaus S, Massini G, Giachelia M, et al. 2010. Anemia in Hodgkin‟s lymphoma:
The role of interleukin-6 and hepcidin. J Clin Oncol;28:2538-43.
97. Hong CC, Ambrosone CB, Ahn J, et al. 2007. Genetic variability in iron-related
oxidative stress pathways (Nrf2, NQ01, NOS3, and HO-1), iron intake, and risk of
postmenopausal breast cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev;16:1784-94.

280
98. Hotez PJ, Brooker S, Bethany JM, Battazzi ME, Loukas A, and Xiao S. 2004.
Hookworm Infections. N Engl Journal M;351:799-807.
99. Hucl T, Kylanpaa-Back ML, Witt H, et al. 2007. HFE genotypes in patients with
chronic pancreatitis and pancreatic adenocarcinoma. Genet Med;9:479-483.
100. Iannotti LL, Tielsch JM, Black MM, and Black RE. 2006. Iron supplementation in
early childhood: health benefits and risks. Am J Clin Nutr;84(6):1261-76.
101. Ilsley JN, Belinsky GS, Guda K, et al. 2004 Dietary iron promotes azoxymethane-
induced colon tumors in mice. Nutr Cancer;49:162-69.
102. Infed® [package insert]. Morristown, NJ: Watson Pharma, Inc; 2009.
103. Iron Disorders Institute 2010. Iron oveload with anemia. Clinical Evaluation and
Management Practical. Available from:http//www.irondisorders.org.
104. Jacobs EM, Hendriks JC, Van Tits BL, Evans PJ, Breuer W, Liu DY, et al. 2005.
Results of an international round robin for the quantification of serum non-
transferrin-bound iron: need for defining standardization and a clinically relevant
isoform. Anal Biochem;341:241-50.
105. Jensen PD, Jensen FT, Christensen T, et al. 2003. Evaluation of myocardial iron by
magnetic resonance imaging during iron chelation therapy with deferrioxamine:
indication of close relation between myocardial iron content and chelatable iron
pool. Blood;101(11):4632-9.
106. Kader A, Lim J, Berthelet E, et al. 2007. Prognostic significance of blood transfusions
in patients with esophageal cancer treated with combined chemoradiotherapy. Am
J Clin Oncol;30:492-97.
107. Kalafallah DA, and Dennis PE. 2012. Iron Deficiency Anemia in Pregnancy and
Postpartum: Patho physiology and effct of Oral versus Intravenous Iron Therapy.
Hindawi Publishing Corporation;1-10
108. Kalinowski DS, and Richardson DR. 2005. The evolution of iron chelators for the
treatment of iron overload disease and cancer. Pharmacol Rev;57:547–83.
109. Kaomongkolgit R, Cheepsunthorn P, Pavasant P, and Sanchavanakit, N. 2008. Iron
increases MMP-9 expression through activation of AP-1 via ERK/Akt pathway in
human head and neck squamous carcinoma cells. Oral Oncol;44:587-94.
110. Kato J, Miyanishi K, and Kobune M. 2007. Long-term phlebotomy with low-iron
diet therapy lowers risk of development of hepatocellular carcinoma from chronic
hepatitis C. J Gastroenterol;42:830–6.
111. Kemna EHJM, Kartikasari AER, van Tits LJH, Pickkers P, Tjalsma H, and Swinkels
DW. 2008. Regulation of hepcidin: insights frombiochemical analyses on human
serum samples. Blood Cells, Molecules, and Diseases;40:339–46.
112. Kemna EH, Tjalsma H, Willems HL, and Swinkels DW. 2008. Hepcidin: from
discovery to differential diagnosis. Haematologica;93:90-97.
113. Kettaneh A, Eclache V, Fain O, Sontag C, Uzan M, Carbillon L, et al. 2005. Pica
and food craving in patients with iron-deficiency anemia: A case-control study in
France. The American Journal of Medicine;118:185-88.
114. Khan FA, Shukla AN, and Joshi SC. 2008. Anaemia and cancer treatment: a
conceptual change. Singapore Med;49(10):759-64.
115. Khanna A, Jain A, Eghtesad B, et al. 1999. Liver transplantation for metabolic liver
disease. Surg Clin North Am. Feb;79(1):153-62,ix.

281
116. Killip S, Bennet JM, and Chambres MD. 2007. Iron Deficiency Anemia. Am Fam
Physician;75:671-8.
117. Kim DK, Seo MY, Lim SW, et al. 2001. Serum melanotransferrin, p97 as a
biochemical marker of Alzheimer‟s disease. Neuropsychopharmacology;25:84-90.
118. Kumar A, Jain S, Singh NP, and Singh T. 2005. Oral versus high dose parenteral
iron supplementation in pregnancy. International Journal of Gynecology and
Obstetrics;89(1):7-13.
119. Kumar A, Rai AK, Basu S, Dash D, and Singh JS. 2008. Cord blood and breast milk
iron status in maternal anemia. Pediatrics;12(4):e673-e77.
120. Le NTV, and Richardson DR. 2002. The role of iron in cell cycle progression and
the proliferation of neoplastic cells. Biochimica et Biophysica Acta;1603:31–46.
121. Lee GR. Iron deficiency and iron-deficiency anemia. In: Lee GR, Foerster J, Lukens
J, Paraskevas F, Greer JP, and Rodgers GM, editors. Wintrobe‟s Clinical Hematology
10th ed. 1998. Baltimore, Maryland: Williams and Wilkins; pp. 979-1010.
122. Lin L, Goldberg YP, and Ganz T. 2005. Competitive regulation of hepcidin mRNA
by soluble and cell-associated hemojuvelin. Blood;106:2884-9.
123. Littlewood TJ, Baretta E, Nortier JW, et al. 2001. Effects of erythropoietin alfa
on hematologic parameters and quality of life in cancer patients receiving non-
platinum chemotherapy: results of a randomized, double-blind, placebo controlled
trial. J Clin Oncol;19:2865-74.
124. Lodi R, Hart PE, Rajagopolan B, et al. 2001. Antioxidant treatment improves in
vivo cardiac and skeletal muscle bioenergetics in patients with Friedreich‟s. Ann
Neurol;49:590-96.
125. Lozoff B, Jimenez E, and Smith JB. 2006. Double burden of iron deficiency in
infancy and low socioeconomic status: a longitudinal analysis of cognitive test
scores to age 19 years. Arch Pediator Adolesc Med;160(11):1108-13.
126. Ludwig H, Belle S, Barrett-Lee, et al. 2004. The European Cancer Anemia Survey
(ECAS): a large multionational, prospective survey defining prevalence. Incidence
and treatment of anemia in cancer patients. Eur J Cancer;40:2293-2306.
127. Madsen E, and Gitlin JD. 2007. Copper and iron disorders of the brain. Annu Rev
Neurosci;30:317-37.
128. Mahesh S, Ginzburg Y, and Verma A. 2008. Iron overload in Myelodysplastic
syndromes. Leuk Lymphoma;49:427-38.
129. Mangatas SHM, dan Bakta M. Prevalensi dan karakteristik anemia pada keganasan
non hematologi di RSUP Sanglah 2007. (Karya Akhir/Thesis).
130. Mast A. 2001. Peripheral blood test in iron deficiency anemia diagnosis. Bloodline
reviews;1:1-6.
131. Maynard CJ, Cappai R, Volitakis I, et al. 2002. Overexpression of Alzheimer‟s
disease amyloid-beta opposes the age-dependent elevations of brain copper and
iron. J Biol Chem;277:44670-76.
132. McCann JC, and Ames BN. 2007. An overview of evidence for a causal relation
between iron deficiency during development and deficits in cognitive or behavioral
function. Am J Clin Nutr;85(4):931-45.

282
133. McGarvey ST, Aligui G, Graham KK, Peters P, Richard Olds G, and Olveda R.
1996. Schistosomiasis japonica and childhood nutritional status in northeastern
Leyte, the Philippines: a randomized trial praziquantel versus placebo. American
Journal of Tropical Medicine and Hygiene;54(5)498-502.
134. McLaren CE, Barton JC, Adams PC, et al. 2003. Hemochromatosis and iron
Overload Screening (HEIRS) study design for an evaluation of 100,000 primary
care based adults. Am J Med Sci;352:53-62.
135. Means RT. Anemia secondary to Chronic Disease and Systemic Disorders. In:
Greer JP, Foerster J, Lukens JN, editors. Wintrobe‟s Clinical hematology. 12th ed.
Lippincott Williams &wilkin 2009;p.1182-88.
136. Mehta BC, and Thatte S. 1989. Mental alertness improves with iron therapy in iron
deficiency anemia before hemoglobin rise. Indian J Hematol;7:7-9.
137. Meinzen-Derr JK, Guerrero ML, Altaye M, Ortega-Gallegos H, Ruiz-Palacios GM,
and Morrow AL. 2006. Risk of infant anemia is associated with exclusive breast-
feeding and maternal anemia in a Mexican cohort. J Nutr;136(2):452-58.
138. Mikhael J, Melosky B, Cripps J, Rayson D, and Kouroukis CT. 2007. Canadian
supportive care recommendation for the management of anemia in patients with
cancer. Current Oncology;14:1-9.
139. Miyajima H.2003.Aceruloplasminemia, anironmetabolicdisorder. Neuropathology.
23:345-50.
140. Moalem S, Weinberg ED, and Percy ME. 2004. Hemochromatosis and the
enigma of misplaced iron: implications for infectious disease and survival.
Biometals;17:135-9.
141. Mu˜noz M, Villar I, and Garc´ıa-Erce JA. 2009. An update on iron physiology.
World Journal of Gastroenterology;15: 4617-26.
142. Muckenthaler M, Roy CN, CustodioAO, et al. Regulatorydefectsinliverandintestine
implicated abnormal hepcidin and Cybrd1 expression in mouse hemochromatosis.
Nat Genet May 2003;34(1):102-7.(Medline).
143. Mukhopadyay D, and Mohanaruban K. 2002. Iron deficiency anemia in older
people: Investigation management and treatment. Age and ageing;31:87-91.
144. Nemeth E, and Ganz T. 2009. The role of hepcidin in iron metabolism. Acta
Haematologica.;122(2-3):78-86.
145. Nemeth E, Rivera S, Gabayan V, Keller C, Taudorf S, Pedersen BK, et al. 2004.
IL-6 mediates hypoferremia of inflammation by inducing the synthesis of the iron
regulatory hormone hepcidin. The Journal of Clinical Investigation;113(9):1271-
76.
146. Nemeth E, Tuttle MS, and Powelson J. 2004. Hepcidin regulates cellular iron efflux
by binding to ferroportin and inducing its internalization. Science;306:2090-93.
147. Nick H, Allegrini PR, Fozard L, Junker U, Rojkjaer L, Salie R, et al. 2009.
Deferasirox reduces iron overload in a murine model of juvenile hemochromatosis.
Exp Biol Med (Maywood);234(5):492-503.[Medline]
148. Novacek G. 2006. Plummer-vinson syndrome. Ophanet journal of rare
disease;1:36.
149. Nyakeriga AM, Troye-Blomberg M, Dorfman JR, et al. 2004. Iron deficiency
and malaria among children living on the coast of Kenya. Journal of Infectious
Disease;190(3):439-47.

283
150. Olsen A, Magnussen P, Ouma JH, Andreassen J, and Friis H. 1998. The contribution
of hookworm and other parasitic infections to haemoglobin and iron status among
children and adults in western Kenya. Trans R Soc Trop Med Hyg;92:643-9.
151. Olsen EA, Messenger AG, Shapiro J, Bergfeld WF, Hordinsky MK, Robert JL, et
al. 2005. Evaluation and treatment of male and female pattern hair loss. Journal of
the American Academy of Dermatology;52:301-11.
152. Papanikolaou G, Tzilianos M, Christakis Jl, Bogdanos D, Tsimirika K, Macfrlane J,
et al. 2005. Hepcidin in iron overload disorders. Blood;105;4103-5.
153. Papanikolaou GF, Samuels ME, Ludwig EH, MacDonald ML, Franchini PL, Dube
MP, et al. 2004. Mutations in HFE2 couse iron overload in chromosome 1Q-linked
juvenile hemochromatosis. Nat Genet;36:77-82.
154. Pfeffer MA, Burdmann EA, Chao YC, Cooper ME, Zeeuw DD, et al. 2009. A trial of
darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease. NEMJ;361(21):2019-
32.
155. Prchal JT. 2006. Clinical manifestation of erythrocyte disorders. In: Lichtman MA,
editor. Williams hematology. In: Lichtman MA, Kipps TJ, Kaushansky K, Beutler
E, Seligsohn U, and Prchal JT, editors. Williams hematology vol 7[1], pp.411-418.
New York: McGraw-Hill.
156. Raju GS, Gerson L, Das A, and Lewis, B. 2007. American Gastroenterological
Association (AGA) Institute technical review on obscure gastrointestinal bleeding.
Gastroenterology;133:1697-1717.
157. Rand EB, Karpen SJ, Kelly S, et al. 2009. Treatment of neonatal hemochromatosis
with exchange transfusion and intravenous immunoglobulin. J Pediatr;155:566-
71.
158. Ramirez JM, Schaad O, Durual S. 2009. “Growth differentiation factor 15 production
is necessary for normal erythroid differentiation and is increased in refractory
anaemia with ring-sideroblasts,” British Journal of Haematology, 144: 251–62.
159. Renella R, and Wood WG. 2009. The congenital dyserythropoietic anemias. Hematol
oncol Clin North Am;23:283-306.
160. Reveiz L, Gyte GM, Cuervo LG, and Casasbuenas A. 2011. Treatments for iron-
deficiency anemia in pregnancy,” Cochrane Database of Systematic Reviews;10,
Article ID CD003094.
161. Ripley BJ, Goncalves B, Isenberg DA, Latchman DS, and Rahman A. 2005. Raised
levels of interleukin 6 in systemic lupus erythematosus correlate with anaemia. Ann
Rheum Dis;64:849-53.
162. Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH, et al. 2002. Use of epoetin in patients with cancer:
evidence-based clinical practice guidelines of the American Society of Clinical
Oncology and the American Society of Hematology. J Clin Oncol;20:4083-107.
163. Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, Scidenfield, Arcasoy MO, et al. 2010. American
Society of Hematology/American Society of Clinical Oncology clinical practice
guidelines update on the use of epotein and darbepoetin in adult patients with
cancer. Blood journal;116:4045-59.
164. Rockey DC. 2005. Occult gastrointestinal bleeding. Gastroenterol Clin North
Am;34:699-718.
165. Roy CN. 2010. Anemia of inflammation. American Society of Hematology;276-
80.

