B.

PENILAIAN MANAJEMEN PUSKESMAS

SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. Manajemen Umum Puskesmas
1 Mempunyai Rencana Lima Tahunan Tidak punya Punya 0
Ada RUK, disusun berdasarkan Rencana Lima Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
Ya, seluruhnya ada
2 Tahunan, dan melalui analisis situasi dan perumusan Tidak menyusun analisa dan analisa dan
analisa dan perumusan
masalah perumusan perumusan 4
Menyusun RPK secara terinci dan lengkap Ya, terinci sebagian Ya, terinci sebagian
3 Tidak menyusun Ya, terinci semuanya 10
kecil kecil
4 Melaksanakan mini lokakarya Tidak melaksanakan < 5 kali / tahun 5 - 8 kali / tahun 9 - 12 kali / tahun 10
5 Melaksanakan mini lokakarya tribulanan Tidak melaksanakan < 2 kali / tahun 2 - 3 kali / tahun 4 kali / tahun 0

Membuat Penilaian Kinerja di tahun sebelumnya, Membuat dan Membuat, mengirimkan

mengirimkan ke Dinas Kesehatan Kab/Kota, dan Membuat tetapi tidak mengirimkan tetapi dan mendapat feedback
6 Tidak membuat
mendapatkan feedback dari Dinas Kesehatan mengirimkan tidak mendapatkan dari dinas kesehatan
Kab/Kota feedback kab/kota
10
B. Manajemen Sumberdaya

7 Dilakukan inventarisasi peralatan di Puskesmas Tidak dilakukan Dilakukan 10

8 Ada daftar inventaris sarana di Puskesmas Tidak ada Ada 10
Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap Ya, sebagian besar
9 Tidak dilakukan Ya, beberapa unit Ya, diseluruh unit 10
unit pelayanan unit
10 Ada struktur organisasi Tidak ada Ada 10
Ada pembagian tugas dan tanggungjawab tenaga
11 Tidak ada Ada 10
Puskesmas
12 Dilakukan evaluasi kinerja tenaga puskesmas Tidak dilaksanakan Dilaksanakan 10
C. Manajemen Keuangan dan BMN / BMD
Membuat catatan bulanan uang masuk-keluar dalam
13 buku KAS Tidak ada Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan 10
Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan
14 secara berkala Tidak dilaksanakan Ya tidak tentu Ya setiap tiga bulan Ya setiap bulan 10

D. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat

15 dst
E. Manajemen Data dan Informasi
16 Ditetapkan tim Sistem Informasi Puskesmas Tidak ditetapkan Ditetapkan 10
F. Manajemen Proigram
Perencanaan program disusun berdasarkan Rencana Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada
Ya, sebagian ada
17 Lima Tahunan, RUK, RPK, dan melalui analisis situasi analisa dan analisa dan 7
analisa dan perumusan
dan perumusan masalah perumusan perumusan
 SKALA
No Jenis Variabel NILAI HASIL
NILAI 0 NILAI 4 NILAI 7 NILAI 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

G. Manajemen Mutu
1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4) > 20% 11-20 % < 10%

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan < 70% 70-79 % > 80 %

3 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

4 Penanganan Komplikasi Obstetri/risiko tinggi <4% 4-4,9% >5%

5 Error rate pemeriksaan BTA <4% 1-1.9 % >5%

6 Error rate pemeriksaan darah malaria > 10 % 6-10% <5%

7 Kepatuhan terhadap standar ANC < 50 % 51-80% 81-100%

8 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru < 50 % 51-80% 81-100%

Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

9 Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

10 Tersedianya SOP / Protap Pelayanan Puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

11 Tim mutu puskesmas < 50 % 51-80% 81-100%

dst

Keterangan
Matriks tersebut di atas merupakan contoh jenis variabel penilaian manajemen Puskesmas. Penentuan variabel penilaian dan standar nilai pada setiap skala mengikuti
1
NSPK program yang berlaku dan atau hasil koordinasi dengan dinas kesehatan kabupaten/kota.
2 Matriks tersebut
Standar nilai pada
dapat
setiap
dikembangkan
skala pada manajemen
sesuai kebutuhan
mutu sesuai
dan kebijakan
standar mutu
daerah,
yang
dengan
ditetapkan
tidak oleh
mengurangi
programvariabel
dana atau
kolom
hasil
yang
koordinasi
ada dengan dinas kesehatan
3 kabupaten/kota
4 Point (G). Manajemen Mutu, diisi dengan indikator prioritas Pusesmas yang tercantum dalam Rencana Lima Tahunan Puskesmas
5 Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom (6) sesuai dengan hasil penilaian di Puskesmas. Hasil akhir adalah rata-rata dari penjumlahan seluruh variabel penilaian. Hasil akhir
dikelompokkan menjadi (1). Baik, dengan nilai rata-rata ≥ 8,5 ; (2). Sedang, dengan nilai rata-rata 5,5-8,4 ; dan (3). Kurang dengan nilai rata-rata < 5,5.
 REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS : SENDANA
KABUPATEN / KOTA : PALOPO
TAHUN : 2021

HASIL CAKUPAN
NO KOMPONEN KEGIATAN
(%)

