Lampiran 2

Informed Consent
Persetujuan Menjadi Responden

Assalamualaikum wr.wb
Saya adalah mahasiswa Program S-1 Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Cirebon yang sedang melakukan penelitian dengan tujuan untuk
mengidentifikasi mekanisme koping dan tingkat kecemasan pada pasien gagal
ginjal kronis yang menjalani terapi hemodialisis.
Saya mengharapkan kesediaan Bapak/Ibu menjadi responden dalam
penelitian ini dimana akan dibagikan dan dilakukan pengisian kuesioner yang
terkait dengan penelitian ini.
Semua informasi yang Bapak/Ibu berikan akan dirahasiakan dan
hanya akan dipergunakan dalam penelitian ini. Atas partisipasi Bapak/Ibu saya
mengucapkan terima kasih.
Setelah Bapak/Ibu membaca maksud pernyataan diatas, maka saya mohon
untuk mengisi nama dan tanda tangan dibawah ini.

Saya setuju untuk ikut serta dalam penelitian ini sebagai responden :

Nama :

Tanda Tangan :

Terima kasih atas kesedian Bapak/Ibu untuk ikut serta di dalam penelitian ini.

51
 Lampiran 3

Kuisioner Mekanisme Koping Pasien GGK yang Menjalani Hemodialisa

Cara pengisian:
Berikanlah tanda checklist ( √ ) pada kolom angka yang ada disebelahkanan pada masing masing butir pertanyaan dengan
pilihan yang sesuai dengan yang Anda alami.

Nama Responden :
Nomer Responden :
Tempat Penelitian :
Tanggal :

No. Metode Koping Tidak Jarang Sering Selalu

pernah

1. Yakin bahwa keadaan saya akan baik-baik saja.

2. Percaya bahwa terapi hemodialisa akan membantu memulihkan
keadaan saya.
3. Saya menyalahkan diri sendiri karena tidak bisa menjaga kesehatan.
4. Saya berdoa dan mendekatkan dirikepada Tuhan.
5. Saya mencari informasi tentang terapi hemodialisa dari buku,
majalah, atau media lain.
6. Saya menceritakan masalah yang saya hadapi dalam menjalani
hemodialisa dengan orang yang juga menjalani terapi yang sama.
7. Saya membicarakan masalah yang saya alami selama menjalani
hemodialisa kepada petugas kesehatan.
8. Saya mencoba menemukan hikmah dari kondisi saya ini.
9. Meminta dukungan dan bantuan darikeluarga.
10. Saya tetap mengikuti kegiatan yang pernah saya ikuti sebelumnya.
11. Saya memikirkan cara lain dalam mengatasi penyakit saya untuk
mengganti hemodialisa terutama berhubungan dg kekuatan
supranatural.
12. Saya menahan diri terhadap hal-hal yang bertantangan dengan terapi.
13. Berusaha membuat hemodialisa yang merupakan kondisi yang sulit
menjadi mudah dan dapat diatasi.

(1) Jika responden menjawab “ tidak pernah” maka nilainya 0

(2) Jika responden menjawab “ jarang” maka nilainya 1

(3) Jika responden menjawab “ sering” maka nilainya 2

(4) Jika responden menjawab “ selalu” maka nilainya 3

Sehingga untuk deskriftif penilaian mekanisme koping adalah:

Koping adaptif jika nilainya (<) dari nilai median (20).

Koping maladaptif jika nilainya (> atau =) nilai median (20)