284
166. Saba H, 2002. Anemia in Cancer Patients: Introduction and Overview. J. Cancer
Control 5(Suppl 2):1814-8
167. Sadrzadeh SMH, and Saffari Y. 2004. Iron and brain disorders. Am J Clin
Pathol;121(Suppl 1):S64-S70.
168. Seid MH, Derman RJ, Baker JB, Banach W, Goldberg C, and Rogers R. 2008.
Ferric carboxymaltose injection in the treatment of postpartum iron deficiency
anemia: a randomized controlled clinical trial. American Journal of Obstetrics and
Gynecology;199(4):435.e1–435.e7.
169. Seidenfeld J, Piper M, Bohlius J, et al. 2006. Comparative effectiveness of epoetin
and darbepoeitin for managing anemia in patients undergoing cancer treatment.
Comparative effectiveness review no.3. Rockville, MD: Agency for healthcare
research and quality; may 2006. Available from: http//effectivehealthcare.ahrq.gov/
reports/final.cfm. Accessed on 11th September 2011.
170. Shah N, Lokeshwar MR, and Bardekar SB. 2000. Iron deficiency in India. In: Gupte
S, editor. Recent Advances in Pediatrics. 7ed. New Delhi; Jaypee Brothers:1-21.
171. Shapiro, J. 2007. Clinical practice. Hair loss in women. New England Journal
Medicine;357:1620-30.
172. Shaw JG, and Friedman J. 2011. Iron Deficiency Anemia : Form in Infections
Disease in Lesser Developed countries. Hindawi Publishing Corporation;1-10.
173. Sherman PM, and Macarthur C. 2001. Current controversies associated with
Helicobacter pylori infection in the pediatric population. Front Biosci;6:E187-192.
174. Singh AK, Szczech L, Tang KL, Barnhart H, Sapp S, Wolfson M, et al. 2006.
Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. New England
Journal of Medicine;355:2085-98.
175. Singhal A, Morley R, Abbott R, Fairweather-Tait S, Stephenson T, and Lucas A.
2000. Clinical safety of iron-fortified formulas. Pediatrics;105(3). Available at:
www.pediatrics.org/cgi/content/full/105/3/e38
176. Sood A, Midha V, Sood N, and Malhotra V. 2003. Adult celiac disease in northern
India. Indian J Gastroentrol;22:124-6.
177. Spivak JL, Gascon P, and Ludwig H. 2009. Anemia management in oncology and
hematology. The Oncology;14(supll I):43-56.
178. Stang J. In: Story M, editor. Guidelines for Adolescent Nutrition Services: 2005.
179. Stefansson H, Rye DB, Hicks A, Petursson H, Ingason A, Thorgeirsson TE, et al.
2007. A genetic risk factor for periodic limb movements in sleep. New England
journal of medicine;357:639-47.
180. Steketee RW. 2003. Pregnancy, nutrition and parasitic disease. Journal of
Nutrition;133(5):1661S-67S.
181. Stephenson LS, Holland CV, and Cooper ES. 2000. The public health significance
of Trichuris trichiura. Parasitology;121:S73-S95.
182. Stoltzfus RJ, Chwaya HM, Tielsch JM,Schulze KJ, Albonico M, and Savioli L.
1997. Epidemiology of iron deficiency anemia in Zanzibari schoolchildren: the
importance of hook-worms. Am J Clin Nutr;65:153-9.
183. Swinkels D, Jansen MCH, Bermans J, and Marx JJM. 2006. Hereditary
Hemochromatosis: Genetic Complexity and New Diagnostic Approaches. Clin
Chemistry;52:950-56.

285
184. Tanno S, and Miller JL. 2010. Iron Loading and Overloading due to Ineffective
Erythropoiesis. Hindawi Publishing Corporation:1-8
185. Tanno T, Noel P, and Miller JL. 2010. Growth differentiation factor 15 in erythroid
health and disease. Curr Opin Hematol;17:184-190.
186. Texel SJ, Xu X, Pin S, and Harris ZL. Neuropathology and iron: central nervous
system iron homeostasis. In: Anderson GJ, McLaren GD, editors. Iron physiology
and pathophysiology in humans. New York: Springer Science+Bussness Media.
2012. pp:455-72.
187. Theurl I, Aigner E, Theurl M, Nairz M, Seifert M, Schroll A, et al. 2009. Regulation
of iron homeostasis in anemia of chronic disease and iron deficiency anemia:
diagnostic and therapeutic implications, Blood;113(21):5277-86. Available from:
http//www.bloodjournal.hematologylibrary.org. accessed on 20th Desember 2011.
188. Theurl I, Mattle V, Seifert M, Mariani M, Marth C, and Weiss G. 2006. Dysregulated
monocytr iron homeostasis and erythropoietin formation in patients with anemia of
chroni disease. Blood;107:4142-48.
189. Thomas DG, Grant SL, and Aubuchon-Endsley NL. 2009. The role of iron in
neurocognitive development. Dev Neuropsychol;34(2):196-222.
190. Thomas L, and Thomas C. 2002. Biochemical markers and hematologic indices in
the diagnosis of functional iron deficiency. Clin Chem;48:1066-76.
191. Thomas C, and Thomas L. 2005. Anemia of chronic disease: pathophysiolgy and
laboratory diagnosis. Lab Hematol;11:14-23.
192. Tonelli M, Hemmelgarn B, Reiman T, Manns B, Reaume MN, et al. 2009. Benefits
and Harms of Erytropoiesis-stimulating agents for anemia related to cancer; a meta-
analysis. Canadian Medical Association Journal;11:62-71.
193. Torti SV, and Torti FM. 2011. Ironing out cancer. Cancer Res;71:1511-14.
194. Toyokuni S. 2009. Role of iron in carcinogenesis: Cancer as a ferrotoxic disease.
Cancer Sci;100(1):9-16.
195. Uchida T, Matsuno M, Ide M, and Kawachi Y. 1998. The frequency and development
of tisuue iron deficiency in 6 iron deficiency anemia patients with plummer-vinson
syndrome. Rinsho Ketsueki;39:1099-1102.
196. Udayakumar P, Balasubramanain S, Ramalingam KS, Lakshmi C, Srinivas CR, and
Mathew AC. 2006. Cutaneous manifestations in patients with chronic renal failure
on hemodialysis. Indian journal of dermatology, venereology, leprology;72:119-
25.
197. Ullrich C, Wu A, Armsby C, et al. 2005. Screening healthy infants for iron deficiency
using reticulocyte hemoglobin content. JAMA;294(8):924-30.
198. Valenti L, Varenna M, Fracanzani AL. Rossi V, Fargion S, and Sinigaglia L. 2009.
Association between iron overload and osteoporosis in patients with hereditary
hemocromatosis. Osteoporosis Int;20(4):549-55.(Medline).
199. Van Wyck DB, Martens MG, Seid MH, Baker JB, and Mangione A. 2007.Intravenous
ferric carboxymaltose compared with oral iron in the treatment of postpartum
anemia: a randomized controlled trial. Obstetrics and Gynecology;110:2(I):267–
278.
200. Varma S, Malhotra P, Kochhar R, Varma N, Kumari S, Jain S. 2001. Celiac diseases
presenting as iron deficiency anaemia in northern India. Indian J Gastrol;20:234-6.

286
201. Vassiliev V, Harris ZL, and Zatta P. 2005. Ceruloplasmin in neurodegenerative
disease. Brain Res Brain Res Rev;49:633-40.
202. Venofer® [package insert]. Shirley, NY: Amercan Regent, Inc;2008.
203. Wang RH, Li C, Xu X, Zheng Y, Xiao C, Zerfas P. 2005. A role of SMAD4 in iron
metabolism through positive regulation of hepcidin expression. Cell Metab;2:399–
409.
204. Wang J, Hou JS, and Ning ZX. 2009. Physical performance of migrant schoolchildren
with marginal and severe iron deficiency in the suburbs of Beijing. Biomedical and
Environmental Sciences;22(4):333-39.
205. Weinber ED. 2004. Iron loading and disease surveillance. Available from: www.
gordonresearch.com.
206. Weiss G, and Lawrence TG. 2005. Anemia of chronic disease. N Engl J
Med;352:1011-23. Available from: http//www.nejm.org. Accessed on 20th July
2012.
207. Whitnall M, and Richardson DR. 2006. Iron: a new target for pharmacological
interventioninterventioninneurodegenerativedisease.SeminPediatrNeurol;13:186-
97.
208. Wish JB. 2006. Assessing iron status: beyond serum ferritin and transferring
saturation. Clin J Am Soc Nephrol;1(1):S4-S8.
209. Wojcik JP, Speechley MR, Kertesz AE, Chakrabarti S, and Adams PC. 2002. Natural
history of C282Y homozygotes for hemocromatosis. Can J Gastroenterol;16:297-
302.
210. Wright RO. 1999. The role of iron therapy in childhood plumbism. Curr Opin
Pediatr.;11(3):255-58.
211. Yang Q, McDonnell SM, Khoury MJ, Cono J, and Parrish RG. 1998.
Hemochromatosis-associated mortality in the United States from 1979 to 1992:
an analysis of Multiple-Cause Mortality Data. Ann Intern Med;129(11):946-53.
(Medline).
212. Yip R. 2000. Significance of an abnormally low or high hemoglobin concentration
duringpregnancy:specialconsiderationofironnutrition.AmJClinNutr;72(1S):272S-
279S.
213. Yu Y, Kovacevic Z, and Richardson DR. 2007. Turning cell cycle regulation with
an iron key. Cell Cycle;6:1982-94.
214. Zarychanski R, and Houston DS. 2008. Anemia of Chronic Disease: A harmful
disorder or an adaftive beneficial response ? CMAJ;179:333-37.
215. Zimmermann MB 2008. Methods to assess iron and iodine status. Br J Nutr;99(3):S2-
S9.
216. Zucker S. 2011. The swinging pendulum of the anemia of cancer: erythropoietin
trumps hepcidin. Jounal of Clinical Oncology;29(2):e42.

287
 BAB IV
PEMERIKSAAN LABORATORIUM UNTUK
MENDIAGNOSIS GANGGUAN METABOLISME BESI

Pemeriksaanlaboratoriumsangatmembantudalammendiagnosisdanpenatalaksana-
an dari gangguan metabolisme besi. Nilai acuan untuk pemeriksaan-pemeriksaan tersebut
telah disediakan, tetapi dapat bervariasi dari laboratorium satu dengan lainnya. Untuk itu
sebelum membuat keputusan klinis, diharapkan untuk menyesuaikan dengan nilai acuan
pada laboratorium yang bersangkutan. Rentang dari nilai acuan sering disebut sebagai
“rentang normal”. Namun kedua hal tersebut tidak selalu sama. Nilai referensi didasarkan
pada studi populasi yang merupakan nilai rata-rata dari parameter yang diperiksa dalam
suatu populasi, ditambah atau dikurangi dua standar deviasi. Sehingga hasil seseorang
pasien yang berada dalam rentang referensi masih dapat mengindikasikan hasil yang
abnormal. Sebagai contoh, beberapa laboratorium melaporkan saturasi besi sekitar
10% berada dalam rentang referensi. Hasil ini mencerminkan bahwa hasil yang didapat
dari populasi yang diperiksa dimana di dalamnya mencakup beberapa pasien dengan
kekurangan besi ikut dalam populasi yang digunakan untuk menetapkan rentang referensi
tadi (Worwood, 2010).

Interpretasi hasil pemeriksaan pada darah lengkap

Pemeriksaan sel darah merah ditentukan dengan tiga nilai kuantitatif yaitu volume
dari packed red cells atau hematokrit (Hct), kadar hemoglobin (Hb) dan jumlah sel
darah merah per unit volume. Disamping itu juga ada pemeriksaan indeks eritrosit yang
terdiri dari MCV (Mean Corpuscular Volume), MCH (Mean Corpuscular Hemoglobin)
dan MCHC (Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration) yang menggambarkan
karakteristik dari populasi sel darah merah secara kualitatif (Perkins, 2009).

1. Jumlah eritrosit
Penghitungan jumlah sel secara manual terbukti tidak akurat dan pemakaian
alat automatis memberikan hasil yang jauh lebih baik dengan presisi dimana koefisien
variasinya <1% dibandingkan dengan manual dengan koefisien variasi sekitar 11%
(Koenn et al., 2001). Jumlah eritrosit atau sel darah merah diukur langsung menggunakan
impedansi listrik atau metodologi sinar laser-pencar. Sangat sedikit situasi klinis dengan
peningkatan atau penurunan palsu dari jumlah sel darah merah total (SDM). Jumlah
sel darah merah menurun pada anemia. Hal ini dapat membantu untuk membedakan
anemia karena kekurangan zat besi atau talasemia pada pasien dengan anemia mikrositik.
Pada anemia defisiensi besi, jumlah sel darah merah menurun secara proporsional dengan
penurunan konsentrasi hemoglobin sedangkan pada talasemia jumlah sel darah merah
mungkin normal atau meningkat relatif terhadap derajat anemia seperti yang ditunjukkan
kadar hemoglobin. Sebuah rumus untuk memisahkan talasemia dari defisiensi zat besi,
yaitu Mean Corpuscular Volume (MCV) dibagi dengan SDM; nilai > 13 menunjukkan
kekurangan zat besi sedangkan nilai < 13 menunjukkan talasemia.
Mikrositosis yang berlebihan, autoaglutinasi, in vitro hemolisis, dan pembekuan
dapat mengakibatkan SDM rendah. Krioglobulinemia, giant trombosit, jumlah lekosit >
100.000/uL dapat menyebabkan SDM tinggi (Perkins, 2009).

288
 Rentang referensi : 3,8 – 5,2 x 1012 /liter (Wanita) dan 4,4 – 5,9 x 1012 /liter (Pria)

2. Hematokrit (Hct)
Hematokrit adalah proporsi dari volume sel darah merah terhadap volume darah.
Hematokrit dapat ditentukan langsung dengan sentrifugasi namun kini ditentukan dengan
menggunakan sebuah analisa hematologi otomatis yaitu berupa nilai yang dihitung
berdasarkan jumlah sel darah merah dan ukuran rata-rata sel darah merah. (Hct = jumlah
SDM/volume SDM). Pemeriksaan otomatis tidak tergantung pada sentrifugasi, dimana
kesalahan terjadi pada pemeriksaan darah penderita polisitemia atau pada tekanan osmotik
plasma yang abnormal. Pada kondisi ini maka pemeriksaan dilakukan dengan manual,
karena pemeriksaan manual telah terbukti cukup akurat dan sederhana. Bila dihitung,
setiap kondisi yang mengarah pada kesalahan SDM atau MCV akan menyebabkan hasil
hematokrit yang tidak akurat. Perbedaan dari nilai “sesungguhnya” biasanya cukup kecil
sehingga tidak signifikan secara klinis. Namun, hematokrit menjadi penentu anemia yang
kurang kuat dibandingkan dengan hemoglobin. Sumber kesalahan pada tehnik manual
biasanya berasal dari konsentrasi antikoagulan yang tidak memadai, sampel yang buruk,
dan sentrifugasi yang kurang. Krioglobulinemia, giant trombosit, peningkatan lekosit atau
hiperglikemia berat dapat meningkatkan hematokrit, tapi bersifat spuria. Autoaglutinasi,
sampel yang membeku, mikrositosis berat atau sperositosis sering menahan lebih banyak
volume darah karena kekakuan sel sehingga menurunkan hematokrit dan bersifat spuria.
Hematokrit menurun pada anemia dan hematokrit meningkat pada polisitemia primer dan
sekunder. Pemeriksaan manual mempunyai presisi dengan koefisien variasi 2% dimana
tehnik otomatis presisinya dengan koefisien variasi kurang dari 1% (Koenn et al., 2001).

Rentang referensi : 36 – 45% (Wanita) dan 42 – 51% (Pria)

3. Hemoglobin
Hemoglobin merupakan protein yang berwarna sehingga memungkinkan untuk
diperiksa dengan berbagai teknik kolorimetrik dan spektrofotometrik. Hemoglobin
mengisi lebih dari 90% sel darah merah dan dalam darah didapatkan bermacam variasi
dari hemoglobin seperti oksihemoglobin, methemoglobin, karboksihemoglobin dan
komponen lainnya. Semua senyawa ini akan dikonversikan menjadi sianmethemoglobin
setelah ditambahkan larutan Drabkin yang mengandung kalium ferisianida dan kalium
sianida. Di Amerika Serikat, hemoglobin dilaporkan dalam gram per desiliter. Koleksi
sampel yang tidak benar atau kelainan spesimen dimana terjadi pengenceran serta turbiditas
yang tinggi yang akan menyebabkan lisisnya SDM dapat menghasilkan nilai hemoglobin
yang tidak sesungguhnya. Disamping itu lipidemia, hiperproteinemia, lekositosis atau
krioglobulinemia dapat menyebabkan peningkatan hemoglobin yang tidak sesungguhnya.
Sampel yang menggumpal menyebabkan penurunan palsu dari hemoglobin.

Rentang referensi : 12-15 g/dL (Wanita) dan 14–17 g/dL (Pria).

289
 4. Pemeriksaanindekseritrosit(MeanCorpuscularVolume(MCV),MeanCorpuscular
Hemoglobin (MCH) dan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC)
Pemeriksaan ketiga MCV, MCH dan MCHC merupakan pemeriksaan untuk
mengetahui ukuran, kandungan dan konsentrasi hemoglobin. MCV merupakan indeks
sel darah merah yang sangat bermanfaat. Anemia berdasarkan MCV diklasifikasikan
sebagai makrositik (MCV meningkat), normositik (MCV normal), atau mikrositik
(MCV menurun). MCV ditentukan dengan histogram dari distribusi ukuran sel darah
merah berdasarkan impedansi listrik, yang dihasilkan penghitung sel otomatis. Rata-
rata histogram dari distribusi sel darah merah adalah MCV (Worwood, 2010). (Koefisien
variasi atau deviasi standar dari distribusi ukuran adalah Red Cell Distribution Width
(RDW). MCV bisa diukur langsung dengan mesin otomatis atau dihitung dengan memakai
rumus (Vajpayee et al., 2011).