I UPAYA PROMOSI KESEHATAN 0.00

II UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 0.00

III UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA 0.00

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR 0.00

VI UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA X

VII UPAYA PENGOBATAN 0.00

VIII UPAYA KESTRAD 0.00

blok
insert cari plipchart
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

TARGET CAKUPAN
JUMLAH RTL ( RENCANA TINDAK
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN BULAN TOTAL KENDALA / MASALAH
SASARAN BULAN INI LANJUT )
LALU (%)
I PROMOSI KESEHATAN

A UPAYA PROMOSI KESEHATAN X X X X X X X X

TH 2018

Melaksanakan orientasi promosi kesehatan bagi

1 Kader
kader
DESA A

2 Melaksanakan penyuluhan kelompok Kelompok

DESA B

Mendampingi pelaksanaan SMD dan MMD

3 Desa
tentang Kesehatan
DESA C

B CAKUPAN UPAYA PROMOSI KESEHATAN LAINNYA X X X X X X X X DESA E

Melaksanakan advokasi kepada kepala desa

1 Desa
tentang pemanfaatan dana desa untuk UKBM
4

Melaksanakan kunjungan rumah sebagai

2 RT
intervensi Promosi Kesehatan PIS-PK

Melaksanakan penggalangan dukungan

3 ormas/kelompok potensial dalam pelaksanaan Ormas/Klpk
GERMAS
KADER DESA JML KADER

5 25 22 25 22 88

4 Bulan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 JML

5 DESA A 5 3 2 4 3 3 2 3 3 3 2 3 4 35

5 DESA C 4 3 2 3 2 4 3 2 2 2 2 2 2 29

19 DESA D 3 2 1 2 3 1 2 3 1 2 3 2 1 23

KLP 12 72 12 87 17.4
 KESEHATAN LINGKUNGAN, KESEHATAN KERJA DAN OLAH RAGA

CAKUPAN
JUMLAH TARGET
II JENIS KEGIATAN SATUAN SASARA SASARAN KENDALA / MASALAH RTL ( RENCANA TINDAK LANJUT )
BULAN BULAN TOTAL
N (T)
LALU INI (%)
KESEHATAN LINGKUNGAN KESEHATAN
KERJA DAN OLAH RAGA
A Penyehatan Air x x x x x x x x

1 Jumlah Sarana Air Minum di IKL Sarana

2 Jumlah Sarana yang diambil sampel (90% Sarana

Presentase kualitas Air Minum memenuhi

3 Presentase
syarat

4 ……………………………………………………..

B Hygiene dan Sanitasi Makanan dan Minuman x x x x x x x x

Inspeksi Kesehatan Lingkungan Tempat

1 Sarana
Pengelolaan ( 70 %)

2 TPM memenuhi syarat ( 70 %) Sarana

3 ……………………………………………………..

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah x x x x x x x x

Rumah Tangga melakukan pengelolaan

1 Rumah
sampah

Rumah Tangga melakukan pengelolaan

2 Rumah
limbah RT
Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban
D Keluarga x x x x x x x x
Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan
1 Sarana
pada Perumahan

2 Jumlah Desa STBM Desa

3 Jumlah Desa Akses Sanitasi 100 % (ODF) Desa

4 ……………………………………………………..

E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum x x x x

1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum Sarana

2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat Sarana

 F Pengamanan Pengelolaan Limbah B3/Medis x x x x x x x x

1 Pemilahan Limbah Sarana

Ada TPS Limbah medis yg memenuhi

2 Sarana
syarat

Pembuangan akhir memenuhi syarat

3 BCI
(Pihak ke 3 atau Incinerator)

G Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Kerja x x

1 Ada Perencaaan ada

2 Ada SOP ada

3 Jalur dabn Tanda evakualsi ada

4 Ketersediaan APAR ada

5 Peayanan Kesehatan Kerja ada

6 POS UKK aktif Jumlah

H Puskesmas Melaksanakan Kesehatan Olahraga x x x 0 0 0 0 0

1 ada Perencaanaaan ada

Dilaksanakan Peregangan di tempat
2 Kali
Kerja

3 Senam Bersaama secara rutin Kali

4 Pembinaan Kebugaran Jasmani anak sekolah SD

5 Pembinaan kebugaran jasmani jamaaah haji Jumlah

Pembinaan Kelompok olah raga di

6 Jumlah
maasyarakaat

I Pelaksanaan Pelaporan melalui SITKO x x x x x x x x

data
1 Data Kesja dalam sitko 80% data

pengelola
2 Petugas mampu mengoperasikan SITKO
 LIST YANG SUDAH ADA BERKASNYA

Pedoman Uraian Jadwal

No Program Indikator SOP KAK Tahunan
Int & Ext Tugas & Bul
1 Gizi × ×
2 Survelens × × × × × ×
3 Kesling × × × × × ×
4 PTM × × × × ×
5 TB × × × × ×
6 KIA × × × × ×
7 KB × × × × ×
8 Bid Kel Tomarundung × × × ×
9 Bid Kel Lebang × × × × ×
10 Bid Kel Battang × × × × ×
11 Bid Kel Battang Barat × × × ×
12 Imunisasi × × ×
13 Kecacingan × × ×
14 Lansia × ×
15 UKS × × × × × ×
16 Kes Jiwa × × × ×
17 Promkes × × ×
18 Keswa × × × × × ×
19 Kesorga × × × × ×
Lap 20 & Daftar PDCA &
Tulang
21 Tilik Ikan

