PEMERINTAH KOTA PEKANBARU K&CAMATAN TAMPAN KELURAHAN SIMPANG BARU Jalan HR. Subrantas Km 13.5 No. Telp. Pekanbaru 28293 SURAT KETERANGAN WILAYAH Nomor: Of 7K: ILL / 2016 ‘ . Berdasarkan Perda Kota Pekanbaru Nomor ; 04 Tahun 2003 tentang pemekaran Kelurahan , Lurah Simpang Baru Kecamatan Tampan Kota Pekanbaru menerangkan bahwa : Nama : DALINUR ‘Tempat/Tgl. Lahir Selat Panjang, 08 Oktober 1959 NIK : 1403054810590001 Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga Alamat L.Ikhlas Nomor 15 RT.004 RW.004 Kelurahan T; ‘Timur Kecamatan Tenayan Raya. Yang bersangkutan memiliki tanah berdasarkan Syrat Akte Jual Beli Nomor : /PPAT/1987_ tanggal O1 Agustus 1987 yang fed ca di JI. Beringin R REITER Desa Simpang Baru Setelah terjadi pemekaran sekarang Kelurahan Labuhbaqu Barat Keeamatan Payung Sekai, na Demikian Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersanp peningkatan surat Sertipikat di BPN.Tart iwi Sthag an 4 Donk leprea UR 20 % 30.4? “ACLURMANHAKIM, SP TT WIPS 19670409 198509 1 005 B Para penghadap menerangkan bahwa penjual dengan akta int kepada pembeli dan pembeli membeli dari penjual menjual terletak di : Daerah tingkat 1/ Wilayah Daerah’ tingkat U1 / Wilayah Kecamatan / Wilayah Desa diuraikan dalam surat ukur juas tanah sevenee TON ( meter persegi ) Meter >? berukuran panjang kurang-lebih lebar kurang‘ebih persil nomor ....... kohir nomor .. dan berbatasan di sebelah = Utara Timur Selatan Barat Selanjutnya para penghadap menerangkan : bahwa jua-beli ini meliputi pula bangunan dan tanaman '? yang ada di atas » tanah tersebut, yaitu berupa tesjadi dengan’ harga Rp. pahwa jual-beli : Gajuh Ratue Ribu rupish cecnnsnannnees UHH ) 5 bahwa penjual mengaku telah menerima sepenuhnya uang pembelian tersebut i atas dan untuk penerimaan uang itu akta ini berlaku pula i penerimaannya (kwitansi); ee bahwa jual-beli ini dilakukan dengan syarat-syarat seperti berikut : Pasal 1, Mulai hari ini tanah hak dan bs dalam akia ini tah disratkan kepada pembel, yore a menerima penyerahan itu dan segala keuntungan y: erugian/beban yang diderita atas tanah hak dan fersebut di atas menjadi hak tanggungan emis *) yang diuraikan yang mengaku pula telah ‘ang didapat dari serta segala bangunan serta tanaman !) Pasal 2.AT ATAS ff ATA SELUAS £ 7 Hie, 1OLeHK TAH 5 ANTE RWS Ie Maraven . se 2B Te a4 Maree wile. rm pea [873 [20K 8 7 & son Mengenai , Jual Belt v e Tanah hak yang begun Aitogaekan (7 ee % eK. Nomor WD) age SLKAKI hf i | datang menghadap kepada ka Camat, Kepala Wilayah Kecamatan 5 oleh Menteri Dalam Negeri dengan surat-keputusannya berdasarkan_ketentuan dalam pasal_5 Peraturan Menteri a: tanggal .. 19...... Nomor Agraria No. 10/1961 bertindak '? sebagai ditunjuk penjabat pembuat akta tanah yang dimaksudkan dalam pasal 19 Peraturan Pgmerintah No. 10 tahun 1961 tentang Pendaftaran Tanah yntuk Wilayah kenal/diperkenalkan kepada kami"? dan akan disebutkan dibagian akhir akta ini om, : » u. nt if selanjutnya disebut pembeliSaksi-saksi_: KETERANGAN: y 2» 3) 4) 3) 6) Yang tidak perlu dicoret. Diisi nama, umur, kewarganegaraan, pekerjaan, tempat tinggal. penjual/ pembeli serta