MCV dalam fl (femtoliter) = (Hct (L/L) dibagi SDM (x 1012/l)) x 1000

Anemia mikrositik paling umum adalah anemia karena kekurangan zat besi.
Penyebab lain adanya mikrositosis adalah sindrom talasemia, dan beberapa gangguan
sintesa heme, seperti penyakit keturunan anemia sideroblastik dan gangguan sintesa
heme yang didapat seperti keracunan timbal. Anemia akibat adanya peradangan juga
dapat mikrositik. Anemia akibat peradangan atau penyakit kronis muncul sebagai anemia
normositik. Penyebab umum anemia normositik lainnya adalah pada beberapa pasien
dengan hipotiroidisme, dan anemia yang berhubungan dengan gagal ginjal kronik.
Anemia karena kekurangan vitamin B12 atau folat biasanya makrositik. Makrositik
anemia sendiri, atau dalam hubungan dengan leukopenia atau trombositopenia mungkin
menandakan keberadaan sebuah mielodisplastik sindrom (Elgethany et al., 2011).
MCV merupakan alat penting dalam klasifikasi inisial anemia dan membantu
menentukan strategi biaya yang efektif untuk mengevaluasi etiologi dari anemia. Sebagai
contoh, adanya mikrositosis mengarahkan untuk pemeriksaan zat besi sebagai
evaluasi awal. Karena defisiensi vitamin B12 jarang terjadi pada keadaan mikrositosis.
Namun penting untuk diingat bahwa penyebab anemia mungkin multifaktorial dan MCV
mungkin tidak mengikuti pola khas pada semua pasien dengan anemia. Dan MCV seperti
juga MCH dan MCHC menggambarkan nilai rerata dan mungkin tidak secara adekuat
mecerminkan perubahan SDM apabila populasi SDM mengalami percampuran seperti
SDM dimorfik pada anemia sideroblastik atau kombinasi anemia defisiensi besi (MCV
dan MCH rendah) dengan anemia megaloblastik (MCV tinggi). Peningkatan RDW akan
memberi petunjuk adanya populasi dobel dan pemeriksaan hapusan darah tepi akan
membantu menegakan diagnosis (Perkins, 2009).

Rentang referensi : 80 – 96 femtoliters (fl) (Vajpayee et.al., 2011)

Pemeriksaan MCV berguna pada beberapa kondisi di bawah ini.

• Makrositosis (MCV >96 fl) dikaitkan dengan kekurangan vitamin B12 dan/atau
kekurangan folat. Anemia sekunder terhadap mielodysplasia biasanya makrositik dan
terkait dengan trombositopenia atau lekopenia. Jarang, anemia hemolitik dikaitkan
dengan makrositosis akibat peningkatan retikulosit.

290
• Normositosis (MCV antara 80 – 96 fl) paling sering dikaitkan dengan anemia penyakit
kronis atau peradangan, tetapi dapat dilihat pada hipotiroidisme, penyakit ginjal kronis,
kekurangan zat besi tahap awal, dan bahkan kadang pada vitamin B12 dan kekurangan
folat.
• Mikrositosis (MCV < 80 fl) paling sering dikaitkan dengan defisiensi besi atau sindrom
talasemia.
• MCV dapat diinterpretasikan dalam kontek indek sel darah merah lain, termasuk
RDW.
Perlu diketahui sepertiga populasi manula akan mempunyai nilai MCV yang
tinggi tanpa bisa diketahui penyebabnya dan MCV dapat meningkat palsu apabila terjadi
aglutinasi SDM (seperti pada cold agglutini disease atau paraproteiemia) dan pada
hiperglikemia berat (> 600 mg/dl) dimana SDM akan menjadi bengkak (Ryan, 2010).
MCH dan MCHC dapat menggambarkan nilai rerata kandungan hemoglobin dari
SDM dengan cara yang sedikit berbeda. MCH mencerminkan rerata berat kandungan
hemoglobin pada setiap SDM, MCHC menunjukan nilai rerata berat kandungan
hemoglobin per unit volume dari SDM. Walaupun MCH dapat dipakai untuk menetukan
apakan suatu anemia itu hipo, normo ataukah hiperkromik, akan tetapi perlu dilihat nilai
MCV-nya, karena volume sel (MCV) akan mempengaruhi kandungan hemoglobin dalam
setiap SDM, sehingga MCH dapat meningkat atau menurun bersama-sama dengan nilai
MCV. Maka dari itu penentuan hipokromasia lebih baik ditentukan dengan nilai MCHC
(Ryan, 2010).
MCHC dan MCH secara klinik tidak terlalu berperan dalam menentukan jenis anemia
tidak sebaik MCV dan RDW. Namun MCH dan MCHC digunakan untuk mengontrol
kualitas laboratorium karena MCHC seperti yang diukur dengan multichannel anlyzer
merupakan variabel yang stabil. MCH atau MCHC yang rendah dapat menjadi indikator
untuk melihat indeks sel darah merah dan pemeriksaan zat besi untuk menghindari
misdiagnosis defisiensi zat besi. MCH atau MCHC menurun atau meningkat palsu
apabila akurasi pemeriksaan hematokrit dan hemoglobin terganggu karena MCHC dan
MCH dihitung dari kedua parameter tersebut. Sebagai contoh dapat dilihat pada kasus
dengan hiperlipidemia dimana akan terjadi peningkatan palsu dari hemoglobin dan akan
juga secara palsu menaikkan nilai MCH (Perkins, 2009). MCH dan MCHC tidak ukur
langsung tapi dihitung dengan rumus sebagai berikut :

MCH = Hb (gr/dl)/SDM (106/uL)

MCHC = Hb (gr/dl)/Hct (L/L).

5. Red Cell Distribution Width (RDW)

RDW mengkuantifikasikan variasi ukuran sel darah merah atau anisositosis.
Tergantung pada jenis alat analyzer yang dipakai RDW bisa disajikan dalam nilai koefisien
variasi (persentase) atau standar deviasi (RDW-CV atau RDW-SD). RDW-SD disajikan
dalam ukuran femtoliter berasal dari histogram distribusi ukuran sel darah merah yang
diukur dengan menghitung lebar (fl) dari ukuran distribusi SDM pada ketinggian 20%
dari grafik hitogram, sehingga parameter ini tidak dipengaruhi rerata ukuran SDM
(rerata MCV) sedang RDW-CV dihitung dari standar deviasi dan MCV dengan formula:
RDW-CV (%) = 1 SD dari volume SDM/MCV X 100%. RDW-CV secara matematik
dipengaruhi ukuran rerata SDM (MCV) (Valpayee et al., 2011). Peningkatan nilai RDW

291
menggambarkan anisositosis (berbagai ukuran) dan atau ada 2 populasi SDM. Secara
umum, RDW yang tinggi dikaitkan dengan anemia defisiensi dari B12, folat atau besi.
Peningkatan RDW dapat menjadi indikator awal kekurangan zat besi, B12 atau folat,
bahkan sebelum anemianya muncul. Anemia akibat dari talasemia, penyakit kronis
atau peradangan lebih sering memiliki RDW normal. Seperti pada banyak parameter
laboratorium lain, banyak pengecualian untuk pedoman umum ini dan RDW harus
diinterpretasikan sebagai bagian dari hitung darah lengkap.

Rentang referensi : 11,6-14,6% (koefisien variasi) atau 39-46 fl.

Pemeriksaan RDW berguna pada kondisi berikut ini (Ryan, 2010; Perkins, 2009):
• RDW normal dan menurunnya MCV berhubungan dengan talasemia
• RDW normal dan MCV yang normal berhubungan dengan anemia akibat peradangan
atau penyakit kronis
• RDW normal dan peningkatan MCV dikaitkan dengan anemia aplastik atau penyakit
hati
• RDW tinggi dan menurunnya MCV dikaitkan dengan defisiensi zat besi atau anemia
mikroangiopati
• RDW tinggi dan MCV normal dihubungkan dengan tranfusi, awal dari defisiensi besi,
B12, atau asam folat, beberapa gangguan mielodisplastik atau mieloproliferatif
• RDW tinggi dan peningkatan MCV dikaitkan dengan defisiensi folat, B12, anemia
hemolitik, kemoterapi dan sindrom mielodisplastik

6. Pemeriksaan retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah yang masih muda yang ada di perifer, yang
telah dilepaskan dari sumsum tulang dan dikeluarkan intinya tetapi masih mengandung
sisa ribosom. Pemeriksaan jumlah retikulosit digunakan untuk meramalkan derajat
efektivitas dari proses eritropoiesis yang dapat dilaporkan dalam jumlah retikulosit
absolut atau persentase. Persentase retikulosit disesuaikan dengan derajat anemia karena
kalau tidak akan didapatkan angka jumlah retikulosit yang tinggi semu dan dengan alat
automatic analyzer dapat diperiksa angka absolut dari retikulosit. Jumlah retikulosit yang
dinyatakan sebagai persentase harus dikoreksi pada anemia, yaitu merupakan jumlah
retikulosit per satuan volume darah dibagi dengan jumlah eritrosit. Pada pasien dengan
anemia tanpa peningkatan produksi sel darah merah pada sumsum tulang, persentase
retikulosit meningkat sejalan dengan memburuknya anemia. Akan tetapi baik angka
persentase maupun absolut dipengaruhi lamanya proses maturasi retikulosit di perifer.
Dalam kondisi normal rerata pematangan retikulosit adalah sekitar sehari namun dalam
kondisi stress erythropoiesis karena stimulasi hormon eritropoietin maka retikulosit akan
dilepaskan ke darah tepi dalam bentuk yang sangat muda sehingga membutuhkan waktu
pematangan yang lebih lama (Means et al., 2009).

Formula untuk mengkoreksi persenatase retikulosit adalah sebagai berikut:

Persentase retikulosit yang terkoreksi = persentase retikulosit x
(hematokrit yang dihitung/hematokrit normal)

292
 Jumlah retikulosit absolut dapat digunakan sebagai petanda eritropoesis dalam
sumsum tulang. Anemia dapat dikategorikan secara umum yaitu dimana sumsum tulang
akan merespons adanya anemia dengan peningkatan produksi sumsum tulang akan sel
darah merah disertai peningkatan jumlah retikulosit, atau dimana sumsum tulang gagal
merespon secara tepat (anemia hipoproliferatif). Peningkatan retikulosit terlihat pada
kehilangan darah akut atau hemolisis ketika pasien dengan gizi baik dan kecukupan
cadangan besi, B12 dan folat dan adanya respon eritropoietin yang cukup. Sumsum
tulang mungkin gagal untuk merespon karena kekurangan salah satu faktor atau karena
masalah intrinsik di sumsum tulang itu sendiri termasuk proses sumsum infiltratif seperti
penyakit metastasis tulang yang melibatkan sumsum atau kelainan seperti mielodisplastik
sindrom. Anemia kekurangan zat besi adalah anemia hipoproliferatif. Persentase
retikulosit biasanya dilaporkan laboratorium dengan memberikan jumlah retikulosit
yang dihitung secara manual, sedangkan jumlah retikulosit absolut dilaporkan dengan
metode otomatis yang akurat. Jumlah retikulosit dapat digunakan sebagai indikator awal
pasien memiliki cadangan sumsum untuk mengatasi perdarahan dan sebagai indikator
awal dari respon terhadap terapi seperti penggantian besi melalui intravena (Mast et al.,
2002). Beberapa mesin otomatis lainya dapat memberikan gambaran adanya retikulosit
prematur (IRF= immature reticulocyte fraction) yaitu suatu parameter laboratorium yang
memberikan informasi pengukuran kandungan RNApada sel retikulosit secara kuantitatif.
Sel retikulosit muda akan mengandung RNA yang lebih banyak dibandingkan dengan
retikulosit tua.
Jenis pemeriksaan retikulosit yang lain yaitu indeks dari produksi retikulosit (RPI
= reticulocyte production index) yang merupakan perhitungan yang akan mengurangi
pengaruh dari pelepasan sel retikulsit yang terlalu prematur. Pada proses ini jumlah
retikulosit sudah dilakukan koreksi terhadap tingkat prematuritas retikulosit dan derajat
dari anemianya. Peningkatan RPI > 3 dapat dijumpai pada kondisi anemia hemolitik,
perdarahan dan pada respon sumsum tulang terhadap terapi, sedangkan RPI yang rendah
< 2 ditemukan pada anemia aplastik, proses eritropoiesis yang tidak efektif seperti pada
anemia megaloblastik (Piva et al., 2010).

Formula untuk menghitung RPI = retikulosit persentase (yang sudah terkoreksi)/

lamanya waktu pematangan dalam hari (secara umum dianggap rerata lama
waktu pematangan retikulosit adalah 2 hari)

Perlu diketahui lamanya waktu pematangan tergantung pada jumlah hematokrit

dimana pada hematikrit 45 maka faktor koreksinya adalah 1; hematokrit 35 faktor
koreksinya 1,5; hematokrit 25 faktor koreksinya 2 dan faktor koreksinya 2,5 pada kadar
hematokrit 15 (Means et al., 2009).

Rentang referensi : 25.000 – 85.000/mikroliter (absolut)

0,5 – 1,5 % (persentase)

Jumlah retikulosit mencerminkan tingkat produktivitas sumsum tulang dalam

proses pembentukan sel darah merah (Hoffman et al., 2009)
• Meningkat sebagai respons terhadap anemia akut atau kronik ketika cukup
tersedianya zat besi, B12, folat, cadangan gizi dan respon eritropoietin

293
• Tidak ada peningkatan pada anemia defisiensi zat besi, B12, atau folat
• Tidak meningkat pada anemia karena penyakit ginjal kronis
• Tidak ada peningkatan pada anemia akibat peradangan
• Tidak ada peningkatan pada anemia akibat proses infiltrasi sumsum seperti tumor
metastatik
• Tidak ada peningkatan pada anemia akibat mielodisplasia atau kemoterapi
• Meningkat pada respon terhadap pengobatan yang efektif dengan zat besi intravena,
agen yang merangsang eritropoiesis, atau keduanya

7. Pemeriksaan kandungan hemoglobin pada retikulosit (Reticulocyte Hemoglobin

Content (CHr)/Reticulocyte Hemoglobin Equivalent (RET-He/RET-Hb)
Pemeriksaan CHr dan RET-He/RET-Hb adalah pengukuran kandungan hemoglobin
dalam retikulosit yang hanya dapat dikerjakan dengan automated hematology anlyzer.
Metode yang digunakan adalah flow-cytometry. Kedua parameter ini mengukur kadar
hemoglobin per sel dengan pemancaran cahaya sudut akan tetapi kedua hal tersebut
bukan parameter yang identik. Pengukuran CHr memberikan gambaran sesungguhnya
dari ketersediaan besi untuk sintesa hemoglobin dalam SDM selama periode 3 – 4
hari sebelumnya (Briggs et al., 2012), karena retikulosit yang beredar dalam darah
perifer sebagai retikulosit hanya 24 – 48 jam setelah diproduksi sumsum tulang. Pasien
masih mungkin memiliki penyimpanan zat besi yang memadai akan tetapi mengalami
defisiensi besi untuk eritropoiesis (defisiensi besi fungsional) dan parameter ini sangat
berguna sebagai prediktor ADB yang kuat pada anak (Brugara et al., 2006). Ukuran
tradisional status zat besi, yaitu feritin, zat besi, dan saturasi transferin mungkin sulit
untuk diinterpretasikan dalam keadaan peradangan akut. Penurunan CHr dipengaruhi
peradangan. Kandungan hemoglobin pada retikulosit memberikan informasi paling awal
terjadinya defisiensi besi fungsional (Mast et al., 2002).