×
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET
SATUAN
NO JENIS KEGIATAN SASARAN SASARAN
(T)
III KESEHATAN KELUARGA \
A Kesehatan Ibu X X X
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil
1 Ibu Hamil
sesuai standar (K4) ( 86 %)

Cakupan Ibu Bersalin yang

mendapatkan Pertolongan Persalinan Ibu
2
oleh tenaga kesehatan di Fasilitas Bersalin
Kesehatan sesuai standar ( 86 %)

Cakupan Desa Melaksanakan Kelas Jumlah

3
Ibu hamil (50%) Desa

B Kesehatan Bayi X X X
Cakupan Bayi Baru lahir usia 0-28
Neonatu
1 hari yang mendapatkan pelayanan
s
sesuai standar (KN Lengkap) (90%)
2 Cakupan Kunjungan bayi sesuai standar Bayi

C Kesehatan Balita X X X
1 Cakupan Pelayanan Anak Balita ( 75 % Balita

Jumlah
Balita
Cakupan Pelayanan Kesehatan anak Sakit
2 Balita Sakit yang dilayani MTBS berobat
(100%) ke
Pukesma
s

D Kesehatan Anak Usia sekolah dan Remaja X X X

Cakupan Peserta Didik kelas 1 yang Jumlah
1 mendapat penjaringan Kesehatan Peserta
(100%) didik

Jumlah Sekolah Dasar (SD/MI/SDLB)

2 yang dilakukan penjaringan kesehatan Sekolah
bagi peserta didik kelas 1 (100%)
E Pelayanan Keluarga Berencana X X X

Keluarga mengikuti program Keluarga PUS ber

1
Berencana ( 71 %) KB

Cakupan KB Pasca Persalinan (Ibu

menggunakan kontrasepsi langsung
2 Bulin
sesudah melahirkan s/d 42 hari
sesudah melahirkan (40 %)

F Pelayanan Kesehatan Lansia X X X

Jumlah Lansia umur ≥ 60 tahun yang Lansia ≥
1
mendapat pelayanan (54 %) 60

Jumlah
2. Jumlah Posyandu Lansia (50 %) Posyand
u Lansia
RJA PUSKESMAS

CAKUPAN
KENDALA / MASALAH
BULAN BULAN TOTAL
LALU INI (%)

X X X X

0
X

X
RTL ( RENCANA TINDAK LANJUT )

X
No INDIKATOR
Kegiatan Program

1 K4

2 PN

3 PN DI FASYANKES

4 KN Lengkap

5 Jumlah Balita yang berobat ke Puskesmas

6 Jumlah Balita yang dilayani MTBS

7 Puskesmas melaksanakan kelas ibu

8 Jumlah SD yang dijaring

Penjarkes peserta
didik kelas 1 (yang
mencakup target
100% sekolah
sasaran)
Jumlah Peserta Didik Kelas
9
1 yang dijaring

10 Jumlah Kelompok Lansia / Posyandu Lansia

yang Aktif
 Lansia umur > 60 tahun yang dibina / yang
11
mendapat pelayanan

KB

12 PUS 4 T ber KB

16 Komplikasi

Pelayanan Keluarga
Berencana

13 Kegagalan

14 Efek Samping

15 Drop Out

16 Kondom

17 Pil

18 Suntik

23 AKDR

Peserta KB Aktif
 Peserta KB Aktif
19 Implan

20 MOW

21 MOP

22 Jml Peserta KB Aktif

23 Kondom

24 Pil

25 Suntik

26 Jumlah Peserta KB AKDR

Paska Persalinan
27 Implan

28 MOW

29 MOP

30 Jml Kb Paska Persalinan

 DEFINISI OPERASIONAL

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu

Cakupan neonatus mendapatkan pelayanan sesuai standar

paling sedikit 3 kali dengan distribusiwaktu: 1 x pd usia 6-48 jam,
1x pada usia 3 - 7 hari, dan 1 x pada usia 8 - 28 hari setelah lahir
di suatu wil. Kerja pada kurun waktu tertentu.

Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam

kurun waktu 1 tahun

Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani

dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.

Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran.

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran.

Jumlah Posyandu Lansia / Posbindu Lansia yang frekuensi

pertemuannya minimal 4 kali dalam 1 tahun
 Lansia (umur > 60 tahun) yang dibina / yang mendapat
pelayanan kesehatan / diskreening kesehatannya di wilayah
kerja Puskesmas minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun

PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1)

berusia kurang dari 20 tahun; 2) berusia lebih 35 tahun; 3) telah
memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau 4) jarak kelahiran
antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2 tahun.

Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan

mengarah pada keadaan patologis, sebagai akibat dari proses
tindakan/pemberian/pemasangan
alat kontrasepsi yang digunakan seperti: perdarahan,
infeksi/abses, fluor albus bersifat patologis, perforasi,
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan
HB, expulsi (Depkes, 2005:16)

Kasus terjadinya kehamilan pada peserta KB aktif yang pada saat

tersebut menggunakan metode kontrasepsi (Depkes, 2005:15)

Peserta KB yang mengalami efek yang tidak diinginkan akibat

pesertaan alat kontrasepsi tetapi tidak menimbulkan akibat
yang serius (PMK 97)
Peserta yang tidak melanjutkan pesertaan
kontrasepsi (drop-out) dalam satu tahun kalender dibandingkan
jumlah peserta aktif di wilayah kerja tertentu. Kasus DO tidak
termasuk mereka
yang ganti cara.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kondom

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi

pil terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai kontrasepsi
suntik terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan
kehamilan atau yang mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai AKDR

hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.
Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai implan
hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang
mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOW untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang menjalani MOP untuk

mengakhiri kesuburan.

Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon

terus-menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan
atau yang mengakhiri kesuburan.

ibu yang suami nya menggunakan kontrasepsi kondom langsung

setelah istrinya melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah
melahirkan)
Ibu yang mulai menggunakan KB pil langsung (setelah 3 hari)
pasca melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).

Ibu yang mulai menggunakan KB suntik langsung sesudah

melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan AKDR langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan implan langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang menjalani MOW langsung sesudah melahirkan (sampai
dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang suami menjalani MOP langsung sesudah istrinya
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan).
 CARA PERHITUNGAN

Cakupan ibu hamil yang telah memperoleh pelayanan antenatal

sesuai dengan standar paling sedikit 4x dengan distribusi waktu
1x pada trimester 1, 1x pada trimester ke 2, 2x pada trimester
ke 3 di suatu wil, kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
Jumlah sasaran ibu hamil di suatu wilayah kerja pada waktu
tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
suatu wil. Kerja dalam kurun waktu tertentu DIBAGI Jumlah
sasaran ibu bersalin di suatu wilayah kerja pada waktu tertentu

Cakupan ibu bersalin yang mendapat pertolongan persalinan

oleh tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi kebidanan di
fasilitas pelayanan kesehatan di suatu wil. Kerja dalam kurun
waktu tertentu DIBAGI Jumlah sasaran ibu bersalin di suatu
wilayah kerja pada waktu tertentu

(jumlah neonatus yangmendapat 3 kali layanan KN sesuai

standar di suatu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu DIBAGI
jumlah seluruh sasaran lahir hidup di suatu wilayah kerja dalam
1 tahun)
Balita sakit yang mencari pengobatan ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun DIBAGI jumlah sasaran balita di wilayah
kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun
Jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dilayani
dengan pendekatan MTBS dalam kurun waktu 1 tahun DIBAGI
jumlah balita sakit yang datang berobat ke Puskesmas dalam
kurun waktu 1 tahun
Cakupan puskesmas yang minimal 50% desa / kelurahan di wil.
Kerjanya melaksanakan kelas ibu dalam kurun waktu 1 tahun
DIBAGI Jumlah Puskesmas di suatu wil. Kerja dalam waktu
tertentu

Cakupan sekolah (SD/MI/SDLB ) yang dilakukan penjaringan

kesehatan bagi Peserta Didik kelas 1 dalam wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah
Sekolah (SD/MI/SDLB) di suatu wil. Kerja dalam waktu tertentu

Cakupan peserta didik kelas 1 SD/MI/SDLB yang mendapatkan

penjaringan kesehatan di wilayah kerja puskesmas dalam kurun
waktu 1 tahun ajaran DIBAGI Jumlah peserta didik kelas 1
SD/MI/SDLB di wilayah kerja puskesmas

Jumlah absolut Kelompok Lansia DIBAGI Posyandu Lansia yang

Aktif
Jumlah Lansia yang dibina / yang mendapat pelayanan (umur >
60 tahun) DIBAGI Jumlah sasaran Lansia (umur > 60 tahun) di
wilayah kerja dalam kurun 1 tahun

Persentase PUS dengan “4T” yang menjadi peserta KB terhadap

seluruh PUS dengan “4T” di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah PUS “4T” ber-KB / Jumlah PUS dengan “4T”
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami komplikasi terhadap

seluruh peserta KB aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Komplikasi/
Jumlah peserta KB aktif
x 100%

Persentase peserta KB yang mengalami kegagalan kontrasepsi

terhadap
seluruh peserta aktif di wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Kasus Kegagalan KB / Jumlah peserta KB aktif x 100%

= Jumlah peserta KB yang mengalami efek samping / Jumlah

peserta KB aktif x 100%

= Jumlah kasus drop-out / Jumlah peserta KB aktif x 100%

Persentase peserta kondom aktif terhadap total Peserta KB

Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase peserta KB pil aktif terhadap total Peserta KB AKtif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Pil Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
Persentase peserta KB suntik aktif terhadap total Peserta KB
Aktif, di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta KB Suntik Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x
100%

Persentase peserta AKDR aktif terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta AKDR Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
Persentase peserta implan aktif terhadap total Peserta KB Aktif,
di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah peserta Kondom Aktif / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase perempuan di-MOW terhadap total Peserta KB Aktif,

di suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Perempuan di-MOW / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%

Persentase laki-laki di-MOP terhadap total Peserta KB Aktif, di

suatu wilayah kerja tertentu.
= Jumlah Laki-laki di-MOP / Jumlah Peserta KB Aktif x 100%
Persentase peserta KB aktif terhadap total PUS, di suatu wilayah
kerja
tertentu.
= Jumlah Peserta KB Aktif / Jumlah PUS x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Pil / Jumlah