jika bersuami sebutkan juga keterangan-keterangan me- ngenai suaminya. Hanya diisi bila tanahnya belum diuraikan dalam suatu surat ukur. Jika tidak diingini, keterangan pasal ini dapat dicoret/diganti. Ruangan kosong ini dapat dipergunakan untuk syarat-syarat lain, yang dipandang perlu oleh kedua belah pihak. Bilamana tidak dipergunakan harus dicoret (Z). ; Diisi nama, pekerjaan; dan tempat tinggal para saksi.Pasal 3. Jika pembeli tidak mendapat izin dari Instansi pemberi izin yang berwenang untuk membeli tanah hak tersebut sehingga jual-beli ini menjadi batal, maka ia dengan ini oleh penjual diberi kuasa penuh yanB tidak dapat ditarik kembali; dengan hak memindahkan kekuasaan itu untuk mengalihkan hak atas tanah itu kepada pihak lain atas nama penjual, dengan dibebaskan dari pertanggungan jawab sebagai kuasa, dani jika ada,menerima uang ganti kerugian yang menjadi hak sepenuhnya dari pembeli. : Adapun uang pembelian yang sudah diberikan kepada penjual tersebut di atas tidak akan dituntut kembali oleh pembeli. Pasal ...... Pasal os... Ongkos pembuatan akta ini, gyangyggkgi gdan segala biaya’ mengenai peralihan hak ini, dipikul oleh... a. Rawibsnaktdubsijaas ''vato10- Desa” Simpang Baru 4 ‘Keoanatan- Kempar- i saksi-saksi dan setelah dibacakan dan dimana perlu dijelaskan oleh maka kemudian akta ini dibubuhi tanda tangan/cap jempol” oleh para saksi-saksi dan kami, penjabat pembuat akta tanah. sebagal kami, penghadap, Penjual, Pembeli, p wake Y Be. YUSHADT LINUR/ SURAT KETERANGAN Yang bertanda a tanga Kecamaten k ae n di bawah ini Lurah/Kepala Desa sen Wi menerangkan bahwa vee 1. persil ha¥ang (bekas hak Big.No. Sawah/Darat 1) terletak d i dalam desa Simpang Bara Kec Kabupaten WilayalPrope. Ryau___, Menurut Dattar letter C No Sertipikat tgl. tertulis atas nama .2. .- luas ... 2. dan berbatas sebelah 2) Utara dengan tanah Jalan/lurmiati SE suk. 10” Timur dengan tanah Resvanilda/Yenhar suk, 308 Selatan @engan tansh Sdr.Tri Andri Yasih = uk. laa Barat dengan tansh Jalan suk, 30m 3. Di atas tanah tersebut berdiri ‘Tanah tersebut akan dipergunakan sebagai 5. Batas-batasnya telah ditetapkan’ dengan tembok/tands-tanda batas dari besi/ peton 1) sesuai dengan Peraturan Menteri Agraria tahun 1961 No. 8. 6. Persil tersebut tidak dibebani dengan hipotik/credietverband dan pajak-pajak- nya telah dibayar lunas sampai tahun 19. Mengetahui : Stupang Jara 1 3 JUL Bl Camat/Kepala.Wilayah Kecamatan Lurah/Kepala Desa ae ac: Boru / Kampar ¢ _. HIP.01002590 > Sea pt dak pore. : } lela mengenl ‘aah bukan tetas hak Bares ees ae ai Aan li ts vatonya neds ierey nig See ne tg D. ALAS, P ——$__—_—— D._ALASAN DARI PADA PEMINDAHAN HAK YANG DIMOHONKAN IOZIN 18. Bentuk perbuatan huku E mya tersebut dalam akta/surat teal pet tertanggal .. No.» of 19, Keterangan mengenai No. 18 (kalau jual-bell berapa harganya? Kalau tukar menukar sebutkan benda penukarannya”) E. TANAH-TANAH YANG SUDAH DIPUNYAT PEMOHON. Luasnya Dipergunakan 20. Letaknya GAP PERLU OLEH PEMOHON: —_—— F. LAIN-LAIN KETERANGAN YANG DIANG' an modalnya 21, Kalau pemohon itu badan hukum, sebutk (Nasional atau Asing). Dibuat dengan sebenarnya di Ajr Tiris | Pada tanggal : boo Pemohon, 2) . 