PELAYANAN KB IUD

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK

BER
LAKU
1 Apakah petugas sudah mempersiapan pasien dan lingkungan yang
meliputi :
a. Menjelaskan pada pasien prosedur yang akan dilakukan ?
b. Menyiapkan lingkungan yang mendukung pelaksanaan tindakan,
mengatur penerangan yang cukup, dan juga privasi pasien ?

2 Apakah petugas sudah mempersiapkan cara pemasangan yang meliputi

a. Mendekatkan alat ?
b. Mengatur posisi ?
c. Mencuci tangan di air mengalir ?
d. Memasang selimut mandi ?
e. Memakai sarung tangan steril pada tangan kiri ?
f. Menyimpan IUD ditempat yang rata ?
g. Membuka palstik atas IUD dengan tangan kanan, tangan kiri
memasukan coper T IUD dari dalam dan tangan kanan merapatkan
dari luar ?
h. Mendekatkan bengkok ?
i. Membuka kom kapas sublimat ?
j. Memakai sarung tangan pada tangan kanan ?
k. Melakukan vulva hygiene ?
l. Melakukan pemeriksaan dalam ?
m. Mencuci tangan di air DTT buka sarung tangan ?
n. Memakai sarung tangan steril yang baru ?
o. Memasukkan speculum sesuai anatomi ?
p. Membersihkan serviks dengan kasa steril menggunakan tampon

7.6.1.1
 PELAYANAN KB IUD
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

tang ?
q. Menjepit serviks dengan tenakulum pada posisi vertikal ( arah jam 11
atau jam 1 ) ?
r. Mengukur panjang uterus dengan sonde uterus ?
s. Memasang IUD dengan teknik menarik ( with drauwal tehnique )
meliputi :
 Memasukan tabung inserter yang berisi IUD kedalam kanalis
servikalis
 Menarik tabung inserter sampai pangkal pendorong untuk
memasukan IUD
 Mengeluarkan pendorong dan dorong kembali tabung inserter
sampai terasa pada fundus.
t. Menggunting benang IUD 3 – 4 cm ?
u. Membersihkan porsio yang telah terpasang IUD dengan kasa
menggunakan tampon tang ?
v. Mengeluarkan tenakulum dan speculum, rendam dalam larutan
klorin 0,5% ?
w. Melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan IUD telah
terpasang ?
x. Melepaskan sarung tangan rendam dalam larutan klorin 0,5% ?
y. Melakukan cuci tangan ?
z. Mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan ?

Jumlah
Compliance Rate ( CR )

……………,……………………......
Observer Tindakan

7.6.1.1
 PELAYANAN KB IUD
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

……………………………........
NIP: ………….........................

7.6.1.1
 PELAYANAN KB IUD
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. Mulai Berlaku :
DAFTAR Halaman :1–2
TILIK
UPTD PUSKESMAS
KABUAPTEN GROBOGAN
GROBOGAN
Ditetapkan Oleh Kepala Puskesmas TTD dr. AGUS BUDIYANTO
NIP. 19610605 198612 1 002
Grobogan

Kertas A4
Margin
Top : 2,54
Left : 2,54
Buttom : 2,54
Right : 2,00
Bagian Footer ditulis nmr elemen.

7.6.1.1