Permohonan Sarai [zrn Prakrik Peramat iSiFP» Yh Dinas Penanaman Modal dan Pelavanan Texpada Satu Pinta Kabupaien Huleleng dy Singargya ‘Dengan hormat. ‘Yang bertanda tangan dh brwah ms, Nama Lenghap | Made Armbawa, A Md Kep Alamat BD Subadarma, Desa Teyakula, Buleleng-Balt TempatTanggal Laker Teyakula, 23 Pebruan 2622 Jers Kelamin Laka Tahun Lutusas Tahun 2010: Nomor STR 17615 1222-45519 Dengan am mengayukan permohonan untuk mendapatkan Surat Lon Prakuk Permwat vang ke 1 (sau) dh Puskesmas Tejakula {. sesum dengan Persturan Menten Keschatam Nomor 36 Tahun 2019 tentang Peramran Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2014 tcemang Keperawatan ‘Sebega: bahan pertimbangan bersama ini d:lamprrkan: 2 b a e £ Eg h 1 j ‘ Fotokop: yazab yang cisahkan oleh punpynan penyelenggara pendadikan Fotokopt STR yang masth berlaku dan dilegalisasi ashi Surat keterangan schat dani dokter yang memuliki surat umn prakik Sorat pernyataan memulils tempat praktik atau surat Keterangan dari pumpinan Fasilita: Pelinanan Keschatan tempat Perawat berpraktik Pas foto terbaru dan berwams dengan ukuran 4x6 (empat kali enum! cm sebamvak 3 (ga) lembar Fosocopy KTP | Surat Keterangan Domasil: Rekomendan dani Kepala Dinsts Keschstan dscrah kabupmien kota sctempat ‘Rekomendasi dan Organisasi Profesi Fotocopy Surat zn Priknh yang pertama untuk mengajukan Lan yang Kode Fetocop BPIS. KIS dan atau BPJS Tenagakena IMB Demukian ates perbanan Bapak Ibu kam: ucapian tenma Lach 41 Mage Anmbawa, A Md Kept