52
 Lampiran 4
HAMILTON RATING SCALE FOR ANXIETY

No. Pertanyaan 0 1 2 3 4
1. Perasaan Ansietas
- Cemas
- Firasat Buruk
- Takut Akan Pikiran Sendiri
- Mudah Tersinggun
2. Ketegangan
- Merasa Tegang
- Lesu
- Tak Bisa Istirahat Tenang
- Mudah Terkejut
- Mudah Menangis
- Gemetar
- Gelisah
3. Ketakutan
- Pada Gelap
- Pada Orang Asing
- Ditinggal Sendiri
- Pada Binatang Besar
- Pada Keramaian Lalu Lintas
- Pada Kerumunan Orang Banyak
4. Gangguan Tidur
- Sukar Masuk Tidur
- Terbangun Malam Hari
- Tidak Nyenyak
- Bangun dengan Lesu
- Banyak Mimpi-Mimpi
- Mimpi Buruk
- Mimpi menakutkan
5. Gangguan Kecerdasan
- Sukar Konsentrasi
- Daya Ingat Buruk
6. Perasaan Depresi
- Hilangnya Minat
- Berkurangnya Kesenangan Pada Hobi
- Sedih
- Bangun Dini Hari
- Perasaan Berubah-Ubah Sepanjang Hari
7. Gejala Somatik (Otot)
- Sakit dan Nyeri di Otot-Otot
- Kaku
- Kedutan Otot
- Gigi Gemerutuk
- Suara Tidak Stabil
8. Gejala Somatik (Sensorik)
- Tinitus
- Penglihatan Kabur
- Muka Merah atau Pucat
- Merasa Lemah
- Perasaan di Tusuk- tusuk
9. Gejala Kardiovaskuler
53
 - Takhikardia
- Berdebar
- Nyeri di Dada
- Denyut Nadi Mengeras
- Perasaan Lesu/Lemas Seperti Mau Pingsan
- Detak Jantung Menghilang (Berhent Sekejap)
10. Gejala Respiratory
- Rasa Tertekan atau Sempit Di Dada
- Perasaan Tercekik
- Sering Menarik Napas
- Napas Pendek/Sesak
11. Gejala Gastrointestinal
- Sulit Menelan
- Perut Melilit
- Gangguan Pencernaan
- Nyeri Sebelum dan Sesudah Makan
- Perasaan Terbakar di Perut
- Rasa Penuh atau Kembung
- Mual
- Muntah
- Buang Air Besar Lembek
- Kehilangan Berat Badan
- Sukar Buang Air Besar (Konstipasi)
12. Gejala Urogenital
- Sering Buang Air Kecil
- Tidak Dapat Menahan Air Seni
- Amenorrhoe
- Menorrhagia
- Menjadi Dingin (Frigid)
- Ejakulasi Praecocks
- Ereksi Hilang
- Impotensi
13. Gejala Otonom
- Mulut Kering
- Muka Merah
- Mudah Berkeringat
- Pusing, Sakit Kepala
- Bulu-Bulu Berdiri
14. Tingkah Laku saat Wawancara
- Gelisah
- Tidak Tenang
- Jari Gemetar
- Kerut Kening
- Muka Tegang
- Tonus Otot Meningkat
- Napas Pendek dan Cepat
- Muka Merah

Nomor Responden :
Nama Responden :
Tanggal :
Ket:
0 = tidak cemas (tidak ada gejala sama sekali < 14)
1 = ringan ( satu gela dari pilihan yang ada 14- 20 )
2 = sedang ( separuh dari gejala yang ada 21- 27)
3 = berat (lebih dari separuh gejala yang ada 28- 41)

53
 4 = Panik ( semua gejala ada 42-56)

Lampiran 5

Rekapitulasi No Item Pertanyaan Skor Jawaban

Mekanisme P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 Koping
1 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
2 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 22
3 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 1 1 2 18
4 2 2 2 2 3 2 2 2 2 2 2 3 2 28
5 0 2 2 2 3 2 3 3 1 2 2 3 2 27
6 2 1 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 18
7 2 2 0 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 20
8 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
9 3 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 0 23
10 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
11 2 2 0 2 1 0 2 2 1 0 2 1 2 17
12 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
13 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
14 3 0 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 23
15 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
16 2 2 2 2 3 2 2 2 1 2 2 3 2 27
17 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
18 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
19 2 2 2 2 2 2 2 2 1 2 3 1 2 25
20 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
21 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 29
22 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
23 2 2 2 2 3 2 2 2 1 1 2 3 2 26
24 3 2 2 2 1 2 2 2 1 2 1 2 1 23
25 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
26 1 1 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 17
27 1 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 18
28 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
29 3 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 0 2 23
30 3 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 2 2 25
31 2 1 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 18
32 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
33 2 2 2 2 1 2 2 2 1 1 2 1 2 22
34 2 2 0 2 1 2 2 2 1 0 2 1 2 19
35 0 2 2 2 3 2 2 2 1 1 2 3 2 24

(1) Jika responden menjawab “ tidak pernah” maka nilainya 0

(2) Jika responden menjawab “ jarang” maka nilainya 1
(3) Jika responden menjawab “ sering” maka nilainya 2
(4) Jika responden menjawab “ selalu” maka nilainya 3
Sehingga untuk deskriftif penilaian mekanisme koping adalah:

53
Koping adaptif jika nilainya (<) dari nilai median (20).

Koping maladaptif jika nilainya (> atau =) nilai median (20)

