Tanda klini Hipotensi, syok Masalah irama: Tatalaksana algoritme Heart rate <50ximenit takikardi/bradikarc ‘atau >150x/menit, ‘tidak stabil Respon techadap cairan (Pasien masin hipovolemik) Cek status volume: Berikan kristalold 500 cc Fluid challenge* ‘dalam 4 jam 2-4 cclkgBB dalam 10 menit Tensi <80 mmHg tanpa Tensi <90 mmHg dengan tanda syok tanda syok Frekuensi nad Frekuensi nadi 50ximenit Dobutamin Dopat Norepinet 2-20 meg/kg/mnt 5-20 meg/kg/mnt 0,1-0,5 meg/kg/mnt WV drip WV drip IV drip Gambar 9.1. Algoritma Tatalaksana Hipotensi/Syok Keterangan: “Jika fluid challenge inkonklusif (tensi dan nadi tidak ada perubahan) dapat diulang 1x 12. Tata laksana edema paru akut Pengertian edema paru akut Edema paru akut adalah timbunan cairan di pembuluh darah dan parenkim paru yang pada sebagian besar kasus disebabkan oleh gagal jantung akut. Tanda dan gejala Edema paru akut ditandai dengan gejala sesak napas yang memberat terutama saat aktifitas, batuk dengan riak berbuih kemerahan, sesak bila berbaring Kondisi pasien dispneu, seringkali gelisah, saturasi O2 kurang dari 90% sebelum pemberian suplementasi oksigen, pada pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda kardiomegali, iktus bergeser ke lateral, peningkatan JVP, bradi-takiaritmia, suara gallop, bising jantung, ronki basah basal bilateral paru, wheezing (asthma cardiale), akral dingin dan basah, foto polos dada tampak bendungan batwing appearance. Perlu diingat bahwa edema paru dapat dibedakan menjadi edema paru kardiogenik dan non-kardiogenik. Pada edema paru kardiogenik umumnya didapatkan riwayat gagal jantung kronis sebelumnya atau gejala gagal jantung akut yang diakibatkan iskemia miokard. Edema paru non-kardiogenik seringkali didapatkan pada pasien tanpa riwayat penyakit jantung sebelumnya, paling sering didapatkan pada pasien dengan kelainan paru (demam, batuk berdahak, sesak napas). Tatalaksana Tatalaksana edema paru akut kardiogenik dibagi dalam 3 tahapan. Tahapan pertama: ‘+ Letakkan pasien dalam posisi duduk, tindakan ini bertujuan meningkatkan Volume dan kapasitas vital paru, mengurangi kerja otot pernapasan, dan ‘menurunkan aliran darah vena balik ke jantung. ‘* Pasang sungkup muka non-rebreathing dengan aliran 15 L/menit (target SpOz >92-98%) berikan bersamaan dengan pemasangan akses IV dan monitor EKG © Oksimetri denyut dapat memberi informasi keberhasilan terapi walaupun alat pemantauan SpO> ini kurang akurat apabila terjadi penurunan perfusi perifer. Oleh karena itu dianjurkan melakukan pemeriksaan analisis gas darah untuk pemantauan oksigenasi ventilasi dan asam basa. 113‘+ _Jika terjadi hipoventilasi berikan ventilasi tekanan positif dengan kantung napas- sungkup muka untuk menggantikan sungkup muka non-rebreathing. ‘* Nitrogliserin atau ISDN efektif mengurangi edema paru karena mengurangi preload. Pemberian tablet atau spray sublingual yang dapat diulangi setiap 5-10 ‘menit bila TD tetap > 90-100 mmHg, maksimal 3x pemberian. Pastikan tidak ada kontraindikasi pemberian nitrat (lihat bab farmakologi) ‘+ Furosemide 0,5-1 mg/kgBB IV. Efek bifasik pertama dicapai dalam 5 menit di mana terja venodilatasi, sehingga aliran balik ke jantung dan paru berkurang (mengurangi preload). Efek kedua adalah sebagai diuretik yang mencapai puncaknya setelah 30-60 menit. Keefektifan furosemide tidak harus