7 to gu) a a. ALINUR 7 i : ; ‘Nama jelas. No. Pemohon tersebut di atas ditolak/ ce a gan syarat bahwa jika ata keterangn-Kelerangan dalam ruang A, C, D, dan rebut di Rese es Se favin ini menjadi batal dengan sendirinya dengan tidak mengurangi nar, maka dilaksanakannya tuntutan terhadap pemohon rangi kemungkinan .. tanggal, ms ay Aah beterta salah sate rangkapay farws ditands tongue die ae ¥ 2) Jabetan peabat lostani pember!idrn,B. KETERA PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN IDZ1N PEMINDAHAN HAk MENURUT PERATURAN MENTERI AGRARIA No, 14 Tahun 1961, KETERANGAN MENGENAL PEMOHON (PIHAK YANG MENERIMA HAK) 1. Nama lengkap Dalinur Umur 28 tahun Z 2. Kebangsaan ; Indonesia z= : 3. Tempat tinggal Jin. A. Yani No,158 Selatpanjaang 4. Pekerjaan Tha Rumah Tangga : 5. Penghasilan setahun 6. Susunan keluarga ae Hubi tanggungannya) |e NGAN MENGENAL YANG MEMPUNY AI SEKARANG ye ad F7 Nama lengkap THe Yuoma@i 7 - fF denenia eae II Sibam,simpans Baru. Kampare saan i g Kebans' ai “Rood B Tempat tint : a ubungan -keluargaistimewa dengan pemohon? Kalan ada 10. Apakah f° hubungan_ itt : eiaieeee bona pomind i ———retentuan paral 9 rena pemindahan hak ini tds langgar_ketentuan pa 1a pakah andang No.56 Prp. tahun 1960 mengenat batas minimum pemilikan Undangy pertanian? ;AN MENGENAI TANAHNYA 74 hharus ditegaskan 13. 14. ‘Surat bukti haknya :) tgl. No. a tetany (HP-1I HW-I1I Sivan, Dusun-III B nakarys Simpang Buru Keo. Kampar 16. Dipergunakan untuk apa : Perumahan 17. Sebutkan bangunan-bangunan dan tanaman-tanaman yang berharga yang terletak/terdapat di. atasnya. = ee DSURAT PERNYATAAN TANAH-TANAH YANG DIPUNYAI PEMOHON ( Pasal 2 P.M.D.N. S.K. 59 / D.D.A. / 1970 ) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Dalinur Pekerjaan ib engee Alamat Tyne Aa Yond Jon158. Solatpanjans. dengan ini menyatakan bahwa hingga saat ini kami telah mempunyai tanah-tanah sebagai berikut : Hak Milik | Hak Guna Bangunsn | Hak Guna Usaha Hak Pakai Lain- Lain ‘Atas Nama Bidang Luas | Bidang Luas | Bidang | Las | Bidang | Tuas | Bidang | Luss pemohon Istri/suami- Pemohon. ‘Anak yane smasih men- jadi tane- gongan ‘pemohon. ini-kami buat dalam rangka permohonan balik nama/ Pernyaaa ipa kati dari tanah Hak ‘tara Se pada akta P.P.A-T. tanggal tersebu! fkianlah kami buat dengan sebenamya, dan sanggup dituntut dihadapan ee Fidel bila kemudian ternyata keterangan kami tidak benar. pengad! ?: .. Tanggal 19 Pemohon, es erste D set ecareanc a eeeYang bertanda tangan did: awah Ini, seorang bangsa Indonesia : . : . s t ee YUSMADT, : tah Pekerjaan Dagang. amat t J1n.Garuda Saktd NPT 7 RWeIIT sébam Dengan ini menyatak . haltae S510 me visa bahwa Saye benar mengusahakan sebidang tanah Reree ee ate cenren ukuran pan gang 110/124n, Lebar 30/37 m, yang ‘ iS am kawasan Rtrt/Rwitt Kedesaan Simpangbaru, ¥ecamatan ampar Daerah Tk.II,Kampar dengan batas-batos sebogai berikut ; Sebvelah Utara :dengan tanah Jalan/iurmiati sy uk. 110 Sebelah Timur :dengen tanah Rosvenilda/Drs.Yenhar uk. 30 m Sebelah Selatan : dengan tanah tri pndri yesih uk. 124 m Sebelah Barat : dengan tanah Jalan uk. 30 @ Lah tanah garapan saya sendiri pada tahun ret dan berdasarkan surat pengantar engkuren 18-98-1965 bersama staf desa Asal tanah tersebut ada VO7s dan belum mempunyai su dari RK.V,Sukadamai tangga? ; Simpangbara. - By Us it sejalt saya miliki tidak pemah bersengkote © “onest Tanat Sethe Aeron Mertipikatken serta tidak terikat sebagai pinek Se Verband, liipdtik dan tidakadamasalah orti Kriatt Jaminan huteng separ Adit Xin sebagainya dengan pihak —manapun Qibidangs uae porte enn | AA telah saya lunasi denvan pagal TI" guges dan Betsy vests Sampai tahun uenya tannh venha saya ind hen 5276 pindah tangan - pan selan plinur,adamat No.158 s Fanjang dah) keselu- kepada Sart. ju jun ratus ribu ruy 00,000, ~(dua juta taju a RP 2-7 nare' aengen 2 nerbuat dengan sebenar= i ataan ind saya perbu eng; panammygiikiantar surat ean Waras den tidak dipengaruhi serta aazam Keedeen To juga, dan bile ‘ternyata dibelokang hari cda se fren SLAP Ain dan torbultt Dukan hak milik saya, saya @igOSONd Aard PIPED An vons tunrd sedanyak yane, saya terima atau euntegia mens aaken ven yons. saya penjunl belikan yang sesvet Ron s02U88, fot pue distns, Jika pernyataan ini’ tidak benar Psedia dituntut menurut hukum yang berlaku. Simpangbaru, 10 Januari 1987. Saya yang menyatakan, Nengetahui : AMAT KAMPAR7 aate + DAHLIVOR DIKGTARUL ULE,PEMERINTAH KOTA PEKANBARU KECAMATAN BINAWIDYA KELURAHAN SUNGAISIBAM Jalan Beringin No. 103 Pekanbaru SURAT KETERANGAN DOMISILI TANAH Nomor: “35 /KSS-PIMTIB/II1/2022 LURAH SUNGAISIBAM KECAMATAN BINAWIDYA KOTA PEKANBARU, dengan ini Menerangkan : Nama : DALINUR Jenis Kelamin ? Perempuan TeMnGG/Tgl Lahr | Sedat Perry, 08 Ciaber 1959 Pekerjaan : Wiraswasta NIK / KTP + 1403054810590001 Alamat J. Dt. Setiamaharaja Perum Permata Ratu Blok EE No 11 RT.05 RW.11 Kel. Tangkerang Labuai Kec. Bukit Raya Berdasarkan Surat keterangan dari 157/SKDT/RT.02/RW.02/kSS/1 bersangkutan Kepada Lurah tanah berlokasi Jalan Ketua RT.02 RW. 02 11/2022 tanggal 11 Maret 2022 dan Sungaisibam tanggal 4 Maret 2022 bahwa memiliki sebidang Beringin RT 02 RW 02 Kelurahan Sungaisibam Kecamatan Binawidya Kota Pekanbaru Berdasarkan Bukti Kepemilikan Surat Tanah Akta Jual Beli Nomor: 2375/PPAT/1987 tanggal 13 Juli 1987 dengan Luas : 2.550 M2, dengan batas sepadan tanah adalah sebagai berikut : Sebelah Utara Sepadan dengan : NURMIATI, SE Uk : 7- M Sebelah Selatan Sepadan dengan : TRI ANDRITASIH Uk: 92. M Sebelah Barat Sepadan dengan: Jalan Beringin Uk: 30. M Sebelah Timur Sepadan dengan : MARZUAN Uk 30- M Surat Keterangan Domisili Tanah ini dipergunakan untuk : “ PERSYARATAN PENGURUSAN PBB “ Demikianlah Surat Keterangan ini kami buat, untuk d; oleh yang bersangkutan. lapat dipergunakan seperlunyaRUKUN TETANGGA (RT) 02 / RUKUN WARGA (RW) 02 Jalan Beringin 1 Perum Nuansa Beringin Blok F.15; Hp. 0813 1951 7120 KELURAHAN SUNGAISIBAM KECAMATAN BINA WIDYA KOTA PEKANBARU W,02/KSS/11/2022 Nomor : 157/SKDT/RT. Keterangan Ketua Rukun Tetangga (RT) 02, Rukun Warga (RW) 02, Kelurahan Sungaisibam, Kecamatan Bina Widya, Kota Pekanbaru, dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :: Nama