Rentang referensi : 26 – 32 pikograms (pg)

Pemeriksaan kandungan hemoglobin pada retikulosit sangat bermanfaat pada

skenario di bawah ini (Ryan, 2010) :
• CHr < 26 pg konsisten dengan defisiensi zat besi untuk eritropoesis
• CHr memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang baik untuk mendiagnosis defisiensi zat
besi fungsional pada kondisi klinik yang kompleks dibandingkan dengan pengukuran
zat besi secara tradisional seperti feritin, serum zat besi, iron binding capacity, dan
saturasi transferin
• CHr memberikan respon terhadap pemberian agen yang dapat merangsang eritropoesis
atau pemberian zat besi intravena selama 48 – 96 jam
• Mungkin sebagai prediktor yang lebih baik untuk cadangan besi sumsum tulang bila
dibandingkan dengan parameter besi lainnya
• Sebagai prediktor yang sensitif adanya ADB pada bayi dan anak sebelum anemianya
sendiri muncul.

294
Pemeriksaan biokimia serum/plasma
1. Protein pengikat besi dalam serum/plasma
Semua metode untuk pemeriksaan protein plasma seperti feritin dan transferin
didasarkan pada prinsip reaksi imunologis antara antigen (Ag) dan antibodi (Ab). Setelah
penambahan antiserum yang sesuai, reaksi ini menyebabkan pembentukan kompleks imun
antara antigen (protein yang akan diperiksa) dengan antibodi: Ag + Ab = AgAb (Ag =
antigen, Ab = antibodi, AgAb = kompleks imun). Antibodi yang digunakan harus memiliki
spesifisitas dan afinitas tinggi untuk antigen tersebut. Ada perbedaan antara antibodi
poliklonalyangmerupakancampurandaribeberapajenis selyangberbeda, denganantibodi
monoklonal yang berasal dari satu jenis sel. Antibodi monoklonal dihasilkan prosedur
yang dipublikasikan Köhler dan Milstein, dan identik dalam hal spesifisitas antigen dan
perilaku pengikat antigen. Kompleks antigen-antibodi yang awalnya terbentuk tidak dapat
diketahui secara langsung jika konsentrasi antigen sangat rendah. Dalam kasus ini, baik
antigen maupun antibodi harus dilabel untuk memungkinkan pengukuran kadarnya. Label
tersebut misalnya dapat berupa enzim, isotop radioaktif, atau cat fluoresent. Metode tidak
langsung ini (tabel 1) terutama sesuai untuk mengetahui konsentrasi antigen yang sangat
rendah, seperti pada feritin. Dengan konsentrasi antigen yang lebih tinggi, reaksi awal
antara antigen dengan antibodi dapat diikuti aglutinasi atau presipitasi sebagai reaksi
sekunder. Hasil dapat diukur secara langsung dan sering dapat dilihat. Metode langsung
(tabel 2) terutama sesuai untuk memeriksa konsentrasi antigen yang lebih tinggi, misalnya
transferin. Metode imunokimia yang digunakan untuk pemeriksaan bahan sampel pada
laboratorium rutin dapat dibagi menjadi metode tidak langsung (dengan menggunakan
penanda) atau metode langsung. Pemberian penanda (label) memungkinkan pengukuran
otomatis terhadap reaksi imun primer. Radioimmunoassay diperkenalkan pada tahun 1958
oleh Berson dan Yalow. Immunoassay enzim, immunoassay fluoresens, dan immunoassay
luminesens kemudian bermunculan karena perkembangan logis untuk menghindari
kerugian terkait penggunaan bahan radioaktif pada pemakaian radioimmunoassay (Wick
et al., 2003).

Tabel 1. Pengukuran tidak langsung terhadap reaksi imun primer setelah pelabelan
Penanda Assay

Enzim Enzyme immunoassay (EIA)

Isotop radioaktif Radioimmunoassay (RIA)
Cat fluoresent Fluorescence immunoassay (FIA)
Senyawa penghasil luminesens Luminescence immunoassay (LIA)

Seperti diketahui, dua konsentrasi antigen yang berbeda dapat memberikan

sinyal yang sama saat diukur. Hal ini menyebabkan hasil yang tidak tepat. Karena itu
immunoassay kuantitatif harus dilakukan di bawah titik ekuivalen. Metode konvensional
untuk menentukan apakah sinyal berada pada bagian asendens (kelebihan antibodi) atau
desendens (kelebihan antigen) adalah dengan cara mengulang pemeriksaan dengan sampel
yang telah diencerkan. Kemungkinan lain adalah dengan menambahkan antigen atau
antiserum ke campuran reaksi. Analyzer otomatis modern dapat mengeliminasi sumber
kesalahan dengan cara menjalankan fungsi ceknya (check function) (karakterisasi dan
pengenceran kembali secara otomatis terhadap sampel). Sebagian besar pabrik pembuat

295
reagen imunokimia akan mencantumkan kisaran konsentrasi dimana tidak akan ada
masalah walaupun kelebihan antigen terjadi, yaitu tidak ditemukan efek hook dosis
tinggi.

Tabel 2. Metode pengukuran langsung

Penanda
Pengukuran presipitat dalam larutan
Pengukuran aglutinasi partikel terbungkus
Presipitat dalam gel
Assay
Turbidimetric immunoassay
Nephelometric immunoassay
Latex immunoagglutination assays
Radial immunodiffusion

2. Pemeriksaan serum feritin

Feritin yang dapat terdeteksi dalam darah sebanding dengan cadangan besi dalam
tubuh, sehingga dapat mewakili suatu indeks dari jumlah cadangan besi, dan feritin
dapat dijumpai di plasma dalam jumlah yang sngat sedikit sehingga pemeriksaannya
menjadi hal yang pentiing untuk mengetahui diagnosis dari gangguan metabolisme
besi (Bull, 2010). Feritin bukanlah merupakan molekul yang sama dan seragam. Feritin
merupakan kombinasi dari berbagai rantai protein sebagai isoferitin yang bervariasi.
Isoferitin ini terbentuk dari dua subunit, subunit tipe H (heavy) dan L (light). Untuk
evaluasi klinis cadangan besi tubuh melalui pemeriksaan feritin, antibodi feritin harus
memiliki spesifisitas untuk isoferitin kaya L dari jaringan cadangan besi seperti sumsum
tulang, hati, limpa. Sedangkan reaktivitasnya dengan isoferitin kaya H (misalnya dari
otot jantung) harus serendah mungkin. Diantara semua metode immunoassay yang tanpa
penanda, uji aglutinasi latex-enhanced yang paling tepat untuk deteksi konsentrasi feritin
plasma yang sangat rendah. Diantara immunoassay dengan penandaan, EIA, LIA, FIA,
dan RIA yang banyak digunakan.
Feritin dalam plasma/serum harus diperiksa dalam kisaran konsentrasi yang sangat
rendah (0,2-7 x 1012 mol/L). Sehingga diperlukan metode yang cukup sensitif. Dalam
beberapatahunterakhir,sensitivitasmetodelangsung(turbidimetri,nefelometri)mengalami
perbaikan cukup bermakna. Seiring dengan berkembangnya metode, otomatisasi berbagai
metode imunokimia langsung dan tidak langsung juga berhasil dicapai. Saat ini belum
ada metode acuan untuk pemeriksaan feritin. Persyaratan untuk standarisasi pemeriksaan
feritin yang seragam adalah preparasi feritin yang baik menggunakan kandungaan tinggi
dar isoferitin basa ( L-isoferitin).
Penentuan kisaran acuan untuk mengetahui konsentrasi feritin pada orang yang
sehat secara klinis sangat sulit, karena cadangan besi sangat tergantung pada usia dan
jenis kelamin, dan karena sejumlah individu dari populasi normal akan menderita
defisiensi besi yang laten. Hal ini yang membatasi manfaat memilih grup acuan, seperti
misalnya pendonor darah rutin, atau orang-orang di wajib militer, atau bahkan pemilihan
staf wanita muda di rumah sakit. Angka kisaran di bawah (tabel 3) ini telah dikompilasi
dari beberapa studi dengan populasi studi yang normal yang telah didefinisikan dengan
tingkat kepastian yang tinggi. Secara khusus, penderita anemia defisiensi besi dan infeksi
(dari pemeriksaan fisik, hasil laboratorium) dieksklusi.

296
 Tabel 3. Konsentrasi feritin pada orang sehat: (Lotz et al., 1999)

Anak-anak dan remaja 15-150 ng/mL

Pria 30-400 ng/mL
Wanita <50 tahun 15-150 ng/mL
Wanita >50 tahun Pendekatan dengan interval
acuan untuk pria

• Bayi awalnya memiliki cadangan besi penuh yang digunakan sampai beberapa minggu
pertama.
• Kisaran acuan secara statistik mencakup 95% grup populasi yang sehat secara klinis.
Kisaran tersebut tidak merepresentasikan norma ideal.

Beberapa buku juga melaporkan nilai acuan yang sedikit berbeda, seperti dari Davkota
(2012) menyatakan nilai acuan untuk serum feritin berkisar antara 23 – 336 ng/ml (laki)
dan 11 – 306 ng/ml (wanita).

Kemaknaan klinis pemeriksaan feritin

Konsentrasi feritin dalam serum atau plasma mencerminkan cadangan besi total
dalam tubuh. Feritin adalah protein cadangan besi yang paling penting yang larut dalam
air sementara hemosiderin yang tidak larut dalam air, secara kuantitatif dan biologis
kurang penting, mengandung sekitar 15 – 20% dari total besi dalam tubuh. Feritin
terdapat di hampir semua sel dan jaringan dimana konsentrasi yang tinggi khususnya
ditemukan di hati, limpa, dan sumsum tulang. Feritin dalam lisosom akan dikonversikan
menjadi hemosiderin oleh enzim lisosom melalui degradasi pada protein cangkangnya.
Sebaliknya feritin yang didegradasi di sitosol akan melepaskan kandungan besinya secara
komplit (Koorts dan Viljoen, 2007).
Ditemukan hubungan langsung untuk orang dewasa sehat antara konsentrasi
feritin plasma dengan jumlah cadangan besi yang tersedia dalam tubuh. Studi komparatif
dengan plebotomi dan pemeriksaan histokimia terhadap aspirat sumsum tulang
menunjukkan bahwa pada defisiensi besi dan pada timbunan besi primer atau sekunder,
feritin memberi informasi akurat mengenai cadangan besi yang tersedia bagi tubuh untuk
sintesis hemoglobin. Jika lebih banyak besi yang disuplai dibanding besi yang dapat
disimpan sebagai feritin, besi akan dideposit sebagai hemosiderin di dalam sel sistem
retikuloendotelial. Tidak seperti feritin, hemosiderin tidak larut air, dan sangat sulit untuk
memobilisasi kandungan besinya.
Feritin, protein penyimpan besi, dibentuk di dalam sel sebagai respon terhadap
konsentrasi besi intrasel. Jika konsentrasi besi intrasel tinggi, feritin akan disintesis
dalam jumlah besar. Jika konsentrasi besi intrasel rendah, maka feritin yang disintesis
juga sedikit. Feritin dalam jumlah kecil yang dihasilkan akan disekresikan sel ke dalam
aliran darah. Korelasi langsung terjadi jika konsentrasi feritin serum dalam kisaran 12 –
200 µg/l (1 ng/mL = 1 µg/L feritin serum, setara dengan 10 mg cadangan besi).
Feritin serum merupakan indikator yang baik untuk cadangan besi, namun tidak
memberi informasi mengenai kompartemen fungsional, yaitu jumlah besi yang sebenarnya
tersedia untuk eritropoiesis. Kadar feritin yang rendah hanya menunjukkan bahwa
pasien berisiko mengalami defisiensi besi. Kadar feritin yang meningkat dapat dijumpai
pada penyakit hati akut maupun kronik, infeksi dan inflamasi, alkoholisme, keganasan,

297
hipertiroidisme, infark jantung, hemokromatosis (Wlliamson et al., 2011). Kadar feritin
serum yang normal atau meningkat dapat ditemukan pada pasien dengan defisiensi besi
apabila kondisi tersebut disertai dengan adanya infeksi, inflamasi akut atau kronis, dan
tumor ganas. Hal ini dikarenakan adanya fakta bahwa feritin adalah protein fase akut,
sintesisnya akan meningkat pada kondisi seperti infeksi atau inflamasi. Akibatnya adalah
peningkatan feritin serum yang tidak sesuai dengan jumlah cadangan besi yang tersedia.
Pada pasien dengan kadar feritin dalam kisaran normal yang disertai dengan peningkatan
CRP = C Reactive Protein (indikator terbaik reaksi fase akut) defisiensi cadangan besi
belum dapat disingkirkan.
Keterbatasan pemeriksaan feritin dalam penentuan defisiensi besi
Pada anak kecil, remaja dalam masa pertumbuhan, atlit, donor darah, wanita
hamil kadar feritin serum rendah atau perbatasan rendah, tidak dapat mewakili
berat ringannya defisiensi besi.
Peningkatan feritin serum yang tidak sesuai dengan cadangan besi ditemukan
pada pasien dengan:
 Infeksi, inflamasi akut dan kronik, tumor ganas
 Kerusakan parenkim hati, misalnya hepatitis viral akut atau hepatitis
alkoholik akut dan kronik, sirosis hati
 Pasien dialisis
 Sindroma mielodisplastik (MDS)
 Pemberian besi parenteral

Pemeriksaanferitinterutamabermanfaatdalammendiagnosisgangguanmetabolisme
besi, dalam pemantauan terapi besi, untuk pemeriksaan cadangan besi pada kelompok
risiko tinggi, dan dalam diagnosis banding anemia (tabel 3). Indikasi pemeriksaan feritin
adalah (Williamson et al., 2011) :
• Untuk memprediksi dan monitor defisiensi besi
• Untuk monitoring respon terapi atau kepatuhan terhadap terapi
• Untuk membedakan defisiensi besi dengan penyakit kronik sebagai penyebab anemia
• Untuk monitor status besi pada pasien dengan penyakit ginjal dengan ataupun tanpa
dialisis
• Untuk melakukan studi status besi dan respon terhadap pemberian suplemen besi pada
populasi
• Untuk mendeteksi dan monitor respon terhadap terapi kelasi besi pada kasus dengan
kelebihan besi (iron overload)

Dalam praktek klinis, konsentrasi feritin mencerminkan banyaknya cadangan

besi, khususnya pada awal terapi. Defisiensi cadangan besi di sistem retikuloendotelial
(RES) dapat dideteksi pada stadium awal. Kadar 20 ng/mL terbukti sebagai batasan
klinis yang sesuai untuk menentukan adanya defisiensi besi prelaten. Kadar di bawah
itu menunjukkan habisnya sisa cadangan besi yang dapat dimobilisasi untuk sintesis
hemoglobin. Penurunan sampai <12 ng/ml disebut defisiensi besi laten. Kedua batas tadi
tidak memerlukan konfirmasi laboratorium lebih lanjut, meskipun hitung sel darah secara
morfologis masih normal. Hal tersebut merupakan indikasi untuk segera memberikan
terapi, meskipun penyebab defisiensi besi masih harus dicari. Jika penurunan konsentrasi
feritin disertai anemia hipokromik mikrositer, maka pasien dikatakan menderita defisiensi
besi yang bermanifes.

298
 Jika kadar feritin meningkat dan gangguan distribusi besi dapat disingkirkan dengan
pemeriksaan sTfR atau saturasi transferin dan/atau CRP dan juga melalui pemeriksaan laju
endap darah dan hitung sel darah dapat menyingkirkan adanya penyakit lain, peningkatan
kadar feritin tersebut menunjukkan adanya timbunan besi pada tubuh. Kadar feritin 400
ng/ml dipakai sebagai batasan bahwa sudah terjadi kelebihan besi. Saturasi transferin
meningkat secara masif (> 45%) pada kasus-kasus tersebut. Jika tidak ada bukti adanya
penyakit lain, harus dicurigai adanya hemokromatosis primer atau sekunder. Diagnosis
banding harus dicari berdasarkan anamnesis, deteksi biologi molekuler, mungkin dibantu
dengan biopsi hati, pungsi sumsum tulang, atau MRI. Diagnosis hemokromatosis primer
membutuhkan pemeriksaan lebih lanjut untuk kemungkinan adanya lesi organik.
Peningkatan feritin bersifat ambigu, dan ditemukan pada sejumlah penyakit
inflamasi, keganasan, dan adanya kerusakan parenkim hati. Peningkatan kadar feritin
juga ditemukan pada sejumlah anemia yang muncul akibat berbagai sebab. Terapi besi
oral atau khususnya parenteral yang baru juga dapat menyebabkan peningkatan kadar
feritin. Peningkatan konsentrasi feritin ini biasanya disebabkan gangguan distribusi, dan
diagnosis banding dapat diketahui dengan pemeriksaan konsentrasi transferin dan saturasi
transferin. Pada semua proses tersebut, kadar transferin menurun atau normal rendah (<
200 mg/dL). Saturasi transferin rendah sampai normal (< 15%), dan ditemukan adanya
anemia hipokromik yang dapat didiagnosis berdasarkan pemeriksaan darah rutin.

