KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN SIDOARJO KANTOR URUSAN AGAMA KECAMATAN WARU JL, KOL, SUGIONO NO. 32 KEPUHKIRIMAN WARU SIDOARIO, Telp 0318669721 ‘Model N10 Nomor B-1306/Kua.13.10.16/Pw.01/12/2022 20 Desember 2022 ‘Nomor Pendaftaran : NID00606371041122022 Lampiran 1 BERKAS Perital REKOMENDASI Kepada yth, Kepala KUA Kecamatan/PPN Perwakilan RI KUA BANJARMASIN UTARA KOTA BANJARMASIN Berdasarkan Peraturan Menteri Agama Nomor 20 Tahun 2019 tentang Pencatatan Pernikahan, telah datang ke kantor kami seorang Laki - Laki NIK 3515182603840002 Nama DENNY ADRIAN, SS Bin - Binti Djoko Sunarto, Se ‘Tempat / Tanggal Lahir Surabaya, 26 Maret 1984 Jenis Kelamin Laki - Laki Warga Negara WNI Agama Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta ‘Tempat Tinggal J, Kutilang 32 Rt, 001 Rw. 006 Kepuihkiriman Waru Sidoarjo Status Perkawinan Belum Kawin ‘Akan melaksanakan pernikahan di wilayah Saudara dengan seorang Perempuan NIK 6371044406980004 Nama YUNI YUSTIKASARI Bin - Binti Salmani, Ir, Mt, Ms. Tempat / Tanggal Lahir Banjarmasin, 04 Juni 1998 Jenis Kelamin Perempuan Warga Negara WNI Agama Islam Pekerjaan Pelajar / Mahasiswa, 51. Sultan Adam Komp. H. Iyus No, 17 Rt 023 Rw. 002 Kel, Sungai Jingah Kec Banjarmasin Utara Status Perkawinen Belum Kain Tempat Tinggal Berdasarkan persyaratan yang telah ditentukan dalam PMA Nomor 20 Tahun 2019 kami lampirkan persyaratan permohonan pendaftaran kehendak pernikahatPEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO KECAMATAN WARU DESA KEPUHKIRIMAN Jin.Kolonel Sugiono No.29 Telp.(031) 8677828 Kode Pos 61256 Email : balaidesakepuhkiriman @ gmail.com Website : sidoarjokab.go.id KEPUHKIRIMAN a SURAT_KETERANGAN PINDAH NIKAH ‘Nomor : 474 .2/0108 438.7.6.6/2022 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kepubkiriman menerangkan dengan sebenarnya bahwa : Nama Lengkap : DENNY ADRIAN,SS. Bin / Son of DJOKO SUNARTO, SE. No.KTP/NIK + 3515182603840002 Tempat/Tgl.lahir Surabaya, 26 Maret 1984 Warga negara : Indonesia Agama :Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta Tempat tinggal #1. Kutilang 32. RT. 001 RW.006 Desa Kepubkiriman Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo Tujuan ke : J1.Sultan Adam Komp. H. Iyus No.17 RT. 023 RW.002 Desa/Kelurahan Sungai Jingah Kecamatan Banjarmasin Utara Kabupaten/Kota Banjarmasin Kalimantan Selatan. Keperluan : Untuk dipergunakan melangsungkan pencatatan pernikahan dengan calon suami/istri nama YUNI YUSTIKASARI binti SALMANI, IR,MT,MS. Masa berlaku Tiga bulan sejak tanggal dikeluarkan Keterangan Adat istiadat baik Pengikut oe Demikian surat keterangan ini dibuat untuk sebagaimana perlu. , 20 Desember 2022LAMPIRAN V KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNIUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PENGANTAR NIKAH KANTOR DESA — : KEPUHKIRIMAN KECAMATAN —: WARU KABUPATEN SIDOARIO ‘Model Ni PENGANTAR NIKAH Nomor: 474.2 /0108/ 438.7.6.6 / 2022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa 1.Nama 