Lengkap — : DALINUR Jenis Kelamin 2 Perempuan Tempat/Tgl. Lahir ; Selat Panjang, 08-10-1959 Agama Islam Pekerjaan Mengurus Rumah Tangga NomorKTP/NIK : 1403054810590001 Alamat + JI. DT.S.Mabaraja, Perum Permata Ratu No.1, TR.005/RW.001 Kel. Tangkerang Labuai, Kec. Bukit Raya Kota Pekanbaru Nomor Handphone ; 0852 6487 1023 Benar Nama tersebut diatas adalah memiliki sebidang tanah berdasarkan Surat Akta Jual Beli (AJB), Nomor: 2375/PPAT/1987, Tanggal 02 Agustus 1987. Tanah tersebut berlokasi di ‘Tanah tersebut berlokasi di : Jalan : Beringin RT/RW > 002/002 Kelurahan 2 Sungaisibam Kecamatan : Bina Widya Kabupaten /Kota : Pekanbaru Surat Keterangan Domisili Tanah ini dipergunakan untuk : Pem! ran Paj Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenamya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Pekanbaru, 11 Maret 2022 Mengetahui Ketua RT.02-RW.02 gluratPekanbaru, Maret 2022 Kpd Yth Bpk Lurah Sungai Sibam Kecamatan Bina Widya di Kota Pekanbaru Dengan ini saya sampaikan kepada Bapak Lurah Sungai Sibam Kecamatan Bina Widya Kota Pekanbaru bahwasanya saya : Nama DALINUR Jenis Kelamin Perempuan Tempat/Tgl Lahir : Selatpanjang / 08 Oktober 1959 Agama Islam Alamat JI. Dt, Setiamaharaja Perumahan Permata Ratu Blok EE No II RT 05 RW I Kel Tangkerang Labuai Kecamatan Bukit Raya Kota Pekanbaru. memiliki sebidang tanah di jalan beringin diwilayah kelurahan Bapak yaitu di RT 02 RW 02 Adapun tanah tersebut berdasarkan surat Akta Jual Beli diperoleh pada tanggal 13 Juli 1987 scamatan Kampar, Daerah Tingkat Il yang pada saat itu masih dalam wilayah Desa Simpang Bart n rincian Kampar dengan luas 3.510 m? dei Sebelah Utara: ukuran 110 m Sebelah Timur : ukuran 30 m Sebelah Selatan : ukuran 124 m Sebelah Barat: ukuran 30 m (jalan beringin) al 30 Maret 2016, pada tanah tersebut saya telah melakukan transaksi penjualan sebidang, tanah di bagian timur dengan Iuas 20m x 30m (600 m2) kepada a.n Marzuan sehingga tanah saya tersebut yang awalnya seluas 3.510 m? tersisa menjadi 2.910 m?, Tanpa sepengetahuan saya, kurang lebih sckitar tahun 2016/2017 telah dilakukan peningkatan kualitas jalan yang semula jalan tanah menjadi lapisan aspal dan pengaspalan jalan tersebut memasuki atau memotong panjang tanah saya sebelah barat kurang lebih sekitar 12 m schingga saya kehilangan tanah seluas 360 m? (12m x 30m) dan hal tersebut menjadikan luas tanah saya saat ini telah berkurang menj 550 m?, Berdasarkan keterangan dan kronologis diatas, maka dengan surat ini saya meminta kepada Bapak Lurah Sungai Sibam Kota Pekanbaru agar dapat membuatkan surat keterangan_perihal penggunaan tanah saya seluas 360 m? (12m x 30m) yang digunakan pembangunan pengaspalan jalan i jalan beringin agar surat tersebut dapat saya pergunakan sebagai acuan pembayaran pajak dan peningkatan sertifikat tanah dil, Bersama surat ini kami fampirkan fotocopy surat akta jual beli tanah saya. Demikian yang dapat saya sampaikan kepada Bapak dan atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih,Ar foo cM sy €_ Ukur (5) rc) PAMSMecieS iets keg*Bina Widya Kota Pekanbaru Peer eerararei (4) Keliling 234m ~ Luas 2.585 m? ~