Tabel 3. Konsentrasi feritin pada orang sehat dan pada pasien dengan defisiensi besi
dan kelebihan besi (Wick et al., 2003)

Kisaran acuan pada pria dan wanita > 50 30 – 400 ng/mL = 30 – 400 µg/
tahun 15-150 ng/mL = 15-150 µg/L
Kisaran acuan pada wanita < 50 tahun
Defisiensi besi prelaten (defisiensi cadangan <20 ng/mL
besi)
Defisiensi besi laten dan manifes (anemia <12 ng/mL
defisiensi besi)
Kelebihan besi representatif >400 ng/mL

3. Pemeriksaan serum transferin

Transferin merupakan plasma protein untuk transportasi zat besi. Indeks dari
senyawa transferin yang ditemukan dalam darah adalah kapasitas pengikatan besinya
(iron-binding capacity) yaitu ukuran untuk menyatakan kapasitas transferin utnuk
mengikat besi didalam darah. Kapasitas total dari transferin dalam mengikat besi (TIBC
= total iron-binding capacity) adalah metode pemeriksaan kadar transferin secara tidak
langsung. Konsentrasi transferin berkorelasi dengan kapasitas pengikat total serum besi
(TIBC), namun demikian korelasinya tidak selamanya linear akan tetapi tergantung
luas tidaknya kisaran acuan nilai transferin. Hubungan antara transferin dan TIBC akan
mengalami perubahan pada individu dengan kondisi klinik yang dapat mempengaruhi
kapasitas daya ikat transferin atau protin pengikat besi lainnya. Perlu diketahui TIBC
jangan dikacaukan dengan UIBC (unsaturated iron-binding capacity), yang merupakan
komponen setelah TIBC dikurangi dengan besi serum. UIBC ini diukur dengan metode
menggunakan besi radioaktif atau dengan spektrofotometer. Hasil penjumlahan antara
UIBC dan besi plasma adalah TIBC (Beutler, 2010). Pengukuran TIBC secara langsung

299
juga dapat dilakukan. Untuk mendiagnosa defisiensi zat besi, transferin dan TIBC dapat
digunakan bergantian.
Dalam keadaan normal sekitar sepertiga dari transferin akan tersaturasi besi.
Sebagian transferin dalam tubuh terdapat dalam serum/plasma, sedangkan sisanya terdapat
di ekstravaskuler. Protein tersebut mampu mengangkut dua ion trivalen per molekul.
Sebesar 30 – 40% kapasitas ikatan maksimalnya digunakan pada kondisi fisiologis.
Transferin bukan merupakan molekul yang seragam. Ia merupakan kelompok dengan
berbagai isoform transferin. Saat ini telah diketahui sekitar 20 isotransferin pada manusia.
Semua memiliki kapasitas pengikat besi dan karakteristik imunologis yang serupa. Oleh
karena itu, membedakan antara berbagai isoform tidak memiliki nilai klinis untuk penilaian
metabolisme besi. Karena teknis pemeriksaan transferin di laboratorium rutin relatif
sederhana, pemeriksaan transferin dalam serum/plasma telah menggantikan pemeriksaan
TIBC dan UIBC. Transferin disintesis terutama di hati. Pada individu yang sehat dengan
defisiensi zat besi, kadar transferin dalam serum meningkat akibat adanya peningkatan
sintesis. Hasil yang tinggi dapat dilihat pada kehamilan dan selama pemberian hormon
estrogen dan kontrasepsi oral. Penurunan serum transferin dapat dilihat pada penyakit
hati kronis, malnutrisi, dan kehilangan protein. Penting untuk dicatat bahwa transferin
menurun dalam keganasan dan dalam peradangan akut dan kronis. Pemeriksaan trasferin
dapat digunakan untuk menilai status nutrisi, dan hasil tes dapat dipengaruhi adanya
transfusi (Coyne, 2006).
Saat ini belum ada metode acuan untuk pemeriksaan transferin. Karena konsentrasi
transferin yang relatif tinggi (25 – 45 mmol/L), tersedia metode presipitasi imunologis
langsung (nefelometri, turbidimetri). Metode turbidimetrik dan nefelometrik digunakan
secara luas sebagai metode rutin. Transferin, seperti halnya feritin, namun tidak seperti
besi, tidak menunjukkan irama sirkadian yang menonjol. Terkait pengaruh posisi tubuh
yang tegak pada komponen darah dengan berat molekul yang tinggi, kondisi pengambilan
darah untuk pemeriksaan transferin harus distandarisasi terkait posisi tubuh dan oklusi
vena. Lebih baik digunakan sampel yang sama untuk pemeriksaan transferin seperti pada
besi dan feritin.

Kisaran acuan untuk transferin: Tidak ditemukan ketergantungan terhadap usia

ataupun jenis kelamin. 255 – 450 mg/dL (Beutler, 2010)

Hubungan antara transferin dan TIBC

Transferin (mmol/l) x 2 ~ TIBC (µmol/l) Transferin: 25-50 (µmol/l)

Wanita: TEBK: 49-89 (µmol/l)
Pria: TEBK 52-77 (µmol/l)
Transferin (mg/dL) x ~ TIBC (µg/dL) Transferin: 200-400 (mg/dL)
Wanita: TEBK: 274-497 (µg/dL)
Pria: 291-430 (µg/dL)
Transferin (mg/dL) x 1,41 ~ TIBC (µg/dL)

Berikut yang harus diperhatikan:

• 1 mol transferin mengikat 2 atom besi
• Berat atom besi = 56 dalton

300
• Berat molekul apotransferin = 79.570 Dalton
Kapasitas ikat total (TIBC) dari 1 g transferin adalah 1,41 mg besi

4. Pemeriksaan saturasi transferin

Transferin merupakan protein plasma utama sebagai alat transportasi dari zat besi,
mengikat besi secara kuat pada pH fisiologis. Transferin umumnya 20 – 45% tersaturasi
dengan besi. Jumlah tambahan zat besi yang dapat terikat adalah kapasitas pengikat
besi tak jenuh (unsaturated iron-binding capacity/UIBC). Jumlah dari serum zat besi
dan UIBC merupakan kapasitas mengikat besi total (TIBC). TIBC adalah pengukuran
tidak langsung dari konsentrasi transferin dan kedua istilah ini sering digunakan secara
bergantian. Saturasi transferin biasanya dilaporkan sebagai kejenuhan persen (100 x
serum besi /TIBC atau transferin).
• Saturasi transferin < 20% merupakan indikasi dari defisiensi zat besi, baik berupa
defisiensi besi laten maupun defisiensi besi fungsional (biasanya berhubungan
dengan penurunan transferin tetapi penurunan besar yang tidak proporsional dari besi
mengakibatkan transferin saturasi < 20%) atau kekurangan zat besi sesungguhnya,
dimana penurunan serum besi dikaitkan dengan peningkatan transferin
• Saturasi transferin > 45% menggambarkan penyakit keturunan hemokromatosis dan
atau karena transfusi multipel atau keracunan besi
• Kenaikan sementara pada saturasi transferin terlihat setelah pemberian zat besi
intravena. Durasinya tergantung pada jenis dan dosis zat besi yang diberikan
Saturasi transferin didefinisikan sebagai rasio antara konsentrasi besi serum/
plasma terhadap konsentrasi transferin serum/plasma (dikalikan dengan faktor koreksi).
Ia merupakan jumlah dimensional, sehingga tidak seperti besi, ia tergantung kepada
kondisi hidrasi pasien. Nilai dari saturasi transferin dihitung dengan formula: (serum besi
x 100)/TIBC.
Saturasi transferin (TfS)
TfS pada orang sehat 15 – 45%
Menurunnya TfS pada defisiensi besi < 15%
atau gangguan distribusi besi
Peningkatan TfS pada kelebihan besi > 50%
TfS juga dipengaruhi umur yaitu dewasa 20 – 50%, pada anak > 16% ( Parenthi,2012)

• TfS 10% menunjukkan bahwa 1 g transferin tersaturasi 0,141 mg besi.

• TfS 50% tercapai jika 1 g transferin mengandung 0,705 mg besi.

Kemaknaan klinik transferin dan saturasi transferin

Transferin disintesis di hati dan dikontrol kandungan besi di hepatosit. Pada orang
sehat, 15 – 45% transferin tersaturasi besi. Jika suplai besi dari kompartemen fungsional
inadekuat, sintesis transferin akan meningkat sebagai kompensasi, yang menyebabkan
penurunan saturasi transferin. Jika terdapat infeksi, inflamasi akut atau kronis, dan tumor
ganas, sintesis transferin akan menurun apapun status besinya. Karena alasan tersebut,
saturasi transferin bukanlah indikator suplai besi untuk kompartemen fungsional dan
tidak dapat digunakan pada anemia yang disertai dengan peningkatan CRP.

301
 Transferin dalam diagnosis banding gangguan metabolisme besi (Wick et al., 2003)

1. Konsentrasi transferin normal atau sedikit menurun

Hemokromatosis primer (perkecualian: hemokromatosis sekunder stadium
lanjut)
2. Penurunan konsentrasi transferin
 Infeksi
 Inflamasi/penyakit kolagen
 Tumor ganas
 Pasien hemodialisis
 Sirosis atau gangguan sintesis pada hati
 Kehilangan besi karena sindrom nefrotik
 Eritropoiesis inefektif
(misalnya anemia sideroakrestik dan anemia megaloblastik)
 Talasemia
3. Peningkatan konsentrasi transferin
 Defisiensi besi
 Peningkatan sintesis yang diinduksi estrogen (kehamilan, obat)
 Eritropoiesis inefektif (beberapa bentuk, misalnya MDS)
Kelemahan saturasi transferin untuk mendiagnosis defisiensi besi (Wick et al., 2003)

 Transferin adalah protein fase akut, sintesisnya menurun jika terdapat infeksi,
inflamasi dan tumor ganas tanpa melihat suplai besi. Terjadi penurunan
konsentrasinya dalam serum.
 Transferin dilepas jika terjadi kerusakan hepatoseluler, menyebabkan
konsentrasi yang tidak cukup tinggi untuk suplai besi.
 Kehamilan dan terapi estrogen meningkatkan sintesis transferin. Konsentrasi
dalam serum merupakan indikator suplai besi.
 Saturasi transferin lebih tinggi dari sebelumnya, bahkan beberapa jam setelah
makan.
 Saturasi transferin tidak turun di bawah 15% sampai hemoglobin menurun
sampai 2 g/dL di bawah kadar baseline jika sisa cadangan besi kosong.

Peningkatankadartransferinditemukanpadadefisiensibesiterutamapadakehamilan.
Kadar transferin juga dapat meningkat karena diinduksi obat (pemberian kontrasepsi
oral) dan obat-obatan yang dapat menurunkan nilai transferin adalah adrenocorticotropic
hormon (ACTH) dan kloramfenikol (Parenthi, 2012). Anamnesis rinci menjadi penting
dalam hal ini. Sejumlah anemia yang jarang dengan hiperferitinemia dan kadar transferin
yang rendah termasuk dalam kelompok penyakit sideroakrestik dan merupakan anemia
hipokromik mikrositer kongenital (atransferinemia, antibodi antitransferin, defek
reseptor).
Jika terjadi inflamasi, penyakit infeksi, atau tumor ganas, konsentrasi transferin
dan saturasi transferin yang rendah mengarahkan kita kepada gangguan distribusi besi.
Konsentrasi transferin yang rendah dapat disebabkan hilangnya transferin (melalui
ginjal atau usus) atau melalui penurunan sintesis (kompensasi, kerusakan hati). Kadar
transferin rendah yang ditemukan pada pasien sirosis hati biasanya disebabkan gangguan
metabolisme protein. Pada sindrom nefrotik, sangat banyak transferin yang hilang melalui
urin sehingga kadar transferin yang rendah pasti ditemukan. Ekskresi transferin dalam urin

302
digunakan untuk mengetahui selektivitas proteinuria. Konsentrasi transferin dan saturasi
transferin merupakan temuan bermakna untuk membantu menentukan diagnosis banding
pada kasus-kasus dengan peningkatan kadar feritin. Kelebihan besi yang sebenarnya
disertai dengan peningkatan saturasi transferin. Peningkatan feritin palsu ditunjukkan
redahnya saturasi transferin dan rendahnya konsentrasi transferin. Pada beberapa literatur,
dilaporkan adanya usaha untuk menghubungkan antara TIBC atau transferin dengan
suatu penyakit tertentu. Misalnya, studi terakhir melaporkan bahwa pasien dengan nilai
saturasi transferin 9% atau kurang diharapkan untuk melakukan pemeriksaan endoskopi
untuk mengevaluasi keberadaan suatu keganasan di saluran cerna (Lee et al., 2012). Pada
penderita dengan gangguan ginjal, Kidney Disease Outcomes Quality Iniative (KDOQI)
merekomendasikan untuk mempertahankan kadar saturasi transferin 20% atau lebih
untuk meyakinkan bahwa ketersediaan besi untuk proses eritropoiesis cukup memadai
pada pasien yang mendapatkan terapi eritropoietin (Atkinson et al., 2012).

5. Pemeriksaan serum soluble transferin receptor (sTfR)

Reseptor transferin yang terikat pada membran merupakan suatu glikoprotein dan
terbuat dari dua rantai identik yang terikat melalui ikatan disulfida dengan berat molekul
masing-masing 95.000 dalton. Reseptor transferin adalah protein transmembran dari
sejumlah sel dalam tubuh. Ia mengikat transferin yang membawa besi ke permukaan sel
dan mentranspornya ke dalam sel.
Agar zat besi dapat masuk ke dalam sel, kompleks besi-transferin akan terikat
pada reseptor, kemudian melalui endosom dan besi akan dilepaskan ke sitoplasma.
Pembelahan proteolitik dari reseptor transferin akan melepaskan reseptor transferin
yang terpotong sebagai reseptor transferin yang larut dan beredar dalam darah (soluble
transferin receptor). sTfR dihasilkan dari pemisahan sekitar 100 asam amino dari
reseptor transferin yang terikat pada membran sel, dan sTfR yang dilepas ke dalam darah
merupakan monomer dengan berat molekul sekitar 85.000 dalton. TfR bukan reaktan fase
akut. Sementara feritin merupakan reaktan fase akut yang meningkatkan pada keadaan
inflamasi, keganasan, infeksi, dan penyakit kronis, sTfR tidak terpengaruh keadaan
patologis tersebut dan dapat membantu menentukan status besi pada pasien dengan
peradangan. TfR tidak dapat digunakan secara rutin untuk mengevaluasi status zat besi
karena merupakan pemeriksaan laboratorium rumah sakit yang memiliki biaya tinggi
dan hasilnya lebih lama dibandingkan dengan feritin, transferin, dan saturasi transferin.
sTfR berbanding terbalik dengan kadar serum besi dimana sTfR akan meningkat sebagai
respon terhadap defisiensi besi dan kadarnya akan menurun sebagai respon terhadap terapi
besi. Demikian halnya sTfR akan meningkat semu pada proses hemolisis dan perdarahan
akut, namun kadarnya akan meningkat pada pasien dengan anemia sel sikel dan talasemia
sehingga kadar sTfR pada kasus-kasus ini perlu mendapatkan pertimbangan yang lebih
baik (DeBlock et al., 2000).
Masih belum ada metode acuan untuk pemeriksaan sTfR. Terkait konsentrasinya
yang relatif rendah dalam darah (< 10 mg/L atau < 100 nmol/L), hanya metode yang cukup
sensitif yang sesuai untuk pemeriksaan ini. EIA, RIA, dan metode imunonefelometrik
latex-enhanced merupakan metode yang paling sering digunakan untuk pemeriksaan rutin.
Masih belum ada standar yang direkomendasikan. Untuk mengkalibrasi assay tersebut,
preparat berbasis serum manusia dari TfR yang utuh, kompleks TfR dengan transferin
atau campuran dari kedua hal yang digunakan. Cara ini menghasilkan nilai yang tidak

303
dapat dibandingkan antara berbagai assay yang ada. Pada latex-enhanced immunoassay,
molekul sTfR dari sampel serum bereaksi dengan antibodi anti-sTfR (monokonal, tikus)
dan membentuk kompleks antigen/antibodi yang kemudian diukur secara turbidimetrik .

