ASESMEN NYERI

1. Metode Flacc Scale (Untuk usia 3 bulan - 6 tahun)

Score
Kategori Nilai Score
0 1 2
Tidak ada ekspresi khusus, Senyum Menyeringai, mengerutkan dahi,tampak Dagu gemetar, gerutu berulang (sering)
Face (Wajah) tdk tertarik (kadang-kadang)

Leg (Kaki) Posisi normal atau santai Gelisah, tegang Menendang, kaki tertekuk
Berbaring tenang, posisi normal, gerakan Menggeliat, tidak bisa diam,tegang Kaku atau tegang
Activity
mudah
Tidak menangis Merintih, merengek, kadang-kadang Terus menangis, berteriak
Cry (Menangis)
mengeluh
Rileks Dapat ditenangkan dengan sentuhan, Sering mengeluh, sulit dibujuk
Consolability
pelukan, bujukan, dapat dialihkan
(Kemampuan Consol)

Skala 0 = Nyaman Skala 4 - 6 = Nyeri Sedang

Skala 1 - 3 = Kurang Nyaman Skala 7 - 10 = Nyeri Hebat TOTAL SCORE
Hasil Skrining :
Saran / Tindakan :
SKRINING GIZI
BB : …………….Kg PB / TB : ……………………. Cm IMT : ……………………, IMT = BB/TB ( M" )
1. Apakah klien tampak kurus ? Ya Tidak
2. Apakah terjadi kenaikan atau penurunan berat badan 1 bulan terakhir ? Ya Tidak
3. Apakah asupan makanan menurun yang dikarenakan penurunan nafsu makan ? Ya Tidak
Hasil Skrining :
Saran :
Diberitahukan ke Gizi : Ya, Jam ………………………….. WIB Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH ( DEWASA )
a. Perhatikan cara berjalan pasien saat duduk dikursi. Apakah pasientampak tidak seimbang ( sempoyongan ) ? Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ? Ya Tidak
Tidak beresiko, tidak ditemukan a dan b
Resiko Rendah ditemukan a atau b
HASIL Resiko Tinggi, ditemukan a dan b
Diberitahukan ke Dokter : Ya, Jam ………. WIB Tidak
PENILAIAN RESIKO JATUH ( ANAK )
a. Apakah ada riwayat jatuh yang ditempatkan di tempat tidur ? Ya Tidak
b. Apakah pasien menggunakan obat penenang ? Ya Tidak
Tidak beresiko, tidak ditemukan a dan b
Resiko Rendah ditemukan a atau b
HASIL Resiko Tinggi, ditemukan a dan b
Diberitahukan ke Dokter : Ya, Jam ………. WIB Tidak
STATUS PSIKOLOGI
Tenang Cemas Takut Marah Sedih
Kecenderungan Bunuh Diri Lain-lain, sebutkan ……………………………………………
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status Pernikahan : Single Menikah Janda/Duda ………….
Pekerjaan : PNS Swasta TNI/Polri
ASESMEN FUNGSIONAL
PENGKAJIAN FUNGSI
Penglihatan Normal Kabur Kacamata Lensa Kontak
a. Sensorik Penciuman Normal Tidak
Pendengaran Normal Tuli Kanan / Kiri Alat Bantu Dengar Kanan / Kiri
Normal Pelupa
b. Kognitif
Bingung Tidak dapat dimengerti
Aktifitas Sehari-hari Mandiri Bantuan Minimal Bantuan Ketergantungan Total
c. Motorik
Berjalan Tidak ada kesulitan Perlu Bantuan Sering Jatuh Kelumpuhan
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
Nyeri Gangguan Pernafasan Potensial Infeksi Ketidakefektifan pola makan bayi
Cemas Gangguan Perfusi Jaringan Hipertemi
Perubahan Nutrisi Gangguan Volume Cairan Takut Pada Anak