Laporan PMKP TW 4 2022

LAPORAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

TRIWULAN IV TAHUN 2022
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI...................................................................................................................... i
KATA PENGANTAR........................................................................................................... 1
BAB I............................................................................................................................... 1
PENDAHULUAN................................................................................................................ 1
A. LATAR BELAKANG............................................................................................................ 1
B. TUJUAN............................................................................................................................ 2
C. DASAR.............................................................................................................................. 2
D. MEKANISME PENYUSUNAN LAPORAN.............................................................................3
E. PELAKSANAAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU............................................3
F. REALISASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SITI
MIRIAM TAHUN 2022............................................................................................................ 4
BAB II.............................................................................................................................. 8
LAPORAN......................................................................................................................... 8
2.1. LAPORAN PENGUKURAN MUTU RUMAH SAKIT SITI MIRIAM TRIWULAN IVTAHUN 2022.................8
2.1.1. Pembuatan regulasi terkait indikator mutu Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV
Tahun 2022....................................................................................................................... 8
2.1.2. Penetapan indikator prioritas PMKP Rumah Sakit....................................................8
2.1.3. Membuat kamus indikator prioritas.........................................................................9
2.1.4. Sosialisasi indikator prioritas...................................................................................9
2.1.5. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data indikator mutu Rumah Sakit Siti Miriam
Triwulan IV Tahun 2022..................................................................................................10
2.1.5.1 Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Mutu Prioritas Rumah Sakit Siti
Miriam Triwulan IV Tahun 2022.......................................................................14
1. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas......................................................................14
2. Indikator Perbaikan Sistem...................................................................................16
3. Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit...............................................................17
4. Indikator Manajemen Risiko..................................................................................18
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien.................................................................20
2.1.5.2. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Nasional Mutu (INM) Rumah
Sakit Siti Miriam Triwulan III Tahun 2022........................................................29
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan.............................................................................29
2. Kepatuhan Penggunaan APD................................................................................30
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien...............................................................................31
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi...............................................33
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan..................................................................................35
6. Penundaan Operasi Elektif....................................................................................36
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter...............................................................................37
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium......................................................................39
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional....................................................40
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway................................................................42
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh............................................43
12.Kecepatan Waktu Tanggap Komplain...................................................................45
13. Kepuasan Pasien.................................................................................................46
2.1.5.3. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Mutu Prioritas Unit (IMP-Unit)
Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022............................................48
i
1. Instalasi Gawat Darurat........................................................................................49
2. Instalasi Kamar Operasi........................................................................................51
3. Instalasi High Care Unit........................................................................................54
4. Instalasi Rawat Jalan............................................................................................55
5. Instalasi Rawat Inap.............................................................................................57
6. Instalasi Kamar Bersalin dan Perinatologi.............................................................64
7. Instalasi Radiologi.................................................................................................70
8. Instalasi Farmasi..................................................................................................71
9. Instalasi Gizi......................................................................................................... 75
10. Instalasi Laboratorium........................................................................................77
11. Instalasi Rekam Medik........................................................................................79
12. Unit Sekretariat..................................................................................................81
13. Unit Teknologi Informatika..................................................................................83
14. Unit Keuangan....................................................................................................84
15. Unit Humas........................................................................................................ 85
16. Unit SDM............................................................................................................ 88
17. Unit Logistik....................................................................................................... 91
18. Unit Prasarana dan Sarana.................................................................................92
19. Unit Rumah Tangga............................................................................................95
2.1.5.4. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Evaluasi Kontrak Rumah Sakit
Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022.................................................................99
2.1.5.4.1. Mengevaluasi dan merevisi Regulasi Kontrak dan Perjanjian.....................99
2.1.5.4.2. Menentukan indikator terkait evaluasi kontrak dan perjanjian..................99
2.1.5.4.3. Pelaksanaan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian...........................................99
2.1.5.5. Benchmark Data (Kaji Banding).....................................................................101
2.1.6. Sistem Pelaporan Indikator Mutu RS Siti Miriam..................................................109
2.1.7. Perbaikan Mutu dan Mempertahankan Perbaikan Berkelanjutan (PDSA).............113
2.1.7.1. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Kelengkapan
assesmen medis pasien anak di Rawat Inap...................................................117
2.1.7.2. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Kelengkapan
Pengisian Rekam Medik 24 jam setelah Pelayanan..........................................124
2.1.7.3. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Ketepatan
pelaporan indikator mutu unit.......................................................................131
2.1.7.4. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Kepatuhan
Terhadap Clinical Pathway.............................................................................139
2.1.8. Dampak Efisiensi dan Efektivitas Prioritas Perbaikan...........................................146
2.1.9. Pelaksanaan Diklat Terkait Peningkatan Mutu Rumah Sakit Triwulan IV Tahun
2022.............................................................................................................................. 150
2.1.10. Pelaksanaan Rapat Terkait Peningkatan Mutu Rumah Sakit Triwulan IV Tahun
2022.............................................................................................................................. 150
2.2. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SITI MIRIAM TRIWULAN IV TAHUN 2022
......................................................................................................................................... 151
2.2.1. Membuat regulasi terkait keselamatan pasien......................................................151
2.2.2. Pembuatan dan penyebarluasan formulir pelaporan IKP......................................151
2.2.3. Sosialisasi cara Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien...............151
2.2.4. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien........................................151
2.2.5. Analisis Insiden Keselamatan Pasien..............................................................156
2.2.6. Analisis IKP,......................................................................................................... 157
2.2.6.1.LAPORAN RCA................................................................................................157
2.2.6. 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Triwulan IV Tahun
2022.............................................................................................................................. 171
2.2.7. Pelaksanaan Diklat Terkait Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Triwulan IV
Tahun 2022................................................................................................................... 172
ii
2.2.8. Pelaksanaan Rapat Terkait Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Triwulan
IVTahun 2022................................................................................................................ 172
2.3. LAPORAN MANAJEMEN RISIKO RUMAH SAKIT SITI MIRIAM TRIWULAN IV TAHUN 2022............173
2.3.1. Membuat regulasi terkait Manajemen Risiko........................................................173
2.3.2. Penyusunan Risk Register Rumah Sakit...............................................................173
2.3.3. Profil Risiko Rumah Sakit Siti Miriam..................................................................173
2.3.3.1. Rencana Pengendalian Profil Risiko Rumah Sakit Siti Miriam........................178
2.3.3.2. Pemantauan Pengendalian Profil Risiko RS Siti Miriam Tahun 2022..............186
2.3.3.3.Laporan Pemantauan Risiko...........................................................................190
2.3.4. Penyusunan HFMEA............................................................................................194
A. Menentukan Topik.................................................................................................194
B. Membentuk Tim..................................................................................................... 197
C. Rincian Kegiatan....................................................................................................197
D. Identifikasi Proses dan Subproses..........................................................................199
E. Modus kegagalan...................................................................................................201
F. Analisis HFMEA..................................................................................................... 202
G. Tabulasi Solusi HFMEA.........................................................................................207
H. Pemantauan HFMEA..............................................................................................209
2.2.6. Pelaksanaan Diklat Terkait Manajemen Risiko Rumah Sakit Triwulan IV Tahun
2022.............................................................................................................................. 211
2.2.7. Pelaksanaan Rapat Terkait Manajemen Risiko Rumah Sakit Triwulan IV Tahun 2022
...................................................................................................................................... 211
2.4. LAPORAN BUDAYA KESELAMATAN RUMAH SAKIT TRIWULAN IV TAHUN 2022..........................212
2.4.1. Membuat regulasi terkait Budaya Keselamatan....................................................212
2.2.2. Pembuatan dan penyebarluasan formulir Budaya Keselamatan...........................212
2.2.3. Sosialisasi cara Pencatatan dan Pelaporan Budaya Keselamatan..........................212
2.2.4. Pencatatan dan pelaporan Budaya Keselamatan..................................................212
2.2.5. Pengukuran Budaya Keselamatan........................................................................212
BAB III......................................................................................................................... 215
PENUTUP..................................................................................................................... 215
A. KESIMPULAN............................................................................................................... 215
B. SARAN.......................................................................................................................... 215
LEMBAR REKOMENDASI DIREKTUR............................................................................216
iii
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan
karunia-Nya sehingga Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Triwulan IV Tahun 2022 Komite Mutu Rumah Sakit Siti Miriam dapat terselesaikan.
Laporan PMKP Triwulan IV Tahun 2022 ini dimaksudkan untuk memberikan

informasi mengenai data kinerja dan pertanggungjawaban mengenai penyelenggaraan
tata kelola mutu di Rumah Sakit Siti Miriam.
Laporan ini juga merupakan bentuk pertanggungjawaban Komite Mutu Rumah Sakit
Siti Miriam mengenai pelaksanaan tugas pokok dan fungsi serta kewenangan dalam
bentuk program dan kegiatan dalam kurun waktu Oktober-Desember Tahun 2022.
Laporan Komite Mutu Rumah Sakit Siti Miriam masih jauh dari sempurna.
Kami berharap mendapatkan umpan balik (feedback) dari berbagai pihak sebagai
bahan evaluasi dan bersama-sama berupaya untuk melakukan continuous quality
improvement di Rumah Sakit Siti Miriam.
Akhir kata, semoga laporan ini dapat memberikan manfaat untuk Komite Mutu dan
seluruh unit kerja di Rumah Sakit Siti Miriam.
Malang, 2 Desember 2022

Ketua Komite Mutu
RS Siti Miriam
drg. Marshal octavianus, MMRS.
1
BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Mutu rumah sakit merupakan kesesuaian antara permintaan atau harapan dari
pasien dengan pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit. Harapan yang paling
penting diperhatikan dari pasien adalah keselamatan, sehingga seluruh kegiatan
mutu difokuskan untuk meningkatkan dan mempertahankan proses yang
memberikan keselamatan pasien. Proses yang dilaksanakan tersebut dipantau oleh
pimpinan rumah sakit untuk menjamin bahwa proses yang dikerjakan benar dan
sesuai dengan prinsip dan visi misi yang menjadi budaya kerja di rumah sakit. Proses
tersebut dapat digunakan oleh pimpinan untuk memantau kinerja rumah sakit, dan
dapat menjadi acuan dalam menentukan langkah untuk perbaikan mutu sesuai
dengan evaluasinya. Untuk itu rumah sakit menetapkan indikator mutu kunci yang
digunakan untuk perbaikan rumah sakit secara lebih spesifik, dan indikator mutu
unit yang merupakan acuan bagi unit dalam menetapkan standar kinerja.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cermin dari suatu proses yang
berkesinambungan yang berorientasi pada hasil sehingga memberi kepuasan kepada
pengguna jasa. Perkembangan masyarakat yang semakin kritis memandang mutu
pelayanan rumah sakit tidak hanya dilihat dari aspek klinis saja, tetapi juga aspek
keselamatan pasien dan aspek proses pemberian pelayanan.
Rumah sakit merupakan suatu organisasi yang kompleks, di mana dalam
kegiatannya melibatkan banyak unit kerja. Dalam pelaksanaan proses kegiatan
rumah sakit tersebut, unit kerja memberikan pelaporan kepada pimpinan rumah sakit
secara rutin, termasuk pelaporan indikator mutu yang ditetapkan rumah sakit.
Pelaporan mutu di Rumah Sakit Siti Miriam dilaksanakan melalui pelaporan mutu
triwulan.
Pelaporan mutu triwulan dilaksanakan untuk memantau dan mengevaluasi
kegiatan peningkatan mutu secara keseluruhan setiap 3 bulan sekali untuk
memudahkan kegiatan tindak lanjut dari pencapaiannya. Dalam laporan triwulan
diberikan data dan evaluasi dari kegiatan mutu yang dilaporkan oleh unit kerja
sebagai bahan evaluasi untuk perencanaan kegiatan selanjutnya.
Pelaporan mutu triwulan IV tahun 2022 ini berisikan laporan mengenai
1. Pemantauan pelaksanaan program kegiatan PMKPRS
2. Pemantauan dan pelaporan peningkatan mutu rumah sakit berupa indikator
prioritas rumah sakit, indikator wajib nasional, dan indikator mutu prioritas unit
1
3. Pemantauan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
4. Pemantauan dan pelaporan budaya keselamatan rumah sakit.
5. Pemantauan dan pelaporan manajemen risiko rumah sakit
Program peningkatan mutu dan keselamatan Rumah Sakit Siti Miriam triwulan
IV tahun 2022 telah dilaksanakan sesuai dengan kondisi di unit kerja dengan
mempertimbangkan segala aspek yang mempengaruhi. Sebagai bentuk
pertanggungjawaban Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien terhadap
pimpinan rumah sakit, maka disusunlah “Laporan Pelaksanaan Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022”
B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Memberikan gambaran umum mengenai hasil evaluasi dan capaian program
peningkatan pasien selama Triwulan IV tahun 2022.
2. Tujuan Khusus
a. Menyajikan data pelaksanaan program kegiatan PMKP rumah sakit selama
periode tahun 2022.
b. Menyajikan data indikator mutu rumah sakit berupa : indikator prioritas
rumah sakit, indikator mutu wajib nasional, dan indikator prioritas unit
selama periode Triwulan IV tahun 2022.
c. Menyajikan perbaikan berkelanjutan dari indikator belum mencapai
sasaran/ standar selama periode Triwulan IV tahun 2022.
d. Menyajikan data dampak perbaikan primer dan sekunder selama periode
Triwulan IV tahun 2022.
e. Menyajikan data insiden keselamatan pasien beserta analisis akar masalah
serta rekomendasi perbaikannya selama periode Triwulan IV tahun 2022.
f. Menyajikan pelaporan mengenai budaya keselamatan rumah sakit.
g. Menyajikan data program manajemen risiko rumah sakit beserta
pemantauannya
h. Menyajikan data mengenai diklat dan rapat yang dilakukan oleh Komite
Mutu RS Siti Miriam selama periode Triwulan IV tahun 2022.
i. Memberikan data capaian agar diberikan rekomendasi oleh pimpinan
rumah sakit untuk perbaikan
2
C. DASAR
1. Surat Keputusan Direktur RS Siti Miriam Lawang tentang Pembentukan Komite
Mutu RS Siti Miriam
2. Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Siti Miriam
3. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS Siti Miriam Tahun
2022.
D. MEKANISME PENYUSUNAN LAPORAN

Mekanisme penyusunan laporan hasil evaluasi pelaksanaan program kerja
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien secara berjenjang sebagai berikut:
1. Setiap unit kerja secara rutin setiap bulan atau periode yang sudah ditetapkan
mencatat hasil evaluasi pelaksanaan indikator mutu menggunakan format
sensus harian.
2. Kepala unit kerja atau petugas yang ditunjuk melakukan rekap hasil evaluasi
pelaksanaan indikator mutu dan melaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu
setiap 1 (satu) bulan sekali.
3. Tim Peningkatan Mutu melakukan rekapitulasi, tabulasi, dan analisa hasil
evaluasi pelaksanaan indikator mutu dari tiap unit kerja setiap 3 bulan.
4. Tim Peningkatan Mutu menyerahkan hasil evaluasi pelaksanaan indikator
mutu dan analisanya kepada Ketua Komite PMKP.
5. Ketua Komite PMKP membuat laporan kepada Direktur.
E. PELAKSANAAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU

1. Waktu
Melaksanakan program PMKP tahun 2022 yang sudah ditetapkan oleh Direktur
RS Siti Miriam Lawang
2. Tempat
Program PMKP dilaksanakan oleh setiap unit kerja sesuai dengan indikator
mutu yang ada di unit kerja
3. Penetapan area prioritas peningkatan mutu
Area prioritas peningkatan mutu yang dievaluasi dan ditingkatkan mutu
pelayanannya ditetapkan Direktur bersama dengan Komite PMKP dan unit
kerja yang terkait
3
F. REALISASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SITI MIRIAM TAHUN 2022
Bulan Realisasi
No Program Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Monitoring dan Evaluasi
a. Indikator mutu Rumah Sakit
x x x x x x x x x x x x Pelaksanaan pengukuran indikator mutu berjalan dengan
cukup baik sekalipun masih terdapat kendala keterlambatan
di dalam pengumpulan data. Pengumpulan data mulai di
Triwulan IV dilakukan dengan metode online
b. Program PMKP unit kerja
x x x x x x x x x x x x Program PMKP di Unit kerja dapat berjalan dengan baik
terbukti dengan adanya pengukuran indikator mutu unit yg
berjalan dengan cukup baik
c. Meningkatkan perbaikan mutu
dan mempertahankan perbaikan x x x x x x x x x x x x Beberapa unit masih mendapatkan hasil capaian indikator
yang di bawah standar dan sebgaian besar sudah dapat
berkelanjutan mempertahankan capaian mutu dari triwulan III
d. Mengukur dampak efisiensi dan Dampak efisiensi dan efektivitas dapat terukur di akhir
efektivitas prioritas perbaikan triwulan IV yakni adanya perubahan dari biaya setelah CP
terhadap keuangan dan sumber x x x x dilaksanakan
daya
e. Penerapan sasaran keselamatan Penerapan SKP berjalan dengan baik dengan adanya indikator
pasien dengan melakukan SKP yang seluruhnya di atas rata-rata
pengukuran indikator sasaran x x x x x x x x x x x x
keselamatan pasien
f. Pencatatan dan pelaporan Pencatatan dan pelaporan IKP masih minim
insiden keselamatan pasien x x x x x x x x x x x x
g. Analisa IKP dan pelaksanaan Analisis IKP dan Pelaksanaan RCA berjalan cukup baik
RCA x x x x x x x x x x x x sekalipun masih minim dokumentasi dan metode
pengumpulan data
h. Pencatatan dan pelaporan Kegiatan manajemen risiko berjalan dengan baik di Triwulan
manajemen risiko x x x x x x x x x x x x IV dengan mendapatkan profil risiko rumah sakit dan HFMEA
rumah sakit
i. Penyusunan risk register RS dan Kegiatan penyusunan risk register dilakukan cukup baik serta
HFMEA x mendapatkan HFMEA dari sebuah unit yang berisiko tinggi
j. Pelaksanaan penilaian kinerja Pelaksanaan penilaian kinerja tenaga medis dilakukan dengan
x pengambilan data dari Komite Mutu
k. Pelaksanaan evaluasi kontrak Pelaksanaan evaluasi kontrak tertuang di dalam salah 1
dan perjanjian x x x x x x x x x x x x indikator mengenai kontrak
l. Pengukuran budaya keselamatan Pengukuran budaya keselamatan dapat diukur melalui
x laporan survei budaya keselamatan pasien
4
Bulan Realisasi
No Program Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
2 Rapat
a. Rapat penetapan pelayanan dan Belum ada rapat penetapan pelayanan prioritas, karena masih
area prioritas Rumah Sakit mengikuti di tahun 2022
tahun 2023 dilakukan setiap x
tahunnya
b. Rapat penyusunan clinical Rapat penyusunan clinical pathway berjalan dengan baik
pathway baru tahun 2022 x
dilakukan setiap tahunnya
c. Rapat penetapan indikator mutu Belum ada rapat penetapan pelayanan prioritas, karena masih
prioritas Rumah Sakit tahun x mengikuti di tahun 2022
2022 dilakukan setiap tahunnya
d. Rapat penetapan indikator mutu Belum ada rapat penetapan indikator mutu unit kerja,
unit kerja, penilaian kinerja dan penilaian kinerja dan evaluasi kontrak, karena masih
evaluasi kontrak tahun 2022 x mengikuti di tahun 2022
e. Rapat penyusunan kamus Belum ada rapat penyusunan kamus indikator mutu Rumah
indikator mutu Rumah Sakit Sakit, karena masih mengikuti di tahun 2022
tahun 2022 dilakukan setiap x
tahunnya
f. Rapat Komite Mutu terlaksana Rapat Komite Mutu berjalan efektif di akhir tahun
Sesuai kebutuhan
sesuai jadwal
g. Rapat PJ Mutu Unit terlaksana Rapat dengan PJ Mutu Unit berjalan sesuai dengan jadwal
sesuai jadwal x x x x x x x x x x x x walaupun tidak rutin
h. Rapat PJ IKP Unit dilakukan Rapat dengan PJ IKP Unit jarang dilakukan
pada tanggal 15 tiap bulannya x x x x x x x x x x x x
i. Rapat evaluasi hasil pencapaian Evaluasi hasil capaian masih terlambat dilakukan
indikator mutu prioritas dan unit
kerja terlaksana setiap 3 bulan x x x x
sekali
j. Rapat RCA terlaksana sesuai RCA terlaksana sesuai jadwal
Sesuai kebutuhan
jadwal
k. Rapat manajemen
risiko
x Rapat manajemen risiko dibuktikan dengan penyusunan dan
rapat HFMEA
3 Pelatihan
a. Komite Mutu b.
1) Pelatihan PMKP diikuti oleh Sesuai tanggal pelaksanaan pelatihan Belum ada pelatihan yang diikuti di Triwulan IV
Ketua Komite Mutu dan
Direktur
2) Pelatihan KPRS diikuti oleh
Sub Komite KPRS
5
Bulan Realisasi
No Program Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
3) Pelatihan Manajemen Risiko
diikuti oleh Sub Komite
Manajemen Risiko
4) Pelatihan manajemen data
diikuti oleh staf pengolah
data indikator PMKP
b. Staf Rumah Sakit c.
1) Pelatihan metode Ada pelatihan internal yang diikuti oleh staf rumah sakit
pengumpulan dan analisa
data
Sesuai tanggal pelaksanaan pelatihan
2) Pelatihan komunikasi efektif Belum ada pelatihan SKP dan identifikasi risiko di Triwulan IV
3) Pelatihan identifikasi dan
analisa risiko
4 Orientasi
a. Karyawan Baru Orientasi karyawan baru dilakukan sesuai ketentuan
Sesuai jadwal Unit Diklat
b. Peserta Didik Tidak ada peserta didik di Triwulan IV
5 Supervisi
a. Kesesuaian pengumpulan dan Pengumpulan belum sesuai waktu
pencatatan data mutu RS sesuai x x x x
kamus indikator
b. Ketepatan waktu pengumpulan Ketepatan belum seluruhnya tepat, masih ada beberapa unit
data indikator mutu RS x x x x yang tidak tepat
6 Evaluasi dan Usul Regulasi
a. Evaluasi regulasi terkait clinical Belum ada usulan mengenai regulasi CP
Sesuai jadwal Komite Medik
pathway
b. Evaluasi regulasi terkait indikator Ada perubahan regulasi mengenai pengisian asesmen medis
mutu dan keselamatan pasien x awal rawat inap
Rumah Sakit
c. Evaluasi regulasi terkait Belum ada usulan mengenai regulasi terkait pencatatan dan
pencatatan dan pelaporan Bila ada perubahan (revisi) pelaporan insiden keselamatan pasien
insiden keselamatan pasien
d. Evaluasi regulasi terkait Belum ada usulan mengenai regulasi terkait manajemen risiko
Bila ada perubahan (revisi)
manajemen risiko
e. Evaluasi regulasi terkait Belum ada usulan terkait manajemen data
manajemen data
f. Evaluasi regulasi terkait indikator Belum ada usulan mengenai regulasi terkait indikator evaluasi
evaluasi kontrak dan perjanjian kontrak dan perjanjian
g. Evaluasi regulasi terkait budaya Belum ada usulan mengenai budaya keselamatan
keselamatan
7 Evaluasi Capaian Mutu
6
Bulan Realisasi
No Program Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
a. Evaluasi capaian mutu terkait Evaluasi capaian mutu CP membaik di Bulan Desember
clinical pathway x x x x x x x x x x x x
b. Evaluasi capaian mutu terkait Evaluasi capaian mutu indikator rata-rata membaik di
indikator mutu dan keselamatan x x x x x x x x x x x x triwulan IV
pasien Rumah Sakit
c. Evaluasi capaian mutu terkait Evaluasi capaian mutu kontrak tetap
evaluasi kontrak dan perjanjian x x x x x x x x x x x x
d. Evaluasi capaian mutu terkait Evaluasi capaiin mutu terkait penilaian kinerja masih tetap
penilaian kinerja x x x x x x x x x x x x
8 Sosialisasi/Diseminasi
a. Sosialisasi terkait indikator mutu
RS, evaluasi kontrak dan x Belum ada sosialisasi terkait indikator mutu RS, evaluasi
kontrak dan perjanjian dan penilaian kinerja di Triwulan IV
perjanjian dan penilaian kinerja
b. Sosialisasi terkait pembuatan
kamus indikator x Sosilasai kamus indikator masih mengikuti dari Triwulan III
c. Sosialisasi terkait pencatatan dan Belum ada sosialisasi mengenai pencatatan dan pelaporan
pelaporan insiden keselamatan Sesuai jadwal Unit Diklat insiden keselamatan pasien dan manajemen risiko di Triwulan
pasien dan manajemen risiko IV
d. Sosialisasi terkait budaya Sosialisasi bukes dijalankan di Triwulan III
Sesuai jadwal Unit Diklat
keselamatan
9 Laporan
a. Laporan bulanan
x x x x x x x x x x x x Tidak ada laporan bulanan PMKP
b. Laporan triwulan
x x x x Laporan Triwulan IKP dan PMKP
c. Laporan semester
x Laporan Semester II Manajemen Risiko RS
d. Laporan tahunan
x Laporan tahunan berupa laporan Triwulan IV PMKP
e. Laporan insidentil Sesuai kebutuhan Laporan RCA dan investigasi sederhana yang terjadi di
Triwulan IV tahun 2022
7
BAB II
LAPORAN
2.1. Laporan Pengukuran Mutu Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IVTahun
2022
2.1.1. Pembuatan regulasi terkait indikator mutu Rumah Sakit Siti Miriam
Triwulan IV Tahun 2022
Pembuatan SK indikator prioritas Rumah Sakit tahun 2022 mulai dilaksanakan pada
tanggal awal triwulan ketiga melalui rapat Direksi dan Komite Mutu. Ada perubahan
indikator di awal triwulan II dikarenakan ada penambahan indikator baru sesuai
Standar Kementrian Kesehatan RI. SK indikator prioritas RS terbaru tanggal 18 April
2022. Dalam triwulan IV, indikator Rumah Sakit Siti Mirim masih menggunakan
prioritas yang sama dari triwulan III.
Akan tetapi, terdapat penambahan regulasi berupa adendum di pedoman
pengorganisasian
2.1.2. Penetapan indikator prioritas PMKP Rumah Sakit

Indikator Prioritas Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV masih sama dengan
indikator prioritas di Triwulan III. Adapun daftar indikator prioritas RS Siti
Miriam adalah sebagai berikut:
1. Indikator Prioritas Rumah sakit
a. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
Kelengkapan assesmen medis pasien anak di Rawat Inap
b. Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit
Kepuasan pasien anak di Rawat Inap
c. Indikator Perbaikan Sistem
Kepatuhan jam visite dokter pasien anak
d. Indikator Manajemen Risiko
Kelengkapan penulisan resep pasien anak di Rawat Jalan
e. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Waktu lapor nilai kritis laboratorium
3) Angka kejadian obat high alert yang tidak dilabel di Instalasi
Farmasi
4) Kelengkapan penandaan surgical site marking
5) Kepatuhan cuci tangan
8
6) Kelengkapan assessmen resiko jatuh pasien rawat inap
2. Indikator wajib nasional
a) Kepatuhan identifikasi pasien
b) Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
c) Waktu tunggu rawat jalan
d) Penundaan operasi elektif
e) Kepatuhan jam visite dokter spesialis
f) Waktu lapor hasil kritis laboratorium
g) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS
h) Kepatuhan cuci tangan
i) Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh dengan menilai
kelengkapan assesmen resiko jatuh pasien rawat inap
j) Kepatuhan terhadap clinical pathway
k) Kepuasan pasien dan keluarga
l) Kecepatan respon terhadap komplain
m) Kepatuhan penggunaan APD
2.1.3. Membuat kamus indikator prioritas

Pembuatan kamus indikator prioritas RS mulai dilaksanakan pada tanggal
Triwulan II dan masih dipakai di Triwulan IV.
2.1.4. Sosialisasi indikator prioritas

Pada Triwulan IV tidak ada sosialisasi indiaktor prioritas, tetapi ada
monitoring mengenai pengisian indikator rumah sakit khususnya indikator
prioritas.
9
2.1.5. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data indikator mutu Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022
Berikut adalah rekapitulasi hasil capaian indikator mutu Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022
Capaian Indikator Mutu Rumah Sakit Triwulan III Capaian Indikator Mutu Rumah Sakit Triwulan IV
Judul Indikator Standar Rata-Rata TW Oktober November Desember Rata-Rata TW
Agustus September
III IV
INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT
Indikator Pelayanan Klinik Prioritas Juli
Kelengkapan assesmen medis pasien
100% 73% 89% 89% 84% 74% 78% 90% 80%
anak di Rawat Inap
Indikator Tujuan Strategi RS
Kepuasan pasien anak di Rawat Inap ≥ 90% 100% 100% 100% 100% 94% 95% 95% 95%
Indikator Perbaikan Sistem
Kepatuhan jam visite dokter pasien
≥ 80% 89% 75% 76% 80% 76% 63% 71% 70%
anak
Indikator Manajemen Risiko
Kelengkapan penulisan resep pasien
90% 100% 99% 96% 98% 97% 98% 98% 98%
anak di Rawat Jalan
Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
Kepatuhan identifikasi pasien anak di
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
rawat inap
Pelaporan nilai kritis laboratorium anak
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
di rawat inap
Kelengkapan pelabelan obat high alert 100% 100% 100% 100% 100% 87% 90% 93% 90%
Kepatuhan cuci tangan staf pada pasien
≥ 80% 80% 80% 80% 80%
anak di Rawat Inap 86% 86% 87% 87%
Kelengkapan penandaan surgical site
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
marking
Kelengkapan assessmen resiko jatuh
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien rawat inap
INDIKATOR WAJIB NASIONAL (INM)
Kepatuhan kebersihan tangan ≥ 85% 80% 80% 80% 80% 86,04% 86,04% 86,04% 86,04%
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung
100% 80% 80% 80% 80%
Diri (APD) 87% 89% 90% 89%
Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99% 99% 100% 99% 100% 100% 100% 100%
Waktu tanggap operasi seksio sesarea
≥ 80% - 100% - 100% - - 50% 50%
emergensi
10
Agustus September
III IV
Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 94% 95% 85% 91% 84% 81% 83% 83%
Penundaan operasi elektif ≤ 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kepatuhan jam visite dokter ≥ 80% 66% 54% 56% 59% 76% 63% 71% 70%
Pelaporan hasil kritis laboratorium 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kepatuhan penggunaan formularium
≥ 80% 98% 97% 98% 98% 98% 99% 98% 99%
nasional
Kepatuhan terhadap clinical pathway ≥ 80% - - - - - - 90% 30%
Kepatuhan upaya pencegahan risiko
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pasien jatuh
Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Kepuasan pasien ≥ 76,61% 100% 100% 99% 100% 94% 95% 95% 95%
INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT KERJA
Instalasi Gawat Darurat
Waktu tanggap operasi seksio sesarea
≥ 80% - 100% - 100% - - 50% 50%
emergensi (Kemenkes)
Respon time triage di IGD ≤ 5 menit 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Instalasi Kamar Operasi
Penundaan operasi elektif (Kemenkes) ≤ 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kelengkapan penandaan surgical site
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
marking
Instalasi High Care Unit
Rata-rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang ≤ 3% - - - - - 0% 0% 0%
sama <72 Jam
Instalasi Rawat Jalan
Waktu tunggu rawat jalan (Kemenkes) ≥ 80% 94% 95% 85% 91% 84% 81% 83% 83%
Instalasi Rawat Inap
Kepatuhan identifikasi pasien
100% 99% 99% 100% 99% 100% 100% 100% 100%
(Kemenkes)
Kepatuhan upaya pencegahan jatuh
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(Kemenkes)
Kepatuhan penggunaan clinical
≥ 80% - - - - - - 90% 30%
pathway (Kemenkes)
Kepatuhan jam visite dokter (Kemenkes) ≥ 80% 66% 54% 56% 59% 76% 63% 71% 70%
Waktu tunggu pasien terkait kesiapan
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 99% 98% 85% 94%
bed ruang rawat inap ≤ 15 Menit
11
Agustus September
III IV
Instalasi Kamar Bersalin dan Perinatologi
Kejadian kematian ibu persalinan
≤1% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
karena pendarahan
Angka kematian ibu 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Angka kematian bayi 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kejadian dilakukan inisiasi menyusui
100% 43% 48% 27% 39% 94% 77% 100% 90%
dini pada bayi baru lahir
Instalasi Radiologi
Waktu tunggu pelayanan radiologi 100% 93% 98% 99% 97% 97% 100% 99% 99%
Instalasi Farmasi
Peresepan obat sesuai formularium
≥ 80% 98% 97% 98% 98% 98% 99% 98% 98%
nasional (Kemenkes)
Waktu tunggu obat jadi < 15 Menit ≥ 80% 95% 95% 97% 96% 97% 98% 98% 98%
Waktu tunggu obat racikan < 30 Menit ≥ 80% 98% 95% 93% 95% 96% 98% 98% 97%
Instalasi Gizi
Sisa makanan tidak termakan pasien ≤ 20% 14% 9% 12% 12% 6% 8% 15% 10%
Instalasi Laboratorium
Waktu lapor hasil tes kritis
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Respon teknisi terhadap laporan
100% - - - - - - - -
kerusakan alat
Instalasi Rekam Medik
Kelengkapan pengisian rekam medik 24
100% 51% 57% 55% 54% 59% 51% 95% 68%
jam setelah selesai pelayanan
Unit Sekretariat
Ketepatan waktu pembuatan surat
100% 71% 78% 83% 77% 94% 80% 76% 83%
keterangan kelahiran ≤ 24 Jam
Unit Teknologi Informatika
Ketepatan waktu perbaikan kerusakan
jaringan LAN 100% 100% 100% 100% 100% 100% - 100% 100%
Unit Keuangan
Kecepatan waktu tunggu administrasi
≥ 80% 93% 94% 92% 93% 94% 92% 95% 94%
tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam
Unit Humas
Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% - 100%
12
Agustus September
III IV
(Kemenkes)
Kepuasan pasien dan keluarga
≥ 76,61% 100% 100% 99% 100% 94% 95% 95% 95%
(Kemenkes)
Unit SDM
Kelengkapan file kepegawaian (PSDM) 100% 62% 65% 64% 64% 65% 66% 66% 66%
Pendidikan dan pelatihan karyawan 20
100% 38% 49% 59% 49% 59% 57% 57% 58%
jam per tahun (Diklat)
Unit Logistik
Kesesuaian jumlah barang dengan
≥ 90% 100% 99% 99% 99% 100% 100% 99% 100%
kartu stok
Unit Prasarana dan Sarana
Respon time laporan kerusakan alat ≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Pengelolaan limbah padat infeksius
100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
sesuai aturan
Hasil analisa baku mutu limbah cair
100% 100% 88% 100% 96% 88% 100% 100% 96%
(IPAL) sesuai standar
Pemeriksaan air bersih sesuai baku
100% - - 100% 100% - - - -
mutu (setiap 6 bulan)
Unit Rumah Tangga
Respon time pelayanan ambulance ≤ 15
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Menit
Kepatuhan penggunaan APD petugas
100% 80% 80% 80% 80%
laundry 87% 88% 92% 89%
INDIKATOR MUTU EVALUASI KONTRAK
Ketepatan waktu pengumpulan limbah
medis padat PT Sagraha 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
13
2.1.5.1 Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Mutu Prioritas
Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022
1. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
Kelengkapan Assesmen Medis Pasien Anak di Rawat Inap
Kelengkapan Assesmen Medis Pasien Anak

di Rawat Inap (%)
120
100
80
60
40
20
0
Juli Agustus September Oktober November Desember
Kelengkapan Assesmen Medis Pasien Anak

di Rawat Inap (%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV
Triwulan Triwulan III

