FORMAT PENGKAJIAN DATA ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI,

BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH

PROGRAM STUDI PROFESI BIDAN FAKULTAS KEBIDANAN DAN

KEPERAWATAN UNIVERSITAS KADER BANGSA PALEMBANG
Jalan Mayjend H.M. Ryacudu N0.88
Telp.(0711)517744-510173 Fax(0711)519827 Email:
Info@ukb.ac.id
Website: www.ukb.ac.id

Asuhan Kebidanan Bayi/Balita/Anak Prasekolah ”…” Umur …..tahun Dengan

…………………………Di………………………………………………..
Pada Tanggal …………………………………….

Tempat Praktek/Ruang : ………………………………………………………………………

Nomor MR
Masuk RS/PMB/Klinik
Pembimbing lahan/CI
Pengkajian tanggal
Sumber data
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ………………………………………………………………………
: ……………………… Jam ………… Oleh …………………...
: ………………………………………………………………………

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF

1. Identitas Ibu dan Ayah
a. Identitas Ibu :
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
Suku/bangsa : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No telp/HP : ………………………………………………………………
b. Identitas Ayah
Nama : ………………………………………………………………
Umur : ………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………
 Suku/bangsa : ………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………
No. Telp/HP : ………………………………………………………………

2. Identitas Bayi
Nama Bayi/Balita dan Anak Prasekolah : ”….”
Umur : ………………………….
Tanggal Lahir :…………………………..
Jenis Kelamin : ………………………….
3. Keluhan Utama : ……………………………………………………..
: ……………………………………………………..
4. Masalah Tumbuh Kembang Anak : ………………………………………
: ………………………………………
: ………………………………………
5. Riwayat Kesehatan yang Lalu :
a. Apakah anak pernah menderita penyakit : ya /Tidak, sebutkan ………
b. Berapa lama penyakitnya : ……………………………..
c. Kemana pergi dibawa berobat : ……………………………..
d. Apakah keluarga ada penyakit yang sama : ada / Tidak , Sapa ……….
e. Berapa Lama penyakitnya : …………………………….
f. Kemana pergi dibawa berobat : ……………………………
6. Riwayat Operasi yang pernah dialami Bayi/Balita / Anak Prasekolah : ….
7. Riwayat Kesehatan Ibu Saat Mengandung Anaknya :
a. Riwayat Persalinan : Normal / SC / Vakum Ekstraksi
b. Riwayat Pasca Lahir Bayi/Balita/Anak Prasekolah : Sehat / Tidak
8. Riwayat Tumbuh Kembang Bayi,Balita, Anak Prasekolah
a. BB bayi, balita dan Anak Prasekolah : Penururnan / Kenaikan
b. Perkembangan Anak : Sesuai / Tidak Sesuai dengan Umur
 c. Imunisasi Bayi,Balita dan Anak prasekolah :
a. Polio : Polio 1 : ……………. Polio 2 : …………… Polio 3:
……… Polio 4 :…….
b. DPT : DPT 1 : …………., DPT2 : …………., DPT3 : …………
c. Campak : ……………….
d. HB : HB0………., HB1………., HB2…………, HB3
……………
e. Dll ………………..
9. Pola Kebutuhan Sehari-hari Bayi,Balita, Anak Prasekolah
a. Pola Nutrisi :
Pola Makan : ……………………………………………………
Porsi :……………………………………………………
Pantangan : …………………………………………………..
Masalah :……………………………………………………
Minum : ……………………………………………………
b. Pola Hygien
Gosok Gigi : ………………………………..
Mandi : ……………………………..
Ganti pakaian Dalam : ………………………
c. Pola Kegiatan Sehari-hari
Istirahat : Siang : ……….Jam
: Malam : …….. Jam
Aktivitas sehari-hari : ……………………………………………
d. Pola Eliminasi
BAB : Frekuensi :…………………………………..
Warna :………………………………….
Masalah : …………………………………
BAK : Frekuensi :…………………………………
Warna :…………………………………
Masalah : ………………………………..
II. PENGKAJIAN DATA OBJEKTIF
1. Keadaan Umum :
2. Kesadaran :
3. Tanda Vital :
a. Pernafasan : ……………x/i
b. Nadi :…………….x/i
c. Suhu : …………...0C
d. Respirasi Rate (RR) : …………x/i
e. Tekanan darah : ………….mmHg
4. Pengukuran Antropometri :
a. Berat Badan (BB) : ……………..cm
b. Panjang Badan (PB) : …………….cm
c. Lingkar Kepala (LK) : …………… cm
d. Lingkar Dada (LD) :……………….cm
e. Lingkar Lengan Atas (LILA) : ………………cm
5. Inspeksi :
a. Kepala : ……………………………………………………………
b. Muka : ……………………………………………………………
c. Mata : …………………………………………………………..
d. Hidung : ……………………………………………………………
e. Mulut : ……………………………………………………………
f. Telinga : ……………………………………………………………
g. Leher : ……………………………………………………………
h. Dada : ……………………………………………………………
i. Abdomen : ……………………………………………………………
j. Alat Genitalia :………………………………………………………..
k. Ekstremitas :
Atas : Oedema : …………………………………………………
: Varices : …………………………………………………
: Kuku : ……………………………………………………
Bawah : Oedema : …………………………………………………
Varices : …………………………………………………
 : Kuku : …………………………………………………..
l. Kulit :……………………………………………………………
m. Anus :……………………………………………………………
6. Kemampuan Perkembangan Bayi,Balita,Anak Prasekolah :
a. Kemampuan Gerakan Kasar : ………………………………………
b. Kemampuan Gerakan Halus : ………………………………………
c. Kemampuan Berbicara : ……………………………………………
d. Kemampuan Berbahasa : ……………………………………………
e. Kemampuan Bersosialisasi :…………………………………………
f. Kemandirian : ……………………………………………………
7. Pemeriksaan Penunjang :
a. Darah :
HB : ……gr%
Golongan Darah : …….
b. Protein Urine :
c. Glukosa Urine :

III. PERUMUSAN DIAGNOSA, DIAGNOSA POTENSIAL, MASALAH DAN

KEBUTUHAN
Diagnosa………………………………………………………………………
Diagnosa Potensial …………………………………………………………...
Masalah………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
Kebutuhan
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

IV. PERENCANAAN
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
 ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................

V. IMPLEMENTASI

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
.……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….…………………………
……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….
VI. EVALUASI
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
……………………………………………………….

...........................................................................................................................
 ...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
.......................
Pembimbing Akademik Pembimbing CIinik Mahasiswa

(....................................) (....................................) (....................................)