Rekapitulasi Jawaban Kuesioner HARS

No Item Pertanyaan Skor

. P1 P2 P3 P P5 P6 P P8 P9 P10 P11 P1 P13 P14
4 7 2
1 2 2 2 2 3 0 2 2 1 2 2 3 2 2 27
2 0 2 2 2 3 0 2 2 1 2 2 3 2 2 25
3 1 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 18
4 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
5 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
6 0 2 2 2 3 2 2 2 1 2 2 3 2 2 27
7 2 2 2 2 3 2 2 2 1 0 2 3 2 2 27
8 0 2 2 2 0 2 2 2 1 2 2 3 2 2 24
9 0 2 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 22
10 2 0 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 22
11 2 0 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 17
12 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 26
13 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 3 3 2 2 27
14 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 1 0 16
15 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
16 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
17 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
18 3 2 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 25
19 1 2 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 23
20 2 2 0 2 1 0 2 2 0 1 1 1 2 2 18
21 1 1 0 2 1 2 2 2 1 1 1 1 2 2 19
22 0 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 17
23 3 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 27
24 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
25 2 2 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 24
26 2 2 0 2 1 0 1 1 1 1 1 1 2 2 17
27 0 2 0 2 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 22
28 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 1 3 19
29 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
30 2 2 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 24
31 2 2 1 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 20
32 2 2 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 19
33 0 2 2 2 0 2 1 1 1 2 2 3 2 2 22
34 2 0 0 2 1 0 2 2 1 1 1 1 2 2 17
35 2 2 2 2 2 2 1 1 1 2 2 3 2 2 26
0 = Tidak cemas <14

1 = Cemas Ringan (14-20)

2 = Cemas Sedang (21-27)

3 = Cemas Berat (28- 41)

53
 4 = Panik (42- 56)

Lampiran 6
Statistics

Mekamisme Koping

n Valid 35

Missing 0

Mean 19.89

Median 20.00

Std. Deviation 5.685

Minimum 0

Maksimum 39

Mekanisme Koping

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid adaptif 20 57.1 57.1 57.1

maladaptif 15 42.9 42.9 100.0

Total 35 100.0 100.0

Statistics

Tingkat Kecemasan

n Valid 35

Missing 0

Mean 27. 09

Median 28.00

Std. Deviation 5.785

53
 Minimum 0

Maksimum 56

Tingkat Kecemasan

Frequency Percent Valid Percent Cumulative

Percent

Valid ringan 18 51.4 51.4 51.4

Sedang 17 48.6 48.6 100.0

Total 35 100.0 100.0

Hasil olahan SPSS Bivariat

Cases
Valid Missing Total
n Percent n Percent n Percent
Mekanisme Koping * Tingkat kecemasan 35 100.0% 0 .0% 35 100.0%

Mekanisme Koping * Tingkat kecemasan Crosstabulation

mekanisme koping Total

adaptif maladaptif

tingkat ringan Count 12 6 18

kecemasan
Expected count 10.3 7.7 18.0

% within tingkat kecemasan 66.7% 33.3% 100.0%

% 0f Total 34.3% 17.1% 51.4%

Residual 1.7 -1.7

sedang Count 8 9 17

Expected count 9.7 7.3 17.0

% within tingkat kecemasan 47.1% 52.9% 100.0

% 0f Total 22.9% 25.9% 48.6%

Residual -1.7 1.7

Total Count 20 15 35

Expected count 20.0 15.0 35.0

53
 % within tingkat kecemasan 57.1% 42.9% 100.0%

% 0f Total 57.1% 42.9% 100.0%

Chi- Square Tests

Asymp.Sig. Exact Sig. Exact Sig.

(2- sided) (2- sided) (1- sided)
Value df
Pearson Chi- Square 13.325a 1 .001 .000
.069
Continuity Correctionb 13.380

Likelihood Ratio 1 .000 .000

Fisher’s Exact test

Linear-by-linear 13.33

Association 35 1 .000 .000 .000

N of Valid Cases
a. 3 cell (50.0%) have expected less than 5. The expected minimum is 1,34.
b. Computed only for a 2x2 table

53
 Lampiran 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I. Data Pribadi

1. Nama Lengkap : Eda Apriyana A.N

2. Tempat/Tanggal Lahir : Majalengka, 5 April 1985
3. Kebangsaan : Indonesia
4. Status Perkawinan : Menikah
5. Alamat Rumah : Ds. Babakanmanjeti RT 02 RW 03 Sukahaji –
Majalengka 45471
6. Nomor Telp/ Hp : 082321803777

II. Riwayat Pendidikan Formal

No Tahun Institusi Program Ket.

1. 1992– 1998 SDN Babakanmanjeti 3 --
2. 1998 – 2001 SMPN 2 Majalengka --
3. 2001 – 2004 SMAN 1 Majalengka --
4. 2004 – 2007 Stikes Cirebon D III Keperawatan

III. Riwayat Pekerjaan *)

No. Uraian
1. 2008 - 2010 · Staff Nurse AL-Thaaki Medikal Center
Al-Rass, Al-Qassim KSA
2. 2011 - Present · Rumah Sakit Sumber Waras Cirebon
Ruang Hemodialisa.

Demikian Daftar Riwayat Hidup ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Majalengka, Maret 2017

(Eda ApriyanaA.N)

53
53