dicapai dengan diuresis berlebihan. Bila furosemide sudah rutin diminum sebelumnya, maka dosis bisa digandakan. Bila dalam 20 menit belum didapat hasil yang diharapkan, ulangi bolus furosemid IV dua kali dosis awal. Dosis bisa lebih tinggi bila retensi cairan menonjol dan/atau fungsi ginjal tergangeu ‘+ Morfin sulfat diencerkan dengan NaCI 0.9%, berikan 2-4 mg IV bolus pelan tekanan darah sistolik > 100mmHg. Efek venodilator meningkatkan kapasitas vena, mengurangi aliran darah balik ke vena sentral dan paru, mengurangi tekanan pengisian ventrikel kiri (preload), dan juga mempunyai efek vasodilator ringan, sehingga afterload berkurang. Efek sedasi dari morfin sulfat menurunkan lajunapas. ‘© Untuk mencegah kolaps alveoli dan memperbaiki pertukaran gas dapat diberikan tekanan ekspirasi akhir positif (positive end-expiratory pressure) dapat diberikant Tindakan Kedua ‘+ Jika respon pasien balk setelah mendapatkan tindakan pertama, maka tidak diperlukan pemeriksaan tambahan, karena menurun tingkat Kegawatannya, khususnya bila normotensi ‘+ Bila pasien masih belum respon dengan tatalaksana lini pertama, dan tekanan darah masih baik/tinggi, dapat diberikan nitrogliserin tv 10-200ug/menit (atau ISDN IV 1-10 mg/jam) dengan tetap memantau tekanan darah ‘+ Bila tekanan darah turun, berikan inotropik atau vasopresor: 14‘+ Dobutamin 2-20 jig/kgB8/menit IV bila hipotensi tanpa syok + Dopamin 5-20 g/kgBB/menit IV (terutama dipilih bila frekuensi madi <50x/menit) atau norepinefrin 0,1-0,5 meg/kg88/menit IV bila terdapat tanda syok Tindakan Ketiga ‘* Dipersiapkan bila tindakan pertama dan kedua tidak memberi hasil yang memadai atau terdapat komplikasi spesifik ‘+ Perlu dilakukan monitor hemodinamik invasif dengan fasilitas spesialistik ‘= Pertimbangkan IABP, dilanjutkan IKP atau bedah pintas koroner D. Penutup Pendekatan sistematis menjadi kunci utama penanganan kasus gawat. Pada topik Ini diharapkan peserta kursus dapat meresapi hal sebagai berikut: ‘Awali pemikiran meliputi empat triad pada semua pasien: A-B-C (Airway, Breathing, Circulation) Oksigen, IV line, Monitor (0-1-M) Nadi/pernafasan/tekanan darah Adakah masalah irama (bradikardi/takikardi ekstrim), volume, atau pompa (kontraktilitas jantung) Pengobatan hipotensi tidak hanya dipandang dari tekanan darah, tetapi gejala-gejala dan tanda-tanda klinis lebih berharga yang meliputi: Keadaan umum Gangguan kesadaran Perfusi perifer pada ujung-ujung ekstremitas Pengisian kapiler Gejala syok Produksi urin 115Gunakan triad kardiovaskular dan cari jawaban secara terpisah dan terintegrasi perihal: © rama + Volume-resistensi pembuluh darah * Pompa Mengenal masalah jrama dan putuskan sikap terhadap: ‘© Bradikardia ekstrim <50x/menit + Takikardia ekstrim >150x/menit (tidak termasuk sinus takikardia) volume © Absolut © Relatif porpa © Primer © Sekunder Ada tiga pegangan perencanaan tata laksani * Coba koreksi irama sebelum beralih ke pompa dan volume ‘+ Jika paru bersih (tidak terdapat ronkhi), coba berikan cairan sebelum memberi obat inotropik dan vasopressor untuk optimalisasi volume intravaskuler dan tekanan pengisian ventrikel kiri ‘© Jika tidak respon dengan uji cairan, untuk masalah pompa berikan inotropik untuk masalah pompa dan vasopresor untuk sistem vaskular dengan patokan target tekanan darah sistolik >90 mmbig dan MAP >65 mmHg 116