Laporan Kegiatan Evaluasi Mutu Irj Triwulan Iii Tahun 2022

UNIT GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT SITI MIRIAM

Jl. dr. Wahidin No. 101 Lawang
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
Malang, 4 Januari 2023
Kepada
Yth. Drg.
INSTALASI RAWAT JALAN

Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan
Jl. Nusakambangan No. 56 PO. Box 99 Malang 65117
Telp. (0341) 366033, 361507, 362017
Fax. (0341) 354068
Malang, 5 Oktober 2022

.
Nomor : [no.urut surat]/[inisial nama unit]/RSPW/[bulan]/[tahun]
Kepada
Yth. drg. Baptista Ika Dian P.
Ketua Komite Mutu
RS Panti Waluya Sawahan
Malang
SURAT PENGANTAR
NO PERIHAL LAMP. KETERANGAN

1. Laporan Kegiatan Evaluasi Mutu 1 berkas Dikirim dengan hormat untuk
Instalasi Rawat Jalan diketahui dan ditindaklanjuti.
Tiwulan III Tahun 2022 Atas perhatiannya kami ucapkan
terima kasih.
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
Hormat kami,
Kepala Perawat Instalasi Rawat Jalan
(Kristien Teguhwahyuni, S.Kep.,Ns)
LAPORAN KEGIATAN EVALUASI MUTU

INSTALASI RAWAT JALAN
TRIWULAN III
TAHUN 2022
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG

TERAKREDITASI PARIPURNA
Jalan Nusakambangan No. 56
Telp. (0341) 362017, 366033, 361507. Fax. 354068
Malang- 65117
(email : rkz.sawahan@pantiwaluya.org)
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan visi Rumah Sakit Panti Waluya Sawahan Malang yaitu
menjadi rumah sakit yang profesional dan mengutamakan keselamatan pasien
yang bersumber pada cinta kasih dan dijiwai moral katolik, maka RS Panti
Waluya Sawahan Malang melakukan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Kegiatan ini dilakukan di setiap unit kerja /instalasi terkait
untuk mengukur kinerja pelayanan RS, di mana salah satunya adalah di Instalasi
Rawat Jalan.
Indikator mutu yang ditetapkan pada Instalasi Rawat Jalan terdiri dari
indikator prioritas unit dan indikator unit kerja, di mana evaluasi perkembangan
hasil pemantauan indikator-indikator tersebut dilaporkan dalam bentuk laporan
kegiatan evaluasi mutu. Laporan kegiatan evaluasi mutu triwulan III ini diambil
berdasarkan pemantauan mutu mulai bulan Juli-September 2022.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui mutu pelayanan dan penerapan keselamatan pasien
Instalasi Rawat Jalan
2. Tujuan Khusus
a. Dievaluasinya mutu Instalasi Rawat Jalan RS Panti Waluya Sawahan
Malang melalui 5 indikator mutu
b. Dievaluasinya program keselamatan pasien melalui pemantauan insiden
keselamatan pasien
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
BAB II
LAPORAN
A. Laporan Kegiatan Evaluasi Mutu

2.1. Peningkatan Mutu
2.1.1 Waktu Tunggu Rawat Jalan
a. Perbandingan kepatuhan jam visite dokter spesialis dari bulan ke
bulan pada triwulan ketiga
Waktu Tunggu Rawat Jalan

88.00%
87.50% 87.45%
87.23%
87.00%
Linear (Waktu Tunggu Rawat
86.50% Jalan )
86.00%
86.00%
85.50%
85.00%
Jul Agt Sep
Standar Juli Agustus September

Numerator 1380 1394 1400
Denumerato 1582 1621 1601
r
Prosentase ≥80% 87,23% 86,00% 87,45%
Dasar Analisa Hasil Analisa

UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
Perbandingan dengan Hasil capaian sudah mencapai standar yang

standar ditetapkan yakni ≥ 80%
Berdasarkan Perbandingan dari bulan ke bulan menunjukkan
perbandingan dari bulan angka yang cenderung meningkat
ke bulan
Berdasarkan tren Tren meningkat
Berdasarkan praktek Berdasarkan praktek terbaik, waktu tunggu pasien
terbaik atau sumber rawat jalan ≤60 menit, namun pada bulan Juli-
ilmiah profesional yang September masih ada pasien dengan waktu tunggu
objektif >60 menit, tetapi jumlah pasien dengan waktu
tunggu ≤60 menit sudah mencapai target
Berdasarkan rumah Akan dibandingkan dengan rumah sakit setara
sakit setara
Rencana Tindak Lanjut:

