Kepada Yth.

Perihal : Baru / Perpanjangan *)

Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Susana Windari
NIP ./NRP/NPTT : -
No. HP / Telp. : 081275938109
Tempat, Tanggal lahir : Lumajang, 23 Januari 1973
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Stikes Hafshawaty Zainul Hasan Genggong Probolinggo
Tahun Lulusan : 2015
No. STR : 16 02 6 2 2 22-4388524
Tempat Bekerja : Puskesmas Bantaran
Alamat Rumah : Perum Mastrip Residence Jl Mastrip GG 1 No. 32 RT01 RW05
Kota Probolinggo.
Anggota Organisasi Profesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB) di Puskesmas Bantaran.
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 24 September 2022

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Susana Windari

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Susana Windari

 Tempat / tanggal lahir : Lumajang, 23-01-1973

 No. KTP / SIM : 3513046301730002

 Alamat : Perum Mastrip Residence Jl Mastrip GG 1 no. 32 RT01 RW05

Probolinggo

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 24 September 2022

Yang Menyatakan,

Susana Windari
 Kepada Yth.
Perihal : Baru / Perpanjangan *)
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Surat Ijin Praktek Bidan (SIPB)
Kab. Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Selly Defi Wahyuningtias
NIP ./NRP/NPTT : 198712292017052002
No. HP / Telp. : 081275938109
Tempat, Tanggal lahir : Jember, 29-12-1987
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Akademi Kebidanan Mitra Sehat Sidoarjo
Tahun Lulusan : 2009
No. STR : 16 02 5 2 2 22-4385523
Tempat Bekerja : Puskesmas Bantaran
Alamat Rumah : Dusun Tengah B RT15 RW04 Desa Kramat Agung Bantaran
Anggota Organisasi Profesi : Ya

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Kerja Bidan (SIPB) di Puskesmas Bantaran.
Demikian surat permohonan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila di kemudian hari ternyata
keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Ijin yang telah diterbitkan dan atau dituntut
sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Probolinggo, 24 September 2022

Pemohon / Pemilik / Penanggung Jawab Perusahaan

Selly Defi Wahyuningtias

*)
Ijin yang sudah jadi dan belum diambil selambat-lambatnya 1 bulan terhitung
*) dari tanggal terbit dan apabila kehilangan berkas diluar tanggung jawab kami.
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

 Nama : Selly Defi Wahyuningtias

 Tempat / tanggal lahir : Jember, 29-12-1987

 No. KTP / SIM : 3509126912870001

 Alamat : Dusun Tengah B RT15 RW04 Desa Kramat Agung Bantaran

MENYATAKAN
2. Bahwa dokumen kelengkapan persyaratan permohonan ijin yang terlampir adalah benar dan sesuai
dengan aslinya.
3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia dikenakan
sanksi/ hukuman menurut ketentuan/ peraturan yang berlaku dan dicabut ijin praktiknya.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Probolinggo, 24 September 2022

Yang Menyatakan,

Selly Defi Wahyuningtias

 SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)
NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII / S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo, ………………………… 20
Menunjukkan bukti pembayaran ijin / Pemeriksa Berkas
KTP Pemohon
-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………

SURAT IJIN PRAKTIK BIDAN (SIPB)

NAMA PEMOHON :
ALAMAT :
KELENGKAPAN PERSYARATAN :

No URAIAN KELENGKAPAN KETERANGAN

1 Mengisi Formulir Permohonan + Materai 6000 Ada / Tidak ada
2 Fotocopy KTP Pemohon yang dilegalisir Ada / Tidak ada
3 Fotocopy Ijazah DIII / S1 yang dilegalisir Ada / Tidak ada
4 Fotocopy Surat Tanda Registrasi (STR) yang masih berlaku yang dilegalisir Ada / Tidak ada
5 Surat Rekomendasi / persetujuan dari Atasan langsung Ada / Tidak ada
6 Surat keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah Ada / Tidak ada
7 Pas Foto berwarna baground MERAH ukuran 4 x 6 (2 lembar) Ada / Tidak ada
8 Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi Ada / Tidak ada
9 Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Ada / Tidak ada
10 Fotocopy sertifikat APN yang dilegalisir Ada / Tidak ada
Catatan :
Dalam Pengambilan SK Diwajibkan Probolinggo, ………………………… 20
Menunjukkan bukti pembayaran ijin /

Pemeriksa Berkas
KTP Pemohon

-Persyaratan yang dicoret tidak diperlukan. …………………………