PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBER WETAN 1
Jl. Genitu No.45 Email : sdn_sbrwtn1@yahoo.co.id
KECAMATAN KEDOPOK – KOTA PROBOLINGGO

SURAT PERNYATAAN KOMITE SEKOLAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Suciani
Umur : 40 tahun
Jabatan : Ketua Komite SDN Sumber Wetan 1
Kecamatan Kedopok Kota Probolinggo
Alamat : Jl. Genitu RT.02. RW 06
Kelurahan Sumber Wetan, Kota Probolinggo

Bertindak untuk dan atas nama KOMITE SEKOLAH SDN SUMBER WETAN 1, Kota
Probolinggo, menyatakan dengan sungguh-sungguh :
1. Menginginkan dan menyetujui pelaksanaan pembelajaran tatap muka terbatas mulai tanggal 16
Agustus 2021.
2. Sanggup mendukung proses pembelajaran tatap muka terbatas di sekolah.
3. Sanggup mengawasi proses pembelajaran tatap muka terbatas dengan mematuhi protokol
kesehatan penanganan dan pencegahan covid -19

Demikian surat pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan pihak
manapun.

Probolinggo, 13 Agustus 2021

Yang membuat pernyataan,

SUCIANI
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBER WETAN 1
Jl. Genitu No.45 Email : sdn_sbrwtn1@yahoo.co.id
KECAMATAN KEDOPOK – KOTA PROBOLINGGO

Nomor : 422/ /425.103.44/2021 Probolinggo, 13 Agustus 2021

Lampiran : 1 bendel Kepada
Perihal : Permohonan ijin Yth. Kepala Dinas Pendidikan dan
Pelaksanaan Blended Learning Kebudayaan Kota Probolinggo
di-
PROBOLINGGO

Menindaklanjuti Surat Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Probolinggo Nomor

421/1939/425.103/2021 tertanggal 12 Agustus 2021 Perihal Pelaksanaan Pembelajaran
Tatap Muka Terbatas Jenjang SD dan SMP, dengan ini kami kirimkan permohonan ijin
Pelaksanaaan Pembelajaran Blended Learning di SDN Sumber Wetan 1 mulai tanggal 16
Agustus 2021.
Untuk mendukung kegiatan di atas, kami siap menerapkan protokol kesehatan yang
ketat sebagai bentuk pencegahan penularan dan penyebaran covid -19. Sebagai bahan
pertimbangan, kami lampirkan bukti- bukti pendukung sebagai berikut :
1. SK Tim Gugus Tugas Percepatan Penanganan Covid-19.
2. Rekap Persetujuan Orang Tua / Wali Murid.
3. SOP Pelaksanaan Blended Learning.
4. Jadwal Pelajaran.
5. Daftar Sarpras dan Kegiatan Pendudung Pelaksanaan Blended Learning.
6. Pemetaan warga satuan pendidikan :
- Data kondisi Medis Comorbid yang tidak terkontrol
- Data akses transportasi
- Data riwayat perjalanan
- Data riwayat kontak dngan orang terkonfirmasi positif covid-19
7. Surat Pernyataan Komite Sekolah
8. Daftar Periksa kesiapan belajar pada Dapodik.
Demikian permohonan ini kami sampaikan, besar harapan kami untuk dapatnya
diberikan ijin melaksanakan Pembelajaran Blended Learning di SDN Sumber Wetan 1.

Kepala SDN Sumber Wetan 1

GIGIH EKO SETIAWAN, S.Pd, M.Pd.

NIP.19821225 200604 1 017
 PEMERINTAH KOTA PROBOLINGGO
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
SEKOLAH DASAR NEGERI SUMBER WETAN 1
Jl. Genitu No.45 Email : sdn_sbrwtn1@yahoo.co.id
KECAMATAN KEDOPOK – KOTA PROBOLINGGO

REKAP PERSETUJUAN ORANG TUA /WALIMURID

PELAKSANAAN BLENDED LEARNING

DI SDN SUMBER WETAN 1

TAHUN AJARAN 2021/2022

PERSETUJUAN ORANG TUA /WALIMURID

BELUM
TIDAK
NO KELAS JUMLAH SISWA SETUJU MEMBUAT
SETUJU
PERNYATAAN

1. IA 24 19 - 5

2. IB 21 19 - 2

3 IIA 20 13 - 7

4. IIB 13 13 - -

5. III A 20 16 - 4

6. III B 14 8 - 6

7. IVA 20 18 - 2

8. IV B 20 16 - 4

9. VA 20 15 - 5

10. VB 22 18 - 4

11 VI A 20 13 - 7

12. VI B 20 20 - -

JUMLAH 234 184 - 50

PERSENTASE 78 % - 22 %

Probolinggo, 13 Agustus 2021

Kepala SDN Sumber Wetan 1

GIGIH EKO SETIAWAN, S.Pd, M.Pd.

NIP.19821225 200604 1 017