2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 3. denis Kelamin 4, Tempat dan tanggal lahir 5. Kewarganegaraan 6. Agama 7. Pekerjaan 8. Alamat 9. Status_pernikahan a, Laki-laki: Jejaka, Duda atau beristri ke b, Perempuan: Perawan, Janda 10. Nama Istri/ suami terdahulu ‘Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria = Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat dengan seorang wanita Nama Lengkap dan alias Nomor Induk Kependudukan (NIK) Tempat dan tanggal lahir Kewarganegaraan Agama Pekerjaan Alamat DENNY ADRIAN,SS. 3515182603840002 Laki-laki ‘Surabaya, 26 Maret 1984 Indonesia Islam Karyawan Swasta 51, Kutilang 32. RT. 001 RW.006 Kepuhkiriman JEJAKA DJOKO SUNARTO, SE. 3515182103520001 : Malang, 21 Maret 1952 Indonesia Islam Karyawan Swasta JI. Kutilang 32, RT. 001 RW.006 Kepuhkiriman ENNY SOELASMIJATI 3515186105S40002 Madiun, 21 Mei 1954 Indonesia Islam Belum/Tidak Bekerja JL Kutilang 32 RT. 001 RW.006 Kepubkiriman Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. 20 Desember 2022SURAT _PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Lengkap DENNY ADRIAN,SS. Bin / Son of : DIOKO SUNARTO, SE. NoKTP/NIK 2 3515182603840002 Tempat/Tgl.lahir : Surabaya, 26 Maret 1984 Warga negara : Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta Tempat tinggal : JL, Kutilang 32 RT. 001 RW.006 Desa Kepuhkiriman Kecamatan Waru Kabupaten Sidoarjo : Dengan ini saya menyatakan dengan sebenamya, bahwa saya berstatus : Belum Pernah Nikah (JEJAKA) Surat Pemyataan ini saya buat untuk dipergunakan melangsungkan pencatatan penikahan dengan : YUNI YUSTIKASARI binti SALMANI, IRMT.MS. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenarnya,apabila dikemudian hari temyata tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku. Kepubkiriman, 20 Desember 2022 Yang membuat pernyataan DENNY ADRIAN,SS.LAMPIRAN VIII KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN, FORMULIR PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Model N4 PERSETUJUAN CALON PENGANTIN Yang bertanda tangan di bawah it A. Calon suami 1. Nama lengkap dan alias : DENNY ADRIAN,SS. 2. Bin/Son of : DJOKO SUNARTO, SE. 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 3515182603840002 4. Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 26 Maret 1984 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama : Islam 7. Pekerjaan Karyawan Swasta 8. Alamat + JL. Kutilang 32 RT. 001 RW.006 Kepuhkiriman, B. Calon Istri 1. Nama lengkap dan alias YUNI YUSTIKASARI 2. Binti / Daughter of : SALMANI, IR.MT,MS. 3. Nomor Induk Kependudukan (NIK): 6371044406980004 4, Tempat dan tanggal lahir Banjarmasin, 04 Juni 1998 5. Kewarganegaraan : Indonesia 6. Agama Islam 7. Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa 8. Alamat JSultan Adam Komp. H. Iyus No.17 RT. 023 RW.002 Desa/Kelurahan Sungai Jingah Kecamatan Banjarmasin Utara Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar suka rela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan. Demikian surat persetujuan ini i buat untuk digunakan seperlunya, Kepuhkiriman, 20 Desember 2022 Calon Suami Calon Istri LZ DENNY ADRIAN.SS. YUNI YUSTIKASARILAMPIRAN VI KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM NOMOR 473 TAHUN 2020 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN FORMULIR PERMOHONAN KEHENDAK NIKAH Model N2 Perihal_: Permohonan Kehendak Nikah Sidoarjo,20 Desember 2022 Kepada Yth., Kepala KUA Kecamatan BANJARMASIN UTARA. Kab. /Kota BANJARMASIN éi KALIMANTAN SELATAN Dengan hormat, kami mengajukan kehendak Nikah untuk atas nama , Calon Suami : DENNY ADRIAN,SS. Calon Istri : YUNI YUSTIKASARI Hari/Tanggal/Jam Tempat Akad Nikah Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai berikut Surat pengantar Nikah dari Desa /Kelurahan Persetujuan calon pengantin . Fotokopi KTP Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi Akta Kelahiran Fotokopi Akta Ijazah terakhir dan SLTA Fotokopi Akta Nikah Orang Tua Paspoto 2x3 =3 lembar 4x6 = I lembar berlatar belakang biru Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan dicatat sesu ketentuan peraturan perundang-undangan. " Diterima tanggal ....... Wassalam, Yang menerima, Pemohon Kepala KUA/Penghulu 3 DENNY ADI "Nama terang,K 35151469310 KARTU KELUARGA No-35L5L8280L094115 Nama Kepala Keluarga: DJOKO SUNARTO, , SE DesaiKelurehen = KEPUH KIRIMAN Alamat JL KUTILANG 32 Kecamatan EWARU RriRW ‘0017005 Katupetenkota SIOOARJO Kode Pos 61286 Prowns! AWA TIMUR. ‘wt Agama ae E c [DJOKO SUNARTO, '35.15162103520001]taxteaci —[MaLANG. 21-03-1652] stam [OPLOMAIVISTRATA AR YAWAN SWASTA JENWY SOELASMIATI [3515186 105540002 PEREMPUAN] nADION 05-1054] istam[SLTASEDERLIAT [BELUMTIOAK DEKERIA DERN ADRIAN, SS '3615162603640002|taKronKi | suRaBavA sos tooa| scam [OwLoMA WisTRATAT AR VAWAN SHASTA f ‘Status Hubungen Dalam Keluarga Dokumen ni ‘No. Paspor Bre No. KITAP, 63) kewarganegaraan in) KEPALAKELUARGA socraru sre SOaLASTINA wr SOELASMUATI Dikeluarkan Tanggal BARDOT, LEMBAR, 1. Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA RT Mi, Desaturahan Weto— IV. Keeamatan po DJOKO SUNARTO... SE. ‘Tanda Tangan/Gap JempatPENCATATAN SIPIL KOTAMADYA DAERAH TINGKAT SURABAYA ( TND.O..NES.0. A. i KUTIFAN AKTE KELAHIRAN No, ...6958/1984.. Deri daftar_......... ROKOK. Tentang Kelahiran menurut . ...... 1929. No DSL... jo S. No. di SURABAYA tern sata bahwa di Surabaya pada tanggal 4 uapMluhanam....Marst. seribu sembilan ratus de@lapanpulubempat, jam.delamn.lebia gapntpulunlina menity, telah tanin = 1.DENNY ADRIAN + snak laki-laki dari suamicisters + DJOKQ SUNARTO. dan ENNY, SOBLASMIJATI. Kutipan ini sesuai dengan keauan pada hari ii Surabaya, tangyal S@PUluh.. April. Seribu sembilan ratus Aelapanpuluhempat, Peyawai luar biasa Pencatat Sipil Per : KOTAMADYA TINGKAT 11 SURAGAYA 99 Now OPA. 119 Oy Melihat untuk meresmikan tanda tangan diatas ini dari Drs, SOBWARDJI,. Pegawra IuarLiasa Pencatat Sipil Kotemadye Daerah Tinghat ll Surabave. yxy Surabaya, LLIERE G4 A.n. Ketua ‘di Surabaya Ongkos pengesahan Pengadllan Neyer! Rp, 