Kepada
Yth. Menteri Agama Republik Indonesia
di Jakarta
Dengan hormat,
‘Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama HAZRAINI HARAHAP
Tempat, tanggal lahir —:- SIPOGU, 10-02-1994
Agama : ISLAM
Kewarganegaraan : INDONESIA
Pendidikan Terakhir : $1 PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS
Alamat : DUSUN I KAMPUNG BARU DESA PARJALIHOTAN BARU
KEC.PINANGSORI KAB. TAPANULI TENGAH PROVINSI
SUMATERA UTARA
Nomor Telp./Handphone : 085206156229
Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai
Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan
jenis ketenagaan AHL! PERTAMA GURU BAHASA INGGRIS DI KANWIL KEMENAG
PROV. SUMATERA UTARA KAB. TAPANUL! TENGAH
Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan:
1. Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;
2. Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;
3. Asli ljazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang
dipersyaratkan;
Asli Surat pemyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;
Asli Surat pemnyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama
bermeterai Rp. 10.000,
Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-
Asli Surat pemyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan
Pemerintahan yang sah bermeterai Rp. 10.000,
8. Asli Surat izin tertulis dari Suamiflstri bagi yang sudah menikah atau Orang
Tua/Wali bagi yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI
bermeterai Rp. 10.000,
Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi
http://sscasn. bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila
di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di
pengadilan.Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan _terimakasih.
oe,
No
Pinangsori, 05 Janyari 2023
woaaexre0057742
HAZRAINI