Standar
Juli Agustus September
Numerator 33 42 77 51
Denumerator 52 55 104 70
14
Prosentase 100% 63% 76% 74% 72%
Triwulan Triwulan IV
Standar
Oktober November Desember
Prosentase 100% 74% 78% 90% 80%
Dasar analisa Hasil analisa

Perbandingan dengan standar Hasil capaian masih di bawah standar yang
ditetapkan yakni 100%
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke bulan Perbandingan dari bulan ke bulan menunjukkan
angka yang cenderung naik
Berdasarkan perbandingan dari triwulan ke Perbandingan dari triwulan ke triwulan
triwulan menunjukkan angka yang cenderung naik
Berdasarkan tren Tren naik
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber ilmiah Berdasarkan kebijakan internal RS, assesmen
profesional yang objektif medis pasien anak di rawat inap harus sudah
terisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam. Namun pada
bulan Juli-Desember, masih terdapat pengisian
assesmen medis pasien anak yang belum terisi
lengkap dalam waktu ≤ 24 jam, tetapi sudah ada
perbaikan peningkatan dari bulan ke bulan.
Berdasarkan perbandingan dengan RS setara Tidak dilakukan perbandingan dengan RS setara
dikarenakan adanya kemungkinan perbedaan
metode pengumpulan data kamus indikator
berbeda)
Ishikawa Factor Analisis Penyebab

Man DPJP tidak mengisi berkas assesmen medis awal rawat inap
Money Tidak ada anggaran untuk pelaksanaan elektronik rekam medis
Method Berkas yang harus diisi banyak
Machine Tidak ada elektronik rekam medis
Enviroment Budaya untuk melakukan penulisan minim, lingkungan tidak mendukung
untuk menulis
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana melibatkan dokter IGD untuk membantu melengkapi berkas
assesmen medis awal rawat inap.
Saya berharap dengan melibatkan dokter IGD maka kelengkapan berkas assesmen
medis awal rawat inap dapat terisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam pertama dari
pasien MRS
Do dokter IGD keliling ruang rawat inap pada jam tertentu untuk melengkapi berkas
assesmen medis awal rawat inap yang belum lengkap
Study Hasil membaik di Triwulan ke IV khususnya pada bulan Desember
Action Pembuatan kebijakan tambahan mengenai pengisian asesmen medis awal rawat
inap dapat dilakukan oleh dokter IGD apabila DPJP tidak dapat melakukan
pengisian
2. Indikator Perbaikan Sistem

Kepatuhan Jam Visite Dokter Anak
15
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

(%)
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
III IV

Standar
Prosentase ≥ 80% 89% 75% 76% 80%
Standar
Prosentase ≥ 80% 76% 63% 71% 70%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian masih sesuai dengan standar
16
yang ditetapkan yakni ≥ 80%
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Perbandingan dari bulan Juli sudah
bulan mencapai standar, namun pada bulan
Agustus dan September mengalami
penurunan
triwulan menunjukkan angka yang cenderung menurun
Berdasarkan tren Tren turun
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan keputusan menteri kesehatan,
ilmiah profesional yang objektif kepatuhan jam visite dokter spesialis (jam
06.00-14.00) dengan standar capaian ≥ 80%.
Pada bulan Juli - September, hasil capaian
kepatuhan jam visite dokter spesialis = 80%.
Berdasarkan perbandingan dengan RS setara Pada RS Setara dilakukan perbandingan
kepatuhan visite dokter pada triwulan II dan
didapati hasil capaian RS Setara adalah
sebesar 77%

Man Dokter spesialis bekerja di tempat lain di jam waktu visite
Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Tidak dapat dilakukan intervensi
Do
Study
Action
3. Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit

Kepuasan Pasien Anak di Rawat Inap

(%)
120
100
80
60
40
20
0
17
(%)
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
III IV

Standar
Prosentase ≥ 90% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 1326 1343 2058 1576
Denumerator 1410 1413 2166 1663
Prosentase ≥ 90% 94% 95% 95% 95%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian sudah mencapai standar yang
ditetapkan yakni ≥ 90%
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke bulan Perbandingan dari bulan ke bulan sudah
mencapai standar
Berdasarkan tren Tren stabil
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber ilmiah Berdasarkan kebijakan internal RS, kepuasan
profesional yang objektif pasien rawat inap ditetapkan sebesar 90%
berbeda)
4. Indikator Manajemen Risiko

Kelengkapan Penulisan Resep Pasien Anak di Rawat Jalan
18
Kelengkapan Penulisan Resep Pasien Anak di Rawat Jalan (%)
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
Kelengkapan Penulisan Resep Pasien Anak di Rawat Jalan (%)

100
98
96
94
92
90
88
86
III IV

Standar
Numerator 128 127 123 126
Prosentase ≥ 90% 100% 99% 96% 98%
Standar
Numerator 124 125 125 125
Prosentase ≥ 90% 97% 98% 98% 98%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian sudah melebihi standar yang
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Perbandingan dari bulan ke bulan
bulan menunjukkan angka yang sudah mencapai
standar meskipun ada penurunan yang tidak
signifikan
19
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan kebijakan internal RS,
ilmiah profesional yang objektif Kelengkapan Penulisan Resep Pasien Anak di
Rawat Jalan ditetapkan sebesar 90%
Berdasarkan perbandingan dengan RS setara Tidak dilakukan perbandingan dengan RS
setara dikarenakan adanya kemungkinan
perbedaan metode pengumpulan data kamus
indikator berbeda)
5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

1) Kepatuhan Identifikasi Pasien
Kepatuhan Identifikasi Pasien

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV
20
Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 166 147 119 144
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Perbandingan dari bulan ke bulan sudah
bulan menunjukkan angka yang sesuai standar
Berdasarkan perbandingan dari triwulan ke Perbandingan dari triwulan ke triwulan menunjukkan
triwulan angka yang cenderung tetap
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan standar sasaran keselamatan
ilmiah profesional yang objektif pasien, identifikasi pasien wajib dilakukan
sebelum memberikan pelayanan kepada pasien
dengan 2 metode yaitu menanyakan kepada
pasien nama lengkap dan tanggal lahir atau
membandingkan data rekam medis pasien yang
akan diberikan pelayanan dengan gelang
identitas pasien. Di RS Siti Miriam, prosedur
identifikasi pasien sudah dilakukan sesuai
dengan standar sasaran keselamatan pasien
Berdasarkan perbandingan dengan RS setara Perbandingan dengan RS setara (RS Sumber
Sentosa Tumpang) sudah dilakukan bulan
November dan untuk hasil capaian kepatuhan
identifikasi pasien di RS tersebut pada bulan
Juli 87,8% , bulan Agustus 94% dan bulan
Agustus 95%
2) Waktu Lapor Nilai Kritis Laboratorium
Waktu Lapor Nilai Kritis Laboratorium

(%)
120
100
80
60
40
20
0
21
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 5 2 2 3
Denumerator 5 2 2 3
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 5 1 6 6
Denumerator 5 1 6 6
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

triwulan menunjukkan angka yang cenderung tetap
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan standar pelayanan minimal RS,
ilmiah profesional yang objektif hasil nilai kritis laboratorium harus dilaporkan ≤
30 menit. Di RS Siti Miriam, sudah dilakukan
pelaporan waktu kritis sesuai dengan standar
pelayanan minimal RS.
November dan untuk hasil capaian
pelaporan hasil kritis Laboratorium di RS
tersebut pada bulan Juli 57% , bulan
Agustus 72% dan bulan Agustus 100%. Hasil
Triwulan IV belum mendapatkan data
benchmark,
22
3) Kelengkapan Pelabelan Obat High Alert
Kelengkapan Pelabelan Obat High Alert

(%)
105
100
95
90
85
80
Kelengkapan Pelabelan Obat High Alert

(%)
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
III IV

Standar
Numerator 133 133 133 133
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Prosentase 100% 87% 90% 93% 90%
23
Perbandingan dengan standar Hasil capaian belum mencapai standar yang
bulan menunjukkan fluktuatif dan cenderung
menurun dari triwulan III ke Triwulan IV
tetapi menaik di triwulan IV
Berdasarkan tren Tren fluktuatif
ilmiah profesional yang objektif pasien RS, setiap obat high alert harus diberi
label. Di RS Siti Miriam, seluruh obat high
alert sudah dilakukan pelabelan.
indikator berbeda)

Man Petugas lupa memberikan label obat high alert
Money
Method Label masih manual
Machine
Enviroment Budaya pelaporan minim
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana membuat jadwal pelabelan obat high alert segera setelah Farmasi
mendapatkan obat dari gudang. Saya berharap dengan adanya jadwal pelabelan
maka Kelengkapan Pelabelan Obat High Alert dapat terisi lengkap
Do Petugas Farmasi akan melakukan pelabelan sesuai setelah mendapatkan obat dari
Gudang Farmasi sebelum pergantian shift.
Study Hasil capaian membaik di bulan November, tetapi masih rendah dari standar.
Action Rencana perbaikan dapat dilanjutkan dan dimonitoring di periode berikutnya.
4) Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking
Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking

(%)
120
100
80
60
40
20
0
24
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 6 9 9 8
Denumerator 6 9 9 8
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

ilmiah profesional yang objektif pasien, setiap pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi harus diberikan penandaan
pada area tubuh yang akan dilakukan
tindakan operasi. Di RS Siti Miriam seluruh
Tindakan operasi sudah dilakukan
pembuatan penandaan daerah operasi
indikator berbeda)
5) Kepatuhan Cuci Tangan
25
Kepatuhan Cuci Tangan
(%)
88
86
84
82
80
78
76

(%)
88
86
84
82
80
78
76
III IV

Standar
Numerator 160 160 160 160
Prosentase ≥ 85% 80% 80% 80% 80%
Standar
Numerator 265 235 241 247
Prosentase ≥ 85% 86,04% 86,06% 87,32% 86,5%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian di atas standar yang
bulan menunjukkan angka yang mengingkat
triwulan menunjukkan angka yang cenderung meningkat
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan standar WHO, kebersihan
ilmiah profesional yang objektif tangan yang baik dan benar dilakukan
dengan cara 6 langkah dan di 5 saat cuci
26
tangan (five moments). Di RS Siti Miriam,
angka kepatuhan cuci tangan masih di
bawah standar
kepatuhan cuci tangan di RS tersebut pada
bulan Juli 90,5% , bulan Agustus 87,5% dan
bulan Setpember 89,5%, bulan Oktober 86%,
November 88%, dan Desember 86,5%
6) Kelengkapan Assessmen Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap
Kelengkapan Assessmen Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
27
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 166 147 119 144
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

bulan menunjukkan angka yang sudah sesuai
standar
ilmiah profesional yang objektif pasien, pasien dengan risiko jatuh harus
dilakukan assesmen dan edukasi terkait
risiko jatuh di Rumah Sakit Siti Miriam
sudah dilakukan pengisian risiko jatuh
selama 3 bulan ini.
indikator berbeda)
28
2.1.5.2. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Nasional Mutu (INM)
Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan III Tahun 2022
1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
Kepatuhan Cuci Tangan

(%)
88
86
84
82
80
78
76

(%)
88
86
84
82
80
78
76
III IV

Standar
Numerator 160 160 160 160
Prosentase ≥ 85% 80% 80% 80% 80%
Standar
Numerator 265 235 241 247
Prosentase ≥ 85% 86,04% 86,06% 87,32% 86,5%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian di atas standar yang
29
bulan menunjukkan angka yang mengingkat
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan standar WHO, kebersihan
ilmiah profesional yang objektif tangan yang baik dan benar dilakukan
dengan cara 6 langkah dan di 5 saat cuci
tangan (five moments). Di RS Siti Miriam,
angka kepatuhan cuci tangan masih di
bawah standar
kepatuhan cuci tangan di RS tersebut pada
bulan Juli 90,5% , bulan Agustus 87,5% dan
bulan Setpember 89,5%, bulan Oktober 86%,
November 88%, dan Desember 86,5%
2. Kepatuhan Penggunaan APD
Kepatuhan Penggunaan APD (%)

120
100
80
60
40
20
0
Kepatuhan Penggunaan APD(%)

120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 80% 80% 80% 80%
30
Standar
Numerator 212 213 221
Denumerator 243 239 245
Prosentase 100% 87% 89% 90% 89%

bulan menunjukkan angka yang belum sesuai
standar
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan standar WHO, kepatuhan
ilmiah profesional yang objektif pengunaan APD diatur berdasarkan
tingkatan level. Namun pada bulan Juli s/d
September masih terdapat petugas yang
tidak menggunakan APD atau menggunakan
APD tidak sesuai level
kepatuhan penggunaan APD di RS tersebut
pada bulan Juli 87% , bulan Agustus 80%
dan bulan Agustus 90%. Pada Triwulan IV
belum mendapatkan data benchamark.

Man Perawat tidak memakai handscoen saat pemasangan infus, petugas
analis kesehatan di laboratorium tidak memakai penutup kepala dan
petugas pengantar linen kotor tidak memakai APD lengkap
Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana mengusulkan pengawasan (supervisi) lebih lanjut penggunaan APD
petugas oleh Komite PPI.
Saya berharap dengan usulan ini kepatuhan penggunaan APD dapat meningkat
Do Komite PPI melakukan pengawasan (supervisi) lebih lanjut penggunaan APD
petugas.
Study Hasil capaian dari bulan ke bulan cenderung berfluktuatif karena petugas tidak
menggunakan APD sesuai level.
Action Hasil pelaksanaan rencana ini baru dapat disimpulkan pada triwulan keempat
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
31
(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 166 147 119 144
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

32
November dan untuk hasil capaian kepatuhan
identifikasi pasien di RS tersebut pada bulan
Juli 87,8% , bulan Agustus 94% dan bulan
Agustus 95%. Pada Triwulan IV belum
mendapatkan data benchmark .
4. Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi(%)

120
100
80
60
40
20
0

120
100
80
60
40
20
0
III IV
33
Standar
Numerator Tidak ada 1 Tidak ada 1
Denumerator kasus SC 1 kasus SC 1
Prosentase ≥ 80% emergency 100% emergency - 100%
Standar
Numerator Tidak ada Tidak ada 1 1
Denumerator kasus SC kasus SC 2 2
Prosentase ≥ 80% emergency emergency 50% 50%

Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Pada bulan Agustus sudah menunjukkan
bulan angka yang sesuai dengan standar
ilmiah profesional yang objektif waktu tanggap seksio sesarea emergensi ≤ 30
menit.
November dan untuk hasil capaian waktu
tanggap operasi sc emergensi di RS tersebut
dan bulan September 79%, bulan Oktober
83%, Bulan November 71%, dan Bulan
Desember 100%

Man Petugas OK masih oncall
Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana mengusulkan penambahan petugas Kamar Operasi.
Saya berharap dengan usulan ini Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi dapat meningkat
Do PSDM melakukan recruitmen perawat kamar operasi
Study Hasil capaian baru dapat dilihat di Triwulan I tahun 2023
Action Hasil pelaksanaan rencana ini baru dapat disimpulkan pada triwulan I tahun 2023.
34
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
Waktu Tunggu Rawat Jalan(%)

100
95
90
85
80
75
70

92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
III IV

Standar
Numerator 238 240 207 228
Prosentase ≥ 80% 94% 95% 85% 91%
Standar
Numerator 152 161 237 183
Prosentase ≥ 80% 84% 81% 83% 83%

standar
35
Berdasarkan tren Tren naik turun
ilmiah profesional yang objektif waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit dengan
standar capaian ≥ 80%.
tunggu rawat jalan di RS tersebut pada
bulan Juli 100% , bulan Agustus 99% dan
bulan Agustus 96%. Pada Triwulan IV belum
6. Penundaan Operasi Elektif
Penundaan Operasi Elektif(%)

6
0

6
0
III IV

Standar
Numerator 0 0 0 0
Denumerator 6 9 9 8
Prosentase ≤ 5% 0% 0% 0% 0%
36
Standar
Numerator 0 0 0 0
Prosentase ≤ 5% 0% 0% 0% 0%

ditetapkan yakni ≤ 5%
ilmiah profesional yang objektif penundaan operasi elektif ≤ 60 menit dengan
standar capaian < 5%.
penundaan operasi elektif di RS tersebut
pada bulan Juli 0% , bulan Agustus 0% dan
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter


(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
37
(%)
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
III IV

Standar
Prosentase ≥ 80% 89% 75% 76% 80%
Standar
Prosentase ≥ 80% 76% 63% 71% 70%

penurunan
sebesar 77%

Money
Method
Machine
38
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Do
Study
Action
8. Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 5 2 2 3
Denumerator 5 2 2 3
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 5 1 6 6
Denumerator 5 1 6 6
39
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

benchmark,
9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional(%)

120
100
80
60
40
20
0
40
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 125 124 125 125
Prosentase ≥ 80% 98% 97% 98% 98%
Standar
Numerator 126 127 126 126
Prosentase ≥ 80% 98% 99% 98% 98%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian sudah sesuai standar yang
bulan menunjukkan angka yang stabil
ilmiah profesional yang objektif kepatuhan penggunaan formularium
nasional ≥ 80%. Pada bulan Juli -
September, kepatuhan penggunaan
formularium nasional 98%
kepatuhan penggunaan formularium
nasional di RS tersebut pada bulan Juli
88% , bulan Agustus 98% dan bulan Agustus
94%. Hasil Triwulan IV belum mendapatkan
data benchmark,
41
10. Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway(%)

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
III IV

Standar
Numerator Tidak Tidak Tidak
Denumerator dilakukan dilakukan dilakukan
pengukuran pengukuran pengukuran
CP CP CP
Prosentase ≥ 80% 0% 0% 0% 0%
Standar
Numerator - Tidak Tidak 38 38
Denumerator dilakukan dilakukan 42 42
pengukuran pengukuran
CP CP
Prosentase ≥ 80% 0% 0% 90% 30%

Perbandingan dengan standar Di akhir Triwulan IV pada bulan desember,
kepatuhan CP lebih dari standar yang
ditetapkan
42
bulan menunjukkan angka yang stabil dan
meningkat di akhir triwulan IV
Berdasarkan tren Tren meningkat
ilmiah profesional yang objektif setiap PPA harus memberikan pelayanan
kepada pasien sesuai panduan praktek klinis
atau clinical pathway yang sudah ditetapkan.
Namun walaupun di Sitir Miriam belum ada
pengukuran clinical pathway di Triwulan III
kepatuhan terhadap clinical pathway di RS
Agustus 90% dan bulan Agustus 80%.
benchmark,

Man Belum dilaksanakan sosialisasi PPK-CP
Money
Method Belum dibuatkan CP Rumah Sakit
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana mengusulkan pembuatan PPK CP dan sosialisasi PPK CP kepada
seluruh PPA sehingga CP dapat terisi sesuai dengan standar..
Saya berharap dengan pembuatan PPK CP dan sosialisasi PPK CP, hasil capaian
kepatuhan CP meningkat
Do Mengadakan rapat dengan Komite Medik dan Komite-Komite lain mengenai
penyusunan PPK serta melakukan koordinasi dengan bagian diklat agar dapat
melakukan sosialisasi pengisian CP
Study Hasil kepatuhan CP membaik di bulan Desember
Action Hasil study menunjukkan bahwa sosialisasi PK dan CP kepada PPA efektif di dalam
meningkatkan kepatuhan CP.
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Pasien Jatuh
43
(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 166 147 119 144
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

standar
44
selama 3 bulan ini.
indikator berbeda)
12.Kecepatan Waktu Tanggap Komplain
Kecepatan Waktu Tanggap Komplain(%)

120
100
80
60
40
20
0

120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 2 2 1 2
Denumerator 2 2 1 2
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%
45
Standar
Numerator 1 1 Tidak ada 2
Denumerator 1 1 komplain di 2
Prosentase ≥ 80% 100% 100% Bulan 100%
Desember

bulan menunjukkan angka yang sesuai
ilmiah profesional yang objektif kecepatan respon terhadap komplain harus
ditangani tepat waktu sesuai grading risiko
(Merah : 1x24 jam, Kuning : 3x24 jam dan
Hijam 7x24 jam). Pada bulan Juli -
September, semua komplain yang masuk ke
layanan pelanggan sudah ditangani tepat
waktu sesuai grading risiko.
kecepatan waktu tanggap komplain di RS
benchmark,
13. Kepuasan Pasien
Kepuasan Pasien(%)
120
100
80
60
40
20
0
46
Kepuasan Pasien(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 371 367 442 393
Prosentase ≥ 76,61% 100% 100% 99% 100%
Standar
Numerator 1326 1343 2058 1576
Denumerator 1410 1413 2166 1663
Prosentase ≥ 76,61% 94% 95% 95% 95%

ditetapkan yakni ≥ 76,61%
ilmiah profesional yang objektif kepuasan pasien dan keluarga disesuaikan
dengan indeks kepuasan masyarakat dengan
standar ≥ 76,61%. Di RS Siti Miriam, tingkat
kepuasan sebesar 100%
November dan untuk hasil capaian kepuasan
pasien di RS tersebut pada bulan Juli
79,1% , bulan Agustus 81,25% dan bulan
Agustus 84%. Triwulan IV belum
mendapatkan data benchmark,
47
2.1.5.3. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Mutu Prioritas Unit
(IMP-Unit) Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022
Sebelum melihat hasil rekapitulasi dan evaluasi data indikator mutu unit maka
dilakukan tahapan-tahapan sebagai berikut:
a. Penyusunan Indikator Mutu Unit
Penyusunan program kerja unit tahun 2022 dilaksanakan pada akhir tahun
2021 dengan melalui rapat koordinasi di masing-masing unit. Rapat pemilihan
indikator prioritas unit tahun 2022 sesuai Standar Kementrian Kesehatan RI
dilaksanakan tanggal 14 April 2022. Indikator Prioritas Unit Di Triwulan IV
masih sama dengan di Triwulan III
b. Pencatatan Hasil Indikator Mutu Unit
Pencatatan hasil program kerja unit dapat dilakukan sesuai waktu yang
ditentukan oleh unit (bulanan, triwulan atau tahunan).
c. Pelaporan Program Kerja Unit
Hasil pencatatan program kerja unit terkait indikator mutu direkapitulasi dan
dilaporkan secara triwulan pada bulan ke 4 di setiap triwulannya.
Berikut adalah hasil rekapitulasi indikator mutu unit
48
1. Instalasi Gawat Darurat
a) Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea Emergensi (Kemenkes)

120
100
80
60
40
20
0

120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator Tidak ada 1 Tidak ada 1
Denumerator kasus SC 1 kasus SC 1
Prosentase ≥ 80% emergency 100% emergency - 100%
Standar
Numerator Tidak ada Tidak ada 1 1
Denumerator kasus SC kasus SC 2 2
Prosentase ≥ 80% emergency emergency 50% 50%
49
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Pada bulan Agustus sudah menunjukkan
bulan angka yang sesuai dengan standar
ilmiah profesional yang objektif waktu tanggap seksio sesarea emergensi ≤ 30
menit.
tanggap operasi sc emergensi di RS tersebut
dan bulan September 79%, bulan Oktober
83%, Bulan November 71%, dan Bulan
Desember 100%

Man Petugas OK masih oncall
Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana mengusulkan penambahan petugas Kamar Operasi.
Saya berharap dengan usulan ini Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
Emergensi dapat meningkat
Do PSDM melakukan recruitmen perawat kamar operasi
Study Hasil capaian baru dapat dilihat di Triwulan I tahun 2023
Action Hasil pelaksanaan rencana ini baru dapat disimpulkan pada triwulan I tahun 2023.
b) Respon time Triage di IGD ≤ 5 menit
Respon time Triage di IGD ≤ 5 menit

(%)
120
100
80
60
40
20
0
50
Respon time Triage di IGD ≤ 5 menit
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Depkes RI (2010) mengatakan salah satu
ilmiah profesional yang objektif prinsip umum pelayanan IGD di RS adalah
Response Time, pasien gawat darurat harus
ditangani paling lama 5 (lima) menit setelah
sampai di IGD. Penanganan pasien di IGD
Siti Miriam sudah sesuai dengan standar
Depkes
indikator berbeda)
2. Instalasi Kamar Operasi

a) Penundaan Operasi Elektif (Kemenkes)
51
6
0

6
0
III IV

Standar
Numerator 0 0 0 0
Denumerator 6 9 9 8
Prosentase ≤ 5% 0% 0% 0% 0%
Standar
Numerator 0 0 0 0
Prosentase ≤ 5% 0% 0% 0% 0%

52
ilmiah profesional yang objektif penundaan operasi elektif ≤ 60 menit dengan
standar capaian < 5%.
penundaan operasi elektif di RS tersebut
pada bulan Juli 0% , bulan Agustus 0% dan
b) Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 6 9 9 8
Denumerator 6 9 9 8
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
53
Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

ilmiah profesional yang objektif pasien, setiap pasien yang akan dilakukan
tindakan operasi harus diberikan penandaan
pada area tubuh yang akan dilakukan
tindakan operasi. Di RS Siti Miriam seluruh
Tindakan operasi sudah dilakukan
pembuatan penandaan daerah operasi
indikator berbeda)
3. Instalasi High Care Unit

a) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang
sama <72 Jam
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 Jam
(%)
3.5
2.5
1.5
0.5
0
54
Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama <72 Jam
(%)
3.5
2.5
1.5
0.5
0
III IV

Standar
Numerator tidak ada tidak ada tidak ada -
Denumerator pasien pasien pasien -
Prosentase ≤ 3% intensif intensif intensif -
Standar
Numerator tidak ada 0 0 0
Denumerator pasien 2 2 2
Prosentase ≤ 3% intensif 0% 0% 0%

Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Pada bulan Juli – September tidak ada
bulan pasien yang masuk ke HCU. Di Triwulan IV
ada 4 pasien intensif (bulan November dan
Desember)
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan Standar Pelayanan minimal
ilmiah profesional yang objektif Rumah sakit yang ditetapkan oleh
Kementrian Kesehatan, Rata rata pasien
yang kembali ke perawatan
intensif dengan kasus yang sama < 72 jam.
indikator berbeda)
4. Instalasi Rawat Jalan

a) Waktu tunggu rawat jalan (Kemenkes)
55
100
95
90
85
80
75
70

92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
III IV

Standar
Numerator 238 240 207 228
Prosentase ≥ 80% 94% 95% 85% 91%
Standar
Numerator 152 161 237 183
Prosentase ≥ 80% 84% 81% 83% 83%

standar
56
ilmiah profesional yang objektif waktu tunggu rawat jalan ≤ 60 menit dengan
standar capaian ≥ 80%.
tunggu rawat jalan di RS tersebut pada
bulan Juli 100% , bulan Agustus 99% dan
5. Instalasi Rawat Inap

a) Kepatuhan identifikasi pasien (Kemenkes)

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
57
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 166 147 119 144
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

b) Kepatuhan upaya pencegahan jatuh (Kemenkes)

(%)
120
100
80
60
40
20
0
58
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 166 147 119 144
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

standar
selama 3 bulan ini.
indikator berbeda)
c) Kepatuhan penggunaan clinical pathway (Kemenkes)
59
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
III IV

Standar
Numerator Tidak Tidak Tidak
Denumerator dilakukan dilakukan dilakukan
pengukuran pengukuran pengukuran
CP CP CP
Prosentase ≥ 80% 0% 0% 0% 0%
Standar
CP CP
Prosentase ≥ 80% 0% 0% 90% 90%

Perbandingan dengan standar Di akhir Triwulan IV pada bulan desember,
kepatuhan CP lebih dari standar yang
ditetapkan
bulan menunjukkan angka yang stabil dan
60
meningkat di akhir triwulan IV
ilmiah profesional yang objektif setiap PPA harus memberikan pelayanan
kepada pasien sesuai panduan praktek klinis
atau clinical pathway yang sudah ditetapkan.
Namun walaupun di Sitir Miriam belum ada
kepatuhan terhadap clinical pathway di RS
benchmark,

Money
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana mengusulkan pembuatan PPK CP dan sosialisasi PPK CP kepada
seluruh PPA sehingga CP dapat terisi sesuai dengan standar..
Saya berharap dengan pembuatan PPK CP dan sosialisasi PPK CP, hasil capaian
kepatuhan CP meningkat
Do Mengadakan rapat dengan Komite Medik dan Komite-Komite lain mengenai
penyusunan PPK serta melakukan koordinasi dengan bagian diklat agar dapat
melakukan sosialisasi pengisian CP
Study Hasil kepatuhan CP membaik di bulan Desember
Action Hasil study menunjukkan bahwa sosialisasi PK dan CP kepada PPA efektif di dalam
meningkatkan kepatuhan CP.
d) Kepatuhan jam visite dokter (Kemenkes)
61
(%)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

(%)
82
80
78
76
74
72
70
68
66
64
III IV

Standar
Prosentase ≥ 80% 89% 75% 76% 80%
Standar
Prosentase ≥ 80% 76% 63% 71% 70%
62
penurunan
sebesar 77%

Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Do
Study
Action
e) Waktu tunggu pasien terkait kesiapan bed ruang rawat inap ≤ 15 Menit
Waktu tunggu pasien terkait kesiapan bed ruang rawat inap ≤ 15 Menit
(%)
120
100
80
60
40
20
0
63
Waktu tunggu pasien terkait kesiapan bed ruang rawat inap ≤ 15 Menit
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 79 117 159 118
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 158 131 102 130
Prosentase ≥ 80% 99% 98% 85% 94%

Berdasarkan tren Tren naik turun cenderung stabil
indikator berbeda)
6. Instalasi Kamar Bersalin dan Perinatologi

a) Kejadian kematian ibu persalinan karena pendarahan
64
Kejadian kematian ibu persalinan karena pendarahan
(%)
1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Kejadian kematian ibu persalinan karena pendarahan

(%)
1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
III IV

Standar
Numerator 0 0 0 0
Denumerator 0 0 0 0
Prosentase ≤ 1% 0% 0% 0% 0%
Standar
Numerator 0 0 0 0
Prosentase ≤ 1% 0% 0% 0% 0%

65
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI)
ilmiah profesional yang objektif merupakan prioritas pembangunan
kesehatan sebagaimana tercantum dalam
Peraturan Presiden. Di Rumah Sakit Siti
Miriam tidak ada angka kejadian kematian
ibu akibat pendarahan.
indikator berbeda)
b) Angka kematian ibu
Angka kematian ibu

(%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Angka kematian ibu

(%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
III IV

Standar
Numerator 0 0 0 0
Denumerator 0 0 0 0
Prosentase 0% 0% 0% 0% 0%
Standar Triwulan Triwulan IV
66
Numerator 0 0 0 0

ditetapkan yakni 0%
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Penurunan Angka Kematian Ibu (AKI)
ibu.
indikator berbeda)
c) Angka kematian bayi
Angka kematian bayi

(%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
Angka kematian bayi

(%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
III IV
67
Standar
Numerator 0 0 0 0
Denumerator 0 0 0 0
Standar
Numerator 0 0 0 0

ditetapkan yakni 0%
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Penurunan Angka Kematian Bayi (AKB)
bayi.
indikator berbeda)
d) Kejadian Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini Pada Bayi Baru Lahir
Kejadian Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini Pada Bayi Baru Lahir

(%)
120
100
80
60
40
20
0
68
Kejadian Dilakukan Inisiasi Menyusui Dini Pada Bayi Baru Lahir
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 3 11 4 6
Prosentase 100% 43% 48% 27% 39%
Standar
Prosentase 100% 94% 77% 100% 90%

bulan menunjukkan angka yang cenderung turun
dan meningkat di Triwulan IV
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Menurut WHO, setiap bayi yang baru lahir
ilmiah profesional yang objektif harus mendapatkan IMD minimal selama 1
jam. Di RS Siti Miriam, kejadian IMD masih
di bawah standar
indikator berbeda)

Man Petugas belum memahami pentingnya IMD
Money
Method Kondisi ibu pasca kehamilan
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana agar petugas segera melakukan proses IMD setelah ibu
melahirkan.
Saya berharap dengan melakukan proses IMD maka angka kejadian IMD menjadi
69
meningkat
Do Melakukan sosialisasi kepada petugas mengenai IMD pada ibu pasca partus
Study Hasil akan diukur pada triwulan IV
Action Progress dari hasil akan dipelajari pada triwulan berikutnya dan akan dibuat
sebagai program yang berkelanjutan.
7. Instalasi Radiologi
a) Waktu tunggu pelayanan radiologi
Waktu tunggu pelayanan radiologi

(%)
102
100
98
96
94
92
90
88
Waktu tunggu pelayanan radiologi

(%)
100.5
100
99.5
99
98.5
98
97.5
97
96.5
96
95.5
III IV

Standar
Numerator 77 86 168 110
Prosentase 100% 93% 98% 99% 97%
Standar
Numerator 191 189 131 170
Prosentase 100% 97% 100% 99% 99%
70
bulan menunjukkan angka yang cenderung
meningkat
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Menurut stándar pelayana minimal rumah
ilmiah profesional yang objektif sakit, waktu tunggu pelayanan radiologi foto
thorax adalah 3 jam. Di Triwulan 3 dan 4
terdapat beberapa kasus dimana pasien
menunggu lebih dari 3 jam.
indikator berbeda)

