FORMULIR LAPORAN INSIDEN KE TIM KESELAMTAN PASIEN DI

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

Nama rumah sakit/ fasilitas kesehatan:...............................

LAPORAN INSIDEN
(INTERNAL)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM

A. DATA PASIEN
Nama :..............................................................................
No. RM :...............................Ruangan :...............................
Umur :......Bulan................Tahun
Kelompok Umur :( ) 0-1 Bulan ( ) >1 bulan-1 tahun
( ) > 1 tahun-5 tahun ( ) > 5 tahun-15 tahun
( ) >15 tahun-30 tahun ( ) > 30 tahun-65 tahun
( ) > 65 tahun

Jenis Kelamin : ( ) laki-laki ( ) Perempuan

Penanggung jawab : ( ) Pribadi ( ) Asuransi Swasta

( ) Pemerintah ( ) Perusahaan
( ) BPJS ( ) Lain-lain

Tanggal MRS:.........................................Jam..................

B. RINCIAN KEJADIAN
1. Tanggal dan waktu insiden

2. Insiden :...................................................................................................

3. Kronologi insiden

..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
4. Jenis Insiden
( ) Kejadian Nyaris Cedera / KNC ( Near miss)
( ) Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD ( Adverse Event) / Kejadian Sentinel ( Sentinel
Event)
 REKAPITULASI ANGKA KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC) KESALAHAN PEMBERIAN OBAT
NO VARIABEL TANGGAL TOTA
1 Jumlah pasien yang terkena kejadian tidak 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 14 15 16 1 18 19 20 21 22 2 24 25 26 27 28 2 30 31
diharapkan dalam pemberian obat 1 7 3 9

a. Tidak tepat pasien

b. Tidak tepat obat
c. Tidak tepat waktu Pemberian
d. Tidak tepat Dosis obat
e. Tidak Tepat cara Pemberian
f. Tidak tepat Dikumentasi
2 Jumlah Pasien Pada Hari tersebut
Angka KNC = Jumlah Pasien yang Terkena Kejadian Nyaris Cidera dalam pemberian obat/jumlah pasien hari itu x 100%