Format Pengkajian Data Dasar
Format Pengkajian Data Dasar
A. Identitas Klien
Nama : No. RM :
Usia : Tanggal MRS :
Jenis Kelamin : Tgl Pengkajian :
Alamat : Sumber Informasi :
No. Tlp : Nama Keluarga yg Dapat
Status Pernikahan : Dihubungi :
Agama : Status :
Suku : Alamat :
Pendidikan : No. Tlp :
Pekerjaan : Pendidikan :
Lama Bekerja : Pekerjaan :
3. Imunisasi
( ) BCG ( ) Hepatitis
( ) Polio ( ) Campak
( ) DPT ( ) …………..
4. Kebiasaan
D. Riwayat Keluarga
(Tuliskan Genogram)
E. Riwayat Lingkungan
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
F. Pola Aktivitas-Latihan
Jenis Di Rumah Di RS
Makan/minum
Mandi
Berpakaian/berdandan
Toiletting
Mobilitas di tempat
tidur
Berpindah
Berjalan
Naik tangga
Masalah :
…………………………………………………………………………………………
G. Pola Nutrisi-Metabolik
Jenis Di Rumah Di RS
Jenis diet/makanan
Frekuensi/pola
Porsi yang dihabiskan
Komposisi menu
Pantangan
Nafsu makan
Fluktuasi BB 6 bln
terakhir
Sukar menelan
(padat/cair)
Pemakaian gigi palsu
(area)
Riw. Mslh
penyembuhan luka
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
H. Pola Eliminasi
Jenis Di Rumah Di RS
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna & bau
Kesulitan
Upaya Mengatasi
BAK
Frekuensi/pola
Warna & bau
Konsistensi
Kesulitan
Upaya Mengatasi
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
I. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Di Rumah Di RS
Tidur siang
Lamanya
Jam… s/d …..
Kenyamanan setelah
tidur
Tidur malam
Lamanya
Jam… s/d …..
Kenyamanan setelah
tidur
Kebiasaan sebelum tidur
Kesulitan
Upaya yg dilakukan
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
Jenis Di Rumah Di RS
Mandi : Frekuensi
Penggunaan sabun
Keramas : Frekuensi
Penggunaan sampo
Gosok gigi : Frekuensi
Penggunaan odol
Kesulitan
Upaya yg dilakukan
Masalah :
…………………………………………………………………………………………………
………………….
K. Pola Toleransi-Koping Stres
o Pengambil Keputusan : ( ) Sendiri ( ) Dibantu orang lain, ……
o Masalah utama terkait dgn perawatan di RS atau penyakit :
………………………………………
o Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah:
…………………………………………..
o Harapan setelah menjalani perawatan:
………………………………………….............................
o Perubahan yg dirasa setelah sakit:
…………………………………………………………………………….
Masalah:…………………………………
L. Pola Peran-Hubungan
o Peran dalam keluarga :
…………………………………………………………………………………………
o Sistem pendukung : Suami / Istri / Anak / Tetangga / Saudara / Tidak ada /
Lain-lain, sebutkan
……………………………………………………………..
o Kesulitan dlm keluarga : ( ) Hub dg ortu ( ) Hub dg pasangan
( ) Hub dg sanak saudara ( ) Hub dg anak
( ) Lain-lain, sebutkan
…………………………………………………………
o Masalah tentang peran/hubungan dg keluarga selama perawatan di RS :
………………..
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………
o Upaya yg dilakukan utk mengatasi :
…………………………………………….................................
Masalah:
…………………………………………………………………………………………
…………………………
M. Pola Komunikasi
o Bicara : ( ) Normal ( ) Bahasa utama :
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah :
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian :
( ) Mampu mengerti pembicaraan orla ( ) Afek :
o Tempat tinggal : ( ) Sendiri
( ) Kos/Asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu: ……………………………
o Kehidupan keluarga :
1) Adat istiadat yg dianut :
2) Pantangan adapt dan agama yg dianut :
3) Penghasilan keluarga :
( ) Dibawah Rp 1 juta
( ) Diatas Rp 1juta-2 juta
( ) Diatas 2 juta Rp -3 juta
( ) Lebih dari Rp 3 juta
N. Pola Seksualitas
o Masalah dalam hubungan seksual selama sakit :
( ) Ada ( ) Tidak ada, ………………..
Ketrangan : ............................
o Upaya yg dilakukan pasangan :
( ) Perhatian ( ) Lain-lain, seperti ………………
( ) Sentuhan
P. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
a. Kesadaran : ……………………………….
b. Tanda-tanda vital : TD : ……… Suhu : ………
RR : ……… Nadi : ………
c. Tinggi badan : …………… Berat badan : …………
2. Kepala dan leher
a. Kepala : Bentuk ……………. Massa …………….
Distribusi rambut …………. Warna kulit kepala .………
Keluhan pusing/sakit kepala/migrein/lainnya, ………………….
3. Dada :
Inspeksi dan palpasi dada: ......................................................................................
1) Jantung :
a. Inspeksi & palpasi :
b. Perkusi :
c. Auskultasi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
2) Paru :
a. Inspeksi :
b. Palpasi :
c. Perkusi :
d. Auskultasi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus.
5. Abdomen :
a. Inspeksi :
b. Auskultasi :
c. Palpasi :
d. Perkusi :
* Keterangan tambahan disesuaikan dengan kasus
R. Pengobatan
T. Kesimpulan
U. Perencanaan Pulang
o Tujuan pulang : ( ) ke rumah ( ) Tidak ada tujuan
( ) Lain-lain, …………………………….
o Transportasi pulang : ( ) Mobil ( ) Taksi ( ) Lain-lain, ………
( ) Ambulans ( ) Belum dapat ditentukan sekarang
o Dukungan keluarga : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : ( ) Ada ( ) Tidak ada
o Pengobatan :
………………………………………………………………………………………..…
…………………………………………………………………………………………
o Rawat jalan ke : ………….. Waktu ………………. Frekuensi …………
o Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah :
……………………………………………………………............................................
o Keterangan lain : ……………………………
........……………………………………………………………………………………
Malang,
…………………………………
Mahasiswa
TTD
NIM…………………………
…………….
ANALISIS DATA
2.
3.
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Klien :
No.Reg :
No Dx Diagnosis
No Tgl Tujuan & Kriteria Standart NIC TTD
Keperawatan
SLKI
No Luaran 1 2 3 4 5
Keterangan:
1.
2.
3.
4.
5.
IMPLEMENTASI
Nama Pasien :
Diagnosa Medis:
O:
SLKI:
No Luaran Awal Target Akhir
1
2
3
4
5
6
A:
P:
RESUME KEPERAWATAN