Mempertahankan pencapaian.
b. Perbandingan kepatuhan jam visite dokter spesialis pada triwulan

pertama, triwulan kedua, dan triwulan ketiga

87.50%
87.19%
87.00% 86.88%

86.50%
Linear (Waktu Tunggu Rawat
Jalan )
86.00% 85.91%
85.50%
85.00%
Triwulan I Triwulan II Triwulan III
Standar Triwulan I Triwulan II Triwulan III

Numerator 3679 3608 4174
Denumerator 4282 4138 4804
Prosentase ≥80% 85,91% 87,19% 86,88%
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
2.1.2 Kepuasan Pasien dan Keluarga

a. Perbandingan kepuasan pasien dan keluarga dari bulan ke bulan
pada triwulan ketiga
Kepuasan Pasien dan Keluarga

81.50%
81.20%
81.00%
80.60%
80.50% Kepuasan Pasien dan
Keluarga
Linear (Kepuasan Pasien dan
80.00% Keluarga)
79.50%
79.50%
79.00%
78.50%
Jul Agt Sep

Numerator 650 374 369
r
Prosentase ≥76,61% 81,2% 80,6% 79,5%

UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160

standar ditetapkan yakni ≥76,61%
perbandingan dari bulan angka yang cenderung menurun
ke bulan
Berdasarkan tren Tren menurun
Berdasarkan praktek Berdasarkan praktek terbaik, pasien dan keluarga
terbaik atau sumber puas terhadap pelayanan yang diberikan. Pada
ilmiah profesional yang bulan Juli-September masih ada pasien yang merasa
objektif kurang puas terhadap pelayanan yang diberikan di
Instalasi Rawat Jalan

sakit setara

b. Perbandingan kepuasan pasien dan keluarga pada triwulan pertama,

triwulan kedua, dan triwulan ketiga
Kepuasan Pasien dan Keluarga

84.00% 83.76%
83.47%
83.50%
83.00%
82.50%
Kepuasan Pasien dan
82.00% Keluarga
Linear (Kepuasan Pasien dan
81.50% Keluarga)
81.00%
80.61%
80.50%
80.00%
79.50%
79.00%
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160

Numerator 1910 1863 1393
Prosentase ≥76,61% 83,47% 83,76% 80,61%
2.1.3 Pasien TB yang Ditangani dengan Strategi DOTS

a. Perbandingan pasien TB yang ditangani dengan strategi TB DOTS
dari bulan ke bulan pada triwulan ketiga
Pasien TB yang Ditangani dengan

Strategi DOTS
120.00%
100.00% 100.00% 100.00%
100.00%
Pasien TB yang Ditangani
dengan Strategi DOTS
80.00%
Linear (Pasien TB yang Di-
tangani dengan Strategi
60.00% DOTS)
40.00%
20.00%
0.00%
Jul Agt Sep
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160

Numerator 21 22 20
Denumerato 21 22 20
r
Prosentase 100% 100% 100% 100%

standar ditetapkan yakni 100%
perbandingan dari bulan angka yang stabil
ke bulan
Berdasarkan tren Tren stabil
Berdasarkan praktek Berdasarkan praktek terbaik, seluruh pasien TB di
terbaik atau sumber rawat jalan ditangani denga strategi DOTS. Pada
ilmiah profesional yang bulan Juli-September seluruh pasien telah ditangani
objektif dengan strategi DOTS

sakit setara
b. Perbandingan pasien Tb yang ditangani dengan strategi DOTS pada

triwulan pertama, triwulan kedua, dan triwulan ketiga
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
Pasien TB yang Ditangani dengan

Strategi DOTS
120%
100% 100% 100%
100%
Pasien TB yang Ditangani
80% dengan Strategi DOTS
Linear (Pasien TB yang Di-
tangani dengan Strategi
60% DOTS)
40%
20%
0%

