SURAT PERNYATAAN PEMBAGIAN WARISAN

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI ADALAH AHLI WARIS ALMARHUM TUBAGUS EDIH BULDANI :

1. MULIAWATTY, PEKERJAAN MENGURUS RUMAH TANGGA, LAHIR GARUT 20 AGUSTUS 1963,

TEMPAT TINGGAL CANDI BARU BLOK R NO 16 PHARMINDO RT/RW 006/018 KELURAHAN/DESA
MELONG KECAMATAN CIMAHI SELATAN.
2. TUBAGUS DENI RAMDANI, PEKERJAAN WIRASWASTA, LAHIR GARUT 25 OKTOBER 1973, TEMPAT
TINGGAL CIJERAH II BLOK 14 NO 51 GG NUSA INDAH VII RT/RW 001/020 KELURAHAN/DESA
MELONG KECAMATAN CIMAHI SELATAN.
3. TUBAGUS LUCKI LUKMAN ARIEF, PEKERJAAN WIRASWASTA, LAHIR GARUT 16 APRIL 1976, TEMPAT
TINGGAL CANDI BARU R 16 PHARMINDO RT/RW 006/018 KELURAHAN/DESA MELONG
KECAMATAN CIMAHI SELATAN.
4. RATU ELSI ERDIANY, PEKERJAAN DOKTER, LAHIR GARUT 24 JANUARI 1981, TEMPAT TINGGAL JL
CANDI BARU BLOK R NO 16 PHARMINDO RT/RW 006/005 KELURAHAN/DESA MELONG
KECAMATAN CIMAHI SELATAN.

BERKAITAN DENGAN TANAH DAN BANGUNAN YANG DITINGGALKAN OLEH ALMARHUM TUBAGUS
EDIH BULDANI DENGAN SERTIFIKAT HAK MILIK NO. 8451 ALAMAT JL CANDI BARU BLOK R NO 16
KELURAHAN/DESA MELONG, KECAMATAN CIMAHI SELATAN. ATAS NAMA TUBAGUS EDIH BULDANI.

DENGAN INI MENYATAKAN BAHWA YANG BERTANDA TANGAN SEBAGAI AHLI WARIS SEPAKAT RUMAH
TERSEBUT AKAN DIBAGI MENJADI 3 BAGIAN BIDANG TANAH DENGAN DENAH TERLAMPIR DI HALAMAN
2, DENGAN RINCIAN SEBAGAI BERIKUT :

1. TUBAGUS DENI RAMDANI

LUAS TANAH 94 M2
2. TUBAGUS LUCKI LUKMAN ARIEF
LUAS TANAH 93 M2
3. RATU ELSI ERDIANY
LUAS TANAH 93 M2
YANG KEMUDIAN LUAS TANAH TERSEBUT DIBAGI MENJADI 2 BAGIAN YANG SAMA LUASNYA
DENGAN MULIAWATTY

(Berkas ini dibuat rangkap 4) 1|3

(Berkas ini dibuat rangkap 4) 2|3
 DEMIKIAN SURAT PERNYATAAN INI DI BUAT PADA HARI MINGGU 1 JANUARI 2023 PUKUL
09.00 WIB DAN SURAT INI DIBUAT DENGAN SADAR, SEHAT JASMANI MAUPUN ROHANI, TANPA
ADA PAKSAAN DARI PIHAK MANAPUN AGAR DAPAT DIPERGUNAKAN SEBAGAIMANA MESTINYA.

CIMAHI, 1 JANUARI 2023

NOMOR 1 NOMOR 2

TUBAGUS DENI RAMDANI TUBAGUS LUCKI LUKMAN ARIEF

NOMOR 3

RATU ELSI ERDIANY MULIAWATTY

PARA SAKSI :

1.BUDI KUSUMAH 2. KIKI RIZKI

NIK : 3277011110720020 NIK : 3273150608990002

(Berkas ini dibuat rangkap 4) 3|3