250,~ Kas Negara Rp, 1000, J MADE TARA. SI. Nip, 040012812Nomor Seri tjaza : ©99/64/S-1/WU/2007 UNIVERSITAS 17 AGUSTUS 1945 SURABAYA ( UNTAG SURABAYA ) Memberikankepaaa MOMMY Aart suns Surabaya, 26 Maret 1984 ‘Tempat dan Tanggal Lahir Nomor Pokok Mahasiswa Tahun Masuk Program Pendidikan :SARJANA (S Fakultas Jurusan Program Studi Status jazah ini diberikan setel ig bersangkutan memenubhi ia ang ditentukan, dan kep: dilimpahkan segala wewenang dan hak berhubungan dengan [jazah Gelar Akademik. Sarvana, Sastra, (SS). | dimilikinya, serta berhak memakai Rektor, | Kop SH Uijarto,MS ne 202107920279DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL REPUBLIK INDONESIA SURAT TANDA TAMAT BELAJAR SEKOLAH MENENGAH UMUM Program : limu Pengetahuan Sosial Berdasarkan Keputusan pee inas P dan 1 Propinsi__Jawa_Timuy aan nomor 423.7/502/108 3/2002 tanggal & April 2002 Kepala Sekolah Menengah Umum eve 7 Genteng Sucalaine menerangkan bahwa DENNY ADRIAN nomor induk 11969 lahir pada tanggal__26 Mayet 1984 _ di__ Surabaya _anak DJOKO SUNARTO telah tamat belajar sekolah menengah umum, Surabaya , 17 Juni 2002 Kepala Sekolah id H.@OMARI _SHOLICH, M.M 130 794 433 00 No. .04.....Mu 0195465REPUBLIK INDONESIA KUTIPAN AKTA NIKAH KANTOR URUSANAGAMA TAMBAK SARI Kecamatan SURABAYA Kabupaten/Kotamadya Mempelai laki-takiKutipan Akg aikah of 1/33) %r9 89. sea: ED UNTUK SUAMI DENGAN SEORANG PEREMPUAN Hv. 1 sumienetpdan ; Eny Soedasmeyatke aliasnya Core ¢. sebabaya, 3. tanggal ahi (omue) DENGAN MAS KAI YI DW yg III 4. tempat ai : oi BABI Ve tempat ahir 5 berupa apa dan ncn BANGER = Os a . poker oy $ . dibayae tuna atau NEAR “Dan bergaullah dengan mereka secara patul’ 1 fampattnggal Kastuna Sroke t/i9-a§ dihutang frdat Sesudah akad nikah, ssuami mengueapkan tallk-talak atau tdale ‘Apabila ada perjanjian slain taik-talak, butkan {: tangas Bae atau tangzal 4999... jam £22 32..tel terlangsung aka nia anara 8. tanda-tanda istimewa perawan atau janda SEORANG LAKLLARL + Riu. t samaiceipan - LpokoSunanea aliasnya, Bree 19 ©. Ratha YANG MENIADI WALLNIKAHL ; tin ; po 2H newman | Aen F@SACARD HE’ Biv. 1, mmatengpdan . HOCH AME tine 4. tempat aie : muadang. alasaye eiaey Fern eaga 5. agama Lee 2. bin iberdye, Feros. : peroels Geran Bey 6A, Ja Firak X tangptaticcoman) 5 BLP De CEE M) 2 Aah bane: 4. pekerjaan en Una. on oe cm (Slam. : 2. ands tanda simew 6. tempat agg eg iroke Biz-a ¥ kitsdutaann —: .pifirka P tpahubungennhsd FEB 200 24. co, Agenda: Ki 13.36 1) 41S Zima Kantor Urusta Ageme witan Tambakeew , H. NURHASAN MP, 160238 678RUKUN TETANGGA@. RUKUN WARGA.2G& DESA KEPUHKIRIMAN KECAMATAN WARU KABUPATEN SIDOARJO 1.Nama Lengkap 2.Jenis Kelamin 3.Tempat/Tgl. Lahir 4, Status Perkawinan S.Agama 6.Alamat 7.Pekerjaan 8.No. KTPAGE 9.Keperluan ‘Demikian surat keterangan ini dibuat untuk sebagaimana perlunya Vr vl “pRelEBAIMEAM Moy vem NB :- Melampirkan bukti pelunasan PBB Pada tahun erjalan / Belek Marna Norah week 7 ~ Khusus untuk SKCK terlampirkan Warna Kuning untuk RT foto berwarna wkuran 3x4