Numerator 9 11 63
Denumerator 9 11 63
Prosentase 100% 100% 100% 100%
2.1.4 Kepatuhan Identifikasi Pasien

UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
a. Perbandingan kepatuhan identifikasi pasien dari bulan ke bulan

pada triwulan ketiga
Kepatuhan Identifikasi Pasien

120%
100% 100% 100%

100%
80%
Linear (Kepatuhan Identifikasi
60% Pasien)
40%
20%
0%
Jul Agt Sep

r
Prosentase 100% 100% 100% 100%

standar ditetapkan yakni 100%
perbandingan dari bulan angka yang cenderung stabil
ke bulan
Berdasarkan praktek Berdasarkan praktek terbaik, petugas melakukan
terbaik atau sumber identifikasi pasien dengan cara menanyakan nama
ilmiah profesional yang & tanggal lahir, dan terdapat sticker identitas pada
objektif dokumen pasien rawat jalan. Pada bulan Juli-
September petugas sudah melakukan proses
identifikasi pasien sesuai prosedur
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160

sakit setara
b. Perbandingan kepatuhan identifikasi pasien pada triwulan kedua

dan triwulan ketiga

120.00%
100.00% 100.00%
100.00%
80.00%
Linear (Kepatuhan Iden-
60.00% tifikasi Pasien)
40.00%
20.00%
0.00%
Triwulan I Triwulan II
Standar Triwulan II Triwulan III

Numerator 1774 2966
Denumerator 1774 2966
Prosentase 100% 100% 100%
2.2 Pemantauan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

1. Jumlah Insiden Keselamatan Pasien
a. Jumlah insiden keselamatan pasien dari bulan ke bulan pada
triwulan ketiga
Juli Agustus September
∑ KPCS - - -
∑ KNC - - 1
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
∑ KTC - - -
∑ KTD - 3 -
∑ Sentinel - - -
JUMLAH - 3 1
Analisa :
Kejadian paling banyak pada bulan April - Juni adalah KTD
dengan insiden kejadian hasil swab antigen covid positif pada
pasien yang diperiksa di poli penyakit dalam dan poli umum.

Koordinasi dengan DPJP dan petugas skrining untuk memperketat
kriteria pasien yang dapat diperiksa di poli atau di tenda.
2.3 Pemantauan Manajemen Risiko

Laporan Pemantauan
Koordinator Manajemen Risiko

Periode : Triwulan III
Penanganan Risiko
Prioritas Risiko Waktu
Aksi/Pengendalian Output Target Realisasi Implementasi Penanggung Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
melakukan sosialisasi kembali SPO seluruh pasien rawat jalan tidak terjadi salah sudah tercapai Agustus - Kepala Rawat jalan
identifikasi pasien identifikasi pasien, sudah dilakukan prosedur pasien atau salah September
rawat jalan supervisi identifikasi identifikasi pasien pemberian tindakan
pasien sesuai SPO, SDM sebelum pemeriksaan dan
yg baru dirolling pemberian tindakan
diorientasi kembali
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
2.4 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

1. Kebersihan tangan
a. Perbandingan kebersihan tangan dari bulan ke bulan pada triwulan
ketiga
Kepatuhan Kebersihan Tangan

120%
100% 100% 100%

100%
80% Kepatuhan Kebersihan

Tangan
Linear (Kepatuhan Keber-
60% sihan Tangan)
40%
20%
0%
Jul Agt Sep

Prosentase ≥ 85% 100% 100% 100%
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160

Perbandingan dengan Hasil capaian sudah memenuhi standar yang
standar ditetapkan yakni ≥85%
perbandingan dari angka yang cenderung stabil
bulan ke bulan
Berdasarkan praktek Berdasarkan standar WHO, kebersihan tangan
terbaik atau sumber yang baik dan benar dilakukan dengan cara 6
ilmiah profesionallangkah dan di 5 saat cuci tangan (five moments).
yang objektif Pada bulan Juli-September petugas sudah
melakukan kebersihan tangan sesuai standar
sakit setara
RencRencana Tindak Lanjut:

b. Perbandingan kebersihan tangan pada triwulan pertama, triwulan

kedua, dan triwulan ketiga
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
Kepatuhan Kebersihan Tangan