Peserta KBPP x 100%

= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan KB Suntik / Jumlah

Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan AKDR / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menggunakan implan / Jumlah
Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan menjalani MOW / Jumlah Peserta
KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan yang suaminya menjalani MOP /
Jumlah Peserta KBPP x 100%
= Jumlah ibu paska persalinan ber KB / Jumlah sasaran ibu
bersalin x 100%
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN KENDALA / MASALAH

BULAN BULAN TOTAL
LALU INI ( %)

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT X X X X X X X

A Pelayanan Kesehatan Ibu x x x x x x x

1 Presentase ibu hamil anemia (42% -----2021) bumil

Presentase Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

2
(14.5%-----.2021)
bumil

Cakupan ibu hamil yang mendapat TTD minimal 90

3
tablet selama masa kehamilan (82% ----- 2021)
bumil

Cakupan Ibu Hamil Kurang Energi Kronik (KEK)

4 yang mendapat Makanan Tambahan (80% ----- bumil
2021)

Cakupan Ibu Nifas mendapat Kapsul Vitamin A

5
(73% ----2021) Bufas

B Pelayanan Kesehatan Bayi dan Balita x x x x x x x

 Presentase Bayi dengan berat badan lahir rendah
6 Bayi
(berat badan < 2500 gram) (4.6% ----2021)

Cakupan Bayi baru lahir mendapat IMD (58% ----

7 Bayi
2021)

Cakupan Bayi Usia kurang dari 6 bln mendapat ASI

8 Bayi
Ekslusif (45% ----2021)

Cakupan Bayi Usia 6 bln mendapat ASI Ekslusif

9 Bayi
(40% ----2021)

Cakupan Balita 6-59 bulan mendapat Kapsul Vitamin

10 Balita
A (87% --- 2021)

Cakupan Balita Gizi Kurang mendapat Makanan

11 Balita
Tambahan (85% --- 2021)

Cakupan Balita Gizi Buruk mendapat Perawatan

12 Balita
(84% --- 2021)

Jumlah Balita mendapatkan suplementasi gizi

13 Balita
makro(140.000 --- 2021)

Cakupan Balita yang ditimbang berat badannya D/S

14 Balita
(70% --- 2021)

Cakupan Balita memiliki Buku Kesehatan Ibu dan

15 Anak (KIA) dan Kartu Menuju Sehat (KMS) (70% --- Balita
2021)
 Cakupan Balita ditimbang yang naik Berat Badannya
16 Balita
(N/D) (82% --- 2021)

Presentase Berat Badan Kurang (BB Kurang dan

17 Balita
sangat kurang pada Balita ( 15%-----2021)

Presentase Stunting (pendek) dan sangat pendek

18 Balita
pada balita (21,1%----2021)

Prevalensi Wasting Gizi Kurang dan Gizi Buruk pada

19 Balita
balita (7.8%-----2021)

C Pelayanan Kesehatan Remaja x x x x x x x

Cakupan Remaja Putri mendapat tablet Tambah

20 Balita
darah (52% --- 2021)

D Pelayanan Kesehatan Keluarga x x x x x x x

Cakupan Rumah tangga mengkonsumsi garam

21 Balita
beryodium (84%----2021)

E Pelayanan Kesehatan Keluarga x x x x x x x

Presentase Puskesmas mampu Tata Laksana Gizi

22 Balita
Buruk pada Balita (20%----2021)
RTL ( RENCANA TINDAK LANJUT )

x
x

x
 LAMPIRAN CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET
NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN
(T)
V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A Penemuan penderita pneumonia balita X X X

Cakupan penemuan pneumonia
- Balita
balita
B Pelayanan Kesehatan orang dengan T X X X
1 Penemuan Suspek TBC Orang
Penemuan Semua Jenis Penderita
2 Orang
TBC
Penderita TBC yang diobati sesuai
3 Orang
standar
Penderita TBC yang dinyatakan
4 Orang
sembuh /pengobatan lengkap

C Pelayanan Imunisasi X X X
Cakupan Desa/Kelurahan Universal
1 Desa
Child Immunization (UCI)
Bayi mendapatkan imunisasi dasar
2 Bayi
lengkap
3 Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD Anak
4 Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 Anak
5 Imunisasi MR pada Anak Sekolah Anak

D SKD & RESPON KLB X X X

Jumlah laporan mingguan
1 Laporan 56
dilaporkan tepat waktu
Jumlah laporan mingguan
2 Laporan 56
dilaporkan Lengkap
Jumlah Desa dengan KLB yang Keuraha
3 4
dilakukan PE ≤ 24 jam n

E Cakupan Pelayanan P2M Lainnya : X X X

1 KUSTA X X X
Jumlah Desa/Kelurahan yang
a dilakukan Intensif Case Finding Kel 4
(ICF)
Jumlah Penderita Kusta yang
b Orang 1
ditemukan dan diobati
Jumlah Penderita Kusta yang
c Orang 1
dinyatakan RFT
2 DBD X X X
Jumlah Penderita DBD yang
a Orang 100%
dilayani sesuai Standar
Jumlah Desa/Kelurahan yang
b melaksanakan Gerakan 1 Rumah 1 Desa 4
Jumatik
c Jumlah rumah Bebas Jentik Rumah 1623