Man Petugas tidak berada di tempat
Money
Method
Machine Alat cetak mengalami trouble
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana mengusulkan service alat penunjang radiologi secara periodik agar
alat dapat termonitor dengan baik.
Saya berharap dengan mengusulkan service alat penunjang radiologi secara
periodik, wakltu tunggu menjadi meningkat
Do Melakukan penjadwalan service kepada pihak vendor
Study Hasil meningkat di Triwulan ke IV
Action Progress dari hasil akan dipelajari dan dibuat sebagai program yang berkelanjutan.
8. Instalasi Farmasi
a) Peresepan obat sesuai formularium nasional (Kemenkes)
71
120
100
80
60
40
20
0
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 125 124 125 125
Prosentase ≥ 80% 98% 97% 98% 98%
Standar
Numerator 126 127 126 126
Prosentase ≥ 80% 98% 99% 98% 98%

bulan menunjukkan angka yang stabil
ilmiah profesional yang objektif kepatuhan penggunaan formularium
72
nasional ≥ 80%. Pada bulan Juli -
September, kepatuhan penggunaan
formularium nasional 98%
kepatuhan penggunaan formularium
nasional di RS tersebut pada bulan Juli
88% , bulan Agustus 98% dan bulan Agustus
94%. Hasil Triwulan IV belum mendapatkan
data benchmark,
b) Waktu tunggu obat jadi < 15 Menit
Waktu tunggu obat jadi < 15 Menit(%)

120
100
80
60
40
20
0
Waktu tunggu obat jadi < 15 Menit(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 122 121 124 123
Prosentase ≥ 80% 95% 95% 97% 96%
Standar
73
Numerator 124 125 126 125
Prosentase ≥ 80% 97% 98% 98% 98%

meningkat
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan estándar pelayanan minimal
ilmiah profesional yang objektif rumah sakit, waktu tunggu pelayanan
racikan obat jadi adalah 15 menit. Di RS Siti
Miriam, waktu tunggu pelayanan obat jadi
rata-rata kurang dari 15 menit
indikator berbeda)
c) Waktu tunggu obat racikan ≤ 30 Menit
Waktu tunggu obat racikan ≤ 30 Menit

(%)
120
100
80
60
40
20
0
74
Waktu tunggu obat racikan ≤ 30 Menit
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 125 122 119 122
Prosentase ≥ 80% 98% 95% 93% 95%
Standar
Numerator 123 125 125 124
Prosentase ≥ 80% 96% 98% 98% 97%

menurun
Berdasarkan tren Tren tetap
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan stándar pelayanan minimal
ilmiah profesional yang objektif rumah sakit, waktu tunggu pelayanan
racikan obat racikan adalah 30 menit. Di RS
Siti Miriam, waktu tunggu pelayanan obat
racikan rata-rata kurang dari 30 menit
indikator berbeda)
9. Instalasi Gizi
a) Sisa makanan tidak termakan pasien
75
Sisa makanan tidak termakan pasien
(%)
25
20
15
10
0
Sisa makanan tidak termakan pasien

(%)
25
20
15
10
0
III IV

Standar
Prosentase ≤ 20% 14% 9% 12% 12%
Standar
Prosentase ≤ 20% 6% 8% 15% 10%

76
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Menurut stándar pelayanan minimal rumah
ilmiah profesional yang objektif sakit, hasil makanan sisa harus di bawah
20%. Di RS Siti Miriam pada triwulan 3,
hasil rata-rata makanan sisa rawat inap
adalah sebesar 12%.
indikator berbeda)
10. Instalasi Laboratorium

a) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium (Kemenkes)

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 5 2 2 3
Denumerator 5 2 2 3
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
77
Standar
Numerator 5 1 6 6
Denumerator 5 1 6 6
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

benchmark,
b) Respon teknisi terhadap laporan kerusakan alat
Respon teknisi terhadap laporan kerusakan alat

(%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
78
Respon teknisi terhadap laporan kerusakan alat
(%)
1
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
III IV

Standar
Numerator - - - -
Denumerator - - - -
Prosentase 100% - - - -
Standar
Numerator - - - -
Denumerator - - - -
Prosentase 100% - - - -

Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Pada bulan Juli-Desember tidak ada
bulan kerusakan alat Laboratorium
Berdasarkan perbandingan dari triwulan ke Pada bulan Juli-Desember tidak ada
triwulan kerusakan alat Laboratorium
indikator berbeda)
11. Instalasi Rekam Medik

a) Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
79
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
(%)
120
100
80
60
40
20
0
Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 2218 3568 1776 2521
Denumerator 4360 6293 3258 4637
Prosentase 100% 51% 57% 55% 54%
Standar
Numerator 4420 3929 5230 4526
Denumerator 7539 7717 5494 6917
Prosentase 100% 59% 51% 95% 68%

angka yang cenderung sama dan hasil di bulan
desember mengalami peningkatan yang cukup
drastis
Berdasarkan tren Tren stabil, di bulan desember tren meningkat
80
profesional yang objektif medis awal rawat inap harus sudah terisi lengkap
dalam waktu ≤ 24 jam
berbeda)

Man Untuk pasien rawat inap: DPJP tidak disiplin dalam melengkapi form
asesmen medis awal dan baru mengisi saat pasien pulang.
Untuk pasien rawta jalan: DPJP tidak mengisi karena terjadi penumpukan
pasien
Money
Method Tidak ada sistem yang memungkinkan DPJP untuk menulis secara
elektronik
Machine
Enviroment Budaya untuk menulis lengkap masih minim
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana melibatkan dokter IGD untuk membantu melengkapi berkas rekam
medis.
Saya berharap dengan melibatkan dokter IGD maka kelengkapan berkas rekam
medis dapat terisi lengkap dalam waktu ≤ 24 jam setelah selesai pelayanan
Do Perawat dapat mengirimkan dokumen ke dokter jaga IGD untuk melengkapi berkas
rekam medis yang belum lengkap
Study Hasil meningkat di Triwulan ke IV khususnya di bulan desember
Action Apabila hasil angka kelengkapan meningkat maka intervensi dapat diteruskan dan
akan dievaluasi kembali
12. Unit Sekretariat

a) Ketepatan waktu pembuatan surat keterangan kelahiran ≤ 24 Jam
Ketepatan waktu pembuatan surat keterangan kelahiran ≤ 24 Jam

(%)
120
100
80
60
40
20
0
81
Ketepatan waktu pembuatan surat keterangan kelahiran ≤ 24 Jam
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 71% 78% 83% 77%
Standar
Prosentase 100% 94% 80% 76% 83%

angka yang cenderung meningkat
berbeda)

Man Petugas memiliki work load yang tinggi dengan jumlah yang hanya 1 orang
Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana untuk melakukan penambahan tenaga sekretariat Saya berharap
dengan adanya tambahan tenaga sekretariat dapat menyebabkan proses pekerjaan
kesekretariatan dapat berjalan dengan tepat waktu.
Do Melakukan proses recruitment SDM Sekretariat
Study Hasil akan dipelajari di triwulan IV
Action Apabila hasil angka kelengkapan meningkat maka akan dibuat regulasi yang
82
berkelanjutan mengenai pengisian kelengkapan asesement medis awal
13. Unit Teknologi Informatika

a) Ketepatan waktu perbaikan kerusakan jaringan LAN
Ketepatan waktu perbaikan kerusakan jaringan LAN

(%)
120
100
80
60
40
20
0
Ketepatan waktu perbaikan kerusakan jaringan LAN

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 1 1 4 2
Denumerator 1 1 4 2
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 3 Tidak ada 1 1
Denumerator 3 perbaikan 1 1
Prosentase 100% 100% 100% 100%

83
bulan menunjukkan angka yang cenderung sama
indikator berbeda)
14. Unit Keuangan

a) Kecepatan waktu tunggu administrasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam
Kecepatan waktu tunggu administrasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam

(%)
100
95
90
85
80
75
70
Kecepatan waktu tunggu administrasi tagihan pasien rawat inap ≤ 2 Jam

(%)
102
100
98
96
94
92
90
88
III IV

Standar
Prosentase ≥ 80% 93% 94% 92% 93%
Standar Triwulan Triwulan IV
84
Prosentase ≥ 80% 94% 92% 95% 94%

indikator berbeda)
15. Unit Humas

a) Kecepatan waktu tanggap komplain (Kemenkes)

120
100
80
60
40
20
0

120
100
80
60
40
20
0
III IV
85
Standar
Numerator 2 2 1 2
Denumerator 2 2 1 2
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 1 1 Tidak ada 2
Denumerator 1 1 komplain di 2
Prosentase ≥ 80% 100% 100% Bulan 100%
Desember

ilmiah profesional yang objektif kecepatan respon terhadap komplain harus
ditangani tepat waktu sesuai grading risiko
(Merah : 1x24 jam, Kuning : 3x24 jam dan
Hijam 7x24 jam). Pada bulan Juli -
September, semua komplain yang masuk ke
layanan pelanggan sudah ditangani tepat
waktu sesuai grading risiko.
kecepatan waktu tanggap komplain di RS
benchmark,
b) Kepuasan Pasien Dan Keluarga (Kemenkes)
86
Kepuasan Pasien(%)
120
100
80
60
40
20
0
Kepuasan Pasien(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 371 367 442 393
Prosentase ≥ 76,61% 100% 100% 99% 100%
Standar
Numerator 1326 1343 2058 1576
Denumerator 1410 1413 2166 1663
Prosentase ≥ 76,61% 94% 95% 95% 95%

ditetapkan yakni ≥ 76,61%
87
ilmiah profesional yang objektif kepuasan pasien dan keluarga disesuaikan
dengan indeks kepuasan masyarakat dengan
standar ≥ 76,61%. Di RS Siti Miriam, tingkat
kepuasan sebesar 100%
November dan untuk hasil capaian kepuasan
pasien di RS tersebut pada bulan Juli
79,1% , bulan Agustus 81,25% dan bulan
Agustus 84%. Triwulan IV belum
mendapatkan data benchmark,
16. Unit SDM

a) Kelengkapan File Kepegawaian (PSDM)
Kelengkapan File Kepegawaian (%)

120
100
80
60
40
20
0
Kelengkapan File Kepegawaian (%)

120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 62% 65% 64% 64%
88
Standar
Prosentase 100% 65% 66% 66% 66%

angka yang cenderung fluktuatif
berbeda)

Man Petugas memiliki work load yang tinggi dengan jumlah yang terbatas
Money
Method Pengarsipan masih manual
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana untuk melakukan penambahan tenaga PSDMt Saya berharap
dengan adanya tambahan tenaga PSDMt dapat menyebabkan proses pekerjaan
PSDM dapat berjalan dengan tepat waktu.
Do Melakukan proses recruitment SDM t
Study Hasil akan dipelajari di triwulan IV
Action Apabila hasil angka kelengkapan meningkat maka akan dibuat regulasi yang
berkelanjutan mengenai penyusunan file kepegawaian
b) Pendidikan Dan Pelatihan Karyawan 20 Jam Per Tahun (Diklat)
Pendidikan Dan Pelatihan Karyawan 20 Jam Per Tahun (%)

120
100
80
60
40
20
0
89
Pendidikan Dan Pelatihan Karyawan 20 Jam Per Tahun (%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 38% 49% 59% 49%
Standar
Prosentase 100% 59% 57% 57% 58%

ditetapkan yakni 100%.
angka yang cenderung meningkat.
berbeda)

Man Petugas tidak mengikuti diklat eksternal
Money
Method
Machine
Enviroment Jarang dilaksanakan diklat internal
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana untuk menambah jam diklat di periode berikutnya Saya berharap
dengan adanya penambahan diklat dapat menyebabkan oenddiikan berkelanjutan
staf setiap tahun tercukupi 20 jam..
Do Melakukan proses diklat
Study Hasil akan dipelajari di periode berikutnya.
Action Diklat rutin per tahun dari Rumah Sakit sebanyak 20 jam.
90
17. Unit Logistik
a) Kesesuaian jumlah barang dengan kartu stok
Kesesuaian jumlah barang dengan kartu stok

(%)
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
Kesesuaian jumlah barang dengan kartu stok

(%)
100.2
100
99.8
99.6
99.4
99.2
99
98.8
98.6
98.4
III IV

Standar
Numerator 397 395 394 395
Prosentase ≥ 90% 100% 99% 99% 99%
Standar
Numerator 397 397 395 396
Prosentase ≥ 90% 100% 100% 99% 100%

91
menurun
indikator berbeda)
18. Unit Prasarana dan Sarana

a) Respon time laporan kerusakan alat
Respon time laporan kerusakan alat

(%)
120
100
80
60
40
20
0
Respon time laporan kerusakan alat

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%
Standar
92
Numerator
Denumerator
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%

indikator berbeda)
b) Hasil Analisa Baku Mutu Limbah Cair (IPAL) Sesuai Standar
Hasil Analisa Baku Mutu Limbah Cair (IPAL) Sesuai Standar

(%)
102
100
98
96
94
92
90
88
86
84
82
Hasil Analisa Baku Mutu Limbah Cair (IPAL) Sesuai Standar

(%)
101
100
99
98
97
96
95
94
III IV

Standar
93
Numerator 8 7 8 7
Denumerator 8 8 8 8
Prosentase 100% 100% 88% 100% 96%
Standar
Numerator 7 8 8 8
Denumerator 8 8 8 8
Prosentase 100% 88% 100% 100% 96%

Perbandingan dengan standar Hasil capaian ada yang masih di bawah
standar yang ditetapkan yakni 100%
bulan menunjukkan angka yang cenderung naik
dan turun
Berdasarkan tren Tren turun naik
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Menurut Permenkes 7 tahun 2019 Rumah
ilmiah profesional yang objektif sakit perlu melakukan pemenuhan standar
baku mutu kesehatan lingkungan dan
persyaratan kesehatan rumah sakit
indikator berbeda)

Man
Money
Method
Machine
Enviroment Pengelolaan IPAL harus sesuai standar
c) Pemeriksaan Air Bersih Sesuai Baku Mutu (Setiap 6 Bulan)
Hasil Pemeriksaan Air Bersih Sesuai Baku Mutu Sesuai Standar

(%)
120
100
80
60
40
20
0
94
Hasil Pemeriksaan Air Bersih Sesuai Baku Mutu Sesuai Standar
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator Tidak Tidak 1 1
Prosentase 100% pemeriksaan pemeriksaan 100% 100%
baku mutu baku mutu
air bersih air bersih
Standar
Numerator Tidak Tidak Tidak -
Denumerator dilakukan dilakukan dilakukan -
Prosentase 100% pemeriksaan pemeriksaan pemeriksaan -
baku mutu baku mutu baku mutu
air bersih air bersih air bersih

Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Pada bulan September sudah menunjukkan
bulan angka yang sesuai
indikator berbeda)
19. Unit Rumah Tangga

a) Respon time pelayanan ambulance ≤ 15 Menit
95
Respon time pelayanan ambulance ≤ 15 Menit
(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%
Standar
Prosentase ≥ 80% 100% 100% 100% 100%

96
indikator berbeda)
b) Kepatuhan penggunaan APD petugas laundry
Kepatuhan penggunaan APD petugas laundry

(%)
120
100
80
60
40
20
0

(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Prosentase 100% 80% 80% 80% 80%
Standar
Prosentase 100% 87% 88% 92% 89%
97
meningkat
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan standar pelayanan rumah
ilmiah profesional yang objektif sakit, seluruh petugas yang berisiko
terhadap limbah infeksius harus memakai
APD yang sesuai dengan klasifikasinya.Hasil
capaian triwulan III menunjukkan bahwa
ada petugas yang belum memakai APD
sesuai standar
indikator berbeda)

Man Petugas belum memakai APD sesuai dengan standar
Money
Method
Machine
Enviroment
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana melibatkan PPI di dalam proses monitoring kepatuhan penggunaan
APD bagi petugas laundry. Saya berharap dengan melibatkan PPI maka angka
kepatuhan penggunaan APD di laundry meningkat.
Do PPI memonitoring penggunaan APD di laundry dan melakukan pengadaan APD
apabila tidak ada
Study Hasil capaian di Triwulan IV kepatuhan meningkat.
Action angka kepatuhan meningkat maka akan monitoring evaluasi akan dilanjutkan
secara berkesinambungan
98
2.1.5.4. Hasil rekapitulasi dan evaluasi data Indikator Evaluasi Kontrak
Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun 2022
2.1.5.4.1. Mengevaluasi dan merevisi Regulasi Kontrak dan Perjanjian
Penyusunan regulasi kontrak dan perjanjian terakhir dilakukan pada bulan
September 2022. Evaluasi dan revisi regulasi terkait kontrak dan perjanjian
disesuaikan dengan unit sekretariat.
2.1.5.4.2. Menentukan indikator terkait evaluasi kontrak dan perjanjian

Penentuan indikator terkait evaluasi kontrak dan perjanjian dibicarakan
dalam pertemuan bersama unit kerja pada awal Triwulan II tahun 2022
2.1.5.4.3. Pelaksanaan Evaluasi Kontrak dan Perjanjian

Pelaksanaan evaluasi kontrak dilakukan oleh penaggungjawab unit terkait
dan dilaporkan setiap triwulan. Pembuatan indikator terkait evaluasi
kontrak dan perjanjian yang dilakukan di tahun 2022 adalah
pengumpulan limbah medis padat dari PT Sagraha. Pada Unit Kesling
akan dievaluasi mengenai ketepatan waktu pengumpulan limbah medis
padat dari vendor yang dipilih rumah sakit.
Berikut adalah hasil laporan indikator mutu evaluasi kontrak dan
perjanjian:
Ketepatan Waktu Pengumpulan Limbah Medis Padat PT Sagraha

(%)
120
100
80
60
40
20
0
99
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV

Standar
Numerator 5 4 5 5
Denumerator 5 4 5 5
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%
Standar
Numerator 4 4 5 4
Denumerator 4 4 5 4
Prosentase 100% 100% 100% 100% 100%

Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan MOU antara PT Sagraha
ilmiah profesional yang objektif dengan RS Siti Miriam, pengambilan limbah
medis padat dilakukan setiap 1 minggu 2
kali.
indikator berbeda)
100
2.1.5.5. Benchmark Data (Kaji Banding)
Benchmark data dilakukan dengan rumah sakit setara (RS tipe D, yakni RS X) untuk melihat perbandingan data INM dengan hasil
sebagai berikut :
Judul Indikator Standar Juli Agustus September Oktober November Desember
RSSM RS X RSSM RS X RSSM RS X RSSM RS X RSSM RS X RSSM RS X
Kepatuhan kebersihan
≥ 85% 80% 90,5% 80% 87,5% 80% 89,5% 86% 86% 86%% 88% 87% 87%
tangan
Kepatuhan penggunaan Alat
100% 80% 87% 80% 80% 80% 90% 87% 95% 88% 95% 96% 88%
Pelindung Diri (APD)
Kepatuhan identifikasi pasien 100% 99% 87,8% 99% 94$ 100% 95% 100% 92% 100% 96% 100% 100%
Waktu tanggap operasi seksio
≥ 80% - 40% 100% 50% - 79% - 83% - 73% 50% 100%
sesarea emergensi
Waktu tunggu rawat jalan ≥ 80% 94% 100% 95% 99% 85% 96% 84% 98% 81% 93% 83% 95%
Penundaan operasi elektif ≤ 5% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Kepatuhan jam visite dokter ≥ 80% 66% 75% 54% 77% 56% 79% 76% 88% 63% 94% 71% 91%
Pelaporan hasil kritis
100% 100% 57% 100% 72% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
laboratorium
Kepatuhan penggunaan
≥ 80% 98% 88% 97% 98% 98% 94% 98% 94% 99% 95% 98% 98%
formularium nasional
Kepatuhan terhadap clinical
≥ 80% - 90% - 90% - 80% - 78% - 100% 90% 80%
pathway
Kepatuhan upaya
pencegahan risiko pasien 100% 100% 95% 100% 96% 100% 97% 100% 61% 100% 97% 100% 98%
jatuh
Kecepatan waktu tanggap
≥ 80% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
komplain
Kepuasan pasien ≥ 76,61% 100% 79,1% 100% 81,25% 99% 84% 94% 86% 95% 86% 95% 85%
101
1. capaian kepatuhan kebersihan tangan
Kepatuhan kebersihan tangan

92
90
88
86
84
82
80
78
76
74
Juli Agustus September oktober November Desember
RRSM RS X Standar
Hasil Perbandingan :
Hasil capaian kepatuhan kebersihan tangan di RS Siti Miriam bulan Juli, Agustus,
September masih kurang bagus bila dibandingkan dengan hasil capaian RS X dan di
bawah standar Indikator nasional Mutu. Pada Bulan Oktober- Desember hasil capaian
kepatuhan kebersihan tangan di RS Siti Miriam hampir setara dengan RS X dan
berada di standar Indikator nasional Mutu.
2. Capaian Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD
Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kepatuhan penggunaan Alat Pelindung Diri (APD di RS Siti Miriam
bulan Juli-Novembermasih kurang bagus bila dibandingkan dengan hasil capaian RS
X dan di bawah standar.Hasil capaian di bulan Desember capaian Kepatuhan
penggunaan Alat Pelindung Diri RS Siti Miriam lebih tinggi dibandingkan RS X dan
standar Indikator nasional Mutu.
102
3 Capaian Kepatuhan identifikasi pasien
Kepatuhan identifikasi pasien

105
100
95
90
85
80
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kepatuhan identifikasi pasien di RS Siti Miriam bulan Juli sampai
dengan November masih lebih baik bila dibandingkan dengan hasil capaian RS X dan
sesuai standar Indikator nasional Mutu. Hasil capain RS X di bulan Desember sama
dengan capaian indikator di RS Siti Miriam.
4 Capaian Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi di RS Siti Miriam
bulan lebih rendah bila dibandingkan dengan hasil capaian RS X karena selama 6
bulan tersebut tidak ada kejadian operasi seksio sesarea emergensi.
103
5 Capaian Waktu tunggu rawat jalan
Waktu tunggu rawat jalan

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Waktu tunggu rawat jalan di RS Siti Miriam bulan Juli sampai dengan
Desember secara total lebih rendah bila dibandingkan dengan hasil capaian RS X ,
tetapi lebih tinggi dari standar Indikator nasional Mutu.
6 Penundaan operasi elektif
Penundaan operasi elektif

6
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Penundaan operasi elektif di RS Siti Miriam dan RS X bulan Juli
sampai dengan Desember lebih rendah bila dibandingkan dengan standar Indikator
nasional Mutu karena tidak ada kejadian penundaan operasi elektif di RS Siti Miriam.
104
7 Kepatuhan jam visite dokter
Kepatuhan jam visite dokter

100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
RRSM RS X Standar
Hasil Kepatuhan jam visite dokter di RS Siti Miriam di bulan juli sampai dengan
Desember lebih rendah bila dibandingkan dengan capaian di RS X dan standar
Indikator nasional Mutu.
8 Pelaporan hasil kritis laboratorium
Pelaporan hasil kritis laboratorium

120
100
80
60
40
20
0
Juli Agustus September OKtober November Desember
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Pelaporan hasil kritis laboratorium di RS Siti Miriam di bulan Juli-
Agustus lebih tinggi bila dibandingkan dengan capaian di RS X dan hasilnya sama
dengan standar Indikator nasional Mutu. Hasil capaian Pelaporan hasil kritis
laboratorium di RS Siti Miriam di bulan September sampai Desember sama dengan
capaian di RS X dan standar Indikator nasional Mutu.
105
9. Kepatuhan penggunaan formularium nasional
Kepatuhan penggunaan formularium nasional

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kepatuhan penggunaan formularium nasionaldi RS Siti Miriam dan RS
X lebih tinggi bila dibandingkan dengan standar Indikator nasional Mutu.
10. Kepatuhan terhadap clinical pathway
Kepatuhan terhadap clinical pathway

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kepatuhan terhadap clinical pathway di RS Siti Miriam di bulan Juli,
sampai dengan November lebih rendah bila dibandingkan dengan capaian di RS X dan
standar Indikator nasional Mutu. Di Bulan Desember capaian Kepatuhan terhadap
clinical pathway di RS Siti Miriam lebih tinggi dari RS X dan standar Indikator
nasional Mutu.
106
11. Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh
Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kepatuhan upaya pencegahan risiko pasien jatuh di RS Siti Miriam
pada bulan Juli sampai Desember secara umum lebih tinggi bila dibandingkan dengan
RS X dan capaiannya setara dengan standar Indikator nasional Mutu.
12. Kecepatan waktu tanggap komplain
Kecepatan waktu tanggap komplain

120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kecepatan waktu tanggap komplain di RS Siti Miriam dan RS X pada
bulan Juli sampai Desember sesuai dengan standar Indikator nasional Mutu.
107
13. Kepuasan pasien
Kepuasan pasien
120
100
80
60
40
20
0
RRSM RS X Standar
Hasil capaian Kepuasan pasien di RS Siti Miriam pada bulan Juli sampai Desember
secara umum lebih tinggi bila dibandingkan dengan capaian RS X dan standar
Indikator nasional Mutu.
108
2.1.6. Sistem Pelaporan Indikator Mutu RS Siti Miriam
Sistem pelaporan indikator mutu RS Siti Miriam di Triwulan III masih menggunakan sistem manual. Yang dimaksud dengan
sistem manual adalah sistem pelaporan dari unit dikerjakan ke manual (dalam lembaran kertas) kemudian disalinkan melalui
Excel dan disetorkan ke Komite Mutu. Dengan adanya sistem ini dapat menyebabkan keterlambatan di dalam pelaporan mutu
unit. Sistem pelaporan indikator mutu unit ke Komite Mutu harus dilaporkan maksimal setiap tanggal 5 bulan berikutnya.
Semenjak pandemi covid-19, kegiatan pengukuran, pelaporan, dan pengumpulan indikator mutu unit dan prioritas terhambat
dan banyak unit yang tidak mengumpulkan tepat waktu. Menurut data Komite Mutu, belum banyak unit-unit yang
mengumpulkan tepat waktu. Berikut adalah data-data pengumpulan indikator mutu unit selama Triwulan III dan IV.
Triwulan III Triwulan IV

Rerata Rerata
Standar Juli Agustus September Oktober November Desember
N Unit/ TW III TW IV
Pengumpulan
o Komite % % Tg
indikator Tg Tg % Tg % Tg % % Tg % %
ketepata ketepata submit
submitl submitl ketepatan submitl ketepatan submitl ketepatan ketepatan submitl ketepatan ketepatan
n n l
Tanggal 5
1 IGD 04-Aug 100% 08-Sep 0% 05-Oct 100% 67% 03-Nov 100% 02-Dec 100% 04-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
2 Rawat Inap 07-Aug 0% 10-Sep 0% 09-Oct 0% 0% 06-Nov 0% 04-Dec 100% 07-Jan 0% 33%
bulan berikut
Tanggal 5
3 Rawat Jalan 07-Aug 0% 08-Sep 0% 02-Oct 100% 33% 02-Nov 100% 03-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
bulan berikut
Kamar
Tanggal 5
4 Bersalin + 04-Aug 100% 07-Sep 0% 09-Oct 0% 33% 03-Nov 100% 03-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
bulan berikut
Perinatologi
Kamar Tanggal 5
5 07-Aug 0% 02-Sep 100% 09-Oct 0% 33% 01-Nov 100% 02-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
Operasi bulan berikut
Tanggal 5
6 HCU 06-Aug 0% 02-Sep 100% 03-Oct 100% 67% 01-Nov 100% 01-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
7 Radiologi 06-Aug 0% 10-Sep 0% 10-Oct 0% 0% 31-Oct 100% 01-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
8 Farmasi 07-Aug 0% 03-Sep 100% 11-Oct 0% 33% 01-Nov 100% 01-Dec 100% 02-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
9 Gizi 08-Aug 0% 02-Sep 100% 02-Oct 100% 67% 08-Nov 0% 01-Dec 100% 02-Jan 100% 67%
bulan berikut
Tanggal 5
10 Laboratorium 05-Aug 100% 02-Sep 100% 03-Oct 100% 100% 03-Nov 100% 01-Dec 100% 02-Jan 100% 100%
bulan berikut
11 Rekam Medis Tanggal 5 07-Aug 0% 11-Sep 0% 11-Oct 0% 0% 05-Nov 100% 06-Dec 100% 04-Jan 100% 100%
109
Triwulan III Triwulan IV
Rerata Rerata
Standar Juli Agustus September Oktober November Desember
N Unit/ TW III TW IV
Pengumpulan
o Komite % % Tg
indikator Tg Tg % Tg % Tg % % Tg % %
ketepata ketepata submit
submitl submitl ketepatan submitl ketepatan submitl ketepatan ketepatan submitl ketepatan ketepatan
n n l
bulan berikut
Tanggal 5
12 Sekretariat 05-Aug 100% 02-Sep 100% 10-Oct 0% 67% 04-Nov 100% 03-Dec 100% 04-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
13 IT 03-Aug 100% 03-Sep 100% 03-Oct 100% 100% 04-Nov 100% 03-Dec 100% 04-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
14 Keuangan 03-Aug 100% 03-Sep 100% 03-Oct 100% 100% 31-Oct 100% 03-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
15 Humas 05-Aug 100% 02-Sep 100% 02-Oct 100% 100% 31-Oct 100% 03-Dec 100% 03-Jan 100% 100%
bulan berikut
Tanggal 5
16 SDM 03-Aug 100% 02-Sep 100% 10-Oct 0% 67% 06-Nov 0% 04-Dec 100% 03-Jan 100% 67%
bulan berikut
Tanggal 5
17 Logistik 06-Aug 0% 03-Sep 100% 10-Oct 0% 33% 06-Nov 0% 07-Dec 0% 02-Jan 100% 33%
bulan berikut
Prasarana Tanggal 5
dan Sarana bulan berikut
Rumah Tanggal 5
Tangga bulan berikut
Tanggal 5
20 PPI 06-Aug 0% 10-Sep 0% 08-Oct 0% 0% 09-Nov 0% 06-Dec 0% 09-Jan 0% 0%
bulan berikut
Rata-rata capaian
40% 60% 40% 47% 65% 80% 85% 77%

110
ketepatan waktu pelaporan indikator mutu Unit sebelum tanggal 5 bulan berikutnya
(%)
120
100
80
60
40
20
0
ketepatan waktu pelaporan indikator mutu Unit sebelum tanggal 5 bulan berikutnya
(%)
120
100
80
60
40
20
0
III IV
Triwulan III Triwulan III

Standar
Numerator 8 13 8 9.6
Prosentase 100% 40% 60% 40% 47%
Triwulan IV Triwulan IV
Standar
Numerator 13 16 17 15,3
Prosentase 100% 65% 80% 85% 77%

belum semuanya mencapai standar
pengumpulan
meningkat
Berdasarkan perbandingan dari triwulan ke Tren meningkat
111
triwulan
indikator berbeda)

Man Petugas terlambat di dalam melakukan input indikator mutu karena
work load tinggi
Money
Method Tidak ada sistem yang memungkinkan untuk melakukan pengukuran secara
online
Machine
Enviroment Budaya pelaporan masih minim
Uji coba perbaikan:

Plan Saya berencana untuk membuat sistem pelaporan indikator online dan terintegrasi dengan
menggunakan media yang dapat dimengerti oleh teman-teman di lapangan.
Saya berharap dengan membuat sistem pelaporan indikator online maka pengumpulan
indikator mutu unit menjadi lebih tepat waktu.
Do Pembuatan sistem pelaporan menggunakan Google Form
Study Hasil pelaporan meningkat khususnya di bulan November dan Desember
Action Sistem pelaporan dibuat dengan menggunakan Google Form sebagai sarana pelaporan mutu
unit. Di Triwulan IV hasil capaian pelaporan indikator mutu unit membaik.Oleh karena itu
sistem pelaporan ini dapat dilanjutkan keberlangsungannya.
112
2.1.7. Perbaikan Mutu dan Mempertahankan Perbaikan Berkelanjutan (PDSA)
Hasil laporan Indikator Mutu Triwulan IV terdapat 18 indikator yang belum mencapai standar.
Berikut adalah indikator yang belum mencapai standar
Capaian Indikator Mutu Rumah Sakit Triwulan IV
Rata-
Judul Indikator Standar Rekomendasi dari Kepala Bidang/ Kepala Bagian Keterangan
Oktober November Desember Rata TW
IV
INDIKATOR PRIORITAS RUMAH
SAKIT
Indikator Pelayanan Klinik
Prioritas
Kepala Bidang Yanmed: pengisian asesmen dapat Dilakukan pemantauan
Kelengkapan assesmen dilakukan oleh dokter IGD apabila DPJP tidak dapat
medis pasien anak di 100% 74% 78% 90% 80% hadir, hasil akan diverifikasi oleh DPJP apabila DPJP
Rawat Inap sudah hadir kembali. Review kembali regulasi terkait
kewenangan DPJP dan dokter IGD
Indikator Perbaikan Sistem
Kepala Bidang Yanmed: melakukan pendekatan Tidak dapat diintervensi
Kepatuhan jam visite
≥ 80% 76% 63% 71% 70% kepada DPJP agar DPJP melakukan visite sesuai
dokter pasien anak
dengan ketentuan
Indikator Sasaran Keselamatan
Pasien
Kelengkapan pelabelan 98% 99% 98% 98% Kepala Bidang Jangmed: perhatikan mengenai label Pembuatan rencana
100%
obat high alert dari high alert perbaikan
INDIKATOR WAJIB NASIONAL
(INM)
Kepala Bidang Yanmed: melakukan pendekatan Pembuatan rencana
Kepatuhan
sosialisasi secara reguler kepada unit mengenai perbaikan
penggunaan Alat 100% 87% 89% 90% 89% penggunaan APD. Pembuatan brosur APD yang
Pelindung Diri (APD)
lengkap dan tidak lengkap untuk disebar ke unit-unit
Waktu tanggap operasi Kepala Bidang Yanmed: kasus-kasus SC emergensi Pembuatan rencana
seksio sesarea ≥ 80% - - 50% 50% harus diperhatikan sesuai dengan tatalaksana dan perbaikan
emergensi mutu unit
dokter
dengan ketentuan
Kepatuhan terhadap ≥ 80% - - 90% 30% Kepala Bidang Yanmed: melakukan sosialisasi Dilakukan pemantauan
clinical pathway kepada DPJP mengenai pengisian dari CP dan
melakukan sosialisasi kepada MPP mengenai
kepatuhan pengisian CP sesuai dengan kasus.
113
Rata-
IV
Monitoring CP dilakukan dari collecting data sampai
dengan data analysis. Hasil dapat dimonitoring
kembali di Triwulan I 2023 dan melakukan
penambahan CP sesuai dengan prioritas Rumah Sakit
berikutnya.
INDIKATOR MUTU PRIORITAS
UNIT KERJA
Instalasi Rawat Inap
≥ 80% - - 90% 30% Kepala Bidang Yanmed: melakukan sosialisasi Dilakukan pemantauan
kepada DPJP mengenai pengisian dari CP dan
melakukan sosialisasi kepada MPP mengenai
Kepatuhan kepatuhan pengisian CP sesuai dengan kasus.
penggunaan clinical Monitoring CP dilakukan dari collecting data sampai
pathway (Kemenkes) dengan data analysis. Hasil dapat dimonitoring
kembali di Triwulan I 2023 dan melakukan
penambahan CP sesuai dengan prioritas Rumah Sakit
berikutnya.
dokter (Kemenkes)
dengan ketentuan
Instalasi Radiologi
Kepala Bidang Jangmed: memperhatikan pelayanan Pembuatan rencana
Waktu tunggu
100% 97% 100% 99% 99% di radiologi supaya pasien tidak terlalu lama perbaikan
pelayanan radiologi
menunggu.
Instalasi Rekam Medik
Kepala Bidang Yanmed: berkas Rekam Medis Dilakukan pemantauan
sebelum dinaikkan ke RM agar dapat dicek kembali
Kelengkapan pengisian
oleh dokter IGD dan dapat dilengkapi yang belum
rekam medik 24 jam
100% 59% 51% 95% 68% terisi lengkap. Perhatikan juga verifikasi dari DPJP
setelah selesai
dan regulasi yang mengatur kewewnangan dokter IGD
pelayanan
dan DPJP. Petugas RM juga harus melakukan
monitoring dari rencana ini dari waktu ke waktu
Instalasi Kamar Bersalin dan
Perinatologi
Kejadian dilakukan Kepala Bidang keperawatan: memperhatikan dan Pembuatan rencana
inisiasi menyusui dini 100% 94% 77% 100% 90% meningkatkan IMD khususnya pada kondisi bayi perbaikan
pada bayi baru lahir baru lahir.
Unit Sekretariat
114
Rata-
IV
Ketepatan waktu Kepala Bagian Umum: memperhatikan ketepatan Pembuatan rencana
pembuatan surat pembautan surat keterangan lahir dan berkoordinasi perbaikan
100% 94% 80% 76% 83%
keterangan kelahiran ≤ dengan bagian keperawatan agar surat keterangan
24 Jam dapat diproses segera setelah bayi lahir.
Unit SDM
Kelengkapan file Kepala Bagian Umum: memperhatikan kelengkapan Pembuatan rencana
100% 65% 66% 66% 66%
kepegawaian (PSDM) berkas SDM dan melakukan monitoring sebulan 1x perbaikan
Pendidikan dan Kepala Bagian Umum: memperhatikan diklat Pembuatan rencana
pelatihan karyawan 20 100% 59% 57% 57% 58% karyawan dan rutin melakukan inventarisasi diklat perbaikan
jam per tahun (Diklat) kepada karyawan
Unit Prasarana dan Sarana
Hasil analisa baku Kepala Bagian Umum: memperhatikan hasil baku Pembuatan rencana
mutu limbah cair 100% 88% 100% 100% 96% mutu IPAL perbaikan
(IPAL) sesuai standar
Unit Rumah Tangga
Kepala Bagian Umum: Lakukan monitoring Pembuatan rencana
Kepatuhan
mengenai kepatuhan penggunaan APD dan lakukan perbaikan
penggunaan APD 100% 87% 88% 92% 89% sosialisasi secara rutin kepada bagian Laundry
petugas laundry
mengenai APD
Komite Mutu
100% 65% 80% 85% 77% Ketua Komite Mutu: peningkatkan ketepatan Dilakukan pemantauan
pelaporan dengan pembuatan sebuah sistem yang
memungkinkan agar teman-teman di unit dapat
Ketepatan pelaporan
melakukan pengukuran mutu unit dengan mudah.
indikator mutu unit
Monitoring juga untuk pengisian dari waktu ke waktu
dilengkapi dengan supervisi pengisian data mutu
unit.
Dari 18 indikator yang belum mencapai standar, Komite Mutu telah melakukan rencana perbaikan dengan metode PDSA.
Kemudian dari 18 rencana perbaikan tersebut dipilih 4 rencana yang dapat dilakukan pemantauan (lihat kotak hijau), yakni
mengenai perbaikan dari
i. Kelengkapan assesmen medis pasien anak di Rawat Inap
ii. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan,
115
iii. Ketepatan pelaporan indikator mutu unit, dan
iv. Kepatuhan penggunaan clinical pathway
Proses pemilihan ini dilakukan setelah melakukan pemaparan hasil capaian mutu di Triwulan IV dan atas rekomendasi dari
Direksi Rumah sakit dan Komite Mutu Rumah Sakit.
Berikut adalah Pemantauan perbaikan Mutu Unit dari keempat indikator tersebut
116
2.1.7.1. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Kelengkapan assesmen medis pasien anak di
Rawat Inap
Pemilik unit Instalasi Rawat Inap

Judul Indikator Mutu Kelengkapan assesmen medis pasien anak di Rawat Inap
Hasil capaian indikator mutu Triwulan Triwulan IV
Standar
Triwulan III Oktober November Desember
Prosentase 100% 74% 78% 90% 80%
Analisis Capaian Indikator Dasar analisa Hasil analisa
Mutu Perbandingan dengan standar Hasil capaian masih di bawah standar yang ditetapkan yakni
100%
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke bulan Perbandingan dari bulan ke bulan menunjukkan angka yang
cenderung naik
Berdasarkan perbandingan dari triwulan ke Perbandingan dari triwulan ke triwulan menunjukkan angka
triwulan yang cenderung naik
Berdasarkan tren Tren naik
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber ilmiah Berdasarkan kebijakan internal RS, assesmen medis pasien
profesional yang objektif anak di rawat inap harus sudah terisi lengkap dalam waktu
≤ 24 jam. Namun pada bulan Juli-Desember, masih terdapat
pengisian assesmen medis pasien anak yang belum terisi
lengkap dalam waktu ≤ 24 jam, tetapi sudah ada perbaikan
peningkatan dari bulan ke bulan.
dikarenakan adanya kemungkinan perbedaan metode
pengumpulan data kamus indikator berbeda)
Faktor Penyebab Analisis faktor penyebab dilakukan antara rapat dengan Komite Mutu dengan Instalasi Rawat
Inap. Penentuan faktor penyebab menggunakan metode Ishikawa dan didapati sebagai berikut
untuk menulis
Dari hasil-hasil Ishikawa factor kemudian disusun penyusunan Akar Masalah , selanjutnya
117
dilakukan identifikasi alternatif solusi dengan melakukan observasi, studi literatur,
brainstorming, serta diskusi dengan Instalasi Rawat Inap serta Komite Mutu.
Identifikasi alternatif solusi bertujuan untuk menemukan semua kemungkinan solusi yang
dapat dilakukan untuk mengatasi akar masalah. Penentuan alternatif solusi harus
mempertimbangkan berbagai aspek, yaitu aspek manfaat atau keuntungan bagi Rumah Sakit
Siti Miriam; aspek efektivitas solusi yang mampu mengendalikan masalah dan memberikan nilai
tambah bagi Rumah Sakit; aspek kemudahan pelaksanaan solusi; dan aspek biaya.
Berikut adalah alternatif solusi dari hasil diskusi tersebut:

Ishikawa Factor Analisis Penyebab Alternatif Solusi
Man DPJP tidak disiplin dalam Pengisian RM dengan melibatkan
melengkapi form asesmen medis beberapa komponen Rumah Sakit:
awal dan baru mengisi saat pasien 1. Dokter IGD membantu melengkapi
pulang. rekam medis yang masih kosong
2. Perawat rawat inap memastikan
berkas harus terisi sejak hari
pertama pasien MRS
3. Perawat rawat jalan membantu
memberikan berkas RM yang
belum terisi kepada dokter IGD
untuk dilengkapi
4. Instalasi RM memastikan dan
monitoring ke ruangan mengenai
pengisian RM
Method Berkas Rekam Medis yang harus Penyederhanaan RM oleh RM
diisi banyak
Machine Belum ada sarana prasana terkait Pembuatan Elektronik Rekam Medis
pembuatan elektronik rekam
medis
Enviroment Budaya menulis masih minim Sosialisasi dengan masif ke seluruh
lini yang berkaitan dengan pengisian
rekam medis.
Pemilihan Solusi Prioritas Setelah Komite Mutu dan Instalasi Rawat Inap membuat penawaran alternatif solusi, maka
diperlukan untuk pemilihan solusi prioritas dengan menggunakan metode CARL (Capability,
Accessibility, Readiness, dan Laverage) melalui Forum Group Discussion (FGD). FGD dilakukan
pada tanggal awal bulan Desember 2022 dengan melibatkan perwakilan Komite Mutu, Kepala
Bidang Penunjang Medis, dan Instalasi Rawat Inap.
118
Hasil dari skoring FGD melalui CARL adalah sebagai berikut:
Analisis Penyebab Alternatif Solusi C A R L Total Rank

DPJP tidak disiplin dalam
Pengisian asesmen medis awal
melengkapi form asesmen medis 9,
pasien anak dengan melibatkan 8,7 9,0 10,0 7540,0 1
awal dan baru mengisi saat 7
beberapa komponen Rumah Sakit:
pasien pulang.
Berkas Rekam Medis yang harus 5,

Penyederhanaan RM oleh RM 5,0 4,3 5,0 541,7 3
diisi banyak 0
Belum ada sarana prasana terkait

4,
pembuatan elektronik rekam Pembuatan Elektronik Rekam Medis 4,0 4,0 4,0 256,0 4
0
medis
Sosialisasi dengan masif ke seluruh
7,
Budaya menulis masih minim lini yang berkaitan dengan 8,0 8,3 7,7 3918,5 2
7
pengisian rekam medis.
Penetapan Solusi Prioritas Berdasarkan hasil skoring CARL didapati bahwa Pengisian asesmen medis awal pasien anak dengan
untuk perbaikan mutu melibatkan beberapa komponen Rumah Sakit mendapatkan peringkat teratas di dalam rencana alternatif
berkelanjutan solusi. Dengan demikian, Pengisian asesmen medis awal pasien anak dengan melibatkan beberapa komponen
Rumah Sakit tersebut merupakan solusi terpilih yang diharapkan dapat menyelesaikan masalah indikator
mutu mengenai ketidaklengkapan pengisian data Rekam Medis di RS Siti Miriam pada Triwulan IV.
Penetapan solusi ini akan dibuat pemantauan berkelanjutan secara periodik dengan siklus 2 minggu
untuk melihat keberhasilan program.
119
Plan of action PDSA
Plan of Action perbaikan Mutu Berkelanjutan
Indikator Kelengkapan assesmen medis pasien anak di Rawat Inap
Standar 100%
Hasil 80 % (rerata Triwulan IV)
capaian
Problem Ishikawa Factor Analisis Penyebab
untuk menulis
Akar DPJP tidak disiplin dalam melengkapi form asesmen medis awal rawat inap pasien anak
masalah
Rencana Melakukan Pengisian RM dengan melibatkan beberapa komponen Rumah Sakit:
perbaikan 1. Dokter IGD membantu melengkapi form asesmen medis awal rawat inap pasien anak yang masih kosong
2. Perawat rawat inap memastikan berkas harus terisi sejak hari pertama pasien MRS
3. Perawat rawat jalan membantu memberikan berkas RM yang belum terisi kepada dokter IGD untuk dilengkapi
Kegiatan Tujuan Target Pihak terkait Timeline Keterangan

Desember
1 2 3 4
Input
Rapat koordinasi Proses pengisian 100% 1. dokter IGD Rapat dilakukan secara
Rekam Medis secara mengehadiri 2. Kepala Bidang Keperawatan daring/ luring
X
serentak rapat 3. instalasi rekam Medis
4. Komite Mutu
Rapat koordinasi Proses checking 100% hadir 1. Kepala unit Rawat Inap
X
berkas di ruangan rapat 2. Kepala bidang keperawatan
Proses
Perawat rawat inap Pengisian harus Berkas hari 1. Kepala unit Rawat Inap Perawat rawat inap shift
memastikan berkas terisi lengkap ke 1 terisi 2. Perawat Shift malam malam memeriksa
X X X
harus terisi sejak hari kelengkapan berkas
pertama pasien MRS rekam medis pasien
Kepala Unit Rawat Inap Pengisian terisi Berkas terisi 1. Kepala unit Rawat Inap X X X
mengecek kelengkapan lengkap
120
berkas
Perawat ruangan DPJP yang sedang Berkas terisi 1. Perawat Ruangan Apabila DPJP tidak
mengirim berkas ke praktik poli dapat 2. Perawat Poli masuk karena libur maka
perawat rawat jalan melengkapi berkas 3. DPJP berkas diisi oleh dokter
X X X
form asesmen medis IGD dan verifikasi
awal rawat inap dilakukan segera setelah
pasien anak DPJP masuk
Perawat rawat jalan Dokter IGD Berkas terisi 1. Perawat Ruangan Perawat ruangan melihat
mengirim berkas ke melakukan 2. Dokter IGD berkas RM yang belum
dokter IGD pengisian berkas terisi agar dikirim kepada
form asesmen medis dokter IGD di waktu shift
awal rawat inap X X X malam
pasien anak apabila
DPJP tidak visite
atau tidak sedang
poli
Output
Pemantauan berkas Perawat ruangan 1. Perawat Ruangan
sebelum dinaikkan ke melakukan 2. Petugas RM
X X X
RM screening sebelum
berkas naik ke RM
Rapat evaluasi Melihat Kenaikan 1. dokter IGD
perkembangan dari 20% setiap 2 2. Kepala Bidang Keperawatan
X
setiap 2 minggu minggu 3. instalasi rekam Medis
sekali 4. Komite Mutu
121
Hasil Pantauan PDSA
LEMBAR PDSA Siklus: 1

(Plan-Do-Study-Act) Tanggal mulai 1 Desember 2022
Tanggal selesai 15 Desember 2022
Pihak terkait 1. Komite Mutu
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik
3. Kepala Bidang Keperawatan
Plan
Kami merencanakan untuk: Melakukan pengecekan dan pengisian form asesmen medis awal rawat inap pasien anak secara serentak dengan
melibatkan seluruh komponen staf rumah sakit
Target 50% peningkatan form asesmen medis awal rawat inap pasien anak terisi dari kondisi sebelumnya (target bulan
desember 100%)
Waktu 2 minggu
Kami berharap: dengan Melakukan pengecekan dan pengisian form asesmen medis awal rawat inap pasien anak dengan
melibatkan seluruh komponen staf rumah sakit maka dapat memimalisir ketidaklengkapan berkas Rekam medis.
Langkah Rincian kegiatan Pihak terlibat Waktu
PMK Ka PWT PWT DR RM DPJP Minggu Minggu
P PWT IRNA IRJA IG 1 2
D
Pembuatan undangan rapat X
Rapat koordinasi awal X X X X X X X
Rapat koordinasi internal X X X X X
Perawat rawat inap memastikan berkas X X
harus terisi sejak hari pertama pasien
MRS
Kepala Unit Rawat Inap mengecek X X X
kelengkapan berkas
Perawat ruangan mengirim berkas ke X X X X
perawat rawat jalan
Perawat ruangan mengirim berkas ke X X X
dokter IGD
Indikator keberhasilan Seluruh kegiatan dapat terlaksana sesuai dengan rencana
Do
Apa yang diamati? Apakah kegiatan dilakukan sesuai rencana * X Ya Tidak
122
Melaksanakan tindaklanjut sesuai dengan rencana
Study
Apa yang dapat dipelajari? Apakah
mencapai target yang diinginkan? Rincian kegiatan Tanggal Keterangan
Pelaksanaan
Pembuatan undangan rapat 1 Desember
2022
Rapat koordinasi awal 1 Desember Koordinasi Komite Mutu dengan Kepala Bidang keperawatan dan
2022 dokter IGD sudah berjalan
Rapat koordinasi internal 1 Desember Koordinasi itnernal sudah berjalan antara divisi keperawatan, tapi tidak
2022 seluruh perawat hadir. Yang tidak hadir akan dilakukan sosialisasi oleh
rekan kerjanya
Perawat rawat inap 9-15 Desember Perawat belum melakukan pemantauan berkas Rekam medis
memastikan berkas 2022 yang tidak terisi karena pekerjaan terlalu banyak
harus terisi sejak hari
pertama pasien MRS
Kepala Unit Rawat Inap 9-15 Desember Kepala Unit Rawat Inap belum melakukan pemantauan berkas
mengecek kelengkapan 2022 Rekam medis yang tidak terisi karena beberapa kali tidak masuk
berkas
Perawat ruangan Jika DPJP Perawat Ruangan tidak selalu mengirimkan berkas Rekam medis
mengirim berkas ke praktik karena tidak ada yang jaga di nurse station.
perawat rawat jalan DPJP belum melakukan pengisian Rekam medis rawat inap
walaupun ketika sudah diletakkan di poli sewaktu dokter praktik
Perawat ruangan 9-15 Desember Perawat Ruangan tidak selalu mengirimkan berkas form asesmen
mengirim berkas ke 2022 medis awal rawat inap pasien anak karena tidak ada yang jaga di
dokter IGD nurse station. Dokter IGD dapat melakukan pengisian, tetapi
verifikasi dan kewewenangan masih terhambat di DPJP
Rekam medis melakukan 9-15 Desember RM sudah melakukan pemantauan setiap hari
pemantauan pengisian 2022
form asesmen medis
awal rawat inap pasien
anak
Pemantauan/ capaian Meningkat dari Bulan sebelumnya (90%), tetapi capaian masih di bawah
indikator bulan standar
desember
Act
Apa yang dapat disimpulkan dari Adaptation* X Mengembangkan rencana dan melanjutkan uji coba perbaikan
siklus ini? Abandon* Membuang rencana awal dan membuat rencana baru
123
2.1.7.2. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 jam
setelah Pelayanan
Pemilik unit Instalasi Rekam Medik
Judul Indikator Mutu Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Standar
Numerator 4420 3929 5230 4526
Denumerator 7539 7717 5494 6917
Prosentase 100% 59% 51% 95% 68%
Mutu Perbandingan dengan standar Hasil capaian masih di bawah standar yang
angka yang cenderung sama dan hasil di bulan
desember mengalami peningkatan yang cukup
drastis
Berdasarkan tren Tren stabil, di bulan desember tren meningkat
profesional yang objektif medis awal rawat inap harus sudah terisi lengkap
dalam waktu ≤ 24 jam
berbeda)
Faktor Penyebab Analisis faktor penyebab dilakukan antara rapat dengan Komite Mutu dengan Instalasi
Rekam Medis. Penentuan faktor penyebab menggunakan metode Ishikawa dan didapati
sebagai berikut
Man Untuk pasien rawat inap: PPA tidak disiplin dalam melengkapi form
asesmen medis awal dan baru mengisi saat pasien pulang.
Untuk pasien rawat jalan: DPJP tidak mengisi karena terjadi penumpukan
124
pasien
Money
Method Tidak ada sistem yang memungkinkan DPJP untuk menulis secara
elektronik
Machine
Dari hasil-hasil Ishikawa factor kemudian disusun penyusunan Akar Masalah , selanjutnya
dilakukan identifikasi alternatif solusi dengan melakukan observasi, studi literatur,
brainstorming, serta diskusi dengan Instalasi Rekam Medis serta Komite Mutu.
Identifikasi alternatif solusi bertujuan untuk menemukan semua kemungkinan solusi yang
dapat dilakukan untuk mengatasi akar masalah. Penentuan alternatif solusi harus
mempertimbangkan berbagai aspek, yaitu aspek manfaat atau keuntungan bagi Rumah
Sakit Siti Miriam; aspek efektivitas solusi yang mampu mengendalikan masalah dan
memberikan nilai tambah bagi Rumah Sakit; aspek kemudahan pelaksanaan solusi; dan
aspek biaya.

Man PPA tidak disiplin dalam Instalasi RM memastikan dan
melengkapi form asesmen medis monitoring ke ruangan mengenai
awal dan baru mengisi saat pasien pengisian RM
pulang.
Method Berkas Rekam Medis yang harus Penyederhanaan RM oleh RM
diisi banyak
Machine Belum ada sarana prasana terkait Pembuatan Elektronik Rekam Medis
pembuatan elektronik rekam
medis
Enviroment Budaya menulis masih minim Sosialisasi dengan masif ke seluruh
lini yang berkaitan dengan pengisian
rekam medis.
Pemilihan Solusi Prioritas Setelah Komite Mutu dan Instalasi Rekam Medis membuat penawaran alternatif solusi,
maka diperlukan untuk pemilihan solusi prioritas dengan menggunakan metode CARL
(Capability, Accessibility, Readiness, dan Laverage) melalui Forum Group Discussion (FGD).
FGD dilakukan pada tanggal awal bulan Desember 2022 dengan melibatkan perwakilan
Komite Mutu, Kepala Bidang Penunjang Medis, dan Instalasi Rekam Medis.
125
DPJP tidak disiplin dalam Instalasi RM memastikan
melengkapi form asesmen
dan monitoring ke 9,
medis awal dan baru 8,7 9,0 10,0 7540,0 1
mengisi saat pasien ruangan mengenai 7
pulang. pengisian RM
Berkas Rekam Medis yang 5,

Penyederhanaan RM oleh RM 5,0 4,3 5,0 541,7 3
harus diisi banyak 0
Belum ada sarana prasana

Pembuatan Elektronik 4,
terkait pembuatan 4,0 4,0 4,0 256,0 4
Rekam Medis 0
elektronik rekam medis
Sosialisasi dengan masif ke
Budaya menulis masih seluruh lini yang berkaitan 7,
8,0 8,3 7,7 3918,5 2
minim dengan pengisian rekam 7
medis.
Penetapan Solusi Prioritas Berdasarkan hasil skoring CARL didapati bahwa Instalasi RM memastikan dan monitoring ke
untuk perbaikan mutu ruangan mengenai pengisian RM mendapatkan peringkat teratas di dalam rencana alternatif solusi.
berkelanjutan Dengan demikian, solusi tersebut merupakan solusi terpilih yang diharapkan dapat menyelesaikan
masalah indikator mutu mengenai ketidaklengkapan pengisian data Rekam Medis di RS Siti Miriam
pada Triwulan IV.
Penetapan solusi ini akan dibuat pemantauan berkelanjutan secara periodik dengan siklus 2 minggu
untuk melihat keberhasilan program.
126
Plan of action PDSA
Indikator Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Standar 100%
capaian
Man Untuk pasien rawat inap: PPA tidak disiplin dalam melengkapi form asesmen medis awal dan baru mengisi saat pasien
pulang.
Untuk pasien rawta jalan: DPJP tidak mengisi karena terjadi penumpukan pasien
Money
Method Tidak ada sistem yang memungkinkan DPJP untuk menulis secara elektronik
Machine
Akar DPJP tidak disiplin dalam melengkapi form asesmen medis awal dan baru mengisi saat pasien pulang.
masalah
Rencana Instalasi RM memastikan dan monitoring ke ruangan mengenai pengisian RM
perbaikan Kegiatan Tujuan Target Pihak terkait Timeline Keterangan
Desember
1 2 3 4
Input
Rapat koordinasi Proses pengisian 100% 1. dokter IGD (mewakili dokter) Rapat dilakukan secara
Rekam Medis mengehadiri 2. Komite Keperawatan daring/ luring
rapat 3. Komite Nakes lain
X
5. instalasi rekam Medis
6. Komite Mutu
Rapat koordinasi Proses checking 100% hadir 1. Kepala unit Rawat Inap
X
berkas di ruangan rapat 2. Kepala bidang keperawatan
Proses
Perawat rawat inap Pengisian harus Berkas hari 1. Kepala unit Rawat Inap Perawat rawat inap shift
memastikan berkas terisi lengkap ke 1 terisi 2. Perawat Shift malam malam memeriksa
X X X
harus terisi sejak hari kelengkapan berkas
pertama pasien MRS rekam medis pasien
Kepala Unit Rawat Inap Pengisian terisi Berkas terisi Kepala unit Rawat Inap
mengecek kelengkapan lengkap X X X
berkas
127
Rekam medis Berkas pengisian Berkas terisi 1. Perawat Ruangan Petugas RM yang dinas
melakukan dapat dilakukan 2. Petugas RM pagi melakukan
pemantauan pengisian monitoring secara monitoring ke ruangan
X X X
RM ke ruangan rawat berkala sebelum
inap dan rawat jalan naik ke RM
setiap hari
Output
Rapat evaluasi Melihat Kenaikan 5. dokter IGD
perkembangan dari 20% setiap 2 6. Kepala Bidang Keperawatan
X
setiap 2 minggu minggu 7. instalasi rekam Medis
sekali 8. Komite Mutu
128
Hasil Pantauan PDSA

Pihak terkait 1. Komite Mutu
2. Kepala Bidang Pelayanan Medik
Plan
Kami merencanakan untuk: Instalasi RM memastikan dan monitoring ke ruangan mengenai pengisian RM
Target 30% peningkatan berkas terisi dari kondisi sebelumnya (target bulan desember 70%)
Waktu 2 minggu
Kami berharap: dengan Melakukan pengecekan dan pengisian rekam medis ke ruangan oleh petugas RM maka dapat
memimalisir ketidaklengkapan berkas Rekam medis.
PMK Ka PWT PWT DR RM DPJP Minggu Minggu
P PWT IRNA IRJA IG 1 2
D
Pembuatan undangan rapat X
Rapat koordinasi awal X X X X X X X
Rapat koordinasi internal X X X X X
Perawat rawat inap memastikan berkas X X X
harus terisi sejak hari pertama pasien
MRS,
Perawat Rawat Jalan memastikan berkas
harus terisi lengkap sebelum DPJP
pulang
Perawat ruangan mengirim berkas ke X X X X
perawat rawat jalan
Rekam medis melakukan pemantauan X
pengisian RM ke ruangan rawat inap
dan rawat jalan
Do
129
Study
Pelaksanaan
Pembuatan undangan rapat 1 Desember
2022
Rapat koordinasi awal 1 Desember Koordinasi Komite Mutu dengan Kepala Bidang keperawatan dan
2022 dokter IGD sudah berjalan
Rapat koordinasi internal 1 Desember Koordinasi itnernal sudah berjalan antara divisi keperawatan, tapi tidak
2022 seluruh perawat hadir. Yang tidak hadir akan dilakukan sosialisasi oleh
rekan kerjanya
Perawat rawat inap 9-15 Desember Perawat belum melakukan pemantauan berkas Rekam medis
memastikan berkas 2022 yang tidak terisi karena pekerjaan terlalu banyak
harus terisi sejak hari
pertama pasien MRS
Kepala Unit Rawat Inap 9-15 Desember Kepala Unit Rawat Inap belum melakukan pemantauan berkas
mengecek kelengkapan 2022 Rekam medis yang tidak terisi karena beberapa kali tidak masuk
berkas
Rekam medis melakukan 9-15 Desember RM sudah melakukan pemantauan setiap hari pada shift sore
pemantauan pengisian 2022
RM ke ruangan rawat
inap dan rawat jalan
Pemantauan Hasil di bulan desember menunjukkan perbaikan indikator. Hasil
capaian bulan Desember masih di bawah standar,tetapi walaupun
demikian intervensi yang dilakukan terbukti efektif di dalam mengurangi
ketidaklengkapan pengisian Rekam medis
Act
130
2.1.7.3. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Ketepatan pelaporan indikator mutu unit
Pemilik unit Komite Mutu
Judul Indikator Mutu Kelengkapan pelaporan indikator mutu unit
Hasil capaian indikator mutu Triwulan IV Triwulan IV
Standar
Numerator 13 16 17 15,3
Prosentase 100% 65% 80% 85% 77%
Mutu Perbandingan dengan standar Hasil capaian sudah sesuai standar yang belum
semuanya mencapai standar pengumpulan
angka yang cenderung meningkat
Berdasarkan perbandingan dari triwulan ke triwulan Tren meningkat
dikarenakan adanya kemungkinan perbedaan metode
pengumpulan data kamus indikator berbeda)
Faktor Penyebab . Penentuan faktor penyebab menggunakan metode Ishikawa dan didapati sebagai berikut
work load tinggi
Money
online
Machine
Dari hasil-hasil Ishikawa factor kemudian disusun penyusunan Akar Masalah , selanjutnya dilakukan
identifikasi alternatif solusi dengan melakukan observasi, studi literatur, brainstorming di dalam
internal Komite Mutu.
Identifikasi alternatif solusi bertujuan untuk menemukan semua kemungkinan solusi yang dapat
dilakukan untuk mengatasi akar masalah. Penentuan alternatif solusi harus mempertimbangkan
berbagai aspek, yaitu aspek manfaat atau keuntungan bagi Rumah Sakit Siti Miriam; aspek efektivitas
solusi yang mampu mengendalikan masalah dan memberikan nilai tambah bagi Rumah Sakit; aspek
kemudahan pelaksanaan solusi; dan aspek biaya.
131
Man Petugas terlambat di dalam melakukan Penambahan SDM perawat terkait PJ
input indikator mutu karena work load Mutu Unit
tinggi.
Method Tidak ada sistem yang memungkinkan untuk Pembuatan sistem online pengukuran
melakukan pengukuran secara online mutu unit
Enviroment Budaya pelaporan masih minim Sosialisasi mengenai pelaporan mutu
unit harus tepat waktu
Pemilihan Solusi Prioritas Setelah Komite Mutu membuat penawaran alternatif solusi, maka diperlukan untuk pemilihan solusi
prioritas dengan menggunakan metode CARL (Capability, Accessibility, Readiness, dan Laverage) melalui
Forum Group Discussion (FGD).

Petugas terlambat di dalam
melakukan input indikator Penambahan SDM perawat 6,
6,3 6,3 6 1609 3
mutu karena work load terkait PJ Mutu Unit 3
tinggi..
Tidak ada sistem yang
memungkinkan untuk Pembuatan sistem online 9,
9,7 9,7 10 8431 1
melakukan pengukuran secara pengukuran mutu unit 3
online
Sosialisasi mengenai pelaporan 8,

Budaya pelaporan masih minim 7,7 8,3 8 4259 2
mutu unit harus tepat waktu 3
Penetapan Solusi Prioritas Berdasarkan hasil skoring CARL didapati bahwa Pembuatan sistem online pengukuran mutu unit mendapatkan
untuk perbaikan mutu peringkat teratas di dalam rencana alternatif solusi. Dengan demikian, Pembuatan sistem online pengukuran mutu
berkelanjutan unit merupakan solusi terpilih yang diharapkan dapat menyelesaikan masalah keterlambatan pengukuran
indikator mutu unit di RS Siti Miriam pada Triwulan IV.
Penetapan solusi ini akan dibuat pemantauan berkelanjutan secara periodik dengan siklus 2 minggu untuk
melihat keberhasilan program.
132
Plan of action PDSA
Indikator Kelengkapan pelaporan indikator mutu unit
Standar 100%
capaian
work load tinggi
Money
online
Machine
Akar Tidak ada sistem yang memungkinkan untuk melakukan pengukuran secara online.
masalah
Rencana Pembuatan sistem online pengukuran mutu unit
perbaikan 1. Bagian IT mengembangkan sistem pelaporan mutu unit
2. Sosialiassi kepada staf mengenai sistem pengukuran mutu unit
3. Staf melakukan pengukuran mutu online
4. Monitoring hasil pengukuran mutu online
November Desember
1 2 3 4 1 2 3 4
Input
Rapat koordinasi Menginstrumentasi 100% Komite Mutu Rapat dilakukan
kebutuhan pengisian mengehadiri X secara daring/ luring
indikator mutu unit rapat
Pembuatan Sistem Sistem pelaporan mutu Pengukuran Komite Mutu, IT
pelaporan mutu unit berbasis program mutu
unit sederhana (Google Form) berbasis X X
kamus
indikator
Proses
Sosialisasi Agar staf dapat terbiasa 80% staf Komite Mutu, X X X
mengenai untuk melakukan memahami Diklat
pengukuran mutu pengukuran mutu unit sistem
133
unit pelaporan
mutu unit
Staf melakukan Pengisian secara real time Peningkatan Komite Mutu
pengukuran mutu ketepatan
online waktu X X X X X X
pengumpulan
mutu unit
Output
Monitoring hasil Melihat capaian apakah Kenaikan Komite Mutu
pengukuran mutu pelaporan mutu tepat 20% setiap 2 X X
online waktu minggu
134
Hasil Pantauan PDSA

(Plan-Do-Study-Act) Tanggal mulai 8 November 2022
Tanggal selesai 22 November 2022
Pihak terkait Komite Mutu
Staf Rumah Sakit
Diklat
Plan
Kami merencanakan untuk: Melakukan pengembangan sistem pengukuran mutu secara online
Target Pengukuran mutu sesuai dengan kamus indikator dan selesai 100% untuk seluruh unit
Waktu 2 minggu
Kami berharap: Dengan membuat sistem pengukuran mutu online ini dapat disebarkan ke unit-untit untuk dilakukan
pengukuran mutu online.
PMKP IT PJ Diklat Minggu Minggu
unit 1 2
Pembuatan undangan rapat X X
Rapat koordinasi awal X X X X
Instrumentasi kebutuhan data mutu unit X X X X
Pembuatan sistem pengukuran mutu unit X X X
Rencana sosialisasi bagi staf RS X X X X X
Do

Study
Pelaksanaan
Rapat koordinasi awal 3 November Pada rapat ini Komite Mutu mengusulkan untuk melakukan
2022 pengembangan pengukuran mutu unit secara online. Di Rapat ini juga
dilakukan instrumentasi kebutuhan mutu unit.
Rapat internal Komite Mutu 4, 5,,7 November Koordinasi antara IT dan Komite Mutu mengenai sistem
dan IT 2022 pengukuran Mutu Rumah Sakit serta pembuatan ulang sistem
135
sesuai dengan kamus indikator RS
Pengembangan sistem 7-21 November IT bersama dengan Komite Mutu bersama-sama melakukan
2022 pengembangan sistem online juga melakukan Trial.
Rapat dengan diklat 21 November Komite Mutu bertemu dengan Diklat untuk mengadakan
2022 pelatihan input data mutu online kepada seluruh staf secara
bertahap.
Act
136
(Plan-Do-Study-Act) Tanggal mulai 22 November 2022
Pihak terkait Komite Mutu
Staf Rumah Sakit
Diklat
Plan
Kami merencanakan untuk: Seluruh staf dapat melakukan pengukuran mutu secara online
Target 50% unit dapat melakukan pengukuran mutu secara mandiri dan terdapat peningkatan 50% dari hasil ketepatan
waktu dari periode sebelumnya.
Waktu 2 minggu
Kami berharap: Dengan melakukan pengukuran mutu online maka tidak ada keterlembatan di dalam pengukuran mutu unit
PMKP IT PJ Minggu Minggu
unit 1 2
Sosialisasi pengukuran mutu online X X X X
Trial unit X X X X X
Monitoring hasil capaian ketepatan waktu X X X
Do

Study
Pelaksanaan
Sosialisasi pengukuran 22 November Sosilasasi berjalan dengan baik, beberapa staf masih belum sepenuhnya
mutu online memahami pengisian mutu secara online
Trial 22 November – Pengisian berjalan dengan baik, beberapa unit masih terkendala
30 November pengisian online. Staf masih belum terbiasa menggunakan metode
online. Mayoritas beberapa staf sudah cukup baik di dalam
melakukan input, tetapi masih ada unit yang belum dapat
melakukan pengisian dan harus dibantu oleh Komite Mutu.
Monitoring 1 Desember Beberapa unit sudah langsung mendapatkan hasil capaian mutu unit
2022 karena pengukuran dilakukan secara real time. Beberapa unit masih ada
137
keterlambatan di dalam pengukuran. 80% unit sudah melakukan
pengumpulan tepat waktu yakni sebelum tanggal 5 Desember.
Act
138
2.1.7.4. Proses Pemantauan Perbaikan Mutu Berkelanjutan Indikator Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Pemilik unit RS (Indikator Kemenkes)
Judul Indikator Mutu Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Standar
CP CP
Prosentase ≥ 80% 0% 0% 90% 30%
Analisis Capaian Indikator Mutu Dasar analisa Hasil analisa
Perbandingan dengan standar Di akhir Triwulan IV pada bulan desember, kepatuhan CP
lebih dari standar yang ditetapkan
Berdasarkan perbandingan dari bulan ke Perbandingan dari bulan ke bulan menunjukkan angka
bulan yang stabil dan meningkat di akhir triwulan IV
triwulan angka yang cenderung meningkat
Berdasarkan praktek terbaik atau sumber Berdasarkan keputusan menteri kesehatan, setiap PPA
ilmiah profesional yang objektif harus memberikan pelayanan kepada pasien sesuai
panduan praktek klinis atau clinical pathway yang sudah
ditetapkan. Namun walaupun di Sitir Miriam belum ada
Berdasarkan perbandingan dengan RS setara Perbandingan dengan RS setara (RS Sumber Sentosa
Tumpang) sudah dilakukan bulan November dan untuk
hasil capaian kepatuhan terhadap clinical pathway di RS
tersebut pada bulan Juli 90% , bulan Agustus 90% dan
bulan Agustus 80%. Triwulan IV belum mendapatkan
data benchmark,
Faktor Penyebab . Penentuan faktor penyebab menggunakan metode Ishikawa dan didapati sebagai berikut
Money
Machine
Enviroment
Dari hasil-hasil Ishikawa factor kemudian disusun penyusunan Akar Masalah , selanjutnya dilakukan identifikasi
139
alternatif solusi dengan melakukan observasi, studi literatur, brainstorming di dalam internal Komite Mutu.
Identifikasi alternatif solusi bertujuan untuk menemukan semua kemungkinan solusi yang dapat dilakukan untuk
mengatasi akar masalah. Penentuan alternatif solusi harus mempertimbangkan berbagai aspek, yaitu aspek
manfaat atau keuntungan bagi Rumah Sakit Siti Miriam; aspek efektivitas solusi yang mampu mengendalikan
masalah dan memberikan nilai tambah bagi Rumah Sakit; aspek kemudahan pelaksanaan solusi; dan aspek biaya.