Rentang referensi : 1,8 – 4,6 mg/L

Pemeriksaan sTfR bermanfaat dilakukan pada (DeBlock et al., 2000)

• Berguna untuk mengevaluasi status besi pada pasien dengan peradangan, infeksi atau
penyakit kronik seperti pada cystic fibrosis
• Monitor pasien diabetes tipe I yang mungkin juga menderita defisensi besi karena
autoimun dan gastritis atropikan
• Pasien dengan hemolisis atau kehilangan darah memiliki peningkatan sTfR yang tidak
sesungguhnya.
• sTfR meningkat pada pasien dengan talasemia dan anemia sel sabit dan penafsirannya
harus lebih berhati-hati
• Untuk populasi Afrika-Amerika memiliki rentang referensi yang lebih tinggi
Terdapat hubungan langsung yang baik dan proporsional antara ekspresi TfR pada
membran eritrosit dan konsentrasi sTfR dalam plasma dan massa sel eritropoietik dan
aktivitas eritropoietik dengan konsentrasi sTfR dalam plasma. Karena itu, konsentrasi
sTfR meningkat jika terjadi peningkatan ekspresi TfR, seperti pada kasus defisiensi besi
dan pada eritropoiesis hiperproliferatif. Kondisi tersebut dapat dibedakan dengan cara
melakukan pemeriksaan feritin dan hitung retikulosit (Kolbe-Busch et al., 2002).

Kemaknaan klinik soluble transferin receptor (sTfR)

Reseptor transferin (TfR) adalah komponen membran sitoplasmik dari semua sel,
kecuali eritrosit. Sekitar 75% TfR berlokasi di sel prekursor eritropoietik, yang memiliki
kandungan TfR 10 – 100 kali lipat lebih tinggi dibanding jaringan lain. Fungsi TfR sel
adalah untuk berikatan dengan dua molekul transferin, masing-masing berisi dua atom
besi, dan mentranspor mereka secara endositosis ke dalam sitoplasma. Jumlah TfR pada
eritropoiesis meningkat jika suplai besi pada kompartemen fungsional inadekuat. Pada
kasus ini, sel prekursor eritropoietik mengekskresikan lebih banyak TfR dan jika terdapat
penyakit dan kondisi yang disertai peningkatan massa sel prekursor eritropoietik dalam
sumsum tulang, misalnya pada anemia hemolitik. Kondisi seperti ini ditandai dengan
peningkatan hitung retikulosit dan indeks retikulosit (Wick et al., 2003).
sTfR adalah TfR yang beredar dalam aliran darah setelah terjadinya pemecahan
proteolitik dari reseptor transferin di membran sitoplasmik. Konsentrasi sTfR dalam
serum sesuai dengan ekspresi TfR pada sel eritropoietik dan tergantung pada suplai
besi pada eritropoiesis jika indeks retikulosit normal. Pada saat suplai besi menurun,
konsentrasi sTfR serum meningkat secara kontinyu. sTfR adalah satu-satunya penanda
biokimia yang menunjukkan adanya suplai besi yang inadekuat pada proses eritropoiesis.
Pemeriksaan sTfR merupakan pemeriksaan tambahan yang bermanfaat untuk feritin.
Karena pemeriksaan feritin masih belum menjadi standar dan lebih dari 30 pabrik di
seluruh dunia masih belum menemukan batasan kadar yang valid dan dapat diterima
secara umum dimana kadar di bawah itu jelas menunjukkan defisiensi besi. Batasan 12
– 45 mg/L banyak dipakai dalam literatur. Pemeriksaan sTfR sebagai tambahan untuk
pemeriksaan feritin serum sangat membantu pada mereka yang diketahui memiliki

304
cadangan besi yang terbatas misalnya anak kecil, remaja dalam masa pertumbuhan, atlit,
donor darah, dan wanita hamil.
Konsentrasi sTfR dalam serum tetap tidak terpengaruh reaksi fase akut sehingga
sTfR dapat menunjukkan defisiensi besi walaupun terdapat infeksi, inflamasi akut atau
kronis, dan tumor ganas. Namun ini tidak dapat digunakan pada semua kasus, karena
kadar sTfR adalah penjumlahan dari bagian TfR yang diinduksi defisiensi besi, ditambah
dengan bagian yang dihasilkan eritropoiesis yang proliferatif. Bagian sTfR yang
dihasilkan eritropoiesis pada keadaan dengan inflamasi, infeksi dan malignansi adalah
sangat menurun maka pada kasus anemia defisiensi besi dengan infeksi atau inflamasi
maka kadar sTfR tidak akan mencapai kadar tertinggi tapi hanya sekitar 50% mampu
mencapai kadar batas atas dari kadar acuan normal dari sTfR. Defisiensi besi, apapun
sebabnya, menyebabkan peningkatan ekspresi TfR dan peningkatan konsentrasi sTfR
dalam plasma. Semua bentuk defisiensi cadangan besi hampir pasti dapat dideteksi
dengan rendahnya kadar feritin dalam plasma. Oleh karenanya mengukur kadar sTfR
tidak menawarkan keuntungan pada kondisi ini. Pada kasus dimana sisa cadangan besi
adekuat terjadi bersama dengan defisiensi besi fungsional, yaitu gangguan utilisasi besi,
peningkatan konsentrasi sTfR menunjukkan inadekuasi suplai besi untuk eritropoiesis
atau inadekuasi mobilisasi besi (Wick et al., 2003).
Pasien dengan neoplasia ganas dan inflamasi kronis mengalami defisiensi besi
transpor dan disertai kelebihan simpanan besi relatif yang terjadi secara simultan dan pada
saat yang sama juga terjadi suplai besi yang tidak adekuat untuk sel eritropoietik (sebagai
akibat penurunan sintesis transferin). Penurunan tersedianya besi adalah mekanisme
protektif dan patomekanisme utama pada anemia penyakit kronis. Jika gangguan distribusi
besi sangat menonjol, dapat diperkirakan akan ditemukan anemia hipokromik. Kondisi
tersebut dapat dibedakan dengan anemia defisiensi besi berdasarkan pemeriksaan feritin.
Selain penurunan sintesis transferin, meningkatnya pelepasan sitokin seperti IFN-γ dan
TNF-α menyebabkan peningkatan ambilan besi dalam makrofag melalui peningkatan
ekspresi reseptor transferin. Jika terdapat anemia penyakit kronis dan tumor, peningkatan
simpanan besi dalam makrofag juga mengambil lagi besi dari transferin, yang kadarnya
sudah menurun. Mekanisme lainnya dari terjadinya anemia pada anemia penyakit
kronik adalah penurunan aktivitas eritropoiesis. Hal ini tentu bukan karena defisiensi
eritropoietin namun lebih kepada kemungkinan gangguan pengaturan yang diinduksi
sitokin. Pada sebagian besar kasus gangguan distribusi besi, terjadi inadekuasi suplai besi
untuk sel eritropoiesis bersamaan dengan penurunan aktivitas eritropoiesis. Berdasarkan
hal tersebut, ekspresi reseptor transferin biasanya normal.
Gangguan penggunaan dan inkorporasi besi yang menyerupai gambaran klinis
anemia defisiensi besi juga mungkin terjadi pada cadangan besi yang normal dan distribusi
besi yang normal, yang ditunjukkan dengan adanya kadar feritin serum yang normal.
Karena eritropoietin telah menggantikan transfusi yang sebelumnya sering dikerjakan
untuk menangani anemia pada penyakit ginjal, pasien dialisis saat ini merepresentasikan
kelompok terbesar pada anemia jenis ini. Kemungkinan di masa datang kita dapat
menggunakan konsentrasi sTfR sebagai indikator langsung kebutuhan besi. TfR belum
dapat menggantikan pemeriksaan feritin untuk mengetahui cadangan besi karena ia hanya
mencerminkan aktivitas eritropoiesis saat ini dan/atau kebutuhan besi yang tidak selalu
berhubungan dengan cadangan besi.

305
 Semua kondisi timbunan besi dapat dideteksi menggunakan metode kimia
klinis berdasarkan peningkatan konsentrasi feritin plasma, peningkatan kadar besi dan
peningkatan saturasi transferin jika terjadi sintesis transferin yang biasanya menurun
sebagai kompensasi. Berdasarkan penyebab kelebihan besi, ekspresi TfR dapat
sangat berbeda tergantung apakah eritropoiesis meningkat atau menurun. Peningkatan
konsentrasi TfR dalam plasma juga ditemukan pada semua kondisi hemolitik dengan
aktivitas eritropoiesis yang meningkat sebagai kompensasi akibat kebutuhan akan eritrosit
yang meningkat. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal (tanpa terapi EPO), ditemukan
penurunan ekspresi TfR yang disertai penurunan eritropoiesis. Eritropoiesis tidak segera
dipengaruhi adanya hemokromatosis dan ekspresi TfR dapat normal atau menurun
(Punnonen et al., 1997).

6. Pemeriksaan serum besi

Zat besi terutama diserap pada saluran pencernaan. Penyimpanan serum feritin
sementara pada sel mukosa dan kemudian dilepaskan ke dalam darah sebagai Fe3+-
transferin dalam kesetimbangan dengan sejumlah kecil Fe3+ yang bebas. Serum besi
digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan defisiensi zat besi, terutama dalam
kombinasi dengan kapasitas mengikat zat besi (iron binding capacity), yaitu transferin
dan saturasi transferin. Banyaknya besi yang beredar dalam darah yang terikat dengan
transferin direfleksikan kadar serum besi. Serum besi sendiri tidak signifikan mengingat
variasi fisiologis yang ada. Banyak subyek normal menunjukkan variasi harian dengan
nilai tertinggi pada pagi dan nilai terendah pada malam hari. Nilai serum besi pada
individu dapat bervariasi 10 – 40% dalam satu hari atau dari hari ke hari karena perubahan
penyerapan zat besi, serapan sumsum tulang terhadap besi, atau pengeluaran cadangan
besi. Untuk itu serum besi harus diinterpretasikan bersama dengan pemeriksaan lainnya.
Variasi diurnal dari besi serum bisa mencapai 45 ug/L (Williamson et al., 2011).
Selain metode kolorimetrik, yang sejauh ini paling banyak dikerjakan, atomic
absorption spectrophotometry (AAS) dan koulometri potensiostatik juga tersedia sebagai
teknik spesial. Lebih dari 95% pemeriksaan besi di laboratorium klinis dilakukan secara
kolorimetrik, sebagian besar menggunakan analyzer rutin. Semua metode kolorimetrik
yang dikembangkan untuk memeriksa besi memiliki kesamaan langkah yaitu mulai
dengan pembebasan ion Fe3+ dari kompleks transferin asam atau tensid. Deproteinisasi
tidak diperlukan jika digunakan tensid yang sesuai (misalnya guanidinium klorida)
dalam larutan asam lemah (pH 5). Pembebasan Fe3+ tensid tanpa deproteinisasi memiliki
keuntungan dimana tidak terdapat turbiditas akibat deproteinisasi inkomplit, pengeluaran
Fe3+ dari transferin terjadi komplit, dan Fe2+ yang terikat hemoglobin tidak dibebaskan.
Selanjutnya akan diikuti dengan reduksi ion Fe3+ menjadi ion Fe2+. Untuk memungkinkan
terjadinya reaksi warna dengan kromofor yang sesuai, ion Fe3+ harus direduksi terlebih
dahulu. Askorbat telah terbukti sebagai agen reduksi yang sesuai; hidrokuinon, tioglikolat,
dan hidroksilamin juga digunakan. Kemudian reaksi ion Fe2+ untuk membentuk kompleks
warna dengan suatu senyawa yang dapat diukur pada kisaran panjang gelombang dari
530 – 560 nm analyzer dari berbagai merek. Saat ini belum ada metode acuan untuk
pemeriksaan besi serum/plasma. Namun telah diajukan metode acuan oleh International
Committee for Standarization in Hematology (ICSH) (1988) dan baru-baru ini Center
of Disease Control (CDC). Metode yang direkomendasikan pada tahun 1972 ICSH
menggunakan asam hidroklorat 2 mol/l untuk membebaskan ion Fe3+ dan asam tioglikolat

306
untuk reduksi. Agen pembuat kompleks yaitu batopenantrolin-disulfonat. Proposal CDC
adalah metode dengan deproteinisasi asam trikloroasetat, dan dengan reduksi asam
askorbat. Agen pembuat kompleks yaitu Ferro Zine (Wick et al., 2003).

Setiap sampel serum mengandung lima fraksi besi seperti yang tertera di bawah ini.
Fraksi Konsentrasi besi dalam serum

Besi trivalen dalam Tf ca.50 – 150 µg/dL Fe3+

Besi divalen dalam Hb 5 – 10 µg/dL Fe2+
Besi trivalen dalam Feritin 0,2 – 10 µg/dL Fe3+
Kompleks besi < 0,5 µg/dL Fe2+/Fe3+
Ion besi karena kontaminasi < 0,5 µg/dL Fe3+/Fe2+

Kadar besi menunjukkan irama sirkadian yang berbeda dan bervariasi dari hari
ke hari. karena itu pengambilan sampel darah harus distandarisasi sesuai waktu, posisi
tubuh, dan adanya oklusi vena. Disamping itu karena besi adalah salah satu trace
elemen, dengan konsentrasi dalam serum mirip dengan tembaga dan seng sehingga
kontaminasi harus dihindari saat pengambilan dan saat preparasi sampel. Serum dan
plasma yang diheparinisasi cukup memadai untuk digunakan sebagai sampel. Plasma
yang diberi EDTA tidak dapat digunakan. Hemolisis akan mengganggu interpretasi hasil.
Tidak ada perubahan konsentrasi besi yang dapat terdeteksi pada penyimpanan serum
selama beberapa minggu di suhu +4°C. Serum besi dipengaruhi obat-obatan terutama
yang mengandung besi. Bahkan tablet multivitamin dengan besi elemental yang kecil
saja (18 mg) dapat meningkatkan nilai besi serum. Karenanya pengambilan serum untuk
pemeriksaan serum besi harus bebas dari senyawa yang mengandung besi minimal 24
jam. Pemberian besi parenteral dextran akan menaikkan besi serum sampai beberapa
minggu sedang preparat besi lainnya menaikkan serum besi dalam waktu yang lebih
singkat. Disamping itu konsentrasi serum besi juga ditentukan penyerapan besi di usus,
penyimpanan besi, kecepatan pemecahan hemoglobin dan kecepatan pembentukan
hemoglobin yang baru (Beutler, 2010).