Balita dengan diare yang

3 X X X
ditangani (100%)
Persentase kab/kota yang 80%
a puskesmasnya melaksanakan %
tatalaksana diare sesuai standart
Persentase Kab/kota yang
b melaksanakan advokasi dan %
sosialisasi PISP
Persentase Kab/kota yang
c %
mempunyai Layanan ( LROA ) Aktif
Cakupan Pelayanan Diare pada
d %
balita
Cakupan pemberian Oralit pada
e %
balita
Cakupan pemberian Zinc pada
f %
balita

Kasus PMS dan HIV/AIDS yang

4 X X X
diobati / ditangani (100%)

Jumlah ibu Hamil yang dilakukan

a Orang
Skreening Sifilis
Jumlah ibu Hamil yang dilakukan
b Orang
Skreening HIV
Kasus PMS-HIV yang ditemukan
c Orang
dan diobati
Jumlah Desa/kelurahan yang telah
d dilakukan pemetaan daerah berisiko Desa
PMS-HIV

5 Kecacingan & Filariasis X X X

Jumlah Penderita Kecacingan
a Orang
ditemukan dan diobati
b Cakupan POPM Kecacingan %
Cakupan POPM Filariasis (Pada
c %
Puskesmas Endemis)
6 Hepatitis X X X
Jumlah ibu Hamil yang diskrining
a Orang
Hepatitis B
b Jumlah Ibu Hamil reaksi Hepatitis B Orang
c Jumlah Bayi mendapatkan HbIg %
Persentase Bayi mendapatkan
d %
HBIg krg dari 24 Jam
Jumlah Bayi usia 9 -12 bulan tes
e %
HBsAg dan Hasil Non Reaktif

7 Typhoid X X X
Jumlah penderita Typhoid yg
a ditemukan dan ditangani sesuai Orang
standar
Jumlah SD dengna penjamah
b (penjaja) makanan yang dilakukan SD
pemeriksaan

8 Malaria X X X
Jumlah Kasus Malaria Lokal yg
a ditemukan dan ditangani sesuai Orang 100%
standar
Jumlah Kasus Malaria Import yg
b ditemukan dan ditangani sesuai Orang 100%
standar

Jumlah desa/kelurahan yang

c Orang 100%
dilakukan pemetaan daerah reseptif

9 Zoonosis X X X

Jumlah Kasus GHPR yang

ditemukan dan ditangani sesuai Orang 100%
a standar
Jumlah Kasus Antraks yang
ditemukan dan ditangani sesuai Orang 100%
b standar
Jumlah Kasus Flu Burung
yangditemukan dan ditangani Orang 100%
c sesuai standar
RJA PUSKESMAS

CAKUPAN
BULAN BULAN TOTAL KENDALA / MASALAH
LALU INI (%)

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

X X X X
X
X X X X

X X X X

X X X X

X X X X
X X X X

X X X X

X X X X

X X X X

Kasus Kematian Rabies ( Lyssa ) harus 0

Terjadi Kasus Antraks Pada Manusia dan Hewan

Terjadi Kasus Flu Burung Pada Manusia dan Hewan

RTL ( RENCANA TINDAK LANJUT )

X
Prev 0,78 per 10.000 penduduk
X IR = 31/100.000

X 100.00

KASUS PMS & HIV DIOBATI

X (100%)

X
 X

X IR = 1,14/1000 penduduk

Annual Parasite Incedence (API) = 0,10

X per 1000 penduduk

Terjadi Kasus Penyakit Zoonosis Pada

X Manusia dan Hewan

s ( Lyssa ) harus 0

Pada Manusia dan Hewan

ng Pada Manusia dan Hewan

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN BULAN BULAN
LALU INI
VII UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PTM DAN KESWA
UPAYA PENCEGAHAN DAN
PEMBERANTASAN
A X X X X X
PENYAKIT TIDAK
MENULAR
Penduduk usia ≥ 15
tahun yang melakukan
deteksi dini faktor risiko
PTM (≥ 80% populasi %
usia ≥ 15 tahun)

Skrining
B perokok dan deteksi dini kanker serviks
X X X X X
Desa/Kelurahan yang
1. mengimplementasikan %
KTR
Skrining perokok usia
2. %
remaja
Presentase penduduk
usia 15 - 59 tahun yang
3. %
dilakukan skrining
sesuai standar SPM
Presentase jumlah
perempuan usia 30 - 50
4. tahun yang di deteksi %
dini kanker serviks
dan payudara
Penderita Hipertensi
C mendapatkan pengobatan X X X X X
sesuaiPresentase
standar penderita
hipertensi yang
a mendapatkan %
pengobatan sesuai
standar
Penderita DM mendapatkan
D X X X X X
pengobatan sesuai
Presentase standar
penderita
diabetes mellitus yang
a mendapatkan %
pengobatan sesuai
standar
E Upaya kesehatan Mata/pence X X X X X
Pesersentase deteksi
dini gangguan indera
dan fungsional
1. (penglihatan, %
pendengarandan
fungsional/disabilitas)
pada semua populasi
F Kesehatan Jiwa. X X X X X
Presentasi penderita
gangguan jiwa berat
1 yang mendapatkan %
pelayanan sesuai
standar
persentase kasus
2 %
pasung yang dilepas
Jumlah
Penyalahgunaan Napza
3 yang mendapat %
pelayanan rehabilitas
medis
Presentase penderita
Depresi pada penduduk
4 %
≥15 tahun yang
mendapat pelayanan
Presentase penderita
Gangguan Mental
Emosional pada
5 %
penduduk ≥15 tahun
yang mendapat
pelayanan
JA PUSKESMAS