Man Belum dilaksanakan sosialisasi PPK-CP Sosialisasi CP kepada DPJP dan MPP
serta PPA lain
Method Belum dibuatkan CP Rumah Sakit Pembuatan CP
Pemilihan Solusi Prioritas Hasil dari FGD Komite Mutu maka ditetapkan bahwa seluruh alternatif solusi harus dijalankan demi mencapai
kepatuhan terhadap CP.
Alternatif solusi tersebut dilakukan secara sinergis yakni:
1. Melakukan pembuatan CP berdasarkan hasil diagnosa tertinggi dan sesuai dengan prioritas RS
2. Melakukan sosialisasi untuk pengisian CP secara integrasi kepada seluruh PPA
Penetapan solusi ini akan dibuat pemantauan berkelanjutan secara periodik dengan siklus 2 minggu untuk
melihat keberhasilan program.
140
Plan of action PDSA
Indikator Kepatuhan Clinical Pathway
Standar 100%
capaian
Money
Machine
Enviroment
Akar Tidak adanya PPK dan CP Rumah Sakit dan belum dilaksanakan sosialisasi kepada PPA
masalah
Rencana 1. Pembuatan PPK dan CP
perbaikan 2. Melakukan sosialisasi kepada seluruh PPA
Desember
1 2 3 4
Input
Rapat koordinasi Melakukan instrumentasi 100% mengehadiri Komite Mutu,
untuk PPK Prioritas Rumah rapat Komite Medik, X
sakit Direksi
Pembuatan PPK Mendapatkan PPK dan CP DPJP dapat Komite Mutu,
dan CP sesuai dengan prioritas Rumah membuat 2 PPK dan Komite Medik,
Sakit CP sesuai dengan DPJP, Kelompok
X
Prioritas Rumah Staf Medis
Sakit dan 5 PPK CP
sesuai Kemenkes
Proses
Sosialisasi Agar setiap diagnosa yang 80% kasus yang Komite Medik,
mengenai PPK dan sesuai kriteria CP dapat terisi sesuai CP dapat DPJP, Komite
X
CP dan DPJP serta PPA patuh mengikuti CP Keperawatan,
terhadap CP yang sudah dibuat Komite PPA lain
Sosialisasi Agar MPP dapat melakukan MPP dapat Komite Medik, X X X X
mengenai PPK dan collecting data dengan kriteria melakukan sensus MPP
141
CP sesuai CP harian CP
Output
Monitoring hasil Melihat capaian berapa 70% kepatuhan CP Komite Medik
X
kepatuhan CP kepatuhan terhadap CP di bulan desember
Melakukan audit Agar dapat melihat hasil varians Varians di bawah Komite Medik
varians yang terjadi di kriteria yang 10% X
tidak sesuai CP
142
Hasil Pantauan PDSA

Pihak terkait Komite Medik
Plan
Kami merencanakan untuk: Penentuan, pembuatan, dan penetapan CP
Target Terdapat CP prioritas yang sudah dibuat oleh Rumah Sakit dan 5 CP sesuai dengan kriteria Topik Kemenkes
Waktu 10 hari
Kami berharap: Dengan pembuatan CP maka DPJP dapat mengikuti alur pengobatan sesuai dengan CP
Komite DPJP Direksi Komite Komite Mutu Minggu Minggu
medik PPA- 1 2
Keperawatn
Rapat penentuan CP X X X
Pembuatan PPK CP X X X X X
Penetapan PPK CP X X
Sosialisasi PPK CP X X X X X
Pemantauan CP X X X
Do

Study
Pelaksanaan
Rapat penentuan CP 2 Desember Pada rapat ini, ditentukan PPK dan CP yang akan dibuat di tahun 2022
2022 dan 2023. Rumah Sakit memilih penyakit berdasarkan diagnosa tertinggi
yang ada selama triwulan terakhir
Pembuatan PPK dan CP dan 2-5 Desember Pembuatan PPK dan CP bersama dengan Dokter SpA dan doker
Penetapan PPK CP 2022 SpPD (Sesuai dengan kriteria diagnosa tertinggi RS selama
triwulan terakhir).
Sosialisasi CP ke DPJP dan 6 Desember Sosialisasi kepada DPJP dilakukan untuk menyebarkan CP yang telah
143
PPA lain 2022 ditetapkan oleh Rumah Sakit
Sosialiasi kepada MPP dilakukan untuk melihat pengisian di blanko CP
Monitoring 6-10 Desember MPP melakukan monitoring sensus pengisian CP di blanko CP
Act

Tanggal selesai 3 Januari 2023
Pihak terkait Komite Medik
Plan
Kami merencanakan untuk: Melakukan monitoring kepatuhan CP
Target 70% kepatuhan CP di bulan desember
Waktu 2 minggu
Kami berharap: Dengan melakukan monitoring kepatuhan CP maka diharapkan kepatuhan CP di bulan desember menjadi
minimal 70%
Komite MPP Komite Minggu Minggu
Medik Mutu 1 2
Monitoring pengisian blanko CP X X
Pengukuran kepatuhan CP X X X
Do

Study
Pelaksanaan
Pengisian blanko CP 12-31 Desember Pengisian berjalan cukup baik. Total terdapat kira-kira sekitar 42 kasus
144
rawat inap yang masuk sesuai kriteria CP
Monitoring kepatuhan Awal januari Dampak priner: Angka kepatuhan CP di bulan desember
meningkat
Dampak sekunder: dampak efisiensi dan efektivitas dari indikator
mutu (pengurangan LOS dan biaya dari kasus CP)
Act
145
2.1.8. Dampak Efisiensi dan Efektivitas Prioritas Perbaikan
Pada Triwulan IV terdapat dampak sekunder yang ditimbulkan dari perbaikan indikator mutu. Dampak sekunder ini adalah untuk
melihat efisinesi dan efektivitas perbaikan yaitu mengenai kepatuhan Clinical Pathway.
Pada Triwulan IV khususnya Bulan Desember, setelah diberlakukan dan pemantauan CP maka dampak primernya terlihat dengan
adanya kenaikan angka kepatuhan di bulan Desember. Sedangkan dampak sekundernya adalah mengenai efisiensi biaya perawatan.
Perbaikan ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan prioritas perbaikan pada periode berikutnya.
Hasil pengukuran efisiensi kepatuhan CP:

PRE INTERVENSI CP POST INTERVENSI CP
Nama Pasien By Gibran Abrizal Shauma An Azka By Melfin An Fadli
Usia 6 bulan 2 tahun 2 tahun 3 tahun 3 bulan 7 tahun
RM 070945 06701822 06453622 070791 07049022 037380
Diagnosa BP BP BP BP BP
ICD10 J18.0 J18.0 J18.0 J18.0 J18.0 J18.0
Kelas Rawat 3 1 3 1 3 3
LOS 3 hari 6 hari 3 hari 3 hari 4 hari 3 hari
Rata-rata LOS 4 hari 3 hari
tgl masuk 08-Nov 17-Oct 04-Oct 15-Dec 02-Dec 05-Dec
tgl keluar 10-Nov 22-Oct 06-Oct 17-Dec 05-Dec 08-Dec
terapi
O2 ada ada ada ada ada ada
Injeksi Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone Ceftriaxone
Parasetamol Parasetamol Parasetamol Parasetamol Parasetamol Parasetamol
Ondansetron Ondansetron
Oral cetirizine cetirizine cetirizine cetirizine cetirizine cetirizine
sanmol ambroxol ambroxol
ambroxol dexamethasone
Infus ada ada ada ada ada ada
Nebul ada ada ada ada ada ada
146
Penunjang
Radiologi Torax Torax Torax Torax Torax Torax
DL DL DL DL DL DL
Laborat
Antigen Antigen Antigen Antigen Antigen Antigen
Outcome baik baik baik baik baik baik
Komplikasi tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada tidak ada
Biaya Obat Rp. 768.386,00 Rp. 830.044,40 Rp. 742.671,00 Rp. 375.000,00 Rp. 525.000,00 Rp. 687.000,00
Rata-rata biaya Obat Rp780.367,00 Rp 529.000,00
Rp.
Total Biaya Perawatan Rp3.425.000,00 Rp. 5.895.000,00 Rp.3.710.000,00 Rp. 3.345.000,00 Rp. 3.370.000,00 3.589.000,00
Rata-rata biaya Rp. 4.343.333,33 Rp. 3.434.666,67
Rerata Plafon BPJS (tarif
INACBGs kelas I dan III) Rp. 3.913.100,00 Rp. 3.913.100,00
Margin (-) Rp 430.233,33 Rp. 478.433,33
Dari tabel tersebut dapat disimpulkan sebagai berikut:

Indikator Good Practice/ Pre Intervensi CP Post Intervensi Keterangan Tindak lanjut
Standar CP
Length of stay 4 hari 4 hari 3 hari Setelah diberlakukan CP, Pengkajian ulang PPK
LOS lebih rendah dari dan CP khususnya di
sebelum diberlakukan CP. point mengenai LOS
Pada data Post Intervensi,
LOS lebih rendah dari
standar PPK dan CP.
Obat-obatan dan Injeksi: Ceftriaxone, Pada pasien Pada pasien Injeksi: Ceftriaxone, Pengkajian ulang PPK
terapi Paracetamol, diberikan ambroxol. diberikan obat- Paracetamol, dan CP khususnya di
Oral: Cetirizine Obat-obatan oral obatan sesuai CP Oral: Cetirizine point mengenai Obat-
lebih banyak obatan dan terapi
Biaya Obat-obatan -
Pemeriksaan Thorax dan DL Sesuai CP Sesuai CP Tidak ada perbedaan antara
penunjang Antigen (kebijakan pre CP dan Post CP
Covid)
Outcome baik baik baik Tidak ada perbedaan antara
147
Indikator Good Practice/ Pre Intervensi CP Post Intervensi Keterangan Tindak lanjut
Standar CP
pre CP dan Post CP
tidak ada tidak ada Tidak ada perbedaan antara
Komplikasi tidak ada
pre CP dan Post CP
Rp. 4.343.333,33 Rp. 3.434.666,67 Setelah adanya CP maka Kaji ulang biaya
dampak efisiensi biaya perawatan
Rp. 3.913.100,00
adalah Rp. 478.433,33 (rerata
Rerata Biaya Rerata Plafon BPJS
dari 3 kasus yang diambil).
Perawatan (tarif INACBGs kelas
Hasil total biaya ini tidak
I dan III)
dapat menggambarkan
seluruh populasi
Rata-Rata LOS Pasien BP Anak RS Siti Miriam

4.5
3.5
2.5
1.5
0.5
0
Pre CP Post CP
148
Rata-Rata Biaya Pengobatan pasien BP Anak RS Siti Miriam
Rp900,000.00
Rp800,000.00
Rp700,000.00
Rp600,000.00
Rp500,000.00
Rp400,000.00
Rp300,000.00
Rp200,000.00
Rp100,000.00
Rp0.00
Pre CP Post CP
Rata-Rata Biaya Pengobatan pasien BP Anak RS Siti Miriam

Rp5,000,000.00
Rp4,500,000.00
Rp4,000,000.00
Rp3,500,000.00
Rp3,000,000.00
Rp2,500,000.00
Rp2,000,000.00
Rp1,500,000.00
Rp1,000,000.00
Rp500,000.00
Rp0.00
Pre CP Post CP
Rekomendasi Perbaikan :
Clinical pathway sudah cukup efektif memberikan efisiensi biaya perawatan sehingga pelaksanaannya dapat diteruskan .
149
2.1.9. Pelaksanaan Diklat Terkait Peningkatan Mutu Rumah Sakit
Kegiatan Diklat Penyelenggara Tanggal Keterangan
Pelaksanaan
Tidak ada kegiatan diklat di Triwulan IV
2.1.10. Pelaksanaan Rapat Terkait Peningkatan Mutu Rumah Sakit

Kegiatan Rapat Penyelenggara Tanggal Keterangan
Pelaksanaan
Rapat koordinasi unit untuk Komite Mutu
PDSA
Rapat internal Komite Mutu Komite Mutu
150
2.2. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit Siti Miriam
2.2.1. Membuat regulasi terkait keselamatan pasien
Tidak ada pembuatan regulasi terkait IKP di Triwulan IV Tahun 2022
2.2.2. Pembuatan dan penyebarluasan formulir pelaporan IKP

Pembuatan dan penyebarluasan formulir IKP dilakukan secara online mulai
akhir triwulan 3 Tahun 2022, pada Triwulan IV pelaporan sudah berjalan
secara online tapi masih ada beberapa unit yang melaporkan belum secara
online.
2.2.3. Sosialisasi cara Pencatatan dan Pelaporan Insiden Keselamatan

Pasien
Sosialisasi kembali cara pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien
secara melalui rapat dengan Kepala Unit dan Penanggungjawab mutu untuk
mengingatkan pelaporan insiden.
2.2.4. Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien

Pelaporan insiden keselamatan pasien triwulan IV tahun 2022 kepada Direktur
disampaikan melalui Laporan PMKP triwulan IV. Dalam Pelaporan IKP melihat
juga mengenai ketepatan waktu pelaporan insiden. Adapun hasil ketepatan
waktu pelaporan insiden keselamatan pasien di Triwulan IV adalah sebagai
berikut:
Selama triwulan IV terdapat, 3 insiden keselamatan pasien. Dari 3 insiden

tersebut berikut adalah hasil ketepatan waktu pelaporan.
Bulan Rerata
Standar
Ketepatan waktu 100% Tidak ada 50% 100% 75%
pelaporan 50% 0% 25%
0%
Ketidaktepatan waktu IKP
Dasar Analisa Dasar Analisa

Perbandingan dengan
Prosentase ketepatan waktu pelaporan IKP
standar masih di bawah standar
Berdasarkan perbandingan Perbandingan hasil capaian dari bulan ke
dari bulan sebelumnya bulan cenderung meningkat
Berdasarkan praktek terbaik
Berdasarkan Panduan IKP RS dan Komite
atau sumber ilmiah
Nasional Keselamatan Pasien, pelaporan IKP
profesional yang objektifharus dilaporkan dalam 2 x 24 jam. Pada
bulan November, ada 1 IKP yang masih
terdapat pelaporan IKP yang > 24 jam.
Berdasarkan perbandingan Tidak dilakukan perbandingan dengan RS
dengan RS setara setara
151
Dasar penyebab
Ishikawa Factor Penyebab
Man - Belum memahami alur pelaporan
- Tidak melakukan pelaporan karena
takut disalahkan (blaming culture)
- Pekerjaan/ work load tinggi
- Tidak segera melaporkan insiden karena
dianggap sudah dapat diselesaikan di
unit.
Money
Method Metode pencatatan masih manual sehingga
tertumpuk dengan pekerjaan lain
Machine Belum ada sistem pencatatan yang baik
Enviroment Budaya pelaporan masih sangat minim.
Uji coba perbaikan:

Plan Kami berencana:
- sosialisasi kembali alur pelaporan IKP kepada semua karyawan
terutama untuk karyawan baru
- mengadakan post-test pasca sosialisasi kepada karyawan untuk
dapat mengetahui hasil pemahaman tentang alur pelaporan IKP
dalam 2 x 24 jam
- Melakukan pembuatan sistem pelaporan IKP secara online
Saya berharap dengan usulan ini dapat ketepatan waktu pelaporan IKP
dapat meningkat
Do Sosialisasi dilakukan secara daring mengenai alur pelaporan IKP online
kepada semua karyawan terutama untuk karyawan baru dan
mengadakan post-test pasca sosialisasi kepada karyawan untuk dapat
mengetahui hasil pemahaman tentang alur pelaporan IKP dalam 2 x 24
jam
Study Hasil capaian akan dilihat pada Hasil Pelaporan IKP di Triwulan I Tahun
2023
Action Hasil pelaksanaan rencana ini baru dapat disimpulkan pada Triwulan I
Tahun 2023
Dalam pelaporannya disampaikan hasil rekapitulasi pencatatan data insiden

keselamatan pasien sebagai berikut:
a. Jenis insiden keselamatan pasien
Perbandingan jenis insiden keselamatan pasien dari bulan ke
bulan pada triwulan IV
152
Data IKP Triwulan IV Tahun 2022
1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
KNC KTD KPCS KTC Sentinel
Bulan
KNC Tidak ada 1 0
KTD pelaporan 1 0
b. Grading KPCS IKP bulan 0 0
KTC Oktober 0 1
insiden -
SENTINEL 0 0
JUMLAH 2 1
keselamatan pasien
Perbandingan grading insiden keselamatan pasien dari bulan ke
bulan pada triwulan ketiga
Grading IKP Triwulan IV tahun 2022

1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Biru Hijau Merah Kuning Tidak ada grading
Bulan
BIRU Tidak ada 0 0
HIJAU pelaporan 1 1
MERAH IKP bulan 0 0
KUNING Oktober 1 0
TIDAK ADA GRADING 0 0
JUMLAH 2 1
153
c. Tipe insiden keselamatan pasien
Perbandingan tipe insiden keselamatan pasien dari bulan ke bulan pada triwulan IV
1.2
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Dokumentasi Medikasi / Cairan Infus Prosedur Klinis

Administrasi klinis Jatuh Alat medis / Alat kesehatan
Infrastrukstur Pemeriksaan penunjang diagnostik Identifikasi pasien
Laboratorium / Patologi Infeksi Nosokomial (HAIS) Nutrisi
Reaksi transfusi / Transfusi darah Oksigen / Gas Pasien
Kecelakaan Manajemen organisasi / Resource Series18
Series19
154
Bulan
Novembe
Oktober Desember
r
Dokumentasi Tidak ada 0 0
Medikasi / Cairan Infus pelapora 0 1
Prosedur Klinis n IKP 0 0
bulan
Administrasi klinis 0 0
Oktober
Jatuh 0 0
Alat medis / Alat kesehatan 0 0
Infrastrukstur 0 0
Pemeriksaan penunjang diagnostik 0 0
Identifikasi pasien 1 0
Laboratorium / Patologi 1 0
Infeksi Nosokomial (HAIS) 0 0
Nutrisi 0 0
Reaksi transfusi / Transfusi darah 0 0
Oksigen / Gas 0 0
Pasien 0 0
Kecelakaan 0 0
Manajemen organisasi / Resource 0 0
JUMLAH 2 1

Perbandingan dengan
Belum mencapai standar
standar
Berdasarkan perbandingan Perbandingan jumlah insiden dari bulan ke
dari bulan sebelumnya bulan cenderung menurutn
Berdasarkan tren Tren menurutn
Berdasarkan praktek yang Terjadi penurunan sampai tidak ada kejadian
baik insiden keselamatan pasien kecuali di
bulan Oktober tidak ada pelaporan IKP
Uji coba perbaikan:

Plan Kami berencana meningkatkan budaya pelaporan insiden
keselamatan pasien di dalam triwulan I tahun 2023 dengan
melakukan sosialisasi insiden keselamatan pasien kepada staf
rumah sakit
Saya berharap dengan melakukan sosialisasi insiden keselamatan
pasien kepada staf rumah sakit maka insiden keselamatan pasien
dapat terdokumentasi dengan baik
Do Sosialisasi pelaporan dan metode pengukuran IKP dengan sistem
Online
Study Hasil pelaporan IKP akan dipelajari pada triwulan IV
Action Jika hasil pelaporan IKP meningkat mana akan dilakukan
sosialisasi ulang dan berkesinambungan.
155
2.2.5. Analisis Insiden Keselamatan Pasien.
Berdasarkan rekapitulasi data insiden keselamatan pasien yang telah dilaporkan pada
bulan Oktober- Desember tahun 2022, ada 1 insiden dengan grading kuning.
Dari semua insiden yang dilaporkan oleh unit ke Sub Komite Keselamatan Pasien
pada triwulan IV tahun 2022, ada 1 insiden yang perlu dilakukan analisis mendalam.
Hasil rekapitulasi insiden yang perlu dianalisis dapat dilihat sebagai berikut :
Bulan
N
Jenis Insiden Novembe
o Oktober Desember
r
Semua reaksi transfusi yang sudah
1 0 0 0
dikonfirmasi
Semua kejadian serius akibat reaksi obat
2 (adverse drug reaction) yang serius sesuai 0 0 0
yang ditetapkan oleh rumah sakit
Semua kesalahan pengobatan (medication
3 error) yang signifikan sesuai yang 0 0 0
ditetapkan oleh rumah sakit
Semua perbedaan besar antara diagnosis
pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya
diagnosis praoperasi adalah obstruksi
4 0 0 0
saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta
abdominalis (AAA)
KTD atau pola kejadian tak diharapkan
5 selama sedasi prosedural tanpa 0 0 0
memandang cara pemberian
KTD atau pola kejadian tak diharapkan
6 selama anestesi tanpa memandang cara 0 0 0
pemberian
KTD yang berkaitan dengan identifikasi
7 0 0 1
pasien
Kejadian-kejadian lain; misalnya infeksi
8 yang berkaitan dengan perawatan 0 0 0
kesehatan atau wabah penyakit menular
TOTAL 0 0 1
156
2.2.6. Analisis IKP,
Berdasarkan hasil rekapitulasi pelaporan insiden keselamatan pasien
pada bulan Oktober- Desember 2022, terdapat 1 insiden dengan
grading kuning yang perlu dilakukan RCA.
2.2.6.1. LAPORAN RCA
1. Data Pasien
Nama : An. Aisyah Nur Shalihah
Nomor rekam medis : 071042
Ruang : Rawat Jalan
Usia : > 1 tahun - 5 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Penanggung biaya : Umum
Tanggal masuk RS : 15 November 2022
Jam masuk RS : <18.00
2. Rincian Kejadian
Tanggal dan waktu insiden:
15 November 2022 Pkl. 18.30 WIB
Judul insiden:
Kesalahan resep obat tertukar
Kronologi insiden:
Versi 1:
Dokter UGD menyerahkan resep An. Kayyisah ke farmasi, diterima ole
h Petugas Farmasi 1. Petugas farmasi 1 melakukan skrining, entri, dan
peracikan obat. Setelah obat selesai dikerjakan, Petugas farmasi 1 mem
anggil pasien An. Kayyisah. Datanglah seorang ibu yang membenarkan
adalah ibu An. Kayyisah. Petugas farmasi 1 mengulang nama pasien 2
x untuk double cek, ibu tersebut mengiyakan. Petugas farmasi 1 lalu m
engarahkan ibu tersebut untuk pembayaran ke kasir. Setelah dari kasir,
ibu mengambil obat di loket 2 dilayani oleh Petugas farmasi 2. Petugas
farmasi 2 melakukan double cek lagi lalu KIE sampai ibu jelas dengan
penjelasan yang diberikan. Kemudian pasien pulang.
Antrian resep di keranjang cukup panjang, salah satunya resep An. Ais
yah. Setelah dilakukan skrining, entri dan peracikan, dipanggillah An.
157
Aisyah, tapi tidak ada yang merespon. Diulang beberapa kali. Ada seor
ang bapak menanyakan obat An. Kayyisah, dijelaskan oleh Petugas Fa
rmasi 2 bahwa obat yang dimaksud sudah diambil oleh seorang ibu2. T
api bapak tersebut mengatakan belum ada yang mengambil. Akhirnya
obat an. Kayyisah disiapkan lagi, sambil berusaha menghubungi An. A
isyah yang diduga salah mengambil obat.
Versi 2:
Pada saat di apotek dipanggilah resep obat an. Kayissa Aiya Kira, tetapi
yang datang adalah ortu dari an. Aisyah Nur Shaliha. Jadi resep obat y
ang harusnya diberikan ke An. Kayissa, diberikan ke an. Aisyah.
Versi 3:
OT memeriksakan An. Aisyah Nur (1 th) ke IGD karena GEA. Setelah di
beri resep, OT ke apotek. Apotek memanggil nama pasien lain (An. Kayi
ssa, 11 th) dan OT an. Aisyah yang mendekat. SEtelah dikonfirmasi na
ma anak, ibu pasien tetap menerima obat, dibawa pulang, dan diminu
mkan 3 jenis puyer (cefadroxil 465 mg, sanmol 400 mg, puyer batuk: a
1
mbroxol 15 mg, tremenza ½ tab, BC .
3
Tipe insiden:
Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Orang pertama yang melaporkan insiden:
Farmasi
Insiden terjadi pada:
Pasien
Lokasi insiden:
Apotek rawat jalan
Insiden terjadi pada pasien (sesuai kasus/penyakit):
GEA
Instalasi/bagian terkait yang diperkirakan merupakan penyebab insiden:
Keluarga pasien
Akibat insiden terhadap pasien:
Cedera sedang reversibel
Tindak lanjut yang dilakukan segera setelah kejadian:
 Mencari ke alamat rumah An. Aisyah (karena tidak meninggalkan dat
a no. Telp) untuk membawa obat yang salah ke RS
158
 Petugas satpam berangkat ke alamat rumah An. Aisyah (Bimasakti, s
esuai ditulis oleh keluarga pasien) ternyata keluarga An. Aisyah suda
h tidak berdomisili di sana.
 Petugas satpam mengkonfirmasi ke RW setempat, lalu berangkat ke al
amat rumah sekarang (Bedali).
 Pasien dibawa ke IGD, dilakukan pemeriksaan fisik dan anamnesis la
njutan oleh dokter jaga IGD.
 Dokter jaga IGD lapor DPJP jaga.
 Dokter jaga IGD menjalankan advis DPJP jaga.
 Dokter jaga IGD lapor Direktur.
 An. Aisyah dilakukan observasi 1x24 jam.
Tindak lanjut dilakukan oleh:
Tim (Dokter, Perawat, Manajemen)
Apakah insiden yang sama pernah terjadi, baik di unit tempat kerja anda
maupun unit lain?
Insiden kesalahan identifikasi: YA
Insiden kesalahan identifikasi mengakibatkan cedera sedang: TIDAK
Grading:
Probabilitas :4
Dampak Klinis :3
Risk : High / Kuning
3. ROOT CAUSE ANALYSIS
1) Identifikasi Insiden
Insiden: Kesalahan resep obat tertukar
2) Pengumpulan Data
Observasi Farmasi
Dokumentasi Status UGD, resep An. Aisyah, resep An. Kayyisa, Lem
bar KIE apotek
Wawancara 1. Farmasi 1
2. Farmasi 2
3. Dokter jaga UGD
4. Keperawatan
159
Farmasi 1 a. Dokter jaga menyerahkan langsung resep An.
Kayyisa ke loket apotek.
b. Resep an. Aisyah diantar oleh ortu nya bebera
pa saat kemudian, petugas tidak perhatian kar
ena kondisi apotek sedang ramai antrian.
c. Apotek memproses resep An. Kayyisa lalu me
manggil nama “An. Kayyisa”
d. Dilakukan konfirmasi ulang “Benar dengan or
tu An. Kayyisa?” sebanyak dua kali, diiyakan
oleh ibu2 yang datang.
e. Bon pembayaran dibawa oleh ibu2 tersebut ke
kasir.
f. Resep An. Aisyah yang sesungguhnya ada di tu
mpukan bawah2, dilakukan proses dispensing,
lalu pemanggilan, tapi tidak ada yang datang.
g. Beberapa saat kemudian, ortu dari An. Kayyisa
yang sesungguhnya datang. Dilakukan konfirm
asi ulang, resep An. Kayyisa yang seharusnya
diproses, lalu dimulai pencarian pada An. Aisy
ah.
Farmasi 2 a. Ibu dari An. Aisyah datang dengan membawa
bukti pembayaran obat An. Kayyisa.
b. Apotek melakukan konfirmasi ulang “Benar de
ngan ortu An. Kayyisa?” sebanyak dua kali, d
iiyakan oleh ibu2 yang datang.
c. Apotek menjelaskan bahwa obat yang diterima
adalah obat batuk, obat panas, dan antibioti
k, diiyakan oleh ibu2 yang datang (padahal An.
Aisyah sakit muntah).
d. Ortu tersebut mengisikan tanda tangan, tapi ti
dak mengisi nomor telpon, dengan alasan tidak
hafal nomer telpon suami dan tidak tahu suam
i ada di mana.
e. Resep An. Aisyah yang sesungguhnya ada di tu
mpukan bawah2, dilakukan proses dispensing,
lalu pemanggilan, tapi tidak ada yang datang.
f. Beberapa saat kemudian, ortu dari An. Kayyisa
yang sesungguhnya datang. Dilakukan konfirm
asi ulang, resep An. Kayyisa yang seharusnya
diproses, lalu dimulai pencarian pada An. Aisy
ah.
g. Saat dibawa kembali ke RS, ibu An. Aisyah dit
anyai berapa puyer yang sudah diminumkan,
mengaku hanya diminumkan 1 puyer.
h. Kenyataannya tiga puyer sudah diminumkan k
e pasien.
Dokter jaga IGD a. Dokter jaga memeriksa, menulis resep, menem
pelkan stiker identitas, dan memberikan pada
pasien yang benar.
b. Dokter jaga mengantarkan sendiri resep An. Ka
yyisa ke apotek dengan alasan supaya pasien ti
dak menunggu lama.
160
c. Saat pasien An. Aisyah datang dijemput karen
a salah minum obat, diketahui sudah salah mi
num ketiga obat. (Ibu pasien ragu2, merasa ha
nya memberikan obat panas saja)
d. Pasien tersebut diarahkan untuk observasi raw
at inap.
e. Dokter jaga segera menghubungi DPJP jaga da
n mendapatkan advis.
Keperawatan Keperawatan awal:
a. Keperawatan mengarahkan supaya dokter jaga
lapor ke direksi
b. Keluarga pasien awalnya keberatan untuk raw
at inap karena tidak ada biaya, sehingga obser
vasi 1x24 jam dibebaskan biaya oleh RS
c. Anak muntah kecoklatan saat observasi di UG
D
Keperawatan lanjut
d. Pagi hari ortu pasien menanyakan kapan boleh
pulang, dijelaskan observasi selama 1x24 jam
e. DPJP visite siang hari
f. Jam 20.00, pasien dibawa kabur oleh nenek da
n ibunya kondisi masih terpasang infus plug
g. Dihubungi di alamat bedali tidak bisa
161
Dokumentasi:
162
163
164
3) Kronologi Insiden
Waktu <17.45 17.45 18.30 >18.30 >18.30
Kejadian Keluarga An. Aisyah m Dokter memeriksa Apotek memanggil An. K Pembayaran kasir salah ob Pengambilan salah obat An. Ai
endaftar An. Aisyah ayyisa at An. Aisyah syah
Informasi Keluarga An. Aisyah m Diagnosis, terapi, Yang datang adalah ibu Ibu An. Aisyah membawa Apotek sudah konfirmasi 2x n
tambahan enuliskan alamat lama, dan dosis sesuai d An. Aisyah bon pembayaran ke kasir d ama pasien “An. Kayyisa” teta
bukan alamat aktual sa engan anamnesis Identifikasi oleh apotek t an melakukan pembayara p diiyakan oleh ibu px An. Ais
at ini dan pemfis, serta idak sesuai nama anak, n untuk bon ternama An. yah.
BB pasien tapi tetap diiyakan oleh i Kayyisa Apotek telah menjelaskan obat
bu pasien yang diterima adalah obat bat
uk, demam, dan antibiotik, tid
ak ada obat mual muntah, tet
ap diiyakan ibu px An. Aisya
h.
Good - Penyerahan resep 1. Apotek melakukan i 1. Kasir melakukan iden 1. Apotek melakukan identifik
practice ke pasien yang be dentifikasi sebany tifikasi sebanyak 1x asi sebanyak 2x
nar ak 2x 2. Apotek melakukan identifik
asi secara tidak langsung
dengan konfirmasi jenis o
bat yang diterima
Masalah 1. Keluarga pasien tid - 1. Identifikasi hanya 1 j 1. Identifikasi hanya 1 jen 1. Identifikasi hanya 1 jenis i
pelayanan ak meninggalkan n enis identitas (nama is identitas (nama dep dentitas (nama depan saj
omer telpon depan saja), karena an saja), karena antria a), karena antrian apotek
2. Alamat pasien tidak antrian apotek panj n apotek panjang panjang
sesuai ang 2. Pasien kemungkinan s 2. Pasien kemungkinan salah
2. Pasien kemungkinan alah mendengar mendengar
salah mendengar
Waktu >18.30 18.30-20.30 16/11/22 16/11/22 16/11/22

