DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

Sekretariat : Kompleks UKM POLNES. Jl. Cipto Mangunkusumo
Kampus Gunung Lipan Samarinda Seberang 75131

20 Januari 2023
Nomor : 001/PMH.I/DPM-POLNES/I/2023
Perihal : Permohonan Izin Kegiatan
Lampiran: 1

Yth. Wakil Direktur II POLNES

di-
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diadakannya “Pelantikan ORMAWA Serentak” dengan
tema “Regenerasi ORMAWA POLNES yang progresif dan aktif demi mewujudkan
organisasi yang bersinergi dan unggul” maka kami selaku panitia pelaksana memohon
kepada Bapak agar berkenan memberikan izin untuk pelaksanaan kegiatan tersebut. Adapun
kegiatan tersebut akan dilaksanakan pada :

Hari : Kamis
Tanggal : 26 Januari 2023
Waktu : 07.30 WITA - Selesai

Demikian surat permohonan izin kegiatan ini kami sampaikan. Kami sangat
mengharapkan bantuan dan kerjasama dari Bapak. Atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Hormat kami,
Ketua Panitia Sekretaris

Iswahyudi Rahmad S. Nofita Humairah

NIM. 21 641 1043 NIM. 21 613 1043
Menyetujui,
Ketua Dewan Perwakilan Mahasiswa

Zidan Ramadan
NIM. 20 621 051

Mengetahui,
Wakil Direktur III
Politeknik Negeri Samarinda

Ahyar M. Diah, S.E., M.M., Ph.D

NIP. 19681231 200012 1 001
 DEWAN PERWAKILAN MAHASISWA
POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA
Sekretariat : Kompleks UKM POLNES. Jl. Cipto Mangunkusumo
Kampus Gunung Lipan Samarinda Seberang 75131

Lampiran :

Rincian Jumlah Yang Menghadiri Kegiatan

No. Yang Menghadiri Kegiatan Jumlah Orang

1. Peserta Delegasi 44 orang

2. Tamu Undangan 2 Orang

3. Duta POLNES 2 Orang

4. Media Patner 3 Orang

5. Panitia 20 orang

Total 71 Orang