CHECKLIST SUPERVISI PELAYANAN DI PPI

HARI/ TTD
NO. RUANG HASIL SUPERVISI KET.
TGL. KARU
A. Kepatuhan Regulasi RS (Beri tanda (√))
Dokumentasi SPO
a. APD : a. Penggunaan APD :
b. Handscrube : b. Pelepasan APD :
c. Fasilitas cuci tangan : c. Hand hygiene :
(sabun, tissue) d. Fasilitas cuci tangan :
d. Sterilisasi ruang : e. Pembersihan ruang :
e. Sterilisasi alat Infeksius
Tgl. Sterilisasi : f. Pembersihan ruang :
Tgl. Kadaluwarsa : non Infeksius
f. Linen g. Pembersihan kritikal :
Tgl. Pencucian : h. Pembuangan limbah :
Tgl. Pendistribusian : Infeksius
g. Kebersihan Lingk. : i. Pembuangan limbah :
h. Suhu penyimpanan : Non Infeksius
i. Sampel makanan : j. Pendistribusian linen :
j. Ketersediaan stock : k. Pendistribusian :
k. Label kemasan : makanan
l. Pencucian linen :
m. Pencucian bahan :
makanan
n. Ruang penyimpanan :
Basah dan Kering
o. Ketersediaan sampel :
Makanan (Inst. Gizi)

B. Kondisi Ruangan :
 Sebelum dipakai

 Sesudah dipakai

C. Lain-lain :

Mengetahui, Brebes,
Direktur RS Bhakti Asih Jatibarang Supervisor,

(…………………………………..) (…………………………………)