100%
100% 100%
100% Kepatuhan Kebersihan
Tangan
Linear (Kepatuhan Kebersihan
Tangan)
100% 100%
100%

Numerator 1872 1597 1733
Prosentase 100% 99,94% 100% 100%
BAB III
PENUTUP
UNIT GAWAT DARURAT
Telp. (0341) 426057 Fax. (0341) 421865 ext. 160
A. Kesimpulan
Kegiatan evaluasi mutu di Instalasi Rawat Jalan pada triwulan III tahun
2022 sudah terlaksana dengan cukup baik. Berdasarkan hasil evaluasi,
didapatkan kesimpulan bahwa semua indikator sudah mencapai target standar.
Malang, 5 Oktober 2022

Mengetahui, Kepala Perawat Instalasi Rawat Jalan
Kepala Instalasi Rawat Jalan
(dr. Nathalia Mayasari, Sp.THT-KL) ( Kristien Teguhwahyuni, S.Kep.,Ns)

Laporan Kegiatan Evaluasi Mutu Irj Triwulan Iii Tahun 2022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Kegiatan Evaluasi Mutu Irj Triwulan Iii Tahun 2022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

UNIT GAWAT DARURAT

RUMAH SAKIT SITI MIRIAM

Malang, 4 Januari 2023

INSTALASI RAWAT JALAN

Malang, 5 Oktober 2022

NO PERIHAL LAMP. KETERANGAN

(Kristien Teguhwahyuni, S.Kep.,Ns)

LAPORAN KEGIATAN EVALUASI MUTU

RUMAH SAKIT PANTI WALUYA SAWAHAN MALANG

A. Laporan Kegiatan Evaluasi Mutu

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar Juli Agustus September

Dasar Analisa Hasil Analisa

Perbandingan dengan Hasil capaian sudah mencapai standar yang

Rencana Tindak Lanjut:

b. Perbandingan kepatuhan jam visite dokter spesialis pada triwulan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Waktu Tunggu Rawat Jalan

Standar Triwulan I Triwulan II Triwulan III

2.1.2 Kepuasan Pasien dan Keluarga

Kepuasan Pasien dan Keluarga

Standar Juli Agustus September

Dasar Analisa Hasil Analisa

Perbandingan dengan Hasil capaian sudah mencapai standar yang

Berdasarkan rumah Akan dibandingkan dengan rumah sakit setara

Rencana Tindak Lanjut:

b. Perbandingan kepuasan pasien dan keluarga pada triwulan pertama,

Kepuasan Pasien dan Keluarga

Standar Triwulan I Triwulan II Triwulan III

2.1.3 Pasien TB yang Ditangani dengan Strategi DOTS

Pasien TB yang Ditangani dengan

Standar Juli Agustus September

Dasar Analisa Hasil Analisa

Berdasarkan rumah Akan dibandingkan dengan rumah sakit setara

b. Perbandingan pasien Tb yang ditangani dengan strategi DOTS pada

Pasien TB yang Ditangani dengan

Standar Triwulan I Triwulan II Triwulan III

2.1.4 Kepatuhan Identifikasi Pasien

a. Perbandingan kepatuhan identifikasi pasien dari bulan ke bulan

Kepatuhan Identifikasi Pasien

100% 100% 100%

Standar Juli Agustus September

Dasar Analisa Hasil Analisa

Berdasarkan rumah Akan dibandingkan dengan rumah sakit setara

b. Perbandingan kepatuhan identifikasi pasien pada triwulan kedua

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Standar Triwulan II Triwulan III

2.2 Pemantauan Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Rencana Tindak Lanjut:

2.3 Pemantauan Manajemen Risiko

Koordinator Manajemen Risiko

2.4 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kepatuhan Kebersihan Tangan

100% 100% 100%

80% Kepatuhan Kebersihan

Standar Juli Agustus September

Dasar Analisa Hasil Analisa

RencRencana Tindak Lanjut:

b. Perbandingan kebersihan tangan pada triwulan pertama, triwulan

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Standar Triwulan I Triwulan II Triwulan III

Malang, 5 Oktober 2022

(dr. Nathalia Mayasari, Sp.THT-KL) ( Kristien Teguhwahyuni, S.Kep.,Ns)