<12.00 <15.00 20.00
Kejadian Memanggil resep An. Ais Observasi An. Aisyah di UGD An. Aisyah minta KRS Visite DPJP Pasien kabur dari
165
Waktu >18.30 18.30-20.30 16/11/22 16/11/22 16/11/22
<12.00 <15.00 20.00
yah yang seharusnya RS
Informasi Tidak ada yang datang. Ibu pasien tidak tahu persis obat Arahan observasi dari DPJP a DPJP visite 1 k IV Plug masih terp
tambahan Keluarga An. Kayyisa m mana saja yang diminum dalah 1x24 jam mengingat ob ali langsung ke asang
enanyakan resepnya, lal Diketahui An. Aisyah sudah minu at dalam darah diperkirakan h pasien Gelang identitas??
u diketahui terdapat kes m 3 jenis puyer. abis dalam 24 jam
Tidak bisa dihubu
alahan sehingga diprose Dokter UGD segera lapor DPJP Pembiayaan pasien digratiska ngi di rumah
s n oleh RS Bedali
Dokter UGD lapor ke direksi setel
ah mendapat saran dari perawat Info didapat, IV pl
An. Aisyah muntah kecoklatan se ug dilepas sendiri
lama observasi di UGD oleh nenek pasien
Good Segera melakukan peng Dilakukan observasi pada pasien Segera melakukan KIE ulang - -
practice usutan kesalahan pemb pada keluarga pasien
erian obat
Masalah - 1. Petugas lapor ke DPJP sebelum - - Pasien kabur dari
pelayanan KIE ranap ke pasien, keluarga pa RS tidak diketahui
sien kaget karena tidak sanggup keamanan
biaya. Tatapi digratiskan oleh RS
166
4) Identifikasi Masalah
No Daftar Masalah Instrumen
1 Kesalahan identifikasi pasien Fishbone
Pasien kemungkinan salah mendengar Fishbone
2 Alur pelaporan insiden tidak sesuai 5 Why’s

3 Keluarga pasien tidak meninggalkan nomor telepon 5 Why’s
Alamat pasien tidak sesuai 5 Why’s
4 Pasien kabur dari RS 5 Why’s
167
5) Analisis Informasi
Masalah 1: Identifikasi hanya 1 jenis identitas
Fish Bone Diagram Masalah 1
Bahan Manusia Sistem
- Pendidikan ortu rendah - Petugas sesuai kompet - Identifikasi sudah dilakukan

- Ortu pasien cenderung ti ensi berulang oleh 3 pihak berbed
dak kooperatif a (apotek → kasir → apotek)
- Nama pasien mirip
Kesalahan i
dentifikasi p
- Resep sudah sesuai - SPO identifikasi apote - Pencahayaan ruang baik

asien
- Tidak ada pengeras s k ada - Antrian tidak kondusif
uara - SPO dilakukan tida - Gangguan keramaian
k lengkap
Alat Proses Lingkungan
5 Why Masalah 1
Efek Kausa
Pasien muntah kecoklatan Pasien salah minum obat untuk pasien lebih tu
a
Pasien salah minum obat untuk pasien lebih tu Kesalahan prosedur identifikasi pasien
a
Kesalahan prosedur identifikasi pasien Identifikasi dengan satu jenis identitas dan pert
anyaan tertutup (“Benar dengan ortu An. Kayyi
sa?”)
Identifikasi dengan satu jenis identitas dan pert Petugas terbiasa konfirmasi pada pasien/keluar
anyaan tertutup (“Benar dengan ortu An. Kayyi ga pasien dengan pertanyaan tertutup
sa?”)
Petugas terbiasa konfirmasi pada pasien/keluar Antrian apotek panjang, tidak ada media penge
ga pasien dengan pertanyaan tertutup ras suara
168
Efek Kausa
Pasien muntah kecoklatan Pasien salah minum obat untuk pasien lebih tu
a
Pasien salah minum obat untuk pasien lebih tu Kesalahan prosedur identifikasi pasien
a
Kesalahan prosedur identifikasi pasien Identifikasi dengan satu jenis identitas dan pert
anyaan tertutup (“Benar dengan ortu An. Kayyi
sa?”)
Identifikasi dengan satu jenis identitas dan pert Petugas terbiasa konfirmasi pada pasien/keluar
anyaan tertutup (“Benar dengan ortu An. Kayyi ga pasien dengan pertanyaan tertutup
sa?”)
Petugas terbiasa konfirmasi pada pasien/keluar Belum ada reminder identifikasi di unit
ga pasien dengan pertanyaan tertutup pelayanan
Masalah 2: Alur pelaporan insiden tidak sesuai

5 Why Masalah 2
Efek Kausa
Alur pelaporan insiden tidak sesuai Petugas merasa tidak perlu ikut bertanggung jawab
Petugas merasa tidak perlu ikut bertanggung jawab Petugas merasa tidak bersalah
Petugas merasa tidak bersalah Petugas tidak mengindahkan arahan dari keperawatan me
ngenai penanganan insiden
Petugas tidak mengindahkan arahan dari keperawatan me Petugas belum memahami alur pelaporan insiden keselam
ngenai penanganan insiden atan pasien
Masalah 3: Identitas pasien di status tidak lengkap / tidak sesuai

5 Why Masalah 3
Efek Kausa
Identitas pasien di status tidak lengkap / tidak sesuai SPO rekam medis tidak terlaksana dengan baik
SPO rekam medis tidak terlaksana dengan baik Petugas belum menjelaskan tujuan pencatatan identitas
Petugas belum menjelaskan tujuan pencatatan identitas Petugas terbiasa dengan keluarga pasien yang kooperatif d
an mudah memahami
169
Masalah 4: Pasien kabur dari RS
5 Why Masalah 4
Efek Kausa
Pasien kabur dari RS Petugas keamanan tidak memeriksa arus keluar masuk ta
mu, pasien RS
Petugas keamanan tidak memeriksa arus keluar masuk ta Petugas keamanan tidak standby 24 jam di pintu masuk
mu, pasien RS
Petugas keamanan tidak standby 24 jam di pintu masuk Lokasi penempatan petugas keamanan kurang efisien
Lokasi penempatan petugas keamanan kurang efisien Jalur masuk area rawat inap tidak satu pintu
Rekomendasi
Akar Masalah Tindakan Tingkat Rekomendasi Penanggung Target
Jawab Pelaksanaan
Belum ada reminder identifikasi di unit pelaya Pemasangan warning “Wajib identifikasi per Tim KPRS Tim KPRS 1 minggu
nan tanyaan terbuka: Nama lengkap, tanggal la
hir/umur, alamat”
Antrian apotek panjang, tidak ada media peng Pemisahan antrian apotek rawat jalan dan ra Bidang penunjang Apotek, Bidang Akan dibahas
eras suara wat inap Penunjang, Keu
angan, Logistik
Pengadaan pengeras suara untuk apotek Bidang penunjang Bidang Penunja Akan dibahas
ng, Keuangan, L
ogistik
Pengadaan nomer resep Unit Farmasi Unit Farmasi Akan dibahas
Belum semua petugas memahami alur pelapor Pemaparan Pedoman Budaya Keselamatan P Unit Medis, Unit Keperawata Tim Mutu 2 minggu
an insiden keselamatan pasien asien di RS Siti Miriam n, Unit Farmasi
Petugas terbiasa dengan keluarga pasien yang Pemaparan ulang SPO rekam medis Unit TPP dan RM Unit TPP dan R 2 minggu
kooperatif dan mudah memahami M
Jalur masuk area ranap tidak satu pintu Mengunci gerbang ranap arah utara dan pint Unit Keamanan Unit Keamanan Akan dibahas
u oksigen sentral bila tidak diperlukan
Pending rekomendasi
170
2.2.6. 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT Triwulan
IV Tahun 2022
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
a. Rumah Sakit Siti Miriam telah melaksanakan sosialisasi mengenai
keselamatan pasien dan budaya keselamatan pasien pada seluruh staf
rumah sakit secara rutin
b. Rumah Sakit Siti Miriam juga akan membuat sosialisasi mengenai budaya
keselamatan yang dibawakan oleh Direktur sekitar triwulan IV
c. Rumah Sakit Siti Miriam akan melakukan kegiatan survey budaya
keselamatan 1 tahun sekali, tahun ini dilaksanakan pada akhir 2022.
Kegiatan yang dilaksanakan :
a. Untuk Rumah Sakit :
(1) Ada kebijakan yang menyatakan apa yang harus dilakukan oleh
staf apabila terjadi insiden, tercantum dalam panduan Insiden
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Siti Miriam
b. Untuk Unit/Pelaksana :
(1) kepala unit memberikan edukasi dan semangat dalam
melaksanakan keselamatan pasien
2. Pimpin dan Dukung Staf Anda

Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang keselamatan pasien
di Rumah Sakit Siti Miriam
a. Dilaksanakan komitmen bersama antara pimpinan dan unit kerja dengan
menandatangani spanduk keselamatan pasien
3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi dan
asesmen hal yang potensial bermasalah
a. Membagikan link online untuk pencatatan manajemen risiko yang bisa
digunakan oleh unit untuk mencatat risiko-risiko yang terjadi di rumah
sakit (KPC/K3/PPI).
4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf Anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian / insiden,
serta RS mengatur pelaporan kepada KKP-RS.
a. Ada alur pelaporan insiden keselamatan pasien yang sudah dimiliki oleh
setiap unit
171
b. Terdapat jaringan internet dan petugas yang melaporkan kejadian kepada
KKPRS secara rutin
5. Libatkan dan Berkomunikasi Dengan Pasien

Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien
Rumah Sakit telah melakukan sosialisasi mengenai komunikasi efektif dengan
pasien untuk mengurangi risiko IKP.
6. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Dorong staf anda untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar
bagaimana dan mengapa kejadian itu timbul
a. Diadakan pertemuan KPRS setiap triwulan untuk diseminasi laporan ke
direktur.
b. Diadakan pelatihan mengenai analisa dan investigasi sederhana
c. Dilaksanakan pendampingan pada unit kerja dalam melaksanakan sistem RCA
dan investigasi sederhana
7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien

Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan
a. Dilaksanakan investigasi sederhana dan atau RCA
b. Perencanaan kegiatan selanjutnya dengan membagikan nama insiden-insiden
yang dilaporkan kepada PMKPRS kepada unit kerja lain agar mendapatkan
pembelajaran dari insiden tersebut
2.2.7. Pelaksanaan Diklat Terkait Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Pelaksanaan
Tidak ada kegiatan Diklat IKP di Triwulan IV
2.2.8. Pelaksanaan Rapat Terkait Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Triwulan IVTahun 2022
Pelaksanaan
Rapat koordinasi IKP untuk Sub Komite
telusur investigasi sederhana IKP
Rapat koordinasi IKP untuk
telusur RCA
172
2.3. Laporan Manajemen Risiko Rumah Sakit Siti Miriam Triwulan IV Tahun
2022
2.3.1. Membuat regulasi terkait Manajemen Risiko

Tidak ada pembuatan regulasi mengenai manajemen Risiko pada Triwulan IV
Tahun 2022.
2.3.2. Penyusunan Risk Register Rumah Sakit

Penyusunan Risk Register Rumah Sakit dilakukan di pertengahan tahun 2022
dan masuk di dalam laporan Manajemen Risiko Semester II tahun 2022
2.3.3. Profil Risiko Rumah Sakit Siti Miriam

Profil Risiko Rumah Sakit Siti Miriam adalah risiko dengan kategori skoring 20
ke atas
Berikut adalah daftar profil Risiko Rumah Sakit Siti Miriam:
173
PROFIL RISIKO RUMAH SAKIT SITI MIRIAM
TAHUN 2022
NO KATEGORI PERNYATAAN RISIKO AKAR MASALAH DAMPAK PROBABILITA CONTROLLABILITY SCORING

RISIKO (PENYEBAB UTAMA (D) S (P) (Pengendalian)
RISIKO)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(5x6x7)
1 Kepatuhan karena belum ada komite medik mungkin saja SDM kesulitan belum ada staf yang 4 5 4 80
Hukum dan untuk menilai komplain dugaan malpraktik sehingga proteksi kompeten untuk
Regulasi terhadap pegawai dan pasien tidak optimal menjadi anggota komite
medik
2 Operasional non karena belum ada AC di apotek mungkin saja terjadi belum ada pengadaan 5 5 2 50
klinis (MFK kerusakan obat sehingga terjadi kerugian ekonomi RS AC
Utilitas)
3 MFK Operasional karena belum ada pintu akses dan jendela antara ruang CR bentuk bangunan yang 4 5 4 80
non klinis (MFK dan exposure mungkin saja petugas radiologi mengalami belum dapat diubah
Keselamatan) paparan radiasi melebihi ambang sehingga terjadi penyakit
kronis akibat kerja
4 MFK Operasional karena grounding listrik untuk alat radiologi belum sesuai Belum ada pemantauan 4 5 4 80
non klinis (MFK mungkin saja terjadi kerusakan alat sehingga terjadi kerugian tentang grounding
Alat Medis) ekonomi RS listrik
5 MFK Operasional karena kelistrikan RS (sambungan kabel, jenis kabel) tidak belum ada standarisasi 5 4 3 60
non klinis (MFK aman mungkin saja terjadi konsleting listrik sehingga dapat jenis kabel
Kebakaran) menyebabkan kebakaran
6 MFK Operasional karena adanya sikap dan persepsi yang kurang baik dari sikap dan persepsi yang 4 5 3 60
non klinis (MFK konsumen, kurangnya pengawasan, mungkin saja petugas RS kurang baik dari
Keamanan) berhadapan dengan orang berbahaya / berniat jahat / konsumen, kurangnya
membawa senjata tajam, sehingga petugas berisiko terancam pengawasan
keamanannya dan terluka
7 MFK Operasional karena ruang B3 terlalu pendek mungkin saja terjadi Karena ruang 5 4 4 80
non klinis (MFK tumpahan B3 saat transportasi sehingga dapat terjadi penyimpanan B3 sempit
Kebakaran) kebakaran
8 MFK Operasional karena posisi CCTV parkir depan tidak sesuai mungkin saja lokasi pemasangan 4 5 2 40
non klinis (MFK mempersulit observasi satpam sehingga pencurian dan insiden CCTV tidak menjangkau
Keamanan) tidak dapat diketahui semua titik di lapangan
parkir
9 Kepatuhan karena SIP perawat, bidan dan dokter mati tidak segera diurus belum ada supervisi 5 5 1 25
Hukum dan mungkin saja menghambat perizinan rumah sakit sehingga kepatuhan pengurusan
Regulasi mempengaruhi reputasi rumah sakit SIP SDM kesehatan
10 Operasional non karena ruang isolasi belum memenuhi standar mungkin saja Bentuk dan lokasi 5 4 4 80
klinis (PPI) terjadi kebocoran infeksius aerosol ke luar ruang isolasi bangunan yang terbatas
174
TAHUN 2022

RISIKO)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(5x6x7)
sehingga menyebabkan infeksi nosokomial
11 MFK Operasional karena satpam tidak berjaga di depan pintu rs pada jam belum ada SPO 5 5 1 25
non klinis (MFK malam mungkin saja pasien gawat darurat tidak mengetahui keamanan RS
Keamanan) harus ke mana sehingga dapat terjadi insiden keselamatan
pasien
12 MFK Operasional karena kurangnya penjagaan pintu belakang mungkin saja belum ada SPO 4 5 1 20
non klinis (MFK ada orang tidak berkepentingan masuk sehingga dapat terjadi keamanan RS
Keamanan) pencurian atau penculikan
13 MFK Operasional karena belum ada CCTV di depan NS, parkiran petugas, depan belum ada pengadaan 4 5 2 40
non klinis (MFK TPP mungkin saja terjadi pencurian sehingga terjadi curanmor CCTV tambahan
Keamanan) di area parkir petugas
14 Operasional non karena masih ada pengunjung membawa anak dibawah 12 kebijakan pengunjung 4 4 1 16
klinis (PPI) tahun mungkin saja pengunjung tertular penyakit dari RS RS tidak diterapkan
sehingga terjadi infeksi nosokomial secara optimal
15 Operasional non karena 1 pasien masih lebih dari 2 pengunjung mungkin saja kebijakan pengunjung 4 4 1 16
klinis (PPI) pengunjung tertular penyakit dari RS sehingga terjadi infeksi RS tidak diterapkan
nosokomial secara optimal
16 Operasional non karena driver ambulance tidak ada yang standby jaga 24 jam belum ada ruang jaga 4 5 2 40
klinis (MFK mungkin saja petugas mengantuk saat berkendara sehingga driver
Keselamatan) terjadi kecelakaan lalu lintas akibat kerja
17 Operasional-Klinis karena defibrilator rusak mungkin saja kegawatan jantung belum ada pengadaan 5 5 3 75
tidak dapat ditangani dengan optimal sehingga terjadi defibrilator
kematian pasien
18 Operasional non karena tindakan aerosolisasi dilakukan di dalam IGD mungkin Ruangan IGD yang 4 5 3 60
klinis (PPI) saja terjadi paparan infeksius pada petugas sehingga terjadi sempit
infeksi nosokomial
19 Strategis karena pelaporan akhir komplain belum terlaksana mungkin kekurangan petugas 4 5 2 40
saja pembelajaran organisasi tidak tercapai sehingga insiden
serupa dapat terulang
20 Operasional-Klinis karena tidak ada pengeras suara di unit farmasi mungkin saja belum ada pengadaan 5 5 2 50
pasien tidak mendengar atau salah mendengar sehingga pengeras suara
pasien menerima obat yang salah
21 Operasional-Klinis karena konfirmasi untuk identitas pasien saat pemberian obat belum ada supervisi 5 5 4 100
jarang dilakukan mungkin saja terjadi kesalahan identifikasi kepatuhan identifikasi
175
TAHUN 2022

RISIKO)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(5x6x7)
pasien sehingga pasien menerima obat yang salah pasien
22 Operasional-Klinis karena penyimpanan dokumen rawat inap, poli, dan IGD Penyimpanan dokumen 4 5 3 60
masih terpisah mungkin saja riwayat pasien tidak diketahui Rekam Medis yang tidak
secara lengkap sehingga dapat terjadi pemberian obat yang tersentral
berlebih atau kontraindikasi
23 Operasional-Klinis karena defibrilator rusak mungkin saja kegawatan jantung belum ada pengadaan 5 4 4 80
tidak dapat ditangani secara optimal sehingga dapat terjadi defibrilator
kecacatan hingga kematian
24 HVA - kimia karena supervisi pengelolaan B3 tidak dilakukan dengan rutin Tidak semua petugas 5 5 1 25
baik dari pelabelan, penyimpanan, pendistribusian maupun memiliki pemahaman /
penggunaan, petugas kurang memiliki pengetahuan tentang pengetahuan yang
penanganan B3 dengan baik, letak spill kit, atau cara cukup mengenai bahaya
menggunakan spill kit, mungkin saja ada B3 yang tidak B3 dan cara
terkelola dengan baik di beberapa unit, terjadi tumpahan B3, penanganannya, MSDS
petugas menggunakan B3 tidak hati-hati, petugas salah tidak dimanfaatkan
mengambil B3, sehingga terjadi paparan terhadap petugas, dengan baik, supervisi
pasien / pengunjung maupun lingkungan B3 dan spill kit kurang
optimal
25 HVA – Manusia karena kurangnya pengetahuan dan sosialisasi, kurang rujukan kecelakaan, 5 2 2 20
siapnya sarana dan prasarana, petugas yang kurang tanggap keracunan masal,
darurat, mungkin saja terjadi limpahan korban masal di RS, korban bencana,
sehingga terjadi ketidaksiapan saat menerima limpahan timpahan B3 dalam
korban masal, limpahan korban masal tidak teratasi dengan jumlah besar,
baik kebakaran internal
maupun eksternal
26 HVA – alam Karena berada di antara pemukiman yang padat penduduk, Lokasi RS yang sangat 5 4 1 20
mungkin saja terjadi kebakaran yang bersumber dari api berdekatan dengan
rumah tangga dari salah satu rumah warga, sehingga RS pemukiman warga yang
dapat terkena dampak rambatan api udan terjadi kebakaran padat
(kebakaran lingkungan)
27 HVA – Teknologi Karena pemeliharaan sarana dan prasarana yang kurang baik 5 4 1 20
(APAR, kabel, gas medis, skala grounding), pengecekkan tidak - Konsleting listrik
dilakukan secara berkala, mungkin saja sudah diperlukan - Skala grounding yang
penggantian / peremajaan alat atau sarana, sehingga dapat tidak terukur secara
menimbulkan bahya kebakaran di dalam area RS rutin
176
TAHUN 2022

RISIKO)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
(5x6x7)
- Pemeliharaan sarana
dan prasarana yang
kurang baik
- Supervisi APAR tidak
dilakukan
- Round day tidak
dijalankan
Penggunaan alat yang
tidak hati-hati atau
tidak sesuai prosedur
28 HVA - kimia karena supervisi pengelolaan B3 tidak dilakukan dengan rutin 5 5 1 25
baik dari pelabelan, penyimpanan, pendistribusian maupun - Tidak semua petugas
penggunaan, petugas kurang memiliki pengetahuan tentang memiliki pemahaman
penanganan B3 dengan baik, letak spill kit, atau cara / pengetahuan yang
menggunakan spill kit, mungkin saja ada B3 yang tidak cukup mengenai
terkelola dengan baik di beberapa unit, terjadi tumpahan B3, bahaya B3 dan cara
petugas menggunakan B3 tidak hati-hati, petugas salah penanganannya,
mengambil B3, sehingga terjadi paparan terhadap petugas, MSDS tidak
pasien / pengunjung maupun lingkungan dimanfaatkan dengan
baik, supervisi B3
dan spill kit kurang
optimal
1 ; easy = mudah untuk dikontrol

2; Moderate easy = agak mudah dikontrol
3; Moderate difficult = agak sulit dikontrol
4; Difficult = sulit untuk dikontrol
177
2.3.3.1. Rencana Pengendalian Profil Risiko Rumah Sakit Siti Miriam
Penanggu
Risiko
Pengendalian yang sudah ada Rencana pengendalian ng Jawab
KEGIATA (Prioritas) ALTERNATIF TEKNIK PENANGANAN Pemilik
No SASARAN TL
N tinggi/sanga RISIKO Risiko
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Opsi Teknik Uraian Pengendalian Efektif/ (D),
Pengendalian yang
Penanganan Penanganan yang sudah Kurang Kegiatan Waktu Preventif
harus ada
Risiko Risiko ada efektif (P),
Korektif
(K))
1 Pembentu Terbentuk mungkin Reduksi Menerbitkan Hindari risiko Kurang Pengorganisasian Pertemuan setiap Preventif Direksi Direktur
kan komite medis saja SDM kerugian keputusan Efektif komite medis berkala komite triwulan (P)
komite RS yang kesulitan (Mengurangi direktur mengenai medis dan
medis sekurangnya untuk Dampak) pembentukan direktur
rumah terdiri dari menilai komite medis
sakit dokter MMRS, komplain
dokter dugaan
spesialis anak, malpraktik
dan dokter
spesialis
penyakit
dalam, paling
lambat pada
trimester 4
tahun 2023
2 Pengadaan Tersedianya mungkin Reduksi Menambah 1 AC Pemasangan Kurang Suhu Apotek Supervisi setiap Preventif Farmasi Kepala
AC di AC di apotek saja terjadi kerugian di area apotek kipas angin Efektif terjaga <21°C berkala suhu minggu (P) bagian
apotek per trimester kerusakan (Mengurangi ruang apotek penunjang
pertama 2023 obat Dampak) dengan grafik medis
Renovasi Tersedianya mungkin Hindari risiko Risiko diterima Penggunaan Efektif Pengawasan Pencatatan setiap Detektif Radiologi Kepala
akses dan jendela dan saja petugas tirai timbal berkala TLD berkala nilai bulan (D) bagian
jendela akses petugas radiologi radiografer radiasi pada penunjang
ruang antara ruang mengalami TLD radiografer medis
3
radiologi CR dan paparan
exposure per radiasi
trimester IV melebihi
tahun 2023 ambang
4 Perbaikan Menjamin mungkin Cegah kerugian Renovasi arus Grounding Tidak Maintenance Dibuat jadwal setiap Detektif Radiologi Kepala
grounding terjadinya saja terjadi (Mengurangi aliran listrik listrik tidak Efektif berkala alat maintenance triwulan (D) bagian
listrik alat pengubahan kerusakan Probabilitas) grounding alat sesuai voltase radiologi oleh dan monitoring penunjang
radiologi grounding alat radiologi alat petugas dari vendor alat radiologi medis
listrik alat
178
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
radiologi per
trimester IV
tahun 2023
Pergantian Menjamin mungkin Cegah kerugian Mengganti kabel Penggantian Tidak Pengawasan Dibuat jadwal setiap Detektif IPSRS Kepala
jenis kabel terjadinya saja terjadi (Mengurangi listrik dengan tipe kabel listrik Efektif berkala kelistrikan pemeriksaan bulan (D) bagian
dan renovasi konsleting Probabilitas) yang sama dan bila ada bangunan kondisi kabel umum
perbaikan kelistrikan RS listrik aman, korsleting dan
5
sambunga per trimester memperbaiki sambungan
n listrik di III tahun 2023 sambungan listrik listrik RS
seluruh
area RS
6 Pengadaan Menjamin mungkin Hindari risiko Risiko diterima Belum ada Tidak Pemindahan Logistik
gudang B3 tersedianya saja terjadi pengendalian Efektif gudang B3 ke
sesuai gudang B3 tumpahan ruangan yang
standar dengan B3 saat sesuai standar
keamanan kapasitas dan transportasi
kualitas sesuai
standar
keamanan per
trimester IV
tahun 2023
Perbaikan Letak CCTV mungkin Cegah kerugian Renovasi letak dan CCTV ada, Kurang Supervisi kepala Parkir
letak area parkir saja (Mengurangi tangkapan CCTV tangkapan Efektif bagian penunjang
CCTV area dipindah ke mempersulit Probabilitas) area parkir layar kurang umum perihal
7 parkir lokasi lebih observasi strategis keamanan
strategis per satpam bangunan
trimester I
tahun 2023
8 Pemantau Menjamin mungkin Cegah kerugian Menghentikan Permenkes no. Kurang Kebijakan direktur Dibuat jadwal setiap Detektif PSDM Direktur
an proses >80% SDM saja (Mengurangi sementara dan 7 th 2021, Efektif mengenai SDM pengecekan triwulan (D)
pengurusa kesehatan di menghambat Probabilitas) menahan Permenkes no. kesehatan dengan keaktifan SIP
n SIP SDM rumah sakit perizinan pembayaran gaji 28 th 2017, SIP nonaktif SDM kesehatan
Kesehatan melingkupi rumah sakit SDM kesehatan Permenkes no. dan
dokter, dengan SIP 26 th 2019, kelengkapan
perawat, nonaktif hingga Permenkes no. berkas
bidan, laboran, berkas-berkas 42 th 2015 administratif
radiografer, terkumpul lengkap pengurusan
ahli gizi, perpanjangan
apoteker, dan SIP
179
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
TTK memiliki
SIP aktif
Perbaikan Menjamin mungkin Cegah kerugian Merujuk pasien Ruang isolasi Kurang Renovasi ruang Dibuat jadwal setiap Preventif RAJAL Direktur
area tersedianya saja terjadi (Mengurangi yang memerlukan belum sesuai Efektif isolasi renovasi ruang triwulan (P)
isolasi RS ruang isolasi kebocoran Probabilitas) rawat inap isolasi standar isolasi dan
tekanan infeksius tekanan negatif anteroom
negatif, aerosol ke isolasi
tekanan luar ruang
9
positif, dan isolasi
imunokompro
mais sesuai
standar per
trimester II
tahun 2024
10 Pengawasa Menjamin 1 mungkin Contractual Penugasan CCTV pintu Kurang Supervisi kepala Dibuat absensi setiap Korektif Security Kepala
n area orang petugas saja pasien Transfer petugas keamanan masuk RS Efektif bagian umum petugas jaga bulan (K) bagian
masuk RS keamanan gawat (Noninsurance) di area terkait perihal keamanan area depan umum
oleh selalu berjaga darurat tidak bangunan
petugas di area masuk mengetahui
keamanan RS dengan harus ke
kepatuhan mana
>80%
Pengawasa Menjamin 1 mungkin Contractual Penugasan CCTV pintu Kurang Supervisi kepala Dibuat absensi setiap Korektif Security Kepala
n pintu orang petugas saja ada Transfer petugas keamanan belakang RS Efektif bagian umum petugas jaga bulan (K) bagian
belakang keamanan orang tidak (Noninsurance) di area terkait perihal keamanan area belakang umum
RS oleh selalu berjaga berkepenting bangunan
11 petugas di pintu an masuk
keamanan belakang RS
dengan
kepatuhan
>80%
12 Pengadaan Menjamin mungkin Cegah kerugian Pemasangan CCTV Belum ada Tidak Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Korektif Security Kepala
CCTV terpasangnya saja terjadi (Mengurangi untuk area terkait pengendalian Efektif bagian umum pengecekan bulan (K) bagian
untuk CCTV di area pencurian Probabilitas) perihal keamanan hasil umum
area NS, NS, parkir bangunan tangkapan
parkir petugas, dan kamera CCTV
petugas, TPP per
dan TPP trimester II
tahun 2023
180
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
Pemantau Semua mungkin Cegah kerugian Penugasan Gerbang area Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Korektif Security Kepala
an keluar pengunjung saja (Mengurangi petugas keamanan rawat inap Efektif bagian umum pengecekan bulan (K) bagian
masuk area rawat pengunjung Probabilitas) di area terkait disertai perihal keamanan kepatuhan umum
pengunjun inap tercatat di tertular pengumuman bangunan pengisian buku
13
g area buku tamu penyakit dari peraturan tamu rawat
rawat inap rawat inap, RS pengunjung RS inap
kepatuhan >
90%
14 Pemantau Semua mungkin Cegah kerugian Penugasan Gerbang area Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Korektif Security Kepala
an keluar pengunjung saja (Mengurangi petugas keamanan rawat inap Efektif bagian umum pengecekan bulan (K) bagian
masuk area rawat pengunjung Probabilitas) di area terkait disertai perihal keamanan kepatuhan umum
pengunjun inap tercatat di tertular pengumuman bangunan pengisian buku
g area buku tamu penyakit dari peraturan tamu rawat
rawat inap rawat inap, RS pengunjung RS inap
kepatuhan >
90%
Pengadaan Menjamin mungkin Cegah kerugian Memanfaatkan Driver stand by Kurang Supervisi kepala Dibuat absensi setiap Korektif Driver Kepala
ruang jaga tersedianya saja petugas (Mengurangi satu ruangan melalui media Efektif bagian penunjang petugas driver bulan (K) bagian
driver ruang jaga mengantuk Probabilitas) sebagai tempat telepon / HP medis penunjang
15 untuk driver saat istirahat driver medis
ambulans per berkendara
trimester II
tahun 2023
16 Pengadaan Menjamin mungkin Contractual Menggunakan Penyediaan Efektif Supervisi kepala Pemasangan setiap Korektif UGD Kepala
defibrilator tersedianya saja Transfer AED sebagai AED di area bagian pelayanan defibrilator di bulan (K) bagian
UGD defibrilator kegawatan (Noninsurance) pengganti UGD medis UGD pelayanan
yang berfungsi jantung tidak defibrilator medis
baik per dapat sementara
trimester I ditangani
tahun 2024 dengan
optimal
Pengadaan Menjamin mungkin Hindari risiko Merujuk pasien Kebijakan Efektif Supervisi kepala Dibuat catatan setiap Detektif UGD Kepala
ruang tersedianya saja terjadi yang memerlukan Covid-19 bagian pelayanan pasien airborne bulan (D) bagian
isolasi ruang isolasi paparan isolasi gawat medis yang dirujuk ke pelayanan
17 UGD sesuai standar infeksius darurat RS lain medis
PPI di UGD per pada petugas
trimester I
tahun 2024
18 Pembuata Menjamin mungkin Cegah kerugian Laporan akhir Belum ada Tidak Supervisi kepala Penyampaian setiap Korektif Humas Humas
181
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
n laporan tersusunnya saja (Mengurangi komplain pengendalian Efektif bagian administrasi laporan akhir triwulan (K)
akhir laporan akhir pembelajara Probabilitas) pelanggan disusun komplain
komplain perihal n organisasi dan disampaikan pelanggan
pelanggan komplain tidak pada rapat mutu kepada
kepada pelanggan tercapai triwulan pimpinan RS
pimpinan pada pimpinan
RS RS sebanyak
>80%
Pengadaan Tersedianya mungkin Cegah kerugian Menambah 1 SPO Kurang Supervisi kepala Pemasangan setiap Korektif Farmasi Kepala
pengeras pengeras saja pasien (Mengurangi pengeras suara Identifikasi Efektif bagian penunjang pengeras suara minggu (K) bagian
suara suara di tidak Probabilitas) untuk area apotek Pasien saat medis di area apotek penunjang
19
untuk apotek per mendengar pemberian obat medis
apotek trimester I atau salah
tahun 2023 mendengar
20 Pengawasa Memastikan mungkin Cegah kerugian Melaksanakan SPO Kurang Supervisi kepala Pemasangan setiap Korektif Farmasi Kepala
n >95% pasien saja terjadi (Mengurangi pengawasan Identifikasi Efektif bagian penunjang rambu minggu (K) bagian
pelaksana menerima obat kesalahan Probabilitas) identifikasi pasien Pasien saat medis pengingat penunjang
an yang benar identifikasi di area apotek pemberian obat identifikasi di medis
identifikasi sesuai pasien area apotek
pasien di identitas dari
area apotek RS
apotek
Penggabun Dokumen mungkin Reduksi Menggabungkan Belum ada Tidak Pemindahan Penyiapan setiap Korektif RM Kepala
gan rekam medis saja riwayat kerugian gudang pengendalian Efektif gudang rekam ruangan untuk triwulan (K) bagian
penyimpan pasien melalui pasien tidak (Mengurangi penyimpanan medis ke ruangan gudang penunjang
an UGD, poli, dan diketahui Dampak) dokumen rekam yang sesuai dokumen medis
dokumen rawat inap secara medis standar rekam medis
21 UGD, disimpan lengkap
poliklinik, dalam 1 folder
dan rawat per trimester
inap III tahun 2023,
kepatuhan
>80%
22 Pengadaan Menjamin mungkin Contractual Menggunakan Penyediaan Efektif Supervisi kepala Pemasangan setiap Korektif UGD Kepala
defibrilator tersedianya saja Transfer AED sebagai AED di area bagian pelayanan defibrilator di bulan (K) bagian
UGD defibrilator kegawatan (Noninsurance) pengganti UGD medis UGD pelayanan
yang berfungsi jantung tidak defibrilator medis
baik per dapat sementara
trimester I ditangani
182
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
tahun 2024 secara
optimal
Peningkat Memastikan mungkin Cegah kerugian Melaksanakan Buku tamu RS Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Detektif Rawat Inap Kepala
an >90% saja petugas (Mengurangi penyaringan Efektif bagian umum audit bulan (D) bagian
keamanan pengunjung RS Probabilitas) pengunjung RS kepatuhan umum
kerja bagi teridentifikasi berhadapan identifikasi
petugas dan tercatat dengan pengunjung RS
RS dalam buku orang
tamu, berbahaya /
23 memastikan berniat jahat
petugas / membawa
keamanan senjata
melakukan tajam
kontrol keliling
dengan
kepatuhan
>80%
Pelaksana Memastikan mungkin Cegah kerugian Melaksanakan SPO Tumpahan Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Detektif Logistik Kepala
an >90% saja ada B3 (Mengurangi pemantauan B3, ceklis B3 Efektif bagian umum laporan bulan (D) bagian
supervisi pelabelan, yang tidak Probabilitas) pelabelan, pemantauan umum
pengelolaa penyimpanan, terkelola penyimpanan, B3
n B3 pendistribusia dengan baik pendistribusian,
n, dan di beberapa dan penggunaan
penggunaan unit, terjadi B3 di RS
B3 terpantau tumpahan
24
dengan bukti B3, petugas
catatan menggunaka
pemantauan n B3 tidak
hati-hati,
petugas
salah
mengambil
B3
25 Pelaksana Menjamin mungkin Cegah kerugian Melaksanakan Bed UGD Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Preventif PSDM Kepala
an >80% saja terjadi (Mengurangi sosialisasi tanggap tersedia 4 bed Efektif bagian pelayanan pelatihan bulan (P) bagian
sosialisasi karyawan limpahan Probabilitas) darurat, (<10% total bed medis tanggap pelayanan
tanggap mengikuti korban menambah 1 bed RS) darurat medis
darurat sosialisasi masal di RS UGD
dan tanggap
183
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
pengadaan darurat dan
perluasan menjamin
UGD ketersediaan
bed UGD
minimal 10%
dari total bed
RS
Pelatihan Menjamin mungkin Cegah kerugian Melaksanakan Pelatihan code Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Preventif MFK Kepala
penangana >80% saja terjadi (Mengurangi workshop code red red pada Efektif bagian umum workshop code bulan (P) bagian
n bencana karyawan kebakaran Probabilitas) mandatory red umum
kebakaran mengikuti yang training
pelatihan bersumber
26
penanganan dari api
bencana rumah
kebakaran dan tangga dari
memahami salah satu
Code Red rumah warga
Pelaksana Menjamin mungkin Cegah kerugian Melaksanakan Belum ada Tidak Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Detektif IPSRS Kepala
an pemeliharaan saja sudah (Mengurangi pemeliharaan pengendalian Efektif bagian umum laporan bulan (D) bagian
pemelihar dan diperlukan Probabilitas) sarana dan maintenance umum
aan saran pengecekan penggantian prasarana secara sarana dan
dan sarana dan / rutin prasarana
27
prasarana psrasarana peremajaan
secara dilakukan alat atau
rutin setiap bulan, sarana
kepatuhan
>80%
28 Pelaksana Memastikan mungkin Cegah kerugian Melaksanakan SPO Tumpahan Kurang Supervisi kepala Dibuat jadwal setiap Detektif Logistik Kepala
an >90% saja ada B3 (Mengurangi pemantauan B3, ceklis B3 Efektif bagian umum laporan bulan (D) bagian
supervisi pelabelan, yang tidak Probabilitas) pelabelan, pemantauan umum
pengelolaa penyimpanan, terkelola penyimpanan, B3
n B3 pendistribusia dengan baik pendistribusian,
n, dan di beberapa dan penggunaan
penggunaan unit, terjadi B3 di RS
B3 terpantau tumpahan
dengan bukti B3, petugas
catatan menggunaka
pemantauan n B3 tidak
hati-hati,
184
Penanggu
Risiko
No SASARAN TL
Pengenda
t tinggi
lian
Jenis
(Detektif
Pengendalian yang
harus ada
Korektif
(K))
petugas
salah
mengambil
B3
185
2.3.3.2. Pemantauan Pengendalian Profil Risiko RS Siti Miriam Tahun 2022
Pemantauan Profil Risiko Rumah Sakit dilakukan di Triwulan I tahun 2023 berdasarkan hasil dari profil risiko yang dilaporkan di
Penanganan Usulan perbaikan Waktu Pemantauan