Kisaran acuan untuk besi serum/plasma pada subyek sehat (dikutip dari Wick et
al., 2003)
Wanita 37 – 145 (mg/dl) 6,6 – 26 mmo/l
Pria 59 – 158 (mg/dl) 11 – 28 mmol/l

Ditemukan perbedaan yang cukup besar pada kisaran acuan dalam literatur tentang
besi. Beberapa alasan yang dapat menjelaskan antara lain adalah bahwa kisaran acuan
tidak memiliki distribusi normal karena konsentrasi besi yang ditemukan pada pria adalah
sekitar 15 – 20% lebih tinggi dibanding wanita dan konsentrasi besi tinggi pada bayi,
namun menurun mulai tahun ke-2 sampai tahun ke-3 kehidupan. Pemeriksaan serum besi
diindikasikan pada keadaan (Williamson et al., 2011):
• Diagnosis adanya kehilangan darah
• Diferensial diagnosis anemai
• Diagnosis hemokromatosis dan hemosiderosis
• Evaluasi defisiensi besi

307
• Diagnosis toksisitas besi akut terutama pada anak
• Evaluasi talasemia dan anemia sideroblastik
• Monitoring respon terapi untuk anemia

7. Pemeriksaan protoforfirin eritrosit (PE)

Pemeriksaan protoforfirin telah dikerjakan bertahun-tahun untuk mengetahui adanya
keracunan timbal. Akhir-akhir ini pemeriksaan ini banyak digunakan untuk mengetahui
status suplai besi sumsum tulang. Konsentrasi protoforfirin bebas pada eritrosit meningkat
pada pasien dengan defisiensi besi dan protoforfirin bebas ini akan mengikat seng sehingga
muncul sebagai kompleks seng-protoforfirin (PZ). Prosedur pemeriksaan yang umumnya
dipakai adalah mengukur secara langsung floresensi dari PZ dalam satuan umol/mol hem
alat yang disebut hematoflurometer. Tes ini mempunyai aplikasi untuk mengetahui kadar
PZ secara retrospektif. Karena dibutuhkan beberapa minggu untuk terjadinya pergantian
jumlah eritrosit yang bermakna maka dimungkinkan untuk membuat diagnosis ADB
walaupun pasien sudah mendapatkan terapi besi. Penyakit kronis yang dapat menurunkan
besi serum tapi tidak kadar besi simpanan, akan dapat meningkatkan kadar PZ. Unit
pengukuran PE atau PZ ini bisa bervariasi tergantung substrat yang diperiksa apakah ug
PE/dL darah, ug PE/dL eritrosit, ug PE/g Hb dan umol PE/mol Hb. Untuk menghitung
kadar PE dilakukan konversi dengan perhitungan sebagai berikut :

ug/dL eritrosit = (ug/dL darah utuh/hematokrit), dari ug/dL eritrosit menjadi ug/g
HB dikalikan 0,037, dan dari ug/dL eritrosit menjadi umol/mol hem dikalikan
dengan 0,87 (Worwood, 2010)

Pada penderita dewasa kadar protoforfirin relatif konstan dengan meningkatnya

umur dengan nilai mediannya sekitar 42 ug/dL eritrosit pada laki dan 47 ug/dL eritrosit
pada wanita. Nilai untuk terjadinya eritropoiesis yang kekurangan besi adalah sekitar
80 ug/dL eritrosit. Untuk nilai PZ pada orang dewasa < 80 umol/mol hem, akan tetapi
nilai akan lebih rendah apabila memakai sel darah merah yang dicuci. Nilai rerata pada
wanita lebih tinggi daripada pria. Pemeriksaan PE sebagai indikator adanya defisiensi
besi mempunyai keuntungan terutama pada populasi anak dan pada survei dengan
skala yang besar dengan jumlah bahan yang minimal dan kesederhanaan dari tes akan
menguntungkan. Nilai rujukan pada orang dewasa belum tersedia tapi pada anak nilai
rujukan ini diperoleh dari pemeriksaan 8.478 subyek dengan umur 0 – 17 tahun (Soldin et
al., 2003). Nilai rerata PZ menurun dengan bertambahnya usia dan terjadi variasi diurnal
dengan nilai tertinggi ditemukan diantara jam 18.00 sampai tengah malam. Akan tetapi
pemeriksaan PZ ini memberikan informasi yang kurang akurat mengenai simpanan besi
pada pasien dengan anemia.

8. Pemeriksaan haptoglobin (Hp)

Haptoglobin adalah protein fase akut yang penggunaan kliniknya untuk menentukan
adanya hemolisis dan kadarnya juga meningkat pada infeksi dan keradangan. Haptoglobin
tidak ditemukan pada bayi dan kadarnya pada bayi umur 4 bulan sudah mendekati kadar
orang dewasa. Haptoglobin (Hp) yang dapat terdeteksi dalam serum mengikat hemoglobin
yang berasal dari peningkatan hemolisis pada kompleks Hp-Hb. Karena itu penurunan
Hp bebas merupakan indikator hemolisis intravaskuler. Kompleks Hp-Hb 1:1 masuk

308
ke dalam hepatosit dengan waktu paruh < 10 menit. Di sana, Hb dimetabolisme secara
enzimatik. Hp yang dilepas kemudian akan kembali ke serum dengan waktu paruh sekitar
5 hari. Pembentukan kompleks Hp-Hb dan eliminasinya yang sangat cepat dari aliran
darah akan mencegah hemoglobinuria dengan kehilangan besi yang berat melalui ginjal
(Mazza, 2002).
Hp adalah glikoprotein yang secara struktural menyerupai imunoglobulin, dan
terbentuk dari 2 rantai light (α) dengan berat molekul 9.000 dalton dan 2 rantai yang lebih
berat (β) (berat molekul: 16.000 dalton). Diketahui tiga fenotipe dengan berat molekul
yang berbeda: Hp 1-1, Hp 2-1, dan Hp 2-2. Hp 1-1 memiliki berat molekul 100.000 dalton.
Hp 2-1 dan Hp 2-2 adalah polimer dengan berat molekul besar berkisar antara 200.000
– 400.000 dalton. Belum diketahui ada penyakit yang secara spesifik berkaitan dengan
variasinya akan tetapi karena adanya familiarisasi dalam genotyping-nya, menyebabkan
fenotipe Hp berguna dalam identifikasi orang tua pada kasus-kasus medikal forensik
(McDermid et al., 2006).
Saat ini belum ada metode acuan untuk pemeriksaan Hp. Karena konsentrasi
Hp yang relatif tinggi dalam serum (30 – 200 mg/dL), metode presipitasi imonologis
langsung (misalnya nefelometri, turbidimetri) cukup memadai untuk digunakan. Metode
turbidimetrik dan nefelometrik telah banyak digunakan dalam praktek rutin.

Tidak ada perbedaan besar berdasarkan usia ataupun jenis kelamin. Rentang nilai
acuan untuk dewasa adalah 30 – 200 mg/dl (ARUP Lab)

Seperti feritin dan transferin, Hp tidak menunjukkan irama sirkadian yang

bermakna. Terkait efek posisi tubuh (tegak) pada komponen darah dengan berat molekul
besar, kondisi pengambilan darah harus distandarisasi sesuai posisi tubuh dan oklusi
vena. Pemeriksaan Hp harus dilakukan menggunakan sampel serum yang sama seperti
parameter metabolisme besi lainnya. Jika terjadi hemolisis masif, tidak ada konsentrasi
Hp yang dapat dideteksi maka hemopeksin (Hpx) harus diukur. Nilai Hp yang > 40 mg/
dl dapat dipakai sebagai petunjuk bahwa splenektomi yang dilakukan untuk mengatasi
hemolitik berhasil dengan baik. Dan nilai yang sama juga digunakan sebagai indikator
pada pasien dengan hemolitik kronik dimana tindakan splenektomi tidak lagi diperlukan
(Wilczynski, 2012).
Kadar Hp yang meningkat dapat ditemukan pada:
• Penyakit dengan peningkatan LED (laju endap darah) seperti infeksi, radang, hepatitis,
amiloidosis, penyakit kolagen dan lekemia
• Penyakit obstruksi saluran empedu
• Penggunaan steroid
• Diabetes melitus
• Perokok
• Sindroma nefrotik

Kadar Hp yang menurun ditemukan pada :

• Hemolisis intravaskuler
• Hemolisis ekstravaskuler
• Sirosis hati
• Bayi

309
• Kehamilan
• Luka bakar
Pada penderita anemia hemolitik dimana kadar Hp biasanya menurun, tapi kadar
LDH (lactic dehydrogenase) akan meningkat. Pada studi retrospektif yang dikerjakan
pada tahun 1980, dilaporkan sensitivitas dan spesifisitas Hp dalam mendiagnosis anemia
hemolitik adalah masing-masing 83% dan 96%. Kadar Hp < 25 mg/dl sama dengan
probabilitas sebesar 87% untuk meramalkan adanya anemia hemolitik.

9. Pemeriksaan seruloplasmin (Sp)

Seruloplasmin (Sp) adalah α-glikoprotein dengan berat molekul molekul 132 kDa
dan mengandung sekitar 9% karbohidrat. Molekul Sp mengikat 6 – 8 atom tembaga (Cu).
Sp sebagian besar disintesis di hati. Fungsinya meliputi transpor tembaga dalam plasma dan
mempunyai aktivitas feroksidase yaitu dapat mengoksidasi Fe2+ menjadi Fe3+. Pengetahuan
baru banyak muncul akhir-akhir ini terkait peran seruloplasmin dalam metabolisme besi.
Aktivitas endo-oksidase dari seruloplasmin ini tampaknya penting untuk oksidasi intrasel
yang mengubah Fe2+menjadi Fe3+ yang diperlukan untuk pengeluaran besi dari sel dan akan
berikatan dengan transferin. Hal ini bisa dilihat pada kasus dengan aceruloplasminemia
herediter yang sangat jarang, dimana berkurangnya oksidasi besi dari Fe2+menjadi Fe3+
akan mencegah ikatan Fe ini dengan transferin sehingga menyebabkan tertahannya besi di
dalam sel dan akhirnya menyebabkan terjadinya timbunan besi yang menyerupai kondisi
hemokromatosis herediter. Namun, berlawanan dengan hemokromatosis, susunan saraf
pusat juga diserang. Ditemukan adanya gangguan ikatan besi pada transferin, konsentrasi
besi dan saturasi transferin dalam plasma rendah sedangkan konsentrasi feritin tinggi.
Hal ini mencerminkan gangguan distribusi dan pelepasan besi, sehingga dalam kasus ini,
gangguan distribusi besi terjadi bersama dengan timbunan besi. Seruloplasmin mempunyai
efek antioksidatif, karena mencegah oksidasi (metal ion-catalyzed oxidation) lipid di
membran sel dan merupakan protein fase akut pada inflamasi (Wick et al., 2003).
Metode pemeriksaan seruloplasmin adalah dengan memakai antibodi Sp dimana
antibodi ini akan bereaksi dengan antigen dari sampel dengan pembentukan kompleks
antigen-antibodi yang diperiksa setelah terjadi aglutinasi menggunakan turbidimetri.

Tidak ada perbedaan besar berdasarkan usia dan jenis kelamin dan acuan kadar
Sp pada orang dewasa adalah 15 – 60 mg/dl

Pemeriksaan non ivasif untuk mengetahui timbunan besi pada jaringan

Konsentrasi dan jumlah total besi pada berbagai jaringan merupakan parameter yang
penting untuk menentukan hasil klinik dari berbagai kelainan timbunan besi sistemik baik
yang disebabkan karena transfusi yang berlebihan (pada talasemia mayor, penyakit anemia
sel sabit, anemia aplastik atau sindrom mielodisplastik) maupun akibat penyerapan besi
yang berlebihan (misalnya pada hemokromatosis herediter, talasemia intermedia, anemia
karena timbunan besi). Penentuan yang pasti dari besarnya timbunan besi pada simpanan
merupakan hal yang penting untuk penantalaksanaan penderita yang mendapat transfusi
kronik dengan kelator besi untuk menghindari baik toksisitas akibat besi yang berlebihan
maupun efek samping dari kelator besi yang bersangkutan (Brittenham dan Badman, 2003).
Kelebihan besi dapat diukur dengan metode secara langsung maupun tidak langsung.
Metode yang terbaik untuk pengukuran biokimia secara langsung kandungan besi non-

310
hem adalah dengan biopsi hati. Sejak diperkenalkannya pemeriksaan serum feritin,
pemeriksaan tambahan yang tidak langsung seperti NTBI, hepsidin dan pemeriksaan
non-invasif (magnet resonance imaging = MRI, biosusceptometry) dikembangkan untuk
mengukur simpanan besi. Banyak dari tes indirek ini cukup baik untuk pemeriksaan
secara kuantitatif pada pasien dengan defisiensi besi dan normal akan tetapi gagal untuk
dipakai pada kondisi kelebihan besi (Fischer dan Harmatz, 2009).

1. Serum feritin (SF) sebagai parameter untuk monitoring

Disamping keterbatasan dari kadar serum feritin untuk menentukan kadar simpanan
besi pada pasien dengan kelebihan besi, parameter ini tetap masih bermanfaat untuk
memonitor simpanan besi. Dengan tidak adanya faktor perancu seperti inflamasi, defisiensi
vitamin C, stres oksidatif, disfungsi hepatosit, peningkatan kematian sel, serum feritin
ditemukan proporsional dengan besarnya simpanan besi seluler. Belum diketahui secara
pasti dari mana asal dari serum feritin tapi feritin ini dianggap sebagai indikator dari besi
simpanan dalam sel RES. Rasio antara serum feritin dan simpanan besi sangat tergantung
padapenyakitdasarnyadansecarabermaknalebihrendahditemukanpadahemokromatosis
herediter, talasemia intermedia yang tidak ditransfusi, anemia diseritropoietik kongenital,
dan anemia karena kelebihan besi lainnya dibandingkan dengan talasemia mayor, sindrom
mielodisplasia dan anemia sel sabit (Taher et al., 2008). Begitu rasio SF/simpanan besi
(LIC = liver iron concentration) diketahui pada seorang pasien, maka SF akan berguna
dipakai untuk memonitor kadar besi dalam waktu yang singkat (1 – 3 tahun) sepanjang
kelator besi yang dipakai dan jenis transfusi yang diberikan tidak berubah, kepatuhan
pasien dan parameter inflamasi diketahui.

2. Pengukuran kandungan besi pada hati

Pada pasien dengan kelebihan besi yang terjadi sekunder, 70 – 90% dari besi akan
disimpan pada sel hati dan sel Kupffer, sebagian besar sebagai besi feritin dan hemosiderin.
Pengurangan besi dengan plebotomi atau kelator besi dapat dengan akurat dimonitor pada
hati. Pengukuran LIC dilakukan dengan dua metode yaitu dengan metode invasif dengan
melakukan biopsi atau dengan non-invasif melalui pemeriksaan paramagnetik dari
simpanan besi dengan MRI atau BLS (biomagnetic liver susceptometry). Kedua metode
non-invasif ini berdasarkan atas prinsip fisika yang sama yaitu suatu perubahan pada
lingkungan magnetik dari proton (MRI) atau elektron besi (BLS) akan menyebabkan
perubahan dari aliran magnetik. Perubahan ini diukur sebagai sinyal gelombang radio
(MRI) atau suatu perubahan voltase (BLS)
Tingkat kepercayaan dari hasil LIC yang diukur dari sampel biopsi yang sedikit
masih menjadi pertanyaan. Minimal 4 mg jaringan basah atau 1 mg jaringan hati yang
kering tanpa disertai dengan fibrosis diharapkan sebagai sampel yang direkomendasikan
untuk dilakukan pemeriksaan. Dengan rerata berat sampel 0,94 mg berat kering ternyata
ditemukan kesesuaian hanya sebesar 7,6% diantara 2 biopsi perkutaneus pada pasien
dengan talasemia dan anemia sel sabit (Butensky et al., 2005). Pada pemeriksaan dengan
BLS perubahan aliran magnetik yang disebabkan pemindahan pasien melalui daerah
magnetik dapat menghasilkan voltase pada sensor SQUID. BLS tidak memerlukan
kalibrasi dengan biopsi hati tapi kalibrasi BLS dicapai dengan menggunakan objek
dengan suseptibilitas magnetik yang sudah diketahui.

311
 Biopsi hati merupakan kriteria standar untuk monitor timbunan besi di hati dan
dapat dianggap mewakili organ lainnya. Kandungan besi di hati merupakan indikator total
besi tubuh yang dapat dipercaya. Walaupun tindakan ini relatif berisiko namun dengan
CT-guided dan biopsi hati transjugular risiko dapat diminimalisasi. Komplikasi biopsi
hati dilaporkan sekitar 0,06 – 0,32% dan kematian langsung akibat biopsi hati sangatlah
jarang (Tobkes dan Nord, 1995).