SMAS

CAKUPAN
TOTAL KENDALA / MASALAH
(%)

X X

X X
Ket: Faskes, Tempat Belajar Mengajar, Tempat
Kerja, Tempat Ibadah, Angkutan Umum,
Fasilitas Umum, Tempat Bermain Anak

X X

X X
X X

X X

Ket: memakai instrumen SDQ

Ket: memakai instrumen SDQ

RTL ( RENCANA TINDAK LANJUT

X
X

X
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN BULAN BULAN TOTAL
(T) LAU INI (%)
VI UPAYA PENGOBATAN

1 Cakupan pelayanan kesehatan dasar masyarakat miskin Orang 0

( 100% ------ 2015) (kunj. Lama + Baru)

2 Kunjungan rawat jalan X X X X 156.2485 X

a. Rawat jalan umum (15% ------ 2010) (kunj.baru) Orang 7200 7200 8835 X 122.7083
b. Rawat jalan gigi. ( 4% ) (kunj.baru +lama) Orang 7200 284 539 X 189.7887

3 Pemeriksaan Laboratorium X X X X 46.29 X

a. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu hamil (∑ Bumil …..) Spesimen 194 194 184 X 94.85
b. Pemeriksaan sputum TB ( Target = 21 / 1000 x jlh pddk ) Spesimen 34 34 15 X 44.12
c. Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil Spesimen 194 194 164 X 84.54
d. Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD Spesimen 0 0 0 X 0.00
e. Pemeriksaan darah malaria Spesimen 6 6 6 X 0.00
f.Pemeriksaan test kehamilan Spesimen 113 113 6 X 5.31
g. Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil Spesimen 113 113 3 X 2.65
 LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

JUMLAH TARGET CAKUPAN

NO JENIS KEGIATAN SATUAN SASARAN SASARAN BULAN KENDALA / MASALAH RTL ( RENCANA TINDAK L;ANJUT )
BULAN INI TOTAL (%)
(T) LALU

VIII. UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT X X X X 0 X X X

jumlah Jumlah
Pelayanan kesehatan gigi
seluruh PAUD/TK yang
1 dan mulut/ penjaringan di PAUD/TK
paud/tk di wil ditargetkan
PAUD/TK
pkm tahun ini

jumlah
80% APRAS
% Apras yang dijaring di seluruh apras
2 APRAS YANG ADA DI
PAUD/TK/Posyandu, dll yg ada di
WIL PKM
wil.pkm

jumlah jumlah SD/MI

Pelayanan kesehatan gigi
seluruh yang
3 dan mulut / penjaringandi SD/MI
SD/MI yg ada ditargetkan
SD/MI
di wil.PKM tahun ini

jumlah murid
jumlah SD/MI yang
Cakupan murid SD/MI yang
seluruh murid ditargetkan
4 diperiksa/dijaring Gigi dan MURID
SD/MI kls 1-6 tahun ini untuk
Mulut
di wil.PKM dilakukan
penjaringan
 jumlah
seluruh murid
SD/MI ynag jumlah seluruh
dijaring yang murid SD/MI
Cakupan murid SD/MI yang
bermasalah yg dijaring
5 mendapatkan perawatan MURID
gigi dan yang butuh
gigi dan mulut
mulut dan perawatan
butuh gimul
perawatan
gimul

jumlah
jumlah seluruh
% murid kelas 1 SD/MI MURID seluruh murid
6 murid kelas 1
yang dilakukan penjaringan KLS 1 SD/MI kls 1
SD (100%)
di wil.PKM

TARGET JML
jumlah
% SD/MI yang SD/MI YG
seluruh
7 melaksanakan UKGS tahap SD/MI MELAKSANAK
SD/MI di wil
III AN UKGS THP
PKM
III DI THN INI

jumlah
jumlah yang
Pelayanan kesehatan gigi SMP/ seluruh
akan dilakukan
8 dan mulut/ penjaringan di SMA/ SMP/SMA/M
pelayanan/penj
SMP-SMA/Mts-MA MTs/MA Ts/MA di wil.
aringan thn ini
PKM

Jumlah
Pelayanan kesehatan gigi jumlah yang
seluruh
dan mulut / penjaringan di akan dilakukan
9 UKBM UKBM yang
UKBM termasuk posyandu pelayanan/penj
ada di wil.
(UKGM) aringan thn ini
PKM
 target 2020
DMF-T 3,3 ;
Index DMF-T kelompok INDEX target 2025
10 (kosongkan)
umur 12 th DMF-T DMF-T 2,8;
target 2030
DMF-T 1,1

target 2020
DMF-T 0,97 ;
Index DMF-T seluruh INDEX target 2025
11 (kosongkan)
kelompok usia DMF-T DMF-T 0,65;
target 2030
DMF-T 0,32

target
prevalensi
% karies 2020
Prevalensi Karies semua PREVAL 54%; target
12 (kosongkan)
kelompok usia ENSI prevalensi
KARIES karies 2025
36% dan 2030
18%