Penanggung
Rencana Realisasi
No Kegiatan Sasaran Risiko (Prioritas) Jawab
(Pengendalian yg (Kegiatan Rencana Yang Belum Tertangani Rencana Realisasi
Pemantauan
harus ada) Pengendalian )
1 Pembentukan Terbentuk komite mungkin saja SDM Menerbitkan Pertemuan berkala Belum ada SK direktur Tidak ada 3 bulan setiap Direktur
komite medis medis RS yang kesulitan untuk keputusan komite medis dan triwulan
rumah sakit sekurangnya terdiri menilai komplain direktur mengenai direktur
dari dokter MMRS, dugaan malpraktik pembentukan
dokter spesialis anak, komite medis
dan dokter spesialis
penyakit dalam, paling
lambat pada trimester
4 tahun 2023
2 Pengadaan AC di Tersedianya AC di mungkin saja Menambah 1 AC Supervisi berkala suhu Belum ada anggaran Dimasukkan ke 6 bulan setiap Kepala bagian
apotek apotek per trimester terjadi kerusakan di area apotek ruang apotek dengan pengadaan barang anggaran RS tahun minggu penunjang
pertama 2023 obat grafik 2023 medis
3 Renovasi akses Tersedianya jendela mungkin saja Risiko diterima Pencatatan berkala Belum ada pencatatan Tidak ada 1 tahun setiap Kepala bagian
dan jendela ruang dan akses petugas petugas radiologi nilai radiasi pada TLD nilai radiasi bulan penunjang
radiologi antara ruang CR dan mengalami radiografer medis
exposure per trimester paparan radiasi
IV tahun 2023 melebihi ambang
4 Perbaikan Menjamin terjadinya mungkin saja Renovasi arus Dibuat jadwal Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
grounding listrik pengubahan grounding terjadi kerusakan aliran listrik maintenance dan renovasi anggaran RS tahun triwulan penunjang
alat radiologi listrik alat radiologi per alat grounding alat monitoring alat 2023 medis
trimester IV tahun radiologi radiologi
2023
5 Pergantian jenis Menjamin terjadinya mungkin saja Mengganti kabel Dibuat jadwal Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
kabel dan renovasi kelistrikan RS terjadi konsleting listrik dengan tipe pemeriksaan kondisi renovasi anggaran RS tahun bulan umum
perbaikan per trimester III tahun listrik yang sama dan kabel dan sambungan 2023
sambungan listrik 2023 aman, listrik RS
di seluruh area memperbaiki
RS sambungan listrik
6 Pengadaan Menjamin tersedianya mungkin saja Risiko diterima 0 Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun 0 0
gudang B3 sesuai gudang B3 dengan terjadi tumpahan pengadaan barang anggaran RS tahun
standar kapasitas dan kualitas B3 saat 2023
keamanan sesuai standar transportasi
keamanan per
trimester IV tahun
2023
7 Perbaikan letak Letak CCTV area mungkin saja Renovasi letak dan 0 Belum dilaksanakan Tidak ada 3 bulan 0 0
CCTV area parkir parkir dipindah ke mempersulit tangkapan CCTV
lokasi lebih strategis observasi satpam area parkir
186
Penanggung
Rencana Realisasi
Pemantauan
per trimester I tahun
2023
8 Pemantauan Menjamin >80% SDM mungkin saja Menghentikan Dibuat jadwal Belum ada SK direktur Tidak ada 3 bulan setiap Direktur
proses kesehatan di rumah menghambat sementara dan pengecekan keaktifan triwulan
pengurusan SIP sakit melingkupi perizinan rumah menahan SIP SDM kesehatan
SDM Kesehatan dokter, perawat, bidan, sakit pembayaran gaji dan kelengkapan
laboran, radiografer, SDM kesehatan berkas administratif
ahli gizi, apoteker, dan dengan SIP pengurusan
TTK memiliki SIP aktif nonaktif hingga perpanjangan SIP
berkas-berkas
terkumpul lengkap
9 Perbaikan area Menjamin tersedianya mungkin saja Merujuk pasien Dibuat jadwal renovasi Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Direktur
isolasi RS ruang isolasi tekanan terjadi kebocoran yang memerlukan ruang isolasi dan pengadaan barang anggaran RS tahun triwulan
negatif, tekanan infeksius aerosol rawat inap isolasi anteroom isolasi 2023
positif, dan ke luar ruang tekanan negatif
imunokompromais isolasi
sesuai standar per
trimester II tahun 2024
10 Pengawasan area Menjamin 1 orang mungkin saja Penugasan Dibuat absensi petugas Tidak ada Tidak ada 3 bulan setiap Kepala bagian
masuk RS oleh petugas keamanan pasien gawat petugas keamanan jaga area depan bulan umum
petugas selalu berjaga di area darurat tidak di area terkait
keamanan masuk RS dengan mengetahui harus
kepatuhan >80% ke mana
11 Pengawasan pintu Menjamin 1 orang mungkin saja ada Penugasan Dibuat absensi petugas Belum dilaksanakan Tidak ada 3 bulan setiap Kepala bagian
belakang RS oleh petugas keamanan orang tidak petugas keamanan jaga area belakang bulan umum
petugas selalu berjaga di pintu berkepentingan di area terkait
keamanan belakang RS dengan masuk
kepatuhan >80%
12 Pengadaan CCTV Menjamin mungkin saja Pemasangan CCTV Dibuat jadwal Belum ada anggaran Dimasukkan ke 3 bulan setiap Kepala bagian
untuk area NS, terpasangnya CCTV di terjadi pencurian untuk area terkait pengecekan hasil pengadaan barang anggaran RS tahun bulan umum
parkir petugas, area NS, parkir tangkapan kamera 2023
dan TPP petugas, dan TPP per CCTV
trimester II tahun 2023
13 Pemantauan Semua pengunjung mungkin saja Penugasan Dibuat jadwal Tidak ada Tidak ada 3 bulan setiap Kepala bagian
keluar masuk area rawat inap pengunjung petugas keamanan pengecekan kepatuhan bulan umum
pengunjung area tercatat di buku tamu tertular penyakit di area terkait pengisian buku tamu
rawat inap rawat inap, kepatuhan dari RS rawat inap
> 90%
14 Pemantauan Semua pengunjung mungkin saja Penugasan Dibuat jadwal Tidak ada Tidak ada 3 bulan setiap Kepala bagian
keluar masuk area rawat inap pengunjung petugas keamanan pengecekan kepatuhan bulan umum
pengunjung area tercatat di buku tamu tertular penyakit di area terkait pengisian buku tamu
rawat inap rawat inap, kepatuhan dari RS rawat inap
> 90%
15 Pengadaan ruang Menjamin tersedianya mungkin saja Memanfaatkan Dibuat absensi petugas Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
jaga driver ruang jaga untuk petugas satu ruangan driver renovasi anggaran RS tahun bulan penunjang
driver ambulans per mengantuk saat sebagai tempat 2023 medis
187
Penanggung
Rencana Realisasi
Pemantauan
trimester II tahun 2023 berkendara istirahat driver
16 Pengadaan Menjamin tersedianya mungkin saja Menggunakan Pemasangan Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
defibrilator UGD defibrilator yang kegawatan jantung AED sebagai defibrilator di UGD pengadaan barang anggaran RS tahun bulan pelayanan
berfungsi baik per tidak dapat pengganti 2023 medis
trimester I tahun 2024 ditangani dengan defibrilator
optimal sementara
17 Pengadaan ruang Menjamin tersedianya mungkin saja Merujuk pasien Dibuat catatan pasien Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
isolasi UGD ruang isolasi sesuai terjadi paparan yang memerlukan airborne yang dirujuk pengadaan ruang anggaran RS tahun bulan pelayanan
standar PPI di UGD per infeksius pada isolasi gawat ke RS lain 2023 medis
trimester I tahun 2024 petugas darurat
18 Pembuatan Menjamin tersusunnya mungkin saja Laporan akhir Penyampaian laporan Belum ada SK direktur Tidak ada 3 bulan setiap Humas
laporan akhir laporan akhir perihal pembelajaran komplain akhir komplain triwulan
komplain komplain pelanggan organisasi tidak pelanggan disusun pelanggan kepada
pelanggan kepada pada pimpinan RS tercapai dan disampaikan pimpinan RS
pimpinan RS sebanyak >80% pada rapat mutu
triwulan
19 Pengadaan Tersedianya pengeras mungkin saja Menambah 1 Pemasangan pengeras Belum ada anggaran Dimasukkan ke 3 bulan setiap Kepala bagian
pengeras suara suara di apotek per pasien tidak pengeras suara suara di area apotek pengadaan barang anggaran RS tahun minggu penunjang
untuk apotek trimester I tahun 2023 mendengar atau untuk area apotek 2023 medis
salah mendengar
20 Pengawasan Memastikan >95% mungkin saja Melaksanakan Pemasangan rambu Tidak ada Tidak ada 3 bulan setiap Kepala bagian
pelaksanaan pasien menerima obat terjadi kesalahan pengawasan pengingat identifikasi di minggu penunjang
identifikasi pasien yang benar sesuai identifikasi pasien identifikasi pasien area apotek medis
di area apotek identitas dari apotek di area apotek
RS
21 Penggabungan Dokumen rekam medis mungkin saja Menggabungkan Penyiapan ruangan Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
penyimpanan pasien melalui UGD, riwayat pasien gudang untuk gudang pengadaan ruang anggaran RS tahun triwulan penunjang
dokumen UGD, poli, dan rawat inap tidak diketahui penyimpanan dokumen rekam medis 2023 medis
poliklinik, dan disimpan dalam 1 secara lengkap dokumen rekam
rawat inap folder per trimester III medis
tahun 2023,
kepatuhan >80%
22 Pengadaan Menjamin tersedianya mungkin saja Menggunakan Pemasangan Belum ada anggaran Dimasukkan ke 1 tahun setiap Kepala bagian
defibrilator UGD defibrilator yang kegawatan jantung AED sebagai defibrilator di UGD pengadaan barang anggaran RS tahun bulan pelayanan
berfungsi baik per tidak dapat pengganti 2023 medis
trimester I tahun 2024 ditangani secara defibrilator
optimal sementara
23 Peningkatan Memastikan >90% mungkin saja Melaksanakan Dibuat jadwal audit Tidak ada Tidak ada 4 bulan setiap Kepala bagian
keamanan kerja pengunjung petugas RS penyaringan kepatuhan identifikasi bulan umum
bagi petugas RS teridentifikasi dan berhadapan pengunjung RS pengunjung RS
tercatat dalam buku dengan orang
tamu, memastikan berbahaya /
petugas keamanan berniat jahat /
melakukan kontrol membawa senjata
keliling dengan tajam
kepatuhan >80%
188
Penanggung
Rencana Realisasi
Pemantauan
24 Pelaksanaan Memastikan >90% mungkin saja ada Melaksanakan Dibuat jadwal laporan Tidak ada Tidak ada 4 bulan setiap Kepala bagian
supervisi pelabelan, B3 yang tidak pemantauan pemantauan B3 bulan umum
pengelolaan B3 penyimpanan, terkelola dengan pelabelan,
pendistribusian, dan baik di beberapa penyimpanan,
penggunaan B3 unit, terjadi pendistribusian,
terpantau dengan tumpahan B3, dan penggunaan
bukti catatan petugas B3 di RS
pemantauan menggunakan B3
tidak hati-hati,
petugas salah
mengambil B3
25 Pelaksanaan Menjamin >80% mungkin saja Melaksanakan Dibuat jadwal pelatihan Belum ada anggaran Dimasukkan ke 5 bulan setiap Kepala bagian
sosialisasi karyawan mengikuti terjadi limpahan sosialisasi tanggap tanggap darurat pelatihan anggaran RS tahun bulan pelayanan
tanggap darurat sosialisasi tanggap korban masal di darurat, 2023 medis
dan pengadaan darurat dan menjamin RS menambah 1 bed
perluasan UGD ketersediaan bed UGD UGD
minimal 10% dari total
bed RS
26 Pelatihan Menjamin >80% mungkin saja Melaksanakan Dibuat jadwal Belum ada anggaran Dimasukkan ke 6 bulan setiap Kepala bagian
penanganan karyawan mengikuti terjadi kebakaran workshop code red workshop code red pelatihan anggaran RS tahun bulan umum
bencana pelatihan penanganan yang bersumber 2023
kebakaran bencana kebakaran dari api rumah
dan memahami Code tangga dari salah
Red satu rumah warga
27 Pelaksanaan Menjamin mungkin saja Melaksanakan Dibuat jadwal laporan Tidak ada Tidak ada 7 bulan setiap Kepala bagian
pemeliharaan pemeliharaan dan sudah diperlukan pemeliharaan maintenance sarana bulan umum
saran dan pengecekan sarana penggantian / sarana dan dan prasarana
prasarana secara dan psrasarana peremajaan alat prasarana secara
rutin dilakukan setiap atau sarana rutin
bulan, kepatuhan
>80%
28 Pelaksanaan Memastikan >90% mungkin saja ada Melaksanakan Dibuat jadwal laporan Tidak ada Tidak ada 8 bulan setiap Kepala bagian
supervisi pelabelan, B3 yang tidak pemantauan pemantauan B3 bulan umum
pengelolaan B3 penyimpanan, terkelola dengan pelabelan,
pendistribusian, dan baik di beberapa penyimpanan,
penggunaan B3 unit, terjadi pendistribusian,
terpantau dengan tumpahan B3, dan penggunaan
bukti catatan petugas B3 di RS
pemantauan menggunakan B3
tidak hati-hati,
petugas salah
mengambil B3
189
190
2.3.3.3.Laporan Pemantauan Risiko
Penanganan Risiko
Prioritas Risiko Waktu
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Penanggung Jawab
Implementasi
mungkin saja Menerbitkan keputusan Terbentuk komite medis RS Terbentuk komite medis RS yang 3 bulan Direktur
SDM kesulitan direktur mengenai yang sekurangnya terdiri dari sekurangnya terdiri dari dokter
untuk menilai pembentukan komite medis dokter MMRS, dokter spesialis MMRS, dokter spesialis anak, dan
komplain dugaan anak, dan dokter spesialis dokter spesialis penyakit dalam,
malpraktik penyakit dalam, paling lambat paling lambat pada trimester 4
pada trimester 4 tahun 2023 tahun 2023
mungkin saja Menambah 1 AC di area apotek Tersedianya AC di apotek per Tersedianya AC di apotek per 6 bulan Kepala bagian
terjadi kerusakan trimester pertama 2023 trimester pertama 2023 penunjang medis
obat
mungkin saja Risiko diterima Tersedianya jendela dan akses Tersedianya jendela dan akses 1 tahun Kepala bagian
petugas radiologi petugas antara ruang CR dan petugas antara ruang CR dan penunjang medis
mengalami exposure per trimester IV exposure per trimester IV tahun
paparan radiasi tahun 2023 2023
melebihi ambang
mungkin saja Renovasi arus aliran listrik Menjamin terjadinya Menjamin terjadinya pengubahan 1 tahun Kepala bagian
terjadi kerusakan grounding alat radiologi pengubahan grounding listrik grounding listrik alat radiologi per penunjang medis
alat alat radiologi per trimester IV trimester IV tahun 2023
tahun 2023
mungkin saja Mengganti kabel listrik dengan Menjamin terjadinya renovasi Menjamin terjadinya renovasi 1 tahun Kepala bagian
terjadi konsleting tipe yang sama dan aman, kelistrikan RS per trimester III kelistrikan RS per trimester III umum
listrik memperbaiki sambungan listrik tahun 2023 tahun 2023
mungkin saja Risiko diterima Menjamin tersedianya gudang Menjamin tersedianya gudang B3 1 tahun 0
terjadi tumpahan B3 dengan kapasitas dan dengan kapasitas dan kualitas
B3 saat kualitas sesuai standar sesuai standar keamanan per
transportasi keamanan per trimester IV trimester IV tahun 2023
tahun 2023
mungkin saja Renovasi letak dan tangkapan Letak CCTV area parkir Letak CCTV area parkir dipindah 3 bulan 0
mempersulit CCTV area parkir dipindah ke lokasi lebih ke lokasi lebih strategis per
observasi satpam strategis per trimester I tahun trimester I tahun 2023
2023
mungkin saja Menghentikan sementara dan Menjamin >80% SDM Menjamin 100% SDM kesehatan 3 bulan Direktur
menghambat menahan pembayaran gaji SDM kesehatan di rumah sakit di rumah sakit melingkupi dokter,
perizinan rumah kesehatan dengan SIP nonaktif melingkupi dokter, perawat, perawat, bidan, laboran,
sakit hingga berkas-berkas bidan, laboran, radiografer, radiografer, ahli gizi, apoteker,
terkumpul lengkap ahli gizi, apoteker, dan TTK dan TTK memiliki SIP aktif
memiliki SIP aktif
mungkin saja Merujuk pasien yang Menjamin tersedianya ruang Menjamin tersedianya ruang 1 tahun Direktur
terjadi kebocoran memerlukan rawat inap isolasi isolasi tekanan negatif, isolasi tekanan negatif, tekanan
infeksius aerosol tekanan negatif tekanan positif, dan positif, dan imunokompromais
ke luar ruang imunokompromais sesuai sesuai standar per trimester II
191
Penanganan Risiko
Implementasi
isolasi standar per trimester II tahun tahun 2024
2024
mungkin saja Penugasan petugas keamanan Menjamin 1 orang petugas Menjamin 1 orang petugas 3 bulan Kepala bagian
pasien gawat di area terkait keamanan selalu berjaga di keamanan selalu berjaga di area umum
darurat tidak area masuk RS dengan masuk RS dengan kepatuhan
mengetahui harus kepatuhan >80% 100%
ke mana
mungkin saja ada Penugasan petugas keamanan Menjamin 1 orang petugas Menjamin 1 orang petugas 3 bulan Kepala bagian
orang tidak di area terkait keamanan selalu berjaga di keamanan selalu berjaga di pintu umum
berkepentingan pintu belakang RS dengan belakang RS dengan kepatuhan
masuk kepatuhan >80% 100%
mungkin saja Pemasangan CCTV untuk area Menjamin terpasangnya CCTV 3 bulan Kepala bagian
terjadi pencurian terkait di area NS, parkir petugas, Menjamin terpasangnya CCTV di umum
dan TPP per trimester II tahun area NS, parkir petugas, dan TPP
2023 per trimester II tahun 2023
mungkin saja Penugasan petugas keamanan Semua pengunjung area rawat 3 bulan Kepala bagian
pengunjung di area terkait inap tercatat di buku tamu Semua pengunjung area rawat umum
tertular penyakit rawat inap, kepatuhan > 90% inap tercatat di buku tamu rawat
dari RS inap, kepatuhan 100%
mungkin saja Penugasan petugas keamanan Semua pengunjung area rawat 3 bulan Kepala bagian
pengunjung di area terkait inap tercatat di buku tamu Semua pengunjung area rawat umum
tertular penyakit rawat inap, kepatuhan > 90% inap tercatat di buku tamu rawat
dari RS inap, kepatuhan 100%
mungkin saja Memanfaatkan satu ruangan Menjamin tersedianya ruang 1 tahun Kepala bagian
petugas sebagai tempat istirahat driver jaga untuk driver ambulans Menjamin tersedianya ruang jaga penunjang medis
mengantuk saat per trimester II tahun 2023 untuk driver ambulans per
berkendara trimester II tahun 2023
mungkin saja Menggunakan AED sebagai Menjamin tersedianya 1 tahun Kepala bagian
kegawatan pengganti defibrilator sementara defibrilator yang berfungsi pelayanan medis
jantung tidak baik per trimester I tahun Menjamin tersedianya defibrilator
dapat ditangani 2024 yang berfungsi baik per trimester
dengan optimal I tahun 2024
mungkin saja Merujuk pasien yang Menjamin tersedianya ruang 1 tahun Kepala bagian
terjadi paparan memerlukan isolasi gawat isolasi sesuai standar PPI di Menjamin tersedianya ruang pelayanan medis
infeksius pada darurat UGD per trimester I tahun isolasi sesuai standar PPI di UGD
petugas 2024 per trimester I tahun 2024
mungkin saja Laporan akhir komplain Menjamin tersusunnya Menjamin tersusunnya laporan 3 bulan Humas
pembelajaran pelanggan disusun dan laporan akhir perihal komplain akhir perihal komplain pelanggan
organisasi tidak disampaikan pada rapat mutu pelanggan pada pimpinan RS pada pimpinan RS sebanyak
tercapai triwulan sebanyak >80% 100%
mungkin saja Menambah 1 pengeras suara Tersedianya pengeras suara di Tersedianya pengeras suara di 3 bulan Kepala bagian
pasien tidak untuk area apotek apotek per trimester I tahun apotek per trimester I tahun 2023 penunjang medis
192
Penanganan Risiko
Implementasi
mendengar atau 2023
salah mendengar
mungkin saja Melaksanakan pengawasan Memastikan >95% pasien Memastikan 100% pasien 3 bulan Kepala bagian
terjadi kesalahan identifikasi pasien di area menerima obat yang benar menerima obat yang benar sesuai penunjang medis
identifikasi pasien apotek sesuai identitas dari apotek RS identitas dari apotek RS
mungkin saja Menggabungkan gudang Dokumen rekam medis pasien Dokumen rekam medis pasien 1 tahun Kepala bagian
riwayat pasien penyimpanan dokumen rekam melalui UGD, poli, dan rawat melalui UGD, poli, dan rawat inap penunjang medis
tidak diketahui medis inap disimpan dalam 1 folder disimpan dalam 1 folder per
secara lengkap per trimester III tahun 2023, trimester III tahun 2023,
kepatuhan >80% kepatuhan 100%
mungkin saja Menggunakan AED sebagai Menjamin tersedianya 1 tahun Kepala bagian
kegawatan pengganti defibrilator sementara defibrilator yang berfungsi pelayanan medis
jantung tidak baik per trimester I tahun Menjamin tersedianya defibrilator
dapat ditangani 2024 yang berfungsi baik per trimester
secara optimal I tahun 2024
mungkin saja Melaksanakan penyaringan Memastikan >90% pengunjung Memastikan 100% pengunjung 4 bulan Kepala bagian
petugas RS pengunjung RS teridentifikasi dan tercatat teridentifikasi dan tercatat dalam umum
berhadapan dalam buku tamu, buku tamu, memastikan petugas
dengan orang memastikan petugas keamanan melakukan kontrol
berbahaya / keamanan melakukan kontrol keliling dengan kepatuhan 100%
berniat jahat / keliling dengan kepatuhan
membawa senjata >80%
tajam
mungkin saja ada Melaksanakan pemantauan Memastikan >90% pelabelan, Memastikan 100% pelabelan, 4 bulan Kepala bagian
B3 yang tidak pelabelan, penyimpanan, penyimpanan, penyimpanan, pendistribusian, umum
terkelola dengan pendistribusian, dan pendistribusian, dan dan penggunaan B3 terpantau
baik di beberapa penggunaan B3 di RS penggunaan B3 terpantau dengan bukti catatan
unit, terjadi dengan bukti catatan pemantauan
tumpahan B3, pemantauan
petugas
menggunakan B3
tidak hati-hati,
petugas salah
mengambil B3
mungkin saja Melaksanakan sosialisasi Menjamin >80% karyawan Menjamin 100% karyawan 5 bulan Kepala bagian
terjadi limpahan tanggap darurat, menambah 1 mengikuti sosialisasi tanggap mengikuti sosialisasi tanggap pelayanan medis
korban masal di bed UGD darurat dan menjamin darurat dan menjamin
RS ketersediaan bed UGD ketersediaan bed UGD minimal
minimal 10% dari total bed RS 10% dari total bed RS
mungkin saja Melaksanakan workshop code Menjamin >80% karyawan Menjamin 100% karyawan 6 bulan Kepala bagian
terjadi kebakaran red mengikuti pelatihan mengikuti pelatihan penanganan umum
yang bersumber penanganan bencana bencana kebakaran dan
193
Penanganan Risiko
Implementasi
dari api rumah kebakaran dan memahami
tangga dari salah Code Red
satu rumah warga memahami Code Red
mungkin saja Melaksanakan pemeliharaan Menjamin pemeliharaan dan 7 bulan Kepala bagian
sudah diperlukan sarana dan prasarana secara pengecekan sarana dan Menjamin pemeliharaan dan umum
penggantian / rutin psrasarana dilakukan setiap pengecekan sarana dan
peremajaan alat bulan, kepatuhan >80% psrasarana dilakukan setiap
atau sarana bulan, kepatuhan 100%
mungkin saja ada Melaksanakan pemantauan Memastikan >90% pelabelan, Memastikan 100% pelabelan, 8 bulan Kepala bagian
B3 yang tidak pelabelan, penyimpanan, penyimpanan, penyimpanan, pendistribusian, umum
terkelola dengan pendistribusian, dan pendistribusian, dan dan penggunaan B3 terpantau
baik di beberapa penggunaan B3 di RS penggunaan B3 terpantau dengan bukti catatan
unit, terjadi dengan bukti catatan pemantauan
tumpahan B3, pemantauan
petugas
menggunakan B3
tidak hati-hati,
petugas salah
mengambil B3
194
2.3.4. Penyusunan HFMEA
Penyusunan HFMEA Rumah Sakit dilakukan setelah melakukan grading dari profil risiko di bulan 12
A. Menentukan Topik
Topik dipilih berdasarkan proses atau area berisiko tinggi yang diprioritaskan untuk dilakukan perbaikan. Dari skoring
daftar risiko diperoleh 128 risiko dari 20 unit di Rumah Sakit Siti Miriam.
Setelah dilakukan penilaian risiko, terdapat 28 risiko dengan kategori level risiko extreme / sangat tinggi dengan skor di atas
20. Ke 28 risiko ini merupakan daftar profil risiko Rumah Sakit Siti Miriam tahun 2022. Karena jumlah risiko tinggi
tergolong banyak, kemudian dipilih lagi risiko dengan skor dampak x probabilitas dengan total skoring risiko nilai 25.
Hasilnya terdapat 8 risiko yang akan diprioritasisasi dan akan dipilih salah satunya untuk dianalisis dengan HFMEA. Proses
pemilihan dilakukan dengan metode FGD yang dilakukan oleh dewan Direksi Rumah Sakit pada awal desember 2022.
Berikut adalah daftar risiko prioritas dengan skor dampak x probabilitas dengan total skoring risiko 25:
Unit Pemilih Jenis Pernyataan Risiko