Dari hasil biopsi hati kandungan besi di hati dapat diklasifikasikan menjadi ringan
(kandungan besi < 7 mg/g berat jaringan hati kering, sedang 7 – 15 mg/g dan berat
> 15 mg/g berat jaringan hati kering (Telfer et al., 2000)

Disamping itu kandungan besi di hati dapat diperiksa dengan MRI kuantitatif.
Walaupun secara tehnik metode ini rumit akan tetapi metode ini menawarkan beberapa
keuntungan. Termasuk gambar 3 dimensi dan gambar pada regio organ yang dalam
serta mampu mendeteksi akumulasi besi yang minimal. Sejak tahun 90 an banyak jenis
MRI telah dikenalkan. Sampai saat ini metode SSE (single spin echo) menjadi prosedur
kuantitatif yang banyak diakui untuk menentukan kadar besi pada hati. MRI dan BLS
adalah metode in vivo dan kedua metode ini memeriksa LIC pada jaringan yang basah.
Kalibrasi atau validasi MRI dan BLS dengan golden standard LIC dengan sampel kering,
dipengaruhi faktor konversi dari jaringan basah ke jaringan kering. Faktor koreksi yang
dulu dipakai adalah sebesar 3,33 dengan rekomendasi nilai batas normalnya, saat ini
harus dikoreksi dengan faktor koreksi berdasarkan penelitian yang terakhir sekitar 5,83
berdasarkan penghitungan tambahan dari sediaan blok parafin (Fischer et al., 2005).
Kadar LIC dalam batas normal aman dengan jenis pemeriksan yang umum dipakai adalah
5,9 + 1,0 untuk nilai ambang bawah, 12,4 + 2,1 untuk nilai ambang atas dan 26 + 4,5
merupakan risiko untuk timbulnya penyakit jantung (Fischer et al., 2005).

3. Pengukuran kandungan besi pada jantung

Walaupun pada sebagian besar kasus dengan kelebihan besi, besinya disimpan di hati,
akan tetapi pada keadaan patologis kelebihan besi akan disimpan juga pada organ lainnya
seperti jantung sehingga menimbulkan gangguan fungsi organ. Pada talasemia kematian
tersering (60%) diakibatkan kardiomiopati, gagal jantung kongestif, aritmia, dan hal
diduga ini terjadi karena adanya timbunan besi pada jantung (Borgna et al., 2004). Namun
akhir-akhir ini hal tersebut dipertanyakan karena ditemukan juga gangguan jantung pada
pasien talasemia walaupun LIC dan serum feritinnya rendah. Dengan kemajuan teknologi
hal ini bisa dijelaskan dengan pemeriksaan MRI-R2*. Metode ini jauh lebih sensitif dan
lebih baik untuk memeriksa konsentrasi besi di jantung yang rendah dibandingkan dengan
MRI jenis lainnya (T2,SIR). Berbeda dengan LIC yang lebih sering dikerjakan, biopsi
endokardial (CIC= cardiac iron concentration) sangat jarang dikerjakan karena lokasi
timbunan besi pada otot jantung sukar ditemukan pada jaringan biopsi serta variabilitas
sampling. Dan juga CIC tidak menggambarkan kandungan besi secara keseluruhan pada
jantung karena kecilnya sampel dan distribusi besi tidak merata pada semua jaringan otot
jantung. Pada pemeriksan posmortem pasien yang jaringan otot jantungnya mengandung
besi yang bermakna, Buja dan Robert (1971) mendapatkan CIC berkisar antara 160
– 1.470 ug/g berat basah. Semua pasien dengan CIC > 600 ug/g dan lebih dari 23 gr
besi yang berasal dari transfusi mempunyai kelainan jantung. Peningkatan kadar besi

312
jantung pada tingkatan R2* > 50 s-1 (T2* < 20 ms) merupakan indikator awal terjadinya
kardiomiopati. Pasien dengan R2* > 100 s-1 (T2* < 10 ms) mempunyai risiko tinggi
untuk menderita gagal jantung dan pasien ini sudah membutuhkan kelator besi secara
intensif (Patton et al., 2009). Walaupun ditemukan adanya hubungan antara kandungan
besi di hati dengan besi di jantung, monitoring jangka pendek dengan memeriksakan LIC
pada kelainan jantung mempunyai manfaat yang kecil mengingat clearance besi pada
jantung lebih lambat dibandingakan dengan hati.
MRI dapat juga dipakai untuk memeriksa kandungan besi pada beberapa organ lain
pada kasus kelebihan besi yang patologis. Pemeriksaan kandungan besi pada kelenjar
pituitari sangat sulit karena organnya yang kecil. Argyropoulou et al., (2007) memeriksa
37 pasien dengan talasemia mayor dan melaporkan adanya korelasi bermakna antara
ukuran kelenjar dengan serum feritin. Ukuran kelenjar akan mengecil dengan makin
progresifnya timbunan besi. Au et al., (2008) melaporkan adanya hubungan antara
pengukuran besi pada kelenjar pankreas dan hubungannya dengan kejadian diabetes tipe
2 pada penderita talasemia. Pemeriksaan timbunan besi pada organ lainnya seperti lien,
ginjal, kelenjar gonad, tiroid, paru, sumsum tulang, kelenjar adrenal, dan otak belum
banyak dilakukan. Terutama pemeriksaan kadar besi pada otak mulai mendapatkan
perhatian karena kaitannya dengan beberapa kelainan neurodegeneratif seperti penyakit
Parkinson, Alzheimer dan lainnya.
CMR (Cardiovascular Magnetic Resonance) memberikan pengukuran akurat
ejeksi fraksi sistolik ventrikel kiri, volume, dan massa jantung. Korelasi penurunan ejeksi
fraksi ventrikel kiri dengan kandungan zat besi yang lebih tinggi pada otot jantung diukur
dengan menggunakan teknik T2* yang merupakan teknik yang telah digunakan secara
luas pada pengkajian klinis keseluruhan kandungan zat besi pada otot jantung. Secara
umum metode T2* ini sensitif dan spesifik untuk mengukur deposisi zat besi.

Nilai T2* jantung normal adalah T2* > 20 milisecond (ms) (angka median
untuk populasi normal adalah 40 ms), iron overload jantung moderate apabila
didapatkan T2* 10 – 20 ms , dan iron overload berat adalah jika nilai T2* jantung
< 10 ms
(Seldrum et al., 2011)

Beberapa studi mendapatkan ejeksi fraksi ventrikel kiri yang menurun signifikan dan
penebalan ventrikel kiri pada keadaan iron overload berat (T2* < 10 ms) dibandingkan
dengan kelompok kontrol dan pasien dengan T2* > 20 ms. Pada pasien dengan iron
overload moderate didapatkan ejeksi fraksi normal, namun rotation twist ventrikel kiri
sudah mengalami penurunan bermakna dibandingkan dengan kelompok kontrol. Dari
semua parameter, rotational twist ventrikel kiri adalah yang paling awal terkena dampak
dan memiliki korelasi erat dengan beratnya iron overload pada jantung dan merupakan
penanda awal disfungsi sistolik ventrikel kiri pada pasien dengan iron overload. Pada
studi follow-up prospektif didapatkan insiden terjadinya gagal jantung pada pasien dengan
T2* < 6 ms dibandingkan pasien dengan T2* > 10 ms. Aritmia biasanya muncul seiring
dengan semakin luasnya distribusi T2* jantung. Pemeriksaan ini juga dapat digunakan
untuk memonitor keberhasilan terapi kelasi besi pada kondisi iron overload (Seldrum et
al., 2011).

313
Daftar pustaka
1. Argyropoulou MI, Kiortsis DN, Astrakas L, Metafratzi Z, Chalissos N, and Efremidis
SC. 2007. Liver, bone marrow, pancreas and pituitary gland iron overload in young
and adult thalassemic patients: a T2 relaxometry study. Eur Radiol;17:3025-30.
2. Atkinson MA, Pierce CB, Fadrowski JJ, Benador NM, White CT, Turman MA, et al.
2012. Association between common iron store markers and hemoglobin in children
with chronic kidney disease. Pediatr Nephrology.
3. Au WY, Lam WW, Chu W, et al. 2008. A T2* magnetic resonance imaging study of
pancreatic iron overload in thalassemia major. Haematologica;93:116-19.
4. Beutler E. Disorders of iron Metabolism. In: Prchal JT KK, Lichtman MA, Kipps TJ,
Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 8th ed. New York: McGraw-Hill;2010.
5. Beutler E. Disorders of iron Metabolism. In: Prchal JT KK, Lichtman MA, Kipps TJ,
Seligsohn U, editors. Williams Hematology. 8th ed. New York: McGraw-Hill;2010.
6. Borgna-Pignatti C, Rugolotto S, De Stefano P, et al. 2004. Survival and complications
in patients with thalassemia major treated with transfusion and deferoxamine.
Haematologica;89:1187-93.
7. Briggs C, and Bain BJ. Basic haematological techniques. In: Bain BJ, Bates I,
Laffan MA, Lewis SM, editors. Dacie and Lewis Practical Haematology. 11th ed.
Philadelphia PA: Churchill Livingstone; 2012:chap 3.
8. Brittenham GM, and Badman DG. 2003. Noninvasive measurement of iron: report
of an NIDDK workshop. Blood;101:15-19.
9. Brugnara C, Schiller B, and Moran J. 2006. Reticulocyte hemoglobin equivalent
(Ret He) and assessment of iron-deficient states. Clin Lab Haematol;28(5):303-8.
10. Bull BS HD. Morphology of the Erythron. In: Prchal JT KK, Lechman MA, Kipp
TJ, Selegsohn U, editors. 8th ed. William Hematology. McGraw-Hill New York 2010;
p.110.
11. Butensky E, Fischer R, Hudes M, et al. 2005. Variability in hepatic iron concentration
in percutaneous needle biopsy specimens from patients with transfusional
hemosiderosis. Am J Clin Pathol;123:146-52.
12. Coyne D. 2006. Iron indices: what do they really mean? Kidney Int Suppl;S4-S8.
13. Davkota B. Ferritin serum. Available from:http//emedicine.medscape.com/article.
Update May 21,2012.
14. De Block CEM, Van Capenhout CM, De Leeuw IH, et al. 2000. Soluble transferring
receptor level: a new marker of iron deficiency anemia, a common manifestation of
gastric autoimmunity in type 1 diabetes. Diabetes Care;23:1384-88.
15. Elgethany MT, Barbi K. Erythrocyte disorders. In: McPerson RR, Pineus MR,
editors. Henry‟s Clinical Diagnosis and Management by Laboratory Methods.22nd
ed. Saunders Philadelphia 2011,chapter 32.
16. Fischer R, and Harmatz PR. 2009. Non invasive assessment of tissue iron overload.
Hematology:215-21.
17. Fischer R, Piga A, Harmatz P, and Nielsen P. 2005. Monitoring long-term efficacy
of iron chelation treatment with biomagnetic liver susceptometry. Ann N Y Acad
Sci;1054:350-57.
18. Hoffman R, Xu M, Finazzi G, and Barbui T. The Polycythemias. In: Hoffman F, Benz
EJ, Shattil SJ, editors. Hematology: Basic Principles and Practice. 5th ed. Philadelpha,
PA: Churchill Livingstone; 2009:Chapter 68.

314
18. Koen M, Karby B, and Hare J. 2001. Comparison of four hematology analyzer. Clin
Lab Sci:14:236-42.
19. Kolbe-Busch S, Lotz J, Hafner G, Blanckaert J, Claeys G, Togni G, et.al. 2002.
Multicenter evaluation of a fully Mechanized Soluble Tranferrin Receptor Assay
on the Hitachi and COBAS INTEGRA Analyzer and Determination of Reference
Range Clin Chem Lab Med.
20. Koorts AM, and Viljoen M. 2007. Ferritin and ferritin isoform I: Structure function
relationships, synthesis, degradation and secretion. Arch Physiol Biohem;113:30-
54.
21. Lee MH, Park E, Lee J, Kim SY, Kim SY, Lee SY, et al. 2012. Cutoff values of serum
ferritin and TIBC saturation for the evaluation of gastrointestinal neoplasms in adult
anemic patients. Int J Hematol;[Epub ahead of print].
22. Lotz J, Hafner G, and Prellwitz W. 1999. Reference values for a homogeneous ferritin
assay and traceability to the 3rd International Recombinant Standard for ferritin
(NIBSC code 94/572). Clin Chem Lab Med;37:821-5.
23. Mast AE, Blinder MA, Lu Q, Flax S, and Dietzen DJ. 2002. Clinical utility of the
reticulocyte hemoglobin content in the diagnosis of iron deficiency. Blood;99:1489-
91.
24. Mazza J. 2002. Hemolytic Anemia: Hereditary and Acquired. Manual of clinical
hematology. (3rd ed.p. 95). Philadelphia: Lippincott Williams @ Willkins.
25. McDermid JM, and Prentice AM. 2006. Iron and infection: effects of host iron
status and the iron-regulatory genes haptoglobin and NRAMP1 (SLC11A1) on host-
pathogen interactions in tuberculosis and HIV. Clin Sci (Lond);110:503-24.
26. Means RT, Glader B. General Consideratioms. In: Greer JP, Foester J, Rodgers GM,
editors. Wintrobe‟s Clinical Hematology. 12th ed. Philadelphia, Lippincott williams
and Wilkins 2009: chapter 26.
27. Parenthin S. Transferrin saturation. Available from: http://emedicine.medscape.com/
article. Update Nov.7,2012
28. Patton N, Brown G, Leung M, et al. 2009. Observational study of iron overload as
assessed by magnetic resonance imaging (MRI) in an adult population of transfusion
dependent patients with beta thalassaemia: significant association between low
cardiac T2* < 10 ms and the occurrence of cardiac events. Intern Med J;[Epub ahead
of print.]
29. Perkins SL. Examination of the Blood and Bone Marrow. In: Greer JP, Foester J,
Rodgers GM, et al, editors. Wintrobe‟s Clinical Hematology.12th ed. Philadelphia,
PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2009:Chapter 1:1-20.
30. Perkins SL. Examination of the Blood nad Bone Marrow. In: Greer JP, Foester J,
Rodgers GM, et al, editors.Wntrobe‟s Clinical Hematology. 12thed. Philadelphia, PA:
Lippincott Williams & Wilkins; 2009:Chapter 1:1-20.
31. Piva E, Brugnara C, Chiandetti L, and Plebani M. 2010. Automated reticulocyte
counting: state of the art and clinical applications in the evaluation of erythropoiesis.
Clin Chem Lab Med;48(10):1369-80.
32. Punnonen K. 1997. Serum ferritin receptor and its ratio to serum ferritin in the
diagnosis of iron deficiency. Blood;89:1052-57.

315
33. Ryan DH. Examination of blood cells. In: Lichtman MA, Kipps TJ, Seligsohn U, et al,
editors. Williams Hematology. 8th ed. New York, NY: The McGraw-Hill Companies,
Inc; 2010:Chapter 2.
34. Seldrum S, Pierard S, Moniotte S, Vermeylen C, Vancraeynest D, Pasquet
A. 2011. Iron Overload in Polytransfused Patients Without Heart Failure is
Associated With Subclinical Alterations of Systolic Left Ventricular Function Using
Cardiovascular Magnetic Resonance Tagging. Journal of Cardiovascular Magnetic
Resonance;13(23):1- 9.
35. Soldin OP, Miller M, and Soldin SJ. 2003. Pediatric reference range for zinc
protoporphyrin. Clin Biochem;36:21-25.
36. Taher A, El Rassi F, Isma‟eel H, Koussa S, Inati A, and Cappellini MD. 2008.
Correlation of liver iron concentration determined by R2 magnetic resonance imaging
with serum ferritin in patients with thalassemia intermedia. Haematologica;93:1584-
86.
37. Telfer PT, Prestcott E, and Holden S. 2000. Hepatic iron concentration combined
with long-term monitoring of serum ferritin to predict complications of iron overload
in thalassaemia major. Br J Haematol;110:971-77.
38. Tobkes A, and Nord H. 1995. Liver biopsy: review of methodology and complications.
Dig Dis;13:267-74.
39. Vajpayee N, Graham SS, and Bem S. Basic Examination of Blood and Bone Marrow.
In: McPherson RA, Pincus MR, editors. Henry‟s Clinical Diagnosis and Management
by Laboratory Methods. 22nd. Elsevier/Saunders: Philadelphia, PA;2011:30.
40. Wick M, Pinggera W, and Lehmann P. Methods of determination in serum/plasma
and blood. In: Clinical aspect and Laboratory Iron Metabolisme. 2nd ed. SpingerWien,
New York 2003.p.139-56.
41. Wilczynski C. Haptoglobin. Available from: http//emedicine.medscape.com/article.
Update : August 2012.
42. Williamson MA, Snyder LM, and Wallach JB. Wallach‟s interpretation of
diagnostic tests. 9th ed. Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health:
Philadelphia;2011.
43. Worwood M. Estimation of Body Iron Status. In: Anderson GJ, McLaren, editors. Iron
Physiology and Pathophysiology in Human. Humana Press, New York 2012:p.499-
520.

316
317