PERKUMPULAN SEPAK BOLA

'Untag Rpsita
Sekreta rlat : Ngaget Rejo Utara 3 { Su rabayaTetp. (03 1t50 47265
HP. 0878531 04033, 081 235306 14, A81216821 1 I 9

Surat Kesediaan
Yarg bertandatangan dibawatr ini

Narna

Umurltempat.tgl lahir

AIamat

Usia

Tim UNTAG ROSITA

Dengan ini bersedia mengikuti kompetisi internal Persebaya dan mernatuhi semua
ketentuanketentuan, aturan-aturafl dan kebijakan yang ditetapkan oleh Panitia Penyelenggara
Persebaya terkaitdengan kompetisi di Internal Persebaya 2023.

Demikian surat ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
digunakan sebagai mana mestinya

Surabaya,.. ......2A23

mq,
{ KIub ( Pemain )

Mengetahui,

ttd materai

(Orang Tua Pemain)