Risiko
Risiko
IPRS (B3) Proses karena supervisi pengelolaan B3 tidak dilakukan dengan rutin baik dari pelabelan,
penyimpanan, pendistribusian maupun penggunaan, petugas kurang memiliki - Tidak semua petugas memiliki
pengetahuan tentang penanganan B3 dengan baik, letak spill kit, atau cara pemahaman / pengetahuan yang
menggunakan spill kit, mungkin saja ada B3 yang tidak terkelola dengan baik di cukup mengenai bahaya B3 dan cara
beberapa unit, terjadi tumpahan B3, petugas menggunakan B3 tidak hati-hati, penanganannya, MSDS tidak
petugas salah mengambil B3, sehingga terjadi paparan terhadap petugas, pasien / dimanfaatkan dengan baik, supervisi
pengunjung maupun lingkungan B3 dan spill kit kurang optimal
Farmasi Proses karena tidak ada pengeras suara di unit farmasi mungkin saja pasien tidak
mendengar atau salah mendengar sehingga pasien menerima obat yang salah - belum ada pengadaan pengeras suara
IGD, Farmasi input karena konfirmasi untuk identitas pasien saat pemberian obat jarang dilakukan
mungkin saja terjadi kesalahan identifikasi pasien sehingga pasien menerima obat - belum ada supervisi kepatuhan
yang salah identifikasi pasien
Seluruh Unit Output karena supervisi pengelolaan B3 tidak dilakukan dengan rutin baik dari pelabelan,
Pelayanan penyimpanan, pendistribusian maupun penggunaan, petugas kurang memiliki - Tidak semua petugas memiliki
pengetahuan tentang penanganan B3 dengan baik, letak spill kit, atau cara pemahaman / pengetahuan yang
menggunakan spill kit, mungkin saja ada B3 yang tidak terkelola dengan baik di cukup mengenai bahaya B3 dan cara
beberapa unit, terjadi tumpahan B3, petugas menggunakan B3 tidak hati-hati, penanganannya, MSDS tidak
195
Unit Pemilih Jenis Pernyataan Risiko
Risiko
Risiko
petugas salah mengambil B3, sehingga terjadi paparan terhadap petugas, pasien /
dimanfaatkan dengan baik, supervisi
pengunjung maupun lingkungan
B3 dan spill kit kurang optimal
Rawat Inap Input karena defibrilator rusak mungkin saja kegawatan jantung tidak dapat ditangani
dengan optimal sehingga terjadi kematian pasien - belum ada pengadaan defibrilator
Umum Proses karena satpam tidak berjaga di depan pintu rs pada jam malam mungkin saja pasien
(Kemanaan) gawat darurat tidak mengetahui harus ke mana sehingga dapat terjadi insiden - belum ada SPO keamanan RS
keselamatan pasien
Tenaga Input karena SIP perawat, bidan dan dokter mati tidak segera diurus mungkin saja
kesehatan menghambat perizinan rumah sakit sehingga mempengaruhi reputasi rumah sakit - belum ada supervisi kepatuhan
pengurusan SIP SDM kesehatan
Farmasi Input karena belum ada AC di apotek mungkin saja terjadi kerusakan obat sehingga terjadi
kerugian ekonomi RS - belum ada pengadaan AC
Berikut adalah daftar skoring dengan metode USG dengan Dewan direksi untuk menentukan risiko prioritas yang akan
dilakukan HFMEA
Unit Pemilih Jenis Pernyataan Risiko Risiko U S G Rerata Bobot Rankin
Risiko Skor Faktor g
IPRS (B3) Proses karena supervisi pengelolaan B3 tidak - Tidak semua 3 3 2 2,6666667 8,18414 8
dilakukan dengan rutin baik dari petugas memiliki 3
pelabelan, penyimpanan, pemahaman /
pendistribusian maupun pengetahuan yang
penggunaan, petugas kurang cukup mengenai bahaya
memiliki pengetahuan tentang B3 dan cara
penanganan B3 dengan baik, letak penanganannya, MSDS
spill kit, atau cara menggunakan spill tidak dimanfaatkan
kit, mungkin saja ada B3 yang tidak dengan baik, supervisi
terkelola dengan baik di beberapa B3 dan spill kit kurang
unit, terjadi tumpahan B3, petugas optimal
menggunakan B3 tidak hati-hati,
petugas salah mengambil B3,
sehingga terjadi paparan terhadap
petugas, pasien / pengunjung
maupun lingkungan
Farmasi Proses karena tidak ada pengeras suara di - belum ada 4 4,75 4,25 4,3333333 13,2992 3
unit farmasi mungkin saja pasien pengadaan pengeras 3
tidak mendengar atau salah suara
mendengar sehingga pasien
menerima obat yang salah
196
IGD, Farmasi input karena konfirmasi untuk identitas - belum ada 5 5 5 5 15,3452 1
pasien saat pemberian obat jarang supervisi kepatuhan 7
dilakukan mungkin saja terjadi identifikasi pasien
kesalahan identifikasi pasien
sehingga pasien menerima obat yang
salah
Seluruh Unit Output karena supervisi pengelolaan B3 tidak - Tidak semua 3,75 4,75 3,25 3,9166667 12,0204 6
Pelayanan dilakukan dengan rutin baik dari petugas memiliki 6
pelabelan, penyimpanan, pemahaman /
pendistribusian maupun pengetahuan yang
penggunaan, petugas kurang cukup mengenai bahaya
memiliki pengetahuan tentang B3 dan cara
penanganan B3 dengan baik, letak penanganannya, MSDS
spill kit, atau cara menggunakan spill tidak dimanfaatkan
kit, mungkin saja ada B3 yang tidak dengan baik, supervisi
terkelola dengan baik di beberapa B3 dan spill kit kurang
unit, terjadi tumpahan B3, petugas optimal
menggunakan B3 tidak hati-hati,
petugas salah mengambil B3,
sehingga terjadi paparan terhadap
petugas, pasien / pengunjung
maupun lingkungan
Rawat Inap Input karena defibrilator rusak mungkin - belum ada 4 4,5 3,5 4 12,2762 5
saja kegawatan jantung tidak dapat pengadaan defibrilator 1
ditangani dengan optimal sehingga
terjadi kematian pasien
Umum Proses karena satpam tidak berjaga di depan - belum ada SPO 4,25 4,5 3,75 4,1666667 12,7877 4
(Kemanaan) pintu rs pada jam malam mungkin keamanan RS 2
saja pasien gawat darurat tidak
mengetahui harus ke mana sehingga
dapat terjadi insiden keselamatan
pasien
Tenaga Input karena SIP perawat, bidan dan dokter - belum ada 4,5 5 4,5 4,6666667 14,3222 2
kesehatan mati tidak segera diurus mungkin supervisi kepatuhan 5
saja menghambat perizinan rumah pengurusan SIP SDM
sakit sehingga mempengaruhi kesehatan
reputasi rumah sakit
Farmasi Input karena belum ada AC di apotek - belum ada 3,5 3,75 4,25 3,8333333 11,7647 7
mungkin saja terjadi kerusakan obat pengadaan AC 1
sehingga terjadi kerugian ekonomi RS
32,58333
197
3
Risiko terpilih yang akan dilakukan analisa HMFEA adalah risiko terkait kapatuhan identifikasi pasien, karena berdasarkan
selera risiko, risiko kesalahan identifikasi pasien memiliki peluang / kemudahan untuk diatasi, memiliki kemungkinan
membesar jika dibiarkan, dan RS memiliki sumber daya untuk mengatasi risiko tersebut. Terpilihnya IGD sebagai area
analisa HMFEA dikarenakan IGD pernah mengalami insiden terkait identifikasi dan berpotensi untuk menjadi risiko yang
lebih besar di kemudian hari. Selain itu pemberian pelayanan kepada pasien di IGD jauh lebih berisiko daripada di bagian
lain dengan monitoring yang lemah, dimana pasien tidak dipanggil satu per satu seperti di bagian poliklinik, melainkan
dapat datang secara bersamaan.
B. Membentuk Tim
Kegiatan dilaksanakan oleh Instalasi Gawat Darurat bekerjasama dengan unit terkait. HFMEA dilaksanakan melalui diskusi
tim dan konfirmasi proses di unit terkait pada tanggal 3 Desember 2022.
Tim Pelaksana
1. drg. Marshal Octavianus, MMRS (Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS)
2. drg. Kiki Yunanto (Kepala Bidang Penunjang Medis)
3. dr. Raka (Sub Komite Manajemen Risiko)
4. Margaretha (Sub Komite Peningkatan Mutu)
5. Apt. Yuda (Kepala Instalasi Farmasi)
6. Ns. Rini (Kepala Bidang Keperawatan)
C. Rincian Kegiatan
1. Tim pelaksana membuat diagram proses dan sub proses pelayanan pasien IGD pada tanggal 3 Desember 2022
198
2. Tim memilih diagram proses yang dianggap berpotensi menimbulkan kegagalan identifikasi pasien di IGD
3. Tim melakukan observasi dan wawancara kepada petugas di IGD pada tanggal 7 Desember 2022.
4. Tim menyusun analisa HFMEA berdasarkan hasil observasi dan wawancara
5. Pada tanggal 3 Desember 2022 dalam rapat, tim menyusun rekomendasi perbaikan dan kegiatan yang dapat
dilaksanakan untuk perbaikan.
6. Pada tanggal 15 Desember 2022 proses HFMEA dan rekomendasi perbaikan dipresentasikan kepada direksi
199
Nomor HFMEA
Nama proses atau Ketepatan/kepatuhan identifikasi pasien
sub proses
Alasan Pemilihan Ketidakpatuhan identifikasi pasien merupakan salah satu insiden tertingi sesuai risk register dan peringkat skoring USG.
Proses Data dari laporan IKP juga mengindikasikan temuan serupa. Pemberian pelayanan kepada pasien di IGD jauh lebih
berisiko daripada di bagian lain dengan monitoring yang lemah.
Deskripsi batasan proses yang dianalisis dibatasi pada kepatuhan dan ketepatan identifikasi pasien di IGD. Proses dimulai dari penerimaan
lingkup proses pasien hingga pasien dipulangkan atau rawat inap
D. Identifikasi Proses dan Subproses

Prose 1 2 3 4 5 6 7 8 9
s Pasien Pencatatatan Pemeriksaan oleh Pemeriksaan Penulisan Resep Resep diterima Penyiapan Obat
datang ke identitas pasien perawat oleh dokter resep diserahkan ke oleh bagian resep oleh diserahkan ke
IGD bagian farmasi Farmasi bagian farmasi pasien oleh
bagian farmasi
Sub-Proses
a pasien perawat meminta pasien diminta dokter Mengambil Resep Petugas farmasi Petugas Petugas
diterima oleh kartu tanda tidur di tempat menerima lembar resep diserahkan ke menerima resep farmasi farmasi
perawat IGD pengenal pasien pemeriksaan sesuai laporan pada pasien menyiapkan memanggil
atau keluarga kegawatannya pemeriksaan atau keluarga obat sesuai pasien dan
diminta untuk awal resep meminta nota
melakukan tanda lunas
pendaftaran (sesuai
prosedur
identifikasi
pasien)
b skrining awal petugas TPP perawat memeriksa dokter Dokter melihat Pasien atau Petugas farmasi Petugas Petugas
untuk melakukan proses tanda-tanda vital melakukan dan membaca keluarga memeriksa farmasi farmasi
memutuskan pendaftaran pasien dan pemeriksaan diagnosis dan menyerahkan kelengkapan memberi etiket mencocokkan
lokasi menanyakan pasien lebih rencana resep ke loket administrasi sesuai resep nota dengan
penanganan keluhan-keluhan lanjut (jika perlu tatalaksana farmasi resep pada setiap resep
pasien dengan pada rekam obat
pemeriksaan medis
laboratorium
atau radiologi)
200
c petugas TPP perawat mencatat dokter Menulis resep Petugas farmasi Petugas Petugas
memasukkan semua data menegakkan berdasarkan melakukan farmasi farmasi
data pasien untuk pemeriksaan dan diagnosa diagnosis dan proses melakukan menyerahkan
dicari melaporkan kepada rencana administrasi cek obat pada
identitasnya di dokter tatalaksana resep kesesuaian pasien dan
SIMRS dan yang telah di (memasukkan obat dengan keluarga
antrian pasien tulis dalam data resep ke resep
IGD rekam medis dalam
pasien komputer)
d Admin IGD / Dokter Pasien Petugas
Perawat IGD membuat melakukan farmasi
memasukkan rencana pembayaran melakukan
data ke RM tatalaksana resep di bagian double check
pasien kasir (termasuk
di dalamnya
biaya
penanganan
oleh dokter)
e dokter mencatat
hasil
pemeriksaan
dan rencana
tatalaksana
pada rekam
medis dalam
format SOAP
(subjektif,
objektif,
assesment, dan
planing)
201
No 5a 5b 5c 9a 9b 9c
Mengambil lembar Dokter melihat dan Menulis resep Petugas farmasi Petugas farmasi Petugas farmasi
resep membaca diagnosis berdasarkan memanggil pasien mencocokkan nota menyerahkan obat
dan rencana diagnosis dan dan meminta nota dengan resep pada pasien dan
Sub
tatalaksana pada rencana tatalaksana tanda lunas (sesuai keluarga
Proses
rekam medis yang telah di tulis prosedur identifikasi
dalam rekam medis pasien)
pasien

Nota tidak ada (tidak
Lembar resep tidak Tulisan tidak Pasien salah
a Salah menulis resep bisa diprint atau Salah pasien
tersedia terbaca mendengar
hilang)
Salah baca diagnosis
Salah menempelkan Nota tidak bisa Petugas salah dalam
b dan rencana
sticker pasien diprint mencocokkan
penanganan
Rekam medis yang
c Resep tidak lengkap Nota hilang
dilihat tidak sesuai
Tulisan tidak Petugas salah
d
terbaca panggil
E. Modus kegagalan
202
F. Analisis HFMEA
Tipe Alasan
Bentuk
Tindakan Berhenti
Tindakan Ukuran
(Accepted (Alasan
(bentuk Luaran Tenggat
Skor Hazard Pohon Keputusam [A], Control tidak PJ
tindakan (Indikator Waktu
[C], perlu
sesuai tipe yg Ketercapaian)
Eliminate dilakukan
Modus dipilih)
No Potensial Sebab [E]) tindakan)
Kegagalan
Kemudahan
Probabilitas
Skor Risiko
Kelemahan
Dampak
Proceed
Deteksi
Deteksi
Potensi
Sistem
utama
Lembar resep Belum belanja ke bagian
1 3 1 3 N
tidak tersedia logistik
Tulisan tidak Bolpoint hampir habis
2 3 1 3 N
terbaca
3 Tulisan dokter jelek 3 2 6 N
Salah baca Tulisan di rekam medis
diagnosis dan jelek
4 3 2 6 N
rencana
penanganan
Pasien IGD ramai
5 sehingga dokter 3 3 9 Y N Y N
terburu-buru
Karena banyak rekam menentukan ada tempat
medis yang berserakan area khusus khusus
untuk untuk
Rekam medis
meletakkan menyimpan
6 yang dilihat 3 3 9 Y N N Y C IGD
dokumen RM Dokumen
tidak sesuai
pasien yang RM pasien
sedang yang sedang
berkunjung diproses
7 Pasien IGD ramai 3 3 9 Y N Y N
8 Salah tempel didentitas 4 3 12 Y N N Y C melakukan tidak ada IGD
203
Tipe Alasan
Bentuk
Tindakan Berhenti
Tindakan Ukuran
(Accepted (Alasan
[C], perlu
Eliminate dilakukan
Modus dipilih)
Kegagalan
Kemudahan
Probabilitas
Skor Risiko
Kelemahan
Dampak
Proceed
Deteksi
Deteksi
Potensi
Sistem
utama
kejadian
double check
salah
dengan
menempel
perawat di
stiker
IGD
pasien
Dokter kurang ada
perbaikan
Salah pemgalaman dan perbaikan Unit
9 4 2 8 Y N N Y C proses
menulis resep pengetahuan kriteria SDM
recruitment
recruitment
Dokter terburu-buru
10 karena lagi banyak 3 3 9 Y N Y N
pasien
Salah Kunjungan banyak
11 menempelkan 3 3 9 Y N Y N
sticker pasien
12 Salah cetak sticker 3 1 3 N
Dokter terburu-buru
Resep tidak
13 karena lagi banyak 3 3 9 Y N Y N
lengkap
pasien
stiker untuk
pengadaan mencetak
14 2 1 2 Y N N Y C stiker tepat identitas Logistik
waktu pasien selalu
Stiker habis tersedia
204
Tipe Alasan
Bentuk
Tindakan Berhenti
Tindakan Ukuran
(Accepted (Alasan
[C], perlu
Eliminate dilakukan
Modus dipilih)
Kegagalan
Kemudahan
Probabilitas
Skor Risiko
Kelemahan
Dampak
Proceed
Deteksi
Deteksi
Potensi
Sistem
utama
terbit
regulasi
regulasi
15 2 3 6 Y N N Y C penulisan Farmasi
Farmasetika tidak penulisan
resep
lengkap resep
Riwayat alergi tidak terbit
regulasi
ditulis regulasi
penulisan
resep
resep
Identitas dokter tidak terbit
regulasi
lengkap regulasi
penulisan
resep
resep
Tulisan tidak
20 3 2 6 N
terbaca Tulisan jelek
Suara petugas kurang tersedia alat
menyediakan
Pasien salah keras pengeras Unit
21 3 3 9 Y N N Y C alat pengeras
mendengar suara di Sarpras
suara
farmasi
22 3 3 9 Y N N Y C tidak ada Farmasi
supervisi
kejadian
prosedur
salah
identifikasi
indetitas
pasien
Nama pasien mirip pasien
Nota tidak
23 1 1 1 N
bisa diprint Alat print rusak
205
Tipe Alasan
Bentuk
Tindakan Berhenti
Tindakan Ukuran
(Accepted (Alasan
[C], perlu
Eliminate dilakukan
Modus dipilih)
Kegagalan
Kemudahan
Probabilitas
Skor Risiko
Kelemahan
Dampak
Proceed
Deteksi
Deteksi
Potensi
Sistem
utama
24 Kertas nota habis 1 1 1 N
25 Nota hilang Nota dihilangkan pasien 1 1 1 N
tidak ada
supervisi
kejadian
Petugas salah prosedur
26 3 3 9 Y N N Y C salah Farmasi
panggil identifikasi
indetitas
pasien
Nama mirip pasien
melakukan tidak ada
double check kejadian
27 4 4 16 Y N N Y C dengan salah Farmasi
Sticker identitas yang petugas indetitas
terpasang salah farmasi pasien
Nota tidak
ada (tidak
28 1 1 1 N
bisa diprint
atau hilang) Nota dihilangkan pasien
29 Nota tidak bisa diprint 1 1 1 N
melakukan tidak ada
Petugas salah double check kejadian
30 dalam 3 4 12 Y N N Y C dengan salah Farmasi
mencocokkan petugas indetitas
Petugas salah baca farmasi pasien
Petugas tidak supervisi tidak ada
31 Salah pasien 4 4 16 Y N N Y C Farmasi
melakukan prosedur prosedur kejadian
206
Tipe Alasan
Bentuk
Tindakan Berhenti
Tindakan Ukuran
(Accepted (Alasan
[C], perlu
Eliminate dilakukan
Modus dipilih)
Kegagalan
Kemudahan
Probabilitas
Skor Risiko
Kelemahan
Dampak
Proceed
Deteksi
Deteksi
Potensi
Sistem
utama
salah
identifikasi
identifikasi dengan indetitas
pasien
benar pasien
207
G. Tabulasi Solusi HFMEA
Tabulasi Solusi Kode Jenis Ukuran Luaran
Bentuk Tindakan (bentuk Tenggat
Modus Kegagalan Potensial Sebab (Indikator PJ
tindakan sesuai tipe yg dipilih) Waktu
Ketercapaian)
Rekam medis yang dilihat tidak sesuai Karena banyak menentukan area khusus Area khusus Dokumen A Input ada tempat khusus 6 bulan IGD
rekam medis yang untuk meletakkan dokumen RM untuk menyimpan
berserakan RM pasien yang sedang Dokumen RM pasien
berkunjung yang sedang diproses
Salah tempel melakukan double check Double check (perawat B Proses tidak ada kejadian 3 bulan IGD
didentitas dengan perawat di IGD IGD) salah menempel
stiker pasien
Salah menulis resep Dokter kurang perbaikan proses recruitment Kriteria Recruitment C Input ada perbaikan 3 bulan Unit SDM
pemgalaman dan dokter IGD kriteria recruitment
pengetahuan
Stiker habis pengadaan stiker tepat waktu Supervisi identifikasi D Input stiker untuk 3 bulan Logistik
mencetak identitas
pasien selalu
tersedia
Farmasetika tidak regulasi penulisan resep Regulasi Penulisan E Input terbit regulasi 1 bulan Farmasi
lengkap Resep penulisan resep
Riwayat alergi regulasi penulisan resep terbit regulasi 1 bulan Farmasi
tidak ditulis penulisan resep
Identitas dokter regulasi penulisan resep terbit regulasi 1 bulan Farmasi
tidak lengkap penulisan resep
Pasien salah mendengar Suara petugas menyediakan alat pengeras Sarpras pengeras suara F Proses tersedia alat 3 bulan Unit
kurang keras suara pengeras suara di Sarpras
farmasi
Nama pasien supervisi prosedur identifikasi Supervisi identifikasi D Proses tidak ada kejadian 3 bulan Farmasi
mirip pasien salah indetitas
pasien
Petugas salah panggil Nama mirip supervisi prosedur identifikasi Proses tidak ada kejadian 3 bulan Farmasi
pasien salah indetitas
pasien
Sticker identitas melakukan double check Double check (dengan B Proses tidak ada kejadian 1 bulan Farmasi
yang terpasang dengan petugas farmasi Farmasi ) salah indetitas
salah pasien
Petugas salah dalam mencocokkan Petugas salah melakukan double check Proses tidak ada kejadian 1 bulan Farmasi
208
Tabulasi Solusi Kode Jenis Ukuran Luaran
Bentuk Tindakan (bentuk Tenggat
Modus Kegagalan Potensial Sebab (Indikator PJ
tindakan sesuai tipe yg dipilih) Waktu
Ketercapaian)
baca dengan petugas farmasi salah indetitas
pasien
Salah pasien Petugas tidak supervisi prosedur identifikasi Supervisi identifikasi D Proses tidak ada kejadian 1 bulan Farmasi
melakukan pasien salah indetitas
prosedur pasien
identifikasi
dengan benar
209
H. Pemantauan HFMEA
Nama Kegiatan Identifikasi pasien di IGD
Sasaran Kegiatan Pasien teridentifikasi dengan benar untuk menjamin pemberian layanan dan / atau tindakan dengan benar
Modus Potensial Sebab Rencana Kegiatan Penanganan Risiko Ouput keberhasilan Bulan PJ
Kegagalan Penanganan Risiko (DO) Penanganan Risiko 12- 1- 2- 3- 4- 5-
(PLAN) 22 23 2 23 2 23
3 3
Rekam medis Karena banyak rekam medis Area khusus 1. Rapat koordinasi kepala Bidang ada tempat khusus IGD
yang dilihat yang berserakan Dokumen RM yanmed, IGD, Penunjang Medis untuk menyimpan
tidak sesuai 2. Pengadaan tempat khusus untuk Dokumen RM pasien
penyimpanan RM sementara (sebelum yang sedang diproses
masuk ke ruangan)
Salah tempel didentitas Double check 1. Rapat koordinasi kepala Bidang tidak ada kejadian salah
(perawat IGD) keperawatan dengan Kepala Bidang menempel stiker pasien
Pelayaanan medis mengenai job desc
dari perawat IGD untuk melakukan
double check identifikasi
2. Sosialisasi kepada perawat IGD untuk
melakukan double check
Salah Dokter kurang pemgalaman Kriteria Recruitment 1. Rapat koordinasi dengan SDM dan ada perbaikan kriteria Unit
menulis dan pengetahuan dokter IGD Direksi mengenai kriteria dokter IGD recruitment SDM
resep 2. Recruitment dokter IGD juga
dilengkapi dengan wawancara
mengenai pengetahuan tentang
peresepan
Stiker habis Supervisi identifikasi 1. Rapat koordinasi antara Direksi stiker untuk mencetak Logistik
dengan Tim SKP mengenai identifikasi identitas pasien selalu
pasien tersedia
2. Pengadaan stiker dari bagian logistik
3. Distribusi stiker
4. Pemantauan stiker oleh tim SKP
Farmasetika tidak lengkap Regulasi Penulisan 1. Rapat koordinasi Yanmed dengan terbit regulasi penulisan Farmasi
Riwayat alergi tidak ditulis Resep jangmed mengenai alur resep resep
Identitas dokter tidak lengkap 2. Pembuatan SOP penulisan resep
3. Review SOP
Pasien salah Suara petugas kurang keras Sarpras pengeras 1. Rapat koordinasi antara Direksi tersedia alat pengeras Unit
mendengar suara mengenai pengeras suara di Farmasi suara di farmasi Sarpras
2. Pengadaan pengeras suara
3. Pelaksanaan pembagian obat
4. Evaluasi dan monitoring
Nama pasien mirip Supervisi identifikasi 1. Rapat koordinasi antara Direksi tidak ada kejadian salah Farmasi
Petugas Nama mirip dengan Tim SKP mengenai identifikasi indetitas pasien
210
Nama Kegiatan Identifikasi pasien di IGD
Sasaran Kegiatan Pasien teridentifikasi dengan benar untuk menjamin pemberian layanan dan / atau tindakan dengan benar
Modus Potensial Sebab Rencana Kegiatan Penanganan Risiko Ouput keberhasilan Bulan PJ
Kegagalan Penanganan Risiko (DO) Penanganan Risiko 12- 1- 2- 3- 4- 5-
(PLAN) 22 23 2 23 2 23
3 3
salah panggil pasien
4. Pemantauan stiker oleh tim SKP
Sticker identitas yang Double check (dengan 1. Rapat koordinasi Kepala Bidang tidak ada kejadian salah
terpasang salah Farmasi ) Jangmed dengan Farmasi untuk indetitas pasien
Petugas Petugas salah baca melakukan double check identifikasi
salah dalam 2. Sosialisasi kepada petugas Farmasi
mencocokka untuk melakukan double check
n 3. Evaluasi dan monitoring
Salah pasien Petugas tidak melakukan Supervisi identifikasi 1. Rapat koordinasi antara Direksi
prosedur identifikasi dengan dengan Tim SKP mengenai identifikasi
benar pasien
Pemantauan stiker oleh tim SKP
211
2.3.6.1. Pemantauan Pelaksanaan Uji Coba HFMEA
Pemantauan Pelaksanaan Uji Coba HFMEA Rumah Sakit dilakukan setelah

melakukan penyusunan HFMEA dan masuk di dalam laporan PMKP Triwulan IV
tahun 2022
2.3.6.2. Lembar Pemantauan Uji Coba HFMEA

Lembar Pemantauan Pelaksanaan Uji Coba HFMEA Rumah Sakit dilakukan
setelah melakukan penyusunan HFMEA dan masuk di dalam laporan PMKP
2.2.6. Pelaksanaan Diklat Terkait Manajemen Risiko Rumah Sakit Triwulan

IV Tahun 2022
Pelaksanaan
Tidak ada kegiatan diklat Manajemen Risiko di Triwulan IV
2.2.7. Pelaksanaan Rapat Terkait Manajemen Risiko Rumah Sakit Triwulan

IV Tahun 2022
Pelaksanaan
Tidak ada kegiatan rapat Manajemen Risiko di Triwulan IV
212
2.4. Laporan Budaya Keselamatan Rumah Sakit Triwulan IV Tahun 2022
2.4.1. Membuat regulasi terkait Budaya Keselamatan
Ada revisi regulasi panduan Budaya Keselamatan pasien pada awal triwulan IV
2.2.2. Pembuatan dan penyebarluasan formulir Budaya Keselamatan

Pembuatan dan penyebarluasan formulir Budaya Keselamatan dilakukan secara
online mulai dari awal triwulan IV Tahun 2022
2.2.3. Sosialisasi cara Pencatatan dan Pelaporan Budaya Keselamatan

Sosialisasi kembali cara pencatatan dan pelaporan Budaya Keselamatan secara
melalui rapat dengan Kepala Unit dan Penanggungjawab mutu untuk
mengingatkan pelaporan budaya keselamatan.
2.2.4. Pencatatan dan pelaporan Budaya Keselamatan

Dalam triwulan IV tidak terdapat insiden terkait budaya keselamatan.
2.2.5. Pengukuran Budaya Keselamatan

Kegiatan pengukuran budaya keselamatan dilaksanakan pada bulan Oktober-
November 2022 dan dari hasil pengukuran tersebut secara garis besar didapatkan
hasil sebagai berikut :
1. Karakteristik data responden sebagian besar :
a) Bekerja di Rumah Sakit selama 1 - 5 tahun (30,51%)
b) Bekerja di Komite / Instalasi / Sub Bagian selama 1 - 5 tahun
(33,90%)
c) Bekerja sesuai Profesi saat ini selama 1 - 5 tahun (38,98%)
d) Bekerja 40-59 jam dalam seminggu (69,49%)
e) Bekerja di pelayanan yang berhubungan langsung
dengan pasien (64,41%)
f) Berprofesi sebagai perawat (15,25%)
2. Nilai skor secara keseluruhan dari survei budaya
keselamatan pasien di RS. Siti Miriam tahun 2022 adalah :
a) Nilai minimal : 44,76%
b) Nilai modus : 63,33%
c) Nilai rata-rata : 61,18%
d) Nilai median : 62,62%
e) Nilai maksimal : 71,51%
3. Jika dilihat dari 45 area penyebaran kuesioner :
213
a) Ada 21 area yang nilai skornya < 75% (100%)
b) Ada 10 area yang nilai skornya lebih rendah dari
nilai median keseluruhan (47,62%)
4. Jika dilihat berdasarkan 12 dimensi budaya keselamatan
pasien, maka yang perlu ditingkatkan adalah :
a. Serah terima dan pergantian di RS (55,59%)
b. Frekuensi laporan kejadian (61,24%)
c. Respon tidak menghukum terhadap terjadinya kesalahan
(63,16%)
d. Keterbukaan komunikasi (63,16%)
e. Kerja sama antar unit di RS (63,22%)
f. Staffing (Ketenagaan) (64,66%)
g. Persepsi keselamatan secara umum (66,61%)
h. Ekpektasi dan Kegiatan Supervisor/Manager yang mendukung
Keselamatan (68,81%)
i. Dukungan Manajemen RS Terhadap Keselamatan Pasien
(70,73%)
j. Pembelajaran Organisasi – Perbaikan Terus Menerus (72,77%)
k. Umpan balik dan komunikasi tentang error (74,24%)
5. Jika dilihat berdasarkan jumlah respon positif, maka yang
perlu ditingkatkan adalah kondisi dengan opini :
a. Dalam keadaan “krisis”, karyawan berusaha bertindak
berlebihan dan terlalu cepat (8,47%)
b. Karyawan yang merasa bahwa kesalahan yang mereka
lakukan digunakan untuk menyalahkan mereka (13,56%)
c. Karyawan di unit bekerja dengan waktu yang lebih lama dari
waktu standar untuk perawatan pasien (13,56%)
d. Manajemen RS kelihatan tertarik pada Keselamatan Pasien
hanya sesudah terjadi KTD (20,34%)
e. Karyawan karena merasa khawatir kesalahan yang diperbuat
akan tercatat dalam catatan kepegawaian (22,03%).
f. Pemindahan pasien dari unit satu ke unit lain, menimbulkan
masalah terkait dengan informasi pasien (22,03%)
g. Bila beban kerja tinggi, manajer/supervisor cenderung meminta
bekerja cepat meski dengan mengambil jalan pintas (27,12%)
h. Antar Unit di RS ini tidak saling berkoordinasi dengan baik
(28,81%)
i. Bila unit melaporkan suatu insiden, yang dibicarakan
214
adalah pelakunya bukan masalahnya (35,59%)
j. Terdapat kerjasama yang baik antar unit di RS yang
dibutuhkan untuk menyelesaikan pekerjaan bersama (38,98%)
k. Bila salah satu area di unit sangat sibuk, maka area lain dari
unit akan membantu (44,07%)
l. Karyawan di unit bebas berbicara jika melihat sesuatu yang
dapat berdampak negatif pada pelayanan pasien (47,46%)
m. Karyawan di unit yang merasa takut bertanya jika terjadi hal
yang kelihatannya tidak benar (49,15%)
n. Kesalahan yang terjadi digunakan untuk membuat perubahan
ke arah yang positif (52,54%)
o. Karyawan di unit mendapat informasi mengenai insiden yang
terjadi di unitnya (55,93%)
6. Budaya pelaporan insiden keselamatan pasien selama ini sudah cukup
baik, responden cukup sadar untuk melaporkan masalah keselamatan
pasien namun beberapa karyawan di beberapa unit merasa khawatir
kesalahan yang diperbuat akan tercatat dalam catatan kepegawaian
dan karyawan juga merasa bahwa kesalahan yang mereka lakukan
digunakan untuk menyalahkan mereka
7. Berdasarkan nilai standar hasil survei budaya keselamatan yaitu ≥ 75%,
nilai hasil survei budaya keselamatan di Rumah Sakit Siti Miriam
masih dibawah standar yaitu 66,51%.
215
BAB III
PENUTUP
Demikianlah laporan PMKP triwulan IV kami sajikan. Berikut kami sampaikan

beberapa kesimpulan dan saran untuk perbaikan selanjutnya:
A. KESIMPULAN
Pengukuran mutu rumah sakit Siti Miriam Lawang pada triwulan IV tahun 2022
sudah terlaksana dengan cukup baik. Berdasarkan indikator mutu prioritas
rumah sakit, terdapat 3 indikator yang belum mencapai standar di triwulan IV
tahun 2022. Untuk indikator nasional mutu prioritas, terdapat 4 indikator yang
belum mencapai standar di triwulan IV tahun 2022. Dan untuk indikator prioritas
unit, terdapat 10 indikator yang belum mencapai standar di triwulan 1 tahun
2022. Beberapa hal yang masih menjadi kendala dalam pengukuran mutu adalah:
1. Kurangnya SDM yang memadai dalam pengerjaan maupun proses
pengukuran peningkatan mutu
2. Masalah waktu survey ke lapangan di sela-sela kesibukan rutin
3. Masalah validitas data yang diambil di ruangan
4. Masalah jumlah data yang kurang sehingga hasil yang diperoleh belum tentu
mencerminkan kondisi yang sebenarnya
5. Kesulitan dari unit kerja dalam mengolah dan membaca data sehingga
beberapa data perlu dihitung ulang
B. SARAN
Untuk beberapa masalah di atas, kami memberikan saran sebagai berikut:
1. Mengingatkan unit terkait tentang program kegiatan yang belum terlaksana
pada triwulan IV tahun 2022
2. Refreshing untuk PIC pengumpul data serta peninjauan kembali profil indikator
mutu dan melakukan validasi terhadap hasil capaian agar hasilnya lebih valid.
3. Himbauan pada kepala unit untuk mendukung program mutu RS sehingga
pembagian tugas dan ijin untuk survey diberikan
4. Sosialisasi selalu untuk indikator-indikator yang belum membaik nilainya
5. Mengoptimalkan upaya validasi data mutu sehingga data mutu dapat
ditampilkan dan dipertanggungjawabkan kepada publik.
6. Dukungan manajemen dalam memberi semangat karyawan untuk tetap
menjaga mutu RS dan meningkatkan budaya keselamatan di Rumah Sakit.
216
LEMBAR REKOMENDASI DIREKTUR
1. Tingkatkan capaian mutu Indikator yang sudah sesuai capaian

2. Lakukan pemantauan PDSA bagi indikator yang tidak mencapai standar.
3. Supervisi ke unit-unit mengenai pengumpulan data dan perbaikan mutu yang
belum mencapai standar.
Direktur RS Siti Miriam
dr. Wahyu Lulus Ariyanto, MARS
217

Laporan PMKP TW 4 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan PMKP TW 4 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Laporan PMKP Triwulan IV Tahun 2022 ini dimaksudkan untuk memberikan

Malang, 2 Desember 2022

drg. Marshal octavianus, MMRS.

D. MEKANISME PENYUSUNAN LAPORAN

E. PELAKSANAAN EVALUASI PROGRAM PENINGKATAN MUTU

2.1.2. Penetapan indikator prioritas PMKP Rumah Sakit

2.1.3. Membuat kamus indikator prioritas

2.1.4. Sosialisasi indikator prioritas

Kelengkapan Assesmen Medis Pasien Anak

Kelengkapan Assesmen Medis Pasien Anak

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

Ishikawa Factor Analisis Penyebab

Uji coba perbaikan:

2. Indikator Perbaikan Sistem

Kepatuhan Jam Visite Dokter Anak

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

Ishikawa Factor Analisis Penyebab

Uji coba perbaikan:

3. Indikator Tujuan Strategis Rumah Sakit

Kepuasan Pasien Anak di Rawat Inap

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

4. Indikator Manajemen Risiko

Kelengkapan Penulisan Resep Pasien Anak di Rawat Jalan (%)

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

5. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Dasar analisa Hasil analisa

2) Waktu Lapor Nilai Kritis Laboratorium

Waktu Lapor Nilai Kritis Laboratorium

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

Kelengkapan Pelabelan Obat High Alert

Kelengkapan Pelabelan Obat High Alert

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

Ishikawa Factor Analisis Penyebab

Uji coba perbaikan:

4) Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking

Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

5) Kepatuhan Cuci Tangan

Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

6) Kelengkapan Assessmen Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap

Kelengkapan Assessmen Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap

Kelengkapan Assessmen Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

Kepatuhan Cuci Tangan

Kelengkapan Penandaan Surgical Site Marking

Triwulan Triwulan III

Dasar analisa Hasil analisa

2. Kepatuhan Penggunaan APD

Kepatuhan Penggunaan APD (%)

Kepatuhan Penggunaan APD(%)