JUMLAH
UKGS DAN
JUMLAH
UKGM YG
Penyuluhan Kesehatan Gigi UKGS+U SELURUH
13 KAN
dan Mulut KGM UKGS UKGM
DILAKUKAN
DI WIL.PKM
PENYULUHA
N DI THN INI.
 TARGET
JUMLAH
SEKOLAH
JUMLAH
YANG
SELURUH
Pelaksanaan Sikat Gigi PAUD/ MELAKSANAK
14 PAUD/TK,SD
Bersama di SEKOLAH TK,SD/MI AN SIKAT
/MI DI
GIGI
WIL.PKM
BERSAMA
MIN
1X/MINGGU

Jumlah TARGET
seluruh JUMLAH
UKBM yang UKBM YG
ada di wil. MELAKSANAK
Pelaksanaan Sikat Gigi
PKM AN SIKAT
15 Bersama di UKGM termasuk UKBM
(posyandu, GIGI
posyandu
pos lansia, BERSAMA
pos bindu, MIN
kelas bumil, 1X/BULAN DI
pos ukk, dll) THN INI
Jumlah
seluruh
UKBM yang TARGET
ada di wil. JUMLAH
PKM UKBM YG target 2020 : 25%; target 2025 :
16 % UKBM yang melaksanaka UKBM
(posyandu, MELAKSANAK 50% dan target 2030 : 75%
pos lansia, AN UKGM DI
pos bindu, THN INI
kelas bumil,
II PROGRAM PELAYANAN KESEHATAN TRADISIONAL
pos ukk, dll)

Pendataan dan Pembinaan

1 Penyehat Tradisional ORANG
(Hattra)

jumlah
Pembentukan Kelompok
KELOMP kelompok
Asuhan Mandiri
2 OK asman yang
Pemanfaatan TOGA dan
ASMAN akan dibentuk
Akupressur
tahun ini
 jumlah klpk
Pembinaan Kelompok semua
KELOMP asman yang
Asuhan Mandiri kelompok
3 OK akan dibina
Pemanfaatan TOGA dan asman di wil
ASMAN oleh pusk
Akupressur pkm
tahun ini

jumlah
kegiatan
penyuluhan
Penyuluhan dan sosialisasi KEGIATA dan sosialisasi
4
Kesehatan Tradisional N kestrad yang
kan
dilaksankan
tahun ini

perkiraan
jumlah orang
Penyelenggaraan pelayanan yg ditargetkan
semua
kesehatan tradisional akan dilayani
5 ORANG penduduk
(Akupunktur, Akupressur, tahun ini
dlm wil.pkm
Herbal, konseling asman) berdasarkan
data tahun
sebelumnya

III. PROGRAM PERKESMAS X X X

Kegiatan Asuhan
semua
1. Keperawatan Penderita TB individu 0
penderita TB
Paru Yang Dibina

Kegiatan Asuhan semua

2. Keperawatan Penderita Individu penderita 0
Kusta Yang Dibina Kusta

Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada Keluarga
Ibu dengan
3. dengan Ibu Hamil, Keluarga 0
Resiko Tinggi
Melahirkan,nifas resti,
dengan kelainan yang dibina
 Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada keluarga Bayi dengan
4. Keluarga 0
bayi resti (pnemonia berat, Resiko Tinggi
BBLR ) yang dibina

Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada keluarga
5. Keluarga Resiko Tinggi 0
dengan tetanus neonatorium
yang dibina (optional)

Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada keluarga
6. Keluarga Resiko Tinggi 0
dengan anak balita risti
yang dibina

Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada keluarga
7. Keluarga Resiko Tinggi 0
dengan Usila Risti Yang
dibina

Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada keluarga
8. Keluarga Resiko Tinggi 0
dengan Penyakit Menular
resiko tinggi

Kegiatan Asuhan
Keperawatan pada keluarga
9. keluarga Resiko Tinggi 0
dengan Penyakit Tidak
Menular Resiko Tinggi

Pembinaan keluarga yang

10 punya kartu Keluarga KK Miskin 0
sehat/KIS/Miskin
seluruh
Kegiatan Asuhan Kelompok
KELOMP
11. Keperawatan kelompok Yang di bina 0
OK
khusus yang dibina di wilayah
Puskesmas
 Kegiatan Asuhan
Masyarak Seluruh
12. Keperawatan Masyarakat 0
at Penduduk
yang di bina

Pemberdayaan dalam upaya Kelurga Resti

13. kemandirian keluarga lepas Keluarga yang telah di 0
asuh bina

Pemberdayaan dalam upaya Kelompok

14. kemandirian kelompok lepas kelompok yang telah 0
asuh dibina
Indeks DMF-T adalah indeks untuk menilai  status
kesehatan gigi dan mulut dalam hal karies gigi
permanen. Karies gigi umumnya disebabkan karena
kebersihan mulut yang buruk, sehingga terjadilah
akumulasi plak yang mengandung berbagai macam
bakteri.
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS
KAB/KOTA………………………….

Status Puskesmas Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Hasil Pencapaian Mutu Keterangan
No Nama Puskesmas RRI Non RRI Pelayanan Kesehatan Manajemen Puskesmas Pelayanan Kesehatan
1 2 3 4 5 6 7 8

10

dst